fonoaudiologia

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FonoaudiologíaAtención al paciente

Silvana Serra


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Serra, Silvana Fonoaudiología : atención al paciente . - 1a ed. - Córdoba : Brujas, 2009. 182 p. ; 24x15 cm.

ISBN 978-987-591-157-4

1. Fonoaudiología. I. Título CDD 617.8


www.editorialbrujas.com.ar

mailto:[email protected]


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Agradecimientos

La osadía de escribir este libro es responsabilidad de:

Mis pacientes, de quienes aprendí a estudiar sus demandas con vocación de servicio más allá de lo que enseñaban los libros y las teorías.

La Fonoaudiología, ciencia joven y poco escrita que me permite la insolencia de fantasear con su cre-cimiento y colaborar con la optimización de la identi-dad profesional.

Mis alumnas y colegas de Fonoformar, que sin su complicidad en el Laboratorio de investigación no hubieran hecho posible algunas páginas de este libro.

Mis amigas y maestras de grupo de estudio y de vida, que siempre confiaron en el vuelo de ideas y la generación de proyectos nuevos.

Mis padres y mis hermanas que me permitie-ron elegir en libertad.

Mi familia, a Facundo, Juan Danilo y Marcelo, que con su amor permitieron que dedicara espacios y tiempos a repensar mi manera de comunicar lo que aprendí, y hago profesionalmente.

Aclaración: Contar una experiencia del trabajo con pacientes y sus resultados no implica, al menos para mí como autora de este libro, que es la mejor o la más perfecta manera de atender, sino que pretende abrir las puertas al debate y legitimar las vulnerabilidades de las certezas absolutas.


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Agradecimientos ..............................................................................7Índice ................................................................................................9Prólogo ..............................................................................................11Introducción .....................................................................................13

Capítulo 1Instancias en la actividad fonoaudiológicaterapéutica .......................................................................15Instancia Diagnóstico Fonoaudiológico ........................17Admisión ..........................................................................17Entrevista - Anamnesis ..................................................18Valoración .........................................................................24Diagnóstico .......................................................................26

Implicancias de la etapa diagnostica ..................27Macrodiagnóstico ..................................................28Microdiagnóstico ...................................................29

Devolución ........................................................................30El informe ........................................................................36Asesoramiento .................................................................44Derivación interconsultas ..............................................44Propuesta terapéutica ....................................................45

Calificación del tratamiento fonoaudiológico ....46Situación contractual de prestación del serviciofonoaudiológico .....................................................48

Instancia terapéutica fonoaudiológica .........................50Admisión a la terapia ......................................................50Administración de la terapia .........................................51Altas provisorias y definitivas .......................................52

Capítulo 2Registro de las actuaciones profesionales ....................53Históriaclínica .................................................................58Tutoría de casos. .............................................................61Presentación de caso, Informe y valoraciónfonoaudiológica ................................................................66

Capítulo 3Encuadres fonoaudiológicos...........................................69Hacia la valoracion fonoaudiologica ..............................71Hechos � datos � síntomas ..............................................77


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Capítulo 4Presupuestos fundamentales .........................................85

Capítulo 5Generalidades ..................................................................91Las dimensiones de la valoración integral ...................98

Matriz Mental De Abordaje ................................99Zoon progresivo ...............................................................102

Capítulo 6Comunicación ..................................................................103Comunicación verbal ......................................................103Comunicación extraverbal .............................................106

Capítulo 7Lenguaje ...........................................................................109Lenguaje comprensivo y expresivo ...............................109Lenguaje expresivo .........................................................111

Niveles de medición..............................................111Discurso ............................................................113Fluidez ..............................................................114Palabras y fonemas .........................................114

Capítulo 8Audición ............................................................................117

Capítulo 9Fonoestomatología ..........................................................119

Escala de prioridades ...........................................120Nivel Primario .................................................120Nivel secundario ..............................................122Nivel de funciones ...........................................122Nivel de coordinación .....................................122Nivel de interrelación .....................................123

Procedimiento de valoración fonoestomatológicas .....123Interfuncionalidad fonoestomatológicas: ..........139

Capítulo 10Otras funciones ...............................................................143

Capítulo 11Organización asistencial fonoaudiológica ....................147Situación Terapéutica .....................................................147Paciente ............................................................................148Fonoaudiólogo ..................................................................148


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Distancia Terapéutica ..........................................150Contexto Terapéutico .....................................................153

Actividades .......................................................154Consignas .........................................................157Recursos terapéuticos .....................................157Resolución ........................................................158Material didáctico ...........................................159Estrategias .......................................................159Funciones de abordaje fonoaudiológico ........160Tiempos terapéuticos .....................................161Contenidos .......................................................161Tipos de sesión fonoaudiológica en eltratamiento ......................................................163

Aproximación al terreno Fonoaudiológico .........168

Capítulo 12Salud ocupacional del fonoaudilogo ..............................169Iatrogenia y mala praxis ................................................172

Bibliografía .......................................................................................175




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Prólogo

Inmenso placer me dio recibir la invitación de escribir este prologo...si bien deseo fervientemente se cumpla el digno destino de los prólogos: ser rápidamente olvidados en pos de la obra...

Esta vez Silvana Serra nos convoca a reflexionar sobre nuestra identidad profesional; en un relato ameno, de fácil lectura, pero no por ello menos riguroso, nos lleva de la mano a través de la ineludible experiencia con pacientes, ese mundo fascinante donde cobra sentido todo cuanto somos como humanos... En esa dirección nos invita a pensar, pensarnos y repensarnos como seres, desarrollando instrumentos de traba-jo para la vida personal y profesional.

Como disciplina joven, la Fonoaudiología esta recién en la construcción de su identidad, y esta, como toda cons-trucción colectiva, es responsabilidad de todos los que abra-zamos esta profesión; cada uno desde su espacio y en actitud valiente y comprometida debe aportar a la definición de la Fonoaudiología del siglo 21.

En un todo de acuerdo con la autora, quienes trajeron la Fonoaudiología hasta aquí, sentaron bases y raíces de nues-tra disciplina, sostenidos en otras con las que hasta el momen-to, compartimos conceptos, definiciones y modos de ver, pen-sar e investigar...HOY es tiempo de desarrollar una identi-dad propia, un particular modo de acercarnos definir y co-municar al resto de la comunidad científica, nuestro objeto de estudio: la salud de la comunicación humana. Es por eso que todo intento y logro por registrar de manera sistemática la experiencia y la reflexión consciente y consistente, permite ir fraguando esta novel identidad tan necesaria, impulsando tanto a jóvenes estudiantes como a avezados profesionales, a renovar la pasión y a cuestionar el propio quehacer en un feedback permanente y siempre fructífero.

Es aquí donde esta refrescante docente, artista, pionera de la Fonoaudiología Clínica y Educacional definidas como tales, se ha transformado ya en una experta provocadora...consus escritos osados e innovadores, nos ha obligado a adentrar-


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nos en nuestras ideas y conceptos, a revisarlos, a disentir o acordar en un interminable JUEGO de intercambios, en los que la brutal honestidad de sus aciertos y errores ya son hitos de la Fonoaudiología escrita por fonoaudiólogos.

En lo profesional, no me queda mas que invitarlos a compartir el desafío se USAR este libro, concebido como ma-nual de trabajo: apto para rayar, hacer notas y obviamente continuar la responsable labor de escribirlo.

En lo personal agradezco transitar este instante de la existencia con Silvana, colega, entrañable amiga y humilde aprendiz de sueños y utopías compartidas.

Lic. Fabiana Feriozzi Enero 2009, La Paloma -Uruguay



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Introducción

Atender a pacientes en este momento de las prestacio-nes en salud, requiere mucho mas que muchos conocimientos y buenas intensiones.

Se espera eficacia, eficiencia clínica pero también peri-cia legal para no caer en la iatrogenia y la mala praxis.

Esto se logra repensando cada espacio de abordaje, desarrollándolo.

La trama social de los pacientes se ha complejizado y las polarizaciones de la evolución de la sociedad confinan a que los profesionales que atendemos a pacientes reales deba-mos manejar creativamente los espacios de asistencia.

Los pacientes reales distan de los que los libros que ex-ponen sin número de patologías muestran.

Los fonoaudiólogos de hoy deben reconocerlo, para que su pericia sea la oportuna y la más eficaz en cada caso.

Hombre examinándose a si mismo. Obra de Vesalio, padre de la Anatomía moderna. Publicado en Los Dragones del Eden- Carl Sagan- Ediciones Gribaldo SA-1982

Este libro surge de Fonoaudiología Aproximacio-nes logopédicas y audiológicas, Editorial Brujas, 2007,de la demanda de profundización de temas que definen la misión profesional y el universo fonoaudiológico. Sin lugar a dudas es responsabilidad de mis alumnos que me exigen estar en el encuentro pedagógico, siempre, con actualización y vigencia en mis propuestas.

Silvana Serra



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CAPÍTULO 1

INSTANCIAS EN LA ACTIVIDAD FONOAUDIOLÓGICA TERAPÉUTICA

Existen tiempos que están delimitados por el tránsito que realiza un paciente por un servicio o asistencia de la espe-cialidad. En realidad, son los momentos en la asistencia en el ámbito de la salud general de cualquier disciplina.

Estos tiempos pueden compararse con los tiempos del saber científico, donde la etapa de investigación es equipara-ble a la etapa de diagnosis, es decir, la instancia donde se transita hacia el conocimiento del paciente, su demanda asis-tencial y la oferta que le podemos proporcionar.

Las etapas de cada momento de atención deben ser cla-ras y diferenciadas entre sí. No debe ser difuso, por ejemplo, la diferencia entre la entrevista de admisión de un paciente y la evaluación del mismo, pues generará dos dificultades reales en cuanto a los involucrados en la prestación:

• Al profesional fonoaudiólogo le permitirá recoger sólo una parte de la sintomatología emergente en el cua-dro del paciente.

• El paciente puede argumentar que sólo fue para hablar con el fonoaudiólogo.

Esos momentos, cuanto más claros y diferenciados sean entre sí, le darán al ejercicio profesional un marco legal que los protegerá de errores propios de toda actividad laboral coti-diana y hasta rutinaria. Además, jerarquiza cada instancia de atención como una práctica diferente que amerita el recono-cimiento de honorarios diferenciados.

El paciente que asiste por primera vez al consultorio, cualquiera sea su motivo de consulta y los resultados de la anamnesis, no será tratado sin ser evaluada y documentada su dificultad, traves de un informe fonoaudiológico (incluso


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cuando se autoderiva o el paciente asiste por consulta espon-tánea).

Los momentos de las distintas actividades fonoaudioló-gicas pueden secuenciarse de la siguiente manera:

Admisión Entrevista-anamnesis

Valoración Diagnóstico Devolución

Propuesta terapéutica Admisión en la terapéutica

Administración de la terapia Evaluación parcial y general. Altas provisorias.

Fin de la terapia. Alta del paciente

Ninguna de estas instancias es sustituible por otra. Pueden diferir los tiempos intrínsecos en cada una, pero siem-pre están. El ejemplo médico lo aclara. Ningún paciente se siente seguro si al expresarle al médico su motivo de consulta, éste lo medica directamente, sin siquiera realizarle un examen, decirle que tiene, cómo lo va a tratar y si la medicación es o no adecuada a su antecedente de alergia.

La Fonoaudiología no es ajena a ello. Se puede caer en una mala praxis o, incluso, en acciones iatrogénicas que per-judicarían la tarea profesional y la salud de los pacientes a cargo. Eso también se aplica a la elección de una técnica o una modalidad de atención en particular que se deba tener de su-gerencia oportuna y ajustada al paciente en cuestión.

Estas instancias, son idénticas en la fonoaudiología asistencial y educacional. Difieren en los alcances. En la edu-cacional, la etapa de diagnosis prolonga la valoración para reconocer el conflicto curricular que genera la necesidad edu-cativa especial y en la propuesta terapeutica se ve modificada su mirada hacia lo pedagógico-terapéutico. En la fonoaudiolo-gía legal, la diagnosis en las tareas periciales culminará con una devolucion al juez que encargó la pericia, documentando a través de un informe lo actuado conforme al proceso judicial.



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Instancia Diagnóstico Fonoaudiológico

Admisión Es una etapa inicial donde el paciente se contacta con

el terapeuta. El fonoaudiólogo puede obtener en esta instancia datos generales, como procedencia, derivación, nombre, cons-titución familiar, domicilio, cobertura de salud, fecha de na-cimiento, edad y motivo de consulta explícito. Es un encuen-tro breve que conecta y contacta al paciente con el terapeuta. No es un espacio intimista, ni demasiado privado. Cuando el fonoaudiólogo, está trabajando en una escuela haciendo edu-cacional, ésta instancia puede dispararla la maestra, o la psi-copedagoga de la institución.

Aquí también se puede recibir la orden de derivación de otro profesional que propone la consulta con el fonoaudiólogo. En este caso, será oportuno verificar si explicita un diagnósti-co presuntivo para hacer la derivación, entendiendo que de ningún modo está dando un diagnóstico de nuestra disciplina, sino que el profesional derivante está siguiendo pasos admi-nistrativos para lograr la consulta dentro del sistema de salud.

Este tiempo sirve también como anticipador de los que le sucederán, como la anamnesis, valoración y devolución an-tes de la pertinente propuesta terapéutica. Aquí el profesional puede convenir la propuesta de trabajo, arreglar los turnos e involucrar en las distintas etapas la participación de los con-sultantes. Por ejemplo, si la admisión es de un niño pequeño, se le anticipará a la mamá que el próximo turno será una en-trevista donde conversarán juntos el fonoaudiólogo y ella, y que sería oportuno que el niño-paciente los acompañe, luego tendrán dos sesiones de valoración, la primera para registrar datos y la segunda para confirmarlos y que, en un cuarto en-cuentro, les dará una devolución en la que los padres deben asistir juntos y el niño no debe estar presente.

Es preciso, tanto en este espacio como en la entrevista anamnesis, no omitir al paciente en la conversación si está en su presente, es decir por ejemplo, dirigirse a la esposa del pa-ciente y decirle �usted va a traer a su marido� más aún cuan-do el adulto tiene sus facultades indemnes. Es correcto y favo-


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recedor el vínculo que debe entablarse, dirigirse al paciente de manera directa, por ejemplo: �Roberto, lo espero en el consul-torio con su señora para conversar, y luego tendremos unas sesiones de valoración para que finalmente charlemos juntos nuevamente qué es lo que le está pasando y cómo puedo ayu-darlo.�

Beneficios de esta etapa: permite al paciente depositar su demanda. No se siente invadido con preguntas acerca de su vida privada. Permite al terapeuta entablar una relación con-tractual; pues, le puede informar de qué manera se desarro-llará la atención solicitada, según qué acuerdo, según qué tiempos y con qué costos. También: qué requisitos adminis-trativos se deben cumplir para lograrla y que información se sacará de cada etapa.

Entrevista - Anamnesis Es un encuentro más intimista, gracias al contacto

previo de la etapa de admisión. Permite, a través del diálogo fluído, la posibilidad de lograr información acerca del motivo de consulta y de conexión al mismo con la vida del paciente. Permite conocer aspectos, inferir una hipótesis de qué es lo que le ocurre, extraer hechos que luego se podrán confirmar en la valoración y en relación a la tabulación de datos. La me-ta de esta instancia es conocer y poseer datos del paciente que permitan armar un esquema de relaciones acerca de:

• Constelación individual: aquí incluye aspectos del mo-tivo de consulta, antecedentes del paciente. Si el mismo es un niño, se buscará recolectar información acerca del embarazo de la madre (etapa prenatal) so-bre su nacimiento (etapa peri natal) y a su instancia inmediata y tardía de nacido (postnatales precoces y tardías) En el caso de un adulto la recolección es más actual. Luego se avanza con información acerca de enfermedades padecidas, accidentes o golpes o trau-matismos que pueda haber sufrido. También, en rela-ción a datos de patologías hereditarias que conozca, etc. Si el motivo de consulta es de un proceso agudo, es decir de aparición repentina, o está enmarcado de-ntro de la emergencia o de la preocupación actual del



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paciente, se le interrogará acerca de cómo se mani-fiesta, si tiene síntomas que lo acompañan, etc. Otro aspecto importante en el motivo de consulta es, por ejemplo, en un problema de audición o de voz, desde cuándo se lo reconoce, en qué situaciones se da, qué aspectos lo ponen en evidencia. Si la consulta la moti-va cuestiones de lenguaje, se interrogará acerca de modalidades de comunicación del niño con los adul-tos, con sus pares, etc. Si es un niño, es fundamental conocer juegos que le gustan, programas y horas de televisión que ve, si hace actividades especiales, tales como deportes, u otras. También se interrogará acer-ca de si ha consultado antes a otros profesionales por el mismo motivo, y si cuenta con exámenes (radiogra-fías, TAC, PEA, OEA, etc.) que se haya realizado y pueda aportar.

• Constelación socio familiar: con quién vive, cómo es su familia. Lugar de residencia, características de la vi-vienda (éste datos es importante especialmente cuando la población que el fonoaudiólogo atiende es de bajos recursos) comodidad de la casa, etc. Se interrogará acerca del grado de instrucción de los padres, si el pa-ciente es un niño, y la profesión de los mismos. Si tra-baja (para los pacientes adultos) dónde lo hace, tipo de trabajo, condiciones de mismo. Si va a la escuela (en el caso de pacientes niños) de qué modalidad, si ha repe-tido alguna vez, si tiene problemas en el aula de qué tipo y en que áreas del currículo, etc.

En este encuentro debe naturalizar la comunicación con el paciente y sus familiares. La habilidad de entrevistar y de construir en esta instancia una anamnesis del paciente radica, no en la cantidad de información que se obtiene, sino en el entrenamiento del profesional para no desnaturalizar el encuentro y, a pesar de eso, obtener información valiosa.

Aquí hago una salvedad en la manera de proponer esta instancia.


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Puedo entrevistar a muchos consultantes y no llegar a construir una anamnesis

Esto es así, ya que la entrevista es el medio o técnica de recolección de datos, pero el diseño tácito o explícito es la con-versación natural que interroga acerca de información rele-vante en lo referido a lo fonoaudiológico. Esto implica la selec-tividad y no el acopio de información. Si bien las preguntas son las que proveen la información, el fonoaudiólogo percibirá algo más que las respuestas. La mirada se dirigirá en cómo se vinculan, se tratan, lo que muestran los consultantes y lo que desean que el profesional sepa del caso a asumir.

El fonoaudiólogo debe tener un control tácito de todo lo que allí ocurre, a saber:

• La posibilidad de crear una conversación espontá-neamente pero dirigida con interrogantes procedentes a la meta de esta instancia de atención de los pacien-tes.

• La actitud corporal del profesional es fundamental, las expresiones del rostro son importantes para que no traduzca que sus preguntas invaden la intimidad de los pacientes para juzgarlos o apiadarse de ellos. Si ante la revelación de, por ejemplo, un abuso sexual del paciente la expresión del fonoaudiólogo es de es-panto, no revela más que la identificación con el dolor del otro, por lo que ya el profesional no manifiesta control de la situación sino identificación. Aquí suelo sugerir a los profesionales en formación una actitud empática con distancias, pero no distante, que permi-ta establecer un vínculo y que lo facial no denote nada (cara de poker). Mirar a la persona a la que se le pre-gunta, como distraer la mirada deben ser estrategias útiles de uso en la entrevista. Hacer el registro de las respuestas frente a los consultantes también es otra estrategia importante a tener en cuenta. Todo lo ac-tuado debe ser parte de un esquema anticipado y ele-gido por parte del profesional. Para eso es importante que el fonoaudiólogo conozca sus fortalezas y sus de-bilidades, como así también las estrategias de venta-



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jas y desventajas que puede hacer uso en esta instan-cia.

• Es bueno que la entrevista se lleve a cabo en un am-biente sin interrupciones. Si esto no es posible, por llamados telefónicas que intervienen, etc., es preciso que el fonoaudiólogo vuelva concentrado, después de cada interrupción, para continuar con la entrevista, dando la seguridad a los consultantes de que sigue in-teresado en lo ocurre allí y que no se distrajo con lo que provocó la interferencia.

• Otro aspecto a considerar es que el papel o modalidad de registro muestre seriedad y formalidad. El fonoau-diólogo no puede improvisar un registro en un receta-rio o papel cualquiera, pues no daría confianza al con-sultante de que tenía previsto el encuentro y que es el valor de lo que alli se registra. También genera for-malidad la manera de archivo, es decir si se usan fi-chas en ficheros adecuados. El registro informático es bueno pero exige que el profesional esté tipeando letra por letra y se dis-traiga mirando la pantalla o resolviendo problemas de sistema, etc., tiempo que se le saca a los consul-tantes.

• Es preciso considerar cómo se formulan las pregun-tas, si están pautadas de antemano, si se sigue un protocolo, si las respuestas son abiertas o cerradas, etc. También se debe elegir la modalidad de expresión sin subestimar ni sobreestimar, ni ridicularizar a quien se entrevista.

• Es oportuno adecuar la forma de expresarse del pro-fesional sin infantilizar las palabras�del tipo de: �Usted dice que no escucha, y su oidito ¿cómo funcio-na? ¿le duele?�� o al preguntar sobre los hábitos alimentarios expresarse� �¿sigue tomando la mema (por mamadera)? Tampoco usar excesivamente datos técnicos tales como� �¿desde cuándo registra el acú-feno?� Seguramente el paciente se referirá a su sín-toma como zumbido en el oído, no como acúfeno. También es necesario no elevar el modo de preguntar


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si los que consultan no tienen el nivel de instrucción necesario para contestar las preguntas, en especial, es preciso en poblaciones de bajos recursos y bajo nivel de instrucción.

• En qué secuencia se administran las preguntas. El profesional tiene que proveer un orden que permita al paciente contestar, y no preguntar, por ejemplo, de esta manera: �Usted puede precisar desde cuándo cree que está disfónico?� Y acto seguido se le interro-ga: �¿Usted es casado, vive sólo?

• Las intervenciones del profesional y las preguntas de-ben ser formuladas sin inducir las respuestas o facili-tarlas. Por ejemplo: �¿Ustedes como papás, no creen que a su niño le esté ocurriendo nada, no?�

• El fonoaudiólogo debe verificar las resistencias que los consultantes tienen con la problemática que gene-ra la consulta, de este modo va a saber como operar la entrevista de devolución adecuadamente.

• Cada pregunta debe generar el silencio y la actitud expectante de la respuesta, dar lugar a ella, y también a la repregunta de lo que puede surgir en el profesional an-te la respuesta o si no se entiende la respuesta ofrecida.

• El uso y la dosificación de los silencios, genera todo una tensión de vacío o ausencia si el profesional no lo domina, para eso hay que entrenarse, no siempre son silencios ex-pectantes, a veces permiten re-pensar en lo que se está conversando, elaborar la pregunta siguiente, rescatar al-guna que se haya hecho hace algunos instantes.

• Se debe escuchar la respuesta, siempre�. por más que el profesional la anticipe o crea conocerla. El fo-noaudiólogo no debe mostrar que la está usando para pensar en su próxima pregunta o que subestima la in-formación que le están dando a pesar de haberla pre-guntado. Es un espacio de escucha interesada en el otro.

Es conveniente que cada terapeuta organice la sesión de manera natural y espontánea. La selección de las pregun-tas debe seguir un criterio de utilidad, es decir el terapeuta, al



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tener el dato (respuesta de una pregunta del fonoaudiólogo), lo sabrá utilizar.

Ejemplo: en una entrevista el fonoaudiólogo interroga a la madre de un paciente acerca de si el niño fue un bebé de-seado o no. Es una información valiosa, pero de difícil uso por parte del profesional, por lo tanto la vuelve improcedente.

Es vital reconocer y registrar las preguntas que no se comprendieron por parte de los consultantes, a veces puede revelar fallas de la comprensión situacionales, de cómo se formularon o incluso por patologías del lenguaje de los padres de un niño que consulta por problemas de lenguaje y modali-dades de uso del lenguaje que pueden anticipar lo que el pa-ciente tendrá.

La entrevista se puede hacer con el paciente como fuen-te primaria, en el caso de un paciente adulto, que consulta por vértigos y mareos con acúfenos, y que puede relatar sus sínto-mas y su historia de salud. Se puede hacer con el paciente en frente pero acompañado de familiares que puedan aportar los datos, como lo es en un niño o en un paciente impedido de co-municarse. También puede hacerse sólo con los familiares, no obstante, comprendo que es una importante etapa de la forma-ción del vínculo profesional y además hay información de cómo se dirigen los familiares al paciente, que relaciones tienen, etc. que es bueno no perderse de registrar. Recordemos que la valo-ración se lleva a cabo con el paciente sólo, por lo que esta ins-tancia es importante para ver también las relaciones que se establecen con el paciente y su familia. En caso de asistir a pa-cientes internados, la entrevista muchas veces se realiza al cos-tado de la cama del paciente o incluso en los pasillos de inter-nación. Aquí la fuente de información será la familia y también otros profesionales que asisten al paciente. A pesar de ser una situación, que desde el espacio físico no sea resguardada, es preciso que el profesional actúe protegiendo la integridad del paciente, su intimidad y condición humana.

