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Gestion des enfants anxieux au cabinet dentaire :évaluation des pratiques professionnelles en Martinique

Claudia Sorel

To cite this version:Claudia Sorel. Gestion des enfants anxieux au cabinet dentaire : évaluation des pratiques profession-nelles en Martinique. Sciences du Vivant [q-bio]. 2018. �dumas-01884835�

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Université de Bordeaux Collège des Sciences de la Santé

UFR des Sciences odontologiques

Année 2018 N°52

Thèse pour l’obtention du

DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement

Par Claudia SOREL

Née le 23 Juin 1991 à Schœlcher (Martinique)

Le 24 Septembre 2018

Gestion des enfants anxieux au cabinet dentaire : Évaluation des pratiques professionnelles en Martinique

Directeur de thèse

Docteur Noëlie-Brunehilde THEBAUD

Membres du Jury

Président Sylvain CATROS Professeur des Universités

Directeur Noëlie-Brunehilde THEBAUD Maître de Conférences des Universités

Rapporteur Yves DELBOS Maître de Conférences des Universités

Assesseur Audrey AUSSEL Assistante Hospitalo-Universitaire

2

UNIVERSITE DE BORDEAUX

Président M. Manuel TUNON DE

LARA

Directeur de Collège des Sciences de la Santé M. Jean-Luc PELLEGRIN

COLLEGE DES SCIENCES DE LA SANTE

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE DES SCIENCES ODONTOLOGIQUES Directrice Mme Caroline BERTRAND 58-01

Directrice Adjointe – Chargée de la Formation initiale Mme Dominique ORIEZ-PONS 58-01

Directeur Adjoint – Chargé de la Recherche M. Jean-Christophe FRICAIN 57-01

Directeur Adjoint – Chargé des Relations Internationales M. Jean-François

LASSERRE 58-01

ENSEIGNANTS DE L'UFR

PROFESSEURS DES UNIVERSITES

Mme Caroline BERTRAND Prothèses 58-01 Mme Marie-José BOILEAU Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Sylvain CATROS Chirurgie orale 57-01 Mme Véronique DUPUIS Prothèse dentaire 58-01

M. Bruno ELLA NGUEMA Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux 58-01

M. Jean-Christophe FRICAIN Chirurgie buccale – Pathologie et thérapeutique 57-01

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES

Mme Elise ARRIVÉ Prévention, épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale

56-02

Mme Cécile BADET Biologie orale 57-01 M. Etienne BARDINET Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Michel BARTALA Prothèses 58-01 M. Cédric BAZERT Orthopédie dento-faciale 56-01

M. Christophe BOU Prévention épidémiologie – Economie de la santé – Odontologie légale

56-02

Mme Sylvie BRUNET Chirurgie orale 57-01

M. Jacques COLAT PARROS Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux 58-01

M. Jean-Christophe COUTANT Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux 58-01

M. François DARQUE Orthopédie dento-faciale 56-01 M. François DE BRONDEAU Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Yves DELBOS Odontologie pédiatrique 56-01 M. Raphael DEVILLARD Dentisterie restauratrice, endodontie 58-01 M. Emmanuel D'INCAU Prothèses 58-01 M. Dominique GILLET Dentisterie restauratrice, endodontie 58-01 M. Jean-François LASSERRE Prothèses 58-01 M. Yves LAUVERJAT Parodontologie 57-01 Mme Odile LAVIOLE Prothèses 58-01

3

M. Jean-Marie MARTEAU Chirurgie orale 57-01 Mme Javotte NANCY Odontologie pédiatrique 56-01 M. Adrien NAVEAU Prothèses 58-01 Mme Dominique ORIEZ Dentisterie restauratrice – Endodontie 58-01 M. Jean-François PELI Dentisterie restauratrice – Endodontie 58-01

M. Philippe POISSON Prévention épidémiologie –

Economie de la santé – Odontologie légale

56-02

M. Patrick ROUAS Odontologie pédiatrique 56-01 M. Johan SAMOT Biologie orale 57-01 Mme Maud SAMPEUR Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Cyril SEDARAT Parodontologie 57-01 Mme Noélie THEBAUD Biologie orale 57-01 M. Eric VACHEY Dentisterie restauratrice – Endodontie 58-01 ASSISTANTS

Mme Audrey AUSSEL Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux 58-01

Mme Mathilde BOUDEAU Dentisterie restauratrice - Endodontie 58-01

M. Wallid BOUJEMAA AZZI Dentisterie restauratrice – Endodontie 58-01

Mme Camille BOULE-MONTPEZAT Odontologie pédiatrique 56-01

Mlle Anais CAVARE Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Hubert CHAUVEAU Dentisterie restauratrice, Endodontie 58-01 M. Mathieu CONTREPOIS Prothèses 58-01 Mme Clarisse DE OLIVEIRA Orthopédie dento-faciale 56-01

M. Pierre-Adrien DECAUP Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux 58-01

Mme Séverine DESCAZEAUX Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux 58-01

M. Cédric FALLA Prévention épidémiologie- Economie de la santé- Odontologie légale 56-02

Mme Mathilde FENELON Chirurgie orale 57-01 Mme Elsa GAROT Odontologie pédiatrique 56-01 Mme Agathe GREMARE Biologie orale 57-01 M. Mickaël HYVERNAUD Prothèses 58-01 Mme Olivia KEROUREDAN Dentisterie restauratrice – Endodontie 58-01 M. Adrien LASTRADE Prothèses 58-01

M. Emmanuel MASSON-REGNAULT Chirurgie orale 57-01

Mme Marie MEDIO Orthopédie dento-faciale 56-01 Mme Aude MENARD Prothèses 58-01 Mme Meryem MESFIOUI Parodontologie 57-01 M. Ali NOUREDDINE Prothèses 58-01 Mme Chloé PELOURDE Orthopédie dento-faciale 56-01 M. Antoine POPELUT Parodontologie 57-01 Mme Charlotte RAGUENEAU Prothèses 58-01

Mme Noëlla RAJONSON Prévention, épidémiologie- Economie de la santé- Odontologie légale 56-02

M. Thibaut ROULLAND Prothèses 58-01 M. François ROUZE L’ALZIT Prothèses 58-01

Mme Audrey SAY LIANG FAT Prévention, épidémiologie- Economie de la santé- Odontologie légale 56-02

Mme Sophia ZIANE Dentisterie restauratrice, endodontie 58-01

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A notre Président de thèse Monsieur le Professeur Sylvain CATROS Professeur des universités – Praticien Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Je vous remercie de l’honneur que vous me faites d’accepter de présider ma thèse mais également pour l’ensemble de l’enseignement que vous nous avez apporté au cours de notre cursus. Veuillez trouver, par la réalisation de ce travail, l’expression de mes sentiments les plus respectueux. A notre Directrice de thèse Madame le Docteur Noëlie THEBAUD Maître de Conférences des Universités – Praticien Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Je vous remercie de l’investissement et de la patience dont vous avez fait preuve lors de la direction de cette thèse. Pour votre enseignement à l’université mais aussi tout ce que vous m’avez appris pendant cette rédaction qui a été remplie de rebondissements. Merci pour votre bienveillance, votre douceur, et vos conseils. Veuillez trouver, par la réalisation de ce travail, l’expression de ma sincère reconnaissance et de ma profonde estime.

A notre Rapporteur de thèse Monsieur le Docteur Yves DELBOS Maître de Conférence des Universités- Praticien Hospitalier Docteur en Chirurgie Dentaire Je tiens à vous remercier d’avoir accepté avec enthousiasme et gentillesse d’être le rapporteur de notre travail. Merci pour votre enseignement à l’université, votre sympathie et vos conseils au début de ce travail de thèse. Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma reconnaissance pour votre disponibilité.

A notre Assesseur Madame le Docteur AUSSEL Audrey Assistante Hospitalo-Universitaire Docteur en Chirurgie Dentaire Je tiens à vous remercier d’avoir tout d’abord accepté avec enthousiasme d’être rapporteur de cette thèse puis d’être membre du jury. Merci pour votre disponibilité et votre réactivité mais également d’avoir participé au fait que j’apprécie autant l’odontologie pédiatrique lors de mes vacations à Xavier Arnozan. Veuillez trouver par ce travail, l’expression de mon respect et de ma gratitude.

5

MERCI « Los Bossos » Puisque c’est eux dès le tout début, tout le long mais aussi la fin de la course jusqu’à ce premier accomplissement. MERCI Papa, Maman pour la force dont vous faites preuve au quotidien, par l’amour que vous dégagez et que vous nous avez donné. Merci d’avoir été inflexibles même quand ça ne nous convenait pas du tout mais aussi flexibles quand il le fallait. Merci d’avoir toujours été des meilleurs conseils. Merci pour toutes les valeurs que vous nous avez transmises. Merci de nous avoir fait voyager et d’avoir autant ouvert nos esprits. Enfin, merci d’avoir été ce pilier même avec la distance, qui nous a habitués à nous battre pour donner le meilleur de nous-mêmes. MERCI aussi à mes deux amours, mes petits frères adorés. Vous me dites toujours que je vous materne beaucoup trop mais vous ne savez même pas à quel point je m’appuie aussi sur vous. « Jokok » Parce que la complicité qui règne entre nous est évidente. MERCI Mamie ! Tu es une fierté et un exemple de battante et de courage. Je te dédie ce travail et ce n’est que le début. Merci pour tout ce que tu as fait pour moi. Merci pour tous ces bons plats pendant le concours de médecine. Merci de tous ces déplacements en avion, merci d’avoir affronté le froid que tu détestes tant pour venir nous encourager directement sur place ! « Family First » Ah cette famille ! Je n’aurais pas pu en avoir de meilleure. MERCI à vous tous. Mes 3 grand-mères adorées, les plus gentilles et « soutireuses » qui soit. Mes oncles et tantes tous aussi drôles les uns que les autres, chacun avec son grain de folie qui épice nos retrouvailles tant attendues. Mes cousins, cousines qui ont grandi avec nous comme des frères et sœurs et avec qui nous avons fait les 400 coups. Nous avons vécu tellement de choses ensemble et nous continuons à nous soutenir lorsque le pays nous manque ou que nous sommes emplis de doute. Mes magnifiques filleuls qui sont loin mais toujours dans le cœur. MERCI pour toutes ces attentions et cet amour. « Mon loup » Parce que c’est lui qui me supporte au quotidien et ce dans toutes mes phases. MERCI d’avoir cru en moi dès le début. Merci pour toute la bienveillance et l’attention dont tu sais faire preuve chaque jour. Parce que tu as toujours les mots justes pour me rassurer même lorsque je ne te parle pas de mes doutes. Parce que tu as toujours la petite attention qui pousse ma motivation.

6

« Mes meilleurs » Parce que j’ai les meilleurs amis qui soient. Certains sont là depuis le plus jeune âge et ont le mérite de me supporter encore, d’autres sont arrivés après mais ne déméritent pas pour autant ! Il y a ceux avec qui j’ai partagé les joies et les peines de l’école à chaque étape ou presque et qui ont toujours été là Fox, une pensée particulière pour toi. Il y a eu l’étape Font-Romeu avec des rencontres exceptionnelles ; Ma Cahuèt, Laure et bien d’autres. Il y a ceux que la vie a éloignés puis rapprochés à nouveau comme si tout ce temps n’était pas passé, Gwen tu m’as fait le plus beau des cadeaux (ma superbe filleule). Il y a ceux que j’ai connu au sport et qui sont restés dans ma vie Mily, Eve, Celine, merci pour tous ces fous rires. Puis, arrive ce fameux concours de médecine, énormément d’émotions et de nouvelles rencontres Ma Clop, Nanaure, Lyssou ; ces années-là furent riches! Le concours c’est gagné, on part à Bordeaux ! De nouvelles aventures commencent et je rencontre une équipe aussi folle qu’émouvante Wiwi, Sergio, Manu, Jojo, Andy, ti Gilou puis Mon Gilou (inséparables tout de suite), Karen et enfin mes 2 protégées, Audinette et Clarinette. Nous sommes rassemblés autour d’une association, nous organisons des événements, nous mettons tout notre cœur dedans et cela crée des liens spéciaux. Merci, merci, merci pour cette belle expérience. Ma Melouss, je pense également à toi. Et même si on ne parle pas tous les jours, merci pour tous ces moments qu’on a pu partager. « Ma promo et mes binômes » Parce que je suis d’abord venue à Bordeaux poursuivre mes études, mais que cela m’a permis de m’enrichir et de faire également de belles rencontres. Cécile, mon coup de cœur limougeaud, je t’attends avec impatience en Martinique. Danny, mon binôme à toute épreuve à Limoges, qu’est-ce qu’on a pu rire et pleurer. Sylvain, Pierre-Axel et Laura, je ne vous oublie pas non plus, il n’y a rien de plus important que son binôme au CHU ! Enfin, parce que les conditions rapprochent et que nous venions tous de loin, je pense également à vous Sidney, Leïla, Lisa, Mathilde, Alice, Elodie, Isabelle (j’ai toujours ta bague en silicone), Nancy, Céline, Josselyn… Je vous souhaite le meilleur pour la suite. « Dr Flouquet et Corinne » Je tiens à vous remercier pour votre accueil chaleureux sur Limoges, ville totalement inconnue pour moi. Vous avez su me mettre à l’aise au sein de votre cabinet et vous rencontrer a été une expérience humaine formidable. Ma Corinne, prends un Valium et viens me voir en Martinique. Merci de t’être si bien occupée de mon chat. « Dr Rose-Rosette et l’équipe du cabinet » Claude-Alain, je tiens à vous remercier toi et ton équipe pour votre bienveillance et l’opportunité que tu m’as donné de travailler au sein de ton cabinet. J’y ai appris beaucoup de choses car tu es pédagogue et à l’écoute. Merci pour tous ces conseils précieux. Karinette, tu sais à quel point c’était un plaisir pour moi de travailler avec une assistante aussi agréable et toujours de bonne humeur. Merci pour tout.

7

« Mes collègues » Gaëlle, Cindy, Samia, Pierre, Dr Alvany, Nayat, Sabrina, Souad, M. PEREZ… Parce que je viens d’arriver au sein de votre équipe et que vous me remplissez déjà d’émotions. Parce que vous prenez tous les jours des nouvelles de ce travail de thèse. Parce que vous me faites des surprises et me remplissez d’énergie. Merci pour tout. Vous êtes géniaux. « A tous ceux qui pensent à moi » Enfin, à tous ceux qui pensent à moi, prennent de mes nouvelles, à tous ceux que je n’ai pas cités mais que je n’oublie pas. Merci pour votre affection et votre attention. Je vous dédie également ce travail.

