REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LVI (548) 99-103;1999

OBSTETRICIA

TRAUMA EN LA

EMBARAZADA

Ronny Calderón Hernóndez (*)Alberto Calderón Zúñiga (* *)

(*) Médico Cirujano(**) Ginecólogo Obstetra, Jefe de Clínica de Ginecología ai. Instituto Materno Infantil Dr.Adolfo Cant Eva

Trauma during pregnancy is the

leading cause of non-obstetrical

maternal death. Preventive

measures such as safety res­

traint systems, compliance of

traffic laws, early identification

of domestic violence are part of

the obligatory education for the

pregnant patient during the pre­

nal visits. Once trauma has oc­

curred, a well organized team

management in essential to ob­

taio the best results. The first

priority is always to stabilize

and treat the mother, only then

attention should be focus to the

fetus.

El trauma,accidental O intencional

es la principal causa de muerte noobstétrica en la mujer embarazada(8). El desprendimiento prematu­ro de placenta se presenta en el40-50% de los traumas severos y

sólo en el 1-5% de los traumas le­ves (11). La asistencia de trauma­tismos durante el embarazo obligaa conocer los cambios fisiológicospropios de tal etapa. Virtualmentetodos los sistemas en la mujer seven afectados, siendo el cardio­pulmonar el que exibe los mayo­res cambios. La mayoría de loscambios están establecidos al fina­lizar el primer trimestre y los efec-

tos pico se notan en el segundo y

tercer trimestre (4, 7, 14, 16, 18).La volemia materna aumenta e 30a 40% mientras que la eritropoye­sis sólo 10-15%, lo cual produceuna "anemia fisiológi­ca".(4.7,14,16,18). Como conse­cuencia del incremento de volu­men, la inestabilidad hemodiná­mica se hace clínicamente eviden­te hasta que las pérdidas de sangrese aproximen a los 1500-2000 mI,aproximadamente el 30% del vo­lumen circulante. El gasto cardia­co empieza a elevarse en el primertrimestre y se encuentra 50% so­bre los valores normales a las 30­32 semanas de gestación. Las re­sistencias vasculares periféricas y

pulmonares disminuyen por la va­sodi1atación inducida por la pro­

gesterona. Hay un aumento de 10­15 latidos por minuto en la fre­cuencia cardiaca y la presión arte­

rial alcanza sus niveles más bajosen la semana 28 y retoma a los ni­

veles pregestacionales al final delembarazo.El consumo de oxígeno aumenta20% por encima de los niveles de

la mujer no gestante al final delembarazo por aumento de deman­

das metabólicas. Todos estos

cambios fisiológicos y otros ana­tómicos pueden enmascarar o si­mular una lesión y dar lugar a in­terpretaciones erróneas. A pesarde que el feto puede ser la segun­

da víctima, se concede prioridad ala reanimación intensiva de la ma­

dre porque en definitiva conllevael mejor pronóstico para el feto

(1,16). Es importante considerar

la viabilidad fetal en el momentode enfrentarse a una mujer gestan­te traumatizada. Algunos centros

consideran viable un feto cuandoha sobrepasado las 24 semanas

(l ,16). La presencia de un fetoviable es una llave importante enel manejo de numerosas situacio­

nes catastróficas que envuelven ala mujer embarazada. Es difícilresolver la situación clínica de la

mujer embarazada víctima de

trauma, ya que hay que tratar si­multáneamente a dos pacientesque mantienen entre sí una rela­

ción compleja, pero si se atiendeel principio de que lo mejor para

la madre es también lo mejor para

el feto, se obtendrán resultados sa­tisfactorios. Es raro conseguir un

neonato vivo si no hay una madreVlVa.

Es indispensable la intervenciónespecializada multidisciplinaria

en estas pacientes, que involucreal técnico de emergencias, al obs­tetra, el cirujano traumatólogo y

otros especialistas de acuerdo al

tipo de trauma, ya que solo así selogra una asistencia óptima para la

madre y aumenta las posibilidades

de que el embarazo termine satis­factoriamente (1). El objetivo dela presente revisión es el de actua­

lizar a la comunidad médica obs­tétrica y personal dedicado al ma­

nejo de trauma, a fin de realizarestudios futuros en nuestro paíssobre este creciente problema e

implementar protocolos de mane­jo multidisciplinario en los dife­

rentes centros de salud.

INCIDENCIA Y MAGNITUD

DEL PROBLEMAEl trauma durante el embarazo

ocurre en el 6-7% de todos los em­

barazos (5.17). En general se ha­bla de una mortalidad materna de10% atribuible casi siempre a le­

siones craneoencefálicas, cifra si­milar al del total de muertes des­

crito en Jos centros de traumatolo­gía (10). Hay estudios en los cua­les no se encontró diferencia esta­

dística en la mortalidad por trau­ma entre las gestantes con respec­

to a las no embarazadas, lo cualsugiere que el embarazo no reper-

cute significativamente en el pro­nóstico materno cuando sufre untraumatismo y es asistida en un

centro en el cual el diagnóstico yel tratamiento se hacen en forma

oportuna.