Para que la entrevista cobre valor de anamnesis debe haber un registro fidedigno de los datos solicitados y ofrecidos en el encuentro, es bueno realizarlo simultáneamente al mis-mo. En el registro es bueno anexar datos que no se preguntan


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pero están y revelan muchos datos, acotaciones, frases regis-tradas literalmente, tales como ��el niño no me come��o �no me habla�� o �la maestra dice que anda mal��.o en el caso de los adultos ��mi hijo dice que no escucho�, etc. También es bueno consignar aspectos tales como posiciones, posturas que se dan en la entrevista, gestos, ademanes, etc.

Existe otra manera de empezar la atención de un pa-ciente, pero no es en una entrevista formal. Es en el caso, por ejemplo, de niños que son atendidos en escuelas. Allí la fuente de información será el legajo, los dichos de la maestra, de los compañeros, etc. No siempre la fuente de datos es directa (pa-dres) en el caso de la atención de pacientes en internación ayuda mucho la lectura de la historia clínica, conversar con las enfermeras y otros profesionales que lo atienden, siempre reconociendo la meta de esta instancia.

El valor de esta etapa en la atención radica en que se posi-bilitará cotejar con los datos de la valoración y así completar la constelación del paciente para arribar a su diagnóstico. Muchos profesionales le otorgan el 50% o más del peso en el diagnóstico definitivo, y el restante a lo valorado. Es por ello que es vital reco-nocer en este espacio un valor significativo. No obstante, una en-trevista no demuestra hechos o síntomas, sino el producto de rela-tos y opiniones, que no sirven para el diagnóstico en sí mismos, sino en relación a lo que se demuestra y materializa.

La entrevista con el paciente permite también obser-var los síntomas en distintos aspectos de las dimensiones disciplinares fonoaudiológicas. Para ello hay que entrenar el ojo clínico o poder categorizarlos a través de la matriz mental de abordaje del fonoaudiólogo.

Valoración Es un momento que incluye otras instancias muy im-

portantes. Se inicia antes de que el paciente llegue a esta eta-pa. Requiere de la tabulación de los datos recogidos en las dos etapas anteriores y conduce a una selección de los modos, los métodos, las actividades y los materiales de evaluación. Tam-bién es oportuno reconocer como será la dosificación de los recursos y de la recolección y registro de los datos. Se deben



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seguir algunos tips rescatados en la entrevista. Es importante también, adecuar los recursos y el trato del fonoaudiólogo se-gún el paciente sea un niño o un adulto. En el caso del prime-ro, es imprescindible que el profesional confíe en que logrará un vínculo productivo a los fines de la valoración sin que ello implique ser muy obsecuente para lograrlo (entregar golosi-nas o juguetes como manera de sostener la valoración) o in-fantilizar su situación de adulto, aniñar expresiones, etc.

Estará guiada por una hipótesis de trabajo preliminar que ira modificándose con cada dato recogido y se actualizará con los resultados obtenidos en cada parte de la evaluación. Posteriormente, se hará una tabulación de los mismos donde se agrupará cada dato perteneciente a cada objeto de estudio de la Fonoaudiología. Por último, se los conectará a cada obje-to de estudio en una interpretación diagnóstica presuntiva. A esta última, se le deben oponer evidencias, no debe ser capri-chosa ni azarosa, sino científicamente lograda.

En esta instancia, es necesario definir lo puramente fonoaudiológico de otros aspectos que en la evaluación serán intervinientes y hasta determinantes de las dimensiones de estudio fonoaudiológico.

También es prudente reconocer los alcances de una función periférica como la propiocepción y la audición en la integración de la información para el lenguaje, por ejemplo.

Valoración de las dimensiones

integral fo-noaudiológicas Niveles atencionales y de concen-

tración como así también de rever-sión de la atención. Niveles atencionales de sosteni-miento de la actividad procesal Nivel de habituación

Evolución, actualización y disponibilidad de las gno-seas y praxias Disposición del reconoci-miento en tiempo y espacio

Procesos mnésicos

Sensopercepción visual, auditiva y táctil, especial-mente.

Adaptación a la situación de examen. Estado emocional Otros: medicación, etc.


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La valoración podrá ser implementada con pruebas for-males (test, baterías protocolarizadas) o con pruebas informa-les (sesión de juego libre con algunas directivas para reconocer los aspectos valorados) En el caso de la audición es convenien-te realizar tanto estudios informales, tales como despistaje, como estudios auditivos formales como por ejemplo, audiome-tría. Esto será abordado en los capítulos siguientes. La habili-dad del fonoaudiólogo consistirá en no desgastar en recursos las posibilidades de valoración de funciones determinadas, y sólo implementar rutinas especiales ante la necesidad de eli-minar incertezas en el momento diagnóstico. Un ejemplo de ello es el uso de un rompecabezas, donde la elección del recur-so y la planificación de la actividad debe haber sido pensada para reconocer grados de evolución gnósico visual, análisis y síntesis de la tarea a resolver, capacidad comprensiva de la consigna, niveles atencionales operantes, niveles de habitua-ción, figura fondo, dominancia manual, noción de derecha izquierda, nociones temporales y espaciales, programación de su respuesta, etc. Es decir una actividad puede revelar mu-chas o todas las funciones que debemos evaluar si sabemos mirar coyunturalmente su desarrollo. Una aclaración impor-tante, para el fonoaudiólogo los silencios del pacientes tienen identico valor que las palabras pues pueden revelar sintoma-tología inhibitoria tal como lo son las latencias, las anomias entre otras.

Diagnóstico Dentro de las nomenclaturas nuevas y viejas, los nom-

bres que se le asigna a lo que le ocurre al paciente, son pocos. Los diagnósticos son claros según de donde proviene el déficit. Como generalidad, se pueden enunciar a continuación:

Hipoacusia Fallas en el procesamiento auditivo central

Afonía-disfonía- rinofonía Alteración de la deglución- deglución disfuncional-disfagia Dislalia. Dificultad en la dicción o articulación del habla.

Disartria



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Disartrofonía Apraxia o dispraxia

Distonías Disfasias o Síndrome Afásico

Dificultades en aprendizaje escolar-dislexia-discalculia, etc. Dificultades en la comunicación

Sobre cada gnosis lograda en el proceso de construcción de las dimensiones de estudio de los pacientes existen varia-ciones. La causa que genera la patología es de incumbencia médica o de otros profesionales, nuestras gnosis son netamen-te funcionales. Se debe tener en cuenta si existen diagnósticos mayores que incluyen la problemática fonoaudiológica, por ejemplo, parálisis cerebral, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, trastorno generalizado del desarrollo, etc.

Dar un diagnóstico implica una tarea profesional no técnica, donde rezará lo que es y no lo que no es. Se da enton-ces sobre la afirmación de lo encontrado. Un ejemplo de lo que no debe expresarse puede ser: �paciente que no presenta dis-fonía, ni deglución disfuncional sino disfasia.

No debemos perder de vista que los diagnósticos mos-trarán un correlato evolutivo, esto especialmente en el lengua-je por la dependencia de funciones primarias para su desarro-llo y evolución. Si el paciente es un niño, veremos funciones en adquisición e integración que puedan presentar dificulta-des. Mientras que, si es un adulto que padece en esa etapa una patología del lenguaje producto de un ACV, se debe rescatar que la función lingüística en período premorbido, ya había sido adquirida y que luego de la noxa o lesión que produjo el ACV, se provocaron desorganizaciones que obstaculizan los procesos habituales de ejecución del lenguaje

Implicancias De La Etapa Diagnóstica

El proceso de conocimiento de un paciente es idéntico al proceso de investigación científica. Está predominantemen-te dirigido por preguntas que el profesional se hace a sí mismo en relación a los datos a registrar y a ser registrados. Como


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proceso de conocimiento, es fundamental el ejercicio de las preguntas en la etapa de anticipación y diseño de la evalua-ción, como así también en el proceso de análisis y tabulación de datos. Requiere de la clasificación y organización de la in-formación disponible.

Mucha de esa información se obtiene de la anamnesis o entrevista con el familiar del paciente. Esa información debe ser remitida a un esquema que cada profesional debe tener para la tabulación de datos. El que a mi criterio es útil, es el que mi maestra, la Lic. Marta Aragón, me enseñó. Ella, en su modelo de trabajo y concepción de lo terapéutico, concebía dos diagnósticos diferentes. Uno perteneciente a la constelación del paciente en su vida, y otro perteneciente a cada dimension de estudio fonoaudiológico. Es allí que se llega al criterio de macro diagnosis y micro diagnosis.

MACRODIAGNÓSTICO

Es el resultado de la recolección de datos de relevancia de la vida del paciente. El proceso de recolección, registro y tabulación es el que llamamos macro diagnosis. La informa-ción que se recolecta proviene, en muchos casos, de quienes acompañan al paciente. Está en relación a la constelación fa-miliar, esquema de vida laboral o escolar, sistema de creencias o valores del paciente y su familia, sistema de vínculos y rela-ciones entre ellos.

Otros son los relativos al estado de salud del paciente, enfermedades previas, concomitantes con la evaluación y va-loración fonoaudiológica: si toma medicación, y a cargo de quiénes está su salud y los cuidados. También es importante regionalizar socialmente a la familia y el ámbito de realidad próximo. En el caso de un adulto, es su trabajo; en el de un niño, su escuela.

Toda esta información crea vectores que pueden de-terminar que planificaciones y diseños terapéuticos de escrito-rios fracasan en el sistema de logros y metas que se determi-na. Ayudan a definir los alcances del impacto terapéutico por



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razones externas al mismo y que no son intrínsecamente de abordaje profesional, pues no pertenecen a la constelación de la comunicación, ni al lenguaje, ni a la fonoestomatología, ni a la audición.

Recordemos que el impacto es la premeditación y el di-seño que provocará el tratamiento o el abordaje profesional fonoaudiológico.Puede constituir, el macrodiagnóstico, en mu-chos casos, la anécdota sino se documenta convenientemente.

MICRODIAGNÓSTICO

Es la información recogida y que define y articula cada dimensión objeto de estudio de la fonoaudiología. Si bien es fundamental recibir la mayor cantidad de información posible, ya sea por medio de la instancia de intercambio de información (como son en la diagnosis las entrevistas), también es impor-tante la instancia de valoración y evaluación de cada entidad medible por el fonoaudiólogo. Esta instancia se circunscribe al caso en cuestión.

También es relevante reconocer para qué se recoge ca-da dato, con la conciencia de que va a ser utilizado para rela-cionarlos con otros. Existen distintos diagnósticos fonoaudio-lógicos surgidos del contexto que emerge la intervención.

Por ejemplo, en el consultorio externo, estas instancias diagnósticas pueden llevar cuatro sesiones y tienen un princi-pio y un final. Si al paciente que se debe diagnosticar tuvo un ACV, que determinó la internación y es en ese espacio en el que se debe intervenir, el fonoaudiólogo hará un seguimiento diagnóstico de la evolución de los síntomas en período agudo, donde por la inestabilidad de la actividad nervioso cerebral, producto del ACV reciente, los procesos funcionales del len-guaje muestran inestabilidad y variación, pasando en algunos momentos de cuadros inhibitorios a cuadros excitatorios.

Si no se determina con cierta precisión el esquema de relación entre los datos o variables, no podemos conocer o apreciar cuál es el fenómeno en el que se precipitan o definen cada uno de los hechos a abarcar o influir en el abordaje. En


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esta etapa se desencadena un sincretismo de la instancia que a continuación se detallan. La entrevista devolución contiene la entrega del informe, el asesoramiento, la derivación y la propuesta terapéutica.

ENTREVISTA DEVOLUCIÓN

Incluye• Entrevista • Informe fonoaudiológico • Asesoramiento • Derivaciones a otros es-

pecialistas o exámenes necesarios o comple-mentarios

• Propuesta terapéutica

Devolución Entrevista con los responsables del paciente: padres,

tutores o familiares que lo traen a la consulta. Se debe deposi-tar, sin datos técnicos y con un lenguaje familiar y accesible, todo lo evaluado y encontrado y cómo se conectan los datos.

La meta de esta instancia es ofrecer los resultados del proceso de atención realizado (admisión, anamnesis y valora-ción) permitiendo reconocer lo que se halló como diagnóstico. Esta instancia se rige con las mismos tips que se enunciaron en la entrevista y se rescatan datos extraídos de allí para deci-dir como se llevará a cabo.

Sigue existiendo la necesidad de control del fonoaudiólo-go, debe estar planificada y pensar en desarrollar una escucha permeable en los consultantes, de lo que se planteará. Si el pa-ciente en la entrevista refirió: �� y vengo porque mi esposa dice que yo no escucho...� es una expresión de queja y de no reconocimiento de lo que le pasa, es entonces necesario llevar al paciente a reflexionar sobre los resultados y sobre sus dificulta-des cotidianas, que puede haber referido o puede referir en este espacio, que le permitan reconocer lo que le pasa. En el caso de ser los padres los que reciben la devolución de un hijo pequeño, la manera de brindar algunas opiniones en la entrevista puede ser importante a la hora de utilizarlas a favor de la información



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que se debe poner en juego en este espacio. Por ejemplo, si di-cen ��me lo manda la maestra que dice que tiene problemas, pero el es así, a mí no me hace caso�� puede evidenciar una mamá disgustada por la información de la maestra que no pue-de hacerse cargo de su hijo y tenderá a utilizar otras personas que la sustituyan o se hagan cargo de lo que ella no puede. Es por eso que, en esos casos, es preciso orientar lo que se dice a una escucha sin resistencias, a una escucha permeable a lo que tiene el paciente, más aún cuando se debe seguir con un trata-miento o con derivaciones a otros profesionales.

Evidentemente hay que reconocer que, por más que el fonoaudiólogo controle sus dichos, el consultante entenderá lo que puede. No obstante, es un espacio que debe ser delibera-damente operado por el profesional. Si bien se describe a con-tinuación los aspectos de control sostenido de la entrevista, estos aspectos son también extrapolables a situaciones como una exposición en un ateneo clínico, una revista de sala, en la defensa de una tesis, o en un examen profesional. Todas estas situaciones exigen asumir el control de lo que se expone y la regulación de la escucha diferenciada, donde en algunos casos, serán consultantes, otros colegas, otros profesores, etc.

Tampoco es prudente devolver el motivo de consulta. Si los papás de un niño expresan ��lo traigo porque no pronun-cia bien...� la devolución debe explicar, si eso es lo único que se encontró (por ejemplo que las manifestaciones en el lengua-je expresivo sean productos de fallas en el procesamiento se-mántica) los aspectos que sostienen esa situación (por ejemplo desorganizaciones fonoestomatólogicas, o auditivas) Es un espacio donde se asesora y orienta a los consultantes.

Ahora bien, es fundamental saber como expresar hechos e ideas, más aún cuando lo que tiene que decir el fo-noaudiólogo no es algo simple o sencillo.

Aquí como profesional de la comunicación deberá dar muestras del manejo de ésta.


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Deberá semantizar la escucha de los consultantes

Para eso, el fonoaudiólogo deberá entrenarse, pero sin perder su naturalidad, conocerse el mismo, saber cuál es su estilo de comunicar y qué le teme en ese espacio intimista. No podrá dar una noticia o llevar a cabo una devolución si se siente temeroso y vulnerable.

Existen situaciones complejas a comunicar, y la habili-dad del profesional debe sanearlas en beneficio del paciente. Muchas veces la dificultad en dar una devolución puede radi-car en los destinatarios, por ejemplo, padres profesionales o colegas. Otras en darla a personas que niegan la problemática o contradicen lo diagnosticado por otros colegas. Otras que usan la consulta para obtener beneficios extras. Otras puede ser el contenido a devolver, por ejemplo, la necesidad de mirar la discapacidad de un niño.

Muchas veces la devolución la suelen dar los médicos derivantes en un equipo de trabajo constituido con esa moda-lidad, o a veces se comparten las devoluciones de varios espe-cialistas. Aquí el control es compartido y se deben cuidar las modalidades de comunicación pues ninguno de los profesiona-les intervinientes (médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, etc.) tienen por esa entrevista el mismo interés. Este espacio tam-bién sirve para seguir recogiendo más información similar a la de la etapa de anamnesis, y a cada profesional le servirá as-pectos diferentes de esa información.

Para ello, y de manera autoevaluadora, le propongo que mire su manera de comportarse cotidianamente, esos serán los recursos que utilizará profesionalmente. Todos resolvemos problemas profesionales con recursos de la vida cotidiana. Es por ello que, cuanto más en claro tenga mi perfil y mi estilo, mejor podré funcionar en la comunicación.



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Pregunta Siempre A veces Nunca ¿En distintas situaciones ten-go el coraje para decir lo que pienso o creo?

2- ¿Esto lo hago porque creo que es bueno revelar lo que pienso?

3- ¿Lo que pienso o siento se nota sin que hable o lo exprese explíci-tamente?

4- ¿Le temo o me incomodo con la frustración del otro?

5- ¿Qué impacto tiene en mí la idea de agradar?

6- ¿Me interesa agradar al otro por encima de todo?

7- ¿Me modifico fácilmente a pro-puestas nuevas?

8- ¿Me resisto a los cambios? 9- ¿Tengo un alto nivel de crítica en cuestiones personales y en los demás?

10- ¿Me cuesta expresar lo que deseo conseguir?

11- ¿A las personas les resulta agradable escucharme?

12- ¿Si alguien me contradice, me enojo?

13- ¿Prefiero dejar hablar al otro para luego intervenir con mas fundamento?

14- ¿Me asusta la idea de no tener fundamentos?

15- ¿La confrontación con otro la puedo manejar?

Luego de reconocer sus fortalezas y debilidades, es oportuno asumir la capacidad que usted tiene para planificar lo que puede acontecer sabiendo que habrá imprevistos a asumir y sanear para el logro del objetivo de esta instancia de atención.


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La planificación tiene que tener en cuenta la habilidad del fonoaudiólogo de ser parte de la estrategia. Es decir no sólo potencializar el contenido de lo que se comunicará, sino también como hacerlo eficaz para la escucha y la interacción de los consultantes.

Para ello les ofrezco otra grilla, a continuación:

Pregunta Apreciación ¿Puede anticipar los intereses y las actitudes de los consultantes en relación a lo que Usted va a decirles? ¿Usted opina que los consultantes son competiti-vos? ¿Interesados? ¿Negadores de lo que les debe decir? ¿Usted conoce bien el tema que trasmitirá en la devolución? (aquí es fundamental poder responder acerca del pronóstico de las patologías que se diagnostican sin crear falsas expectativas, pero que tampoco gene-ren desinterés por la propuesta terapéutica) Otro aspecto legal y de prudencia es no adjudicar etiologías a las patologías. Los consultantes siem-pre preguntan �¿�y qué causó esto?�. En estos casos, se sugiere diplomacia y mesura especialmen-te en situaciones de consulta de niños, y la probable etiología hereditaria de la patología por ejemplo. ¿Puede comportarse con naturalidad aunque esté nervioso? ¿Puede relacionar el diagnóstico? ¿Propone los be-neficios de intervenir terapéuticamente en una contextualización real del paciente? (por ejemplo en un niño de bajos recursos y escasas expectativas de los padres sugerir que podrá, si hace el tratamiento, viajar al exterior, aprender otros idiomas, manejar software complejos, etc.) ¿Puede otorgarle importancia al tema que congrega a la entrevista o suele dispersar el foco de la con-versación, sosteniendo la tensión y la frustración de los consultantes? ¿Puede utilizar recursos, como su voz y su ritmo elocutivo, para favorecer el clima de la entrevista?



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¿Puede operar modificaciones en usted, en base a gestos y expresiones de los consultantes, para man-tener el canal comunicativo abierto y permeable? ¿Puede organizar la presentación del tema en un orden lógico y con ideas claras? ¿Puede ofrecer ejemplos o datos recogidos en la valoración? ¿Puede reconocer algún temor en usted que deba controlar? ¿Puede sostener los silencios reflexivos de los que propone en la entrevista? ¿Reconoce la incomodidad en quienes lo escuchan? ¿Y esto a usted que le produce? ¿Cómo lo resuelve? ¿Puede apoyar lo que dice en hechos y datos? (al respecto, por ejemplo, es inútil mencionar esta-dísticas a los padres o familiares de pacientes acer-ca de la incidencia de la patología que está devol-viendo) ¿Puede sostener la mirada de quienes lo escuchan? ¿Puede ofrecer preguntas a sus consultantes acerca de qué sienten o piensan en relación a lo que usted formula? ¿Puede luego contener el llanto o la an-gustia de ellos? ¿Puede organizar lo que se expone según un orden cronológico, o de causa efecto, o de lo más simple a lo más complejo, etc.? ¿Puede apoyar lo que expone en dibujos o gráficos que puede ir realizando mientras habla?

Este último aspecto es esencial. No vale la pena enun-ciar el nombre de la patología si no se explica y no se demues-tra cómo funciona esa dificultad en el paciente y cómo se lo pretende modificar. En este espacio es conveniente ofrecer constancias de lo que se dice, registros realizados: fotos, gra-baciones o filmaciones, y más aún, sellar con la entrega de un informe.

Hojas de ruta Una de las situaciones más complejas de devolver en

estas entrevistas es a papás, a quiénes hay que revelar una discapacidad que desconocen o niegan de su hijo, ya sea audi-


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tiva o en el lenguaje y la comunicación específicamente. En esos casos, reconocer el proceso de duelo y aceptación es parte del control de la devolución. Mayormente si los consultantes creían que el niño sólo pronunciaba mal algunas palabras. Aquí la regulación y la dosificación de la información, es fun-damental para que se escuche lo que se está diciendo. En mu-chos casos, se determina que el paciente haga tratamiento, por lo que la responsabilidad a la hora de comunicar, premedi-tar y flexibilizar la escucha es vital.

Para ello, como propone Goleman Daniel. debemos en-tender que las emociones son contagiosas y que pueden entor-pecer la claridad mental del profesional si son confusas no se vinculan con la ansiedad y la angustia. Es por ello que el pro-fesional debe tener un autocontrol y autorregulación en todo el proceso de atención de pacientes.

El Informe El informe es parte de la constancia legal que tiene el

paciente y es el reflejo de la atención ofrecida por el profesio-nal.

Lo fundamental es que la estructura del informe res-ponda a los paradigmas del diagnóstico. Es decir, se debe in-formar todo lo que se evaluó y lo que se reconoció. Si la mira-da fue integral, no se puede formular un informe reduccionis-ta o ligado sólo al motivo de consulta. Anecdotario:

Una colega (A) cierta vez se debe ausentar de su con-sultorio y le propone a otra (B) que atienda a sus pacientes por el período de un mes. El consultorio funcionaba dentro de una clínica polivalente de la salud. La fonoaudióloga (B) venía de la formación en neuro-rehabilitación, en donde había aprendido técnicas especiales para esa área de abordaje de los pacientes. Su experiencia estaba vinculada a la atención de pacientes con parálisis cerebral. En esa oportunidad, la fo-noaudióloga (A) asistía a un paciente con claro diagnóstico del neurólogo de Disfunción Cerebral Mínima. En la gnosis del



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fonoaudiólogo (A) el paciente padecía un retardo afásico anár-trico con compromiso en el aprendizaje de la lecto-escritura.

Al regresar la Fonoaudióloga (A) el paciente no iba a continuar con el tratamiento, por lo que le requería un infor-me que iba a dejar la Fonoaudióloga (B). El informe de la Fo-noaudióloga (B) versaba lo siguiente acerca del paciente en cuestión:

Informe Fonoaudiológico:

Cintura escapular asimétrica, con mandíbula protruída.

¿Qué sucedió? ¿Qué provocó semejante reduccionismo en el cuadro que el niño tenía?

Sólo los ojos con los que había sido mirado...

Tips

Si los paradigmas de análisis son reducidos o determinis-tas, el resultado también lo será.

Se considera que los informes deben contener todo lo evaluado.

Por cuestiones legales, no es prudente realizarlos de manera explicativa, pues muchas veces no se puede explicar lo que sucede desde el ámbito fonoaudiológico puro, y además, metafóricamente son cortes (o fotos) transversales de un indi-viduo en cuanto a las dimensiones de estudio.

Esto que significa que: Si el diagnóstico lleva cuatro sesiones realizarlo, es

muy escueto y acotado el corte transversal realizado acerca del paciente y su vida. De modo que inferir conexiones que expliquen el porqué de la patología en lo escrito, puede hacer caer en errores u omisiones.


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Lo más importante a tener en cuenta es que, a veces, si no se tiene experiencia en la dinámica explicativa de los hechos científicamente registrados, se puede caer en juicios de valor, opiniones o apreciaciones subjetivas que pueden perju-dicar al paciente o al profesional (incluso legalmente).

