fundación cardiovascular fundarritmia · reconocemos también que gracias al sub-sistema de salud...

Monitor Cardiaco Implantable

Experiencia de su utilizacioacuten a traveacutes de diversos casos cliacutenicos

Dr Diego Ignacio Vanegas Cadavid

Unidad de ElectrofisiologiacuteaHospital Militar Central

Fundarritmia


Advertencia


Autor y editor

Diagramacioacuten y disentildeo

Impresioacuten

El autor-editor y los colaboradores han realizado su mayor esfuerzo para que la informacioacuten consignada en el presente libro sea actual y veraz Sin embargo dado que la ciencia de la medicina se encuentra en desarrollo continuo y la tecnologiacutea aquiacute presentada evoluciona aceleradamente se sugiere que toda intervencioacuten o estrategia terapeacuteutica sea producto del anaacutelisis balanceado de la informacioacuten global existente del juicio cliacutenico y de la individualizacioacuten de las decisiones frente al paciente La informacioacuten presentada en el manuscrito debe entenderse como un contenido susceptible al error humano el cual puede ocurrir durante las diferentes fases de la ejecucioacuten de la obra desde la elabora-cioacuten del texto hasta la impresioacuten final Por lo anterior no es posible garantizar que la informacioacuten suministrada este totalmente actualizada o pueda considerarse con absoluta precisioacuten

Primera edicioacuten diciembre del 2013 Bogotaacute - Colombia ISBN 978-958-46-3568-6

Todos los derechos reservados Ni parte ni la totalidad del presente libro pueden ser impresos sin permiso del autor y editor diegovanegascadavidgmailcom diegovanegascadavidfundarritmiacom

Diego I Vanegas C MD

Yaacutetaro Disentildeo Digital

Graacuteficas Intercolor

Monitor Cardiacuteaco Implantable

DedicatoriaEn mi caso particular el legado cientiacutefico de lo que soy se lo debo a mi padre quien logroacute imprimir su huella en mi caraacutecter a traveacutes de su ejemplo organizacioacuten intereacutes por la vida con-tinua e insaciable curiosidad investigacioacuten o empirismo y su conducta sistemaacutetica en el arte de los procedimientos meacutedicos Su pasioacuten y constancia su capacidad de dar y ensentildear caloacute profundamente en mi ser Es a eacutel a quien dedico este libro con la firme conviccioacuten que es eacutel quien habla en una parte de miacute y sus actos resuenan como ecos repetitivos de su bondad

Para ti Padrehellip


AgradecimientoAl HOSPITAL MILITAR CENTRAL y a sus directivos por permitirnos desarrollar el proyecto de la Unidad de Electrofisiologiacutea Cardiovascular y a traveacutes de ella y de los pacientes que alliacute atendemos alcanzar un cuacutemulo de conocimiento y experiencias que ahora vertimos en este libro

Reconocemos tambieacuten que gracias al SUB-SISTEMA DE SALUD de las FFMM ha sido posible el desarrollo de este proyecto toda vez que es un facilitador de las actividades meacutedicas necesarias para la atencioacuten de los pacientes que requieren de las mismas dada su condicioacuten de enfermedad

A nuestros pacientes especial gratitud por creer en nuestra labor de guiacuteas por confiarnos su vida y permitir que puesta en nuestras manos podamos ejercer sobre ella el mayor beneficio al buscar el correcto diagnoacutestico y apropiado tratamiento de su enfermedad


CurriculumAutor

Dr Diego Ignacio Vanegas Cadavid Director

Fundacioacuten Colombiana para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las Arritmias Cardiacas (FUNDARRITMIA)

Jefe Unidad de Electrofisiologiacutea y Dispositivos de Estimulacioacuten Cardiaca Hospital Militar Central

Bogotaacute - Colombia

Meacutedico Universidad del Cauca Popayaacuten Colombia

Especialista en Medicina Interna Hospital Militar Central y Universidad Militar Nueva Granada

Bogotaacute Colombia Especialista en Cardiologiacutea

Escuela Colombiana de Medicina Universidad del Bosque Bogotaacute Colombia Especialista en Estimulacioacuten Cardiaca y Electrofisiologiacutea Cardiovascular

Hospital Acadeacutemico de Maastricht Holanda

Presidente (2006-2009) Capiacutetulo de Arritmias Cardiacas

Sociedad Colombiana de Cardiologiacutea

Fundador y Presidente (2006-2009) Colegio Colombiano de Electrofisiologiacutea Cardiovascular 2006-2009

Presidente (2010-2012) Sociedad Latino - Americana de Estimulacioacuten Cardiaca y Electrofisiologiacutea

SOLAECE


ColaboradoresDr Carlos Alberto Rincoacuten Arango

Especialista en Medicina Interna y Cardiologiacutea Escuela Militar de Medicina -

Universidad Militar Nueva Granada Electrofisiologo

Unidad de Electrofisiologiacutea y Dispositivos de Estimulacioacuten Cardiaca Hospital Militar Central

Monica Adriana Hernaacutendez Leoacuten Enfermera Profesional

Especialista en Administracioacuten en Salud y Seguridad Social Jefe de Enfermeriacutea



Dra Martha Elena Gonzaacutelez Farfaacuten Meacutedico Asistente


Fundacioacuten Colombiana para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las Arritmias Cardiacas

(FUNDARRITMIA)

Dr Nestor Jaime Jimenez Serna Meacutedico Asistente



(FUNDARRITMIA)

Zulma Lucelly Valderrama Enfermera Profesional

Coordinadora Base de Datos Unidad de Electrofisiologiacutea y Dispositivos de Estimulacioacuten Cardiaca

Hospital Militar Central Fundacioacuten Colombiana para el Diagnoacutestico y Tratamiento de las Arritmias

Cardiacas (FUNDARRITMIA)

Dr Juan de Jesuacutes Montenegro Aldana Meacutedico Especialista en Cardiologiacutea y Electrofisiologiacutea



ContenidoIntroduccioacuten 1

iquestQueacute es el Monitor Cardiaco Implantable 2

Evaluacioacuten del sitio del implante del MCI 5

Lenguaje yo nomenclatura 8

Clases de recomendaciones y niveles de evidencia 9

Usos aceptados del Monitor Cardiaco Implantable 10

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable en pacientes con sospecha o documento de fibrilacioacuten auricular 12

Medicioacuten de la carga arritmica y frecuencia ventricular durante TAFA 13

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en pacientes con ACV criptogeacutenico 14

Procedimiento quiruacutergico implante de Monitor Cardiaco 15

Clasificacioacuten de los registros electrocardiograacuteficos obtenidos mediante un Monitor Cardiaco Implantable 17

Ejemplos de Clasificacioacuten de los registros electrocardiograacuteficos obtenidos mediante un Monitor Cardiaco Implantable 18

Caso cliacutenico 1 Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica en pilotos de aviacioacuten 26

Comentario a caso cliacutenico 1 29

Caso cliacutenico 2 Arritmias y apnea del suentildeo 30

Patroacuten apnea de suentildeo 38



Caso cliacutenico 3 De bloqueo AV paroxiacutestico 43

Caso cliacutenico 4 Deteccioacuten de bloqueo AV de segundo grado asociado a pausas o bradicardia extrema 46

Caso cliacutenico 5 Asistolia relacionada con bloqueo AV avanzado 48

Pausa relacionada con bloqueo AV avanzado (51) o de alto grado 49

Caso cliacutenico 6 De bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y Bloqueo AV 21 en paciente asintomaacutetico 51

Comentario a casos cliacutenicos relacionados con Bloqueo A-V de segundo grado tipo I o Mobitz I 55

Caso cliacutenico 7 Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica sintomaacutetica 56

Registro del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) despueacutes de aislamiento de las venas pulmonares

ldquoArritmias atriales y disfuncioacuten sinusal transitoriardquo 59

Caso cliacutenico 8 Arritmias atriales despueacutes de aislamiento de las venas pulmonares 63

Registro del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) despueacutes de aislamiento de las venas pulmonares ldquoTaquicardia auricularrdquo 64

Caso cliacutenico 9 Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica y enfermedad del nodo sinusal 68

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en Siacutendrome de Brugada 71

Caso cliacutenico 10 Siacutendrome de Brugada y uso del Monitor Cardiaco 72

Caso cliacutenico 11 Deteccioacuten de taquicardia supraventricular paroxiacutestica 76

Potencial uso del MCI en Enfermedad de Chagas 78

Uso del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en pacientes con Enfermedad de Chagas 79

Artefactos 88

Interferencia Electromagneacutetica (IEM) que puede afectar al Monitor Cardiaco Implantable (MCI) 94

Dispositivo de asistencia para el paciente portador de Monitor Cardiaco Reveal 96

Bibliografiacutea 97

1


IntroduccioacutenHacia mediados del siglo XX lograr el registro electrocardiograacutefico ambu-latorio de una arritmia cardiaca era imposible por la falta de una tecnologiacutea que permitiera su documentacioacuten en condiciones diferentes al consultorio o entidad hospitalaria El invento de la monitoria electrocardiograacutefica am-bulatoria de 24 horas por Norman Holter ha permitido durante casi 5 deacute-cadas lograr el registro electrocardiograacutefico y el diagnoacutestico de las arritmias cardiacas que no lograban capturarse de otro modo

A finales del siglo XX se percibioacute que algunas arritmias cardiacas requeriacutean para su documentacioacuten una monitoria electrocardiograacutefica maacutes prolongada a las 24 horas dada su aparicioacuten erraacutetica y muy esporaacutedica pero con conse-cuencias cliacutenicas indeseables como aquellas bradi-arritmias yo taqui-arrit-mias que llevan a la peacuterdida de conciencia (siacutencope) e incluso a la muerte suacutebita El invento de los monitores cardiacos implantables ha permitido el registro de esas arritmias lograacutendose el acceso a diagnoacutesticos antes elusivos permitiendo establecer terapeacuteuticas especiacuteficas como la colocacioacuten de un

marcapaso desfibrilador cardiaco automaacutetico oacute la realizacioacuten de un proce-dimiento de ablacioacuten por radiofrecuencia

El Monitor cardiaco implantable es la nueva herramienta con la que cuenta el meacutedico que estudia los desordenes eleacutectricos del corazoacuten bien sea que se presenten con un registro electrocardiograacutefico sugestivo o se sospeche su presencia a traveacutes de los siacutentomas cardiovasculares que son marcadores de esos trastornos como el siacutencope las palpitaciones mareos vahiacutedos disnea o adinamia suacutebita

Se presenta este libro a la comunidad meacutedica con el fin de mostrar la ex-periencia cliacutenica con este dispositivo extremadamente uacutetil para el cliacutenico moderno dado que permite consolidar el punto de encuentro entre el ejercicio de la sospecha cliacutenica y la documentacioacuten del trastorno eleacutectrico culpable de los siacutentomas ejercicio meacutedico de la conjetura a la demos-tracioacuten clave fundamental de la identificacioacuten de la enfermedad y de su adecuado tratamiento


2

iquestQueacute es el Monitor Cardiaco Implantable

El monitor cardiacuteaco implantable (MCI) es un dispositivo electroacutenico pro-gramable e inalaacutembrico del tamantildeo de una memoria USB (aproxima-damente 62 centiacutemetros de largo) disentildeado para almacenar el registro electrocardiograacutefico continuo de la actividad eleacutectrica cardiaca (ver foto 1) Tambieacuten es conocido con los nombre de monitor de eventos cardiacos relator de eventos o monitor de asa y en el idioma ingleacutes como ldquoImplanta-

ble Loop Recorderldquo (ILR)

El MCI como su nombre lo in-dica es implantado en el tejido subcutaacuteneo en el aacuterea deacutermica o cutaacutenea que representa la silueta cardiaca principalmen-te cuarto espacio intercostal a nivel para-esternal izquierdo (aproximadamente 2 centiacuteme-tros del borde del esternoacuten) (ver foto 2)

La caracteriacutestica principal de este dispositivo es su capaci-dad de almacenar la actividad eleacutectrica cardiaca de manera

continua hasta por un tiempo de 27 minutos en la modalidad de registro automaacutetico de arritmias y hasta 225 minutos en la modalidad de registro electrocardiograacutefico activado por el paciente para un total de almacena-miento de 495 minutos (Reveal DX XT Medtronic) Una vez copada la

Foto 1

Foto 2

memoria de almacenamiento el dispositivo borra los eventos mas antiguos para almacenar aquellos mas recientes El dispositivo registra la actividad eleacutectrica cardiaca de manera continua pero borra lo almacenado si no es utilizado por lo que ha sido llamado monitor de asa

El dispositivo debe programarse en modalidad de registro automaacutetico para que almacene exclusivamente los registros electrocardiograacuteficos de even-tos o episodios que cumplan con las caracteriacutesticas de intereacutes diagnostico esto es pausas mayores de 3 segundos bradicardia menor de 40 latidos por minuto (lpm) o taquicardia mayor de un liacutemite definido por ejemplo taquicardias superiores a los 170 lpm (ver foto 3 y 3A paacuteg 3)

3


Foto 3 Ver ampliacioacuten foto 3A

El dispositivo se programa utilizando un sistema de telemetriacutea (similar al que se utiliza para la programacioacuten de marcapasos) para que almacene la actividad eleacutectrica cardiaca que ocurre an-tes durante y posterior a los eventos o episodios mencionados Los eventos que son almacenados de manera definitiva pueden ser recuperados y examinados utilizando la misma plataforma con la cual se interroga y programa el dispositivo (ver foto 4 paacuteg 4)

Aunque los eventos que registra el MCI son almacenados de manera automaacutetica cuando cumplen con los criterios pre-establecidos o progra-mados tambieacuten es posible almacenar los eventos de manera manual por el paciente Cuando el paciente presenta siacutentomas (tales como palpitaciones pre-siacutencope disnea fatiga o adinamia episoacutedica dolor toraacutecico o incluso siacutencope) es posible la utilizacioacuten de un ldquoactivadorldquo o dispositivo (ver foto 5 paacuteg 4) que colocado sobre el MCI congela o almacena el evento relacio-nado con el siacutentoma o los siacutentomas

El MCI puede programarse de manera versaacutetil para facilitar el almacenaje de los eventos o siacutentomas que el paciente experimenta asiacute mediante el uso de este activador externo es posible almacenar un evento de hasta 15 minutos de manera continua o dos eventos de 10 minutos o tres eventos de hasta 7 minutos y medio

Foto 3A En columna ldquoArdquo se encuentran los paraacutemetros programables asiacute TVR= Taquicardia ventricular raacutepida TV= Taquicardia ventricular Asistolia Bradic= Bradicardia siacutentoma indica que el paciente tiene la posibilidad de almacenar un episodio sintomaacutetico mediante el uso de un activador

La columna ldquoBrdquo indica cual de los paraacutemetros de la columna ldquoArdquo estan activos La columna marcada como ECG (C) significa que se obtendraacute almacenaje de un trazo electrocardiograacutefico por cada evento detectado la columna de intervalo (frec) indica el intervalo R-R y la frecuencia cardiaca respectiva considerada para que se active automaacuteticamente el registro de un evento Asiacute TVR= taquicardia que supere 231 latidos por minuto TV= taquicardia que supere los 195 lpm

La uacuteltima columna o duracioacuten se refiere al nuacutemero de latidos requeridos como miacutenimo para activar el almacenamiento del evento en el caso de TVR 3040 latidos para TV 16 latidos para asistolia gt 3 segundos y para bradicardia mas de 4 latidos a frecuencia lt 40 lpm


4Foto 4 Foto 5

Foto 6 El dispositivo conocido como ldquoasistente o activadorrdquo del MCI tiene el tamantildeo de un buscapersonas o ldquobeeperrdquo el cual debe ser llevado por el paciente de forma permanente con el objetivo de colocarlo sobre el MCI cuando experimente siacutentoma(s) o posterior a su ocurrencia

Oprimiendo el botoacuten de ldquoactivacioacutenrdquo que trae el dispositivo (icono que se encuentra en el frente del mismo encerrado en un circulo con la imagen de un ldquocorazoncitordquo) se genera un sonido corto o ldquobeeprdquo y una luz verde que enciende y apaga intermitentemente Esto indica que el asistente esta listo para activar el MCI por lo tanto debe mantenerse sobre el mismo hasta que la luz verde deje de titilar y se vea permanente Simultaacuteneamente se escucharaacute un sonido de ldquobeeprdquo largo que indicaraacute que el MCI almacenoacute efectivamente el evento Los familiares o acompantildeantes del paciente de-ben aprender acerca de su manejo pues en caso de siacutencope ellos pueden utilizarlo para ldquoactivarrdquo el registro electrocardiograacutefico del evento ante la imposibilidad del paciente de hacerlo por eacutel mismo

Es importante informar al paciente y tener en cuenta para propoacutesito de no perder informacioacuten uacutetil en el diagnoacutestico que estos eventos permaneceraacuten en la memoria del MCI hasta que la misma sea copada de tal manera que si se presenta un nuevo evento en estas circunstancias el MCI borrara el registro mas antiguo y almacenaraacute el maacutes nuevo El MCI tiene una capaci-dad de almacenaje que se extiende a lo largo de la vida uacutetil de su bateriacutea aproximadamente 3 antildeos o 36 meses

5


Evaluacioacuten del sitio del implante del MCI

Antes del implante del Monitor Cardiaco independientemente del modelo o marca escogido para el propoacutesito se aconseja la toma de medidas de superficie de la sentildeal electrocardiograacutefica de la onda R

Para los modelos Reveal DX y XT de Medtronic el Monitor Cardiaco Implantable (MCI) viene preparado con una herramienta que permite establecer comunicacioacuten o conexioacuten eleacutectrica mediante telemetriacutea entre el programador (Medtronic) Ref 20-90 Vision 25 el dispositivo mismo y la piel del paciente El dispositivo que viene en empaque esteacuteril esta fijado y dispuesto sobre una extensioacuten o tira con dos electrodos que actuacutean como caacutetodo y aacutenodo los cuales pueden fijarse en diferentes proyecciones sobre la piel del paciente (vienen provistos con gel autoadhesivo) Al adherir los electrodos a la piel la sentildeal electrocardiograacutefica bipolar de superficie se conduce al Monitor Cardiaco y de este por telemetriacutea al Programador que puede detectar asiacute la amplitud de la sentildeal (ver paacuteginas 6 y 7)