8

TABLE DES MATIERES

MERCI ................................................................................................................................. 5

TABLE DES MATIERES .................................................................................................... 8 LEXIQUE DES ABREVIATIONS ...................................................................................... 9

TABLE DES FIGURES ..................................................................................................... 10 A) INTRODUCTION ......................................................................................................... 12

B) DEFINITIONS ET EVALUATION DE L’ANXIETE AU CABINET DENTAIRE .... 14 B.1/ DEFINITIONS .................................................................................................. 14 B.2/ FACTEURS ET MANIFESTATIONS ............................................................... 15

1) Facteurs......................................................................................................... 15 2) Manifestations ............................................................................................... 16

B.3/ EVALUATION.................................................................................................. 17 1) Mesures physiologiques ................................................................................ 17 1) Auto évaluation ............................................................................................. 18 2) Hetero évaluation .......................................................................................... 19

B.4/ REPERCUSSIONS FUTURES ......................................................................... 21

C) ADAPTATION DE LA PRISE EN CHARGE .............................................................. 23 C.1/ METHODES MEDICAMENTEUSES .............................................................. 23

1) Prémédications .............................................................................................. 24 2) Le MEOPA ................................................................................................... 25 3) Anesthésie générale ....................................................................................... 27

C.2/ APPROCHES COMPORTEMENTALES .......................................................... 28 1) Hypnose médicale et technique d’imagerie mentale ....................................... 29 2) Renforcement du contrôle et renforcement positif ......................................... 30 3) Désensibilisation systématique et techniques d’exposition ............................. 33 4) Techniques cognitivo-comportementales ....................................................... 34 5) Méthodes de distraction ................................................................................. 36 6) Techniques de relaxation ............................................................................... 37

D) ETUDE : EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES ...................... 40 D.1/ CONTEXTE DE L’ETUDE .............................................................................. 40 D.2/ MATERIELS ET METHODES ......................................................................... 41

1) Réalisation du questionnaire .......................................................................... 41 2) Diffusion du questionnaire ............................................................................ 42

D.3/ RESULTATS ET DISCUSSION ....................................................................... 42 1) Caractéristiques de la population cible ........................................................... 43 2) Prise en charge ou refus ................................................................................. 45 3) Définition de l’anxiété ................................................................................... 48 4) Techniques employées ................................................................................... 50 5) Praticiens référents ........................................................................................ 54 6) Besoin de prise en charge .............................................................................. 57

D.4/ LIMITES DE L’ETUDE ................................................................................... 57 D.5/ CONCLUSION DE L’ETUDE .......................................................................... 58

E) CONCLUSION ET PERSPECTIVES .......................................................................... 59 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .......................................................................... 60

ANNEXES .......................................................................................................................... 64

9

LEXIQUE DES ABREVIATIONS

AAPD : American Academy of Pediatric Dentistry AFGSU : Attestation de Formation aux Gestes et Soins d'Urgences CFSS-DS : Children's Fear Survey Schedule–Dental Subscale HAS : Haute Autorité de Santé MEOPA : Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote OMS : Organisation Mondiale de la Santé TCC : Thérapie Cognitivo-Comportementale

10

TABLE DES FIGURES Figure 1 Echelle d’Image Faciale ....................................................................................... 18

Figure 2 Le Test pictural de Venham ................................................................................. 19

Figure 3 L’Echelle Chotta Bheem-Chutki ......................................................................... 19

Figure 4 Sous-échelle dentaire de l’enquête sur la peur des enfants. ............................... 20

Figure 5 Echelle de Frankl ................................................................................................. 20

Figure 6 Echelle de Vernham modifiée par Veerkamp...................................................... 21

Figure 7 Cercle vicieux d’évitement des soins22 ................................................................ 22

Figure 8 Dispositif d’administration du MEOPA ............................................................. 26

Figure 9 Les 15 principales Distorsions Cognitives 50 ....................................................... 34

Figure 10 Répartition des praticiens selon le genre .......................................................... 43

Figure 11 Répartition des praticiens selon leurs années d’expérience professionnelle .... 44

Figure 12 Place de l’odontologie pédiatrique au sein des cabinets dentaires en

Martinique .......................................................................................................................... 45

Figure 13 Prise en charge des enfants anxieux ou phobiques au sein des cabinets

dentaires de Martinique ..................................................................................................... 46

Figure 14 Cause de non prise en charge des enfants au sein des cabinets dentaires en

Martinique .......................................................................................................................... 47

Figure 15 Moyens permettant aux Chirurgiens-dentistes de Martinique de définir un

enfant anxieux .................................................................................................................... 48

Figure 16 Utilisation de méthodes évaluant le degré d’anxiété......................................... 49

Figure 17 Utilisation de méthodes de prise en charge des enfants anxieux ...................... 50

Figure 18 Distribution des méthodes employées par les Chirurgiens-dentistes de

Martinique pour prendre en charge les enfants anxieux au sein de leur cabinet ............ 51

Figure 19 Intérêt des praticiens de Martinique pour une formation aux différentes

méthodes de prise en charge de l’anxiété .......................................................................... 53

11

Figure 20 Orientation des jeunes patients en cas d’échec de soins ................................... 54

Figure 21 Répartition des praticiens de Martinique selon leur volonté de devenir

« référent » pour la prise en charge des enfants anxieux .................................................. 55

Figure 22 Répartition des praticiens de Martinique selon leur intérêt pour un registre

leur permettant d’adresser leurs jeunes patients anxieux ou phobiques à un référent ... 56

Figure 23 Répartition des praticiens de Martinique en fonction de leur avis sur le besoin

d’amélioration de la prise en charge des enfants .............................................................. 57

12

A) INTRODUCTION L'anxiété est une barrière importante au succès de la prise en charge en odontologie

pédiatrique. En ce sens il est important de bien appréhender la première rencontre entre un

enfant et son dentiste. Cela permet d’optimiser les chances d’une bonne coopération future et

évite un handicap certain pendant les soins à venir.

En outre, il a été mis en évidence qu’un traumatisme lié à une mauvaise expérience durant

l’enfance au sein du cabinet dentaire est responsable de la phobie dentaire chez la moitié des

adultes concernés. 1

De nombreuses études ont eu pour objectif d’évaluer, de définir les facteurs influençants ainsi

que les différents moyens de réduire cette anxiété au cabinet dentaire. 2

Les techniques de réduction de l'anxiété sont multiples (hypnose, thérapie cognitivo-

comportementale, réalité virtuelle, chromatothérapie, sédations, etc.) et doivent être adaptées

à l'âge, au contexte socio-économique ainsi qu'aux centres d'intérêt de l'enfant.3

Cependant, nombreux sont les praticiens qui se retrouvent démunis face à celle-ci et refusent

donc de réaliser les soins chez ces enfants. Ils estiment alors les efforts relationnels à mettre

en œuvre trop longs ou trop complexes ; parfois ne les jugeant pas prioritaires, parfois ne se

sentant pas capables de les mener à bien. Pourtant cette dimension relationnelle est

primordiale pour assurer une bonne qualité de prise en charge de ces jeunes patients qui se

retrouvent seuls face à leur peur et leur imagination débordante. D’autant plus que ces enfants

mal soignés deviendront des adultes dont la santé générale sera fortement impactée par une

mauvaise santé bucco-dentaire.

La question de la prise en charge sous anesthésie générale peut alors se poser. Elle est au fil

des années envisagée de plus en plus rapidement même si elle ne devrait avoir lieu seulement

comme solution dite de « dernier recours ».4 Cependant, les praticiens qui orientent leurs

patients vers cette solution ont-ils réellement essayé d’autres méthodes avant ? Si ceux-ci

pouvaient avoir accès à des formations à l’une ou l’autre de ces méthodes verrait-on une

amélioration significative de la prise en charge au cabinet dentaire ?

La Collectivité de la Martinique ne compte qu'une seule pédodontiste qui a pu constater

indéniablement une augmentation considérable des délais au niveau du bloc opératoire

pédiatrique principalement à cause d'une prévention et d'une prise en charge au cabinet

largement insuffisantes.

13

Cette thèse a pour objectif de décrire les pratiques professionnelles quant à la prise en charge

des enfants anxieux en Martinique tout en recensant les différentes raisons de refus ou

d’hésitation de la part des chirurgiens-dentistes du département ; mais aussi leur intérêt pour

une méthode ou une autre. Cela pourrait permettre la mise en place de formations pour

conforter dans leurs efforts les praticiens favorables, pour permettre une prise en charge

précoce et un meilleur suivi de ces jeunes patients. Un annuaire plus large de praticiens

référents pourrait ainsi être établi en cas de nécessité de réorientation et ainsi le recours aux

soins sous anesthésie générale pourrait être réduit.

Dans un premier temps nous commencerons par définir l’anxiété ainsi que les différentes

méthodes connues pour la réduire. Ensuite nous présenterons les résultats obtenus lors d’un

questionnaire à choix multiples présenté à l’ensemble des praticiens de Martinique.

14

B) DEFINITIONS ET EVALUATION DE L’ANXIETE AU CABINET DENTAIRE

B.1/ DEFINITIONS « La crainte du danger est dix mille fois plus effrayante que le danger lui-même ; et nous

trouvons le poids de l’anxiété plus lourd de beaucoup que le mal que nous redoutons. » 5

Robinson Crusoé

Tout d’abord il existe trois termes qui se rapportent à la peur à différents degrés ; la peur étant

un sentiment de forte inquiétude, d'alarme, en présence ou à la pensée d'un danger, d'une

menace.6 Il s’agit du stress, de l’anxiété et de l’angoisse. Il est important de bien comprendre

la différence entre ces trois états.

Le stress est une réaction physiologique et psychologique d’alarme de l’organisme qui se

déclenche dans certaines situations perçues, à tort ou à raison, comme potentiellement

menaçantes pour son équilibre interne. Ainsi, on peut affirmer que si l'ampleur de l'évènement

stressant ne dépasse pas les capacités de réponse normale, l'organisme n'en subira pas de

conséquences néfastes. 7

L’anxiété est un trouble psychique. Il se traduit par la crainte de survenue d’un danger. Il

peut être la conséquence d’un stress prolongé, dit « post traumatique » par exemple. La

situation stressante est alors anticipée et amplifiée. L'anxiété est quelquefois confondue avec

l'angoisse mais est plus une crainte à propos de quelque chose d'irréel.8 L’OMS quant à elle

définit l’anxiété comme le « sentiment d’un danger imminent indéterminé s’accompagnant

d’un état de malaise, d’agitation, de désarroi voire d’anéantissement ». L’anxiété péri-

interventionnelle est un malaise physique et psychologique en lien avec une intervention

chirurgicale ou une anesthésie.

L'angoisse se définit plus spécifiquement par un sentiment d'appréhension et de profonde

inquiétude. Plus précisément c'est une impression d'appréhension, de grande inquiétude qui

s'accompagne d'un sentiment d'anxiété et de symptômes physiques. L'angoisse est le plus

souvent déclenchée par des états, des situations et des événements comparables. Ce peut être

la foule, l'émotion, le trac, la solitude, une inquiétude quelconque (métaphysique ou

autres).9 Le risque lorsque l’anxiété prend de l’ampleur est qu’elle se transforme en état

pathologique. Car en effet, si l’anxiété est une réaction normale de l’organisme qui peut même

15

être protectrice avec une préparation physique qui se met alors en place pour faire face aux

événements à venir ; l’anxiété pathologique s’apparente plus à l’angoisse et répond à un

stimulus interne, lié à l’imaginaire du sujet.

Au cabinet dentaire, les praticiens font face le plus souvent à un état d’anxiété plutôt intense

chez les enfants avec une perte de contrôle évident. D’autant plus que ceux-ci, ne sachant pas

à quoi s’attendre précisément, font intervenir leur imaginaire qui va amplifier de façon

significative le danger à venir. 1

Il faut alors impérativement comprendre les facteurs de cette anxiété puis enfin l’évaluer

avant toute intervention. Cela permet de mieux l’appréhender.

B.2/ FACTEURS ET MANIFESTATIONS

1) Facteurs

Lors de la première consultation, le praticien doit impérativement interroger les parents sur les

antécédents dentaires mais aussi médicaux. Plus précisément, il doit se concentrer sur les

antécédents de comportement face aux différents praticiens rencontrés au préalable par

l’enfant car il a été démontré qu’un enfant ayant déjà un manque de coopération dans ses

premières expériences médicales aura plus de chance d’être anxieux face aux soins dentaires ;

de même pour les enfants ayant déjà connu des douleurs dentaires. 10

Outre les mauvaises expériences dentaires, de nombreux autres facteurs peuvent intervenir sur

le degré d’anxiété tels que la personnalité, l’âge, le sexe, le niveau d’éducation ;11 mais

également le rapport des parents aux soins dentaires. En effet plusieurs études ont mis en

évidence un lien significatif entre la peur des parents et celle des enfants. C’est

particulièrement vrai chez les enfants de 8 ans et moins.12 Le développement psycho-affectif

de l’enfant joue également un rôle évident dans son rapport aux soins.

Concernant le sexe, Hoist et Crossner ont montré que les jeunes garçons en âge pré scolaire

sont plus anxieux que les jeunes filles au cabinet dentaire. La tendance s’inverserait à l’âge

scolaire.13

De plus, les enfants en grandissant acquièrent des capacités cognitives qui leur permettent une

meilleure adaptation face aux situations stressantes. L’expérience acquise diminue l’ampleur

que prend la dimension imaginaire. Les réactions deviennent alors plus adéquates.14

16

Certaines études montrent par ailleurs que le type de traitement dentaire reçu lors des

premières visites jouent un rôle sur la gravité de l’anxiété dentaire. En ce sens il est

recommandé de commencer l’expérience dentaire par des visites de mise en confiance. En

outre, les enfants de niveau social plus élevé seraient moins sujets à l’anxiété excessive face

aux soins. Cela pourrait s’expliquer par une prévention et une préparation plus importante et

plus précoce. Les enfants des pays sous-développés auraient tendance à ne consulter que lors

de douleurs avérées.15

Enfin, l’ambiance du cabinet, la perception du dentiste comme étant une personne dominante,

mais aussi l’intrusion perçue par le geste de pénétration dans la sphère orale qui est une zone

intime, sont des causes d’anxiété non négligeables. Il ne faut pas non plus oublier le mythe

qui règne dans la société reliant la visite chez le dentiste à une expérience forcément

traumatisante.

« Lorsqu'un enfant pénètre dans un cabinet dentaire, c'est comme s'il entrait dans un monde

d'extraterrestres. Des étrangers austères, vêtus d'uniformes immaculés et empesés, officient

dans ce sanctuaire sacré, tandis que d'autres adultes à l'air sinistre, soucieux ou effrayé sont

assis ou font les cent pas. Il y règne des odeurs étranges, sur les murs sont accrochées des

peintures aseptisées et, posés sur les meubles, des instruments brillants et aiguisés sont prêts

à servir. De nombreux placards et tiroirs semblent cacher des objets effrayants.... La rumeur

qui court à l'école dit que les dentistes font mal, les grands- parents de l'enfant viennent de lui

raconter d'horribles histoires et sa mère a brandi la menace que « s'il mangeait trop de

bonbons, il irait chez le dentiste ».16

2) Manifestations

Les manifestations elles, sont multiples allant des plus évidentes aux plus subtiles.17

L’attitude anxieuse la plus évidente est agressive ou désespérée. L’enfant pleure, crie, se débat.