La escritura del informe tendrá correspondencia con la Ma-triz Mental de Abordaje y con el paradigma desde el cual el fonoaudiólogo mira a su paciente.

El informe contendrá datos de la situación del examen, la contextualización témporo-espacial y el registro de todos los objetos de estudio evaluados, con su descripción funcional registrada, y una conclusión.

Por ejemplo: en las prestaciones audiológicas, existen por convención de la comunidad científica, símbolos, gráficos y maneras de documentar los datos. Esto exige asirse a los mis-mos cánones y no innovar, pues vulnera la comunicabilidad de los resultados con el resto del equipo de salud y la pertinencia de los mismos al amparo legal del profesional actuante.

Es oportuno reconocer las técnicas e instrumentos de la metodología de investigación en la dinámica de cómo se escribe un informe científico y qué escalas de variables son las pertinentes para los objetos de estudio. Dentro de las escalas de variables en la investigación científica están las escalas nominales, ordinales de razón, etc.

En el caso de las escalas nominales, su uso en la valora-ción, registro e informe puede llevarnos a caer en un absolu-tismo complejo de demostrar. Por ejemplo: afirmar en el in-forme que el paciente carece de comunicación o que no tiene deglución. Es decir, la presencia o ausencia de los objetos de estudio en ningún caso es posible documentar o demostrar. Por lo tanto, lo pertinente sería:

• Lo útil son las escalas ordinales, las cuales se pueden graduar según parámetros preestablecidos por test o por argumentos del profesional que se mantengan, y en donde se valida científicamente la carencia o la abundancia de los objetos de estudio.



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• Los síntomas y sus nombres no serán el diagnóstico de esa dimension de estudio. Es decir, si se citan ano-mias y parafasias, lo significativo sería la desorgani-zación en el procesamiento de la decodificación y codi-ficación del lenguaje.

• Palabras como �acorde, adecuado o en desarrollo �, son pertinentes y previenen cuestiones legales de los profe-sionales.

• Por ende, la manera más honesta, es una descripción fotográfica de cada dimensión de estudio.

• Es prudente consignar los medios que llevaron a lo-grar esa descripción. Las condiciones de la situación terapéutica, de contexto, de métodos y materiales.

• Se debe ser fiel a la estructura de trabajo, de modo que la organización en la que se dispone la informa-ción responda sin que se deban explicitar los para-digmas teóricos de los cuales devienen las descripcio-nes (neurofisiología, mío funcionalismo, etc.)

El raconto de información debe ser preciso, pero hay medios para expresar los datos confusos en el examen. Éstos son los recursos lingüísticos provenientes de las escalas ordi-nales de la metodología de investigación.

No se puede presentar con certeza la ausencia o inexis-tencia de ninguno de las funciones de estudio en un individuo. Resulta imposible decir si hay ausencia o presencia de comu-nicación, o de voz o de lenguaje, etc.

Pero es factible mostrar la escasez en la manifestación de algunas de las funciones valoradas con mediciones que permitan la graduación de las manifestaciones clínicas sin que eso nos lleve a hablar de patología. En fonoaudiología clínica siempre se deben estudiar todos las dimensiones objetos fo-noaudiológicos. No sólo las emergentes o el motivo de consul-ta. Muchas de las descripciones pueden ser de aspectos de normalidad o equilibrio evolutivo del paciente o del cuadro clínico que presenta. El informe será similar a uno de investi-gación científica, sin librar ningún factor con elementos aje-nos a nuestra especialidad. Como es un informe donde se rela-cionan variables en estudios dimensionados desde los macro-


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objetos de estudio, pasando por sus procesamientos, hasta que no se reconozcan los hechos o indicadores (proceso de opera-cionalización de variables) no se pueden relacionar con ele-mentos externos al diagnóstico enunciado. Si bien se sabe que un niño de 6 años no tendría que alimentarse con mamadera y usar chupete, ya que esto puede colaborar en la desorganiza-ción fonoestomatológica que afecte las funciones respiratoria, auditiva, o la funcionalidad del oído, la deglución o el habla, esto no puede ser expresado así en el informe. La descripción de lo fonoestomatológico debe ser rigurosa con lo evaluado. Se debe considerar que no se valora la alimentación en mamadera. Pero, no se puede inferir en el informe, aunque la hipótesis de trabajo sea esa, que la mamadera sea responsable de los desór-denes encontrados. La foto del paciente no permite, que en el informe, se citen relaciones de causalidad (relación causa - efec-to) que desde el marco teórico pueden ser presupuestos funda-mentales. Las relaciones que se pueden establecer son de índole descriptiva de vinculación de datos encontrados y registrados.

El informe es un documento escrito que sentencia la la-bor profesional y que implica legalmente responsabilidades del profesional actuante. Es por ello que el diseño debe ser riguroso.

La expresión �sin particularidades�, muchas veces per-mite sintetizar la ausencia, en la instancia de valoración, de da-tos patológicos a citar, lo que no necesariamente implica norma-lidad del aspecto descrito así. Es mejor evitar juicios de valor u opiniones. Todo lo que esté escrito debe estar justificado, y no necesariamente debe concluir con el nombre de una patología.

Es común ver informes de terapeutas de lenguaje que detallan: �La actividad combinatoria del analizador verbal está comprometida�� (Interpretación según un modelo teóri-co de los hechos). Eso es complejo para quienes trajeron al paciente, y tiene limitaciones en lo que implicaría demostrar esa afirmación, pues se basa en una manera de interpretar hechos (marcos teóricos explicativos) que no están consigna-dos en la frase de muestra, sólo las interpretaciones, y como tales, son subjetivas y legalmente complejas de ser evidencia.

Tampoco sirve hacer un listado de síntomas, pues los mismos, son los hechos que manifiestan las funciones (los fo-



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noaudiólogos abordamos funciones a través de conductas) A continuación y a manera ilustrativa, se proponen dos

modelos de informes. El primero es un informe que acompaña a un estudio audiológico informado con graficas estándares, es decir, un audiograma, logoaudiograma y gráficas de pruebas su-praliminares. El mismo es de carácter netamente descriptivo.

Nombre: Nb Derivación: Dr. Pratangierie Se realiza en un ambiente sonoamortiguado no silente los siguientes test auditivos, con buena colaboración del paciente obteniendo los siguientes resultados:

Audiometría:

Registro de respuestas audiométricas que evidenció: Para el oído derecho se reconoce un trazado de umbral au-

diométrico descendido progresivamente, con caída hacia las frecuen-cias agudas, comprometiendo todos los tonos desde el 125 Hz hasta el 8000Hz. La intensidad en rango de las respuestas registradas se establece desde 30 db hasta casi los 80 db en el 8000hz.

Para el oído izquierdo se reconoce un trazado de umbral au-diométrico descendido especialmente en las frecuencias agudas, con escotoma a 4000Hz, comprometiendo principalmente los tonos desde el 2000 Hz hasta el 8000Hz. La intensidad en rango de las respuestas registradas se establece desde 30 db en 2000 hz hasta casi los 80 db en el 8000hz.

Logoaudiometria:

Trazado no verticalizado en ascenso gradual y progresivo del porcentaje máximo de discriminación del lenguaje escuchado testea-do con palabras balanceadas.

Logra el máximo de discriminación (100%) en la intensidad de 70 db y luego en 85 db pierde un 10 % del rendimiento al aumen-tar la intensidad. Respuestas compatibles a los dos oídos.

SISI test Prueba supraliminar

Evidenció para el tono 4000hz una repuesta de SISI en am-bos oídos en el rango de 40 a 60 % de respuestas y respuestas en 0 %


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en los tonos 2000Hz y 1000HZ

Porcentaje de incapacidad auditiva 20,9 en relación a la Total Obre-ra 8,78 %(S/tabla AAO /19 AMA 84)

Propongo a continuación otro ejemplo, en este caso, un informe de evolución de un paciente en tratamiento.

INFORME FONOAUDIOLÓGICO

Nombre y Apellido: P. F. Motivo de consulta: Examen fonoaudiológico

Se evaluó en sesiones lúdicas luego de varios meses de tratamiento, valorando las funciones cerebrales superiores y las manifestaciones conductuales, obteniéndose a saber:

LENGUAJE: su discurso a nivel gramatical integra aspectos espera-bles a una edad inferior. Falta de nexos y componentes de la frase y su asignación gramatical adecuada.

Las palabras que utiliza evidencian, en su armado, que la adquisición de fonemas es incompleta, con procesos de combinación y selección de las letras y sílabas que las componen con sustitucio-nes, agregados y omisiones en el armado de las palabras de carácter sistemático.

La fluidez del discurso es buena aunque entorpecida por bloqueos esporádicos vinculados a manifestaciones afásicas.

El contenido de su mensaje, como así también la capacidad comprensiva, es relativo en consignas complejas y en diálogos en los que intervino. Utiliza un vocabulario limitado. Se detectó tanto des-organización en la decodificación como en la codificación semántica. HABLA: la articulación de las letras o fonemas es inmadura, siendo impreciso los puntos y modos articulatorios de los mismos. Habla desdibujada y con cierta asimetría orofacial general en su ejecución. FONOESTOMATOLOGIA: a nivel foniátrico su voz es nasalizada y algo amigdalina. La respiración es mixta.

A nivel de la musculatura de las características oromaxilofacia-les se observó tonía mixta y asimétrica orofacial generalizada. La deglu-ción es desorganizada para su edad cronológica. Madurez y movilidad lingual inadecuada.



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AUDICION: responde positivamente aunque asistemáticamente a seña-les sonoras.

COMUNICACIÓN, JUEGO Y ACTIVIDAD MENTAL: capacidad comunicativa verbal y extra-verbal relativa. La adaptación a situa-ciones nuevas y tolerancia a la puesta de límites no es bien aceptada por el niño. Su actividad lúdica y capacidad resolutiva de dificulta-des presenta inercia con apego sólo a ciertos juegos y juguetes (pelo-tas, por ejemplo) Es desorganizado y apela a actitudes caprichosas para finalizar la sesión. ATENCION: solventa los niveles de concentración limitados en cuanto a actividades lingüísticas exclusivas. Fatigabilidad. MEMORIA: en la actividad mnésica no se observaron dificultades. ACTIVIDAD PERCEPTUAL GNÓSICO-PRÁXICA: el reconoci-miento de objetos, formas, colores acciones, nociones visuo-espacio-temporales, etc. se encuentra en adquisición.

CONCLUSIÓN: Presenta funciones en adquisición e integración con franca

desorganización de los procesos del lenguaje. Las características oromaxilofaciales y las funciones que en

ellas se dan (respiración, articulación, deglución) están mediana-mente en el equilibrio y armonía de las mismas en crecimiento. Se sugiere actualizar estudios auditivos.

Es conveniente tener una actitud expectante pues las fun-ciones evaluadas están en vías de crecimiento y de maduración en cuanto a su evolución.

Es oportuna la incorporación al nivel inicial escolar respetando la necesidad de adecuaciones curriculares, pues F. es un niño con necesi-dades educativas especiales. Se debe llegar, tanto escolar como terapéuti-camente a la organización emocional y cognitiva del niño, para que en la escuela no se requiera, además de un maestro integrador, un diseño de un proyecto curricular individualizado (PCI)

Se indica abordaje fonoaudiológico integral. La valoración es compatible con el siguiente diagnóstico a saber:

Diagnóstico (DSMIV) Trastorno de la comunicación. Trastorno del lenguaje receptivo y expresivo.


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Aclaración necesaria: la organización de ambos infor-mes es cuestionable y tiene su origen en la matriz mental de cada terapeuta que lo confeccionó. Los ejemplos de informes no pueden copiarse pues distan de ser perfectos. Son modelos a analizar y a observar el valor de las palabras utilizadas y la representación del diagnóstico enunciado.

Asesoramiento En esta etapa de la entrevista, la devolución es funda-

mental. El profesional debe estar capacitado para asesorar en las prestaciones que no puede hacer él. Se las buscará al pa-ciente (como se resuelve la atención de tal o cuál prestación a nivel administrativo, de su seguro social o en la institución donde debe encontrarla).

Por ejemplo: si atiende a un paciente hipoacúsico, debe saber basándose en cuáles sistemas de salud debe asistirlo, debe poder asesorarlo en donde es útil su prótesis auditiva, que beneficios tiene si se atiende de una manera o de otra, etc.

Recordemos que el paciente que consulta sólo sabe de su problema y confía en que nosotros tengamos respuestas más allá de las técnicas para ofrecer. Eso es parte de nuestra labor. Pero el paciente recibirá el asesoramiento si las anteriores instancias le permitieron a él confiar en el profesionalismo del fonoaudiólogo.

Derivaciones e Interconsultas Esto también está dentro de la entrevista devolución y,

como tal, es un espacio que debe ser manejado desde la necesidad de quienes consultan, es preciso �vender� la indicación de inter-consultas, sin generar desesperación ni zozobra. Es la instancia en la que reconocemos qué otras especialidades pueden dar respuesta a la problemática del paciente, tanto en aclarar su diagnóstico, prevenir complicaciones o efectuar una propuesta terapéutica que complemente la nuestra, o como la indicada para el mismo. La interconsulta será una acción que pretenderá dilucidar algo del cuadro del paciente que colaborará con el diagnóstico fonoaudio-lógico. La derivación será también una acción que aportará datos para completar el diagnóstico, y colaborará con la tera-péutica. Un ejemplo de cada una sería cuando realizamos una



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interconsulta con neurología para conocer si existe una impli-cancia o causal en el cuadro diagnosticado. Una derivación se-ría cuando enviamos a psicología a fin de que brinde apoyo te-rapéutico por los aspectos encontrados en el proceso de dia-gnóstico. En la interconsulta, a veces, se define la causalidad o etiología biológica del cuadro del paciente.

Propuesta terapéutica

Aquí concluiría la instancia diagnóstica. Hay preguntas y respuestas al motivo de consulta que lo llevó al paciente a visitarnos. Ahora es momento, dentro de la entrevista devolu-ción, de que lo conocido en la etapa de gnosis tenga un hacer en una propuesta para el paciente. Aquí es fundamental la creación de la necesidad para que la sugerencia de tratamien-to sea recibida y aceptada. Es una acción de venta de servicio, no desde el punto de vista comercial, sino desde el punto de vista de la salud fonoaudiológica. Con más razón cuando la indicación del tratamiento es necesaria o indispensable (ver a continuación la calificación de tratamientos fonoaudiológicos). Muchas veces, la propuesta se expresa verbalmente. Mi expe-riencia permitió que reconociera los beneficios de hacerlo por escrito junto con el informe.

Documento que expresa en conexión al diagnóstico inte-gral: cuál es la indicación terapéutica integral oportuna y acertada para ese paciente desde la visión del profesional actuante.

Luego de informar el diagnóstico, debo comunicar la importancia de realizar un tratamiento. Pues el paciente, puede querer hacerlo sin que eso esté indicando la inmediatez de la terapia y que el paciente opte por buscar una segunda opinión o no haga caso a nuestra indicación. Eso debe ser re-gistrado para proteger al profesional y a los pacientes.

Actualmente, como aún no se incluye una historia clí-nica universal para todos los servicios en el ámbito de consul-torio externo, es aún más importante.

Éste es un documento que permite informar al paciente, y a los demás profesionales del equipo interdisciplinario, la indi-cación de tratamiento necesaria para él. Lo indicado es que este


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documento se contenga en el informe y sea entregado en la en-trevista devolución al paciente o familiares a cargo del mismo.

Esto posibilita al paciente la elección de realizar nues-tra terapia, manteniendo el poder y el deseo de comprometer-se con su recuperación. La propuesta debe contener los datos filiatorios del paciente, la situación sobre el motivo de consul-ta o derivación y diagnóstico. Luego, debe versar si el trata-miento fonoaudiológico está indicado o calificado como indis-pensable, necesario, opcional, alternativo o innecesario.

PROPUESTA TERAPÉUTICA FONOAUDIOLÓGICA

NOMBRE: FECHA: MOTIVO DE CONSULTADERIVACIÓN

CALIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO FONOAUDIOLÓGICO

Indispensable Necesario Opcional Alternativo Innecesario

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE COMUNICACIÓN LENGUAJE EXPRESIVO COMPRENSIVO FONOAESTOMATOLOGIA HABLA RESPIRACIÓN VOZ DEGLUCION AUDICIÓN ATENCIÓN MEMORIA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS LECTOESCRITURA

PROPUESTA DE RUTINA DE TRABAJOInterconsultas y derivaciones solicitadas

Calificación del tratamiento fonoaudiológico

La calificación de la intervención fonoaudiológica será el vector que precipitará las prioridades de abordaje. La pro-puesta aquí es manifestarla a través de un informe que se realiza con cada paciente y en cada diagnóstico realizado. La



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calificación depende de la patología, del momento del diagnós-tico, de la edad del paciente y de la conformación del equipo interdisciplinario que lo asiste al paciente. Es un compromiso profesional, no sólo indicar la necesidad de asistir fonoaudió-logicamente a un paciente, sino que se lo debe jerarquizar adecuadamente. Eso impide riesgos legales y profesionales. Le otorga al paciente la voluntad y el derecho de establecer un compromiso, con el terapeuta y con la terapia, de hacer o no, lo sugerido por el fonoaudiólogo.

La escala sugerida de calificación de la indicación tera-péutica fonoaudiológica es sólo eso, una sugerencia. Es impor-tante no jerarquizarla según nuestras destrezas o saberes pro-fesionales, sino con un importante sentido común (según la situación del paciente, sus tiempos). La calificación no es lo que yo, terapeuta, opino o requiero, sino lo que él necesita. La opinión es una instancia prejuiciosa. Pero esta calificación se efectúa en el marco de un diagnóstico que se puede comprobar y demostrar, es decir: si es real, la indicación debe ser primor-dialmente técnica y adecuada.

La patología que padece el paciente, debe ser diagnosti-cada integralmente y el análisis de calificación del tratamiento interpretado también en ese terreno.

La propuesta terapéutica debe contener qué se va a trabajar, con qué técnicas y con que rutina (es decir, cantidad de encuentros semanales, etc.) Además, contendrá la indica-ción de interconsulta o controles con otros especialistas (si el fonoaudiólogo lo considera necesario).

Es importante, en relación con la situación de consulta y diagnóstico fonoaudiológicos, determinar en la propuesta terapéutica e indicar lo inminente � inmediato o mediato-, de la necesidad del comienzo de la terapia. Esto es una acción que protege legal como profesionalmente, y le otorga al pa-ciente la posibilidad de comprometerse con lo que le sucede. También permite al profesional reglar la situación terapéutica donde surja un acuerdo contractual de prestación de servicio terapéutico integral fonoaudiológico.

También es preciso situar legalmente el destino de los documentos, que se emiten en las prestaciones profesionales,


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como documento anexo a la propuesta terapéutica que se ofrece en la entrevista devolución, contextualiza las obligaciones y compromisos de las partes implicadas en el servicio profesional.

Indispensable Cuando depende la sobrevida del pa-ciente de la terapéutica fonoaudiológica, por ejemplo: en una dificultad degluto-ria importante, donde el paciente, si no la realiza, puede ser alimentado con sonda naso-gástrica o correr el peligro de bronco-aspirarse.

Necesario Cuando el diagnóstico revela y de-muestra que la claridad de vida o la evolución del paciente depende de la asistencia. Por ejemplo: un problema de lenguaje en un niño que dificulta la actividad social y su inserción.

Opcional Cuando por hábitos manifiestos puede desarrollar una patología fonoaudiológi-ca, por ejemplo profesional de la voz, que puede o no incorporar técnica de higiene y profilaxis vocal para mejorar su rendimiento de decir ante una situa-ción donde no hay patologías explícitas y se puede o no presumir la prevención de patologías futuras.

Alternativo Cuando el abordaje se realiza con profe-sionales en trans-disciplina y a la tera-péutica puede desarrollarla otro especia-lista (con indicación del fonoaudiólogo)

¿Cuándo el trata-miento fonoaudioló-

gico es�.?

Innecesario Cuando la presencia de la patología no tiene vinculación con la terapéu-tica fonoaudiológica, es decir, se vincula con otros saberes.

Situación contractual de prestación del servicio fonoaudiológico

Existe un acuerdo tácito y explícito en un marco legal y profesional para la prestación al administrar nuestro servicio. El paciente tiene derecho a ser atendido y nosotros tenemos derecho a que nuestro servicio sea considerado un trabajo.



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Aunque eso no nos hace cautivos a los dos. Es decir, �yo terapeuta�, tengo derecho, en un marco legal, a dejar de asistir a un paciente que no asume un compromiso terapéuti-co y pretende hacer responsable de su reestablecimiento y mejoría sólo al profesional. A su vez, el paciente tiene derecho a juzgar que nuestro servicio no es el adecuado y suspender la atención y hasta acusarla, si lo cree necesario. Para eso, existe el seguro de mala praxis que el fonoaudiólogo debe tener.

La intervención fonoaudiológica debe ser acordada y aceptada por quienes solicitan el servicio profesional. Más aun cuando es preciso comprender que no solo debe aceptarla el paciente sino tambien su familia. Irene Marchesan Queiroz, (2000) propone intervenir cuando padres o familiares directos responsables del paciente comprendan la problemática de la patología a abordar, las limitaciones de la terapéutica del caso y la naturaleza del tratamiento. Tambien cuando acepten las orientaciones y cuando las acciones no boicoteen el trabajo profesional. No es necesario mencionar que las reacciones de rivalidad, descalificación e incluso de exagerada idealización perjudican el contrato de trabajo.

Otro aspecto fundamental es la consideración por parte de padres y familiares (esposo, por ejemplo) de los logros tera-péuticos, por mínios que sean como valiosos, para no afectar el compromiso y autoestima del paciente.

En nuestra profesión existe una creencia ingenua de que no hacemos mal a nadie, o que nadie muere por nuestras acciones. Eso es relativo, debemos asumir una actitud que nos resguarde legalmente de eventuales fallas humanas en nues-tro trabajo. Es decir, el paciente puede consultar y el terapeu-ta sólo diagnosticar en base a la consulta pues, si existe algo mas allá de lo que trae el paciente como motivo oculto, debo advertirlo. No puede un paciente consultar por dificultad en el habla y no percibir, el fonoaudiólogo, un desorden del patrón deglutorio y que ambos se encuentran vinculados. Debo rezar en un diagnóstico completo y acabado todo lo observado en un diagnóstico integral.

Legalmente, es fundamental que todo quede escrito en un completo informe y además, anexarle la conclusión diagnóstica


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más allá del nombre de la patología y la propuesta terapéutica. Esto resguarda los derechos del paciente y del terapeuta.

INSTANCIA TERAPÉUTICA FONOAUDIOLÓGICA

Al comenzar un tratamiento, también pueden recono-cerse etapas similares a las de la instancia diagnóstica. Como en la precedente, ninguna de ellas es sustituible por otra.

Admisión a la terapia

Al igual que en la homónima etapa en el módulo de dia-gnóstico, esta instancia permite organizar el contrato de tra-bajo terapéutico. Aquí, el paciente o su familia deben llenar los apartados en la historia clínica terapéutica donde expresan su responsabilidad y compromiso con la misma.

Es común comenzar con el tratamiento propuesto y, por haber obviado esta instancia, el paciente o un familiar, por ejem-plo, no se hacen responsables de que en el paciente no se produce ningún efecto o progreso sin su compromiso. Puede lograrse a partir de la presentación del abordaje fonoaudiológico, como el ejemplo que a continuación se muestra.

PRESENTACIÓN DEL ABORDAJE FONOAUDIOLÓGICO Lugar y Fecha:

PACIENTE: R. G. Edad: 1 año y 5 meses Diagnostico (DSMIV) Trastorno de la comunicación. Trastorno del lenguaje receptivo y expresivo. HIPOACUSIA.

Objetivos terapéuticos: Comunicación: ü Intensificar el apoyo pragmático dentro del proceso de

comprensión de situaciones comunicativas. Lenguaje: ü Estimulación temprana de los procesos prelingüísticos



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ü Comprensión de contextos comunicativos del lengua-je simples y complejos.

ü Decodificación exitosa de consignas simples, con apoyo de sistemas alternativos de comunicación.

ü Aspectos suprasegmentales de la elocución. ü Ampliación de la comprensión en formatos cerrados

y abiertos dentro del ámbito cotidiano. Discrimina-ción auditiva.

Fonoestomatología: ü Adecuación de las características oromaxilofaciales y

las funciones que en ellas se dan como pautas de ar-monía en el crecimiento y maduración de las mismas.

ü Ajustar el proceso articulatorio a sus recursos lin-güísticos vigentes.

Audición: ü Favorecer la discriminación auditiva como pilar del

proceso de decodificación del lenguaje y del proceso de aprendizaje.

ü La preparación pre implante coclear Aprestamiento de habilidades auditivas remanentes has-ta la aparición del implante coclear. Luego, el acompañamiento en el proceso preimplante reco-nociendo los recursos estimulados previamente. Estimulación postimplante. Habilitación auditiva.