TIPOS DE TRAUMASISTEMA NERVIOSO

CENTRAL

Médula Espinal:Es relativamente frecuente su apa­

rición bien sea como lesión únicao acompañada a otras lesiones.Deben sospecharse siempre, prin­

cipalmente ante la presencia de unshock neurogénico. Lesiones a ni­vel de C3-C6 pueden afectar eldiafragma y la respiración por lo

que está indicado la ventilación

temprana.

Trauma Cráneo Encefálico:El traumatismo craneo encefálicose puede dividir en dos tipos:

a. Leves: donde solo existen le­siones superficiales sin daños

significativos. No hay fractura

de cráneo, ni pérdida de con­ciencia.

b. Graves: cuando existen fractu­ras de cráneo, inconciencia, dé­

ficit neurológico, midriasis, ani­socoria etc. Los signos vitales

suelen ser anormales con pulsobajo, respiraciones lentas, rápi­das y arrítmicas.

La valoración de la paciente con

CALOEROH, (ALOEROH: TRAUMA EN LA EMBARAZADA mtraumatismo se mlcla con la ex­ploración nellrológica exaustiva(Glasgow) para establecer su esta­

do neurológico basal, a pesar deque estlldios han demostrado el

poco valor predictivo para antici­par resultados obstétricos adversos

o necesidad de monitoreo prolon­gado mediante cardiotocografía

(3)

TRAUMAS NO

PENETRANTES:La primera causa de traumatismono penetrante es la colisión en au­

tomóviles (40%), siguiéndole las

caídas (30%). La violencia do­méstica ha alcanzado niveles alar­

mantes y segCm varios reportes os­cila entre 1 y 20% (12). Es funda­

mental valorar en todos estos ca­

sos: la edad gestacional, la exten­sión y severidad de la lesión ma­

terna y el mecanismo de la lesión(1). Las lesiones craneoencefáli­

cas son la principal causa de mor­bi mortalidad. Lesiones intraab­dominales también deben descar­

tarse despllés de lln trallma abdo­minal no penetrante. Es más fre­

cliente la hemorragia intra y retro­peritoneal por el aumento de los

órganos pélvicos, ingllfgitación delas venas pélvicas y el gran riegosanguíneo. Se ha demostrado que

las vísceras más afectadas durante

el trauma no penetrante son las le­siones hepáticas, esplénicas, rena­les y pan creáticas. El desp~endi­

miento de placenta normoinserta

puede darse cuando la placenta rí­

gida se separa de lln miométrio

elástico al defonnarse este por él

impacto y los efectos fetalesusualmente son graves. La ruptu­

ra uterina se da más frecuentemen­te en las pacientes con cesáreas

anteriores. Existen evidencias deque el cintllr6n de segllridad prote­

ge a la madre y al feto (6) pero de­

be instruirse a las pacientes a usarla parte horizontal del cinturón ba­

jo el abdomen a nivel de las espi­nas ihacas y la sínfisis púbica y la

porción superior entre las mamas.

TRAUMAS PENETRANTES:

Son debidos principalmente a he­

ridas causadas por annas de fuego,

heridas por arma blanca o lesiones

autoinflingidas por embarazos no

deseados. La mortalidad fetal se

debe al parto prematuro o a una le­

sión fetal directa. Los órganos

matemos afectados en orden de­

creciente son: intestino delgado,

hígado, colon y estómago. Si el

útero se lesiona, la mortalidad fe­

tal varía de un 40 a

70%.

QUEMADURAS:

Son raras. Estudios han demostra­

do qlle las qllemadllfas que afectan

menos de la tercera parte de la su­

perficie corporal no repercuten so­

bre el embarazo. Se ha descrito

una mortalidad materna cercana al

40% en quemaduras mayores al

60% de la superficie corporal,

siendo la mortalidad fetal del 47%

ESTUDIO DEL FETOEl monitoreo fetal electrónico enembarazos mayores a las 20 sema­

nas es de suma importancia, y

puede ser predictivo de abrnptio

placentae. Dicha complicación noocumó en pacientes con actividad

uterina menor a I cada 10 minutosdurante 4 horas en contraste con

lln 20% en aquellas con dinámicamayor (2,17). Esta técnica debeser contínua y debe mantenerse

mientras se llevan a cabo todos los

pasos diagnóstico y terapéuticos.Los elementos a examinar son la

frecuencia cardiaca basal, la varia­

bilidad a corto y largo plazo) laexistencia o no de desaceleracio­

nes. El LISO de la llltrasonografíano parece ser tan sensitivo como la

cardiotocografía (2, 11, 17). Sin

embargo es útil en determinaredad del embarazo, localizaciónplacentaria, bienestar fetal y muer­

te fetal.