Cela peut commencer dès la salle d’attente mais peut également attendre l’entrée dans la salle

de soins ou l’arrivée des instruments. Ensuite, vient le refus de coopérer. L’enfant n’est pas

violent mais refuse d’ouvrir la bouche ou de monter sur le fauteuil. Puis, on peut constater des

réactions somatiques. Le pouls de l’enfant s’accélère de façon évidente. Il a du mal à respirer.

L’enfant peut demander à aller aux toilettes car ne peut se retenir.

17

Certains enfants quant à eux vont adopter une attitude de régression ou de fuite. Cela peut se

manifester dès la salle d’attente. L’enfant sera agrippé à son parent, sucera le pouce ou

utilisera un langage inapproprié à son âge.

Les manifestations les plus discrètes qu’il est primordial de reconnaître sont celles des enfants

qui sont dans la retenue émotionnelle. Ces enfants sont plus timides et cachent leurs émotions.

Mais certains signes alarment. En effet, un enfant qui bouge beaucoup, qui pose beaucoup de

questions et donc qui cherche à retarder le moment fatidique est un enfant anxieux. Ils

peuvent aussi présenter des tensions, crispations au niveau des mains, de la mâchoire, etc. Les

plus timides peuvent aller jusqu’à devenir excessivement rouges, transpirer voire même

trembler.

Pour finir, il est important de rester vigilant ; bien que les dires du parent s’avèrent le plus

souvent utiles pour jauger la coopération future de l’enfant, dans certains cas ils ne sont pas

vérifiés. Certains parents ne sont pas objectifs dans un sens ou dans l’autre, parfois

extrapolant leur propre angoisse guidés par leur propre expérience, parfois minimisant

l’anxiété de leur enfant.

B.3/ EVALUATION

Une multitude de méthodes d’évaluation de l’anxiété ont été développées et utilisées dans

différentes études. Cependant, chez l’enfant leur efficacité n’est pas toujours optimale. Il faut

donc choisir des méthodes adaptées à leur âge pour s’assurer de bien cerner le degré d’anxiété.

Nous retiendrons donc ici les méthodes reconnues comme étant les plus fiables tout en restant

simples. Le but étant qu’elles soient applicables au cabinet dentaire par tout praticien non

spécialiste.

Après avoir évoqué les méthodes de mesures physiologiques, nous décrirons les deux types

d’échelles d’évaluation ; les échelles d’auto évaluation, l’anxiété est alors évaluée par l’enfant

lui-même et les échelles d’hétéro évaluation, l’anxiété est évaluée par un tiers, soit un parent

soit le praticien.

1) Mesures physiologiques Il existe des méthodes physiologiques pour mesurer l’anxiété. On parle alors de mesure de la

fréquence du pouls, de la tension musculaire et de la tension artérielle ; mais également le

18

dosage de certaines hormones type cortisol. Bien entendu il s’agit de techniques plus

complexes et qu’il faut s’assurer de bien maîtriser.

2) Auto évaluation

Les échelles visuelles semblent être les plus adaptées aux enfants en prenant en considération

leurs capacités cognitives et linguistiques limitées :

- l’Echelle Visuelle Analogique (EVA) comprend une réglette de 100mm. L’enfant place le

curseur en fonction de l’intensité de l’anxiété ressentie. Il lui est expliqué qu’une extrémité

correspond à l’absence d’anxiété et l’autre à une anxiété maximale. Il faut savoir que celle-ci

convient aux enfants de plus de 6 ans. Elle est comparable à l’EVA utilisée pour mesurer le

seuil de douleur.

- l’Echelle Numérique est basée sur le même principe avec des chiffres allant de 0 à 10.

Lorsque l’enfant dépasse 7 il faut s’en inquiéter et discuter avec lui.2

- l’Echelle d’Image Faciale

Figure 1 Echelle d’Image Faciale 18

Il s’agit d’une échelle sur laquelle sont représentés 5 visages du très triste au très heureux. Le

visage le plus malheureux se voit attribué un score de 5 et ce score est décroissant jusqu’à

l’image du visage très heureux qui a un score de 1. L’enfant choisit l’image qui lui

correspondrait le mieux au moment donné.

- Le Test pictural de Venham :

Il s’agit d’une méthode controversée car les enfants ne s’identifieraient pas suffisamment aux

images représentées. L’enfant dispose de 8 cartes. Sur chacune d’elles 2 personnages sont

représentés ; un personnage anxieux et un non anxieux. L’enfant doit choisir sur chacune de

ces cartes le personnage qui lui correspond. Un score de 1 est attribué pour chaque

personnage anxieux choisi. Le total sur 8 nous donne le niveau d’anxiété de l’enfant.

19

Figure 2 Le Test pictural de Venham 18

- l’Echelle Chotta Bheem-Chutki:

Il s’agit d’une nouvelle échelle picturale testée pour remplacer les deux précédentes. Elle

serait alors plus attrayante, plus compréhensible pour les enfants avec des personnages de

dessin animé connus. De plus, elle contient des cartes aussi bien pour les filles que pour les

garçons contrairement à Venham. Sa mise en place est alors plus simple et plus rapide.

D’autant plus qu’une étude a démontré qu’elle serait au moins aussi efficace que les autres

méthodes.

Figure 3 L’Echelle Chotta Bheem-Chutki 18

3) Hetero évaluation

Enfin, il existe des questionnaires d’hétéro évaluation. Les parents ou le praticien lui-même

seront alors chargés d’observer les attitudes de l’enfant et de se référer à un standard pour

établir le score d’anxiété.

Certaines études mettent en avant la fiabilité de la sous-échelle dentaire de l'enquête sur la

peur des enfants (CFSS-DS).

20

Figure 4 Sous-échelle dentaire de l’enquête sur la peur des enfants. 19

L’échelle de Frankl et l’échelle de Vernham modifiée par Veerkamp quant à elles permettent

une observation par le praticien ou son assistante et un outil de comparaison et de suivi

d’évolution de l’anxiété

0 : Comportement définitivement négatif : refuse le traitement, crie avec force, opposant/soins,

1 : Comportement négatif : peu disposé à accepter les soins. Certains signes d'opposition existent

mais pas forcément déclarés (air maussade, renfrogné),

2 : Comportement positif : accepte le traitement avec réserve. Il est prudent mais suit les directives

du praticien,

3 : Comportement définitivement positif : bons rapports/praticien, intéressé par le traitement. Il rit

souvent et semble apprécier la visite.

Figure 5 Echelle de Frankl 20

21

Score 0 : Détendu, souriant, ouvert, capable de converser, meilleures conditions de travail

possibles. Adopte le comportement voulu par le dentiste spontanément ou dès qu'on le lui demande.

Bras et pieds en position de repos. Attentif

Score 1 : Mal à l'aise, préoccupé. Pendant une manœuvre stressante, peut protester brièvement et

rapidement. Les mains restent baissées ou sont partiellement levées pour signaler l'inconfort. Elles

sont parfois crispées. Expression faciale tendue. Pâleurs, sueurs. Respiration parfois retenue.

Capable de bien coopérer avec le dentiste. Regards furtifs sur l'environnement.

Score 2 : Tendu. Le ton de la voix, les questions et les réponses traduisent l'anxiété. Pendant une

manœuvre stressante, protestations verbales, pleurs (discrets), mains tendues et levées, mais sans

trop gêner le dentiste. Pâleurs, sueurs. Inquiet de tout nouvel événement. Le patient obéit encore

lorsqu'on lui demande de coopérer. La continuité thérapeutique est préservée. Cherche un contact

corporel rassurant (main, épaule)

Score 3 : Réticent à accepter la situation thérapeutique, a du mal à évaluer le danger. Protestations

énergiques mais sans commune mesure avec le danger ou exprimées bien avant le danger, pleurs.

Pâleur, sueurs. Utilise les mains pour essayer de bloquer les gestes du dentiste. Mouvements

d'évitement. Parvient à faire face à la situation, avec beaucoup de réticence. La séance se déroule

avec difficultés. Accepte le maintien des mains

Score 4 : Très perturbé par l'anxiété et incapable d'évaluer la situation. Pleurs véhéments sans

rapport avec le traitement, cris. Importantes contorsions nécessitant parfois une contention. Le

patient peut encore être accessible à la communication verbale mais après beaucoup d'efforts et de

réticence pour une maitrise relative. La séance est régulièrement interrompue par les protestations.

Score 5 : Totalement déconnecté de la réalité du danger. Pleure à grands cris, se débat avec

énergie. Le praticien et l'entourage ne contrôlent plus l'enfant. Inaccessible à la communication

verbale. Quel que soit l'âge, présente des réactions primitives de fuites : tente activement de

s'échapper. Contention indispensable.

Figure 6 Echelle de Vernham modifiée par Veerkamp 20

B.4/ REPERCUSSIONS FUTURES

Il apparaît évident que l’anxiété dentaire n’est pas négligeable avec une prévalence dans la

population générale déjà conséquente. Elle est de l’ordre de 13% en France chez les adultes et

peut aller jusqu’à 20% dans les pays industrialisés (États-Unis).21 Or nous l’avons dit plus

haut, il a été démontré que la phobie dentaire chez l’adulte provient à 50% de l’enfance.

22

Un patient anxieux aura une perception accrue de la douleur et le stimulus douloureux durera

plus longtemps. De plus, il exagérera sa mémoire de la douleur. Il négligera alors par la suite

sa santé bucco-dentaire et ne se présentera que de façon très irrégulière à ses rendez-vous.

Nous faisons face à des patients avec lesquels il sera très difficile de mettre en place des plans

de traitement, avec une compliance mise à mal. Des patients qui ne se présenteront au cabinet

qu’en cas d’urgence et de douleurs dentaires. Cela les inscrira dans un cercle vicieux car ils

consulteront dans de mauvaises conditions. Sur le long terme, ils seront susceptibles de

présenter des dents manquantes et/ou des maladies parodontales irréversibles, or nous

connaissons le lien non négligeable avec la santé générale.

Figure 7 Cercle vicieux d’évitement des soins22 Enfin, Cohen et ses collaborateurs ont pu montrer qu’une personne développant une anxiété

non traitée est susceptible de souffrir d’un manque de confiance et d’estime de soi qui

affectera ses relations sociales et ses capacités au travail à venir.

23

C) ADAPTATION DE LA PRISE EN CHARGE Un enfant anxieux n’est pas toujours un enfant qu’on ne peut soigner au fauteuil en cabinet

dentaire. Même si cela paraît obscur à de nombreux praticiens, une bonne adaptation de la

prise en charge peut s’avérer être un atout majeur dans la réussite des soins.

Une fois le degré d’anxiété bien évalué par le praticien, la difficulté réside dans le choix de la

méthode de réduction de cette anxiété. En effet, chaque enfant a ses spécificités qu’il faut

prendre en compte lors de la prise en charge. Cependant, même si nous ne pouvons établir un

schéma unique qui correspondrait à l’ensemble des enfants anxieux, nous pouvons tout de

même décrire des méthodes qui ont prouvé leur efficacité.

Après avoir évoqué les techniques médicamenteuses nous aborderons l’approche

comportementale regroupant plusieurs techniques qui peuvent d’ailleurs être associées. Ce

panel permet aux praticiens d’avoir plusieurs alternatives lorsque la patience ne suffit pas ou

que le recours aux traitements médicamenteux veut être réduit.23

C.1/ METHODES MEDICAMENTEUSES

Avant toute chose, il est important d’établir les spécificités des trois états de conscience

obtenus par ces méthodes médicamenteuses.

Nous tenons de la Conférence sur l’Anesthésie et la Sédation en Pratique Dentaire les trois

définitions suivantes24 :

- Sédation consciente :

« Légère diminution du niveau de conscience permettant au patient de conserver le contrôle

de ses réflexes de protection et de ses mouvements respiratoires, d'obéir de façon correcte à

un ordre simple ».

- Sédation profonde :

« État contrôlé de dépression de la conscience qui n'est pas instantanément et facilement

réversible, et qui peut être accompagné d'une perte partielle ou complète des réflexes de

protection pharyngo-laryngés, y compris la capacité de maintenir sa respiration de façon

indépendante ou de répondre correctement à une stimulation physique ou à un ordre verbal ».

- Anesthésie générale ou sédation inconsciente :

« État contrôlé et réversible d'inconscience, accompagné d'une perte des réflexes pharyngo-

laryngés et de l'impossibilité de répondre de façon appropriée à une stimulation physique ou à

une commande verbale ».

24

1) Prémédications

Il est plus judicieux de considérer le premier rendez-vous avec un enfant comme un rendez-

vous test. Sauf urgence, le mieux est d’éviter les soins au maximum. A ce moment-là, le

praticien peut juger nécessaire de prescrire un traitement médicamenteux d’appoint que

l’enfant devra prendre avant le prochain rendez-vous. La pharmacologie peut alors aider à une

meilleure communication et une meilleure coopération de l’enfant. C’est en ce sens que l’on

parle de prémédication. La voie retenue au cabinet dentaire est l’administration par voie orale.

La prémédication peut être combinée aux approches cognitivo-comportementales ou associée

à une sédation consciente telle que le MEOPA.

La molécule la plus connue en termes de prémédication sédative est l’hydroxyzine. Elle est

utilisée pour réduire un état d’anxiété modéré, nécessitant l’utilisation d’une sédation légère.

De plus, aucun effet indésirable n’est retenu. Le médicament correspondant est l’Atarax.

L’enfant doit ingérer une dose/poids (1mg/kg) en sirop de préférence 1h avant le début de

l’intervention. Dans certain cas il peut être demandé de rajouter une dose/poids la veille au

coucher. Il s’agit cependant d’un anti histaminique utilisé pour ses propriétés sédatives seules

(bien qu’il soit aussi antiémétique). Ce médicament est apaisant mais n’agit pas directement

sur la nociception. Il ne convient donc que jusqu’à un certain degré d’anxiété.25

La deuxième famille reconnue en prémédication est la famille des benzodiazépines. On parle

alors surtout de diazépam (Valium) ou de midazolam. Il apparaît que le diazépam soit de

moins en moins utilisé car, malgré ses propriétés sédatives, anxiolytiques et hypnotiques,

celui-ci pourrait être la cause de dépression respiratoire et ne possède aucune propriété

antalgique.2 Le midazolam quant à lui possède un effet amnésique en plus et est beaucoup

plus puissant. Il est d’ailleurs considéré comme une sédation consciente par prémédication.