Aprendizaje ü Mejorar los tiempos atencionales y la presencia de

fatigabilidad neuropsicológica. Conclusión: Se propone un abordaje integral de todos los procesos involu-

crados en el aprendizaje y cognición en relación a su hipoacusia y su posibilidad de ser implantada.

Administración de la terapia

Son el tratamiento y las sesiones en sí mismos. Es me-nester que esté predeterminado y estructurado a fin de pautar si los efectos que se están produciendo en la terapia son los esperados o no. Esto también tiene que llevar a un registro organizado de historia clínica. Es inútil que en la misma sólo se consigne el material utilizado y lo realizado en la terapia, por ejemplo:


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Día 3 de marzo del 2000. Sesión 16- Se trabajó en la interpretación de un cuento.

Este dato no es relevante para probar evolución algu-na, y menos aún para demostrar la pericia del profesional en la selección y administración de la estrategia profesional. Se considera que en la historia clínica del paciente deben citarse los efectos y respuestas del mismo a la prestación ofrecida, y en otro espacio de diseño del profesional, el porqué de las es-trategias en el tratamiento, administrándole ese material y con qué recursos e hipótesis. Esto también tiene aristas lega-les y de beneficio profesional.

Altas provisorias y definitivas

El alta de un paciente en tratamiento puede significar que los objetivos de la terapia fueron cumplidos o que se re-quiere un descanso del tratamiento para actualizar conductas o estabilizar los logros alcanzados por parte del paciente.

El alta provisoria requiere la re-intervención en la te-rapéutica por cuestiones pendientes o sin abordar, aún en la misma.

El alta definitiva es un orgullo profesional, sin duda, pero también es la culminación de una etapa para el paciente.



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CAPÍTULO 2

REGISTRO Y DOCUMENTACION DE LAS ACTUACIONES PROFESIONALES

La documentación de cada acción profesional es precisa no solo en términos clínicos sino en relación a protecciones legales de las mismas y del profesional actuante.

A menudo se desdeña o subestima el valor de esta con-ducta en el profesional. Existen actuaciones como las audio-lógicas que tienen previstos esquemas o gráficos estandariza-dos para las mismas. El fonoaudiólogo se excusa en��yo me acuerdo de todo lo que pasa en la sesión, no me hace falta es-cribir, es mas si lo hago distraigo al paciente, �.o �. Yo es-cribo los sintomas solamente�. Estas argumentaciones son válidas, pero vulneran la posibilidad de demostrar que suscitó la sintomatología, como sobrevino, y como se comporta al ac-cionar terapéuticamente. Además el profesional no podrá de-mostrar jamás que su accionar fue libre de acciones iatrogéni-cas si esto le hiciera falta en un juicio de mala praxis.

En el caso del lenguaje es un poco más complejo. Registrar de manera aislada producciones del paciente

es riesgoso. Lo más conveniente es hacer una grabación o fil-mación y luego desgrabar textualmente lo producido por el paciente incluso con cuestiones no verbales para reconcoer el cuadro y la sintomatología operante.También en el caso de lo fonoestomatológico es util la fotografía.

Comparto a continuación algunas modalidades para el lenguaje y la audición.


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Registro de hechos Rescate de datos y síntomas

Interpretación

F- Hola Daniel ¿Va-mos a jugar con al-gunos de mis jugue-tes? D- Zi �asiente con la cabeza mirando a los ojos. Daniel está con labios separados pero res-pira por nariz. F se pone la cartu-chera frente a su boca y en voz susu-rrada dice: F- Mirá acá, hay al-gunas cartas en esta cartuchera. ¿Te gus-tan? -entregándole la misma. D La recibe, deglute y se observan pliegues en buccinador y labio inferior en zona de comisuras. Inspec-ciona el dibujo de la cartuchera, abre el cierre con habilidad y saca sosteniendo la canopla con la mano izquierda ahuecada y con la derecha hace pinza con pulgar derecho y los dedos índice y mayor sa-cando una carta. Co-mo en la cartuchera las cartas están muy apretadas la acción del niño tiende a que, por extraer una carta salgan otras en el movimiento que po-drían caerse al piso por D no tenerlas

Zi por si

Empuje lingual

Acción lingual me-dial por efectos de la deglución sobre el desarrollo fono-lógico

Deglución inmadu-ra?



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agarradas. Entonces frena el movimiento y controla lentifican-do la extracción de la carta. Realiza un adelantamiento de ambos hombros y respira por nariz y luego suspira. Saca la carta y mira a F en-tregándole y relajan-do los hombros dice: D- eee eee eee (acom-pañado de prosodia de relato) pe-zo.(presencia de tim-bre nasal cerrado) F- Ah, ¿Y qué me compro? Ah, pero no me alcanza, dame más D hace un gesto acompañado de un suspiro y comienza a sacar otra carta. Esta vez no elige las cartas que están dentro de la cartuchera sino las que quedaron medio afuera de la misma en la acción anterior. También controla el movimiento. Entrega a F mirando a los ojos. Irrumpe en el consul-torio otro profesio-nal, que pide discul-pas, saluda y avisa que buscará un fi-chero y luego se reti-rará. El sigue miran-do e investigando con sus dedos el conteni-do de la cartuchera. Pasa una a una con

Control y anticipa-ción del movimiento. Funcionamiento segmentado.

Vocalización con prosodia que sustitu-ye la frase Compren-siónPragmática.

Hay acción progra-mada, economía de recursos. Segmentación coor-dinada de la acción motriz de los dedos.

Buena evolución de la motricidad fina.

Propone y regula juego simbólico. Conciencia sintác-tica pero no mues-tra recursos sin-tagmáticos. Falta de desarrollo de sus palabras o difi-cultad en la actua-lización. Se sostiene la si-tuación con la co-municación no verbal.


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movimiento de índice y mayor, el resto de los dedos de la mano permanecen semi estirados. El otro profesional al ver que no le respon-de insiste en el salu-do. D levanta la mi-rada y le responde: D- vo vachate. El profesional se reti-ra�..(*)

Frase de dos compo-nentes pronombre y verbo Omisión de S en vos.

Sintagma: �vachate� construido desde andate y vaya. Sufi-jación morfológica adecuada de verbo con la 2º persona del singular (te).

Progresión de las evidencias según interpretaciones fonoaudiológicas. Manejo pragmático y comunicativo adecuado. Buena conexión. Comprensión del contexto verbal y paraverbal. Buena audición. Comprensión de órdenes simples y diálogos. Hay conciencia gramatical y sintáctica a pesar que no hay léxicos disponibles aún. Utilización compensatoria de la prosodia. Red fonoló-gica incompletamente adquirida aún, pero bien utilizada con cierta estabilidad (siempre sustituye la �s� por �z�) y aun con operatoria con hipótesis (construc-ción del sintagma �vachate�) Deglución quizás con postura medial de la lengua impacta en el desarrollo de la red y mantiene la presencia de zeta por ese. Habla claro y los fonemas presentes en la evidencia bien producidos. Respira-ción nasal. Voz rinofónica cerrada.



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Registro de despistaje auditivo (un ejemplo)

Instru-mento o juguete sonoro

Fre-cuen-

cia que remite

Intensi-dad me-dida con decibe-límetro

Distan-cia esti-mulada

Orienta-ción de la estimula-

ción

Respuestas Positivas-dudosas-negativas

Tambor 500 Hz 30 db 10 cm Lado del Oído dere-

cho

Positivo

Tambor 500 Hz 30 db 10 cm Lado del Oído iz-quierdo

Positivo

Tambor 500 Hz 30 db 10 cm de la cabeza ( atrás)

Ambos oídos Positivo

Campanilla 4000 Hz 30 db 10 cm Lado oído derecho

Positivo

Campanilla 4000 Hz 30 db 10 cm Lado oído izquierdo

Positivo

Campanilla 4000 Hz 30 db 10 cm Ambos oídos (atrás)

Positivo

Papel de seda o celofán

1000 Hz 40 db 10 cm Oído dere-cho

Positivo


1000 Hz 40 db 10 cm Oído iz-quierdo

Positivo


1000 Hz 40 db 10 cm Ambos oídos (atrás)

Positivo


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Control logométrico (un ejemplo)

Situación: consultorio externo no sonoamortiguado Distancia: 1 metro (fonoaudiólogo frente al paciente)

Lista de palabras - 25 balanceadas para adultos

Situación de examen Con lectura labial Sin lectura labial Bastidor frente a la boca del fonoaudiólogo

Oídos libres con expo-sición a ruido de fondo

100 % 90%

Lista de frases -10 frases balanceadas

Oídos libres con expo-sición a ruido de fondo

80 % 60 %

Otras situaciones ídem registro

HISTORIA CLÍNICA

Existe un tema de gran implicancia legal en cualquier ámbito profesional que es el registro de las acciones profesio-nales. Este registro es argumentable como pertinente en lo profesional y en los alcances de los derechos y obligaciones del fonoaudiólogo y de su paciente. Permite perpetuar lo instan-táneo en la atención del paciente, hacer relevante lo efímero y potencializar la problemática del paciente dándole identidad



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fonoaudiológica, pues ningún otro profesional rescatará los aspectos propios de la salud en la comunicación.

Escuché alguna vez una frase de un contador amigo, que me decía, en relación a las necesidades de firmar un con-trato de locación de servicios: �Los contratos se firman para resolver dilemas cuando desconocemos a las partes o cuando estamos enojados.� Utilizo esta idea para extrapolarla al valor de la historia clínica como el documento que también puede poner a salvo la responsabilidad del profesional actuante y que contiene el registro que posibilita archivo y comunicación. La confección del mismo tiene implicancias legales y adminis-trativas. No existe legislación específica que controle o regule la forma de implementar el registro y el archivo de las infor-maciones profesionales. No obstante, se debe pensar que la omisión de los datos puede vulnerar el profesionalismo.

Se tendrá en cuenta que el contenido debe contemplar la inviolabilidad de los datos y la posibilidad de rescatar o re-cuperar lo actuado en archivo o guarda.

También es pertinente que la información perdure y trascienda las prestaciones, a fin de que se garantice la posibi-lidad de inspección por parte de organismos judiciales o de control de la salud pública. Para ello, es necesario proteger la información y la firma de los documentos o informes que el profesional emite consignando las prestaciones de las que ha sido responsable.

Se debe reconocer que las instancias de atención en sa-lud posibilitan una contextualización cronológica de las obser-vaciones y acciones realizadas a un paciente. Cuanto más cla-ras y estructuradas sean las etapas y los procedimientos se-guidos, más sencillo y disciplinado podrá ser el registro y la evocación de los mismos.

Un formato posible puede suponer la siguiente estructura: Síntesis de admisión

Datos filiatorios: Nombre y apellido: Domicilio: Teléfono: e-mail:


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Fecha de nacimiento: Cobertura social: Motivo de consulta: no habla aún (es conveniente es-

cribir lo que verbalmente se expresa, sin interpretaciones so-bre agregadas; la instancia de interpretación se realiza en el proceso de tabulación de datos)

Paciente de 3 años que asiste con su mamá derivada por el neurólogo para realizarse una valoración fonoaudiológi-ca por escaso desarrollo del lenguaje expresivo. Se la cita el día�� para comenzar con una entrevista inicial.

Anamnesis: Niña que nace a las 35 semanas de gestación por rom-

pimiento de bolsa, parto natural peso��Kg. Embarazo con-trolado��.no fue internada. Se sentó a los ��, caminó a los�..

Su evolución con la alimentación fue: �.. pecho no to-mó, mamadera aun, etc.�

La familia está constituida��etc.� y los demás datos que la entrevista pueda arrojar.

Valoración Fonoaudiológica Integral Protocolo que se implementa: actividad, recursos etc...

Rol que se propone, etc. Registro que se realiza, medios (escrito, filmación, gra-

bación, fotográfico etc.) de documentación de los hechos y conductas a analizar.

(proceso de tabulación de datos) Hallazgos encontrados, relaciones que se pueden esta-

blecer, interpretaciones surgidas de los indicadores y de los síntomas hallados. Procedencia de los síntomas según la di-mensión de la comunicación a la que se vinculan, etc.

Entrevista devolución �Informe- recomendación �compromisos

Aquí es importante citar los dichos y compromisos que surgen de las recomendaciones que el profesional hace a los pa-dres, siguiendo el ejemplo inicial o a los responsables del paciente. Aquí en muchos casos, las partes pueden firmar un resumen de la entrevista. Estudios complementarios indicados.

Admisión a la terapia



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Condiciones y planificación además de los acuerdos surgidos, ritmo y posibilidad de la terapia, tanto de la disponi-bilidad del servicio como oferta y del paciente como acceso a la misma. Anexar estudios complementarios realizados. Tipo de abordaje y funciones a abordar con la terapia.

Evolución de la terapia Sesión número, espacio planificado (organización asis-

tencial) Registro de síntomas (aparición y progresión) Soporte del mismo (escrito en papel, filmación, grabación,

etc.)Registro de facilitaciones ofrecidas. Registro de las resoluciones del paciente. Observaciones. Controles estipulados realizados y conclusiones de los

mismos. Re-orientación de la propuesta terapéutica por hallaz-

gos imperantes. Alta provisoria

Acuerdos y condicionantes de la misma. Próximos controles pautados, indicaciones y sugeren-

cias, etc. Patologías remanentes, si las hubiera. Alta definitiva Indicadores no presentes que refieren a la superación

de la patología fonoaudiológica. Recomendaciones últimas.

TUTORÍA DE CASOS. ¿Cuándo? y ¿Por qué?

A menudo la práctica profesional encierra al fonoaudió-logo en encrucijadas en cuanto a un diagnóstico certero o en la manera de comunicar una mala noticia o en el diseño de un mejor tratamiento para un paciente, etc. Todas estas encrucija-das requieren de un análisis desprovisto de contaminación de la emocionalidad del fonoaudiólogo y del contexto del paciente.

Para los fonoaudiólogos existe un espacio de encuentro con


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otros colegas a los cuales se les consulta cómo hacer más eficiente una estrategia, cómo valorar o tratar mejor un paciente o de qué forma se puede optimizar el rol fonoaudiológico. Si bien se piensa que este espacio es útil para fonoaudiólogos con poca experiencia, también lo es para profesionales experimentados, ya que la coti-dianeidad puede nublar la eficacia.

Lo que se busca en un control de caso es, por ejemplo:

⊕ Reconocer la evolución de un paciente. ⊕ Reorganizar la estrategia terapéutica. ⊕ Optimizar el rol o la intervención fonoaudiológica. ⊕ Detectar y buscar la solución de errores profesionales en el

abordaje o en la interpretación de los hechos del paciente. ⊕ Diseñar un plan de tratamiento, etc.

El control de casos es un encuentro que pone en vincu-lación a un fonoaudiólogo que controla el caso, con un fonoau-diólogo que requiere el control de un paciente a su cargo. A quien controla un caso, se lo podría denominar un experto:

• Debe saber y conocer técnica y pericialmente acerca del tema, problema, patología, procedimiento o tra-tamiento fonoaudiológico del paciente que será objeto del control.

• Debe tener experiencia. • Capacidad para abordar la situación desde una visión

macroscópica, no sólo a nivel técnico, sino también desde una perspectiva que atienda la calidad de vida del paciente.

• Debe tener experiencia pedagógica para asesorar a su colega didácticamente, de manera educativa, no co-rrectiva, ni coercitiva.

• Debe reconocer sus limitaciones para relativizar el impacto de su intervención.

• El profesional que llega a un control de casos de un paciente propio reconoce su vulnerabilidad terapéuti-ca y los peligros de su subjetivismo en los juicios de sí mismo y de sus pacientes.

Ahora cabe preguntarse:



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Si lo que está haciendo un fonoaudiólogo es un abordaje clínico integral: ¿Es pertinente hacer los controles con un cole-ga especializado en áreas? Una de las posibles respuestas es �no�, pues se generaría un reduccionismo en el análisis del pa-radigma integralista de abordaje, que llevaría a atomizar las respuestas a los problemas del paciente. Y el fonoaudiólogo que consulta, requerirá de más controles con otros especialistas de otras áreas, intentando él mismo sincretizar la información que recibe en cada control para mantener su abordaje integralista.

Los controles de casos se pueden hacer sin pacientes al frente o con ellos. Se pueden llevar al control con video, gra-baciones, etc. que acerquen la problemática del fonoaudiólogo que consulta al experto. Es sin duda, una situación de apren-dizaje profesional y una manera de trabajar en equipo.

Ahora bien, ¿Qué información se debe llevar a un con-trol de casos?

Las necesidades de asistencia y control profesional son tan variadas como las problemáticas a consultar. No debe inter-pretarse vulnerabilidad o reducirse sólo a la inexperiencia profe-sional en el fonoaudiólogo que requiere el control. Por el contra-rio, es valioso objetivar la acabada conciencia de quien reconoce límites y la necesidad de ayuda en las prestaciones que realiza.

Los datos que deben ofrecerse en el encuentro entre co-legas en un control de casos se pueden ofrecer como a conti-nuación se mencionan:

Presentación del caso Mirar el caso no debe perder de vista al paciente, pero

permite higienizar aspectos poco claros del mismo. El caso no es el paciente, sino lo representa a la hora de mirarlo profe-sionalmente. También incluye un proceso de desnaturaliza-ción con fines de análisis técnico y científico. Existen muchos cortes transversales que permitan armar un caso. Estos están ligados a la capacidad del fonoaudiólogo de sintonizar cada aspecto de la vida del paciente en el marco contenedor de la


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Matriz Mental de Abordaje delimitando la anécdota del caso propiamente dicho.

El fonoaudiólogo tiene incumbencias ligadas a su disci-plina pero es menester ser más abarcativos en la mirada y en la construcción del caso del paciente en cuestión.

Es preciso reconocer que habrá elementos emergentes de la historia clínica que formarán parte de este armado, y otros no relevantes o vinculantes que serán desestimados en el corte transversal que actualiza el caso que se presenta.

Asimismo, es necesario otorgar una jerarquía y una clasificación que contenga la información que no debe perder-se de vista a los fines de que el rompecabezas cobre forma. Sugiero a continuación dos estructuras que muestran algunas maneras de mostrar un caso. En la primera, el formato esti-mula a un esquema de boxes donde la categorización de la información es interna de cada uno, potencializa la simulta-neidad de la puesta en común de la información relevante. En el segundo caso, el formato sigue pautas de secuencialidad que formula que lo primero será lo más general del paciente y a medida que se prosigue se llegará a lo particular; o para decir-lo de otro modo, irá de la salud a la salud fonoaudiológica.

PRESENTACIÓN DE CASOSLA ESTRUCTURA

PLANO DEL PACIENTE COMO PERSONA

PLANO DEL PACIENTE Y SU SA-LUD EN GENERAL Y EN RELACIÓN

A LO FONOAUDIOLÓGICO

PLANO DE LO FONOAUDIOLÓGICOJerarquización de las dimensiones de la

comunicación versus prioridades de abordaje



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En ese sentido, sin duda, no deben faltar los siguientes aspectos:

Plano del paciente como persona:

• Nombre del paciente. • Edad.• Situación familiar, escolar o laboral según corresponda

(más adelante se define como macro diagnóstico)

Plano de la salud en general del paciente, y en particu-lar en relación con lo fonoaudiológico:

• Datos clínicos generales de la salud del paciente. • Datos clínicos médicos especializados, ORL o Neuro-

lógicos, por ejemplo.

Plano de lo fonoaudiológico:• Situación terapéutica: instancia diagnóstica o terapéutica

que lleva al control de casos o en la que se hace el corte transversal para su análisis y presentación.

• Datos fonoaudiológicos: aquí se debe operar con la rutina que se presenta en el apartado de valoración fonoaudio-lógica que también se reconoce como de lo general hacia cada dimensión constitutiva de análisis disciplinar.

• Hechos de la valoración integral realizada: aquí no es conveniente llevar interpretaciones, pues los hechos pue-den haber sido analizados e interpretados deficientemen-te, y es lo que determina el problema a consultar al ex-perto. Si se presenta un caso como demostración, los hechos se los vinculará a las hipótesis de trabajo operante del profesional actuante.

• Por último, a manera de conclusión, mostrar si es un con-trol de caso, cuál es el problema del caso que el fonoau-diólogo quiere resolver; si lo reconoce; porqué no lo logra solo y requiere el control.

• Jerarquización de las dimensiones de la comunicación en relación a las prioridades de abordaje: es fundamental luego de toda la información preliminar cotejar cómo se


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puede dar esta relación. A continuación ejemplifico en un gráfico algunas alternativas.

Si por el contrario es una presentación del mismo, la conclusión amerita aspectos más abarcables y propios de la secuencia hipotética que siguió el profesional que lo presenta.

Diferencias y similitudes entre Historia Clínica, Presentación de caso, Informe y Valoración

Fonoaudiológica

Existe un aspecto importante a diferenciar entre el re-gistro y la documentación propia del fonoaudiólogo. Todas las maneras son complementarias entre sí, y no mutuamente ex-cluyentes, es decir se utilizan para diferentes situaciones en el proceso de atención de pacientes. Implican distintos usos e impactos. Siguen las líneas de procedimientos avaladas, no sólo en lo puramente clínico, sino también en lo legal y en la inserción institucional del profesional. Sería ingenuo si se pre-tende atender o prestar un servicio de manera espontánea sin pensar que la sociedad prevé, para el mismo, instancias de control que apuntalan las responsabilidades de las partes que intervienen en el proceso del servicio prestado. Todas las mo-



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dalidades favorecen la comunicación del profesional fonoau-diólogo con el paciente (como es el caso del informe), con otros colegas (ejemplo del uso de la presentación de caso) y con otros profesionales (como es el caso de la historia clínica gene-ral, especialmente).

En cada paciente atendido es preciso realizar un regis-tro pormenorizado, tanto de lo actuado por el profesional, co-mo de lo devuelto, encontrado y rescatado del paciente. Esto permitirá el diagnóstico y el seguimiento de lo realizado. También nutrirá en cada instancia de atención (ver próximo capítulo) aportando datos, confirmando otros, a la luz de res-catar los fenómenos y de la necesidad del propio profesional de mantener una actitud de estudio de sus pacientes. Esto permi-tirá la validación de su accionar frente al control que ejerce el paciente como destinatario de su servicio, de la institución a la que el profesional pertenece, de organismo intermediarios de la atención (tales como auditorias, en el caso de la atención a través de obras sociales, organismos de salud que controlan labor del fonoaudiólogo, etc.) y de otros profesionales, además de una exposición clara a la comunicabilidad de sus prestacio-nes de manera académica, disciplinar y clínica con amparo en lo legal.

Parte de esa información se volcará en una historia clí-nica general si la atención se realiza en un nosocomio, donde se maneje por cuestiones operativas y legales una historia clínica común a otros profesionales, esto es común en la asis-tencia de pacientes en internación tanto en sala común, o en terapia intensiva o intermedia. Allí en fonoaudiólogo deberá volcar datos generales de su accionar sobre el paciente evolu-cionándolo cada vez que intervenga. Pero no hará un raconto de lo actuado sino de lo encontrado.

En cuanto a la presentación de un caso, el profesional organizará la información de tal manera que se evidencien las distintas categorías de hallazgos encontrados en el paciente. La presentación se realiza para ponerla en consideración de un experto o de un equipo de salud, o en situaciones de eva-luación y control de gestión. De esto se desprende que la pre-sentación ofrecerá la información relevante del caso, hechos o


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sintomatología, y sus relaciones con cada dimensión fonoau-diológica, por lo que será un extracto de la historia clínica fo-noaudiológica y la general del equipo de salud. A menudo me consultan si al tener estudios clínicos de un paciente, a saber, estudios auditivos realizados en distintos momentos al pacien-te en cuestión, estudios neurológicos, radiológicos, de labora-torio, tenemos un caso. A lo que respondo que no, un caso se logra con la habilidad de un profesional de concatenar todos los estudios en una constelación individual que, bajo una lógi-ca clínica, identifica al paciente en cuestión, no a su enferme-dad, sino a su manera particular de padecerla. Es una habili-dad que se aprende, se desarrolla y se ejercita.

Otra manera de proponer información de un paciente es el informe. Éste es un escrito que concentra aspectos de lo evaluado y de lo hallado en un paciente pero bajo la estructura de un documento a entregar. Reviste cuestiones legales en su redacción y, en caso de requerirlo en una situación legal de confrontación, deberá ampliarse la información con datos y registros de la historia clínica, tanto disciplinar como general.

Otro aspecto importante es homologar la valoración a algunos de los anteriores registros. En realidad, cada proceso de conocimiento de un paciente lleva a una etapa de valora-ción de las dimensiones que la disciplina debe abordar. Por lo que se desprende que la valoración es un hacer en un momen-to determinado de abordaje del paciente. Los datos extraídos de la misma se arrojarán en la historia clínica y serán comuni-cados en el informe final de devolución al paciente.



