F.Voillet

DESC Réanimation Médicale

Nice 2007

Introduction

Complications pulmonaires chez 30 à 60% des transplantés médullaires

Incidence chez greffés autologues < allogéniques

Apparition de nouvelles complications pulmonaires (patients plus agés, changement d’antibioprophylaxie, nouveaux antiviraux et antifongiques)

Introduction

Complications infectieuses et non infectieuses:

1995: 1 ou plusieurs complications identifiées chez 56 transplantés à l’autopsie

Pneumocystose survient chez 18% des immunodéprimés non SIDA

Non infectieuse:• Dommage Alvéolaires Diffus (DAD) = jusqu’à 50%

des cas (autopsie)• Pneumonie Idiopathique, Bronchiolite Oblitérante,

Maladie veino-occlusive pulmonaire

But de l’étude

Description des lésions pulmonaires retrouvées à l’autopsie des patients

transplantés médullaires (autologue et allogénique)

Matériel et Méthodes

Etude de cohorteCentre Médical Mayo (Rochester,

Minnesota)Critère d’inclusion: tout transplanté

médullaire d’Août 1996 à Mai 2003Critères de non inclusion:

Mineur Décès hors de l’Hôpital Absence de consentement

Matériel et Méthodes

Critères diagnostiques de Pneumonie Bactérienne Apparition ou aggravation d’infiltrats

radiologiques Culture d’un prélèvement respiratoire positif + 2 des facteurs suivants:

• Température >38,5°C ou <35°C• GB > 10.000 ou < 3.000• Expectoration purulente ou changement

d’aspect

Matériel et Méthodes

Critères diagnostiques: de Pneumocystose: P Carinii au direct

ou IFD d’Aspergillose pulmonaire: preuve

histopathologique ou présence d ’aspergillus dans un prélèvement et contexte clinico-radiologique compatible

de Pneumonie à CMV : culture cellulaire ou inclusion à l’examen anapath

Matériel et Méthodes

Critères diagnostiques d’Hémorragie Alvéolaire Diffuse (DAH): Atteinte alvéolaire diffuse (infiltrats

multilobaires, signes de pneumonie, augmentation du gradient alveolo-capillaire en O2)

Exclusion d’une cause infectieuse (cyto, anapath, microbio ou viro)

LBA devenant progressivement hémorragique ou montrant des sidérophages >20%

Résultats

1470 patients transplantés en 7 ans

636 décèsTaux d’autopsie:

28,2% greffe allogénique 8,9% greffe autologue

71 autopsies

Résultats

Médiane de survenue du décès = 1,3 mois (IQR 0,78 à 6,21)

Causes de décès: (diagnostic antémortem) Respiratoire: 37 pts (52%) Sepsis: 10 pts (14%) Cardiaque: 9 pts (13%) Hémorragie, insuffisance

hépatocellulaire, décompensation de pathologie chronique, DMV, défaillance neurologique: 3 pts (4%)

Résultats

Causes respiratoires: DAD: 22 pts

• Infection: 8 pts • Aspiration: 1 pt• Inconnu: 13

Pneumonie: 6 pts Aspergillose: 4 pts Embolie pulmonaire: 2 pts Œdème pulmonaire hémorragique: 1

pt Hémorragies des VAS: 1 pt BO: 1 pt

Résultats

A l’autopsie: Les complications respiratoires

touchent 63 patients sur 71 (89%)

Résultats

Complications Respiratoires Autopsie Antémortem Délai (mois) après TM Médiane (IQR)

Infectieuses

Bronchopneumonie bactérienne 13 (18) 8 1.3 (0.79-4.50)

Aspergillose 11 (15) 4 0.84 (0.78 – 3.61)

Cytomégalovirus 2 (3) 1 8.55

Candidose pulmonaire 1 (1) 0 16.50

Non Infectieuses

DAD 35 (49) 12 1.80 (0.90-5.08)

Hémorragie alvéolaire 10 (14) 1 3.32 (0.70 – 7.70)

Amylose 9 (13) 0 0.84 (0.40 – 1.15)

Embolie Pulmonaire 5 (7) 0 0.82 (0.37 – 1.75)

Leucémie/lymphome 4 (6) 0 5.75 (3.40 – 9.15)

BO 2 (3) 0 28.55

Protéinosis Alvéolaire Pulmonaire 1 (1) 0 17.90

BOOP 1 (1) 0 11.80

Pneumonie aigue organisée 1 (1) 0 1.86

Pneumonie d’aspiration 1 (1) 1 2.20

/96 /69

/27 /13

/69 /56

RésultatsComplications pulmonaire selon le type de

greffe

Résultats

Facteurs de risque de DAD:Tabac

21 fumeurs/33 atteint de DAD (64%) Contre 14 non fumeurs/38 (37%

p=0,024)TBI

23 des 34 atteints de DAD ont reçu une TBI (66%)

Contre 14 des 36 sans DAD (39% p=0,024)

Résultats

Facteurs de risque de DAD:Neutropénie

7 des 25 neutropéniques avec DAD (28%)

Contre 28 des 46 non neutropénique (61% p=0,008)

Résultats

Associations aux lésions de DAD

30%

Résultats

Facteurs de risque d’hémorragie alvéolaire:

Tabagisme et neutropénie non associé

Associations à d’autres pathologies: aucune: 8/10 (80%) = DAH Bronchopneumonie bactérienne et

Aspergillose pulmonaire 2/10 (20%)

Résultats

Facteurs de risque d’Aspergillose Pulmonaire: Tabagisme et neutropénie non associé

10 pts/16 (63%) traités pour suspicion d’AP

n’avaient pas d’AP à l’autopsie !5 pts/11 (45%) avec AP à l’autopsie

n’étaient pas traités !

Résultats

Pneumonie à CMV: 7 pts traités sans CMV à la biopsie 0 pt traité/2 avec CMV à la biopsie

Bronchopneumonie Bactérienne (BPB) 22 pts/29 traités (76%) n’avaient pas de

BPB à l’autopsie 7 pts traités/13 (54%) pts avec BPB à

l’autopsie

Résultats

Hémorragie alvéolaire diffuse 12 pts /13 traités par CTC (92%)

n’avaient pas de DAH à l’autopsie 1 pt traité par CTC/8 (13%) avec DAH

à l’autopsie

Discussion

89% de complications respiratoires1 majorité non diagnostiquée avant

le décèsPneumonie bactérienne et

aspergillose = complications infectieuses les plus fréquentes

DAD et DAH = complications non infectieuse fréquentes

Discussion

Chandrasekar et al. : Complications respiratoires = 22/56

autopsies (39%) 11/22 pts avec ≥ 2 infections

> 90% de greffe autologue dans le centre contre 45% dans l’étude

Complications autant fréquente dans le groupe autologue et allogénique

Discussion

2 cas de pneumonie à CMV et 0 PCP (prophylaxie, trt préemptif)

Nécessité d’une meilleur prévention, stratégie diagnostique et thérapeutique pour l’Aspergillose Pulmonaire

Discussion

DAD favorisée par ATCD de tabagisme et TBI

DAH = 11% des patients, dont la majorité non traité

L’absence de DAH chez les pts sous CTC = erreur diagnostique ou efficacité du trt

Discussion

Discordance importante diagnostic antémortem et résultats de l’autopsie

Limites de l’étude: Unicentrique, majorité d’éthnie blanche Minorité d’autopsie par rapport au

nombre de décès Critères diagnostics de pneumonie

bactérienne (pas de culture quant de LBA, PDP)

Conclusion

Complications respiratoires= majorité des complications du greffé et cause importante de décès

Majorité des complications respiratoires non diagnostiquées