L’enfant ne se souvient alors pas de sa détresse pendant l’intervention. Il est en outre plus

efficace que le diazépam. La dose efficace est de 0,5mg par kg, le dosage étant limité à 15 mg

par prise. Il ne conviendrait donc qu’aux enfants de 30 kg au plus. Il doit être administré 45

mn avant le début du soin. Certains effets secondaires sont à noter lorsque les enfants rentrent

chez eux. Il arrive que ceux-ci soient irrités par l’effet ressenti alors (somnolence, perte de

sensibilité, etc.) 26

Enfin, une étude datant de 2015 a démontré l’efficacité et l’innocuité de la prégabaline en

dose unique chez les enfants anxieux.27 Celle-ci est alors administrée par voie orale 2 heures

avant l’intervention. La posologie est de 75 mg pour un effet anxiolytique et sédatif.

25

2) Le MEOPA

Le MEOPA ou Mélange Équimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote est un gaz incolore

et inodore (bien qu’il puisse être intéressant de l’associer à une odeur choisie et appréciée par

l’enfant). Il est très utilisé en sédation consciente car son efficacité est largement démontrée.

En effet plusieurs études l’ont confirmée. Notamment une étude au CHU de Clermont-

Ferrand sur 2 ans qui a mis en avant une augmentation significative du taux de réussite en

réitérant l’expérience MEOPA (de 97 à 100% en fonction du groupe d’âge) avec amélioration

de la coopération des enfants.28

Les effets sont très rapidement réversibles (de 5 à 10 minutes). Le jeune patient est relaxé et

voit son état de conscience modifié tout en conservant ses réflexes et en restant capable de

répondre aux ordres verbaux du praticien. Il peut même communiquer. Aucun effet

indésirable n’est conséquent, on ne note ni dépression respiratoire ni modification de la

tension artérielle. Cependant, dans certains cas qui restent anecdotiques, l’inhalation peut

entraîner un comportement opposé à celui attendu ; soit un enfant agité, excité, voir même

irrité.

Ses propriétés sont anxiolytiques, euphorisantes, amnésiantes et antalgiques périphériques.23

Le seuil de la douleur est donc augmenté même si une anesthésie locale reste nécessaire.

De plus, Whalley et Brooks ont démontré en 2009 que l’utilisation du MEOPA augmente la

suggestibilité imaginative et la capacité imaginative.29 Ainsi il peut être particulièrement

intéressant de l’associer à l’hypnose ou une autre technique d’imagerie mentale guidée.

Le MEOPA peut aussi être associé à une prémédication sédative en fonction de la coopération

évaluée lors de la première séance mais certaines limites sont importantes à connaître. En

effet son utilisation est contre-indiquée en cas de :

- enfant trop jeune, non coopératif (moins de 4 ans)

- soins trop longs, d’une durée supérieure à 1h

- actes trop douloureux

- enfant malade (grippe, otite, sinusite, etc.)

-certains antécédents médicaux et chirurgicaux (traumatisme crânien, hypertension

intracrânienne, pneumothorax ou emphysème, embolie gazeuse, insuffisance cardiaque…).

En outre, il est important de bien familiariser l’enfant avec le masque au préalable. Celui-ci

pourrait refuser catégoriquement l’application au moment venu.

26

Les praticiens ont obtenu le droit d’utiliser le MEOPA au sein de leur cabinet libéral en 2009 à

condition d’obtenir une attestation de formation et d’être à jour au niveau de l’AFGSU. A

noter, il est indispensable d’être assisté lors de l’utilisation du MEOPA et d’avoir une

évacuation du gaz directement vers l’extérieur. En effet, celui-ci serait nocif pour le personnel

soignant et les parents s’il était relâché dans la salle de soins.30

Le dispositif contient une bouteille de mélange KALINOX® à 170 bars à concentration fixe

et un masque nasal ou naso-buccal (en fonction du mode de ventilation du patient) avec filtre

anti-bactérien relié à la bouteille par un circuit d’administration avec une valve anti-retour et

un ballon. Il y a également un système d’évacuation vers l’extérieur comme précisé plus haut.

Le jour de l’administration il est recommandé d’éviter tout repas trop lourd ou consommé

moins de 2 heures avant le rendez-vous. L’induction doit impérativement se faire de façon

continue pendant 3 à 5 minutes. Il est alors important de vérifier l’étanchéité du masque. Les

soins peuvent débuter au bout de ce laps de temps. Dans le cas d’un masque nasal l’inhalation

sera continue pendant la durée du soin. Il est cependant recommandé de ne pas dépasser 15

mn d’inhalation continue. Si un masque naso-buccal est choisi on l’appliquera par

intermittence pendant le soin.

Les précautions à observer sont la respiration du patient, l’étanchéité du masque et l’état de

conscience de l’enfant ; mais également le retour à la normale à la fin de l’inhalation. Le

praticien doit s’en assurer avant le départ de l’enfant.

Figure 8 Dispositif d’administration du MEOPA

27

3) Anesthésie générale

Selon la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), l’anesthésie générale

correspond à l’ensemble des techniques mises en œuvre pour la réalisation d’un acte

chirurgical, obstétrical ou médical, en supprimant ou en atténuant la douleur.31 On peut la

comparer au sommeil suite à l’injection de médicaments (agents anesthésiques) ou à la

respiration de vapeurs anesthésiques. Elle en diffère par la sortie spontanée du sommeil

physiologique.

L’induction la plus utilisée chez l’enfant est l’inhalation du Protoxyde d’azote associée à un

agent volatil halogéné.32 Cela évite la piqûre tant redoutée par les enfants et la réversibilité est

rapide.

La pertinence de l’anesthésie générale en odontologie pédiatrique est avérée lorsque toutes les

méthodes comportementales et médicamenteuses citées en amont n’ont pas été suffisantes

pour obtenir une coopération minimum. Pour certains enfants trop anxieux ou encore pour

ceux qui ne sont pas en possession de leurs pleines capacités (autisme sévère, handicaps

physiques ou psychiques, etc.) ; la solution de dernier recours sera la réalisation des soins

sous anesthésie générale. Les objectifs étant la perte de conscience, l’analgésie, la relaxation

musculaire mais aussi la perte des réflexes ou de la défense de l’organisme face à l’agression.

Cependant, il est pertinent de se demander si certains enfants ne seraient pas dirigés trop

rapidement vers l’anesthésie générale. Est-elle vraiment toujours une solution de dernier

recours ou parfois ne serait-elle pas devenue une solution de facilité ?

En effet, il n’y a pas de « petite anesthésie » et ce malgré les progrès évidents en matière

d’anesthésie réanimation.24 Il n’y a donc pas d’anesthésie générale sans risque vital. Il s’agit

de bien évaluer le rapport bénéfices/risques et de s’assurer que l’indication est bien posée.

Selon l’HAS (Juin 2005), il existe 3 types d’indications en odontologie/stomatologie :

- Indications liées au patient :

• Comportement empêchant toute évaluation et/ou traitement buccodentaire à l’état vigil

après échec des tentatives de soins au fauteuil.

• Nécessité de mise en état buccal lourde et pressante avant thérapeutiques médico-

chirurgicales spécifiques urgentes, par exemple : carcinologie, hématologie,

cardiologie, greffe d’organe...

• Limitation de l’ouverture buccale interdisant un examen et/ou un traitement immédiat

• Réflexes nauséeux prononcés

28

- Indications liées au type d’intervention :

• Interventions longues, complexes, ou regroupement de plusieurs actes en une même

séance (extraction de dents de sagesse)

• Foyer infectieux loco-régional nécessitant d’intervenir en urgence (par exemple : geste

associé de drainage et/ou débridement, extractions dans le cadre d’une

ostéoradionécrose...)

- Indications liées à l’impossibilité d’une anesthésie locale :

• Contre-indications avérées à l’anesthésie locale, c’est-à-dire allergie confirmée par un

bilan d’allergologie et contre-indications spécifiées dans l’Autorisation de Mise sur le

Marché (porphyrie, épilepsie non contrôlée par les médicaments,)

• Impossibilité d’atteindre un niveau d’anesthésie locale suffisant après des tentatives

répétées au cours de plusieurs séances.

L’HAS pose également les contre-indications suivantes :

- Refus des parents ou du représentant légal.

- Malades dits ASA IV : affection grave faisant courir un risque vital imminent.

- Malades dits ASA V : moribond, chance de survie à 24 heures faible.

- Trouble passager grave de l’état général particulièrement les troubles respiratoires passagers

aigus (fort rhume, bronchite...)

C.2/ APPROCHES COMPORTEMENTALES

Ce type d’approche face à un enfant très jeune ou qui est susceptible d’être anxieux au cabinet

commence chez lui, en famille. Les parents jouent alors un rôle capital à ce moment précis. Il

s’agit de préparer l’enfant à sa visite chez le dentiste en lui expliquant le but et le contenu de

la séance pour estomper l’effet « inconnu », sans le stresser ou l’inquiéter avec des propos ou

des mots négatifs (« tu n’auras pas mal » …). La négation n’étant pas entendue, il faut éviter

toute phrase avec des mots alarmants (« ça ne fait pas mal », « n’aies pas peur », etc.).

Le praticien quant à lui doit impérativement adapter sa façon d’aborder l’enfant en fonction

de sa relation avec ses parents, de son âge, de ses capacités cognitives. Il faut pour cela

identifier la source de l’anxiété afin d’adapter son approche de façon appropriée. De plus, il

faut que les rendez-vous d’adaptation soient bien placés sur le planning. Les conditions

doivent être réunies pour une patience optimale du praticien.16

29

Contrairement à ce qui peut être ressenti par beaucoup de Chirurgiens-dentistes, dans la

majorité des cas de simples stratégies comportementales sont suffisantes pour obtenir la

coopération des enfants. L’AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) recommande

d’ailleurs de favoriser les techniques non pharmacologiques pour les diverses études

statistiques futures. En effet, le recours aux médications ou à l’anesthésie générale ne réduit

pas l’anxiété mais se contente de la gérer. Le risque est alors de créer une dépendance à ces

techniques et une stigmatisation de ces patients qui devront suivre un parcours de soins

spécifique, avec des délais plus longs et également plus coûteux.

Il faut souligner qu’une communication omniprésente est indispensable pendant la durée de la

visite. Il faut établir un lien de confiance avec l’enfant. Il est donc impensable de lui mentir

mais il faut dédramatiser les événements désagréables et lui expliquer leur intérêt avec un

langage adapté.

1) Hypnose médicale et technique d’imagerie mentale

L’hypnose a été définie par Heap et Aravind en 2002 comme une intervention pendant

laquelle l’inducteur va focaliser l’attention du patient sur une expérience en particulier. Il va

ainsi suggérer de nouveaux sentiments, une nouvelle manière de percevoir la situation. Il

oriente les pensées, les réactions et donc le comportement du patient.

L’Institut Français d’Hypnose précise qu’il s’agit d’un état de conscience modifié « état

hypnotique » modifiant les perceptions.

L’hypnose sert non seulement à la gestion de l’anxiété, mais aussi à la réduction de la douleur

lors des traitements conservateurs et des extractions. Elle peut être associée à la sédation

consciente (MEOPA) ou induite sans inhalation. Son efficacité est maximale sur les enfants de

8 à 12 ans mais est également démontrée dès 4 ans.33

Braithwaite (2005)34 et Gokli (1994)35 ont démontré dans leurs études respectives que

l’hypnose a un effet bénéfique significatif sur l’amélioration de la coopération et du

comportement pendant l’anesthésie locale. Par contre l’efficacité est moindre durant

l’extraction dentaire ; ceci pour des enfants de 4 ans à 15 ans.

Il faut noter que la plupart des enfants lors de l’étude de Braithwaite ont préféré l’inhalation

de MEOPA à l’hypnose. Cependant les deux peuvent être associés. Il a été en effet prouvé que

le protoxyde d’azote améliore la suggestivité imaginative.29 La réactivité à la suggestion est

alors plus importante.36

30

Aucune étude ne relève d’effet indésirable. De plus, Trakyali (2008)37 met en avant le fait que

même si l’hypnose rallonge le temps de consultation moyen, le gain de temps global sur le

plan de traitement est non négligeable car elle élimine les séances perdues.

Enfin, son efficacité a été démontrée dans le contrôle de l’anxiété liée à l’infiltration

anesthésique. Il a été démontré que lorsqu’elle est associée aux techniques classiques de

réduction de l’anxiété, l’hypnose réduit de façon significative la fréquence cardiaque au

moment de l’injection. De plus, l’attitude des patients était plus détendue et coopérative.

Cependant, aucune différence significative n’a été relevée concernant la gestion de la douleur

chez l’enfant. Il est donc important d’associer l’hypnose à une anesthésie locale.38

La technique d’imagerie mentale est décrite par Frétigny et Virel en 196839 comme une «

méthode d'exploration psychologique dans laquelle, le sujet étant relaxé, apparaissent,

spontanément ou sur induction, des images mentales, visuelles ou non, qui tendent à

s'articuler selon un déroulement dramatique et dans laquelle le sujet verbalise ses sensations et

ses états de conscience en présence du thérapeute. »

Freud a été le premier thérapeute à travailler avec cette technique en 1926. Il estime que

l’inconscient se révèle le plus souvent sous forme d’images symboliques, caractéristiques des

émotions enfouies de l’individu.40 Desoille quant à lui, décrit cet état comme un « rêve éveillé

guidé » durant lequel l’individu ouvre les portes sur ses mémoires affectives et corporelles.41

Enfin, Jung en 1971 introduit l’apport positif de ces images inconscientes sur le potentiel de

l’individu. Celles-ci interagiraient avec le Moi conscient et permettrait une communication

avec les ressources positives de l’individu à travers la méditation et l’imagerie mentale.

L’intérêt en odontologie pédiatrique, lorsque les capacités cognitives de l’enfant le lui

permettent, est de suggérer une image positive à l’enfant pour déclencher l’apparition d’autres

images positives. L’enfant va alors puiser dans ses ressources positives intérieures afin de

comprendre ses peurs, de les concrétiser et de leur apporter une réponse positive grâce à la

stimulation de son inconscient en ce sens. Un lien sera établi avec le monde réel de façon plus

ou moins automatique.

2) Renforcement du contrôle et renforcement positif

Lorsque le refus des soins est lié à un problème de comportement pouvant s’apparenter à de la

rébellion, ou que l’enfant se laisse submerger par ses émotions et déraisonne, les différentes

techniques de renforcement du contrôle vont s’avérer particulièrement efficaces.

En effet, les enfants anxieux ne présentent pas dans tous les cas des problèmes de

31

comportement (il s’agit d’une minorité), mais il est encore plus important dans ces cas-là de

modifier, contrôler le comportement de l’enfant afin d’obtenir son attention et sa coopération.