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CAPÍTULO 3

ENCUADRES FONOAUDIOLÓGICOS

Existen muchas maneras de ver lo que se hace cuando de acciones profesionales hacemos referencias. Esto posibilita medirlo y por ende, protegerlo de vulnerabilidades propias del subjetivismo del profesional actuante y también lo vuelve co-municable. En cada disciplina científica, las distintas maneras de ver a las que hago referencia son los llamados paradigmas. Los paradigmas en nuestra disciplina son muchos y esta va-riedad implica la forma en la que mira lo que se aborda. Cada paradigma tiene una forma de concebir la magnitud fonoau-diológica (dimensiones de la comunicación). Al ser maneras distintas de encuadrar la mirada generan distintos paradig-mas, pero las diferencias no siempre hacen que se excluyan entre ellas. Es decir, los encuadres no son mutuamente exclu-yentes. Muchas veces coexisten luego de gestarse y generarse en distintos momentos históricos de la ciencia. Son el marco de interpretación de lo que se observa, y apoyan las estrate-gias y las acciones con soporte científico.

La terapéutica fonoaudiológica no es ajena a esta nece-sidad de fijar paradigmas. Son el marco de acción donde las interpretaciones de los datos y las conductas de un paciente cobran sentido y son predeterminadas en un sistema de rela-ciones científicas y vulnerables terapéuticamente.

Se pueden ubicar dos paradigmas predominantes y po-lares de la prestación fonoaudiológica. El primero es el encua-dre fenomenológico o también denominado sintomático. Esta perspectiva circunscribe la prestación al síntoma, mira y atiende ese aspecto. Propone atender el déficit con el déficit.

Un ejemplo es la propuesta de abordaje de los proble-mas de pronunciación o dificultades del habla (o también de-nominadas dislalias) Ante una dificultad de pronunciación,


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desde la terapéutica, se propone que el paciente reconozca, produzca el fonema con dificultades y lo repita hasta estabili-zarlo. Una de las limitaciones de esta corriente es que después de lograr en la terapia estabilizar la pronunciación aislada del fonema, el paciente no lo incorpora a su habla cotidiana o lo-gra producir el fonema aislado y al combinarlo lo hace susti-tuyéndolo con el que opera.

Anecdotario Lucas sustituye el fonema �s� por el fonema �t�, y dice

por ejemplo: cata por casa, ti por si. Ante la propuesta tera-péutica fenomenológica los resultados son:

Después de aprender a producirlo aisladamente en el tratamiento, cuando habla espontáneamente no lo utiliza.

Cuando en una producción controlada se le pide que diga casa, el produce: �ca�.s�.ta�.

Esta modalidad de abordaje tiene sus opositores en el fundamento que es una prestación reduccionista y que trabaja el déficit con el mismo déficit. Esto es proponer solamente terapias auditivas a hipoacúsicos.

El otro paradigma es el encuadre fisiológico, que ana-liza los procesos que subyacen a los síntomas presentes dentro de las distintas conductas relacionadas a las funciones o áreas fonoaudiológicas. Aquí, es pertinente la optimización del pro-ceso para modificar o eliminar el síntoma. Se razona cómo y porqué se aprendió el síntoma o compensación resultante para proponer una modificación o solución terapéutica. Se propone reconocer el proceso de producción de la conducta patológica para luego trabajar su recomposición con funciones o conduc-tas remanentes o indemnes, no con una conducta deficitaria.

Es más abarcativo y aborda el déficit con las conductas remanentes para su solución. En el caso del ejemplo de la disla-lia, pretenderá reconocer si es una dificultad de habla o de len-guaje, y qué proceso sostiene la sustitución del fonema, para luego ver si éste está incorporado en la red fonológica, y puede ser seleccionado y combinado en el lenguaje espontáneo.



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HACIA LA VALORACION FONOAUDIOLOGICA

Para cumplir la mision de la Fonoaudiología se exige al profesional, apropiarse de cada dimensión que es parte del objeto de estudio principal, la comunicación en cada paciente que asiste. Cada una de ellas se encuentra simultáneamente en todo ser humano y se ponen en juego en cada actividad del individuo y en cada aspecto de desarrollo del ser social. Es decir, que están presenten en cada consulta profesional. No obstante, en el proceso de atención del paciente, la valoración es la etapa material de toma de datos y experimentación que se realiza de cada dimension.

Para ello, debemos considerar que cada una de ellas, como parte del estudio del saber fonoaudiológico, no tienen jerarquía en sí mismo, sino en el nivel de intervención y parti-cipación que juega en la comunicación. Es decir, no hay uno más importantes que otro, ni uno más significativo que el resto. Todas las dimensiones objetos de estudio intervienen en la comunicación en el aspecto de sociabilidad del ser humano de manera directa o indirecta. Como lo clasifica el siguiente cuadro:

Intervención directa en la comunicación:

Intervención indirecta en la comunicación

⊕ La comunicación pro-piamente dicha.

⊕ El lenguaje. ⊕ El habla. ⊕ La audición. ⊕ La voz.

⊕ La deglución. ⊕ La respiración. ⊕ Las características oro-

maxilo-faciales.

En las dimensiones de estudio fonoaudiológico que in-fluyen indirectamente se les reconoce el valor de soporte con su estructura y funcionalidad. Muchas veces condicionan o impactan en la manera en que hablamos, oímos o vocalizamos.


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Al abordar al paciente debemos recordar que la instan-cia de valoración será una parte integrante del proceso de atención, no la única pero si, una instancia fundamental para llegar al diagnostico certero. Su finalidad radica en documen-tar y registrar sobre lo fonoaudiológico, cada conducta y fun-cion del paciente.

Entonces debemos reconocer que valorar será estudiar el territorio de cada aspecto de lo fonoaudiológico contempla-do. Para ello una integrada valoración incluirá los siguientes aspectos:

• La Comunicación propiamente dicha. • El lenguaje. • La audición. • La fonoestomatología, y dentro de ésta: ü Las características oromaxilofaciales, especial-

mente en el aspecto muscular. ü La respiración. ü La deglución. ü La voz. ü El habla.

Todas las dimensiones están presentes tanto en el bebé como en el adulto, es por eso que no pueden obviarse alguna de ellas, mirando como determinante la edad del paciente. Si un individuo padece una patología en el transcurso de la evo-lución de algunas de las dimensiones se crearán desorganiza-ciones el proceso de producción de la operatoria de la función mencionada. Si por el contrario la patología emerge cuando la función ya ha desarrollado y evolucionado la operatoria del proceso de producción de esa función se alterará de manera diferente y posibilitará otras modalidades de intervención.

Es asi como la valoración incluirá un proceso de diseño, registro y posterior tabulación de datos. Para esa última ins-tancia es oportuno reflexionar con las pruebas y datos que arrojo el paciente y el fonoaudiólogo registró, con cortes que colaborarán en definir la magnitud de la problemática del pa-ciente.



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Se deben considerar los siguientes cortes, a saber:

Cortes Transversal - aquí y ahora- Considerará lo que registra en la sesión como producción funcional. ( productos y procesos)

Cortes longitudinal Luego de ver funcionar al paciente en el momento (aquí y ahora) se analizará el devenir evolutivo de las funciones cote-jando datos con la anamnesis.

Cortes vinculantes con la lesión Analizará si es factible que la enfermedad determinante de la patología fonoaudiológi-ca progrese o lleve a involucionar la sinto-matología de la misma.

Cortes vinculantes con el parámetro ontogenético

Analizará si la patología fonoaudiológica emerge en medio de un proceso de adqui-sición de las funciones valoradas o puede desorganizar una función ya adquirida.

Cortes vinculantes con el estado de salud

Relacionará la patología fonoaudiológica funcionalmente con el estado del paciente a nivel clínico general- físico, psicológico y en su contexto social-.

Cada corte será parte del mapa del paciente que arma-remos durante todas las instancias de atención. Lo encontrado en la sesión de valoración se encadenara a lo recolectado en la anamnesis. También, para llevar a cabo la evaluación debe-mos recordar que los aspectos (dimensiones) a medir, tienen en su constitución en algunos casos, mayor determinación genética (deglución, respiración, por ejemplo) y que de otros se requiere la predeterminación genética de los primeros más la acción del medio para desarrollarse. Retomando entonces, los primeros están ligados a la subsistencia como es la respira-ción, la deglución como posibilidad de alimentación. Las que están ligadas al desarrollo y evolución en relación del indivi-duo con el medio, se sobreimponen a las primeras y se sirven de éstas para desarrollarse. Todas se vinculan entre si y se solidarizan para llevar a cabo un acto comunicativo. Las di-mensiones que vienen predeterminadas genéticamente, cola-boran y sirven de apoyo a las que se desarrollaran a partir de una maduración individual en contacto con la estimulación


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social para que se manifiesten. En la valoración se tiene en cuenta este aspecto, y es

por eso que con un criterio funcionalista se la analiza, trazan-do trayectos de registro, análisis, y tabulación de los hechos-datos del paciente.

Ahora bien, los trayectos de medición de la comunica-ción tendrán en cuenta los sistemas de producción y control de las funciones que se valoran en cada trayecto. Siempre el comando está a cargo del sistema nervioso central.Si un tra-yecto se observa en deficitario ayudará a entender que proce-sos funcionales sostienen la patología a diagnosticar. Los tra-yectos deben ser leídos como puentes de ingeniería donde se trafica y transita la información que procesa cada sistema funcional de cada dimension fonoaudiológica.

Los mismos serán:

Trayectos Relaciona

Trayecto 0: comunicación- lenguaje Analiza la comunicación en general, la conexión del paciente y su relacion con e aspecto verbal de la misma,

Trayecto 1: auditivo- verbal Analiza la audición periférica, el procesamiento auditivo central( la capacidad de localizar, lateralizar, discriminar temporalmente, valorar el desempeño Auditivo de señales compe-titivas o de degradación de la señal acústica, la integración de las mismas como proceso cognitivo), tambien el nivel gnósico (luego de la integración si estas señales se repiten se pueden almacenar analizándolas y sintetizán-dolas en funciones de reconocimiento) y la decodificación del lenguaje

Trayecto 2: verbal- verbal Analiza los procesos de decodificación del lenguaje, vinculándolos a la codifi-cación semántica, transcodificación gramatical para luego relacionarlo con la codificación sintáctica morfológica y la selección y combinación fonológica.

Trayecto 3: verbal- práxico y gnósico orofacial

Vincula la codificación sintáctica fono-lógica y los procesos práxicos orofacia-les, sin descuidar que los últimos se desarrollaron a partir de las gnoseas propioceptivas y táctiles entre otras.

Trayecto 4: verbal- articulatorio Relaciona la codificación fonológica con



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la dinámica articulatoria orofacial

Trayecto 5: articulatorio- vocal Relaciona el habla y la fonación.

Trayecto 6: vocal-auditivo Relaciona la voz y la audición como contralor del proceso fonatorio.

Trayecto 7: vocal-respiratorio Coordina la medición de la voz como proceso sobreimpuesto a la respiración.

Trayecto 8: vocal- deglutorio Valora la coordinación de la voz como función excluyente a la deglución pero que utilizan el mismo territorio funcio-nal.

Trayecto 9: articulación del habla- respiración- deglución y característi-cas oromaxilofaciales

Mide la relacion evolutiva y funcional que vincula el territorio de la cara y la boca como posibilitador y dependiente en su crecimiento (hipótesis de Matriz Funcional de Moss) con la función deglutoria, la respiración y el habla.

Trayecto 10: respiración -audición Se relacionará el valor de la función respiratoria en el interjuego de presio-nes que colaboran con la función venti-latoria del oído y su impacto en lo auditivo periférico.

Trayecto 11: funciones intervinien-tes

Se refiere a funciones como la atención, memoria, habituación, entre otras que intervienen en los trayectos anteriores.

Trayecto 12: aspectos de soporte y predeterminantes

Remite a los mecanismos de comando del sistema nervioso (estado de vigilia, homeostasis) y relaciones con el com-portamiento postural, morfológico del cuerpo en general y de las relaciones cabeza y cuello en particular con el complejo fonoestomatológico

Los trayectos estan presentes en cada función valorada, nunca se disipan, pues las relaciones de lo que se mide, pier-den validez en lo individual y cobran valor en el conjunto. Es decir, si lo que se registra en un escape nasal en la actividad esfinteriana, al hablar el paciente, se lo debe vincular con otros aspectos (trayectos) para determinar la incidencia de ese dato en cuestión.

En el paciente estos trayectos operan desde lo simultá-neo dependiendo de la actividad que realice el paciente, serán las distintas activaciones que impliquen mas o menos trayec-tos a considerar. Serán base dinamica que se le imprima a la Matriz Mental del Fonoaudiologo, pues nunca se valorará una


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funcion por si sola, sino que las analiza en terminos de proce-sos. Solo a los fines didácticos se logra la secuencialidad en la estructuracion de los trayectos. Si por ejemplo, el paciente realiza una actividad en silencio, no implica la activacion del trayecto 5, 6, 7, 8 e incluso el 9.

¿Pero cuando ocurre la valoración en el proceso de atención de pacientes?

Repasando lo expresado anteriormente� Los momentos de las distintas actividades fonoaudioló-

gicas pueden secuenciarse de la siguiente manera:

Admisión

Entrevista-anamnesis

Valoración Integral Fonoaudiológica

Aquí es donde las pruebas, evalua-ciones determina-rán las instancias

subsiguientes

Diagnóstico

Instancia diagnóstica

Devolución

Propuesta terapéutica

Admisión en la terapéutica

Administración de la terapia

Evaluación parcial y general. Altas provisorias.

Instancia terapéutica

Fin de la terapia. Alta del paciente

Entonces comenzamos a analizarla, entendiendo que estará en medio de los distintos tiempos de atención. Si bien se habla aquí de atención de pacientes en relación a la fo-noaudiología asistencial, esta valoración también es llevada a cabo en la educacional, legal y científica, circunscribiendo su intención al tipo de fonoaudiología que se practica.



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HECHOS � DATOS � SÍNTOMAS

La evolución de las ciencias y las disciplinas está de-terminada por el devenir evolutivo o histórico de la sociedad. más allá. Es por ello que para la valoración, se propone consi-derar la medicina basada en la evidencia o las pruebas (MBE). Esta manera de hacer en la salud insta que todo lo relaciona-do con al atención de pacientes proceda de una clara docu-mentación e investigación. Transpolando la propuesta, en el caso de la Fonoaudiología basada en la evidencia(FBE) debe-mos acostumbrarnos a registrar y documentar los hechos que avalan decisiones terapéuticas. La metodología de MBE pro-pone en algunos puntos:

1. Plantear preguntas clínicas que permitan dar respuestas claras y precisas como asi también medibles.

2. Realizar una búsqueda eficiente de la información mas adecuada para el caso a resolver: es oportuno entonces acceder a base de datos, archivo de documentación, revis-tas de divulgación profesional, etc.

3. Evaluar las pruebas o evidencias para determinar su magnitud en la descripción de los hechos según paráme-tros internacionales. Esto es preciso por la variedad de resolver la terapéutica y abordar la clínica, como así tam-bién de los recursos utilizados.

A lo que se le agrega que la documentación probada re-quiere divulgación cientifica a través de publicaciones que permitirá crear parámetros que permitan criterios de equidad por ejemplos en casos similares.

En ciencia, la posible medición son datos. Son los hechos o evidencia concreta de manifestación objetivamente medible (al menos en acuerdos convencionales de la comuni-dad a la que pertenece la ciencia) Los hechos no son el lengua-je, ni la voz, ni la comunicación. Tampoco es la audición. Son datos concretos de cada dimensión de estudio que, de acuerdo a una interpretación preestablecida, pueden generar la noción de síntoma de una patología. Cada dato es registrable y debe ser consignado, por ejemplo, en la historia clínica. Esto no sólo


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tiene fines científicos, sino legales de protección al profesional que los registra y que emite un diagnóstico. Los datos, hechos o síntomas, son los que permiten las interpretaciones, que no son más que relaciones que se establecen, desde un marco teórico o modelo de formación del hacer profesional, de lo que tiene o sucede al paciente. Dichas interpretaciones no deben ser opiniones, porque en las ciencias, éstas son desechables y de alta vulnerabilidad de ser refutadas. Las interpretaciones no deben ser expresadas en la historia clínica sin el registro de los datos, pues conducen también a la imposibilidad de defen-sa de dicha interpretación.

Si se consigna... Ejemplo 1

Paciente con Hipoacusia bilateral: Es una interpretación denominativa de hechos pero

vulnerable a ser cuestionada por cualquiera. La realidad do-cumentada ofrecería la información conteniendo el procedi-miento llevado a cabo, los recursos y las respuestas del pacien-tes a la propuesta del profesional.

Propuesta: valoración de la audición Ambiente silente. Presentación de estimulación uni-

modal exclusiva( sonora). Las respuestas fueron:

Respuesta auditiva a estímulos presentados de frente al paciente, con juguetes sonoros a 1 metro de distancia, a una intensidad de valoración con decibelímetro de 40 Db

Estimulación ofrecida Banda frecuencial Respuesta del paciente

Instrumento x grave ausente

Instrumento x media ausente

Instrumento x aguda ausente

Respuesta auditiva a estímulos presentados frente al paciente, con juguetes sonoros a 1 metro de distancia, a una intensidad de valoración con decibelímetro de 65 Db.



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Estimulación ofrecida

Banda frecuencial Respuesta del paciente

Instrumento x grave presente

Instrumento x media dudoso

Instrumento x aguda ausente

Estos dos registros pueden llevar a pensar en qué pue-de estar pasando. Pero son los hechos, y no la interpretación, los que definen la situación del paciente....

En conclusión: lo que garantiza el diagnóstico y la po-sibilidad de comprobación del mismo es el registro de los hechos que bajo la mirada disciplinar toman relevancia de datos...

Muchas veces a los datos se los asocia con los síntomas. Pero no siempre es así.

Por ejemplo: Un labio puede estar hipotónico, una voz puede tener

escape nasal a lo largo de un momento elocutivo por deficien-cias tónicas del velo y de su labor esfinteriana. Un sonido puede no ser percibido por el oído de un paciente a una de-terminada intensidad, o un fonema ser omitido en un sintag-ma en la elocución espontánea. Como vemos, algunos son as-pectos o hechos que sólo llegan a la categoría de datos y otros a la categoría de síntomas.

Existen hechos diversos y pertinentes a cada dimensión en que se mide la comunicación. No tienen nombre propio porque al denominarlos perderíamos la descripción. El hecho remite al dato concreto de la realidad sin filtros. Los hechos son los que en realidad debemos registrar, documentar con fotos, filmaciones, grabaciones, etc. Esto permite su corrobo-ración y verificación. Pero los hechos provienen de conductas, y éstas de funciones que se llevan a cabo por medio de proce-sos. En todos los casos, la función no existe si no hay proceso. El proceso es la metabolización de la información proveniente del medio interno o externo, que al ser manipulada, modifica-da y asumida genera virtualmente la concretización de una


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función. Como en el organismo hay gran economía de recur-sos, se hace referencia al territorio y a sus potencialidades, y hay procesos que comparten componentes. Es el caso del sis-tema estomatognático, que comparte intereses con la función del habla y, en algunos casos, con la respiratoria, la función deglutoria y la nutricia.

Tanto el escenario como los actores, asumen roles y alianzas o sinergias diferentes según los comandos neurológicos lo indiquen. Además, comparten la misma carga y predetermi-nación genética y la misma historia congénita. Esto también ocurre con la función auditiva. A menudo, se la reduce al oído y a la cóclea. Eso es erróneo. Hay procesos de sensación, de percep-ción auditiva, de discriminación, de reconocimiento de esa vía sensorial que implican tanto escenarios, como actores, distantes incluso del órgano del oído. Es una función sensoperceptual que, con el desarrollo y el crecimiento del individuo, llegará a ser una función cognitiva compleja y de asistencia al lenguaje, por ejem-plo. No reconocer esto nos lleva a reducir también la audición como la gestal de la conducta auditiva. Eso es iatrogénico, pues la conducta auditiva es la zona de manipulación terapéutica más rica del fenómeno auditivo. Es la que permite medirla sin apara-tología en un neonato, y predecir la indicación de un paciente hipoacúsico para ser candidato a implante coclear.

Pero entonces: ¿Sobre qué acciona el fonoaudiólogo en su prestación terapéutica?

Sólo se modifican terapéuticamente los hechos de las conductas por medio de la manipulación de los procesos que llevan a cabo las funciones de las que proceden las dimensio-nes objeto de estudio e incumbencias profesional. Los aspectos de lo real, es decir los hechos, se trasformarán en datos que el fonoaudiólogo interpretará luego nominándolos como sínto-mas y vinculándolos con alguna de las dimensiones disciplina-res. Estas vinculaciones se harán bajo un paradigma clínico por excelencia, permitiendo hipótesis que relacionen los hechos entre sí, infiriendo procesos fisiológicos o fisiopatológi-cos de cada función de abordaje fonoaudiológico.



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Accionando terapéuticamente sobre los hechos y los síntomas, según el proceso que los sostenga, se irán modifi-cando las conductas. Pero, no siempre manipulando los hechos o síntomas se estabiliza la modificación del proceso, muchas veces sólo se ve terapéuticamente favorecida.

Las implicancias de éste fenómeno radican en que la hipó-tesis de trabajo trasciende y amplía la constelación de los hechos.

En un ejemplo, quizás, sea más claro: Si a un paciente se le modificó la acción de interposi-

ción de la lengua en el proceso deglutorio en el tiempo 1, 2 de dicha función, la estabilización de esa modificación no se man-tendrá. Sólo en las estrategias conexas a este hecho, como los fenómenos de desarrollo de la sensibilidad oral y regulación de la conducta deglutoria a través de funciones cognitivas (un ejemplo de ello es el lenguaje), por citar algunas; serán las que lleven a estabilizar dicha compensación terapéutica.

Lo mismo ocurre con la estabilización de un fonema. Si éste era producto de sustituciones sistemáticas de otro fonema más fuertemente adquirido evolutivamente antes de la cons-trucción de la red fonológica, por más que el paciente pueda emitirlo de manera aislada, no implicará la conexión inter-fonémica y sus distancias en la elocución espontánea. Es decir, no implicará la estabilidad de ser seleccionado y combinado en lugar de ser sustituido en su intervención adecuada en un sintagma. La estabilización requiere mucho más que la identi-ficación y el aislamiento de la producción del hecho o síntoma.

Esto también se confirma con la frase que los padres expresan sobre el niño: �El puede decir la letra de manera aislada o separando la palabra casi letra por letra o silábica-mente, pero cuando habla rápido en elocución espontánea, no lo logra�. Si la estabilización de un proceso de la red fonológi-ca fuera tan simple no necesitaría intervenciones terapéuticas especializadas. Esto requiere que, en la hipótesis de trabajo, se involucren procesos de discriminación auditiva, estimulación fonoestomatológica más que de articulación del habla y de-terminaciones semánticas para la nueva construcción del sin-tagma. Éste, se operará en los procesos fonológicos y morfoló-gicos de organización en la instancia elocutiva de armado de


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palabras a emitirse. Esto también sucede con la utilización de la prueba de la repetición de fonemas o palabras, más allá de las estrategias diagnósticas, como terapéuticas. La repetición, como recurre a argumentos mnésicos no lingüísticos en su proceso, no determina modificaciones y, mucho menos, estabi-lizaciones de las mismas en procesos puramente lingüísticos. Es por ello, que el paciente puede repetir, pero no producir espontáneamente aspectos lingüísticos deficitarios. Las estra-tegias terapéuticas yacen en la hipótesis de trabajo, porque en la relación de los datos está el argumento de qué prueba es conveniente a realizar y qué tarea en consultorio es la más efi-ciente, sin que esto implique los hechos mismos. Terapéutica-mente, las estrategias pueden entrar por vía el lenguaje para procesos fonoestomatológicos, y viceversa. Los argumentos es-tán en la relación con los datos ya registrados y tabulados.

Pero lo fundamental, es no perder de vista que la medi-ciones deben reconstruir los procesos de cada función para poder interpretar las conductas que abordamos.

Esto también gravita en el diseño terapéutico. Se puede diseñar un trabajo de una hora y media con

un paciente con predominantes dificultades de lenguaje. Con-tabilizando media hora por sesión, se establece el trabajo diri-gido y con atención tónica sostenida, en la primera; en la se-gunda, la estimulación fonoestomatológica; y la última, de tarea libre de juego espontáneo, no dirigido, ni con requeri-mientos importantes desde el contexto terapéutico de proce-samientos cognitivos. Probablemente estén involucrados con-ductas fonoaudiológicas remanentes y no deficitarias. Esto implica ciencia y arte del profesional.

Pero� ¿Cuánto debe llevar la valoración dentro del proceso de atención del paciente?

Eso difiere en relación al paciente, al contexto en el que se lo atiende y al profesional y su experiencia. Pero también influye el tipo de fonoaudiología que se practica.