En el caso del MCI Confirm de St Jude la medicioacuten de la amplitud de la sentildeal electrocardiograacutefica de superficie se realiza directamente con el programador merlin Se utilizan dos electrodos de superficie y se dispone de ellos en proyecciones diferentes sobre el aacuterea de la silueta cardiaca

La separacioacuten recomendada para los electrodos de superficie es similar a la separacioacuten de los electrodos del dispositivo o 4 centiacutemetros (cms) entre ellos

La sentildeal electrocardiograacutefica del complejo QRS detectada debe ser su-perior a 015 mv para evitar sentildeales artefactuales o ruido eleacutectrico Otra medida que debe considerarse es la relacioacuten RT la cual debe ser superior a 2 para evitar sobre-deteccioacuten de la onda T doble conteo y registro de falsas taquicardias raacutepidas

Existen al menos tres orientaciones sobre las cuales se deben realizar las medidas y en general corresponden a los registros electrocardiograacuteficos de superficie V2-V3 o V4-V5 La orientacioacuten del registro que emula la posi-cioacuten V2-V3 puede ser vertical u oblicua La posicioacuten en el aacuterea de V4-V5 es antero-lateral infra-mamaria sobre el 5 espacio intercostal Esta ultima posicioacuten es la menos usada en nuestro grupo porque se interpone el tejido mamario (especialmente en las mujeres) no se logra una buena fijacioacuten y la vibracioacuten es mayor al contrario de la posicioacuten vertical para-esternal (la preferida por nosotros)


6

Foto 1 Se aprecia el empaque esteacuteril del Monitor Cardiaco Implantable de Medtronic Reveal DX Observese que el empa-que trae una tira donde vienen dispuestos dos electrodos para la medicioacuten de la actividad eleacutectrica de superficie Al final de la tira donde se encuentran los electrodos se aprecia el icono que asemeja al MCI En la parte central del empaque se aprecian dos electrodos (blancos) sobre el que se coloca el cabezal del programador

Foto 2 Se aprecia la parte transparente del empaque Ob-servese que el MCI esta asentado sobre un par de electrodos (liacuteneas negras) cuya prolongacioacuten termina en la tira formando una ldquoTrdquo De esta manera se establece la continuidad eleacutectrica que permite la deteccioacuten de las medidas electrocardiograacuteficas del complejo QRS

Foto 3 Los electrodos que vienen adheridos al empaque en su porcioacuten distal de contacto con la piel deben ser preparados qui-taacutendole una peliacutecula adhesiva que permite dejar al descubierto un gel conductor adherido a cada electrodo

7


Foto 7 8 y 9 Las imagenes de la columna derecha mues-tran las tres posiciones u orientaciones baacutesicas utilizadas para la medicioacuten de la magnitud de la onda R en la superficie de la piel Noacutetese que el cabezal del programador se ubica sobre el empaque donde se encuentra el monitor El icono que representa el dispositivo se encuentra adherido a la piel por el uso de elec-trodos con gel adhesivo Foto 7 posicioacuten transversal a nivel del 4 espacio intercostal foto 8 posicioacuten vertical a nivel de V2-V3 ( la posicioacuten mas frecuentemente usada y con mejor deteccioacuten de onda R) y la foto 9 posicioacuten oblicua al mismo nivel de V2-V3 La luz verde del cabezal indica deteccioacuten adecuada de la sentildeal eleacutectrica cardiaca a nivel de superficie

Foto 4 5 y 6 Muestran los dos electrodos en su porcioacuten distal con el gel adhesivo ya dejado al descubierto para su uso


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Lenguaje yo nomenclatura

VS ( Ventricular Sense) = Deteccioacuten Ventricular

TS (VT Sense) = Deteccioacuten Taquicardia Ventricular

FS (Fast VT Sense) = Deteccioacuten Taquicardia Ventricular Raacutepida

TD (VT detection) = Marca el primer evento de un episodio de Taquicardia Ventricular detectado

FD (FVT detection) = Marca el primer evento de un episodio de Taquicardia Ventricular raacutepida detectada

B (Brady sense) = Deteccioacuten de Bradicardia

BD (Brady detection) = Marca el primer evento de un episo-dio de bradicardia detectado

AD (Asystole detection) = Marca el primer evento de un epi-sodio de asiacutestole detectado

Δ (Patient-activated symptom) = Solo marcado en el trazo almacenado de ECG

VR (Noise reversion sense) = Deteccioacuten de reversioacuten por ruido

VS (Ignored event) = Evento ignorado

FD Deteccioacuten inicial de un episodio de Fibrilacioacuten Auricular

TD Deteccioacuten inicial de un episodio de Taquicardia Auricular

T Binned interval Tachycardia = Taquicardia

B Binned interval Bradycardia = Bradicardia

A Binned interval Asystole = Asiacutestole

VS Ventricular sensed event = Deteccioacuten ventricular

Return to Sinus

Return to sinus rhythm = Retorno a ritmo sinusal

Tachy Tachy episode = Episodio de taquicardia If an event triggers EGM

storage a verticalbar with a ldquoTriggerrdquo flag appears at the trigger point = Apareceraacute la palabra Trigger

Brady Brady episode = Episodio de bradicardia

Asystole Asystole episode = Episodio de asistolia

Patient Activated

Patient activated EGM storage = Electrograma activado por el paciente

Medtronic St Jude

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Clases de recomendaciones y niveles de evidencia

bull CLASE I

Evidencia yo acuerdo general de que un procedimiento diagnoacutestico o tratamiento determinado es beneacutefico uacutetil o efectivo

bull CLASE II

Evidencia en conflicto yo divergencia de opinioacuten acerca de la utilidad o beneficio de un tratamiento

bull CLASE II a

La evidencia u opinioacuten esta a favor de la utilidad o eficacia del tratamiento

bull CLASE II b

La utilidad o eficacia de un procedimiento esta menos establecida por la evidencia u opinioacuten

bull CLASE III

Existe evidencia o acuerdo general de que el tratamiento no es uacutetil o efectivo y en algunas circunstancias o casos puede ser peligroso

bull NIVEL DE EVIDENCIA A

Informacioacuten derivada de muacuteltiples ensayos cliacutenicos aleatorizados o me-ta-anaacutelisis

bull NIVEL DE EVIDENCIA B

Informacioacuten derivada de un solo ensayo cliacutenico aleatorizado o de un estudio no randomizado

bull NIVEL DE EVIDENCIA C

Consenso de opinioacuten de expertos yo pequentildeos estudios retrospectivos o prospectivos registros


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Usos aceptados del Monitor Cardiaco Implantable

De acuerdo a las guiacuteas para el diagnoacutestico y manejo del siacutencope de la Socie-dad Europea de Cardiologiacutea del antildeo 2009 el Monitor Cardiaco Implantable (MCI) tiene las siguientes recomendaciones de uso

RECOMENDACIONES CLASE I NIVEL B

1) En las fases tempranas de la evaluacioacuten de pacientes que han expe-rimentado siacutencope recurrente de causa no aclarada o conocida con ausencia de factores de alto riesgo para siacutencope que amerite inter-vencioacuten inmediata o cautelar (especialmente siacutencope relacionado con cardiomiopatiacutea isqueacutemica dilatada) en quienes es predecible con alta probabilidad que otro siacutencope pueda presentarse en el termino de los meses siguientes o en el tiempo de duracioacuten de la bateriacutea del monitor cardiaco Se recomienda especialmente cuando los episodios de siacutenco-pe se presentan con una periodicidad mayor a 4 semanas

2) Pacientes considerados de alto riesgo (para eventos arriacutetmicos fatales) en quienes una investigacioacuten amplia no demostroacute la causa del siacutencope o no condujo a un tratamiento especifico

RECOMENDACIONES CLASE IIa NIVEL B

1) El Monitor Cardiaco Implantable deberiacutea ser considerado para pa-cientes con siacutencope reflejo sospechado o demostrado traumaacutetico o frecuente en quien se desea conocer la contribucioacuten de la bradicardia en la sintomatologiacutea del paciente y asiacute definir la posibilidad de implantar un marcapaso

2) El Monitor Cardiaco Implantable (MCI) puede estar indicado en casos seleccionados de pacientes con palpitaciones sintomaacuteticas infrecuentes pero de intensidad severa cuando un Monitor Cardiaco Externo u otro sistema de monitoria electrocardiograacutefica ha fallado en documentar la causa subyacente

RECOMENDACIOacuteN CLASE IIb

En pacientes con perdida transitoria de la conciencia de origen sincopal incierto para excluir de manera definitiva un origen arriacutetmico

De acuerdo a las guiacuteas de indicaciones o recomendaciones de la monitoriacutea electrocardiograacutefica ambulatoria de la Asociacioacuten Americana del Corazoacuten (AHA) y del Colegio Americano de Cardiologiacutea (ACC) el monitor cardia-co implantable (MCI) puede ser considerado como opcioacuten uacutetil y efectiva con recomendacioacuten clase I en

RECOMENDACIONES CLASE I

1) Pacientes con episodios de siacutencope pre-siacutencope o mareos episoacutedicos de causa no aclarada o cuya causa no es obvia

2) Pacientes con palpitaciones recurrentes inexplicadas

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De acuerdo a las Guiacuteas Colombianas de Electrofisiologiacutea Cardiovascular el monitor cardiaco implantable (MCI) tiene las siguientes recomendaciones y niveles de evidencia actualizadas a Abril del 2011


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Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable en pacientes con sospecha o documento de fibrilacioacuten auricular

Porqueacute usar un Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en pacien-tes en los cuales se sospecha o se ha documentado fibrilacioacuten auri-cular (FA) paroxiacutestica

bull La sospecha cliacutenica de fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica (FAP) estaacute rela-cionada con el siacutentoma de palpitaciones irregulares de duracioacuten variable (segundos a minutos) que se presentan de manera impredecible y que pueden estar asociadas o no a otros siacutentomas como disnea angina adi-namia mareo dolor toraacutecico

bull La FAP tiene una incidencia incrementada en relacioacuten con la edad y esta asociada a otras condiciones como hipertensioacuten arterial enfermedad co-ronaria cardiomiopatiacutea dilatada EPOC falla renal diabetes alteraciones hidroelectroliacuteticas e hipertiroidismo entre muchas otras

bull Establecer la relacioacuten entre un brote de FAP y los siacutentomas que el pa-ciente aqueja es fundamental para establecer o confirmar el diagnoacutestico y asiacute iniciar una terapeacuteutica

bull Asiacute mismo es fundamental no solo el reconocimiento de la FAP como causante de los siacutentomas sino tambieacuten la frecuencia intensidad y du-racioacuten de los episodios lo que se ha llamado ldquocarga arritmogeacutenicardquo A mayor carga arritmogeacutenica mayor riesgo de cardioemboliacutea y dantildeo es-tructural cardiaco

bull Los meacutetodos convencionales no invasivos como el ECG y la monitoria de Holter tienen un poder limitado en la documentacioacuten de esta arrit-mia aun el estudio electrofisioloacutegico invasivo puede fallar en su recono-cimiento o induccioacuten

bull La FAP por otra parte puede presentarse en forma asintomaacutetica hasta un 10 de todos los pacientes con FA cursan asintomaacuteticos Por cada episodio de FAP sintomaacutetico se calcula que el paciente presenta 12 episodios asintomaacuteticos

bull La FAP asintomaacutetica recurrente conlleva el mismo riesgo que la varie-dad sintomaacutetica agravando esta situacioacuten aquellos pacientes con FAP sintomaacutetica documentada y tratada mediante faacutermacos yo ablacioacuten pre-sentan mas episodios asintomaacuteticos que los experimentados previamen-te al inicio de su tratamiento

bull Los pacientes con documento de FAP sintomaacutetica recurrente deben ser tratados con faacutermacos yo ablacioacuten si no hay una causa extra-cardiaca corregible Es extremadamente difiacutecil realizar seguimiento de la eficacia terapeacuteutica basaacutendose exclusivamente en los siacutentomas dada la presen-tacioacuten incrementada de episodios asintomaacuteticos tras el inicio del trata-miento

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El Monitor Cardiaco Implantable (MCI) ha sido utilizado para el diag-noacutestico y seguimiento de pacientes con fibrilacioacuten auricular para muacuteltiples propoacutesitos asiacute

1) Diagnoacutestico de la fibrilacioacuten auricular en pacientes con historia de pal-pitaciones recurrentes de causa no aclarada o desconocida con o sin documento electrocardiograacutefico sugestivo de fibrilacioacuten auricular

2) En el seguimiento del nuacutemero y duracioacuten de los episodios de fibrilacioacuten auricular (carga arriacutetmica)

3) En el seguimiento posterior a tratamiento farmacoloacutegico (amiodarona dronedarona propafenona) yo no farmacoloacutegico (aislamiento de venas pulmonares)

4) En el seguimiento post-ablacioacuten de arritmias atriales como el flutter atrial cuando se sospecha que la fibrilacioacuten auricular subyace en asocio o como resultado de remodelamiento eleacutectrico atrial

Medicioacuten de la carga arritmica y frecuencia ventricular durante TAFA

II I I I

Paciente con fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica (FAP) quien en el transcurso de 5 meses tras abandonar el tratamiento con amiodarona presentoacute FAP sintomaacute-tica recurrente de varias horas de duracioacuten Tras aislamiento de venas pulmonares soacutelo hubo un episodio documentado y luego total ausencia en 8 meses de seguimiento Reveal XT

Aislamiento venas pulmonares


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Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en pacientes con ACV criptogeacutenico

bull El accidente cerebro-vascular isqueacutemico de causa no aclarada a pesar de estudios vasculares e imaacutegenes ecocardiograacuteficas se denomina ACV criptogeacutenico

bull Una de las potenciales causas ocultas de un ACV criptogegravenico es la fibri-lacioacuten auricular (FA)

bull La FA de caraacutecter paroxiacutestico puede cursar sintomaacutetica yo asintomaacutetica por lo que la monitoria electrocardiograacutefica activada por el paciente al experimentar siacutentomas puede fallar en reconocer los episodios asinto-maacuteticos

bull Por otra parte en el anaacutelisis de la monitoria electrocardiograacutefica conti-nua de 24 horas (Holter ECG) es extremadamente frecuente la falta de correlacioacuten entre el siacutentoma de palpitaciones y un documento de FA o de una arritmia lo que ha llevado en los uacuteltimos antildeos a concluir que la FA paroxiacutestica requiere monitoria electrocardiograacutefica prolongada para su documentacioacuten

bull Aunque el riesgo de embolia cerebral este relacionado con la duracioacuten de los episodios de FA (gt24 horas poseen mas riesgo) la variedad asintomaacutetica o los episodios repetitivos con esa caracteriacutestica portan el mismo riesgo que los sintomaacuteticos

bull Algunos estudios preliminares han utilizado el MCI en este tipo de pa-cientes encontrando FA paroxiacutestica hasta en un 25 de los pacientes estudiados en un periodo promedio de 48 diacuteas post-implante

bull Otros estudios sin embargo no han encontrado una incidencia tan alta de FA paroxiacutestica en pacientes con historia de ACV criptogeacutenico en quienes se ha utilizado un MCI Por lo anterior no se recomienda el uso rutinario de este dispositivo en todos los pacientes con ACV criptogeacutenico

bull El MCI tiene una mayor sensibilidad en la deteccioacuten de FA paroxiacutestica en ACV criptogeacutenico si se adicionan otros factores de riesgo como edad alta incidencia de ectopias atriales prematuras volumen de los atrios y bloqueo intra-atrial

15


Procedimiento quiruacutergico implante de Monitor Cardiaco

Foto 1 Se muestra el ma-terial quiruacutergico utilizado para el implante de un monitor cardiaco El procedimiento debe prepararse y realizarse como cualquier intervencioacuten quiruacutergica ropa esteacuteril teacutecni-ca con adecuada asepsia y antisepsia en una sala y con material apropiados El ma-terial baacutesico esta constituido por un bisturiacute friacuteo hoja 11 dos pinzas mosquito hemos-taacuteticas una tijera de tejido punta roma pequentildea y curva un separador de Metzembaum porta-agujas pequentildeo y pinza diseccioacuten de punta fina

Foto 4 Con aguja 21 se inyecta a lo largo de aproximadamente 5 cms del borde esternal izquierdo a nivel del tejido celular subcutaacutenea de tal manera que el volumen inyectado diseque el espacio entre la dermis y sub-dermis

Foto 2 La preparacioacuten de la piel debe realizarse como cualquier cirugiacutea con jaboacuten quiruacutergico involucrando el aacuterea de intereacutes lavando ampliamente desde el abdomen superior toacuterax anterior base del cuello y hombros Los reparos anatoacutemicos cruciales se encuentran entre los espacios intercostales tercero al quinto liacutenea para-esternal izquierda

Foto 5 Incisioacuten de piel de aproximadamente dos cms de longitud con bisturiacute friacuteo perpendicular al esternoacuten a la altura del tercer o cuarto espacio intercostal Se recomienda para mujeres con senos grandes una incisioacuten alta para evitar el plano mamario que implica una diseccioacuten mas profunda con mayor riesgo de sangrado e inestabilidad del dispositivo por el peso del tejido

Foto 3 Seleccionado el espacio de intereacutes y coloca-do el campo quiruacutergico esteacuteril se procede a inyectar 10 centiacutemetros cuacutebicos (cc) de Lidocaiacutena al 1 sin o con epinefrina inicialmente realizando un haboacuten cu-taacuteneo de aproximadamente 2 cms de diaacutemetro con aguja fina 25

Foto 6 Tras la incisioacuten y alcance del tejido celular subcu-taacuteneo se realiza hemostasia Se utiliza la diseccioacuten de los planos con tijera curva pinza mosquito y digito-diseccioacuten orientaacutendola caudalmente y paralela al esternoacuten 1 o 2 cms de distancia La diseccioacuten cefaacutelica debe ser minima maacutexi-mo 1 o 2 cms mientras que la caudal se extiende 5 cms aproximadamente


16

Fotos 7 8 y 9 Se inserta el dispositivo de monitor cardiaco y se prueba el espacio disentildeado para el mismo El monitor debe entrar en el espacio subcutaacuteneo coacutemodamente pero no debe haber espacio redundante sino aquel justo para evitar su movilidad la cual genera interferencia