On notera que les enfants ayant un problème de comportement ont le plus souvent une anxiété

légère à modérée et liée à un sentiment de perte de contrôle sur la situation ; les enfants les

plus anxieux étant généralement plus timides et plus passifs. Le praticien aura alors la charge

de leur fournir un sentiment de reprise de contrôle via l’information (Tell-Show-Do ou

modélisation) mais aussi via la signalisation d’arrêt des soins.

Il est tout de même non négligeable de préciser qu’une technique peut fonctionner avec un

enfant et pas avec un autre. Le dentiste ne devra pas désespérer le cas échéant mais au

contraire se confronter aux différentes techniques afin d’acquérir une expérience clinique

suffisante pour pouvoir adapter la prise en charge de façon spécifique. Il est primordial de ne

pas commettre d’erreur pouvant être irréparable et de ne pas non plus se laisser décourager

par un échec.42

Nous abordons alors la dentisterie comportementale, qui plus que les autres méthodes décrites

au préalable, insiste sur l’établissement d’un lien entre le praticien et l’enfant via une

communication plus poussée, une éducation aux soins, tout en respectant l’individualité et

l’intégrité de l’enfant. Nous pouvons supposer qu’au long terme elle s’avérera plus efficace

contre l’évitement des soins dentaires.

- le « Tell-Show-Do »

Il s’agit d’une mise en forme du comportement permettant d’augmenter la prévisibilité et de

diminuer l’incertitude du contexte du soin dentaire.22 Le terme « Tell » fait référence aux

explications verbales données par le chirurgien-dentiste au patient. Ces explications devant

être adaptées au niveau de développement du patient. Le terme « Show » quant à lui

s’applique aux démonstrations visuelles, auditives, tactiles et olfactives qui seront faites au

patient préalablement au début du soin. Il faut alors faire attention à ne pas être menaçant.

Enfin, le terme « Do » consiste en la réalisation de ce qui a été démontré tout en conservant la

communication verbale et non-verbale. Cette technique peut être associée au renforcement

positif pour plus d’efficacité.

Une alternative, le « Tell-Play-Do » a été testée et a démontré son efficacité dans une étude

réalisée sur des enfants de 5 à 7 ans. Ces enfants vont alors jouer, s’amuser avec des

instruments de dentisterie personnalisés sous forme de jouets. Cela dédramatise l’intervention

et renforce la confiance.43

32

- la Modélisation

Cette stratégie est basée sur le principe qu’un enfant sera rassuré par l’observation de son

environnement pour adapter sa réponse à un stimulus. En effet, en constatant des

conséquences « normales » et apaisantes d’une séquence de soins sur un tiers, il pourra alors

lui-même être serein face à la procédure dentaire qui lui est imposée et comprendre ce que le

praticien attend de lui.

Le praticien utilise alors un modèle qui doit au mieux se rapprocher de l’âge et du sexe de

l’enfant pour qu’il puisse s’identifier à ce modèle. L’enfant assistera aux soins réalisés sur le

modèle avec succès dans un contexte clinique coopératif et rassurant soit par diffusion d’une

vidéo soit par situation réelle. Il reproduira ensuite le comportement observé avant la séance

de soins.

Une étude réalisée sur des enfants de 4 à 6 ans a d’ailleurs permis de démontrer une efficacité

sur la diminution de l’anxiété sensiblement égale à la technique du « Tell-Show-Do »

précédemment citée.44

- la Signalisation « stop »

Il est primordial d’établir des signaux d’arrêt du traitement en accord avec le jeune patient

avant le début du traitement. Celui-ci aura alors le sentiment d’avoir un minimum de contrôle

sur la procédure et sera rassuré de pouvoir la suspendre si quelque chose n’allait pas. Le

signal le plus couramment utilisé est la main levée. Le praticien devra alors suspendre son

geste afin de ne pas entacher la relation de confiance établie avec l’enfant.

- le Renforcement positif

Il s’agit de valoriser chaque effort de coopération de l’enfant. Cela induit une plus grande

récurrence de ces efforts et permet de gagner peu à peu sa confiance et sa participation aux

soins. Le praticien devra alors féliciter et/ou récompenser l’enfant lorsque celui-ci adoptera un

comportement attendu. Il existe de nombreux moyens pour y parvenir tels qu’une modulation

vocale positive, des éloges, une expression faciale et des démonstrations physiques

appropriées d'affection par tous les membres de l'équipe soignante. Il faut bien entendu

individualiser cette approche, et la varier au fil du temps.

33

Néanmoins, certaines études décrivent le renforcement négatif, punitif qui lui, est évidemment

très controversé et à la limite de la déontologie. Il faut éviter ce type de renforcement car

même les techniques les plus « douces » (retrait des stimuli positifs) auraient tendance à

aboutir à un lien brisé entre l’enfant et le praticien.42

Pour conclure, une étude démontre l’efficacité de l’alternance entre la présence du parent et

son absence en salle de soins.45 Le praticien lorsqu’il le juge nécessaire demandera au parent

de quitter la salle et celui-ci ne pourra revenir qu’après obtention d’une amélioration de la

coopération de l’enfant.

3) Désensibilisation systématique et techniques d’exposition

Afin d’aborder la désensibilisation systématique il faut définir la notion d’inhibition

antagoniste au préalable. Selon Joseph Wolpe, psychiatre comportementaliste et précurseur

des techniques cognitivo-comportementales à travers la description de la désensibilisation

systématique en 195846 ; deux états antagonistes ne peuvent être produits simultanément.

Ainsi, un état de détente inhiberait la sensation d’anxiété.

La désensibilisation systématique s’appuie sur une exposition graduelle aux stimuli d’anxiété

via l’imaginaire. L’objectif est alors le déconditionnement de la réponse pathologique

d’anxiété en associant l’objet anxiogène à une réaction de détente pour permettre l’installation

par habituation d’une réponse normale et attendue.47 La réaction de détente est possible grâce

à une technique de relaxation musculaire progressive, la technique de Jacobson. Cela consiste

en la contraction intensive d’un groupe musculaire pendant 3 à 5 secondes suivie d’un

relâchement de 15 à 20 secondes. On réalise cette expérience avec les différents groupes

musculaires de l’organisme afin d’obtenir un niveau de détente suffisant. Une fois le patient

détendu, on l’expose au stimulus immédiatement. Il faut noter que cette technique de

relaxation musculaire peut être utilisée seule en dehors du contexte de désensibilisation

systématique.48

L’inconvénient de cette technique imaginaire d’exposition est la possibilité d’évitement du

patient qui ne jouera pas le jeu de se projeter dans la situation anxiogène. Il est difficile de

contrôler l’exposition complète lorsqu’on a recours à l’imaginaire. Une technique

d’exposition réelle dite « in vivo » supprimerait ce biais.

34

En outre, pour être efficace, l’exposition doit être prolongée. En effet, tant que l’anxiété n’est

pas retombée l’exposition ne doit pas être interrompue. Dans le cas contraire on risquerait de

provoquer des réactions de fuite (patient soulagé lors de l’arrêt du stimulus). Elle doit

également être progressive, répétée et complète. Il ne s’agit pas d’exposer le patient à une

intensité brutale mais de hiérarchiser les situations d’anxiété afin de commencer par

l’intensité la plus faible pour aller par paliers vers la plus forte.

Enfin, une fois la désensibilisation in imagino terminée le praticien peut exposer l’enfant

graduellement in vivo d’abord accompagné, puis seul. L’exposition dans le réel doit

s’effectuer dans la même hiérarchie que les exercices de visualisation imaginaire.

4) Techniques cognitivo-comportementales

« La thérapie cognitive est une des plus grandes réussites de la psychologie contemporaine.»49

Il s’agit de psycho-éducation.

La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) allie la thérapie cognitive aux techniques

comportementales. Cela nécessite un ensemble d’interventions suivant le principe de base

selon lequel les troubles mentaux et la détresse psychologique sont maintenus par des facteurs

cognitifs inadaptés ou distorsions cognitives.

Figure 9 Les 15 principales Distorsions Cognitives 50

35

Les distorsions cognitives sont des pensées erronées qui renforcent les schémas de

pensée ou émotions négatifs.

La prémisse de base telle que Beck51 et Ellis52 l’ont développée, soutient que les cognitions

inadaptées maintiennent la détresse émotionnelle et les problèmes de comportement. Quand

on parle de cognitions inadaptées il est fait référence à des croyances générales, ou des

schémas sur le monde, le soi et le futur, donnant lieu à des pensées spécifiques et

automatiques liées à des situations particulières. Les stratégies thérapeutiques pour changer

ces cognitions inadaptées conduiraient alors à des changements dans cette détresse

émotionnelle et ces comportements problématiques.53

Les schémas thérapeutiques de la TCC durent généralement de 5 à 10 mois, répartis sur des

séances de 50 à 60 minutes par semaine. Il s’agit d’une approche qui nécessite

l’investissement du thérapeute et du patient simultanément. C’est un travail d’équipe qui doit

permettre d’identifier les problèmes auxquels le patient fait face afin de lui proposer des

solutions positives.50

Nous allons décrire de façon succincte les principales techniques pouvant s’adapter au

traitement de l’anxiété. Tout d’abord, la journalisation, si l’enfant est assez âgé et mature

pour cela, peut aider à recueillir les informations sur les pensées et émotions ressenties aux

moments-clés. Il s’agit ensuite de démêler les distorsions cognitives. A ce moment, intervient

la restructuration cognitive. Une fois les distorsions et points de vue inexacts identifiés, le

thérapeute devra comprendre comment cette distorsion a pris racine et pourquoi. Lorsqu’une

croyance destructrice ou nuisible est repérée, il faudra amener l’enfant à la contester et au lieu

d’accepter cette croyance qui amène des pensées déraisonnablement négatives il faudra

réfléchir à une autre perception non envisagée auparavant.

Enfin, nous parlerons de la technique intéroceptive. La thérapie cognitive sera associée à une

technique d’exposition. C’est une technique adaptée au traitement de l’anxiété. Le patient sera

exposé à des sensations corporelles redoutées afin d’activer toutes les croyances inutiles

associées. Les sensations seront maintenues sans distraction ni évitement pour accéder à un

nouvel apprentissage de celles-ci. Le patient pourra réaliser que les symptômes de l’anxiété ne

représentent pas un danger réel même s’ils sont parfois inconfortables et ainsi changer ses

perceptions.

Pour conclure, plusieurs études ont prouvé l’efficacité de cette technique en odontologie

pédiatrique mais elle comporte certaines limites.54 En effet, il faut adapter cette thérapie s’il

n’y a pas de psychothérapeute dans le centre ou pouvant intervenir au cabinet dentaire. De

36

plus, certains enfants ne peuvent pas faire le déplacement régulièrement. Pour pallier cet

obstacle une étude a évalué l’efficacité d’une TCC via Internet. Celle-ci a été démontrée pour

des enfants de 9 à 16 ans. Un psychologue guide alors l’enfant depuis chez lui une fois par

semaine.55

5) Méthodes de distraction

Les méthodes de distraction donnent l’opportunité au praticien de détourner l’attention de

l’enfant du sujet de son anxiété. Celui-ci s’appuie sur le fait que moins l’enfant pensera à ses

craintes et plus il sera apaisé et apte à adopter un comportement normal. Sa perception de la

douleur sera d’autant plus considérablement réduite.56 Pour cela, il faudra utiliser des stimuli

suffisamment attrayants afin de réorienter les pensées de l’enfant vers un univers agréable et

confortable.42 Ces méthodes sont peu coûteuses et faciles à mettre en œuvre ; aussi, elles sont

bien acceptées par les parents.

Il existe en effet plusieurs moyens pour distraire un enfant ; l’équipe soignante peut amener

un sujet de discussion lié à ses centres d’intérêt tout simplement, ou encore lui proposer

d’écouter de la musique (musicothérapie) ou mettre à disposition un écran avec des images

captivantes. En outre, l’efficacité d’une distraction intellectuelle sous forme de jeux a

également été prouvée.57

Nous allons développer l’intérêt de la musicothérapie et de la distraction audiovisuelle pour la

diminution de l’anxiété dentaire :

- La distraction audiovisuelle est possible sous plusieurs formats ; la réalité virtuelle, ou plus

simplement un écran de télévision au fauteuil. Qu’importe le choix du praticien, son efficacité

est démontrée malgré quelques controverses. Il suffit de bien adapter les choix de diffusion à

l’âge et aux capacités cognitives de l’enfant. Un enfant de plus de 10 ans ne sera pas réceptif

aux dessins animés par exemple. De même, cette technique a un succès limité concernant les

enfants de moins de 4 ans.58

De plus, ces dernières années, les recherches concernant la réalité virtuelle se sont largement

développées. Certains auteurs estiment alors qu’elle serait bien plus efficace que les

techniques moins sophistiquées. Cela s’expliquerait par une immersion plus complète grâce

aux casques montés sur la tête, la 3dimension et le fait que l’enfant est alors coupé totalement

des autres stimuli (bruits nocifs, vision des instruments etc.). Son attention est entièrement

détournée du monde réel, l’enfant est plongé dans un monde virtuel éloigné de ses sources

37

d’anxiété. Cependant, certains enfants ont besoin d’un temps d’adaptation au procédé et

peuvent présenter quelques signes de nervosité durant les premières minutes d’utilisation.

Également, il faut prendre en compte le fait que la communication avec le praticien est coupée,

il est plus difficile de donner des instructions. Peut-on réellement établir un lien de confiance

dans ces conditions ?

- La musicothérapie correspond à une utilisation systématique de la musique ou d’éléments

musicaux à des fins thérapeutiques. Elle est souvent utilisée dans le domaine de la santé pour

apaiser ou distraire les patients exposés à la douleur, ou à des procédures longues ou

désagréables. Elle se décline de 2 façons : l’écoute passive de musique ou la création

d’éléments musicaux plus ou moins élaborés. L’écoute passive apparaît comme étant la plus

appropriée au cabinet dentaire.

Par ses propriétés dynamiques, non invasives, flexibles et agréables, la musique est un moyen

particulièrement pertinent pour les enfants et adolescents. Standley et Whipple59 ont mis en

avant, via une méta-analyse de 29 études observationnelles, l’efficacité de celle-ci dans la

réduction de l’anxiété et de la douleur pour les nourrissons, les enfants et les adolescents. 60

Néanmoins, le praticien doit adapter le niveau sonore pour s’assurer de maintenir une

communication avec son patient.

Enfin, une étude a démontré que la narration d’histoires constituerait une méthode audio plus

efficace que la musicothérapie.61

6) Techniques de relaxation

Outre la Relaxation musculaire progressive de Jacobson décrite au préalable pour la

Désensibilisation systématique, le praticien peut s’aider de l’aromathérapie et de la

chromatothérapie pour accompagner l’enfant vers un état plus détendu.

