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DESC Réanimation médicaleLyon le 29 janvier 2010
Dao EmmanuelDES néphrologie
Pneumopathies Acquises sous Ventilation Mécanique
Stratégies de prévention
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IntroductionPneumopathies Acquises sous Ventilation
Mécanique (PAVM)Augmentation de la durée de ventilation mécanique
(VM)Surmortalité de 5 à 65 %Augmentation des coûts de prise en charge (PEC)
Leur prévention = enjeu majeur
Il existe une littérature considérable concernant les mesures de préventions possible
Nombreuses controverses.
Que retenir en pratique quotidienne ?
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Plan
Différents types de mesures
Mesures généralesMesures physiquesMesures pharmacologiques
Synthèse et recommandations conférence de consensus SRLF-SFAR 2008
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Mesures générales
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Mesures généralesPolitique de diminution des indications et
durées de VMPromouvoir VNIDiminuer l’intensité et la durée de sédation
Quenot et al., Crit Care Med 2007
Formation du personnel (lavage des mains, …)
Mise en place d’indicateurs de résultats et de pratiquesTolentino et al. Am J Crit Care 2007
Surveillance de l’écologie bactérienne du service
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Mesures physiques
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Mesures physiques Privilégier l’intubation orotrachéale (IOT)
1 grande étude randomisée (Holzapfel et al. Crit Care Med 1993)
300 patients, IOT vs INT, moins de sinusite et PAVM (ns) Plusieurs études concordantes
Position demi assise > 30 ° Drakulovic et al. Lancet 1999 Méta-analyse J Crit Care 2009
Maintenir une pression dans le ballonnets de la sonde
d’IOT entre 25 et 30 mm Hg Rello et al. AJRCCM 1996 , observationnelle sur 83
patients
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Mesures physiques (2)
Aspiration endotrachéale Pas de baisse d’incidence prouvée par
l’utilisation des systèmes clos Lorente et al. Crit Care Med 2005
Tendance à la diminution de fréquence si ventilation prolongée
Systèmes d’aspiration sous-glottique Baisse d’incidence dans au moins 5 études
prospectives Valles et al. Ann Intern Med 1995
Intérêt en cas de ventilation prolongé Rapport coût/bénéfice/risques à démontrer
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Mesures physiques (3)
Sondes imprégnés d’antiseptiques1 étude positive (Kollef et al. JAMA 2008)Coût
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Mesures physiques (4)Circuits et humidificateur (pas de bénéfice)
Fréquence de changement du circuit du respirateur Kollef et al. Ann Intern Med 1995
Mode d’humidification des voies aériennes supérieures (VAS) Lacherade et al. Am J Respir Crit Care Med 2005 Controverse Lorente et al. Am J Respir Crit Care Med 2006
Fréquence de changement du filtre humidificateur Davis et al. Crit Care Med 2000
Fréquence de changement des systèmes d’aspiration clos Kollef et al. Am J Respir Crit Care Med 1997
Trachéotomie précoce Rumbak et al., Crit Care Med 2006 Mais conséquences lourdes
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Mesures pharmacologiques
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Mesures pharmacologiques Décontamination oropharyngée
Antiseptiques type chlorexidine = baisse incidence, faible coût
Koeman et al. AJRCCM 2006
Antibioprophylaxie orale non absorbés (Décontamination digestive sélective)
1 étude négative (Gastinne et al. NEJM 1992) Tobramycine-Colistine-AmphoB
Plusieurs études en faveurDe Jonge et al. Lancet 2003 (polymyxine E-
tobramycine-amphoB + cefotaxime IV 4 jours)De La Cal et al. Ann Surg 2005
Compositions différentes
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Mesures pharmacologiques (2)
Antibio-prophylaxie Intraveineux Cefuroxime (Sirvent et al. Am J Crit Care 1997)
1,5g 12h avant puis après IOT Patient a haut risque d’inhalation (TC, AVC) Baisse significative des PAVM
Association antibioprophylaxie systémique et DDS
Baisse incidence des PAVM et mortalité Méta-analyse Cochrane database 2009 De Smet et al. NEJM 2009 (Cefotaxime IV 4j + Tobra-AmphoB-
Colistine)
Impact sur l’émergence de résistance non évalué
Quelles molécules ?
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Mesures pharmacologiques (3)
Antibioprophylaxie per-IOT par aérosol Effet positif sur l’incidence des PAVM selon 2 études
Rathgeber et al. Anesthesiol Intensiv Med 1993 (Tobramycine)
69 patients, 80 mg Tobramycine x 4/J Wood et al. Pharmacotherapy 2002 (Ceftazidime)
Nbre patient ?, 2 aérosols/j pdt 7 j Pas d’incidence sur la mortalité et la durée de séjour
Méta-analyse Cochrane Database Syst Rev. 2009
Antibio-prophylaxie nasale (Mupirocine) Di Fillipo et al. Minerva Anesthesiol 1999
48 patients, Mupirocine x 3/j
Risque d’émergence de souches résistantes
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Mesures pharmacologiques (4)
Protecteurs gastriques : facteur de risque ?
Sulcralfate : moins de PAVM, efficacité moindre pour la prévention des hémorragies digestives ?
Qu’en est-il des anti-H2 et des IPP ?
Alimentation entérale FdR de PAVM dans plusieurs études Interêt d’une SNG en post pylorique ?
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Synthèse des recommandations SFAR-SRLF 2008
Consensus fort : Décontamination naso et oropharyngée régulière
par solution antiseptique Privilégier l’intubation orotrachéale Maintenir la pression des ballonnets de sonde entre
25 et 30 mm Hg Maintenir la tête du patient dans une ante flexion > 30° Diminuer la durée de ventilation (algorithme de
sédation , privilégier la VNI…) En faveur :
DDS associée à une antibioprophylaxie systémique mais : modalités à préciser, adapté à la prévalence de souches résistantes
A évaluer : aspiration sous-glottiques Non recommandé :
Sondes d’intubation imprégnés d’antiseptiques
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Merci
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Prolonged use of heat and moisture exchangers does not affect device efficiency or frequency rate of nosocomial pneumoniaDavis, Kenneth Jr. MD, FACS; Evans, Susan L. MS; Campbell, Robert S. RRT; Johannigman, Jay A. MD, FACS; Luchette, Fred A. MD, FACS; Porembka, David T. DO, FCCM; Branson, Richard D. BA, RRT
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