Foto 11 Se introduce de nuevo el monitor cardiaco en el espacio subcutaacuteneo creado para su insercioacuten y se ajusta el asa del punto de fijacioacuten cuidando que el dispositivo muestre la cara del mismo donde se encuentran las letras mirando hacia fuera o hacia el operador Se anuda con firmeza el punto de seda descrito y se prueba que el monitor haya quedado firmemente contra la reja costal

Foto 12 Cierre por planos de la herida quiruacutergica la cual usualmente se hace con Vicryl absorbible 3 o 4 (0)

Foto 10 El dispositivo se extrae y se pasa un punto de seda a nivel de la facia y muacutesculo intercostal en el lugar previamente escogido Pos-teriormente la seda se avanza a traveacutes de los dos orificios provistos en el monitor cardiaco para su anclaje Algunos pueden preferir puntos separa-dos pero uno solo que involucre los dos orificios mencionados es suficiente

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Clasificacioacuten de los registros electrocardiograacuteficos obtenidos mediante un Monitor Cardiaco Implantable

(Clasificacioacuten basada en el estudio ISSUE = International Study on Syncope of Unknown Etiology)

TIPO 1= ASIacuteSTOLE

PAUSA con R-R gt 3 segundos

bull Tipo 1 A = Arresto sinusal

Bradicardia sinusal progresiva oacute taquicardia sinusal inicial seguida de bra-dicardia sinusal progresiva (ver trazo paacuteg 18 y 19)

bull Tipo 1 B = Bradicardia sinusal y bloqueo A-V

Bradicardia sinusal progresiva seguida de bloqueo A-V (que genera pau-sa ventricular) con disminucioacuten concomitante en la frecuencia sinusal

Bloqueo A-V de inicio suacutebito (que genera pausa ventricular) con dismi-nucioacuten concomitante de la frecuencia sinusal (ver trazo paacuteg 20)

bull Tipo 1 C = Bloqueo A-V de inicio suacutebito (que genera pausa ventricular) con incremento concomitante en la frecuencia sinusal

TIPO 2= BRADICARDIA

Disminucioacuten de la frecuencia cardiaca mas de un gt30 oacute frecuencia car-diacuteaca lt 40 lpm por al menos 10 segundos (ver trazo paacuteg 21)

TIPO 3= NINGUNA O MINIMA VARIACION EN EL RITMO CARDIACO

Disminucioacuten de la frecuencia cardiaca en menos del lt 30 oacute frecuencia cardiaca gt 40 lpm (ver trazo paacuteg 22)

TIPO 4= TAQUICARDIA

Incremento en la frecuencia cardiaca gt 30 oacute frecuencia cardiaca gt 120 lpm

bull Tipo 4 A = Taquicardia Sinusal progresiva (ver trazo paacuteg 23)

bull Tipo 4 B = Fibrilacioacuten Auricular (ver trazo paacuteg 24)

bull Tipo 4 C = Taquicardia Supraventricular (ver trazo paacuteg 25)

bull Tipo 4 D = Taquicardia Ventricular (ver trazo paacuteg 33)


18

Ejemplos de los registros electrocardiograacuteficos obtenidos mediante un Monitor Cardiaco Implantable


TIPO I A Arresto Sinusal

Ejemplo de un registro electrocardiograacutefico Tipo I (ISSUE) oacute asiacutestole En la variedad tipo IA se identifica bradicardia sinusal progresiva hasta la documentacioacuten de arresto sinusal (ver trazos paacutegina siguiente)

Intervalos R-R mas amplios de 1000 mseg (60 lpm) a 1750 mseg (34 lpm)

19




20

TIPO I B Bloqueo A-V Segundo Grado Tipo Mobitz II

Paciente con episodio de siacutencope aislado y pre-siacutencopes frecuentes de 4 meses de evolucioacuten Estudios paracliacutenicos Holter ECG Prueba de esfuerzo y estudio electrofisioloacutegico fueron negativos para encontrar la causa del siacutencope y los siacutentomas presincopales El MCI documentoacute la asociacioacuten entre siacutentoma presincopal diurno (1221) y trazos de bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz II Obseacutervese la presencia del bloqueo bifascicular de base

Escapes ventriculares

Escape ventricular

t= 240 seg

ldquoPrdquo bloqueada ldquoPrdquo bloqueadaPRPR= 240 mseg constante

P P PP

PR PR

21


TIPO 2= BRADICARDIA

Ejemplo de un registro electrocardiograacutefico Tipo 2 (ISSUE) Se documentoacute una caiacuteda de la frecuencia cardiaca gt 30 de la frecuencia basal precedente con registro de bradicardia lt 40 lpm (1500 mseg de R-R) por al menos 10 segundos

10 segundos bradicardia lt 40 lpm (trazo inferior) con bloqueo A-V de primer grado


22


Ejemplo de un registro electrocardiograacutefico Tipo 3 (ISSUE) La activacioacuten y registro fue realizada por el paciente La frecuencia cardiaca miacutenima fue superior a 40 lpm

23


Ejemplo de un registro electrocardiograacutefico Tipo 4 (ISSUE) oacute taquicardia En la variedad 4A se identifica incremento progresivo en la frecuencia cardiaca con aumento en maacutes de un 30 oacute frecuencia cardiaca gt 120 lpm (500 mseg de R-R)

TIPO 4= TAQUICARDIA

Taquicardia sinusal progresiva de 600 mseg (R-R) oacute 100 lpm a 300 mseg (R-R) oacute 200 lpm

90 segundos de incremento progresivo

TIPO 4 A Taquicardia Sinusal Progresiva


24

Ejemplo de un registro electrocardiograacutefico Tipo 4B (ISSUE) Se trata de un brote sintomaacutetico de Fibrilacioacuten Auricular (FA) Se tomaron tres segmentos del episodio cuya duracioacuten superoacute los 2 minutos En a un brote FA no sostenido seguido de dos latidos sinusales dos ectopias ventriculares (QRS gt 140 mseg) y el inicio de la FA sostenida En b trazo de FA tipo ldquogruesardquo (coarse AF) En c terminacioacuten con bradicardia sinusal extrema y aberrancia de conduccioacuten por las ramas

Brote FA Latidos sinusales

Terminacioacuten FA Posibles replicas atrialesLatidos

ldquoaberradosrdquo

FA gruesa (ldquocoarse AFrdquo)

Inicio FA sostenida

Latidos ectopicos ventriculares

a

b

c

TIPO 4 B Fibrilacioacuten Auricular

25


Ejemplo de un registro electrocardiograacutefico Tipo 4C (ISSUE) La activacioacuten y registro fue automaacutetica Se aprecia una taquicardia R-R regular de inicio brusco morfologiacutea QRS de la taquicardia igual al ritmo sinusal precedente Al menos 20 segundos de la arritmia fueron registrados

Inicio taquicardia

TIPO 4 C Taquicardia Supraventricular


26

Descripcioacuten del caso

bull 42 antildeos piloto de aviacioacutenbull Palpitaciones recurrentes uacuteltimos 3 mesesbull No antecedentes cardiovascularesbull Obesidad leve a moderadabull Exaacutemen fiacutesico liacutemite normalbull Pruebas no invasivas ECG Holter ECO prueba

de esfuerzo sin un diganoacutesticobull Estudio EF= Ectopias atriales remodelamiento

eleacutectrico atrial

Seguimiento o evolucioacuten

bull Identificacioacuten de brotes cortos de FA sintomaacuteticos

bull Hasta 50 episodios en 1 mesbull Pausas sinusales diurnas y nocturnas asociadas

a apnea del suentildeobull Aislamiento de las venas pulmonaresbull Sin FA tras 2 antildeos de monitoria

Caso cliacutenico 1Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica en pilotos de aviacioacuten

Figuras 1A y 1B Trazo 1A muestra una nube de puntos con caiacuteda del es-pectro de frecuencia por la presencia de brotes de fibrilacioacuten auricular raacutepida y sintomaacutetica El trazo 1B muestra el registro de la fibrilacioacuten auricular con respuesta ventricular no controlada Obseacutervese que el episodio solo tuvo una duracioacuten de 12 segundos

Implante

Monitor

27


1B

Brote de Fibrilacioacuten auricular

1A


28

1C

1D

Figura 1C En el trazo superior se observa bradicardia y arresto sinusal diurno (0844 am) de 4 segundos de duracioacuten en el mismo paciente cuyos trazos se presentaron en la pagina anterior Fibrilacioacuten Auricular Paroxiacutestica (FAP) y arrestos sinusales fueron observados como causa de siacutentomas incapacitantes (palpi-taciones mareo y pre-sincopes frecuentes)

Figura 1D En el graacutefico inferior se aprecian las fluctuaciones dramaticas de la frecuencia cardiaca expresada en intervalos de frecuencia (rango entre 600 a 1250 mseg ograve 100 a 48 lpm respectivamente) antes del evento de arresto sinusal El patroacuten fluctuante de la frecuencia cardiaca se observoacute en este paciente con apnea de suentildeo documentada la cual puede ocurrir incluso en aparente ldquovigiliardquo situacioacuten conocida como ldquomicrosuentildeordquo

Intervalo defrecuencia

Arresto sinual

29


Comentario a caso cliacutenico 1

bull Las arritmias cardiacas en pilotos de aviacioacuten de aeroliacuteneas comerciales privados o de las fuerzas armadas pueden ser causa de peacuterdida transi-toria o permanente de la licencia que les autoriza a pilotar aviones de diversos tipos

bull La fibrilacioacuten auricular es la arritmia supraventricular y de todas en gene-ral la mas frecuente presente tanto en la poblacioacuten general como en la profesioacuten de los pilotos

bull La fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica (FAP) puede producir siacutentomas inca-pacitantes cuando la frecuencia cardiaca o respuesta ventricular es ele-vada Pausas gt de 3 segundos que ocurren posterior a los eventos de FAP pueden causar siacutencope Los pacientes pueden experimentar angina disnea dolor toraacutecico o adinamia entre otros siacutentomas

bull Un primer evento de fibrilacioacuten auricular (sintomaacutetico o asintomaacutetico) documentado en un piloto de aviacioacuten es motivo obligado de investi-gacioacuten meacutedica para definir el otorgamiento o no de la licencia de vuelo La autorizacioacuten cuando ha sido un evento aislado puede consistir en la continuacioacuten de la licencia con restriccioacuten que pende del estudio y seguimiento que permita conocer la potencial recurrencia de la arritmia yo su tendencia a la cronicidad En este uacuteltimo caso la licencia puede ser revocada si la arritmia no exhibe control de la respuesta ventricular (frecuencia cardiaca gt de 120 lpm) o si se identifican pausas gt de 3 se-gundos Este fue el caso del piloto que aquiacute se presenta

bull El estudio meacutedico pretende buscar la causa de la FAP y usualmente se realiza mediante monitoria Holter de 48 horas ecocardiograma y prueba de esfuerzo Otros exaacutemenes complementarios son el estudio hormonal del tiroides (TSH) y la revisioacuten de los haacutebitos o estilo de vida

que puedan estar promocionando la arritmia (abuso de cafeacute yo alcohol estreacutes)

bull La correccioacuten o tratamiento de anormalidades asociadas como obesi-dad diabetes dislipidemia hipertensioacuten arterial y apnea de suentildeo son esenciales para la reduccioacuten de las recurrencias o perpetuacioacuten de la arritmia

bull Para otorgar la licencia de vuelo a pilotos en quienes se ha encontra-do FAP se debe demostrar ausencia de episodios de la arritmia en 3 monitorias Holter de 48 horas realizadas con intervalo de tiempo de 4 semanas La licencia estaraacute sujeta a revisioacuten cada 6 meses con nuevos registros de Holter La licencia sin restriccioacuten se otorgaraacute solo si se logra demostrar ausencia de siacutentomas o de nuevos episodios por 2 antildeos

bull En el caso aquiacute descrito la monitoria electrocardiograacutefica post-ablacioacuten de las venas pulmonares en un piloto con FAP recurrente refractaria a faacutermacos se realizoacute con un MCI por espacio de 3 meses pre-ablacioacuten y 33 meses posterior al procedimiento

bull El piloto pudo volver a tener licencia de vuelo sin restriccioacuten al de-mostrarse ausencia de episodios de FAP mediante el uso de un MCI Durante su periodo de re-incorporacioacuten fue posible incluso monitorear el ritmo cardiaco en vuelo (observador) demostraacutendose ausencia de fibrilacioacuten auricular antes del explante definitivo del dispositivo

bull El MCI ofrece una guiacutea electrocardiograacutefica mas completa y segura para documentar FAP que la monitoria de Holter realizada perioacutedicamente Su utilizacioacuten en ciertas profesiones puede ayudar a identificar sujetos en alto riesgo documentar las recurrencias yo la efectividad de los trata-mientos farmacoloacutegicos y no farmacoloacutegicos de la fibrilacioacuten auricular


30

Figura 2A Asistolia de 88 segundos de duracioacuten detectado a las 0655 am (episodio 12) Ver ondas ldquoRrdquo


bull Identificacioacuten de pausas diurnas y nocturnas patoloacutegicas superiores a 25 segundos asociadas a pre-siacutencope y en una ocasioacuten a siacutencope

bull Caracteriacutesticas de las pausas A) arrestos sinusa-les hasta de 88 segundos B) Pausas asociadas a ectopias ventriculares con acople variable que generan ciclo corto-ciclo largo inductor de arrit-mias ventriculares complejas

bull Identificacioacuten de Taquicardia Ventricular Sosteni-da con siacutencope diurno

bull Accioacuten terapeacuteutica Manejo agresivo de Apnea de Suentildeo con CPAP reduccioacuten de peso por meacutetodos quiruacutergicos o baloacuten gaacutestrico manejo farmacoloacutegico de hipertensioacuten arterial dislipide-mia y diabetes implante de desfibrilador auto-maacutetico


bull 48 antildeosbull Palpitaciones recurrentes diurnas frecuentes

asociadas a mareo y adinamia suacutebitas bull Obesidad moacuterbida con IMC gt45 HTA

diabetes no insulino requiriente dislipidemia a expensas de colesterol sedentario sin IAM previo clase funcional II

bull Monitoria Holter con ectopias ventriculares mono-moacuterficas frecuentes y pausas nocturnas lt 2seg

bull Prueba de Medicina Nuclear negativa para do-cumento de isquemia

bull Estudio Electrofisioloacutegico por factores de riesgo y carga arritmogenica negativo para disfuncioacuten sinusal o induccioacuten de arritmias supra o ventricu-lares

bull Por persistencia de siacutentomas se implanta Moni-tor Cardiaco

Caso cliacutenico 2Arritmias y apnea del suentildeo

Implante

Monitor

31


Figura 2B Se observa informacioacuten episodio 12 de asistolia fecha (A) hora (B) y duracioacuten (C) En el histograma se aprecia un intervalo de frecuencia entre 800 y 1500 mseg () Estas fluctuaciones son caracteriacutesticas de pacientes con apnea de suentildeo

2A

2B

R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


32

2D

Figura 2D Se observa informacioacuten referente al episodio de asistolia 10 fecha hora y duracioacuten Nube de puntos de la distribucioacuten de la frecuencia cardiaca 5 minutos antes del evento de asistolia de la figura 2C Obseacutervese las fluctuaciones ciacuteclicas de la frecuencia cardiaca antes del episodio de asistolia entre valores de 800 a 1250 mseg de R-R (frecuencia cardiaca de 48 a 75 lpm) ciclando cada 25 a 30 segundos de manera perioacutedica Previamente al evento de asistolia este ciclaje se interrumpe quedando en un platoacute de bradicardia con valores de RR alrededor de 1250 mseg

Figura 2C Asistolia de 4 segundos de duracioacuten (episodio 10) detectado a las 0041 am Obseacutervese la ectopia ventricular prematura inmediatamente despueacutes del latido sinusal de escape configurando el llamado ciclo corto precedido por un ciclo largo (en este caso 4 segundos) o mecanismo ciclo corto-ciclo largo inductor de arritmias ventriculares malignas

2C

R R4 segCiclo largo

Ciclo cortoEctopia ventricular

Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33


Figura 2E Se observa registro de una taquicardia ventricular de 6 segundos de duracioacuten (episodio 9) inducida por ciclo largo-ciclo corto TV con longitud de ciclo de 300 a 330 mseg (180 a 200 lpm) con media de 188 lpm El evento se presentoacute hacia las 2006 (0806 pm)

2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34

Figura 2F Obseacutervese la nube de puntos de la frecuencia cardiaca en los 5 minutos antes del evento de Taquicardia Ventricular Hay fluctuacioacuten perioacutedica de la frecuencia con tendencia a la bradicardia entre valores de 900 a 1500 mseg de R-R (o frecuencia cardiaca entre 40 y 66 lpm) interrumpida por algunos puntos que marcan la incidencia de ectopias ventriculares cercanas a los 400 mseg de R-R (intervalos de acople de las ectopias ventriculares) Las fluctuaciones perioacutedicas son interrumpidas por la aparicioacuten de un platoacute de frecuencia alrededor de los 900 mseg relativamente constante por un tiempo de 40 segundos (t) despueacutes de los cuales reaparece el fenoacutemeno de ciclo largo-ciclo corto (pausas-ectopias 56) aconteciendo frecuentemente antes de la Taquicardia Ventricular (nube de puntos entre las barras)

2F

Platoacute

Taquicardia ventricular

Ectopias ventriculares


t

35


Figura 2G Paciente del caso cliacutenico 2 a quien se le detectoacute TV mediante MCI (Monitor Cardiaco Implantable) Tras el explante del MCI se implantoacute un desfibrilador Se muestra episodio de TV detectado por el dispositivo con terminacioacuten espontaacutenea del mismo

2G


36

Figuras 2H y 2I El mismo paciente presenta episodio recurrente de TV no terminado por el algoritmo de sobreestimulacioacuten y que requirioacute choque 20J para su terminacioacuten (ver paacutegina opuesta)