- Aromathérapie :

Elle est encore très peu présente dans le milieu dentaire mais quelques études ont tout de

même prouvé son potentiel dans la diminution de l’anxiété surtout au niveau de la salle

d’attente. Il s’agit de diffuser des huiles essentielles par nébulisation. Cependant, la continuité

serait importante lors de l’entrée en salle de soins afin de maintenir l’effet relaxant.

Elle interviendrait non seulement par sa propriété anxiolytique mais également en permettant

de masquer les odeurs désagréables pour les patients. En effet, certains patients associent leurs

38

expériences dentaires traumatisantes passées à l’odeur forte de l’Eugénol entre autres. Le fait

de supprimer cet élément calmerait leurs appréhensions.62

Ses propriétés anxiolytiques ont largement été prouvées sur les animaux ; les preuves

humaines sont quant à elles plus limitées. Il est suggéré que l’inhalation de parfums dits

agréables pour réduire l’anxiété ne serait pertinente que pour une anxiété légère à modérée.

Les cas extrêmes d’anxiété ne parviennent pas à être résolus de cette façon. De plus, certaines

odeurs ont fait leur preuve alors que d’autres sont discutées. En effet, alors que les odeurs de

thé au jasmin et de lavande diminuent la fréquence cardiaque et induisent des états d'humeur

plus calmes, les résultats semblent plus mitigés concernant les odeurs d’orange et de pomme.

Une hypothèse est avancée sur les odeurs d’agrumes qui auraient tendance à augmenter l’état

de vigilance et d’excitation. Cela rendrait les patients plus alertes en augmentant leurs

capacités sensorielles et donc plus sensibles à la douleur.

Ainsi, cela annulerait ou réduirait l’effet anxiolytique.

- Chromatothérapie63:

L’objectif principal de la chromatothérapie en odontologie pédiatrique est de créer un

environnement « adapté aux enfants » au sein du cabinet dentaire via la transmission de

sentiments plus positifs. La couleur constitue en effet un facteur environnemental important

pouvant améliorer l’humeur et réduire considérablement l’anxiété de l’enfant lorsqu’il doit

être soigné.

Le psychiatre Goldstein64 a affirmé que chaque couleur déclenche une réaction émotionnelle

spécifique et qu’ainsi, les couleurs ont un rôle primordial dans la vie d’un enfant. En ce sens,

la couleur peut induire la relaxation. Il a alors été démontré que le fait d’incorporer des

couleurs vives et positives à l’ambiance du cabinet et aux tenues vestimentaires aidait les

enfants à se sentir plus à l’aise et détendus ; et surtout améliorait leur coopération.

Boyatzis et Varghese ont mis en évidence l’association des couleurs claires à des émotions

positives et des couleurs sombres aux émotions négatives dans le cadre d’études sur

l'association couleur-émotion64.

Il ressort de façon générale que le bleu, le rose et le jaune sont associés au bonheur alors que

le rouge et le noir reflètent un sentiment de tristesse, de dégoût ou de peur. Il existe

néanmoins une différence de préférence en fonction du sexe et de l’âge. Culturellement, les

garçons ont tendance à préférer le bleu alors que les petites filles préfèrent le rose. On

constate également qu’en grandissant les enfants associent les couleurs à des expériences

personnelles ; entre 10 et 12 ans le bleu prend le dessus quel que soit le sexe et au-delà de 12

ans les couleurs préférées sont plus spécifiques à leur vécu.

39

Par ailleurs, le bleu et le rose auraient des propriétés relaxantes sur les muscles en plus de

l’apaisement psychologique.

D’autres études ont cependant montré une préférence pour le jaune par son association à la

joie, à la gaieté. Le bleu reste toujours lié au calme, à la relaxation mais aussi à la sécurité. Le

vert ressort également pour une atmosphère calme. Le rouge et le noir restent dans tous les

cas des couleurs à éviter.65

40

D) ETUDE : EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

D.1/ CONTEXTE DE L’ETUDE

La Martinique est une île des Petites Antilles, Région monodépartementale et donc

Collectivité d’Outre-Mer, qui compte 371 286 habitants (démographie en baisse) pour une

superficie de 1080km2. Le Conseil de l’Ordre Départemental nous a transmis les données démographiques des

Chirurgiens-dentistes de Martinique. Ils sont actuellement au nombre de 204 actifs (237

inscrits) soit 1 dentiste pour 1820 habitants, soit encore moins de 55 dentistes pour 100 000

habitants. Il faut noter que ce nombre est en augmentation avec 47 dentistes pour 100 000

habitants en 2016 mais la répartition des dentistes reste très inégale avec des zones de désert

médical importantes au Nord de l’île notamment, mais également dans le Sud. On observe

une féminisation de la profession qui compte actuellement 102 femmes inscrites pour 135

hommes.

De plus, pendant de nombreuses années aucun pédodontiste n’exerçait sur l’île. Le Dr

HUCHON a débuté son activité en Martinique en 2012. En 2018, ils seront bientôt 2 à exercer.

Nous avons vu précédemment que l’anesthésie générale prend une ampleur notoire dans le

domaine de l’odontologie pédiatrique en France mais ce même constat est vérifié en

Martinique. Nous pouvons d’ailleurs supposer que ce problème de santé publique est encore

plus alarmant dans un département qui manque cruellement de spécialistes. D’autant plus que

le Dr Astrid DESTIN a pu souligner, dans le cadre d’une étude sur la Carie précoce de

l’enfance pour sa thèse soutenue en Décembre 2017, que l’indice carieux des enfants était

particulièrement élevé en Martinique, conséquence sans nul doute d’une prévention bucco-

dentaire précaire. Elle soutient également que l’indice de besoins de soins est élevé avec une

prévalence de dents non traitées alarmante. Tout ceci nous indique que la prise en charge des

enfants au cabinet dentaire en Martinique doit absolument être étudiée et améliorée.

Après avoir effectué plusieurs stages au bloc opératoire pédiatrique en Martinique, rencontré

le Dr HUCHON et y avoir personnellement exercé en étroite collaboration avec d’autres

confrères orthodontistes qui recherchaient activement des praticiens « acceptant » de soigner

les enfants, j’ai été confortée dans la pertinence de cette étude sur l’évaluation des pratiques

professionnelles concernant la gestion des enfants, et surtout des enfants anxieux au cabinet

dentaire.

41

Cette étude a été réalisée en parallèle en Nouvelle-Aquitaine par Pauline JAUFFRET. Il sera

alors intéressant de comparer les réponses des Chirurgiens-dentistes dans les 2 régions.

Nous souhaitons ainsi cerner les habitudes professionnelles mais aussi les hésitations des

différents praticiens locaux dans l’espoir de pouvoir à moyen et long terme amener des

solutions à cette crise. Cette amélioration de la situation passerait par une prise de conscience

de la réalité des carences de prise en charge mais également par une mise en place de

formations spécifiques à certaines méthodes qui pourraient intéresser les praticiens favorables.

En finalité, un annuaire élargi de praticiens référents pourra être mis à disposition de ceux qui

souhaitent réorienter les patients afin d’assurer une continuité des soins.

D.2/ MATERIELS ET METHODES

1) Réalisation du questionnaire

Le questionnaire a été réalisé en combinant et triant les idées et questions qui semblaient

pertinentes du côté de Pauline et de mon propre côté, avec l’aide du DR THEBAUD et du DR

HUCHON.

Il comporte 14 questions à choix multiples avec 2 parties :

- La première partie très brève est constituée de 2 questions et permet de déterminer le profil,

le sexe et le nombre d’années d’expérience des praticiens.

- La deuxième partie plus détaillée s’intéresse à leur pratique.

Les questions 3 et 4 portent sur la prévalence des enfants parmi leur patientèle et sur la prise

en charge ou non d’enfants anxieux ; si oui à quelle fréquence ?

La 5ème question précise les raisons d’un éventuel refus de prise en charge.

A partir de la question 6, l’intérêt se porte sur leur définition personnelle de l’anxiété ainsi

que sur l’éventualité d’une évaluation de celle-ci au cabinet.

Les questions 8 et 9 se penchent sur les méthodes mises en œuvre par les praticiens pour

réduire l’anxiété.

Ensuite se pose la question d’un intérêt pour une formation à l’une ou l’autre des méthodes

citées en amont dans le questionnaire.

Les questions 11, 12 et 13 quant à elles évoquent un registre de praticiens référents en

demandant aux praticiens d’abord s’ils ont déjà un praticien référent en cas de réorientation

puis s’ils accepteraient eux-mêmes d’être référents et enfin s’ils seraient intéressés par un

annuaire.

Enfin, la dernière question soulève la problématique de l’amélioration de prise en charge des

enfants dans le département. Les praticiens qualifient alors ce besoin.

42

2) Diffusion du questionnaire

Une fois validé et créé sur l’interface Google Forms, ce questionnaire a été diffusé de la façon

qui paraissait la plus massive et efficace possible, soit un mailing via le Conseil de l’Ordre

Départemental. Il a alors été transmis à la Présidente du Conseil qui a fait suivre le lien direct

à l’ensemble des praticiens Chirurgiens-Dentistes de l’île. Un petit texte accompagnait ce lien

afin d’encourager les praticiens à répondre et afin de les rassurer sur la rapidité et l’anonymat

du questionnaire : « Bonjour à tous, dans le cadre de ma Thèse d'exercice sur la Gestion des

enfants anxieux au cabinet dentaire en Martinique, je vous adresse un questionnaire qui ne

vous prendra que quelques minutes. Merci par avance du temps que vous m'accordez. Ce

questionnaire est anonyme. »

Il a été diffusé en Octobre 2017. En Novembre 2017, pour inciter les praticiens à répondre j’ai

pris la décision de me saisir de l’annuaire des Dentistes et de les appeler un à un pour les

solliciter de vive voix. Il leur a bien été précisé de ne pas répondre une deuxième fois si cela

avait déjà été fait. Cela a été fructueux (en effet de 32 réponses avant les appels, je suis passée

à 58 réponses à la suite de ceux-ci), j’ai alors clôturé le recueil des réponses en Avril 2018.

D.3/ RESULTATS ET DISCUSSION

Le taux de réponse est particulièrement élevé. En effet, 58 praticiens ont répondu sur 204

actifs dans le département. Cela donne un taux de réponse de 28,43% contre un taux de 4,3%

pour l’étude en Nouvelle-Aquitaine. Cela peut s’expliquer par le fait qu’il n’y ait pas eu

d’appels des praticiens en Nouvelle-Aquitaine (nombre de praticiens beaucoup plus élevé).

En comparant les résultats obtenus nous pourrons constater si la population étudiée reste

représentative malgré tout.

Lors des appels et à l’occasion de certaines rencontres avec les praticiens de Martinique

pendant des formations ou congrès, les praticiens dont la curiosité a été éveillée m’ont alors

interrogée sur la diffusion de la thèse et donc des résultats du questionnaire ; mais également

sur mes motivations. Bon nombre d’entre eux m’ont encouragée et ont jugé la démarche

pertinente. Certains m’ont également demandé si je pensais exercer en tant que pédodontiste

dans le département.

Nous étayerons également la discussion avec les résultats de l’étude du Dr Marie USSON2

réalisée de Novembre 2012 à Septembre 2013 à Lyon dans un service de consultations et de

soins dentaires. Cette étude concernait le ressenti des parents, l’anxiété des enfants et l’abord

du soignant vis-à-vis des soins dentaires.

43

1) Caractéristiques de la population cible

Question 1 :

Figure 10 Répartition des praticiens selon le genre A cette question en Martinique 30 femmes soit 51,7% ont répondu pour 28 hommes (48,3%).

(Il y a 43% de femmes Chirurgiens-Dentistes en Martinique de façon globale).

En Nouvelle-Aquitaine on obtient 54% de femmes pour 46% d’hommes. Les femmes ont

répondu sensiblement plus que les hommes dans les deux régions. Peut-on imaginer une

sensibilité plus importante à l’odontologie pédiatrique chez celles-ci ? Cette théorie est

renforcée par l’étude du Dr USSON Marie à Lyon. 77% des étudiants ayant participé étaient

des femmes. De plus, les retours des praticiens sur la publication de cette thèse et l’intérêt

concernant les résultats venaient des chirurgiens-dentistes femmes en grande majorité.

Un Homme 48%

Une Femme 52%

ÊTES-VOUS?

44

Question 2 :

Figure 11 Répartition des praticiens selon leurs années d’expérience professionnelle

En Martinique, la plus grande proportion des praticiens ayant répondu exerce depuis moins de

5 ans soit 24 d’entre eux (41,4%). Ensuite, 13 depuis plus de 30 ans (22,4%), 11 depuis 5 à

10 ans (19%), 6 depuis 10 à 20 ans (10,3%) et enfin 4 de 20 à 30 ans (6,9%).

En Nouvelle-Aquitaine, les réponses montrent 31,3% à moins de 5 ans d’expérience, 21,3%

de 20 à 30 ans, 19,3% de 5à 10ans, 16% de 10 à 20 ans et enfin 12% à plus de 30 ans.

Dans les deux cas le taux de réponse le plus élevé concerne les jeunes praticiens avec moins

de 5 ans d’expérience. Cependant les praticiens les plus expérimentés ont un taux de réponse

beaucoup plus élevé en Martinique qu’en Nouvelle-Aquitaine. Cela pourrait s’expliquer par

les appels effectués en Martinique mais il faudrait aussi se poser la question de la répartition

par années d’expérience des dentistes dans les deux régions. (Malheureusement je n’ai pu

obtenir de réponse de l’Ordre Départemental à ce sujet).

En outre, l’étude du Dr USSON se portait sur des praticiens encore étudiants. Il est pertinent

de penser que les jeunes praticiens sont plus sensibles à l’odontologie pédiatrique ayant été

confrontés plus récemment aux soins chez les jeunes enfants au CHU.

< 5 ans41%

5- 10 ans19%

10- 20 ans10%

20- 30 ans7%

> 30 ans23%

DEPUIS QUAND EXERCEZ-VOUS?

45

2) Prise en charge ou refus

Question 3 :

Figure 12 Place de l’odontologie pédiatrique au sein des cabinets dentaires en Martinique

En Martinique, 38 praticiens (65,5%) ont déclaré qu’il s’agissait d’une patientèle minoritaire.

14 (24,1%) soignent des enfants en grande proportion. 5 (8,6%) n’en soignent pas du tout et

1 praticien (1,8%) exerce en tant que pédodontiste.

En Nouvelle-Aquitaine, 81,3% estiment qu’il s’agit d’une patientèle minoritaire, 13,3%

soignent les enfants en grande proportion, 4% exercent en tant que pédodontistes et 1% n’en

soignent jamais.

Les étudiants de Lyon quant à eux disent apprécier la pédodontie pour 57% d’entre eux

contre 43% qui n’aiment pas cette pratique. Cependant ils exercent dans un centre de soins au

sein duquel ils ne sont pas seuls face aux difficultés éventuelles de la prise en charge des

enfants anxieux. Effectivement, en cas de besoin, ils peuvent être accompagnés et se

retrouveraient donc moins démunis que s’ils exerçaient en cabinet dentaire.