Se reconoce una etapa de riesgo para el profesional sino transita la valoración responsablemente. Si la dilata o no la define. Es por eso que lo que a continuación se propone es esquemático.



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Tiempo de atención

Fonoaudiología asistencial

Fonoaudiología educacional

Admision Fuente primaria de informacion ( familia)

Fuente secundaria de informacion (maestra-escuela) O primaria de informacion ( familia)

Anamnesis Fuente primaria de informacion ( familia)

Fuente secundaria de informacion (maestra-escuela) O primaria de informacion ( familia)

Hipotesis de trabajo

Diseño y planificación

Sesion 1: registro y recoleccion

Sesion 1: registro y recoleccion

Valoración al paciente

Sesion 2: confirmación

Sesion 2: confir-mación de patolo-gía subyacente

Valoración Integral

Tabulación de datos

Sesión 3: Recono-cimiento del NEE

Diagnóstico



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CAPÍTULO 4

PRESUPUESTOS FUNDAMENTALES

Con el fin de reconocer la magnitud de la valoración, analicémosla e identifiquemos su proceso reconociendo cada dimensión a medir.

La primera a analizar en el paciente será la comunica-ción. Tanto como manifestación verbal, como no verbal. Se reconocerá en ella, el contacto que hace el paciente con el me-dio, para interpretar, desde lo fonoaudiologico, como el nivel mas precario de evolucion de la comunicación.

Pero además necesitará ser analizada en relacion al circuito y sus integrantes. Tambien la dinámica que opera en ellos.

Otro aspecto importante será identificar grados de es-pecificidad, es decir, cómo se comportan los participantes (emisor y receptor). Según el modo de la transmisión de men-sajes y el contexto, serán los grados de especificidad.

Los grados de especificidad son: • Alta especificidad. • Media. • Baja. Cada comportamiento genera espontáneamente un cir-

cuito, es allí donde podemos analizar con qué grado de especi-ficidad el paciente opera.

Debemos considerar que siempre el individuo adulto, va operar con circuitos mixtos, es decir, si está en un circuito de alta o media especificidad, también controlará con su lenguaje interior todo lo que se exponga en el mismo, sosteniendo este proceso estará el circuito de baja especificidad siempre. Aquí se da un cruce de lenguaje y comunicación mas intimista aun que el la comunicación verbal, propiamente dicha.


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En la comunicación que estudia el fonoaudiólogo, sin dudas, el papel de predominancia y protagonismo lo tiene el lenguaje. Es lo que comúnmente llamamos la comunicación verbal. Es decir, implica el uso, en todos los comportamientos, de una función cognitiva que se aprende por estimulación del medio social. Asimismo, el individuo, al nacer, trae una im-pronta genética que lo predispone a aprenderlo.

Este lenguaje le posibilita pensar, estructurar y regular su conducta verbal y no verbal. Esta última, entendida como comunicación que el individuo produce desde que nace hasta su muerte.

El lenguaje será un elemento que le permitirá a la per-sona alfabetizarse en el código lecto-escrito de manera espon-tánea o a través de un proceso de escolarización formal. Pero, al citar al lenguaje, el circuito del cual veníamos hablando toma determinado perfil de acción, poniendo en juego algunas funciones biológicas y psicológicas del individuo más que otras. Se lo vincula más a circuitos de alta y media especifici-dad, y podemos citar algunas de las siguientes características:

En esos procesos se priorizan la captación principal o ingreso de la información por medio del sistema auditivo y visual. El receptor recibe el mensaje como producto del habla del emisor que construye un mensaje a través del código lin-güístico convenido socialmente.

Pero ambos participantes regulan el proceso de comu-nicación con información que ingresa a ellos por medio de su sistema visual, es decir: gestos, ademanes y miradas que am-bos se intercambian y que determinan la manera en que se emiten, regulan y reciben los mensajes, pero más aún, cómo los interpretan. Esta comunicación, que no es más que otro aspecto de la comunicación global que estudia la Fonoaudiolo-gía, es lo que se llama comunicación extraverbal o paraverbal, en la que aparte de los ademanes, está el contexto comunica-tivo. Es decir, el lugar físico-social e histórico (valor del tiem-po o momento en que se lleva a cabo la comunicación) en el que este circuito se pone en juego y trasmite la información. El contexto también es una convención social. Hay maneras de comunicar cosas determinadas según el lugar y el momento



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en que se lo haga. Cada aspecto del circuito funciona autorre-gulando el proceso, lo que garantiza, limita o lleva al fracaso el tránsito de la información y la comunicación como fenóme-no de acuerdo y encuentro cognitivo social de dos personas.

La Fonoaudiología ha ido modificándose desde sus co-mienzos como ciencia y disciplina por los avances y la crecien-te apropiación de su saber especializado y por las distintas demandas del medio laboral y social, es decir, de lo que se es-pera de ella. Uno de los ámbitos de trabajo más desarrollado de la disciplina, es sin duda, el ámbito de la salud. Es por ello, que también ha padecido las modificaciones que el ámbito en su conjunto ha sufrido.

En sus comienzos fue una disciplina auxiliar de la me-dicina, donde ejecutaba acciones terapéuticas según metas y propósitos de otras disciplinas, no de los propios. Es así, que con el devenir de nuevos modelos, la Fonoaudiología comienza a preguntarse por qué hacer o qué hacer. Primero se necesita conocer, es decir, preguntarse por el paciente antes de tratar-lo. Esa manera de conocer no es igual a la de un médico, sino que se refiere a cuestiones propias de su campo del conoci-miento, por lo que un diagnóstico fonoaudiológico es suscepti-ble sólo desde ese saber. Luego, se apropia y genera técnicas e instrumentos propios para llegar a ese conocimiento y ser idóneo para sí y para el equipo de salud. Sus acciones impac-tan no sólo en el consultorio y se inserta acertadamente en clínicas y nosocomios, compartiendo su hacer interdisciplina-riamente con otros especialistas. También se inserta en cen-tros de salud monovalentes, es decir, que abordan especializa-damente un aspecto de la salud en particular. Pero sin duda, su destino es extrapolable a otras disciplinas del ámbito de la salud, y la salud pública. Es un paradigma que impacta a to-das las disciplinas del bienestar humano.

Es fundamental reconocer las diferencias y significati-vidad de cada dimensión de estudio de la comunicación fo-noaudiológica.

Lo primero será reconocer al lenguaje como la facultad del hombre que le permite comunicarse, pensarse y regular su conducta. Se estructura se desarrolla a partir de la lengua,


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entendida como un sistema de signos orales y escritos que, según reglas del mismo sistema, en muchos casos, sin una lógica particular, se combinan y oponen, relacionándose. Este sistema es un acuerdo de la comunidad social en la que el in-dividuo se inserta y a la que pertenece, y a través de una eje-cución individual permite la expresión del lenguaje. Esta ex-presión individual la logra a través del habla.

Esta función subordinada a ejecutar órdenes de lengua-je, le confiere una materialización al mismo. El habla es un acto concreto e individual. La lengua, por el contrario, es un fenómeno social y general, colectivo, y propio de los grupos de individuos que la utilizan. El habla serán movimientos y soni-dos que se equipararán a los de la lengua (sistema de signos y símbolos convenidos por una comunidad).

Ahora bien, el individuo se apropia progresivamente de la lengua y se sirve para ello de canales de información que colaboran con el desarrollo también del lenguaje. El niño pe-queño no habla sino que también desarrolla esta función pro-gresivamente. En el adulto, el habla puede expresar el lengua-je, es decir, logra ser el instrumento perfecto que permite ma-nifestar la magnitud del lenguaje. Para ello el individuo debe haber logrado una expansión de modalidades de expresión y compresión de su lengua como sistema puede ofrecerle.

En este desarrollo ontogenético, se lleva a cabo por la solidaridad de funciones que serán soporte y colaboradores en su progresiva complejización. Las primeras en intervenir se-rán las funciones respiratorias y deglutorias. Estas funciones además de garantizar la vida del individuo, le permitirán reci-bir información que usará como cimiente de otras.

La respiración, como función que posibilita el inter-cambio gaseoso, se contrapone al proceso deglutorio y permite que sobre ella se desarrolle la función vocal y combinada con movimientos orales, mas adelante logrará evolucionar el habla. También por el ínter juego de presiones endobucales y rinofaríngeas colabora con la ventilación del oído medio. Si la contraposición entre la respiración y la deglución no es ópti-ma, el individuo sufrirá riesgos de broncoaspiración haciendo



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insegura la vía área y falta de eficacia para la función degluto-ria para la hidratación y nutrición.

Desde los inicios de la vida intrauterina y, luego, en las primeras horas de nacido, un bebe recibirá también informa-ción útil para el desarrollo del lenguaje y la comunicación oral a través de la audición y de las sensaciones propioceptivas orales por medio de la deglución.

El crecimiento y desarrollo de las características oro-maxilofaciales en la vida intrauterina y luego de nacido el ni-ño posibilitarán la evolución del proceso deglutorio y, junto con la respiración, colaborarán en el crecimiento de la cara, de la boca y de las funciones que en ella se dan.

La voz será un fenómeno muscular y aéreo que, por medio de un proceso que se inicia a partir del soplo espirato-rio, logra sonorizar el mismo y ante el impacto en estructuras y espacios intra-corporales otorgarle el timbre como cualidad a la función vocal.

El habla se servirá de la voz, de la información propio-ceptiva oral y auditiva y de las distintas experiencias comuni-cativas del niño con su lengua (fenómeno social) para desarro-llarse. Este instrumento servirá al lenguaje para su máxima expresión luego que funciones primarias y de soporte hayan colaborado en su adquisición, proceso y complejización.



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CAPÍTULO 5

GENERALIDADES

La labor profesional requiere de un análisis y de en-cuadres. La atención de pacientes, el asumir sus dolencias e impactar, en muchos casos, en su calidad de vida con acciones terapéuticas, debe estar fundamentado en una conciencia y sensibilidad profesional sólida. Una de las etapas de atención de pacientes que define el éxito y los alcances de la prestación es la valoración profesional.

Este es un punto clave en la atención de pacientes. Otorga la posibilidad de reconocer, en un corte transversal, el aquí y ahora del paciente. El alcance de la valoración es pro-porcional al paradigma que la genera. Si se valora desde el motivo de consulta y desde una funcion de estudio profesional, por ejemplo, la voz, la valoración será atomista y puede que hasta fenomenológica.

Si, en cambio, la mirada es abarcativa, es decir, tras-ciende el motivo de la consulta, sincretiza y relaciona todas las dimensiones de estudio fonoaudiológicos y se enmarca en la plenitud de la constelación del paciente (situación familiar, laboral, escolar, de salud, opiniones y creencias del paciente y de su familia sobre lo que le sucede, etc.) la valoración será integral. Siempre estará dirigida por un esquema de acción sólido y coherente con la Matriz Mental de Abordaje del fo-noaudiólogo. La valoración se construirá en la arquitectura del saber profesional. Tendrá una estructura que trascenderá los recursos que se instrumenten para realizarla, ya sea con test estandarizados, no estandarizados, protocolos, etc. La valoración tendrá tanto cortes, miradas o definiciones, como los que sea capaz de generar el profesional. Los cortes se co-rresponden con el encuadre (fenomenológico o fisiológico), y con el paradigma (integralista o especializado en áreas) Cada dimen-


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sión objeto de estudio debe estar contemplada; y la dinámica debe ser coherente con la base teórica de cada profesional. Es decir, la capacidad de éste para utilizar herramientas que posibiliten reco-nocer la problemática en la magnitud que el paciente la expresa. Para ello no hay metáfora mejor que la que se muestra a conti-nuación:

Para considerar, se expone una breve síntesis de los cortes que aquí se pueden registrar de cada paciente.

Si los cortes o miradas siguen un modelo neuropsicoló-gico de definición de todas las dimensiones de estudio (en el caso de los que no se vinculan con funciones cognitivas o men-tales) las interpretaciones son netamente neurofisiológicas y amparadas en la interpretación de procesos de Luria y concep-tos neurolurianistas.

Los tiempos para lograr la valoración Fonoaudiológica de-ben ser determinados por cada terapeuta. Esto variará según la antigüedad en la profesión, la experiencia con pacientes y según los conocimientos teóricos y prácticos de la disciplina.



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Lo más importante y urgente para identificar el motivo de consulta no determina la valoración ni la condiciona. Es como si el obstetra revisara sólo el embarazo de su paciente y no el cuadro clínico general de la misma.

En cuanto a los procedimientos, lo fundamental serán los test o pruebas, que se implementarán para evaluar las conductas vinculadas a las dimensiones de estudio. Deben considerarse como procedimientos selectivos, es decir, que permitan revelar y autoexcluir la enfermedad de la salud en cada medición. Los procedimientos son propuestos de manera ortodoxa desde la teoría. Estos deben seguirse si no se cuenta con experiencia suficiente de manera estructura y sin innovar. A menudo encuentro que profesionales novatos desean apren-der procedimientos viendo a expertos llevarlos a cabo. Es una manera errónea. Pues los expertos o profesionales experimenta-dos operan los procedimientos sobre decisiones y hábitos de tra-bajo. Los profesionales novatos no deben aprender hábitos de otros, que están avalados en el devenir histórico del experto.

Debe contemplarse la manera en que se manifiestan las conductas o funciones que se miden en la evaluación, es decir, si tienen variación en el día o en los distintos momentos de las actividades diarias. Un ejemplo de ello es cuando se organiza una valoración de la voz luego de que el paciente haya hecho un uso excesivo de la misma, ya que no se recogerán datos de la voz, sino de la voz producto de su uso excesivo. El procedi-miento debe incluir la posibilidad de que se puedan registrar datos negativos o positivos en cuanto a la aparición de los hechos que se intentan estudiar.

Otro aspecto, es la fiabilidad de los mismos. Es decir, si se lo propone al paciente la misma actividad en más de una oca-sión y manifiesta la misma respuesta o estabilidad de la misma.

Otra fiabilidad a tener en cuenta está relacionada con el terapeuta. Es indispensable que esté entrenado en el pro-cedimiento: que su comportamiento sea premeditado, muestre destreza y uniformidad en la aplicación del mismo, sin perder sensibilidad humana, pues siempre se trabaja con personas y entre personas.

En la selección e implementación de los procedimientos


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se debe tener en cuenta el grado de sensibilidad y especifi-cidad de los mismos en relación con lo que se medirá.

Por ejemplo, proponerle a un niño que escuche la lectura de un cuento para valorar la audición. Es una actividad que in-volucra otras funciones complejas y se escapan al objetivo de si el paciente manifiesta que escucha o no. Las conductas que se ma-nifiesten entonces, pueden corresponder a que el paciente no atiende, se dispersa o se distrae (atención) no le interesa (moti-vación) o no entiende lo que se le dice (lenguaje) etc., y no a su audición. Es un uso incorrecto de las herramientas. disponibles

Tan valioso como investigar o evaluar, es registrar. Si la evaluación fue excelente en cuanto a los datos que arrojó y sólo se han registrado interpretaciones y no datos o hechos, el registro es vulnerable de subjetividades, y se torna no fide-digno de todo lo acontecido con el paciente.

Valorar implicará entonces: ⊕ Proceso de evaluación: éste será parte de la Matriz Mental

de Abordaje y susceptible a la dimension a estudiar. Tendrá una instancia frente al paciente y diferida de la visita del paciente. Frente al paciente contemplará:

o Test o procedimientos estándares.aqui se elegirá la he-rramientas y recursos a utilizar en la valoración, que sena mas pertinentes a lo que se buscará, y que el profesional manifieste destreza en su uso.

o Registro de datos y hechos. Aquí es fundamental precisar, no sólo la aparición de un hecho, sino también el momento (transversal) y la progresión del mismo en relación al tiem-po de sesión (longitudinal). Un ejemplo para ello es cuando un paciente, al inicio de una elocución, lo hace con una di-namica articulatoria adecuada y que, en oraciones largas, modifica la resonancia oral produciendo un escape de aire por nariz, mostrando quizás una fatiga velar en ello.

Diferida de la entrevista con el paciente: o Tabulación de datos: análisis de los hechos y de la relación

entre los mismos, verificando la presencia de síntomas como tal, y su vinculación con los distintos objetos de es-tudio fonoaudiológico.

o Generación de interpretaciones.



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El registro debe abarcar todo el proceso de valoración y, en los casos como las prestaciones audiológicas, debe seguir las nomenclaturas internacionales de señalamiento de res-puesta y de gráficos pertinentes, etc. El registro funciona, no sólo de salvaguarda de la subjetividad de los datos del fonoau-diólogo, sino también como protección legal de los procedi-mientos realizados y los resultados encontrados.

Encontrar un hecho en una sesión, no implica que se detectó un síntoma. Esto sólo será posible analizarlo bajo pa-rámetros, por un lado, ontogenéticos de la función de la que el hecho emergió, y por el otro, fisiológicos para trasformarlo en un dato que pueda ser igualado o interpretado en el ámbito de los síntomas. Entonces, ¿Cuándo un hecho se transforma en un dato? El gráfico que a continuación se muestra puede ayu-dar a dilucidarlo:

Aquí cabe mencionar el valor de la historia clínica de consultorio, que puede ser diseñada por el profesional si éste trabaja en consultorio externo o particular. En el registro que se realiza en los centros de salud, donde se lleva a cabo una historia clínica general, el profesional debe ajustarse a la di-námica y al diseño de la misma.

Los mecanismos de evaluación y de análisis posterior de cada dato extraído al paciente, deben permitir la conexión de cada objeto de estudio y de cada área de nuestra disciplina. Eso debe permitirnos un diagnóstico integral. Sería un objeti-vo de la valoración.


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Se evalúan los aspectos y funciones cerebrales superio-res, según pautas evolutivas, a través de sesiones lúdicas, en el caso de los niños, y para los adultos, se organiza una rutina que permita contener todos estos aspectos. Pero se sobreim-pone el quehacer profesional y no las patologías de quien es sujeto de consulta. Es decir: se hacen las prestaciones según las instancias de atención para el diagnóstico. No se cambian esas instancias por la edad o la patología del paciente. No co-mienzo a atenderlo terapéuticamente o a valorarlo, si aún no me entrevisté y no realicé una anamnesis.

Sostengo personalmente que mi rutina de atención de-be seguir siempre los mimos pasos, y con un método para que mi hallazgo sea riguroso. Si mi sistema de valoración y tabu-lación de datos no está preestablecido, corro el riesgo de no poder tomar todos los datos necesarios, ni poder pautar los tiempos que me lleven a registrarlos, y también, tener datos obtenidos de manera inútil a los fines fonoaudiológicos.

La valoración de la apropiación fonoaudiológica sólo permite llegar al micro diagnóstico que es el netamente disci-plinar, y mostrará las evidencias del abordaje posterior. No obstante, todo el proceso de atención de un paciente permitirá encontrar elementos del macrodiagnóstico. El caso se cons-truirá con el microdignóstico y la anécdota con aspectos del macrodiagnóstico.

Los tiempos que comprenden la valoración son:

Diseño y planificación Implementación Registro simultáneo con y sin soporte (filmaciones, graba-

ciones y escritura de lo que produce el paciente) Tabulación de datos: relevamiento de hechos que se trans-

formarán en datos y sus vinculaciones con las funciones fonoaudio-lógicas.

Evaluación del proceso: mirada crítica sobre el accionar del fonoaudiólogo en el favorecimiento de lo producido por el paciente y lo actuado por el fonoaudiólogo desde el diseño. Análisis entre lo diseñado y lo implementado.

Conclusiones y sugerencias.



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El diseño de la/s sesión/es de la valoración se instru-menta previendo recursos, alcances (micro-diagnóstico y ma-cro-diagnóstico) y el rol y la intervención terapéutica.

Se presentan los siguientes ítems a considerar:

Diseño de sesión número. Tipo de sesión. Instancia de atención del paciente. Encuadre. Sesión (recursos-consignas, perfil, etc.) Por otro lado, hay que contemplar: Hechos registrados. Procedimientos utilizados. Interpretaciones logradas. Integración Clínica Fonoaudiológica.

Cuando el paciente fue atendido por otro profesional de la especialidad, o se produce en el marco de una institución, la derivación, como ocurre en las escuelas, en particular, las es-peciales, también se debe chequear:

Paciente Terapeuta

Datos institucionales con con-tenidos en su legajo. Historia clínica o entrevistas con otros profesionales.

Datos del paciente recogidos por el terapeuta que actualiza la valoración fonoaudiológica.

Antes de pensar en la valoración, se tendrán en claro los siguientes aspectos:

El paciente, en las distintas manifestaciones de la co-municación, mostrará datos o hechos que deben ser desnatu-ralizados para ser valorados como parte de la sintomatología o de los procesos fisopatológicos que lo llevan a la consulta fo-noaudiológica.

Los hechos o datos son productos de las maniobras y procedimientos de evaluación que, en conjunto y relacionados, pueden evidenciar los resultados.


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Las interpretaciones surgirán mientras se está evaluan-do al paciente, y posteriormente al encuentro con él, y respon-derán a la vinculación de los datos entre sí, a los resultados y a los objetos de estudio. Estas interpretaciones guardarán la co-herencia intra e inter-procedimientos, y con aspectos de la sa-lud fonoaudiológica y la salud en general del paciente.

Se deben rescatar los aspectos deficitarios de los no de-ficitarios o compensatorios, a fin de reconocer las vías de acce-so al tratamiento que deben utilizarse luego.

La única manera de lograr una respuesta acertada co-mo diagnóstico es hacer una correcta pregunta, si no, no se genera un problema de investigación y difícilmente podamos resolverlo científicamente. Las respuestas en la valoración lograrán informar acerca de la patología y sus relaciones. El paciente es inmensurable en todos sus aspectos y existen mu-chas variables intervinientes en los diagnósticos, más allá de los objetos de estudio. Una de ellas, es el sistema de creencias.

LAS DIMENSIONES DE LA VALORACIÓN INTEGRAL

En realidad, son muchos los profesionales que obran en un ejercicio fonoaudiológico ajustado a la demanda y al con-texto socio-histórico en el que se enmarca.

Antes de comenzar cualquier valoración debemos si-tuarla en la encrucijada de las funciones que se medirán y observar cuán abarcativa será la misma. Al respecto debemos considerar que:

Valorar a un niño implicará Funciones que deben ser medidas con consideracio-nes evolutivas u ontogené-

ticas. Es decir que están siendo adquiridas.

Valorar a un adulto que luego de una lesión o enfermedad manifies-ta una patología fonoaudiológica

implicará

Funciones que se han adquirido e integrado y que en su procesa-miento revelarán datos del mis-

mo.



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Para ejecutar la valoración debemos reconocer en el fo-noaudiólogo una estructura que le permita filtrar lo puramente fonoaudiológico. Esta estructura se gesta en el mismo tiempo de formación del profesional. Es la Matriz Mental de Abordaje.

Matriz Mental De Abordaje

Es una estructura mental que debe tener cada logope-da, audiólogo o fonoaudiólogo. Esta estructura garantiza un abordaje integral, una mirada inclusiva ligada a la identidad profesional, una prolija recolección de datos y coherente con una base teórica. Suele reflejarse en los distintos protocolos de valoración, pero puede perderse, si de dichos protocolos, no se generan hipótesis diagnósticas que circulen en el diseño de tratamiento y puedan intuirse en los informes.

Se leen informes en donde la jerarquización y el exceso de descripción de fenómenos no relevantes junto con los signi-ficativos comparten un llano de prioridades donde se intuye la ausencia de esa matriz. Pero, ¿Cómo se construye esta matriz?

La matriz debe ser elaborada con un sustento teórico o modelo incluyendo determinados aspectos, a saber:

• Se debe reconocer que el paciente proveerá de datos al profesional en una entrevista inicial. El fonoaudió-logo aplicará determinados procedimientos para ob-tener resultados (cuantificar). Dichos resultados le permitirán la realización de interpretaciones (susten-tadas por una base teórica), que finalmente, lo conduci-rán al diagnóstico. Los datos son los hechos, síntomas en muchos casos o, por ejemplo, en los estudios audiológicos, serán parte de los resultados. Un grupo de datos, catego-rizados según un objeto de estudio, por ejemplo, confor-marán los resultados de algunos de los procedimientos de evaluación o valoración realizados para diagnosticar un paciente.

• Las interpretaciones serán relaciones que hará el pro-fesional en un espacio posterior a la recolección de da-tos, donde observará, sin opiniones, ni subjetivismos,


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los hallazgos logrados en el proceso de conocimiento o diagnosis del paciente.

La administración de procedimientos (pruebas, test, etc.) acordará con la matriz mental de abordaje del profesional. Cada instancia de recolección de datos, de obtención de resultados y de elaboración de interpretaciones, estará siempre cotejada con una estructura dinámica y altamente flexible. Ésta, alimentará el pro-ceso de diagnosis, y luego de praxis terapéutica. Esta estructura se manifiesta en la hipótesis de trabajo. Es decir, que permitirá re-crear los datos hasta alcanzar resultados compatibles con la cohe-rencia fisiológica, clínica y demás.