2H

37


2I


38

Patroacuten apnea de suentildeo

Figuras a b c y d Se aprecia el patroacuten fluctuante de los intervalos de frecuencia en un paciente que sufre de severa apnea del suentildeo En tres de los cuatro episodios (ver figuras a b c y d) hubo un documento de arresto o asistolia de 7 4 y 9 segundos (figuras a c y d respectivamente) De estos episodios de asistolia dos de ellos fueron en vigilia con siacutencope Las fluctuaciones en el patroacuten de los intervalos de frecuencia () tambieacuten se asociaron a un episodio de taquicardia ventricular sintomaacutetica con pre-sincope (figura b) En este uacuteltimo caso las fluctuaciones fueron menos amplias y hubo un mayor numero de ectopias ventriculares precediendo el evento de TV

a

c

b

d

Asistolia

Asistolia Asistolia


39


e

Figuras e y f Fluctuaciones perioacutedicas de la frecuencia cardiaca de 100 lpm (600 mseg) a 40 lpm (1500 mseg) seguidas de un platoacute que precede arresto por 8 segundos (ver trazos paacutegina siguiente)

Platoacute

Fluctuaciones de la frecuencia cardiaca


40

f

41



bull El siacutendrome de Apnea-Hipopnea del suentildeo (SAHS) es un trastorno alta-mente prevalente en la poblacioacuten general por lo que es considerado un problema de salud publica de primer orden

bull El SAHS puede causar deterioro en la calidad de vida incremento en los accidentes de trafico bajo rendimiento acadeacutemico o profesional hiper-tensioacuten arterial enfermedades cardiacas y cerebrovasculares al igual que un incremento en la morbi-mortalidad asociada

bull El SAHS se ha asociado a desarrollo de arritmias cardiacas de diversos tipos especialmente en aquellos pacientes con un cuadro severo Un 60 de los pacientes estudiados en cliacutenicas de suentildeo y clasificados con SAHS severo sufren de arritmias cardiacas

bull Estudios recientes sin embargo han encontrado que aun pacientes con un cuadro leve a moderado de SAHS padecen un numero mayor de arritmias ventriculares diurnas y nocturnas en comparacioacuten con sujetos normales

bull El SAHS es diagnosticado durante el estudio de polisomnografia en base al llamado Iacutendice de Apnea-Hipopnea (IAH) gt de 5 eventos por hora asociado a ronquido o apnea presenciada Una condicioacuten leve se clasifica entre 5-14 eventos hora moderada de 15 a 29 y un iacutendice gt 30 eventos por hora define un SAHS severo Un riesgo cardiovascular incrementado se encuentra en aquellos con IAH gt15 y en especial aquellos con mas de 30 episodios

bull La obesidad principalmente moacuterbida es causa de o esta asociada a SAHS El iacutendice de masa corporal (IMC) se utiliza para establecer el grado de obesidad de los pacientes y se obtiene dividiendo el peso del paciente en kilogramos por su altura en metros Otro iacutendice de utilidad en relacioacuten al calculo de obesidad es el iacutendice Cadera-Cintura ambos medidos en centiacutemetros

bull Un IAH anormal (por ejemplo gt15) encontrado en el SAHS se correla-ciona con sexo masculino mayor edad IMC gt30 y un iacutendice cadera-cin-tura incrementado Somnolencia excesiva desordenes de la conducta o del comportamiento enfermedad pulmonar o cardiaca hipertensioacuten arterial accidente cerebro-vascular desordenes inflamatorios o metaboacute-licos se asocian a este trastorno

bull Los pacientes con SAHS se caracterizan por trastornos del suentildeo con la presencia de muacuteltiples episodios de apnea yo hipopnea en los que ocurre caiacuteda transitoria y recurrente de la saturacioacuten de oxigeno arterial (hipoxemia) hipercapnia acidosis taquicardia refleja e hipertensioacuten arte-rial (descarga simpaacutetica) La triada cliacutenica para el diagnostico de SAHS es Ronquido croacutenico al dormir (40 de los hombres y 20 de las mujeres roncadoras no tienen SAHS) apnea presenciada o documentada y som-nolencia diurna excesiva

bull Este grupo de pacientes particularmente aquellos que padecen de obe-sidad tienen un riesgo incrementado a sufrir de arritmias atriales (prin-cipalmente fibrilacioacuten auricular) y ventriculares de diversos grados con


42

una mayor incidencia de enfermedad coronaria insuficiencia cardiaca y muerte suacutebita Trastornos en la funcioacuten sinusal (bloqueos sinuatriales y arrestos sinusales) tambieacuten han sido documentados

bull Los principales marcadores de potencial riesgo incrementado de mor-bi-mortalidad (IAM yo muerte suacutebita) en estos pacientes con SAHS son

A) Iacutendice de Masa Corporal incrementado (gt35)

B) Iacutendice de Apnea ndashHipopnea gt 30

C) Arritmias ventriculares frecuentes en numero y calidad o tipo de arritmias (dupletas tripletas TV no sostenida o TV sostenida)

D) Comorbilidades Diabetes Mellitus Dislipidemia IAM previo Siacutendro- me Metaboacutelico

bull Hemos utilizado el MCI en pacientes con diagnoacutestico confirmado o presuntivo de SAHS que padecen trastornos documentados del ritmo cardiaco yo tienen siacutentomas de palpitaciones disnea angina o sincope diurnos de causa no aclarada Hemos documentado diversos tipos de arritmias diurnas o en vigilia asi a) arritmias ventriculares malignas como taquicardia ventricular sostenida b) arritmias atriales principalmente fibri-lacioacuten auricular c)bradiarritmias principalmente arrestos sinusales asocia-dos o no a fibrilacioacuten auricular Los arrestos sinusales fueron precedidos por fluctuaciones perioacutedicas de la frecuencia cardiaca

43



bull Tras un seguimiento de 6 meses y medio se detectaron episodios paroxiacutesticos y sintomaacuteticos de bloqueo AV de alto grado sintomaacutetico prece-didos por fenoacutemeno de Wenckebach y bloqueo AV de segundo grado tipo II

bull Se llevoacute a implante de marcapaso bicameral con desaparicioacuten de los siacutentomas


bull 52 antildeos siacutentomas recurrentes uacuteltimos 6 me-ses pre-sincope mareos y adinamia transitoria de pocos segundos de duracioacuten espaciados por diacuteas o semanas

bull Antecedentes personales y familiares sin rele-vancia

bull Examen fiacutesico liacutemite normalbull ECG y prueba de mesa inclinada negativos para

un diagnoacutesticobull Holter ECG de 24 horas sin evidencia de ano-

maliacuteasbull Prueba de esfuerzo competencia cronotroacutepica

apropiada desaceleracioacuten en el post-esfuerzo sin evidencia de arritmias o trastornos de la conduccioacuten A-V

bull Estudio electrofisioloacutegico negativo para disfun-cioacuten sinusal prueba de adenosina negativa para induccioacuten de bloqueo AV o arresto patoloacutegico

bull Ante sospecha de un bloqueo AV bradicardia extrema o pausas de caraacutecter paroxiacutestico se implantoacute un monitor cardiaco

Figura 3A Registro almacenado por siacutentoma que muestra un intervalo PR constante a 160 mseg precediendo complejos QRS de duracioacuten normal a una frecuencia sinusal de 100 lpm (P-P) con ondas P bloqueadas configurando un bloqueo AV 21 Un episodio de Wenckebach se observa en la mitad del trazo

Implante

Monitor

Caso cliacutenico 3De bloqueo AV paroxiacutestico


44

Figura 3B Desde el inicio del trazo se observa que las ondas P estaacuten disociadas de los complejos QRS configurando un bloqueo AV de alto grado Obseacutervese que la morfologiacutea del complejo QRS y especialmente su amplitud y frecuencia sugieren un ritmo idio-nodal de escape interrumpido por una ectopia ventricular seguida por un fenoacutemeno de Wenckebach

3A

3B

P-P Wenckebach

Wenckebach

ldquoPrdquo bloqueada

Idionodal


Ectopia ventricularldquoPrdquo disociada

PR= 160 mseg

45


Figuras 3C Se observa fenoacutemeno de Wenckebach 43 luego 32 alternando de nuevo con este patroacuten de bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I para terminar en una onda P que no parece ser conducida y que se sigue de un complejo QRS con morfologiacutea de escape de la unioacuten y otra onda P no conducida (bloqueo AV de alto grado)

3C

Wenckebach 32 3243 ldquoPrdquo no conducida

Escape


46


bull paciente de 72 antildeos de edad consulta por mareos intensos recurrentes y suacutebitos

bull Sin factores de riesgo cardiovascular u otras comorbilidades de significancia cliacutenica

bull En clase funcional I sin otros siacutentomas diferentes al anotado

bull ECG mostro QRS limiacutetrofe de 110 mseg de duracioacuten ecocardiograma Prueba de Esfuerzo y Holter de 24 horas sin hallazgos que expliquen su sintomatologiacutea

bull Estudio electrofisioloacutegico negativo para disfun-cioacuten del nodo sinusal o trastornos de conduc-cioacuten A-V No se indujeron arritmias supra o ventriculares Masaje carotideo negativo

bull Se le implanta un Monitor Cardiaco

Caso cliacutenico 4Deteccioacuten de bloqueo AV de segundo grado asociado a pausas o bradicardia extrema

Implante

Monitor


bull Posterior a 40 diacuteas de seguimiento se identifica alta correlacioacuten entre los siacutentomas de mareo episoacutedico y bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz I asociados a bradicardia lt40 lpm

bull Se implanta un marcapaso bicameral tras el cual los siacutentomas desaparecen en su totalidad

bull Tras dos antildeos de seguimiento post-implante de marcapaso el paciente no volvioacute a experimentar los siacutentomas agobiantes y recurrentes con recu-peracioacuten de su calidad de vida

47


4

Figura 4 En el trazo superior se observa paroxismo de bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz I que conduce con un patroacuten 43 o 54 generando dos pau-sas con frecuencia cardiacuteaca (R-R) menor de 40 lpm en relacioacuten con la onda P no conducida y que se correlaciona con la marcacioacuten de siacutentoma por el paciente

En el trazo inferior el mismo tipo de bloqueo A-V de segundo grado Mobitz I que conduce con un patroacuten 43 generando pausas menos significativas Un complejo QRS el segundo de izquierda a derecha fue sub-detectado


48


bull paciente de 67 antildeos de edad con historia de siacutencope en 3 oportunidades en los uacuteltimos 6 meses uno de ellos con trauma facial

bull Hipertensioacuten arterial y dislipidemia tratadas sin otra co-morbilidad

bull En clase funcional I-IIbull ECG con bloqueo AV de primer grado a 240

mseg y QRS en el liacutemite de 110 msegbull Ecocardiograma prueba de esfuerzo Holter de

24 horas y prueba de mesa inclinada negativasbull Estudio electrofisioloacutegico negativo para disfun-

cioacuten del nodo sinusal o trastornos de conduccioacuten A-V No se indujeron arritmias supra o ventriculares Masaje carotideo negativo


Caso cliacutenico 5Asistolia relacionada con bloqueo AV avanzado

Implante

Monitor


bull Posterior a 110 diacuteas de seguimiento se identifica bloqueo AV de alto grado

bull Se implanta un marcapaso bicameral y se observa durante 2 antildeos y 7 meses sin presentar recurrencia de los siacutentomas

49


5A

5B

Figura 5A Los puntos que indican los intervalos de frecuencia en milisegundos describen una liacutenea con suacutebita perdida de su continuidad al momento en que ocurren pausas superiores a 2 segundos Este evento ocurrioacute en la madrugada tuvo duracioacuten de 6 segundos Obseacutervese que el patroacuten de los intervalos que acompantildea al suentildeo no presenta mayores fluctuaciones a diferencia de lo observado en pacientes con apnea obstructiva del suentildeo

Figura 5B Se observa un trazo con PR prolongado a 260 mseg o bloqueo A-V de primer grado antes de la pausa de la pausa durante suentildeo Las fluctuaciones R-R son miacutenimas con intervalos R-R entre 920 y 950 mseg

Pausa relacionada con bloqueo AV avanzado (51) o de alto grado

PausaDuracioacuten evento

Bloqueo A-V I grado PR prolongado


50

5C

Figura 5C En el trazo superior hay prolongacioacuten progresiva del intervalo PR de 260 mseg al inicio del registro hasta 480 mseg antes de la extrema derechaEn el trazo inferior una onda P no se condujo completando un ciclo de Wenckebach e inmediatamente se sigue de un bloqueo A-V de alto grado 51 Este pa-ciente teniacutea historia de siacutencope traumaacutetico de causa no aclarada

Prolongacioacuten del intervalo PR

ldquoPrdquo no conducida Bloqueo A-V 51

PR 260 mseg

P

ldquoPrdquo ldquoPrdquo ldquoPrdquo ldquoPrdquo ldquoPrdquo

P P P P P

PR 480 mseg

51



bull 74 antildeos de edad asintomaacutetica a quien en una evaluacioacuten meacutedica le documentan median-te Holter ECG de 24 horas bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y II

bull Sin factores de riesgo cardiovascular diferentes a hipertensioacuten arterial controlada

bull En clase funcional I sin siacutentomas cardiovasculares

bull ECG de reposo con bloqueo AV de primer grado a 240 mseg de PR

bull Ecocardiograma pueba de esfuerzo y estudio electrofisioloacutegicos negativos

bull Se implanta un monitor cardiaco

Caso cliacutenico 6De bloqueo AV de segundo grado Mobitz I y Bloqueo AV 21 en paciente asintomaacutetico

Implante

Monitor


bull Se documentan episodios de bloqueo AV de segundo grado Mobitz I desde 43 a 32 hasta bloqueo AV 21 estos presentes principalmente en horas de la madrugada durante inactividad y suentildeo

bull Solo se ha identificado bloqueo AV de segundo grado Mobitz I en vigilia

bull La paciente continua actualmente bajo observacioacuten meacutedica (3 meses de seguimiento) informando estar asintomaacutetica y no deseando el implante de un dispositivo


52

Bloqueo A-V2o Grado Mobitz I

43


32

Bloqueo A-V21

Mobitz I43

PR PR PR P no conducida

Figura 6A A las 723 de la mantildeana la paciente experimenta Bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz I cursando asintomaacutetica Se registran 2 minutos del ritmo cardiaco en donde se aprecia conduccioacuten 43 que raacutepidamente pasa a 32 y brevemente a conduccioacuten 21 (esto uacuteltimo solo deducido de los intervalos de frecuencia o nube de puntos) El trazo inferior muestra el fenoacutemeno de Wenckebach 43

6A

53


Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V2o grado Mobitz I

240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

780 mseg

Figura 6B Trazo correspondiente a la misma paciente que muestra Bloqueo A-V 21 con bradicardia resultante de 39 lpm Obseacutervese que el intervalo P-R esta prolongado de manera constante para Bloqueo A-V de primer grado Los intervalos P-P muestran alguacuten grado discreto de arritmia sinusal El evento se registroacute en la madrugada

6B


54

Pacutes no conducidas Bloqueo A-V 21

Pacutes no conducidas Bloqueo A-V alto grado

Escape ventricular

(maacutes de una onda ldquoprdquono se conduce)

Figura 6C Trazo correspondiente a la misma paciente con Bloqueo A-V 21 presente en horas de la madrugada en reposo pero con la paciente despierta Al final del trazo a la derecha parece ocurrir que maacutes de una onda P (dos de ellas) no se conducen al ventriacuteculo sugiriendo un Bloqueo A-V de alto grado La paciente cursoacute asintomaacutetica

6C

55


Comentario a casos cliacutenicos relacionados con Bloqueo A-V de segundo grado tipo I o Mobitz I

bull Los bloqueos atrio-ventriculares (A-V) se presentan por alteraciones funcionales yo estructurales que retardan o impiden la conduccioacuten eleacutec-trica del impulso cardiaco a traveacutes del sistema de conduccioacuten

bull El bloqueo atrio-ventricular de cualquier grado (I a III) se presenta a dife-rentes niveles del sistema de conduccioacuten desde el nodo atrio-ventricular (A-V) a nivel proximal hasta la porcioacuten distal del sistema His-Purkinje

bull El bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz I puede ocurrir por alte-racioacuten o dantildeo estructural a diferentes niveles del sistema de conduccioacuten desde el nodo A-V hasta la porcioacuten distal del sistema His-Purkinje

bull El estudio electrofisioloacutegico permite medir los intervalos de conduccioacuten entre la auriacutecula y el ventriacuteculo intervalos A-V subdivididos en intervalo A-H (conduccioacuten atrial y del nodo A-V) y H-V (conduccioacuten sub-nodal entre el His y la activacioacuten ventricular) Este estudio permite establecer el nivel o sitio donde la lesioacuten produce el trastorno de conduccioacuten siendo sin embargo no siempre posible identificarlo por su caraacutecter paroxiacutestico

bull Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I ha sido considerado de caraacutecter cliacutenico benigno por lo que no es una indicacioacuten primaria para implante de marcapaso en las actuales guiacuteas nacionales e internacionales de estimulacioacuten cardiaca

bull Sin embargo el hallazgo de un bloqueo A-V de segundo grado tipo Mo-bitz I puede tener un caraacutecter ldquono benignordquo en pacientes gt de 45 antildeos especialmente si son portadores de cardiomiopatiacutea estructural Estudios cliacutenicos de seguimiento por un largo periodo de tiempo han encontra-do que la mortalidad es mayor en aquellos pacientes sintomaacuteticos con bloqueo A-V Mobitz I que no recibieron el beneficio de un marcapaso cardiaco tras su primera documentacioacuten

bull El bloqueo A-V de segundo grado tipo Mobitz I se puede presentar con cambio abrupto a un bloqueo A-V de alto grado sin pasar por un bloqueo AV de segundo grado tipo II o Mobitz II (paacutegina 45) asociarse a bradicardia extrema (paacutegina 47) o pasar muy transitoriamente por un bloqueo A-V de segundo grado tipo II a un bloqueo A-V avanzado es-pecialmente en pacientes con bloqueo A-V de primer grado o PR largo pre-existente (paacutegina 50)