Nous constatons une différence significative sur la proportion de pédodontistes mais aussi sur

ceux qui déclarent ne jamais soigner d’enfants.

Le taux de praticiens ayant un nombre d’enfants minoritaire parmi leur patientèle reste le plus

important dans les deux régions. Il faudrait alors déterminer les critères d’acceptation ou de

Oui, j'exerce en tant que chirurgien-

dentiste pédiatrique ou pédodontiste

2%

Oui, les enfants représentent

unegrande proportion de ma

patientèle24%

Oui, mais c'est une patientèle minoritaire

65%

Non, jamais (si vous cochez cette

réponse merci de passer directement

à la question 10)9%

SOIGNEZ-VOUS LES ENFANTS AU SEIN DE VOTRE CABINET?

46

refus pour les soins pédiatriques. De plus, il est intéressant de se demander ce que font les

praticiens qui n’en soignent pas du tout ; les réorientent-ils et si oui, vers qui ?

Question 4 :

Figure 13 Prise en charge des enfants anxieux ou phobiques au sein des cabinets dentaires de Martinique

A cette question, n’ont pas répondu les praticiens ayant répondu « Non, jamais » à la question

précédente.

En Martinique, parmi ceux qui prennent en charge les enfants de façon générale ; 34

praticiens (64,2%) affirment prendre en charge rarement les enfants anxieux, 15 (28,3%) très

souvent et 4 (7,5%) jamais.

En Nouvelle-Aquitaine, 56,1% rarement, 36,5% souvent et 7,4% jamais.

On observe une proportion un peu plus grande des praticiens prenant en charge « souvent »

les enfants anxieux en Nouvelle-Aquitaine. Cependant, dans les deux régions la majorité des

praticiens ne le font que rarement. Cela appuierait donc dans les deux cas l’hypothèse selon

laquelle les praticiens se retrouvent démunis face à l’anxiété dentaire chez les enfants.

Oui, très souvent28%

Oui, mais c'est rare64%

Non, jamais 8%

PRENEZ-VOUS EN CHARGE DES ENFANTS ANXIEUX OU PHOBIQUES?

47

Question 5 :

Figure 14 Cause de non prise en charge des enfants au sein des cabinets dentaires en Martinique

Ici le but était de cerner la raison du refus de prise en charge par les praticiens.

En Martinique, la moitié des praticiens (50%) refusant de traiter les enfants ou les enfants

anxieux manque d’intérêt pour la pédodontie tandis que l’autre moitié estime qu’il s’agit

d’une perte de temps. Les autres raisons soient la rentabilité insuffisante et le manque

d’aptitude ne sont pas du tout évoquées.

En Nouvelle-Aquitaine, 41% des praticiens disent ne pas se sentir aptes, 34% manquent

d’intérêt pour la spécialité, 16% évoquent la perte de temps et 9% accusent une rentabilité

insuffisante.

Les réponses en Martinique sont moins éthiques mais ne seraient-elles pas plus honnêtes ? Il

faut noter néanmoins que pour beaucoup, la prise en charge des enfants au cabinet est

associée à une perte de temps. Ceci pourrait s’expliquer par un manque d’intérêt mais aussi

par un manque de formation aux méthodes de gestion du comportement en dentisterie. En

effet, lorsque la coopération est obtenue, les soins pédiatriques en odontologie restent des

soins rapides. Enfin, nous pouvons comparer ces résultats à l’étude Dr USSON à Lyon ; les

étudiants qui ont rapporté ne pas apprécier la pédodontie ont spécifié en grande majorité que

c’était à cause d’un manque de patience de leur part. Cela coïncide bien avec l’idée générale

de perte de temps.

Perte de temps50%

Ne se sent pas apte (manque de

formation, manque de pratique)

Rentabilité insuffisante

Manque d'intérêt pour cette spécialité

50%

SI NON, POURQUOI?

48

3) Définition de l’anxiété Question 6 :

Figure 15 Moyens permettant aux Chirurgiens-dentistes de Martinique de définir un enfant

anxieux

Cette question n’a été posée qu’en Martinique. Les praticiens pouvaient apporter plusieurs

réponses à cette question. On peut voir que les praticiens s’appuient principalement sur les

pleurs pour repérer un enfant anxieux au cabinet (87,8%, 43 praticiens), ensuite viennent

respectivement le refus du fauteuil (77,6%, 38), l’agitation (63,3%, 31), le rejet physique

(61,2%, 30), l’attitude de fuite dans la salle d’attente (61,2%, 30), les cris (57,1%, 28), le

mutisme (42,9%, 21) et enfin les dires du parent (18,4%, 9).

Le fait que les praticiens ne se basent pas beaucoup sur les dires du parent est plutôt rassurant

car ils sont souvent biaisés par la propre expérience de celui-ci ou la surprotection dont il peut

faire preuve.

Néanmoins, bien entendu, les manifestations les plus évidentes sont celles qui sont le plus

souvent citées. Il est important de sensibiliser les praticiens aux manifestations plus discrètes.

30

21

9

38

31

43

28

30

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

ATTITUDE DE FUITE DANS LA SALLE D'ATTENTE

MUTISME

DIRES DU PARENT

REFUS DU FAUTEUIL

AGITATION

PLEURS

CRIS

REJET PHYSIQUE

COMMENT DEFINISSEZ-VOUS UN ENFANT ANXIEUX?

49

Question 7 :

Figure 16 Utilisation de méthodes évaluant le degré d’anxiété En Martinique, 46 praticiens (92%) n’utilisent aucune méthode d’évaluation de l’anxiété

contre 4 (8%) qui disent en utiliser.

En Nouvelle-Aquitaine, 93,1% disent ne pas utiliser de méthodes d’évaluation contre 6,9%.

Les résultats sont donc sensiblement les mêmes dans les deux régions. On constate qu’une

grande majorité des dentistes n’évaluent pas le niveau d’anxiété face aux soins dentaires de

leurs jeunes patients. Cela pourrait pourtant être d’une grande aide pour la prise en charge des

enfants anxieux et il existe des échelles très simples à mettre en œuvre. Au Royaume-Uni

notamment, 20% des praticiens utilisent des échelles d’évaluation de l’anxiété.22

Oui8%

Non92%

UTILISEZ-VOUS DES MÉTHODES POUR ÉVALUER LE DEGRÉ D'ANXIÉTÉ?

50

4) Techniques employées

Question 8 :

Figure 17 Utilisation de méthodes de prise en charge des enfants anxieux

En Martinique, 31 (64,6%) ont répondu oui à cette question et 17 (35,4%) ont répondu

négativement.

En Nouvelle-Aquitaine, 61,3% ont répondu oui et 38,7% non.

Les résultats sont encore une fois sensiblement égaux dans les 2 régions. La majorité des

praticiens déclarent user de certaines méthodes pour réduire l’anxiété. L’intérêt est alors de

savoir quelles sont les méthodes le plus souvent utilisées ; et s’ils utilisent des méthodes

particulières pourquoi alors éviter autant la prise en charge des enfants anxieux ? Cela suggère

une maîtrise aléatoire de ces méthodes ainsi que la possibilité de l’amélioration de la prise en

charge si ces méthodes étaient approfondies.

Oui65%

Non35%

METTEZ-VOUS EN PLACE DES MÉTHODES PARTICULIÈRES POURLES PRENDRE EN CHARGE?

51

Question 9 :

Figure 18 Distribution des méthodes employées par les Chirurgiens-dentistes de Martinique pour prendre en charge les enfants anxieux au sein de leur cabinet

En Martinique, 16 praticiens (48,5%) utilisent le renforcement du contrôle, 14 (42,4%) le

renforcement positif, 14 (42,4%) les prémédications sédatives, 12 (36,4%) les techniques de

distraction, 12 (36,4%) les techniques de relaxation, 11 (33,3%) évoquent la

désensibilisation systématique, 9 (27,3%) les techniques cognitivo-comportementales, 6

(18,2%) l’hypnose, 5 (15,2%) la technique d’imagerie guidée, 2 (6,1%) le MEOPA et 1 (3%)

a recours à l’anesthésie générale. Aucun ne parle du Midazolam.

En Nouvelle-Aquitaine, 59,3% pour les techniques de distraction, 48,4% pour le

renforcement du contrôle, 41,8% pour le renforcement positif, 39,6% pour les techniques de

relaxation, 26,4% pour l’hypnose, 24,2% pour la technique d’imagerie guidée, 23,1% pour

les prémédications sédatives, 15,4% pour la désensibilisation systématique, 12,1% pour le

MEOPA, 8,8% pour les techniques cognitivo-comportementales, 5,5% pour l’anesthésie

générale et enfin 1,1% pour le Midazolam.

Lors de son étude, le Dr USSON a mis en évidence que les moyens de gestion de l’anxiété les

plus cités par les étudiants de Lyon étaient la Communication, la Distraction, le Calme et

enfin, les Parents (préparation au rendez-vous, calme des parents).

On constate que les techniques de distraction sont largement préférées en Nouvelle-Aquitaine

alors qu’en Martinique le renforcement du contrôle prend le dessus. Cependant les

distractions restent très utilisées également en Martinique. A cela s’ajoute l’engouement des

étudiants de Lyon pour les moyens de distraction. Ce sont alors des techniques

12

5

6

12

16

11

14

9

14

2

0

1

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

TECHNIQUES DE RELAXATION

TECHNIQUE D'IMAGERIE GUIDÉE

HYPNOSE

TECHNIQUE DE DISTRACTION

RENFORCEMENT DU CONTRÔLE

DÉSENSIBILISATION SYSTÉMATIQUE

RENFORCEMENT POSITIF

TECHNIQUES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES

PRÉMÉDICATIONS SÉDATIVES

MEOPA

MIDAZOLAM

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE

SI OUI LAQUELLE DE CES METHODES UTILISEZ-VOUS ?

52

particulièrement appréciées et reconnues comme efficaces par les praticiens. Nous pouvons

faire le parallèle avec la méta-analyse de Standley et Whipple sur 29 études observationnelles

qui a permis de mettre en évidence l’efficacité de la musique dans la réduction de l’anxiété et

de la douleur lors des soins pédiatriques.59 Cependant, une autre méta-analyse de 19 études

menée par Klassen précise quant à elle que les effets observés sont légers à moyens.60 En

outre, une méta-analyse de 5 études sur des enfants de 4 à 10 ans a également démontré un

niveau d’anxiété plus faible chez les enfants sous distraction audiovisuelle.58 Ceci appuie la

popularité de la distraction au sein des chirurgiens-dentistes car malgré les bémols, ces

techniques sont très simples à mettre en œuvre et restent relativement efficaces.

Le taux de prémédications sédatives est beaucoup plus élevé en Martinique. L’efficacité de

l’hydroxyzine a été démontrée jusqu’à un certain degré d’anxiété. Cette molécule possède un

effet sédatif retardé mais suffisamment long pour le traitement dentaire sans aucun effet

secondaire notoire. Néanmoins, son utilisation est limitée car elle n’a aucune action sur la

gestion de la douleur.25 De plus, il est important de rappeler que les prémédications gèrent

l’anxiété sur le moment sans la traiter sur le long terme. En effet, la coopération n’est pas

améliorée grâce à celles-ci.

L’hypnose elle, est une alternative beaucoup plus envisagée en Nouvelle-Aquitaine. Il s’agit

d’une méthode dont l’efficacité est un peu discutée chez les enfants. En effet, selon certaines

études, même si celle-ci est démontrée dès l’âge de 4 ans elle ne serait optimale que pour les

enfants de 8 à 12 ans.33 De plus, Braithwaite et Gokli ont mis en évidence son efficacité pour

l’induction de l’anesthésie mais pas lors des extractions dentaires chez les enfants de 4 à 15

ans. Ceci limiterait donc le champ d’action.

Cependant, le recours aux techniques cognitivo-comportementales est plus rare en Nouvelle-

Aquitaine. Pourtant, celles-ci s’avèrent particulièrement efficaces dans le traitement de

l’anxiété lors des traitements dentaires pédiatriques.54 Il faut cependant prendre en compte la

difficulté de leur application au cabinet dentaire. Elles nécessitent une collaboration avec un

psychologue et ont un coût plutôt élevé.

La désensibilisation systématique est plus citée en Martinique qu’en Nouvelle-Aquitaine. Son

efficacité a été démontrée pour traiter l’anxiété47 mais peu d’études s’attardent sur son

utilisation lors des soins pédiatriques dentaires.

Le MEOPA reste peu utilisé dans les 2 régions alors que les techniques de relaxation et de

renforcement semblent être particulièrement appréciées. De nombreuses études ont prouvé

l’efficacité du MEOPA dans l’amélioration du comportement de l’enfant lors des traitements

dentaires ; notamment une étude menée sur 2 ans au CHU de Clermont-Ferrand qui a pu

mettre en évidence une amélioration significative de la coopération au fil des séances lors de

53

l’administration réitérée du MEOPA.28 Cependant, son utilisation nécessite une formation du

praticien et de son assistante et constitue un coût supplémentaire. Les techniques de relaxation

et de renforcement quant à elles ne demandent pas d’investissement financier spécifique et se

révèlent être efficaces pour lutter contre l’anxiété au cabinet ; et ce d’autant plus pour les

méthodes de renforcement du contrôle et de renforcement positif.42

Le Midazolam reste très peu voire pas du tout employé. Il s’agit pourtant d’une molécule à

fort effet sédatif et dont les études montrent l’efficacité lors des soins pédiatriques. Elle

possède également une propriété amnésiante qui permet que l’enfant ne garde pas de mauvais

souvenir de l’expérience dentaire.26 Néanmoins, elle reste méconnue et peut être responsable

d’une irritation de l’enfant lorsqu’il rentre chez lui à cause d’effets secondaires désagréables.

L’anesthésie apparaît comme une solution rarement envisagée mais les praticiens ayant

répondu ici sont ceux qui prennent en chargent les enfants anxieux au cabinet. Il est

primordial de souligner qu’il n’existe pas d’anesthésie générale sans risque et donc que

l’indication doit être posée consciencieusement après échec des différentes méthodes

alternatives citées en amont.24

Pour conclure, nous pouvons imaginer que ces résultats reflètent l’intérêt porté aux méthodes

les plus citées, ou le fait que les praticiens se sentent plus à l’aise avec celles-ci. Il pourrait

être opportun de renforcer leurs compétences avec des formations ciblées afin de les conforter

dans leurs efforts de prise en charge de l’anxiété au sein de leur cabinet.

Question 10 :

Figure 19 Intérêt des praticiens de Martinique pour une formation aux différentes méthodes de prise en charge de l’anxiété

En Martinique, 29 (51,8%) praticiens ont répondu qu’ils ne seraient pas intéressés alors que

27 (48,2%) disent être intéressés par une formation.