La construcción de hipótesis de trabajo es un proceso cog-nitivo que se activará en cada matriz mental de abordaje y con cada paciente, y se modificará en la gestión de obtener resultados y llegar a las interpretaciones más pertinentes para cada caso.

A continuación, se presenta una estructura de hipótesis de trabajo, que es objetable desde otros paradigmas, pero bien sirve para comenzar a ejercitarla, e incluso, comenzar a cuestionarla.

AutoevaluaciónLa estructura de cada hipótesis es una secuencia de

preguntas ordenadoras y sin jerarquía una de otra: ⊕ ¿Qué conozco del paciente? ⊕ ¿Qué desconozco de él? ⊕ ¿Qué presumo entonces? ⊕ ¿Qué me falta por descubrir? ⊕ ¿Cómo lo logro?

Cada profesional debe formularlas y contestarlas con cada paciente, y éstas se irán modificando a medida que el fonoaudiólogo clarifique los contenidos de la matriz mental de abordaje respecto de cada paciente y otorgando coherencia a una diagnosis pertinente.

��Muchos casos son posibles de ser diagnosti-cados sin tanto proceso cognitivo�mas aun, llegar a un diagnóstico es sencillo lo difícil es demostrarlo�



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Sin dudas, un papel fundamental en todo el proceso lo lleva el registro de los datos. Además, el procedimiento garan-tiza la reproducibilidad de las acciones y el amparo legal de las mismas. Aquí se retoma la idea de la historia clínica, nueva-mente, como registro fidedigno de dichas acciones y manifes-tación de la Matriz Mental de Abordaje.

Relacionado con el proceso de recolección, registro y análisis de los datos que el paciente arroja u ofrece al fonoau-diólogo, se propone a continuación un esquema de ejes a con-siderar y que deben estar cotejados siempre en la valoración terapéutica. Son interpretaciones indicadoras de qué recoger, qué registrar y qué analizar al tabular las respuestas.

Es un esquema rudimentario que debe ser enriquecido con la experiencia clínica y el saber de cada profesional en la construcción de su Matriz Mental de Abordaje y en el proceso de atención de pacientes, cualquiera sea el motivo de consulta.


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ZOON PROGRESIVO

Se agradece el aporte de la Lic. Monica Brizuela

La metáfora de uso del zoon de una cámara fotográfica digital con la valoración es oportuna a los fines pedagógicos y didácticos. La idea es que partimos de una imagen ampliada y contenedora, en donde se registra toda la funcionalidad de la dimensión que se mide.

Progresivamente se va haciendo zoon, o foco en algu-nos aspectos que deben definir o determinar la imagen a estu-diar. En la valoración la idea de salir de una imagen ampliada es vital, por ejemplo en la conducta verbal del paciente para progresivamente hacer foco en dimensiones más pequeñas de la conducta mencionada. Ahora bien la destreza no está en saber hacer foco sino en el retorno a la imagen ampliada nue-vamente.

Es preciso reconocer que la recolección de datos no de-be opacar el registro de las funciones que se valoran. Es por ello que a manera de ejemplo, analiza algunos de los zoon apresurados que pueden opacar o incluso limitar la atención del paciente.

Uno de ellos es la reducción de mirar el trastorno fono-lógico y no registrar el discurso del paciente. Otro es observar los labios separados y no reconocer los patrones deglutorios o respitarios.

Con esto se menciona la capacidad de no reducir sin re-troceder el zoon de la mirada profesional ampliando el cuadro. En los capítulo de cada dimensión a estudiar en la valoración integral se ofrecerá la progresión del Zoon para que el profe-sional reconozca no solo los focos en donde debe estar de cada función, sino tambien en el camino inverso que nos devuelve la imagen ampliada o la magnitud de la función medida. Una manera útil es ordenar la mirada de la imagen que planteada la valoración a la luz de preguntas que la puedan analizar. Es lo que se propone a continuación.



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CAPÍTULO 6

COMUNICACIÓN

A menudo, se afirma que es difícil medirla en el pacien-te. Es vital poder despegarla del lenguaje y del habla para va-lorar profundamente el proceso completo de comunicación.

Comunicación verbal Se relaciona al uso verbal/oral que el paciente realiza

para transformarse en emisor y reconocer los receptores por esa vía. Es importante medirla, pues ayuda al diagnóstico de dificultades en la audición o trastornos de conexión con el otro de orden emocional.

La primera gran pregunta es: ¿Hay utilización del código verbal para comunicarse? Si es positiva la respuesta, se debe observar el lugar del

emisor y el contexto en el que lo hace. Es muy importante poder detectarlo en niños, pues ellos están desarrollando códi-gos de comunicación y distintos tipos de circuitos. Puede emi-tir vocalizaciones, expresarse con onomatopeyas e incluso lle-gar a expresar un discurso. Es entonces fundamental pregun-tarse si es adecuado a las pautas de desarrollo cronológico y a la historia personal y familiar del individuo.

Otro aspecto principal para valorar en la comunicación es si reconoce o comprende el contexto situacional, es decir:

¿Dónde estamos y qué es lo que hacemos allí?Esto no es un valoración psicologista de lo situacional,

sino que es primordial para observar su contacto con el mun-do y con nosotros. Es la percepción de la pragmática del con-texto.

En caso de los niños, es importante observar si lloran al entrar al consultorio y si sienten o perciben amenazas, y si son coherentes con la situación o con sus antiguas experien-


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cias. Por ejemplo: niños con largo tiempo de tratamiento fo-noaudiológico que, al recibirlo una nueva terapeuta y ofrecerle la caja de juguetes, comienza a sacarlos y denominarlos sin que nadie se lo haya pedido. Estas acciones nos revelan gran-des condicionamientos y atomizaciones a conductas repetiti-vas y del habla, por ejemplo.

Otra pregunta importante es: ¿Hay comprensión del contexto comunicativo? Es decir, si reconoce cuando le hablamos, cuando

hablamos con su madre frente a él o si hablamos por teléfono. Niños con dificultades afásicas compensadas, y no bien diag-nosticadas, comprenden la entonación del discurso del interlo-cutor respondiendo con lenguaje modalizador y compensando un lenguaje deficiente, apoyados en un código verbal impuesto y mal usado.

Otro aspecto importantísimo es si hay intención comu-nicativa.

Es decir, si hay deseos, motivaciones y necesidad de comunicarse y entrar en el circuito.

Finalmente nos preguntamos: ¿Hay contacto? Este contacto puede ser visual, corporal u otro. Es pre-

ciso reconocer que el contacto es el esbozo más primario de la comunicación humana. Luego, se puede reconocer la comuni-cación y el tipo de circuito según la especificidad.

¿Con qué circuitos opera? ¿De alta, media, baja especi-ficidad? ¿Intercambia roles del circuito? ¿Qué canal usa para enviar los mensajes? A manera de recordatorio el siguiente cuadro:

Especificidad del circuito de la comunicación

Actividades coti-dianas

Alta especificidad

El emisor y el receptor son dos personas diferentes, participan alternando los roles de enviar y recibir mensajes. Estos roles se alternan bajo leyes in-trínsecas del circuito, es decir, lo hacen por turnos. Uno pregunta, el otro res-

Implica la idea clásica de sociali-zar, Visitar a un amigo, hacer com-pras en negocios, jugar juegos con



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ponde, y se reinicia el circuito. Es lo que Leavit denominó comunica-ción recíproca. La misma se caracteriza por un feedback, requiere la presencia del otro y una relación, puede ser lenta por los turnos de interlocución.

otros, conversar, ir a fiestas, teléfono, deportes.

Media espe-cificidad

El emisor emite un mensaje y el receptor lo recibe. Escaso intercambio de roles, no hay gran reciprocidad. Los integrantes del circuito pueden estar en distintos lugares, no necesitan estar simultáneamente conec-tados para emitir o recibir el mensaje, es decir, lo pueden hacer en distintos tiem-pos. Leavit denominó a esta comunicación la lateral. Comunicación en un solo sentido, es más rápida. No se percibe si se comprendió el mensaje. El receptor puede quedar insa-tisfecho Un ejemplo de ello, es esto que Usted está haciendo. Usted lee algo que el autor escribió hace tiempo. Ambos están en comunicación, pero no simultáneamente, sino en diferido.

Ver televisión, escuchar radio, leer, rezar, ir a misa, escribir o recibir cartas.

Baja especificidad

El sujeto se expresa a través de un comportamiento. Puede ser interpretado o no como men-saje. Intención no manifiesta. El código es no verbal exclusivamente. Roles poco explícitos o tácitos. Puede ser expresado individualmente o sobreimpuesto a otros circuitos de media y alta especificidad convirtiendo el mismo en un circuito mixto.

V Intracomunicación regula compor-tamiento (Vigotsky) y resuelve proble-mas (Azcoaga)

Cuidar plantas o animales, hacer manualidades, tocar instrumen-tos, hacer tareas de limpieza o domésticas.


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Comunicación extraverbal Este aspecto es el más ajeno a lo verbal y, por ende, el

menos medido convenientemente. Puede ser que colabore a dilucidar una aparente psicosis de un problema auditivo ma-yor. Aquí, el paciente es emisor del circuito y trasmite o se apoya en este aspecto de la comunicación para enviar mensa-je, quizás no verbales o para-verbales.

Dos preguntas que se deben hacer, son: • ¿Se maneja con gestos? • ¿Hay contacto con la mirada? ¿Hay apoyo de su ex-

presión verbal con gestos y ademanes?

Tips Comunicación que es útil reconocerla según las distin-

tas especificidades del circuito, las actividades que involucran y los roles del circuito, etc. También es conveniente reconocer la gravedad en cuanto a un circuito de alta especificidad y de un uso simultáneo y con predominancia verbal en el lenguaje elocutivo que presenta el paciente, según su patología.

Se debe precisar si el paciente tiene el esquema de comuni-cación internalizado. Es decir, si se reconoce como emisor, si reco-noce al otro en un potencial interlocutor, si reconoce la disponibi-lidad de un código para transmitir información. Además, si puede ser receptor, cuál es el código que permite que reciba información (gestual, pragmática, verbal) y si registra al otro como emisor. Estos son indicadores de circuitos que el niño dispone para reconocerse como ser social e individual.

Se puede llegar a medir si sabe o se reconoce como emi-sor o receptor. O si puede ejecutar y ejecuta dichos papeles mediante diferentes códigos de comunicación, respondiendo a necesidades sociales.

Luego de haber evaluado y valorado este aspecto, se pueden tabular los datos de la siguiente manera:

Existen indicios de comunicación o simplemente hay contacto. Si ni siquiera hay contacto ni hay procesos comuni-cacionales posibles.



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Recordemos: El contacto es una instancia primitiva de desarrollo de

la comunicación. Si es así, puede haber un esbozo del circuito, escaso dinamismo, donde el emisor y el receptor tengan roles no interactivos y la transmisión del mensaje sea estable o permanente. Esto permite definir la intención comunicativa como esbozo del generador del proceso de comunicación.

Se debe identificar la intención comunicativa como pre-sente o ausente:

El paciente puede tener contacto, pero escasa intención comunicativa, y manejar sus circuitos solamente para trasmi-tir necesidades fisiológicas y básicas. Circuitos de baja especi-ficidad, donde la intención comunicativa queda ligada a lo primario, habitualmente se produce en individuos con déficit de conexión con la realidad.

Luego, cabe comprobar si la comunicación es con pre-dominio de algún tipo (verbal o extraverbal). Si existe predo-minio, es prudente analizarlo y determinar sus causas:

• Si el predominio es verbal, se debe encadenar con la valoración del objeto de estudio, del lenguaje.

• Si el predominio es extraverbal, se debe reconocer acerca de qué apoyos y situaciones se solventa.

• Si es de apoyo en lo gestual o en lo pragmático, y por-qué se comunica de esa manera.

Puede ser por falta de desarrollo verbal, por déficit en el desarrollo verbal o por manipulación situacional o emocio-nal de los involucrados en la comunicación.

Si es así puede ser por: • Déficit sensorial (por ejemplo, el auditivo) • Aspectos socio emocionales. Como puede aportar la Lic. Mercado, la comunicación

es un fenómeno social, que otorga identidad humana al indi-viduo. Por lo tanto, la problemática socio emocional debe en-tenderse, no como problema psicológico, sino desde la base afectiva emocional y sus implicancias con lo social.

La comunicación es un proceso que se manifiesta en una conducta que puede o no ser verbal. Si lo es, está implica-


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do en procesos neuropsicológicos de todas las funciones cere-brales superiores que el ser humano tiene.

Por lo tanto, es parte del proceso de aprendizaje fisioló-gico del individuo, que en contacto con un medio social, con sistema de transmisión de mensajes e información (la lengua instituida en una comunidad) debe desarrollar su potencial comunicativo para integrarse e incluirse en el medio.

Si lo vinculamos a lo verbal, se debe valorar y tabular la función lenguaje, por lo que se reconoce la visión de la len-gua como un sistema en el que el lenguaje cobra realidad, y el habla como proceso fonoestomatológico comandado por fuen-tes neuropsicológicas y que sirve de canal de expresión a la verbalización de un mensaje. Como lo expresa con tino la Lic. Fabiana Feriozzi de manera metafórica, el habla es un ins-trumento y el lenguaje es la música; a lo que agrego que la lengua sería, entonces, la partitura como convención de sig-nos. El lenguaje no puede emerger si no existe algún medio que lo ejecute y lo materialice, y según algún código preesta-blecido.



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CAPÍTULO 7

LENGUAJE

Su medición incluye preguntas de sus dos procesos principales y también de las vertientes lingüísticas de cada uno.

Creo oportuno mencionar que, si bien hay dos marcos en los que se producen los procesos del lenguaje, podemos identificar tres instancias precisas:

1. Comprender un mensaje escuchado. 2. Elaborar una respuesta, partiendo de una idea que,

como tal, tiene una amorfa en su constitución, que paulatinamente el sujeto estructura en palabras y frases. Esto se da en el terreno de la funcionalidad de las unidades funcionales (Luria).

3. Luego, ese mensaje es conducta verbal cuando se evi-dencia por medio del habla del individuo como uno de los posibles caminos.

Lenguaje Comprensivo Para reconocer el lenguaje comprensivo, es oportuno

preguntarse si: • Comprende consignas. • Participa oportunamente con sentido y coherencia de

diálogos. • Contesta lo que se le interroga. • Las expresiones que utiliza se ajustan al contexto co-

municativo. • Las palabras que utiliza significan lo que expresa. Cada una de estas afirmaciones debe tener hechos o da-

tos que lo avalen. No se puede expresar que el paciente com-prende consignas si no hay un registro de ello. Muchas veces, el paciente ejecuta la orden, pero en realidad no las compren-


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de, sólo por el sostén verbal, que es lo que se mide en este apartado. A continuación, un ejemplo:

El registro debe contener: Consigna dada, actividad diseñada, disponibilidad de

recursos y respuestas verbales y no verbales del paciente. Evo-lución de las respuestas.Ejemplo: paciente adulto post ACV.

Actividad Colocar los objetos como indica la orden Consigna �Poné el reloj entre el peine y el cepillo de dientes�.

Procedimiento y Recursos (objetos reales)

Sobre el escritorio el fonoaudiólogo pone frente al paciente, en el siguiente orden, los siguiente objetos y da la orden

Secuencia de respuesta del paciente

Al recibir la orden, mira al fonoaudiólogo y dice: �Poné el reloj entre el peine y el cepillo de dientes��en voz susurrada. Baja la mirada y mira los objetos. Luego pone la mano sobre el peine y lo aleja del cepillo de dientes hacia la izquierda y dice: �Poné el reloj entre el peine y el cepillo de dientes�� en voz susurrada. Hace lo mismo con el reloj, pero lo corre hacia la derecha lentamente y dice: �Poné el reloj entre el peine y el cepillo de dientes�� en voz susurrada. Pone la mano sobre el cepillo de dientes y luego vuelve a tocar el reloj y lo coloca entre el cepillo de dientes y el peine. Al finalizar, mira como interrogando al fonoaudiólogo y dice: �¿Eh...?� y suspira. Queda en silencio mirando los objetos nuevamente.

Este registro revela que, si bien la orden se llevó a cabo correctamente, las accio-nes previas, tanto motoras como verbales, pudieron ser facilitadoras de la misma. Las demoras en la ejecución unívoca pueden hacer pensar a nivel de interpreta-ción, que podría existir una falla en la decodificación verbal, por lentificación, tanto en la integración de la información escuchada, como en la codificación del programa motor de respuesta.

Por medio del lenguaje o la comunicación, ¿expresa ideas?:



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• ¿Hay coherencia entre las ideas y el contexto? • ¿Hay variación de los temas que plantea? • ¿Comprende diálogos? • ¿Comprende consignas? • ¿Comprende actividades?

Lenguaje comprensivo y expresivo

• Hay igual desarrollo de la comprensión y la expresión. • Hay deficiencias en la fluidez por algunos de los as-

pectos del lenguaje. • Hay inmadurez o deficiencias. • Hay relación con lo cronológico o patológico.

Conexiones del déficit que se encuentra en el lenguaje con:

• Otras funciones cerebrales superiores. • Los dispositivos básicos. • ¿Qué nivel de intervención le adjudica al déficit de-

ntro del procesamiento general? • ¿Interviene o interfiere en el aprendizaje fisiológico o

pedagógico?

Lenguaje expresivo

Aquí es oportuno rescatar que no se analiza el habla, sino el lenguaje. Es producto de la actividad combinatoria del analizador cinéstico motor verbal (como bien lo describía el Dr. Juan Azcoaga)

Se deben considerar los conceptos pilares de la matriz mental de abordaje al evaluar y diagnosticar, tales como:

Niveles de medición

Para medir el lenguaje expresivo es necesaria la capa-cidad de reconocer sus componentes y su funcionamiento.

En la elocución se analizará el lenguaje expresivo en los siguientes ejes:


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• Fonológico• Morfológico/sintáctico • Gramatical

Ahora bien, ¿Cómo medirlo eficazmente? Lo que propongo es la metáfora de la cámara fotográfi-

ca. Las cámaras poseen la posibilidad de hacer zoom progre-sivamente haciendo un foco reducido o ampliado de la imagen a captar. Aquí la idea es idéntica. Para rescatar todos los hechos que involucran a este aspecto del lenguaje, éste debe ser captado en todas sus dimensiones, a saber:

Niveles de progresión del zoom

Aspectos de lenguaje expre-sivo

Ampliado: Zoom 1 Discurso

Lateral: Zoom 2 Fluidez y rasgos suprasegmentales Sintáctico: Zoom 3 Oración

Gramatical: zoom 4 Sintagma Morfológico: Zoom 5 Morfema

Reducido : Zoom 6 Fonema

Un aspecto importante a medir en lo elocutivo son los rasgos suprasegmentales del discurso, su uso y su valor comunicativo. Oniega (1993) le otorga el valor de función fo-nológica distintiva. Estos rasgos están sobreimpuestos a los fónicos y se identifican como el acento, que afecta a la sílaba y a la palabra, y la entonación que afecta al grupo fónico como secuencia sonora definida o delimitada por pausas, como así también a la oración.

Es fundamental descubrir y reconocer cuál es la estruc-tura que conformó el analizador cinéstico motor verbal, y có-mo opera. Se habla de actividad combinatoria haciendo refe-rencia a la actividad que se realiza cuando hay cierto material (fonológico, y más aún silábico) para seleccionar y combinar.

Si bien es útil e indispensable apropiarse de la cronolo-gía de Jackobson en la secuencia de incorporación de los fo-



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nemas, es muy útil también, reconocer cuáles son las combi-naciones que ese analizador opera y cuáles son las sílabas que manifiestan una frecuencia de uso mayor que el resto, y que por lo tanto, sus caminos o uniones en la red fonológica-silábica son más permeables que otros.

Otro aspecto importante es observar si ocurren omisio-nes. Éstas se gestan en el proceso mismo del analizador (len-guaje) no en la ejecución (habla) de lo programado cognitiva-mente. El nivel de Zoom 6 como visión reducida podrá recons-truirse y corresponderse en los otros niveles de zoom. Para ana-lizar acabadamente el nivel de zoom 6 se recuerda que no hay anarquía ni siquiera en los fonemas sustituyentes y sustituidos.

A continuación, se proponen algunos interrogantes pa-ra analizarlos en el lenguaje expresivo de niños donde esta función está en adquisición.

En el razonamiento del lenguaje de un niño se propone preguntarse: • ¿Hay fonemas incorporados? ¿Cuáles? • ¿Hay un predominio en la selección de un fonema que po-

dríamos denominar sustituyente?, si es así: • ¿Los fonemas sustituidos están incorporados, o son omitidos

en la actividad combinatoria? • ¿Hay conexión de los fonemas entre sí? • ¿Hay producción de sílabas? • ¿Hay producción de palabras? • ¿Hay producción de frases? • ¿Hay adecuación cronológica, social, etc.?

Es fundamental, en el diagnóstico, reconstruir la red fonológica que ese paciente tiene y, al mismo tiempo, descu-brir cuál es la actividad combinatoria de esos elementos. Es decir, la red silábica y distancias interfonémicas a las que está vinculada cada emisión espontánea silábica.

Discurso

• ¿Expresa oraciones. Están bien organizadas? • ¿Significa que tiene un sujeto, un predicado y contie-

ne coherencia sintáctica y gramatical, según la edad?


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• ¿Tiene incorporados sustantivos? • ¿Tiene un amplio vocabulario? • ¿Tiene incorporados verbos? • ¿Conjuga bien los verbos en su discurso? • ¿Tiene incorporados adverbios? • ¿Tiene incorporados nexos? • ¿Tiene incorporados artículos? • ¿Hay coherencia en su uso con los sustantivos que

expresa?

Fluidez

• ¿Expresa fluidamente sus ideas y discurso? • ¿Hay bloqueos o interrupciones en su expresión? • ¿Hay repetición de palabras, sílabas o frases que

hacen lento su discurso?

Palabras y fonemas

• ¿Puede expresar una armado de palabras adecuado? • ¿Presenta una adquisición de letras completas (canti-

dad)? • ¿Selecciona y combina adecuadamente todos los

fonemas? • ¿Sustituye una letra por otra? • ¿Omite letras? • ¿Agrega letras en las palabras? • ¿Cambia de lugar en la palabra, letras o sílabas? • ¿Puede producir palabras cuatrisilábicas?

Para analizar el lenguaje elocutivo de un paciente es preciso reconocer la creciente organización que logra el mismo desde ámbitos periféricos (información propioceptiva de la zona oral en los mecanismos de habla y la información auditi-va como formadora u correctora de esta información propio-ceptiva) y la regulación y reforzamiento del medio, en el caso de los niños. En el caso de los adultos con lenguaje integrado y conformado, luego de una lesión o una proceso degenerativo, puede obstaculizar las modalidades de procesamiento habitua-



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les de la función compleja del lenguaje, evidenciando síntomas similares a los estadios evolutivos de adquisición pero con operatoria patológica.

Desde lo terapéutico, existe una tendencia en reconocer las letras que puede pronunciar y el lugar que ocupa en la sílaba. Eso es importante contextualizado en bases teóricas sólidas. Fonema y estereotipo fonemático no es lo mismo. No es lo mismo fonema sustituyente y sustituído.

Cada aspecto permite sostener la imagen en foco y am-pliada del lenguaje del paciente.

Si en la valoración se utiliza para la misma recursos que el paciente deba leer o responder escribiendo ya no se está evaluando el lenguaje sino, el proceso de lectura y escritura sobreimpuesto al mismo.



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CAPÍTULO 8

AUDICIÓN

Como ya se ha mencionado, la audición será una fun-ción con cierta determinación genética que, a través del desa-rrollo y de la maduración, permitirá el desarrollo de otras fun-ciones más complejas como el lenguaje desde una mirada on-togenética.

Para ello es prudente que el fonoaudiólogo en la entrevista investigue en relación a la audición y el procesamiento auditi-vo, especialmente en un niño que mostrará la vinculación con el desarrollo del lenguaje también. Pero esto será posible tam-bién ver en el adulto, pues se pondrán en evidencias los nive-les de integración sensorioverbal de esta función. Al respecto es preciso responder acerca de:

• ¿El paciente oye bien? • ¿Responde a los sonidos? ¿A todos? ¿O hay algunos a los

que responda más que a otros? ¿A cuáles y cómo mani-fiesta su respuesta? ¿Muestra actitud de sobresalto ante sonidos repentinos y de alta intensidad?

Ya para guía del fonoaudiólogo, él mismo deberá cono-cer tanto en la entrevista como en la valoración y tabulación de datos, los siguientes aspectos:

• ¿De cuáles sonidos el paciente tiene conciencia y en qué ambientes?

• ¿Está el paciente condicionado a responder al sonido, o reacciona espontáneamente?

• ¿El paciente presta atención al sonido naturalmente o necesita ser dirigido para escuchar? ¿En qué sonidos o situaciones se da?