56


bull de 64 antildeos de edad con historia de palpitacio-nes recurrentes y sintomaacuteticas

bull Consulta al servicio de urgencias sin lograr docu-mentar arritmia cardiaca

bull Monitoria Holter de 24 horas mostro Aleteo o Flutter Atrial paroxiacutestico recurrente como causa de las palpitaciones Otros paracliacutenicos fueron negativos

bull Llevada a estudio electrofisioloacutegico se le docu-mento Flutter atrial variedad comuacuten Se realizoacute ablacioacuten del istmo cavo-tricuacutespide En las manio-bras posteriores a la ablacioacuten aunque no se indujo el Flutter atrial se documentaron varios episodios de Fibrilacioacuten Auricular paroxiacutestica auto-limitados de no mas de 2 minutos de duracioacuten

bull Dada la necesidad de seguimiento de esta otra potencial arritmia cliacutenica asociada se le implanto un Monitor Cardiaco

bull La paciente experimento mejoriacutea por espacio de algunos meses tras los cuales volvioacute a estar sinto-maacutetica demostraacutendose en el Monitor Cardiaco Implantado muacuteltiples episodios sostenidos de Fibrilo-Flutter Atrial con respuesta ventricular no controlada a pesar del uso de faacutermacos anti-arriacutet-micos incluyendo la Amiodarona

bull Se llevo a Asilamiento de las venas pulmonares


bull Desde el segundo diacutea posterior al procedimien-to la paciente refiere adinamia episoacutedica intensa recurrente Se identifican brotes muy cortos de fibrilo-flutter atrial seguidos de pausas sinusales de hasta 5 segundos de duracioacuten vinculadas a los episodios (ver trazos) Se coloca un electrodo para marcapaso transitorio y se deja hospitaliza-da en observacioacuten

bull Tras tres diacuteas de observacioacuten se retira el elec-trodo de estimulacioacuten transitoria y el numero y la intensidad de los brotes arriacutetmicos y pausas disminuyen en el trascurso de los diacuteas subsi-guientes hasta desparecer por completo a partir de la tercera semana

Implante

Monitor

Caso cliacutenico 7Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica sintomaacutetica

57


Figura 7A Se aprecia el trazo electrocardiograacutefico de un episodio registrado por el paciente ante siacutentoma de palpitaciones El registro fue de aproximadamente 8 minutos de duracioacuten y se presentoacute durante el diacutea a las 1258 pm De manera caracteriacutestica la nube de puntos que registra el evento se encuentra en un rango entre los 400 y 600 mseg de longitud de ciclo oacute 100 a 150 pulsaciones por minuto Este rango de frecuencia cardiaca se observa en arritmias atriales con ciclaje cercano a los 300 latidos por minuto (200 mseg de longitud de ciclo) pero que conducen al ventriacuteculo en secuencia 21 (generando 150 lpm o 400 mseg de longitud de ciclo) o 31 (generando 100 lpm o 600 mseg de longitud de ciclo) La arritmia atrial con este tipo de comportamiento tiacutepicamente es el flutter atrial

7A

7B



58

Figuras 7B y 7C Se aprecia el trazo electrocardiograacutefico ondulante u ondulado con complejos QRS a diferentes longitudes de ciclo producto de la conduccioacuten A-V variable Trazo caracteriacutestico de fibriloflutter atrial Estos trazos fueron obtenidos en el transcurso de los 6 meses siguientes a la ablacioacuten del istmo cavo-tricuacutespide La paciente finalmente fue sometida a aislamiento de las venas pulmonares La paciente fue llevado a una ablacioacuten por radiofrecuencia del istmo cavo-tricuacutespide Se dejoacute monitorizado con el dispositivo previamente implantado y no se han registrado nuevos eventos en los uacuteltimos 3 meses

7C

31

100 lpm

150 lpm

21 Flutter Atrial

59


a

Figura a Se observa un graacutefico de frecuencia cardiaca (expresada en milisegundos de los intervalos R-R) versus duracioacuten o tiempo de registro (expresada en segundos) de un episodio de 140 segundos (2 minutos 20 segundos) almacenado y obtenido en la paciente (Caso cliacutenico 7) al segundo diacutea despueacutes de aisla-miento de las venas pulmonares El episodio muestra una frecuencia cardiaca alrededor de los 100 lpm con un patroacuten fijo sugestivo de taquicardia Los uacuteltimos 15 segundos del evento muestran una pausa gt 2 segundos que interrumpe la taquicardia

Registro del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) despueacutes de aislamiento de las venas pulmonaresldquoArritmias atriales y disfuncioacuten sinusal transitoriardquo


60

b

Figura b El trazo electrocardiograacutefico superior muestra de izquierda a derecha tres ondas ldquoPrdquo o ldquoFrdquo que generan un ciclaje R-R a 750 mseg (80lpm) Este mismo fenoacutemeno con ciclaje R-R maacutes largo (870 mseg) se observa en la mitad del trazo posiblemente porque la uacuteltima onda ldquoPrdquo o ldquoFrdquo no es conducida En el trazo inferior a la izquierda el fenoacutemeno de 3 ondas ldquoPrdquo o ldquoFrdquo generando un ciclaje R-R de 760 mseg es seguido por terminacioacuten brusca y arresto de 44 segundos escape unional (dos latidos) seguido por ritmo sinusal Los intervalos R-R entre estos eventos descritos se situacutean entre 440 y 500 mseg indicando una conduccioacuten variable de la auriacutecula a los ventriacuteculos La longitud de ciclo de la taquicardia es aproximadamente la mitad de estos valores 220 a 250 mseg

31

Conduccioacuten 21

ldquoEscape unionalrdquo

Latido sinusal

Ondas ldquoP oacute Frdquo



61


c

Figura c El trazo electrocardiograacutefico continuacioacuten del previo inicia con dos latidos cuyo ciclaje R-R es de 660 mseg (al parecer latidos sinusales) que se siguen de otro arresto por 33 segundos escape unional y posterior ritmo sinusal con bradicardia


62

d

Figura d Se muestra el registro endocavitario de la auriacutecula y del His de la misma paciente El ciclaje es de un flutter atrial con conduccioacuten 31 que termina en un latido sinusal que se sigue de una pausa de 27 segundos y escape sinusal con otra pausa de 44 segundos y escape unional La paciente requirioacute el uso de estimulacioacuten cardiaca transitoria por 4 diacuteas para el manejo de estas pausas o arrestos sintomaacuteticos Tras dos semanas de observacioacuten despueacutes del asilamiento de las venas pulmonares la paciente no volvioacute a presentar estos episodios de flutter o taquicardia atrial y permanecioacute en ritmo sinusal

63



bull 43 antildeos de edad historia de fibrilacioacuten auri-cular paroxiacutestica recurrente sintomaacutetica refrac-taria a faacutermacos (incluyendo Amiodorona)

bull Fue llevado a aislamiento de las venas pulmo-nares y del istmo carotricuacutespide Previamente (3 meses) habiacutea recibido un MCI para valorar carga arriacutetmica (nuacutemero y duracioacuten de los episodios de FA asiacute como efecto terapeacuteutico de los faacutermacos)

bull El paciente mejora de su sintomatologiacutea pero un mes despueacutes del asilamiento vuelve a presentar palpitaciones sintomaacuteticas


bull Muacuteltiples y continuos registros de taquicardia auricular de alta frecuencia

bull Documento electrocardiograacutefico compatible con una taquicardia auricular

bull Es llevado a nuevo aislamiento de venas pulmonares y ablacioacuten de una taquicardia auricular encontrada en la vecindad de la vena pulmonar inferior derecha

Caso cliacutenico 8Arritmias atriales despueacutes de aislamiento de las venas pulmonares

Implante

Monitor


64

a

Figura a Se aprecia un registro con una frecuencia fija de aproximadamente 120 lpm o 500 mseg de intervalo R-R interrumpido por otro rango de frecuencia maacutes raacutepida de aproximadamente 270 mseg o 222 lpm

Registro del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) despueacutes de aislamiento de las venas pulmonaresldquoTaquicardia auricularrdquo

65


b

Figura b El trazo correspondiente al evento del grafico anterior es el de una taquicardia auricular conduciendo 21 que pasa a 11 o variable Uno de los sub-siguientes latidos muestra aberrancia de la conduccioacuten


66

c

Figura c Registro de la taquicardia auricular antes descrita conduciendo 11 con longitud de ciclo entre 220 a 290 mseg

67


d

Figura d Electrocardiograma del mismo paciente que muestra una taquicardia auricular con ondas ldquoPrdquo negativas en II III y aVF e isobifasica en V1 sugestiva de origen en la vecindad de la vena pulmonar inferior derecha


68


bull 62 antildeos de edad ama de casabull Historia reciente de palpitaciones recurrentes

nocturnas irregulares justo al momento de dis-ponerse a dormir de minutos de duracioacuten que le impiden conciliar el suentildeo

bull Toma suplencia tiroidea y muestra TSH controlado uacuteltimos 6 meses Otros paracliacutenicos normales

bull No hay otros factores de riesgo cardiovascularbull ECG normalbull Estudio de Holter mostroacute ectopias atriales fre-

cuentes diurnas aisladas o en duplas o tripletas con brotes muy cortos de fibrilacioacuten auricular principalmente antes de conciliar el suentildeo

bull Prueba de Esfuerzo Bruce modificada fue normal bull Estudio electrofisioloacutegico no logra inducir arrit-

mias atriales principalmente fibrilacioacuten auricular ni arritmias ventriculares La valoracioacuten de la funcioacuten sinusal fue normal

bull Estudio para apnea de suentildeo fue positivo recibioacute CPAP


Caso cliacutenico 9Fibrilacioacuten auricular paroxiacutestica y enfermedad del nodo sinusal

Implante

Monitor


bull Sustancial mejoriacutea de las palpitaciones con el uso de CPAP

bull Medicada con beta-bloqueador de larga accioacuten bull Tras 6 meses de observacioacuten con el MCI se

documentaron brotes de fibrilacioacuten auricular nocturnos de segundos de duracioacuten que fueron disminuyendo en nuacutemero e intensidad hasta ser miacutenimos o aislados siendo finalmente episodios asintomaacuteticos

bull Tras una mejoriacutea inicial la sintomatologiacutea de la paciente cambioacute de palpitaciones nocturnas asociadas a fibrilacioacuten auricular y apnea de suentildeo hacia la percepcioacuten de adinamia y mareos suacutebitos y frecuentes de intensidad variable con deterioro en calidad de vida Bradicardia fue documentada mas no extrema o inferior a 40lpm Se suspendioacute el beta-bloqueador

bull Casi un antildeo posterior a la colocacioacuten del MCI la paciente experimenta un episodio sincopal traumaacutetico con registro de pausa mayor de 3 segundos

bull Con el diagnoacutestico disfuncioacuten sinusal se implanta un marcapaso bicameral con estimulacioacuten atrial preferencial

bull Tras 1 antildeo de seguimiento la sintomatologiacutea de palpitaciones adinamia mareo y siacutencope ha desaparecido por completo con cambio radical en calidad de vida

69


9B

Figura 9A Episodio caracteriacutestico asociado a siacutentomas recurrentes de palpitaciones nocturnas en este caso episodio 38 El intervalo de frecuencia basal (promedio de 900 mseg o 66 lpm) es interrumpido por una nube de puntos de intervalos erragraveticos de frecuencia relacionada con un brote de fibrilacioacuten auricular de cerca de 100 segundos de duracioacuten ocurrido antes de suentildeo hacia las 2338 coincidiendo con la descripcioacuten cliacutenica de la paciente

Figura 9B Se aprecia el inicio del evento marcado como siacutentoma y relacionado con palpitaciones Los primeros 4 complejos dejan ver onda P y complejo QRS a una frecuencia entre 70 y 75 lpm Este ritmo es suacutebitamente interrumpido por una taquicardia R-R irregular con ausencia de onda P compatible con fibrilacioacuten auricular

Figura 9C Este trazo continuacioacuten del anterior confirma la presencia de fibrilacioacuten auricular ECG con RR irregular sin evidencia de onda P respuesta ventricular entre 50 y 160 lpm

9A

9C


70

Figura 9D y 9E En (9d) se observa el episodio 58 intervalo de frecuencia promediado de 1000 mseg o 60 lpm tendencia al final del grafico (uacuteltimos 40 segundos) hacia valores superiores de intervalos de frecuencia entre 1000 y 1500 mseg (60 a 40 lpm) con un episodio marcado por un intervalo de frecuencia superior a los 2000 mseg (lt 30 lpm) En (9e) se presenta el resumen del episodio consistente con una asistolia de 33 segundos que ocurrioacute a las 1322

Figura 9F Trazo de ECG subcutaacuteneo que muestra ritmo sinusal los latidos precedentes a la pausa muestran bradicardia y arritmia sinusal (esta ultima no mostrada) El MCI habiacutea sido insertado a principios del antildeo 2010 por brotes de fibrilacioacuten auricular que representaron realmente el inicio de una Enfermedad del Nodo Sinusal demostrada tan solo hasta un antildeo y medio despueacutes del inicio de los siacutentomas caracterizada por arritmia y bradicardia sinusal marcada con pausas gt 3 segundos

9E9D

9F

71


Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en Siacutendrome de Brugada

bull El Siacutendrome de Brugada corresponde a una canalopatiacutea esto es altera-cioacuten geneacutetica correspondiente al gen SCN5A que codifica los canales de Sodio

bull Se ha documentado que estos pacientes tienen un riesgo aumentado para muerte suacutebita por la generacioacuten de arritmias ventriculares malignas tipo taquicardia ventricular polimoacuterfica

bull El grado de vulnerabilidad al desarrollo de arritmias malignas es variable y depende de la penetrancia de la anomaliacutea geneacutetica Existen diferentes fenotipos que alteran la repolarizacioacuten principalmente visible y caracte-riacutestica en las derivadas electrocardiograacuteficas V1-V2

bull Pacientes con siacutendrome de Brugada que tienen trastorno o alteracioacuten paroxiacutestica de la repolarizacioacuten en V1-V2 y debutan con arritmias ventri-culares (ectopias ventriculares frecuentes bigeminismo o dupletas) tie-nen un riesgo incrementado de sufrir de arritmias ventriculares malignas y consecuentemente de muerte suacutebita

bull Este subgrupo de pacientes son estudiados agresivamente de manera profilaacutectica con diferentes meacutetodos entre los cuales se encuentran la prueba de esfuerzo el estudio electrofisioloacutegico y el test de provoca-cioacuten con ajmalina o procainamida

bull En aquellos con resultados positivos para la induccioacuten de arritmias ma-lignas se indica el implante de un desfibrilador automaacutetico pero en los sujetos con resultados negativos es aceptado un seguimiento perioacutedico guiado por siacutentomas yo monitoria electrocardiograacutefica para definir el implante de ese dispositivo

bull Hemos implantado un MCI para monitoria electrocardiograacutefica conti-nua en este subgrupo de pacientes quienes han tenido resultados nega-tivos al estudio electrofisioloacutegico a pesar de poseer potenciales tardiacuteos positivos y que exhiben de manera paroxiacutestica los aspectos fenotiacutepicos o morfologiacutea de siacutendrome de Brugada


72

Figuras 10A y 10B Se aprecia trazos de la monitoria de Holter en A sin anomaliacutea notoria del segmento S-T mientras que en B se aprecia notoria al-teracioacuten del segmento S-T en el primer canal (V1) que sugieren trastorno de repolarizacioacuten paroxiacutestico tipo Siacutendrome de Brugada Las ectopias ventriculares en este paciente se presentaron asociadas a este trastorno


bull Se aprecia en el MCI la aparicioacuten paroxiacutestica de los trastornos de repolarizacioacuten del siacutendro-me de Brugada que suceden en crescendo de menor a mayor elevacioacuten del segmento ST precediendo el acmeacute de la anomaliacutea de la repo-larizacioacuten la aparicioacuten de ectopias ventriculares usualmente aisladas sin fenoacutemenos repetitivos de mayor presentacioacuten durante bradicardia aso-ciada al suentildeo y en ocasiones a ritmo unional

bull Tras 6 meses de seguimiento no se han presentado arritmias ventriculares sostenidas

bull El paciente continua bajo observacioacuten meacutedica sin haberse implantado un desfibrilador auto-maacutetico


bull de 62 antildeos de edad pensionadobull Consulta por palpitaciones recurrentes uacuteltimos

3 mesesbull En clase funcional I sin factores de riesgo

cardiovascularbull No hay otros siacutentomas asociados bull No hay antecedentes cardiovasculares ni familiaresbull Se le practica prueba de esfuerzo con hallazgo

de alteraciones paroxiacutesticas compatibles con siacutendrome de Brugada

bull Monitoria de Holter anormal sugestiva de Siacutendrome de Brugada

bull Se lleva a Estudio electrofisioloacutegico con resulta-do negativo para induccioacuten de arritmias ventri-culares sostenidas

bull No se pudo realizar resonancia magneacutetica nuclear del corazoacuten por esquirla metaacutelica alojada en toacuterax


Caso cliacutenico 10Siacutendrome de Brugada y uso del Monitor Cardiaco

Implante

Monitor

73


10C

10A

10B

Figura 10C Durante prueba de esfuerzo se aprecia la aparicioacuten paroxiacutestica del fenotipo de Brugada en V1-V2 con presencia de ectopias aisladas y dupletas ventriculares


74

10E

10D

Figura 10D Estudio electrofisioloacutegico con hasta 3 extra-estimulos en el ventriacuteculo derecho negativo para induccioacuten de arritmias ventriculares bajo el uso de isoproterenol

Figura 10E Potenciales tardiacuteos o electrocardiograma de sentildeal promediada en el paciente descrito Los tres criterios son positivos

75


10F

10G

Figura 10F Se observa la distribucion de intervalos de frecuencia con dos rangos caracteristicos uno superior (rango A) a una frecuencia aproximada de 1300 mseg que corresponden a ritmo unional que intercala con ritmo sinusal a una frecuencia entre 800 y 1000 mseg (rango B) Noacutetese algunos puntos dispersos correspondiente a ectopias ventriculares con intervalo de acople cercano a 600 mseg (ver ciacuterculos ab y c)

Figura 10G Trazo del MCI que muestra un fenoacutemeno de creciente o progresiva anormalidad de la repolarizacioacuten (ver flechas) precediendo la aparicioacuten de una ectopia ventricular caracteriacutestica Noacutetese la presencia de ritmo unional y bradicardia Por posible sub-deteccioacuten el episodio fue almacenado como asistolia

a b c

Ectopia ventricular

Rango ldquoArdquoRitmo unional

Ritmo sinusal Rango ldquoBrdquo

Ritmo unional


76

Caso cliacutenico 11Deteccioacuten de taquicardia supraventricular paroxiacutestica


bull Recurrencia de siacutentomas de palpitaciones con documento en el MCI de arritmia supra-ven-tricular compatible con re-entrada intra-nodal comuacuten

bull Ablacioacuten por radiofrecuencia de la viacutea lenta del Nodo A-V Seguimiento con el MCI por un antildeo despueacutes de la ablacioacuten no mostroacute recurren-cia de siacutentomas o de arritmia