ABORDAJE:El propósito inicial es estabilizar

el estado general de la paciente.Debe hacerse una valoración rápi­

da para establecer su estado deconciencia, respiratorio y cardio­

vascular. Se debe evalllar frecuen­cia respiratoria, cardiaca, y refle­jos pupilares.

a. Vías aéreas y respiración:Debe administrarse oxígeno al100% con mascarilla.Mínimoscambios en sangre materna pue­

den acarrear variaciones aprecia­bles en el contenido y reserva feta-

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les. La intubación endotraqueal serealizará en cuanto el caso lo ame­rite. El uso de gasometría arterialy el oxímetro de pulso deben sersistemáticos en estas pacientes

CIRCULACIÓN Y SHOCK:

La hipervolemia del embarazo

puede enmascarar los signos clási­

cos de shock hasta que existan

pérdidas agudas de lOa 20% o

paulatinas hasta de 35%.EI shock

materno acarrea una mortalidad

fetal de hasta un 85%. Se deben

colocar dos vías venosas de grue­

so calibre. El mejor líquido intra­

venoso es el lactato de Ringer. La

solución salina en gran cantidad

puede someter a la madre y el feto

a una acidosis hiperclorémica.

Hemorragias importantes exigen

transfusión inmediata. No se

aconsejan vasopresores en el trata­

miento inicial del shock a excep­

ción del shock cardiogénico o le­

siones de la médula espinal con

shock neurogénico asociado. La

dopamina tiene pocos efectos so­

bre el riego sanguíneo uterino pe­

ro eleva la presión arterial media

de la embarazada. Deberá colo­

carse una sonda nasogástrica en la

paciente inconciente que sufrió

trauma abdominal grave. También

debe colocarse una sonda Foley,

estudiar por hematuria y diuresis

horaria. Si no se obtiene orina de.

be pensarse en ruptura vesical.

PRUEBAS TÉCNICAS YDIAGNÓSTICAS:

Una vez estabilizados madre y fe­to deben someterse a un segundoestudio mediante pruebas técnicasy diagnósticas adecuadas que, sinser excesivas, no dejen de omitirlas indispensables (1). Dicha eva­luación debe incluir una cuidadosavaloración fetal. El embarazo nodebe alterar el manejo y evalua­ción de la paciente traumatizada.La tomografía axial computariza­da puede realizarse en casos detrauma importante. Dicho estudioexpone al feto a aproximadamente3.5 rad dependiendo del númerode tomas, de la cercanía al útero y

del equipo. Exposición fetal ma­yor de 20 rads puede inducir efec­tos adversos (2) El lavado perito­neal abierto puede ser efectivo enel diagnóstico de hemorragia in­

traperitoneal durante el embarazo(1). Está indicado en: signos ab­dominales sugestivos de sangradointraperitoneal, alteración de laconciencia, shock de causa inex­plicab�e, trauma torácico masivo ylesiones ortopédicas múltiples.Las radiografías son útiles en ca­sos de heridas penetrantes talescomo proyectiles. La laparotomíaselectiva puede ser de gran utili­dad en heridas por armas de fuego(1) Heridas por arma blanca queno aparentan haber penetrado másallá de pared abdominal puedenmanejarse conservadoramente,aunque evidencias de penetraciónperitoneal , signos de hemorragiay lesión intestinal, exigen emplo-

raclOn quirúrgica.(13). El fetousualmente tolera bien la cirugía yla anestesia, siempre y cuando semantenga adecuada oxigenación yperfusión uterina. La utilizacióndel Doppler transoperatoriamentecubierto por un plástico estéril esrecomendada por algunos autores(1). Cuando el útero ha sido pene­trado por un proyectil, el feto pue­de estar lesionado en grados diver­sos. Si permanece vivo, la deci­sión de practicar una cesarea debevalorarse de acuerdo a la viabili­dad. Todas estas decisiones debenser tomadas en conjunto con un ci­rujano traumatólogo. La existen­cia de shock refractario a la reani­

mación enérgica es, para algunosautores, motivo de intervenciónquirúrgica, debiendo descartarseantes un shock neurógeno o embo­lias de líquido amniótico. Noexiste suficiente literatura ni pro­tocolos sobre el practicar cesareaperimortem. Con base a casos ais­lados, puede considerarse su real i­zación en los cuatro minutos si­guientes a que la madre haya ex­perimentado paro cardiopulmonaren el tercer trimestre.

Los traumatismos durante el em­barazo representan hoy la causaprincipal de muerte materna noobstétrica. Medidas preventivascomo el uso adecuado del cinturónde seguridad, el respeto a las leyesde tránsito, la identificación e in­

tervención temprana en casos de

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son medidas educativas obligato­rias que debe implementar todo

obstetra con su paciente en la con­sulta prenatal. Una vez ocurridoel trauma, un abordaje organizado,

por un equipo multidisciplinarioes de suma importancia para obte­

ner resultados óptimos. Las pri­meras medidas deben ir siempre

dirigidas a la estabilización mater­na y una vez logrado esto, debe

enfocarse la atención al feto.

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