Oui48%Non

52%

SERIEZ-VOUS INTÉRESSÉ(E) PAR UNE FORMATION POUR VOUSPERFECTIONNER OU VOUS FORMER À L'UNE OU L'AUTRE DE CESMÉTHODES?

54

En Nouvelle-Aquitaine, 61,9% répondent oui et 38,1% non.

Malgré un taux de réponses positives significativement plus bas en Martinique, il est quand

même encourageant que 48,2% des dentistes soient intéressés par une formation aux

techniques de réduction de l’anxiété. En mettant en place ces formations, cela augmenterait

tout de même considérablement le nombre de praticiens à l’aise et se sentant aptes à gérer les

enfants anxieux au cabinet. A long terme, la prise en charge pourrait être considérablement

améliorée.

5) Praticiens référents

Question 11 :

Figure 20 Orientation des jeunes patients en cas d’échec de soins En Martinique, 36 praticiens (62,1%) adressent à la pédodontiste de l’île, 15 (25,9%) en

milieu hospitalier, 6 (10,3%) déclarent ne pas avoir de référent, et 1 dentiste (1,7%) adresse à

un autre confrère chirurgien-dentiste.

En Nouvelle-Aquitaine, 58% adressent à un pédodontiste, 35,3% en milieu hospitalier, 4%

n’ont pas de référent et 2% adressent à un confrère chirurgien-dentiste.

Le réflexe d’adresser à un pédodontiste reste prédominant dans les deux régions. En

Martinique néanmoins les dentistes adressent un peu moins en milieu hospitalier qu’en

Nouvelle-Aquitaine et plus de dentistes ne réorientent pas du tout leurs patients. Cela peut

s’expliquer par un service de soins odontologique beaucoup moins développé en Martinique.

La question alors se pose du devenir de ces jeunes patients. Sortent-ils du parcours de soins ?

Un confrère chirurgien-dentiste

2%

Un confrère pédodontiste62%

Milieu hospitalier26%

Non10%

EN CAS D'ÉCHEC DE PRISE EN CHARGE, AVEZ-VOUS UN CHIRURGIEN-DENTISTERÉFÉRENT POUR ORIENTER VOS JEUNES PATIENTS?

55

S’ils ne sont pas pris en charge, la santé bucco-dentaire et l’état général se dégradera et ils

s’inscriront alors dans un cercle vicieux préjudiciable pour la suite.

Question 12 :

Figure 21 Répartition des praticiens de Martinique selon leur volonté de devenir « référent » pour la prise en charge des enfants anxieux

En Martinique, 46 (79,3%) ne sont pas d’accord à l’heure actuelle, 9 (15,5%) ne se

prononcent pas et 3 (5,2%) sont d’accord.

En Nouvelle-Aquitaine, 76% ne sont pas d’accord, 15,3% ne se prononcent pas et 8,7% sont

d’accord.

Les résultats sont sensiblement les mêmes dans les 2 régions. Ces résultats sont cohérents

avec les précédentes réponses. En effet, si les praticiens ne se sentent pas aptes ou manquent

d’intérêt pour la pédodontie, il faut s’attendre à ce qu’ils soient réfractaires. Cette question

devrait être posée à nouveau après la mise en place de formations. On peut espérer que tous

les praticiens ayant déclaré être intéressés par celles-ci changent d’avis et acceptent à long

terme de devenir référents.

Oui5%

Non79%

Ne se prononce pas16%

SERIEZ-VOUS D'ACCORD POUR ÊTRE RÉFÉRENT SUR UN REGISTRE AFIN QUEL'ON PUISSE VOUS ADRESSER DES ENFANTS ANXIEUX OU PHOBIQUES?

56

Question 13 :

Figure 22 Répartition des praticiens de Martinique selon leur intérêt pour un registre leur permettant d’adresser leurs jeunes patients anxieux ou phobiques à un référent

En Martinique, 44 praticiens (75,9%) sont intéressés par ce registre, 7 (12,1%) ne se

prononcent pas et 7 (12,1%) ne sont pas intéressés.

En Nouvelle-Aquitaine, 83,3% sont intéressés contre 10,7% ne se prononçant pas et 6% non

intéressés.

Les résultats sont sensiblement les mêmes avec une proportion légèrement plus grande des

praticiens non intéressés en Martinique. Cependant, la grande majorité des dentistes sont

intéressés par ce registre dans les 2 régions. Il est certain que cela faciliterait la réorientation

des jeunes patients lorsqu’ils ne sont pas à même de les prendre en charge. Cela permettrait

aussi que ces patients ne voient pas leur santé bucco-dentaire se détériorer.

Oui76%

Non12%

Ne se prononce pas12%

SERIEZ-VOUS INTÉRESSÉ(E) PAR UN REGISTRE VOUS PERMETTANT D'ADRESSERVOS JEUNES PATIENTS ANXIEUX À UN RÉFÉRENT?

57

6) Besoin de prise en charge

Question 14 :

Figure 23 Répartition des praticiens de Martinique en fonction de leur avis sur le besoin d’amélioration de la prise en charge des enfants

En Martinique, 44 (77,2%) estiment que le besoin est réel, 11 (19,3%) que le besoin est

modéré et 2 (3,5%) que le besoin est faible.

En Nouvelle Aquitaine cette question n’a malheureusement pas été posée.

On réalise en Martinique que la majorité des praticiens ont quand même conscience de la

précarité de la prise en charge en odontologie pédiatrique. Cela suffira-t-il à éveiller les

consciences et à décider les praticiens à réfléchir ensemble à des solutions d’amélioration de

cette prise en charge ?

D.4/ LIMITES DE L’ETUDE

Tout d’abord, une comparaison entre les réponses dans les deux régions a été discutée or

même si le taux de réponses est largement satisfaisant en Martinique, on possède un taux

légèrement en dessous de la moyenne pour la Nouvelle-Aquitaine. Cependant, les résultats

obtenus sont cohérents et semblent représentatifs de la population des dentistes. En effet, lors

de la comparaison des résultats on constate que le plus souvent, les réponses obtenues sont

similaires au sein des deux études.

Besoin réel77%

Besoin modéré19%

Besoin faible4%

ESTIMEZ-VOUS QU'IL Y AIT UN BESOIN D'AMÉLIORATION DE PRISE EN CHARGEDES ENFANTS DANS LE DÉPARTEMENT?

58

Ensuite, au niveau de l’étude en Martinique les praticiens n’ont pas tous répondu à l’ensemble

des questions les concernant. Les chiffres ne sont pas toujours en corrélation avec les

questions précédentes. A l’inverse, il est arrivé d’avoir un praticien ou deux qui répondent à

des questions qui ne sont pas censées les concerner. Ces biais auraient pu être évités si les

questions suivantes étaient accessibles en fonction de la réponse donnée.

Enfin, de nombreuses études ont évalué l’anxiété dentaire des enfants au cabinet, l’efficacité

des moyens thérapeutiques pour la diminuer ; mais très peu d’études se sont concentrées sur

la position du chirurgien-dentiste face à cette anxiété des jeunes patients. Cela appuie la

pertinence de ces 2 études menées en parallèle mais réduit légèrement le potentiel de

discussion et de comparaison sur le point de vue des praticiens.

D.5/ CONCLUSION DE L’ETUDE

Cette étude a permis de sensibiliser les praticiens des deux régions sur la situation critique de

l’odontologie pédiatrique et plus spécifiquement la prise en charge des enfants anxieux au

cabinet dentaire. La plupart d’entre eux en avaient déjà conscience mais ne s’en préoccupaient

pas spécialement. A l’occasion de cette évaluation des pratiques professionnelles, j’ai

effectivement eu beaucoup de questions sur la diffusion de ma thèse et donc des résultats.

Elle a également mis en avant les principales raisons de refus de prise en charge et donc les

doutes et appréhensions des praticiens qui craignent perdre trop de temps et même d’argent en

soignant ces patients aux besoins plus spécifiques.

Enfin, l’étude en Nouvelle-Aquitaine appuie l’hypothèse selon laquelle certaines méthodes

pourtant très efficaces de réduction de l’anxiété restent méconnues de la majorité des

dentistes ; et ce non seulement en Martinique mais de façon plus générale. Un nombre non

négligeable de praticiens semblent ouverts à se former sur l’une ou l’autre de ces techniques.

Il serait opportun de rebondir sur ces résultats pour proposer des formations pertinentes en

vue de l’intérêt porté aux méthodes les plus citées en amont, soit les méthodes de

renforcement contrôle et de renforcement positif, les techniques de relaxation, de

désensibilisation systématique mais aussi les techniques cognitivo-comportementales et

l’hypnose. Cela pourrait permettre de modérer et réduire leurs craintes et les encourager à

traiter l’anxiété dentaire de leurs jeunes patients pour obtenir leur coopération et réduire

considérablement le nombre d’enfants en mal de soins.

59

E) CONCLUSION ET PERSPECTIVES

Nous avons exploré un large panel de techniques de gestion et de traitement de l’anxiété

légère à modérée chez l’enfant au cabinet. Plusieurs études ont effectivement montré que les

dentistes ont une formation médicale et très technique au dépend de l’aspect psychologique de

la relation praticien-patient.42 Or cet aspect psychologique est primordial en odontologie

pédiatrique, encore plus quand les enfants sont réfractaires et anxieux vis à vis des soins

dentaires. Il permettra effectivement d’obtenir la coopération de l’enfant et donc des

conditions favorables au bon déroulement des soins.

En outre, nous avons insisté sur le fait que l’anxiété ne se limite pas à l’enfance et ne reste pas

sans conséquences dans la vie d’adulte. Pour cette raison, celle-ci ne devrait pas être autant

banalisée dans notre société. Un enfant souffrant d’anxiété non traitée va adopter une attitude

d’évitement face aux soins. Il s’inscrira alors dans ce cercle vicieux déjà évoqué et verra sa

santé bucco-dentaire se dégrader. C’est un futur adulte avec une santé générale à risque et qui

plus est très certainement un manque de confiance handicapant dans sa vie sociale. Il est donc

important d’assurer une compliance chez ce type de patients et de les faire rentrer dans un

parcours de soins adapté.

Enfin, les perspectives ne s’arrêtent pas à une meilleure gestion ou au traitement de l’anxiété

dentaire des enfants mais aussi à la prévention de la survenue de celle-ci. Cela passe par une

prise en charge précoce des enfants au niveau dentaire. En vue de l’état de crise de la santé

bucco-dentaire infantile, il apparaît nécessaire et impératif de développer les interventions

préventives. Plusieurs options s’offrent aux adultes entourant l’enfant. Dans un premier temps,

il serait intéressant de préparer l’enfant à ses visites dentaires via une thérapie ludique hors de

l’environnement du cabinet. Ensuite, il ne faut pas attendre que l’enfant ait de douleurs ou

même toutes ses dents pour l’amener chez le dentiste. Plus tôt il sera habitué à venir pour des

visites de « courtoisie » en voyant que tout se déroule bien, mieux il vivra sa relation avec son

dentiste à l’avenir et meilleure sera sa santé bucco-dentaire. Ainsi, non seulement l’anxiété

sera évitée ou réduite mais le nombre d’interventions délicates nécessaires sera diminué voir

nul dans le meilleur des cas. L’AAPD recommande en effet une première consultation à l’âge

d’1 an, cela permettrait au dentiste d’établir un lien de confiance avec les parents et de donner

les premiers conseils d’hygiène, d’alimentation et d’éducation thérapeutique.66 Enfin, le

cabinet dentaire deviendrait très tôt un univers connu pour l’enfant.

60

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ANNEXES

QUESTIONNAIRE « Bonjour à tous, Dans le cadre de ma Thèse d'exercice sur la Gestion des enfants anxieux au cabinet dentaire en Martinique, je vous adresse un questionnaire qui ne vous prendra que quelques minutes. Merci par avance du temps que vous m'accordez. Ce questionnaire est anonyme. »

Votre profil

1) Êtes-vous ?

- Un homme

- Une femme

2) Depuis quand exercez-vous ?

- < 5 ans

- 5- 10 ans

- 10- 20 ans

- 20- 30 ans

- > 30 ans

Votre pratique

3) Soignez-vous les enfants au sein de votre cabinet dentaire ?

- Oui, j’exerce en tant que chirurgien-dentiste pédiatrique ou pédodontiste.

- Oui, les enfants représentent une grande proportion de ma patientèle.

- Oui, mais c’est une patientèle minoritaire.

- Non, jamais (si vous cochez cette réponse merci de passer directement à la question 5).

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4) Prenez-vous en charge des enfants anxieux ou phobiques ?

- Oui, très souvent.

- Oui mais c’est rare.

- Non, jamais.

5) Si non, Pourquoi ?

- Perte de temps.

- Ne se sent pas apte.

- Rentabilité insuffisante.

- Manque d’intérêt pour cette spécialité.

6) Comment définissez-vous un enfant anxieux ?

- attitude de fuite dans la salle d’attente

- mutisme

- dires du parent

- refus du fauteuil

- agitation

- pleurs

- cris

- rejet physique

7) Utilisez-vous des méthodes pour évaluer le degré d’anxiété ?

- Oui (échelle visuelle analogique, questionnaire, etc.)

- Non

8) Mettez-vous en place des méthodes particulières pour les prendre en charge ?

- Oui

- Non (Si vous répondez non à cette question, merci de passer directement à la question 10).

9) Si oui, laquelle de ces méthodes utilisez-vous ?

- Techniques de relaxation

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- Technique d’imagerie guidée

- Hypnose

- Technique de distraction

- Renforcement du contrôle

- Désensibilisation systématique

- Renforcement positif

- Techniques cognitivo-comportementales

- Prémédications sédatives

- MEOPA

- Midazolam

- Anesthésie générale

10) Seriez-vous intéressé(e) par une formation pour vous perfectionner ou vous former à l’une ou l’autre de ces méthodes ?

- Oui

- Non

11) En cas d'échec de prise en charge, avez-vous un chirurgien-dentiste référent pour orienter vos jeunes patients ?

- Un confrère chirurgien-dentiste

- Un confrère pédodontiste

- Milieu hospitalier

- Non

12) Seriez-vous d'accord pour être référent sur un registre afin que l'on puisse vous adresser des enfants anxieux ou phobiques ?

- Oui

- Non

- Ne se prononce pas

13) Seriez-vous intéressé(e) par un registre vous permettant d'adresser vos jeunes patients phobiques à un référent ?

- Oui

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- Non

- Ne se prononce pas

14) Estimez-vous qu'il y a un besoin d'amélioration de prise en charge des enfants dans le département ?

- Besoin réel

- Besoin modéré

- Besoin faible

« Merci pour votre participation,

Ce questionnaire étant anonyme, si vous êtes intéressé(e) par les résultats de cette étude vous pouvez m'envoyer vos coordonnées à l'adresse suivante : sorelclaudia@gmail.com »