Implante

Monitor


bull 58 antildeos siacutentomas de palpitaciones recurrentes en los uacuteltimos 2 antildeos en clase funcional NYHA I

bull Palpitaciones de duracioacuten variable de segundos a minutos de duracioacuten

bull Medicada con beta-bloqueadores sin control de los siacutentomas

bull Dos ingresos al servicio de urgencias por los siacutentomas de palpitaciones sin registro electro-cardiograacutefico de una arritmia

bull Solo historia de hipertensioacuten arterial en tra-tamiento con ARA No habiacutea historia de co-morbilidades Laboratorios de hematologia y quiacutemica sanguiacutenea negativos para anormalida-des TSH normal

bull Holter ECG 24 horas en dos oportunidades uacuteltimo antildeo sin anormalidad

bull Estudio electrofisioloacutegico sin induccioacuten de arrit-mias atriales o ventriculares sin documento de viacuteas accesorias ocultas Fisiologiacutea de conduccioacuten dual a nivel del nodo A-V dada la presencia de salto sin ecos re-entrantes

77


Figura 11A Se aprecia una taquicardia R-R regular con longitud de ciclo promedio de 330 mseg o 182 lpm que muestra en la porcioacuten final del registro de los complejos QRS una indentacion similar a la descrita en las taquicardias re-entrantes del nodo A-V a nivel del registro del electrocardiograma de superficie prin-cipalmente en derivadas II-III y aVF

Figura 11B El graacutefico de frecuencia de los intervalos R-R muestra un episodio diurno (9 am) () expresado como una liacutenea continua a una frecuencia fija de al menos un minuto y medio de duracioacuten que solo alcanzo a pasar el umbral de registro de taquicardia (330 mseg) en los uacuteltimos 13 segundos

11A

11B

Mellamiento terminal del QRS

Frecuencia de la taquicardia t

()


78

bull La enfermedad de Chagas se caracteriza por la presencia de un fenoacuteme-no infeccioso e inflamatorio que afecta el miocardio atrial y ventricular con compromiso del sistema eleacutectrico cardiaco y el sistema nervioso autoacutenomo

bull La enfermedad de Chagas es endeacutemica en los paiacuteses latinoamericanos y afecta millones de personas con diferentes grados de compromiso cardiaco

bull La mayoriacutea de los pacientes con esta infeccioacuten permanecen asintomaacute-ticos o miacutenimamente sintomaacuteticos pero un subgrupo de ellos (aproxi-madamente el 30 de los infectados) desarrollan enfermedad del nodo sinusal yo arritmias atriales o ventriculares con un incremento en la necesidad de uso de un marcapaso desfibrilador o resincronizador por riesgo aumentado de muerte suacutebita yo falla cardiaca

bull El estudio ldquoReveal in Chagasrdquo pretende estudiar y seguir mediante un MCI aquellos paciente con trastornos electrocardiograacuteficos documentados de disfuncioacuten sinusal trastornos de conduccioacuten A-V o intraventriculares (bloqueo de ramas del Has de His) yo arritmias supra o ventriculares

que NO tengan al momento de su estudio e inclusioacuten una indicacioacuten para implante de un dispositivo

bull Se pretende demostrar que el MCI es uacutetil en el seguimiento de la pro-gresioacuten de las anomaliacuteas eleacutectricas que estos pacientes padecen (tales como bloqueo completo de la rama derecha sin o con hemi-bloqueo anterosuperior izquierdo bradicardia sinusal gt45 lpm pausas lt de 2 segundos arritmias ventriculares frecuentes aisladas o en duplas)

bull El beneficio pretendido es la documentacioacuten precoz y oportuna median-te el MCI de situaciones que requieran intervencioacuten meacutedica bien sea farmacoloacutegica (para el tratamiento de taqui-arritmia atrial yo ventricular compleja y recurrente) o no farmacoloacutegica (ablacioacuten por radiofrecuencia yo un dispositivo tipo marcapaso o desfibrilador)

bull Hemos utilizado el MCI en paciente con Enfermedad de Chagas sin-tomaacuteticos o miacutenimamente sintomaacuteticos para el seguimiento cliacutenico en diferentes fases de la enfermedad desde la fase latente temprana a la croacutenica

Potencial uso del MCI en Enfermedad de Chagas(Estudio Reveal in Chagas)

79


Uso del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en pacientes con Enfermedad de Chagas

1

Figura 1 Trazo electrocardiograacutefico de paciente con enfermedad de Chagas en fase croacutenica Siacutentoma de palpitaciones recurrentes en clase funcional I-II frac-cioacuten de eyeccioacuten del VI 48 Estudio electrofisioloacutegico no indujo arritmia ventricular sostenida Los siacutentomas se correlacionan con arritmia ventricular bifocal con polaridad bidireccional compatible con ritmos idio-ventriculares acelerados diurnos o en vigilia


80

2A

BA C

Subdeteccioacuten de complejos QRS de bajo voltaje

(ver trazos paacutegina siguiente)

Figura 2A Falsa deteccioacuten de bradicardia por subdeteccioacuten de complejos QRS de bajo voltaje (ciacuterculos ABC) caracteriacutestica electrocardiograacutefica de algunos pacientes con enfermedad de Chagas en fase croacutenica

81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Ectopia ventricularacople tardiacuteo

Bajo voltaje QRS

Ritmo idioventricular Ritmo idioventricular Ritmo idioventricular Ritmo idioventricular

Figura 2B Paciente con enfermedad de Chagas en fase latente tardiacutea quien exhibe en el trazo bajo voltaje generalizado de los complejos QRS se presenta sub-deteccioacuten de algunos complejos llevando a falsa marcacioacuten como episodio de bradicardia Ectopias ventriculares con acople tardiacuteo fijo monomoacuterficas se observan en el trazo superior en el trazo inferior estas mismas ectopias generan ritmo idioventricular en forma de dupletas intermitentes bigeminadas El bajo voltaje del QRS ha sido asociado a muerte suacutebita en pacientes chagaacutesicos El evento curso asintomaacutetico


82

3

Figura 3 Brote de ectopias atriales que generan una carrera autolimitada de complejos QRS R-R irregular que termina con un complejp QRS ancho ldquoaberradordquo Paciente chagaacutesica que cursa con bajo voltaje del QRS arritmias atriales y ventriculares (bi-taquicardias) El evento cursoacute sintomaacutetico a pesar de lo breve

Brotes de ectopias

Bajo voltaje del QRS Brote de TSV R-R irregular QRS ancho 140 mseg aberrante

A

B C

83


4

Figura 4 Paciente con Enfermedad de Chagas croacutenica con palpitaciones sintomaacuteticas en quien se correlacionan los hallazgos con ectopias ventriculares asiladas


84

5

Figura 5 Arritmia supraventricular compatible con un brote autolimitado sintomaacutetico de taquicardia atrial en una paciente chagaacutesica en fase latente tardiacutea Aunque la paciente tiene documento de arritmias ventriculares tambieacuten las arritmias atriales han cursado con mayor sintomatologiacutea

Brote de TSV sintomaacutetico

85


6

Figura 6 Paciente con enfermedad de Chagas portador de un MCI Alta carga arriacutetmica ventricular principalmente bigeminismo recurrente observado en la fase latente temprana A pesar de tratamiento farmacoloacutegico con Nifurtimox el paciente se encuentra en bigeminismo ventricular incesante Otros pacientes de la misma edad expuestos al mismo vector y monitoreados con un MCI no exhiben eacuteste comportamiento El episodio se inscribe erroacuteneamente como FA por subdeteccioacuten del complejo ectoacutepico ventricular El paciente cursa asintomaacutetico y tras 1 antildeo y medio de observacioacuten no se observa dilatacioacuten de ninguna caacutemara cardiaca


86

Figura 7 Paciente con Enfermedad de Chagas quien presenta siacutentoma de palpitaciones que se correlacionaron con ritmo idio-ventricular acelerado (primeros dos latidos) terminando en una tripleta ventricular a 150 lpm La paciente tuvo un estudio electrofisioloacutegico negativo para la induccioacuten de arritmias ventriculares y su fraccioacuten de eyeccioacuten era normal

7

87


Figura 8 La misma paciente con Enfermedad de Chagas presento siacutentoma de palpitaciones asociadas a (A) Ritmo idionodal acelerado (B) Brote de 4 ectopias QRS 120 mseg de duracioacuten R-R regular potencial origen nodal o hisiano (C) Brote de 4 ectopias QRS 140 mseg de duracioacuten R-R irregular compatible con origen ventricular La paciente tuvo el MCI tres antildeos sin lograr demostrarse arritmia ventricular sostenida amenazante para la vida

8

A

B

C


88

1 2

Figuras 1 y 2 Patroacuten erraacutetico en el graacutefico de los intervalos de frecuencia que exhibe puntos con distribucioacuten difusa (1) Se trata de sobre-deteccioacuten de las ondas ldquoPrdquo y ldquoTrdquo como se aprecia en (2)

Artefactos

P P PT T T

QRS

89


Figura 3 Se observa graacutefico de frecuencia vesus tiempo con nubes de puntos de distribucioacuten erraacutetica (a b c d)

Figura 4 Trazo electrocardiograacutefico correspondiente a graacutefico c1 Se observa patroacuten de subdeteccioacuten y sobredeteccioacuten en un mismo episodio

3

4

a b c d

SobredeteccioacutenSub-deteccioacuten


90

5

6

Deteccioacuten de ruido

Falsa deteccioacuten de ldquoruido eleacutectricordquo como taquicadia ventricular raacutepida (FS)

91


7

Sub-deteccioacuten onda ldquoRrdquo



Sub-deteccioacuten onda ldquoRrdquoldquoFalsa bradicardiardquo

Registro automaacutetico


92

8

9

ldquoRuidordquo

Artefacto ldquoRuidordquo o artefacto

93


10

Figura 10 Arrtimia sinusal catalogada como episodio de fibrilacioacuten auricular por las fluctuaciones del R-R Este tipo de registro ldquofalso positivordquo ha sido una de las causas de sobre-deteccioacuten de eventos que puede copar la memoria del MCI Reveal modelo XT


94

Interferencia Electromagneacutetica (IEM) que puede afectar al Monitor Cardiaco Implantable (MCI)

bull Todo dispositivo electroacutenico o eleacutectrico produce energiacutea radiante que se conoce con el nombre de campo de energiacutea electromagneacutetica Este campo es maacutes fuerte cerca de la fuente de energiacutea y se debilita a medida que se aleja de ella

bull Los campos electromagneacuteticos de diferentes dispositivos pueden inte-raccionar afectando el apropiado funcionamiento de ellos a pesar que el MCI tiene un disentildeo o carcaza para protegerlo de los campos elec-tromagneacuteticos cuando estos son de alta intensidad pueden afectar la capacidad de grabacioacuten o registro de la actividad eleacutectrica cardiaca

bull En general la interferencia electromagneacutetica (IEM) que afecta el registro del MCI es la misma que afecta a los marcapasos o dispositivos cardia-cos Elementos de uso domestico implementos eleacutectricos de cocina o aseo personal herramientas eleacutectricas y equipos electroacutenicos caseros NO producen IEM

bull Elementos o dispositivos inalaacutembricos de comunicaciones como los teleacutefonos celulares busca-personas computadores personales con ca-pacidad Wi-Fi o dispositivos Bluetooth deben mantenerse 15 cms de distancia del sitio de implante del MCI

bull Sitios de trabajo como aquellos donde se usan arcos eleacutectricos para soldadura antenas de transmisioacuten para televisioacuten o cable plantas eleacutec-tricas de alto poder equipos de alto voltaje o de corriente eleacutectrica alta pueden causar IEM e interferir con el registro del MCI

bull Recientemente se han introducido estufas que utilizan energiacutea de radio-frecuencia para calentar o procesar alimentos en general para cocinar raacutepidamente La estufa se parece a aquellas de superficie de vidrio o de ceraacutemica pero se diferencia en la velocidad de generacioacuten de calor y el tipo de energiacutea que utiliza Tambieacuten se caracteriza porque requiere de ollas y utensilios especiales para su uso y la superficie que se calienta muy raacutepidamente tambieacuten retorna a la temperatura pre-encendido faacutecilmen-te Este tipo de estufas se denominan en ingleacutes ldquoInduction Cooktoprdquo y el portador de un MCI debe permanecer al menos 60 centiacutemetros de distancia de la fuente radiante para evitar IEM

bull Capiacutetulo aparte merecen los radiotransmisores de dos viacuteas (utilizarlos a 15 cms de distancia) radiotransmisores portaacutetiles (usarlos a 30 cms de distancia) y los radiotransmisores HAM (son los mas potentes mantener distancia de 27 metros)

bull En aeropuertos o sitios puacuteblicos que utilizan sistemas electroacutenicos an-tirrobo o de deteccioacuten de metales ES ESENCIAL llevar un documento que lo identifique como portador de un MCI No hay contraindicacioacuten para pasar a traveacutes de estos sistemas previa identificacioacuten al personal de seguridad No se recueste o permanezca bajo el arco o sistema detector pase a traveacutes de eacutel a un paso normal Si el personal de seguridad utiliza un sistema de deteccioacuten de metales manual solicite que no sea pasado sobre el MCI mas de una vez cada 30 segundos

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bull Cuatro procedimientos meacutedicos afectan notoriamente el registro elec-trocardiograacutefico del MCI Terapia de Radiacioacuten o Radioterapia uso de Electrocauterio TENS (Estimulacioacuten Nerviosa Eleacutectrica Transcutaacutenea) y la Resonancia Magneacutetica Nuclear En caso de ser necesario el uso de es-tos el meacutedico que esta a cargo de su seguimiento debe tomar la decisioacuten de su autorizacioacuten para la realizacioacuten

bull La radioterapia continua o en repetidas ocasiones sobre el dispositivo puede dantildearlo definitivamente mientras que los otros tres pueden cau-sar acumulacioacuten de sentildeales eleacutectricas anormales o artefactos En estos casos el especialistas puede almacenar los datos registrados previamente a esos procedimientos y borrar los registrados como artefactos La reso-nancia magneacutetica nuclear causaraacute la sensacioacuten de traccioacuten de la piel que se encuentra inmediatamente alrededor del MCI


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bull Los equipos de comunicaciones moacuteviles o portaacutetiles que utilizan radio-frecuencia pueden alterar el dispositivo de asistencia que se utiliza junto al MCI El dispositivo de asistencia que viene adjunto al MCI tiene ca-pacidad de recepcioacuten y transmisioacuten de radiofrecuencia por lo que otros equipos electroacutenicos pueden interferir en su correcto funcionamiento

bull Para prevenir interferencias es necesario que los equipos de radioco-municaciones incluyendo el teleacutefono celular sean usados a distancia La distancia varia con el poder de la fuente emisora y en general varia de 12 a 38 centiacutemetros para fuentes con poder de 001 a 01 Watt Para sitios con fuentes de radiacioacuten cuyo poder es de 1 Watt hasta 10 Watts la distancia es de 12 a 38 metros

bull El dispositivo de asistencia para el paciente utiliza energiacutea de radiofre-cuencia uacutenicamente para su funcionamiento interno Las emisiones de radiofrecuencia son catalogadas como muy bajas y por lo tanto es im-probable que causen interferencia en equipos electroacutenicos cercanos

bull El dispositivo de asistencia para el paciente portador de MCI puede ser utilizado en aacutereas domesticas y aquellas aacutereas publicas donde la suplen-cia de energiacutea es de bajo voltaje como ocurre en edificios usados para propoacutesitos habitacionales

Dispositivo de asistencia para el paciente portador de Monitor Cardiaco Reveal(Recomendaciones relacionadas con fuentes de radiacioacuten electromagneacutetica)

97


Introduccioacuten

1 Gawlowska J Jerzy K Norman J ldquoJeffrdquo Holter (1914-1983) Cardiology Journal 2009 16 (4) 1-2

2 Holter NJ New method for heart studies Science 1961 134 1214-20

3 Holter NJ Generelli JA Remote recording of physiologic data by radio Rocky Mountain Med J 1949 747-751

4 Rhythms in History Heart Rhythm Editorial Disponible en httpwwwheartrhythmjournalcomwebfilesimagesjournalshrthmrhythmsinhistory_klein64mp3

5 Khran AD Klein GJ Norris C Yee R The etiology of syncope in patients with negative tilt table and electrophysiological testing Circulation 1995 92 (7) 1819-1824

6 Khran AD Klein GJ Yee R Norris C Final results from a pilot study with an implantable loop recorder to determine the etiology of syncope in patients with negative noninvasive and invasive testing Am J Cardiol 1998 Jul 182(1)117-9

7 Khran A Klein G Yee R Takle-Newhouse T Use of an Extended Monitoring Strategy in Patients with Problematic Syncope Circulation 1999 99 406-410

8 Zimetbaum PJ Josephson ME The evolving role of ambulatory arrhythmia monitoring in general clinical practice Ann Intern Med 1999130 848 ndash 856


9 Implant Manual Reveal DX 9528 Medtronic Inc 2011

10 Patient manual Reveal Dx Medtronic Inc 2011

11 Kanjwal K MD Figueredo VM Karabin B Grubb BP Implantable Loop Recorder Current uses future directions The Journal of Innovations in Cardiac Rhythm Management 20112 215-22

12 Implantable Loop Recorder The Brigham and Women`s Hospital httpwwwbrighamandwo-mensorgDepartments_and_ServicesmedicineservicescvcenterarrhythmiaILRaspx

13 What is an ILR Good Samaritan Hospital San Jose Disponible en httpgoodsamsanjosecomserviceinfowhat-is-an-ilr

Bibliografiacutea


14 Moya A Sutton R Ammirati F et al Guia de practica cliacutenica para el diagnogravestico y manejo del sincope (versioacuten 2009) Rev Esp Cardiol 2009 62 (12) 1466 e1-e52

15 Strickberger SA Benson DW Italo Biaggioni I et al AHAACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope JACC 2006 47 (2) 473ndash84

16 NICE Clinical Guideline 109 Transient Loss of Consciousness (ldquoBlackoutsrdquo) Management in Adults and Young People August 2010

17 Brignole M Vardas P Hoffman E et al Task Force Members Indications for the use of diagnostic implantable and external loop recorders Europace 2009 11 (5) 671-687

18 Krahn AD Klein GJ Skanes AC Yee R Insertable loop recorder use for detection of intermittent arrhythmias Pacing Clin Electrophysiol 2004 May27(5)657-64

19 Brignole M Sutton R Menozzi C et al Early application of an implantable loop recorder allows effective specific therapy in patients with recurrent suspected neurally mediated syncope Eur Heart J 2006271085-1092

20 Zimetbaum P Goldman A Ambulatory arrhythmia monitoring choosing the right device Circula-tion 20101221629ndash1636

21 Rev Col de Card Guiacuteas Colombianas de Electrofisiologiacutea Cardiovascular Recomendaciones cliacuteni-cas y niveles de evidencia actualizacioacuten abril 2011 Vol 18 Supl 3 pag 282

Costo efectividad del Monitor Cardiaco Implantable

22 Krahn AD Klein GJ Yee R Hoch JS Skanes AC Cost implications of testing strategy in pa-tients with syncope Randomized Assessment of Syncope Trial J Am Coll Cardiol August 6 200342(3)495-501

23 Edvardsson N Frykman V van Mechelen R Mitro P Mohii-Oskarsson A Pasquieacute JL Ramanna H Schwertfeger F Ventura R Voulgaraki D Garutti C Stolt PLinker NJ PICTURE Study Investigators Use of an implantable loop recorder to increase the diagnostic yield in unexplained syncope results from the PICTURE registry Europace 2011 Feb13(2)262-9


98

24 Giada F Gulizia M Francese M Croci F Santangelo L Santomauro M et al Recur- rent unex-plained palpitations (RUP) study comparison of implantable loop recorder versus conventional diagnostic strategy J Am Coll Cardiol 2007491951ndash6

25 Kamel H Hegde M Johnson DR Gage BF Johnston SC Cost- effectiveness of outpatient cardiac monitoring to detect atrial fibrillation after ischemic stroke Stroke 2010411514-1520

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable en fibrilacion auricular

26 Cotter PE Martin PJ Ring L et al Incidence of atrial fibrillation detected by implantable loop recorders in unexplained stroke Neurology 2013 80 (17) 1546-1550

27 Dion F Saudeau D Bonnaud I et al Unexpected low prevalence of atrial fibrillation in cryptoge-nic ischemic stroke a prospective study Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology

28 Hindricks G Pokushalov E Urban L et al Performance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrillation Results of the XPECT trial Circ Arrhythm Electrophysiol 2010

29 Kapa S Epstein AE Callans DJ et al Assessing Arrhythmia Burden After Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Using an Implantable Loop Recorder The ABACUS Study J Cardiovasc Electro-physiol 201324(8)875-81

30 Martinek M Aichinger J Nesser HJ Ziegler PD Puumlrerfellner H New insights into long-term follow-up of atrial fibrillation ablation full disclosure by an implantable pacemaker device J Car-diovasc Electrophysiol 200718(8)818-823

31 Ziegler PD Koehler JL Mehra R Comparison of Continuous Versus Intermittent Monitoring of Atrial Arrhythmias Heart Rhythm 20063(12)1445-1452

32 Strickberger SA Ip J Saksena S Curry K Bahnson TD Ziegler PD Relationship between atrial tachyarrhythmias and symptoms Heart Rhythm 20052(2)125-131

33 Hindricks G Piorkowski C Tanner H et al Perception of atrial fibrillation before and after ra-diofrequency catheter ablation relevance of asymptomatic arrhythmia reoccurrence Circulation 2005112(3)307-313

34 Montenero AS Quayyum A Franciosa P Mangiameli D Antonelli A Barbieri L et al Implantable loop recorders a novel method to judge patient perception of atrial fibrillation Preliminary results from a pilot study J Interv Card Electrophysiol 2004102111-20

35 Schwartzman D Blagev DP Brown ML Mehra R Electrocardiographic events preceding onset of atrial fibrillation Insights gained using an implantable loop recorder J Cardiovasc Electrophysiol 200617243-46

36 Botto GL Padeletti L Santini M Capucci A Gulizia M Zolezzi F Favale S Molon G Ricci R Biffi M Russo G Vimercati M Corbucci G Boriani G Presence and duration of atrial fibrillation detected by continuous monitoring crucial implications for the risk of thromboembolic events J Cardiovasc Electrophysiol 200920241-248

37 Capucci A Santini M Padeletti L Gulizia M Botto G Boriani G Ricci R Favale S Zolezzi F Di Be-lardino N Molon G Drago F Villani GQ Mazzini E Vimercati M Grammatico A Monitored atrial

fibrillation duration predicts arterial embolic events in patients suffering from bradycardia and atrial fibrillation implanted with antitachycardia pace- makers J Am Coll Cardiol 2005461913-1920

38 Hindricks G Piorkowski C Tanner H Kobza R Gerds-Li JH Carbucicchio C Kottkamp H Percep-tion of atrial fibrillation before and after radiofrequency catheter ablation relevance of asympto-matic arrhythmia recurrence Circulation 2005112307-313

39 Vasamreddy CR Dalal D Dong J Cheng A Spragg D Lamiy SZ Meininger G Henrikson CA Marine JE Berger R Calkins H Symptomatic and asymptomatic atrial fibrillation in patients undergoing radiofrequency catheter ablation J Cardiovasc Electrophysiol 200617 134-139

40 HindricksGPokushalovEUrbanLTaborskyMKuckKHLebedevD Rieger G Purerfellner H Perfor-mance of a new leadless implantable cardiac monitor in detecting and quantifying atrial fibrilla-tion results of the XPECT trial Circ Arrhythm Electrophysiol 20103141-147

41 Liao J Khalid Z Scallan C Morillo C OrsquoDonnell M Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke a systematic review Stroke 200738 2935-2940

42 Stahrenberg R Weber-Kruger M Seegers J Edelmann F Lahno R Haase B Mende M W ohl-fahrt J Kermer P V ollmann D Hasenfuss G Groschel K Wachter R Enhanced detection of paroxysmal atrial fibrillation by early and prolonged continuous Holter monitoring in patients with cerebral ischemia presenting in sinus rhythm Stroke 2010412884-2888

43 Friberg L Hammar N Rosenqvist M Stroke in paroxysmal atrial fibrillation report from the Stoc-kholm cohort of atrial fibrillation Eur Heart J 201031967-975


Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable en pacientes con ACV criptogeacutenico

45 Attuel P Rancurel G Delgatte B Colcher E Chazoullieres P Friocourt P et al Importance of atrial electrophysiology in the work-up of cerebral ischemic attacks Pace 1986 9 1121-1126

46 Berthet K Lavergne T Cohen A Guize L Bousser M G Le Heuzey J H et al Significant association of atrial vulnerability with atrial septal abnormalities in young patients with ischemic stroke of unknown cause Stroke 2000 31 398-403

47 Rouesnel P Babuty D Fauchier L Saudeau D Hurreesing R Cosnay P et al Comparative study of atrial vulnerability in patients with unexplained ischemic stroke or lone atrial paroxysmal fibrillation Annales de Cardiologie et drsquoangeiologie (Paris) 2003 52 220ndash225

48 Marini C De Santis F Sacco S Russo T Olivieri L Totaro R et al Contribution of atrial fibrillation to incidence and outcome of ischemic stroke results from a population-based study Stroke 2005 36 1115-1119

49 Liao J Khalid Z Scallan C Morillo C amp OrsquoDonnell M Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke a systematic review Stroke 2007 38 2935-2940

99


50 Tayal A H Tian M Kelly K M Jones S C Wright D G Singh D et al Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke Neurology 2008 71 1696-1701

51 Flint AC Tayal AH The search for paroxysmal atrial fibrillation in cryptogenic stroke Leave no stone unturned Editorial Neurology 2013 801542-154

52 Tayal AH Callans DJ Occult atrial fibrillation in ischemic stroke Seek and you shall find Edito-rials Neurology 2010 741662-1663

53 Arya A Piorkowski C Sommer P Kottkamp H Hindricks G Clinical implications of various follow up strategies after catheter ablation of atrial fibrillation Pacing Clin Electrophysiol 200730458-62

54 Flint AC Banki NM Ren X et al Detection of paroxysmal atrial fibrillation by 30-day event mo-nitoring in cryptogenic ischemic stroke The Stroke and Monitoring for PAF in Real Time (SMART) Registry Stroke 2012 E-pub 2012 Aug 10

55 Healey JS Connolly SJ Gold MR et al Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke N Engl J Med 2012366120-129

56 Chiti A Orlandi G Comment Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke N Engl J Med 20123661351-1352

57 Seet RCS Friedman PA Rabinstein AA Prolonged Rhythm Monitoring for the Detection of Oc-cult Paroxysmal Atrial Fibrillation in Ischemic Stroke of Unknown Cause Circulation 2011124477-486

58 Sinha AM Diener HC Morillo CA Sanna T Bernstein RA Di Lazzaro V Passman R Beckers F Brachmann J Cryptogenic Stroke and underlying Atrial Fibrillation (CRYSTAL AF) design and rationale Am Heart J 2010 Jul160(1)36-42

59 Farwell D Freemantle N Sulke N The clinical impact of implantable loop recorders in patients with syncope Eastbourne Syncope Assessment Study II (EaSyAS II) Eur Heart J 200627351-6

60 Furie KL Kasner SE Adams RJ Albers GW Bush RL Fagan SC Halperin JL Johnston SC Katzan I Kernan WN Mitchell PH Ovbiagele B Palesch YY Sacco RL Schwamm LH Wassertheil-Smo-ller S Turan TN Wentworth D Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack a guideline for healthcare professionals from the American Heart AssociationAmerican Stroke Association Stroke 201142227-276

61 Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008 Cerebro-vasc Dis 200825457-507 7

62 Camm AJ Kirchhof P Lip GY Schotten U Savelieva I Ernst S Van Gelder IC Al-Attar N Hindricks G Prendergast B Heidbuchel H Alfieri O Angelini A Atar D Colonna P De Caterina R De Sutter J Goette A Gorenek B Heldal M Hohloser SH Kolh P Le Heuzey JY Ponikowski P Rutten FH Guidelines for the management of atrial fibrillation the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 2010312369-2429

Arritmias cardiacas en pilotos

63 Garciacutea-Cosiacuteo F Alberca T Rubio J et al Guiacuteas de praacutectica cliacutenica de la Sociedad Espantildeola de Cardiologiacutea sobre conduccioacuten de vehiacuteculos pilotaje de aviones y actividades subacuaacuteticas en cardioacutepatas Rev Esp Cardiol 200154476-490

64 Hafner H The Joint Aviation Authorities and the Joint Aviation Requirementes-Medical A histori-cal review Eur Heart J 1999 (supl D) 13-14 Joint Aviation Requirements Flight Crew Licensing (Medical) (JAR-RCL 3) En Joint Aviation Authorities Committee editor Reino Unido Graville House Chaltenham Glos 1997

65 Second European Workshop on Aviation Cardiology Eur Heart J 1999 I (Supl D) I-131 Joy M Introduction and summary of principal conclusions of the second european workshop in aviation cardiology Eur Heart J 1999 (Supl D) 5-12

66 Baker SM Human Factors and accident causation the interface between illness and performan-ce Eur Heart J 1999 (Supl D) 15-18

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable en apnea del suentildeo

67 Aurora RN Chowdhuri S Ramar K Bista SR Casey KR Lamm CI Kristo DA Mallea JM Rowley JA Zak RS Tracy SL The treatmenthof central sleep apnea syndromes in adults practice para-meters with an evidence-based literatura review and meta-analysis Sleep 2012 35(1) 17-40

68 International Classification of Sleep Disorders Diagnostic and Coding Manual httpwwwesstorgaddsICSDpdf page 343

69 Higgins Laura Fette Bernie (in press) ldquoDrowsy Drivingrdquo (PDF) Retrieved 2013-06-12

70 Poudel GR Innes C R H Bones PJ Watts R Jones R D (in press) ldquoLosing the struggle to stay awake divergent thalamic and cortical activity during microsleepsrdquo (PDF) Human Brain Mappingdoi101002hbm22178 Retrieved 2013-03-20

71 Paul Amit Linda Ng Boyle Jon Tippin Matthew Rizzo (2005) ldquoVariability of driving performance during microsleepsrdquo (PDF) Proceedings of the Third International Driving Symposium on Human Factors in Driver Assessment Training and Vehicle Design Retrieved 2008-02-10 httpwwwsleepdexorgmicrosleephtm

72 Blaivas AJ Patel R Hom D Antigua K Ashtyani H (2007) ldquoQuantifying microsleep to help as-sess subjective sleepinessrdquo Sleep Med 8 (2) 156- 9 doi101016jsleep200606011 PMID 17239659

73 Ogilvie RD (June 2001) ldquoThe process of falling asleeprdquo Sleep Med Rev 5 (3) 247ndash270 doi101053smrv20010145 PMID 12530990

74 Tirunahari VL Zaidi SA Sharma R Skurnick J Ashtyani H (January 2003) ldquoMicrosleep and slee-piness a comparison of multiple sleep latency test and scoring of microsleep as a diagnostic test for excessive daytime sleepinessrdquo Sleep Med 4 (1) 63ndash7 PMID 14592362

75 Namtvedt S K Randby A Einvik G et al Cardiac Arrhythmias in Obstructive Sleep Apnea (from the Akershus Sleep Apnea Project Am J Cardiol 20111081141-1146

76 Mehra R Stone KL Varosy PD Hoffman AR Marcus GM Blackwell T Ibrahim OA Salem R Redline S Nocturnal arrhythmias across a spectrum of obstructive and central sleep-disordered breathing in older men outcomes of sleep disorders in older men (MrOS sleep) study Arch Intern Med 20091691147-1155


100

77 Mehra R Benjamin EJ Shahar E Gottlieb DJ Nawabit R Kirchner HL Sahadevan J Redline S Sleep Heart Health Study Association of nocturnal arrhythmias with sleep-disordered breathing the Sleep Heart Health Study Am J Respir Crit Care Med 2006173910-916

78 Hrubos-Strom H Randby A Namtvedt SK Kristiansen HA Einvik G Benth J Somers VK Nordhus IH Russell MB Dammen T Omland T Kvaerner KJ A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea The Akershus Sleep Apnea Project (ASAP) J Sleep Res 201120162-170

79 Sajadieh A Nielsen OW Rasmussen V Hein HO Frederiksen BS Davanloul M Hansen JF Ventricular arrhythmias and risk of death and acute myocardial infarction in apparently healthy subjects of age 1113092 or 1113092 55 year s Am J Car diol 2006971351-1357

80 Olmetti F La Rovere MT Robbi E Taurino AE Fanfulla F Nocturnal cardiac arrhythmia in pa-tients with obstructive sleep apnea Sleep Med 20089475-480

81 Abe H Takahashi M Yaegashi H Eda S Tsunemoto H Kamikozawa M Koyama J Yamazaki K Ikeda U Efficacy of continuous positive airway pressure on arrhythmias in obstructive sleep apnea patients Heart Vessels 20102563-69

82 Marshall NS Wong KK Liu PY Cullen SR Knuiman MW Grunstein RR Sleep apnea as an independent risk factor for all-cause mortality the Busselton Health Study Sleep 2008311079 -1085

83 Young T Finn L Peppard PE Szklo-Coxe M Austin D Nieto FJ Stubbs R Hla KM Sleep disor-dered breathing and mortality eighteen- year follow-up of the Wisconsin sleep cohort Sleep 2008311071-1078

84 Marin JM Carrizo SJ Vicente E Agusti AG Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure an observational study Lancet 20053651046-1053

85 Gami AS Howard DE Olson EJ Somers VK Day-night pattern of sudden death in obstructive sleep apnea N Engl J Med 2005352 1206-1214

86 Somers VK White DP Amin R Abraham WT Costa F Culebras A Daniels S Floras JS Hunt CE Olson LJ Pickering TG Russell R Woo M Young T Sleep apnea and cardiovascular disease an Amer- ican Heart AssociationAmerican College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Edu-cation Committee Council on Clinical Cardiology Stroke Council and Council on Car- diovascular Nursing J Am Coll Cardiol 200852686-717

87 Epstein LJ Kristo D Strollo PJ Friedman N Malhotra A Patil SP et al Clinical guideline for the evaluation management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults J Clin Sleep Med 20095263-76

88 Johns MW Daytime sleepiness snoring and obstructive sleep apnea The Epworth Sleepiness Scale Chest 199310330-6

89 Mansfield DR Gollogly NC Kaye DM Richardson M Bergin P Naughton MT Controlled trial of continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea and heart failure Am J Respir Crit Care Med 2004169361-6

90 Kanagala R Murali NS Friedman PA Ammash NM Gersh BJ Ballman KV et al Obstructive sleep apnea and the recurrence of auricular fibrillation Circulation 20031072589-94

91 Shahar E Whitney CW Redline S Lee ET Newman AB Javier Nieto F et al Sleep- disordered breathing and cardiovascular disease crosssectional results of the Sleep Heart Health Study Am J Respir Crit Care Med 200116319-25

92 Marin JM Carrizo SJ Vicente E Agusti AG Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure An observational study Lancet 2005365 1046-53

93 Flemons WW Littner MR Rowley JA Gay P Anderson WM Hudgel DW et al Home diagnosis of sleep apnea a systematic review of the literature An evidence review cosponsored by the American Academy of Sleep Medicine the American College of Chest Physicians and the Ame-rican Thoracic Society Chest 2003 1241543-79

94 Masa JF Jimeacutenez A Duraacuten J Capote F Monasterio C Mayos M et al Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure A large multicenter study Am J Respir Crit Care Med 20041701218-24

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable en siacutendrome de Brugada

95 Champagne J Philippon F Gilbert M Molin F Blier L Nault I et al The Brugada syndrome in Canada a unique French-Canadian experience Can J Cardiol 2007 23(Suppl B)71B-5B

96 Giustetto C Drago S Demarchi PG Dalmasso P Bianchi F Masi AS et al Risk stratification of the patients with Brugada type electrocardiogram a community- based prospective study Europace 200911507-13

97 Probst V Veltmann C Eckardt L Meregalli PG Gaita F Tan HL et al Long-term prognosis of patients diagnosed with Brugada syndrome results from the FINGER Brugada Syndrome Regis-try Circulation 121635-43

98 Brugada J Brugada R Brugada P Determinants of sudden cardiac death in individ- uals with the electrocardiographic pattern of Brugada syndrome and no previous cardiac arrest Circula-tion 20031083092-6

99 Brugada P Brugada R Mont L Rivero M Geelen P Brugada J Natural history of Brugada syndrome the prognostic value of programmed electrical stimulation of the heart J Cardiovasc Electrophysiol 200314455-7

100 Sarkozy A Sorgente A Boussy T Casado R Paparella G Capulzini L et al The value of a family history of sudden death in patients with diagnostic type I Brugada ECG pattern Eur Heart J 2011322153-60

101 Kubal a M A 1113092 ıssou L Tr aul l e 1113092 S et al Use of im pl antabl e l oop r ecor der s in patients with Br u-gada syndrome and suspected risk of ventricular arrhythmia Europace (2011) 14 898-902

102 Sacher F Pr obst V Iesaka Y Jacon P Labor der ie J Mizon-Ge 1113092 r ar d F et al Outcom e After implantation of a cardioverter-defibrillator in patients with Brugada Syn- drome a multicenter study Circulation 2006114 2317-24

103 Sarkozy A Boussy T Kourgiannides G Chierchia GB Richter S De Potter T et al Long-term follow-up of prophylactic ICD in Brugada syndrome Eur Heart J 2007 28334-4

101


104 Paul M Gerss J Schulze-Bahr E Wichter T Vahlhaus C Wilde AA et al Role of programmed ventricular stimulation in patients with Brugada syndrome a meta-analysis of worldwide publi-shed data Eur Heart J 2007282126-33

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable en pacientes post-infarto

105 CARISMA Study Circulation 2010 Sep 28122(13)1258-64

106 Menozzi C Brignole M Garcia-Civera R Moya A Botto G Tercedor L et al Mechanism of syncope in patients with heart disease and negative electrophysiologic test Circulation 20021052741-5

Potencial uso del Monitor Cardiaco Implantable (MCI) en pacientes con siacutencope y bloqueo de rama

107 Da Costa A Defaye P Romeyer-Bouchard C Roche F Dauphinot V Deharo JC Jacon P La-maison D Batheacutelemy JC Isaaz K Laurent G Clinical impact of the implantable loop recorder in patients with isolated syncope bundle branch block and negative workup a randomized multicentre prospective study Arch Cardiovasc Dis 2013 Mar106(3)146-54

108 Brignole M Menozzi C Moya A Garcia-Civera R Mont L Alvarez M et al The mechanism of syncope in patients with bundle branch block and negative electrophysiologic test Circulation 20011042045-50

109 Moya A Garcia-Civera R Brugada J Croci F Menozzi C Ammirati F et al The management of syncope in patients with bundle branch block a multi-center prospective observational study (in press)

Monitor Cardiacofinal

Monitor Cardiaconov26


Advertencia


Autor y editor

Diagramacioacuten y disentildeo

Impresioacuten

El autor-editor y los colaboradores han realizado su mayor esfuerzo para que la informacioacuten consignada en el presente libro sea actual y veraz Sin embargo dado que la ciencia de la medicina se encuentra en desarrollo continuo y la tecnologiacutea aquiacute presentada evoluciona aceleradamente se sugiere que toda intervencioacuten o estrategia terapeacuteutica sea producto del anaacutelisis balanceado de la informacioacuten global existente del juicio cliacutenico y de la individualizacioacuten de las decisiones frente al paciente La informacioacuten presentada en el manuscrito debe entenderse como un contenido susceptible al error humano el cual puede ocurrir durante las diferentes fases de la ejecucioacuten de la obra desde la elabora-cioacuten del texto hasta la impresioacuten final Por lo anterior no es posible garantizar que la informacioacuten suministrada este totalmente actualizada o pueda considerarse con absoluta precisioacuten

Primera edicioacuten diciembre del 2013 Bogotaacute - Colombia ISBN 978-958-46-3568-6

Todos los derechos reservados Ni parte ni la totalidad del presente libro pueden ser impresos sin permiso del autor y editor diegovanegascadavidgmailcom diegovanegascadavidfundarritmiacom

Diego I Vanegas C MD

Yaacutetaro Disentildeo Digital

Graacuteficas Intercolor



Para ti Padrehellip






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88 seg

(A y B)

(C)


32

2D



2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

35



2G


36


2H

37


2I


38



a

c

b

d

Asistolia

Asistolia Asistolia


39


e


Platoacute



40

f

41













42








43















Implante

Monitor



44


3A

3B

P-P Wenckebach

Wenckebach


Idionodal



PR= 160 mseg

45



3C


Escape


46









Implante

Monitor





47


4




48










Implante

Monitor




49


5A

5B







50

5C




PR 260 mseg

P


P P P P P

PR 480 mseg

51










Implante

Monitor






52


43


32

Bloqueo A-V21

Mobitz I43



6A

53


Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21


240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

780 mseg


6B


54



Escape ventricular



6C

55











56












Implante

Monitor


57



7A

7B



58


7C

31

100 lpm

150 lpm

21 Flutter Atrial

59


a




60

b


31

Conduccioacuten 21


Latido sinusal




61


c



62

d


63











Implante

Monitor


64

a



65


b



66

c


67


d



68












Implante

Monitor









69


9B




9A

9C


70



9E9D

9F

71











72
















Implante

Monitor

73


10C

10A

10B



74

10E

10D



75


10F

10G



a b c

Ectopia ventricular



Ritmo unional


76





Implante

Monitor









77




11A

11B



()


78










79



1



80

2A

BA C




81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

83


4



84

5



85


6



86


7

87



8

A

B

C


88

1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

89




3

4

a b c d



90

5

6



91


7







92

8

9

ldquoRuidordquo


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Introduccioacuten















Bibliografiacutea














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1








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Foto 1

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Return to Sinus






Patient Activated


Medtronic St Jude

9



bull CLASE I


bull CLASE II


bull CLASE II a


bull CLASE II b


bull CLASE III









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II I I I




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TIPO 2= BRADICARDIA




TIPO 4= TAQUICARDIA







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Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

21


TIPO 2= BRADICARDIA




22



23



TIPO 4= TAQUICARDIA





24




ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

b

c


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Inicio taquicardia



26











Implante

Monitor

27


1B


1A


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1C

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Arresto sinual

29















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Implante

Monitor

31



2A

2B

R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


32

2D



2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

35



2G


36


2H

37


2I


38



a

c

b

d

Asistolia

Asistolia Asistolia


39


e


Platoacute



40

f

41













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Implante

Monitor



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3A

3B

P-P Wenckebach

Wenckebach


Idionodal



PR= 160 mseg

45



3C


Escape


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Implante

Monitor





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4




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Implante

Monitor




49


5A

5B







50

5C




PR 260 mseg

P


P P P P P

PR 480 mseg

51










Implante

Monitor






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32

Bloqueo A-V21

Mobitz I43



6A

53


Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21


240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

780 mseg


6B


54



Escape ventricular



6C

55











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Implante

Monitor


57



7A

7B



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7C

31

100 lpm

150 lpm

21 Flutter Atrial

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a




60

b


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Conduccioacuten 21


Latido sinusal




61


c



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d


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Implante

Monitor


64

a



65


b



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c


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d



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Implante

Monitor









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9B




9A

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9E9D

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Implante

Monitor

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10A

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10E

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Ectopia ventricular



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Implante

Monitor









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11A

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()


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1



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2A

BA C




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2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

83


4



84

5



85


6



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7

87



8

A

B

C


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1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

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3

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a b c d



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5

6



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ldquoRuidordquo


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Introduccioacuten















Bibliografiacutea














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Patient Activated


Medtronic St Jude

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bull CLASE I


bull CLASE II


bull CLASE II a


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TIPO 2= BRADICARDIA




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Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

21


TIPO 2= BRADICARDIA




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TIPO 4= TAQUICARDIA





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ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

b

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Inicio taquicardia



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Implante

Monitor

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1B


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1C

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Arresto sinual

29















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Implante

Monitor

31



2A

2B

R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


32

2D



2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

35



2G


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2H

37


2I


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a

c

b

d

Asistolia

Asistolia Asistolia


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e


Platoacute



40

f

41













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Implante

Monitor



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3A

3B

P-P Wenckebach

Wenckebach


Idionodal



PR= 160 mseg

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3C


Escape


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Implante

Monitor





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4




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Implante

Monitor




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5A

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PR 260 mseg

P


P P P P P

PR 480 mseg

51










Implante

Monitor






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Bloqueo A-V21

Mobitz I43



6A

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Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21


240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

780 mseg


6B


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Escape ventricular



6C

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Implante

Monitor


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100 lpm

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21 Flutter Atrial

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a




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Conduccioacuten 21


Latido sinusal




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c



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Monitor


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a



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Ectopia ventricular



Ritmo unional


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11A

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1



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2A

BA C




81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

83


4



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5



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6



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7

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A

B

C


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1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

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a b c d



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Return to Sinus






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Medtronic St Jude

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bull CLASE I


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Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

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TIPO 2= BRADICARDIA




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TIPO 4= TAQUICARDIA





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ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

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Inicio taquicardia



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Implante

Monitor

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Arresto sinual

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Implante

Monitor

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2A

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R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


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2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

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2G


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2H

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2I


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a

c

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d

Asistolia

Asistolia Asistolia


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e


Platoacute



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f

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Implante

Monitor



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3A

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P-P Wenckebach

Wenckebach


Idionodal



PR= 160 mseg

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Escape


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Implante

Monitor





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PR 260 mseg

P


P P P P P

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Implante

Monitor






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Bloqueo A-V21

Mobitz I43



6A

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Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21


240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

780 mseg


6B


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Escape ventricular



6C

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Implante

Monitor


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7A

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7C

31

100 lpm

150 lpm

21 Flutter Atrial

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a




60

b


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Conduccioacuten 21


Latido sinusal




61


c



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d


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Implante

Monitor


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a



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a b c

Ectopia ventricular



Ritmo unional


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Implante

Monitor









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11A

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()


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1



80

2A

BA C




81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

83


4



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5



85


6



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7

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8

A

B

C


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1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

89




3

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a b c d



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ldquoRuidordquo


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Bibliografiacutea














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Medtronic St Jude

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bull CLASE I


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Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

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TIPO 2= BRADICARDIA




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TIPO 4= TAQUICARDIA





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ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

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Inicio taquicardia



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Implante

Monitor

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Arresto sinual

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Implante

Monitor

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2A

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R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


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2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

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2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


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2F

Platoacute




t

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2G


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2H

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a

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Asistolia

Asistolia Asistolia


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e


Platoacute



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3A

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P-P Wenckebach

Wenckebach


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Mobitz I43



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Bloqueo A-V21

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P P P PP

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a




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Conduccioacuten 21


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Sub-deteccioacuten

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Bajo voltaje QRS




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3


Brotes de ectopias


A

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A

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Artefactos

P P PT T T

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a b c d



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Medtronic St Jude

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TIPO 2= BRADICARDIA




TIPO 4= TAQUICARDIA







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Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

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TIPO 2= BRADICARDIA




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TIPO 4= TAQUICARDIA





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ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

b

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Inicio taquicardia



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Implante

Monitor

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1B


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1C

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Arresto sinual

29















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Implante

Monitor

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2A

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R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


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2D



2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

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2G


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2H

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2I


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a

c

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d

Asistolia

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e


Platoacute



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Wenckebach


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Escape


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P


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240 mseg 240 mseg

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P P P PP

PR

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6B


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a




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a



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10F

10G



a b c

Ectopia ventricular



Ritmo unional


76





Implante

Monitor









77




11A

11B



()


78










79



1



80

2A

BA C




81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

83


4



84

5



85


6



86


7

87



8

A

B

C


88

1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

89




3

4

a b c d



90

5

6



91


7







92

8

9

ldquoRuidordquo


93


10



94










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96






97


Introduccioacuten















Bibliografiacutea














98






























99
































100





























101













6




7





8



















Return to Sinus






Patient Activated


Medtronic St Jude

9



bull CLASE I


bull CLASE II


bull CLASE II a


bull CLASE II b


bull CLASE III









10















11




12











13








II I I I




14










15










16





17












TIPO 2= BRADICARDIA




TIPO 4= TAQUICARDIA







18






19




20




Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

21


TIPO 2= BRADICARDIA




22



23



TIPO 4= TAQUICARDIA





24




ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

b

c


25



Inicio taquicardia



26











Implante

Monitor

27


1B


1A


28

1C

1D




Arresto sinual

29















30
















Implante

Monitor

31



2A

2B

R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


32

2D



2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

35



2G


36


2H

37


2I


38



a

c

b

d

Asistolia

Asistolia Asistolia


39


e


Platoacute



40

f

41













42








43















Implante

Monitor



44


3A

3B

P-P Wenckebach

Wenckebach


Idionodal



PR= 160 mseg

45



3C


Escape


46









Implante

Monitor





47


4




48










Implante

Monitor




49


5A

5B







50

5C




PR 260 mseg

P


P P P P P

PR 480 mseg

51










Implante

Monitor






52


43


32

Bloqueo A-V21

Mobitz I43



6A

53


Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21


240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

780 mseg


6B


54



Escape ventricular



6C

55











56












Implante

Monitor


57



7A

7B



58


7C

31

100 lpm

150 lpm

21 Flutter Atrial

59


a




60

b


31

Conduccioacuten 21


Latido sinusal




61


c



62

d


63











Implante

Monitor


64

a



65


b



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c


67


d



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Implante

Monitor









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9B




9A

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70



9E9D

9F

71











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Implante

Monitor

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10C

10A

10B



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10E

10D



75


10F

10G



a b c

Ectopia ventricular



Ritmo unional


76





Implante

Monitor









77




11A

11B



()


78










79



1



80

2A

BA C




81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

83


4



84

5



85


6



86


7

87



8

A

B

C


88

1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

89




3

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a b c d



90

5

6



91


7







92

8

9

ldquoRuidordquo


93


10



94










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96






97


Introduccioacuten















Bibliografiacutea














98






























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100





























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7





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Return to Sinus






Patient Activated


Medtronic St Jude

9



bull CLASE I


bull CLASE II


bull CLASE II a


bull CLASE II b


bull CLASE III









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II I I I




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TIPO 2= BRADICARDIA




TIPO 4= TAQUICARDIA







18






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20




Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

21


TIPO 2= BRADICARDIA




22



23



TIPO 4= TAQUICARDIA





24




ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

b

c


25



Inicio taquicardia



26











Implante

Monitor

27


1B


1A


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1C

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Arresto sinual

29















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Implante

Monitor

31



2A

2B

R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


32

2D



2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

35



2G


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2H

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2I


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a

c

b

d

Asistolia

Asistolia Asistolia


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e


Platoacute



40

f

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Implante

Monitor



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3A

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P-P Wenckebach

Wenckebach


Idionodal



PR= 160 mseg

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3C


Escape


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Implante

Monitor





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4




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Implante

Monitor




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5A

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PR 260 mseg

P


P P P P P

PR 480 mseg

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Implante

Monitor






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Bloqueo A-V21

Mobitz I43



6A

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Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21


240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

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6B


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Escape ventricular



6C

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Implante

Monitor


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7A

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100 lpm

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21 Flutter Atrial

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a




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Conduccioacuten 21


Latido sinusal




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c



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Implante

Monitor


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a



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Implante

Monitor

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10A

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10F

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a b c

Ectopia ventricular



Ritmo unional


76





Implante

Monitor









77




11A

11B



()


78










79



1



80

2A

BA C




81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

83


4



84

5



85


6



86


7

87



8

A

B

C


88

1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

89




3

4

a b c d



90

5

6



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7







92

8

9

ldquoRuidordquo


93


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Introduccioacuten















Bibliografiacutea














98






























99
































100





























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8



















Return to Sinus






Patient Activated


Medtronic St Jude

9



bull CLASE I


bull CLASE II


bull CLASE II a


bull CLASE II b


bull CLASE III









10















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12











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II I I I




14










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TIPO 2= BRADICARDIA




TIPO 4= TAQUICARDIA







18






19




20




Escape ventricular

t= 240 seg


P P PP

PR PR

21


TIPO 2= BRADICARDIA




22



23



TIPO 4= TAQUICARDIA





24




ldquoaberradosrdquo


Inicio FA sostenida


a

b

c


25



Inicio taquicardia



26











Implante

Monitor

27


1B


1A


28

1C

1D




Arresto sinual

29















30
















Implante

Monitor

31



2A

2B

R R


Asistolia

88 seg

(A y B)

(C)


32

2D



2C

R R4 segCiclo largo


Platoacute

(A y B)

(C)


Asistolia

33



2E

R RCiclo largo

Ciclo corto


34


2F

Platoacute




t

35



2G


36


2H

37


2I


38



a

c

b

d

Asistolia

Asistolia Asistolia


39


e


Platoacute



40

f

41













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Implante

Monitor



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3A

3B

P-P Wenckebach

Wenckebach


Idionodal



PR= 160 mseg

45



3C


Escape


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Implante

Monitor





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4




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Implante

Monitor




49


5A

5B







50

5C




PR 260 mseg

P


P P P P P

PR 480 mseg

51










Implante

Monitor






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32

Bloqueo A-V21

Mobitz I43



6A

53


Bloqueo A-V21

Bloqueo A-V21


240 mseg 240 mseg

PR

P P P PP

PR

780 mseg

840 mseg

780 mseg

780 mseg


6B


54



Escape ventricular



6C

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Implante

Monitor


57



7A

7B



58


7C

31

100 lpm

150 lpm

21 Flutter Atrial

59


a




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b


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Conduccioacuten 21


Latido sinusal




61


c



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Implante

Monitor


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a



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b



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Implante

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Implante

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a b c

Ectopia ventricular



Ritmo unional


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Implante

Monitor









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11A

11B



()


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1



80

2A

BA C




81


2B

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten

Sub-deteccioacuten


Bajo voltaje QRS




82

3


Brotes de ectopias


A

B C

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6



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8

A

B

C


88

1 2


Artefactos

P P PT T T

QRS

89




3

4

a b c d



90

5

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7







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ldquoRuidordquo


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Introduccioacuten















Bibliografiacutea














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fundación cardiovascular fundarritmia · reconocemos también que gracias al sub-sistema de salud...

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