• ¿Qué entiende el paciente y en qué condiciones? • ¿Ha cambiado la señal palabra y cómo fue la respues-

ta? ¿Con más intensidad? ¿Lentificando la elocución


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del fonoaudiólogo y mostrando su boca para lograrlo? Con apoyo pragmático y de comunicación paraverbal?

• ¿Simplificando las frases expresadas? ¿Repitiendo con-signas? ¿A qué distancias? ¿Bajo qué circunstancias?

El fonoaudiólogo verá también la vinculación de la au-dición y actualización en verbalizaciones de lo escuchado se-gún la edad cronológica del paciente, preguntándose:

• ¿Cómo utiliza el paciente el lenguaje hablado para comunicarse? ¿Tiene síntomas patológicos de desor-ganización o falta de desarrollo o involución?

• ¿Tiene el paciente una elocución inteligible? • ¿Qué sonidos específicos puede decir/imitar/producir

el paciente espontáneamente? • Responde a sonidos de variada intensidad. • Responde a diferentes calidades de sonidos. • Responde a la voz susurrada. • Responde a distintas voces. • Respuestas al testeo informal. Acá es pertinente desarrollar las habilidades de evalua-

ción de la audición con y sin aparatología. Esta última se vale de estrategias de despistaje auditivo quizás ayudadas por el uso de un decibelímetro, instrumentos musicales y de logome-trías como soporte comunicacional en caso que la edad del paciente lo permita y su desarrollo del lenguaje lo posibilite.



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CAPÍTULO 9

FONOESTOMATOLOGÍA

Agradezco la colaboración de la Lic, Bernada Lucini.

La fonoestomatología debe ser entendida como una di-mensión compleja compuesta de dimensiones más pequeñas que la componen.

Cada dimensión constitutiva es medida y vinculada a otra para entender la dinámica fisiológica o fisiopatológica en una patología. Considero que la fonoestomatología está for-mada por las características oromaxilofaciales desde su ver-tiente muscular, la respiración, la deglución, la voz y el habla.

Particularmente, no creo que cada dimensión que con-forma la fonoestomatología sea susceptible a ser estudiada aisladamente dada su evolución común ontegenética y por su manera de compartir los mismos recursos morfológicos, neu-rológicos, etc.

La Fonoestomatología está relacionada con el creci-miento de las características oromaxilofaciales (estructura y musculatura orofacial), deglución, fonación, articulación del habla, etc. Depende de cómo se manifieste este crecimiento y funcionalidad será la magnitud de la armonía en las caracte-risticas oromaxilofaciales. Es por eso, que su estudio no debe ser aislado, sino vinculado con todas las vertientes funcionales de las demás dimensiones de la comunicación de estudio de la fonoaudiología. Una desorganización fonoestomatológica pue-de dar en su impacto fisio - patológico inconvenientes en la funcionalidad de otras dimensiones, como por ejemplo, en la audición por fallas en la ventilación del oido medio.

La valoración de esta dimensión, la de la fonoestomato-logía, debe ser realizada por estadios que incluyan cada aspec-to individual componente del complejo, y la vinculación fisio-


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lógica de cada uno de ellos en las funciones que se ejecutan a expensas de otras del sistema o que evolucionan más tardía-mente también sobreimponiéndose a algunas mas primarias del complejo.

No se debe concebir una alteración aislada en un com-plejo tan solidario sinérgicamente.

Se puede establecer una escala de prioridades intrínse-ca en la valoración fonoestomatológica, que guarda el criterio evolutivo como argumento, su utilidad radica en reconocer el complejo como conectado interfuncionalmente. Esta escala puede operar en la etapa de tabulación de los datos de la valo-ración, donde ante los hallazgos, el fonoaudiólogo relacione los mismos en interpretaciones con base fisiológica. La escala se propone a continuación:

• Nivel primario: que incluye la respiración � muscula-tura - estructura.

• Nivel secundario: que incluye praxia vegetativa - oro-facial.

• Nivel funcional: donde se encuentra la deglución, voz, habla.

• Nivel de coordinación: coordinación entre funciones. • Nivel de interrelación: que vincula la fonoestomatolo-

gía y la audición, fisiología de oído medio.

ESCALA DE PRIORIDADES Nivel Primario

Corresponde a la estructura músculo-esquelética de las características oromaxilofaciales y a la función respiratoria (por ser la primera función que, desde el nacimiento, se posee).

Aquí, se valoraran las presencias de alteraciones de lí-nea media (estructurales, asimetrías, distonías musculares, etc.) También, se valoraran relaciones de maxilares y biotipo facial, como así también, modificaciones en la articulación témporo- mandibular.



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A todo se lo relaciona con datos a nivel de postura en general, de cintura escapular especialmente, y antecedentes podológicos como la presencia de pie plano, por ejemplo.

Barreto (1999) menciona que incluso en pacientes nor-mooclusales, un defecto podológico, como el pie plano, produ-cirá un desplazamiento del centro de gravedad, que inclinaría la cabeza hacia delante de manera permanente. Esto reflejaría una proyección mandibular anterior funcional por desplaza-miento de cóndilo, modificando la postura lingual, los espacios endobucales, como así también, los contactos dentales inter-cuspídeos. Como adaptación fisiológica, las funciones del com-plejo fonoestomatológico también se verían modificadas, por ejemplo: la deglución en todos sus tiempos.

Aquí hago mención a un concepto que me proveyera la Licenciada Mariel Serra, en cuanto a lo postural. Es preciso no concebir la postura como una resultante y enjuiciar la pos-tura de un paciente como inadecuada o adecuada. Es oportuno entender a este patrón como dinámico y como uno más de los que se incluyen como comportamiento corporal del paciente, pensándolo como un comportamiento postural surgido tam-bién de las interrelaciones de las cadenas musculares anterior y posterior del cuerpo.

La respiración está dentro del complejo fonoestomato-lógico y, en caso de modificación del modo inspiratorio nasal, el individuo utiliza la boca como alternativa de ingreso de ai-re. Esto afecta notablemente el sistema estomatognático y sus funciones. Se debe recordar que la función respiratoria nasal es la principal función de la nariz. Si ésta no se cumple, impi-de la ejecución de otras, como la reflexógena, olfatoria, etc. Respirar por la nariz requiere el doble de trabajo que hacerlo por la boca (un 168% más) (Guirao y col, 1971). Es por ello, que no sólo se desequilibra la zona oral, por imposición de una nueva función a ejecutarse y por alteración del interjuego de presiones endobucales y endonasales, sino también la zona nasal.


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Nivel secundario

Las vegetativas y Praxias orofaciales son consideradas elementos evolutivos de maduración, tanto de la forma, como de los procesos funcionales (deglución, voz, habla, respiración)

Nivel de funciones

Se observan las funciones en sus procesos de generación. La deglución se la divide en tiempos y se le reconocie-

ron los indicadores de ejecución fisiológica de cada tiempo. La voz se evalúa en su dinámica aérea vocal, en su

tiempo pre-espiratorio, y en su nivel muscular, con las modifi-caciones posturales del aparato suspensor laríngeo (acorta-miento en el ligamento tirohioedeo, etc.)

Vinculado a la voz, también se propone el oído musical co-mo elemento de control de lo producido vocalmente (más ligado a los gnósico auditivo como función cognitiva, que a lo sensopercep-tivo auditivo).

La dinámica articulatoria del habla se mide en su pro-ceso de producción, donde se concreta un ensamble vocal arti-culatorio y las modificaciones musculares bucales faringeas y laringeas llegan a precisar punto y modo de producción fone-mática.

No se considera la ausencia u omisión de fonemas en este ámbito debido a que es de patrimonio del lenguaje expresivo.

Se valora si la articulación es fluida, rígida o endobucal, entre otras características.

Nivel de coordinación

La coordinación entre funciones se considera como un proceso funcional que se lleva a cabo en un único escenario, en coexistencia solidaria de estructuras y movimientos. Para que una función se ejecute, otras deben inhibirse. Por ejem-plo: para que no se broncoaspire un alimento, la función res-piratoria se inhibe a favor de la deglutoria.



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Nivel de interrelación

La ventilación del oído medio se infiere a partir del an-tecedente del diagnóstico médico, el registro audiológico o impedanciométrico de fallas ventilatorias o la indicación qui-rúrgica de tubos trans-timpánicos. Es vital interpretar solida-riamente cada dimensión de estudio fonoaudiológico a fin de capitalizar las relaciones fisiopatológicas entre los déficit y las compensaciones que de ellas surgen.

Cada modalidad debe ser valorada desde su individua-lidad y desde la solidaridad sinérgica del complejo y sus rela-ciones, tanto fisiológicas como evolutivamente juzgadas.

Procedimientos de valoración fonoestomatológica

Al mencionar a la fonoestomatología supongo un nivel constitutivo COMF (caracteristicas oromaxilofaciales) en don-de las cuestiones genéticas y congénitas determinan lo morfo-lógico. Aquí se hace mención a la estructura y a la musculatu-ra de la cara y en especial de la boca.

En realidad, la dimensión debe mostrar un análisis de lo estructural, pero sólo como fonoaudiólogos podremos actuar sobre lo muscular y funcional. Esto no niega que lo estructural esté involucrado en esa acción. Forma y función son caras de una misma moneda y, por lo tanto, son mutuamente influyen-tes y en cierto punto indivisibles. El procedimiento que a conti-nuación se propone es de carácter subjetivo y se sirve de la vis-ta del fonoaudiologo, la audición y el tacto para la palpación.

Como iniciación del procedimiento se sugiere comenzar por leer la postura general del cuerpo del paciente de parado de frente y de perfil, entendiendo ejes verticales que separan la línea media del cuerpo, de la cara y la boca respectivamen-te. También la presencia de ejes horizontales que operan prin-cipalmente en la cintura escapular y la cintura pelviana. La postura espontánea que tiene el paciente frecuentemente, las dificultades en la disposición de los pies, su base de sustenta-


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ción y el análisis de las cadenas musculares son fundamenta-les en el análisis de lo fonoestomatológico.

Aquí se trazan mapas de la postura en general y la posible desviación de los ejes mencionados (verticales y horizontales)

Luego corresponde una mirada que reproduzca los hallazgos de lo corporal en la zona orofacial y sugiero evaluar-lo a través de un mapeo muscular. Para ello hay que conocer con exactitud cada inserción y alcance muscular.

Es menester hacerlo en reposo para entender qué juego de fuerzas se da antes de cada acción y qué sostiene la postura orofacial. Luego de ello, sugiero calificar los músculos con au-mento de tono con el símbolo �mas� (+) sobre la gráfica que a continuación se muestra, y con signo �menos� (-) los músculos que el fonoaudiólogo mide como con tono disminuido.

Es importante reconocer que un músculo que tiene un desequilibrio en el tono hace que los colindantes o colaborado-res de las acciones que realiza aumenten o disminuyan su to-no para que la función que sus acciones llevan a cabo esté ga-rantizada. Es por ello que es fundamental leer las relaciones resultantes de los desequilibrios de tono. Las cadenas muscu-

Eje cintura escapular

Eje de cintura pelviana

Base de apoyo o de sustentación



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lares no sólo en la cara, sino en todo el cuerpo, tienden a ser solidarias sinérgicamente. Además hay que interpretar que la postura de la cabeza, la articulación temporo mandibular, la lengua y el hiodes establecen una relación interactiva de equi-librio y simetría.

Esta gráfica de la musculatura de la cara en general permitirá realizar el mapeo orofacial.

Otra opción, es pintar con azul los musculos con tono aumentado y con rojo los músculos que denotan disminución.

Al valorar la musculatura debemos identificar allí, in-dicadores genéticos, congénitos, evolutivos morfológicos, neu-rológicos, entre otros. Así también, cuestiones propias de línea media y simetrías. Existe una determinación en la expresión de una cara en reposo y de medición espontánea, que debe reconocer que la actitud de la musculatura revelará usos y compensaciones de ese individuo. Por ejemplo, interpretar en un paciente que su facies muestran labios separados y protru-sión lingual sin encadenar los hechos y relacionarlos clínica-mente, quizás haga perder de vista, que la protrusión produce la creación de un espacio posterior a nivel faríngeo que dis-minuye la impedancia ante obstrucciones que imposibiliten una respiración nasal. Es decir que el adelantamiento de la lengua se daría por una necesidad área en faringe.


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La musculatura puede ser apreciada como una moneda de dos caras, por un lado, la tonía, y por el otro, la sensibili-dad. En este reconocimiento se debe palpar y observar la inte-gridad de fibras musculares en lo que constituye el vientre de cada músculo, y más aún cuando hablamos de los órganos efectores comunes como lo son: labios, lengua y velo del pala-dar. Estos efectores están accionando en sinergias musculares que se logran por la acción de contracción o extensión de va-rios grupos musculares. Allí se distingue, entonces, la capaci-dad de movimiento que un músculo puede tener.

Tambien es preciso palpar el cuello tanto en la zona, anterior, lateral y posterior. Reconocer el vientre y la inser-ción del músculo esternocleidomastoideo, la ubicación del hioides, del ligamento tiroideo, de la laringe, entre otros.

Progresando y evolucionando la medición, ya sabemos hasta aquí cual es la actitud del músculo en reposo, cual es su tono y sensibilidad, su integralidad y su movilidad. Ahora es debemos saber si es capaz de revelar una evolución psicomo-triz de acuerdo a la edad del paciente en cuestión. Eso se logra valorando las praxias orofaciales donde, además de ver la mo-vilidad, se observa la coordinación y capacidad de disociar es-tructuras no intervinientes en cada acción muscular, demos-trando destreza, precisión y economía.

Para concluir, se muestra la medición de la musculatu-ra orofacial pertinente para reconocer fonoestomatológica-mente al paciente en una valoración:

Zoon Musculatura Medición

Zoon 1: Integralidad de fibras mus-culares Tono/sensibilidad

Mapeo - palpación y observación

Zoon 2: Movilidad Movimientos espon-táneos y a la orden del tipo de praxias orofaciales

Zoon 3: Coordinación y disociación Praxias orofaciales a la imitación o a la orden



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Para observar la integración de las fibras musculares, una modalidad que el profesional puede utilizar es proveerse de la información de todas las vías sensoriales posibles. Re-cordemos que cada aferencia sensorial al fonoaudiólogo le fa-vorecerá el registro de hechos, y nutrirá su Matriz Mental de abordaje.

En este sentido, es importante ir mas allá de lo que in-forma nuestro sentido de la vista. Es conveniente desarrollar como medio diagnóstico la palpación diferenciada. Esta vía, la táctil, en el fonoaudiólogo deberá ser entrenada para sentir y saber que se siente, en el proceso de palpar un músculo. Esto permitirá que reconozca la morfología muscular.

Propongo a continuación una modalidad, que no exclu-ye a otras opciones que el profesional pueda disponer, pero que a fines de realizar un diagnóstico, puede servir de recono-cimiento de la conformación y las compensaciones de una fa-cies y una zona oral de un paciente. No es una modalidad pro-pia, sino surgida de propuestas terapéuticas en neurodesarro-llo y adoptada.

Es fundamental rescatar en este espacio el concepto de la Matriz Funcional de Moss, que sostiene que los huesos y los cartílagos carecen de determinación en el crecimiento. Éste, se produce gracias al crecimiento intrínseco de tejidos asocia-dos que actúan como matrices funcionales. Estas matrices se accionan en funciones como la respiración, la masticación, la deglución y el habla. La estructura esquelética sólo se ve mo-dificada y, a cambio, retribuye sosteniendo y protegiendo estas matrices. Éstas, garantizan el desarrollo de la cara y de la bo-ca y, al mismo tiempo, también se interrelacionan con la ven-tilación del oído medio, entre otros factores, por el juego de presiones que involucran en su ejecución.

El proceso de medición de la musculatura que se propone está compuesto por tres instancias. Una preliminar, una de desprogramación muscular y una resultante posterior a la aplicación de la desprogramación. Al hablar de despro-gramación el uso del término no es casual. Su acepción no es literaria. En realidad con este procedimiento de tres tiempos, se opera una relajación en la musculatura que permite reco-


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nocer la intervención individual en la sinergia general de la cara y a nivel bucal.Tambien permite reconocer la integridad de las fibras musculares en cada accion de resgitro.

• Primera etapa: es la del registro pre - desprograma-ción de la sinergia muscular espontánea. Sugiero, ob-servar y registrar las características de las facies en reposo, incluso fotografiarlas. Aquí, es necesario no aplicar ningún medio, ni experimentación posible, es decir no pedir movimientos al paciente en la zona que se va desprogramar.

• Segunda etapa: luego del registro, el fonoaudiólogo acos-tará al paciente en una camilla y el se colocará detrás de él. En caso de hacerlo en el piso, puede utilizar una col-choneta. El profesional en ese caso, se sentará con sus piernas abiertas y, entre ellas, colocará la cara del pa-ciente. Ubicará al paciente en simetría postural general, de la cintura escapular y cuello en particular, y comen-zará a aplicar maniobras que permitan reconocer de manera táctil la musculatura (vientre, fibras e insercio-nes) de cada músculo formador de la facies y la zona pe-ribucal y endobucal. Se puede valer de una crema que favorezca el desplazamiento de sus manos en la cara del paciente. Es pertinente el uso de guantes quirúrgicos para el trabajo dentro de la boca.



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La segunda etapa desarrollará la desprogramación pro-piamente dicha. El proceso será desde lo más distal a lo me-dial, desde lo general a lo específico. El paciente permanecerá pasivo recibiendo a manera de masajes el reconocimiento del fonoaudiólogo.

Se comenzara por el músculo frontal en su inserción medial con movimientos ascendentes y luego descendentes. Luego se seguirá por el contorno externo de las cejas hasta llegar a la cien. Los movimientos serán simétricos y el fo-noaudiólogo nunca perderá el contacto con la cara del pacien-te. Luego de trabajar la cien, proseguirá con el contorno de la cara angulando hacia el mentón. En este momento, hay que recordar que se seguirá la orientación de las fibras muscula-res, es por eso que, para este procedimiento, es fundamental conocer a fondo la anatomía y fisiología de la musculatura facial y, en especial, la bucal.

En esta etapa se podrá comenzar a trabajar la parte ba-ja del ojo, relajando la zona de las ojeras y descendiendo en zona de la musculatura cigomático, triangular del labio. Se deberá bordear la zona perinasal hasta confluir en el puente nasolabial en la zona medial. Desde allí se seguirán las fibras circulares y transversales del músculo orbicular. Luego el pro-fesional relajará el músculo del borla.

En esta instancia es necesario colocarse los guantes descartables y comenzar a tomar el vientre del músculo orbi-cular para medir la integridad del mismo en la conformación del labio. Tanto el superior, como el inferior. Aquí ira en bús-queda de disrafias u otra manifestación de alteración en la


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morfología del efector común. Luego el fonoaudiólogo formará una pinza con su dedo índice y pulgar introduciéndola dentro de la boca. Allí palpará el vientre de la musculatura que for-man las mejillas, incluso podrá percibir la tensión en zona maseterina. El movimiento será desde la zona maseterina hasta la comisura labial.

Posteriormente, tomando la lengua con la misma pin-za, el fonoaudiólogo, podrá palpar la integración de los distin-tos músculos que la forman percibiendo en el ápice la posibili-dad de una diastasis que manifieste una morfología peculiar.

• Tercera etapa: después de medir y palpar, debemos observar la facie resultante entendiendo cuán despro-gramada queda la sinergia en reposo. Ésta será la úl-tima etapa. Es pertinente para la mirada del profe-sional con poca experiencia, sacar una foto en reposo antes de la medición y luego de la misma. Allí hay que observar indicadores tales como: aumento o disminu-ción de rasgos de expresión, movimientos parasitarios resultantes de la desprogramación por la relajación de los procesos compensatorios, etc.



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• Características oromaxilofaciales • Estructura corporal adecuada. • Estructura oromáxilofacial adecuada. • Articulación témporo mandibular. Hábitos

parafuncionales.• Musculatura con tonía orofacial adecuada. • Musculatura con sensibilidad orofacial ade-

cuada. • Trastornos de línea media. • Análisis de cadenas musculares. • Integridad muscular de cada efector co-

mún ( velo, lengua, labios) • Valoración de praxias orofaciales.

Luego corresponde valorar la función respiratoria, por ser ésta, la primera que desarrolla el bebé al nacer y por el fuerte impacto que tiene en el crecimiento de la cara y la boca en particular. Aquí podemos evaluar muchos aspectos, pero lo fundamental, es comprender que la respiración tiene un pro-ceso que se manifiesta en un ciclo que incluye inspiración, pausa, expiración y pausa. Cada uno debe ser contemplado en una acabada valoración. La permeabilidad nasal, el modo y el


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tipo respiratorio serán algunos de esos aspectos. El ciclo se inicia en la inspiración que no sólo debe contemplar por donde ingresa el aire al organismo, sino la capacidad de los pulmones (tipo respiratorio) para un ingreso de aire, generándose la presión negativa que venza los obstáculos que, en especial en vías áreas altas en zona nasal, puedan existir. Aquí se contabi-lizan, procesos adenoideos, poliposis nasal, desviaciones de septun, etc. como responsables de la permeabilidad nasal limi-tada.

Se debe recordar que el porcentaje de impedancia que propone la nariz en el trayecto de la columna área, desde allí a los pulmones, es mayor a 50% es por ello que es vital analizar su impacto y su arquitectura en la fisiología respiratoria. Lue-go de medir la inspiración, debemos observar el valor de la pausa como tiempo real, donde existan acciones de soporte muscular para que ocurra, por ejemplo, de los músculos respi-ratorios y el diafragma por excelencia. Pero también es útil reconocer que cuando estos músculos pierden sincronicidad y se aborta o tiende a omitir este tiempo, el de la pausa en el ciclo, en muchos casos la acción de la glotis en la retención del aire, como medio compensatorio de la pausa, se manifiesta como aberración de la incoordinación inter-tiempos del ciclo. El paso siguiente es medir el modo espiratorio y aquí prestar atención en que, si se produjo una compensación de la pausa en zona de la glotis, es probable que haya una espiración que en el inicio tenga un sonido por la instancia de separación de cuerdas cediendo a la presión subglótica área.

Asimismo, en la valoración espontánea y en el tiempo de anamnesis es valioso conocer la presencia de apneas, diur-nas y nocturnas, dentro del proceso respiratorio. Las apneas indicarían colapsos en la luz o espacio endobucal posterior por procesos amigdalinos obstructivos, en respiradores bucales. Es necesario leer la solidaridad de la función respiratoria en otras que se servirán de ésta para producirse, como lo son la función vocal y la del habla. Si en la medición de la respira-ción de manera aislada se valoran aberraciones de su fisiología se van a ver replicadas en las funciones a las que presta su soporte.



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• Respiración

• ¿Respira por la nariz solamente? • ¿Tiene buena permeabilidad en el tracto supe-

rior respiratorio? • ¿Sensibilidad respiratoria adecuada? • ¿Respiración silenciosa? • ¿Las apneas se dan desde el sostén diafragmá-

tico?

Una vez medida la función respiratoria, pasamos a me-dir la deglución también como proceso. La deglución se mani-fiesta en procesos de apneas respiratorias y que comparten cierto tracto o encrucijada fisiológica para lograrla, me refiero al tracto faríngeo-laríngeo-esofágico. Por ello, en una de las mediciones, podemos valorar la manifestación de los tiempos deglutorios en cada parte del proceso y con cada situación alimentaria, en esto hacemos referencia a la deglución vacía (saliva) de alimentos líquidos semisólidos y sólidos. Se debe tener presente que la deglución tiene características inheren-tes a su proceso: una se vincula con la prevención del reflujo en los elementos ingeridos, otra se vincula con la protección de la vía aérea y la generación de presión en aumento. Cada una de esas características es llevada a cabo por grupos mus-culares involucrados con la actitud de todo o nada. Existen músculos que de manera rutinaria asumen la función. Pero podemos indicar que para que un proceso se vea alterado, existen músculos que van a contribuir, pero que no son los protagonistas en el sostenimiento de la esa función. Son los que se encargan del sellado bucal, por ejemplo, que pueden o no llevarlo a cabo, pero sin embargo, la deglución se puede dar.

Asimismo, esta participación también se da en la len-gua, que se modificará si la deglución es de líquidos (requiere menos estabilización) o si es de sólidos (aumenta la necesidad de estabilización) Estos músculos se accionan y desarrollan su participación según la información de la estimulación externa e interna, incluso la que proveen las estructuras dentarias. Pero además de estos músculos, existen otros que vienen pro-gramados en su función, incluso, antes del nacimiento.


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Como realiza degluciones de manera espontánea sin que sepa que es evaluado, tenemos que tener en cuenta que los grupos musculares se solidarizan o se activan en el proceso espontáneo. Es decir, que observaremos cómo recibe el ali-mento ante, por ejemplo, el acercamiento de una cuchara, cómo adelanta la lengua, proyecta labios, como trabaja el ali-mento dentro de la boca, armando el bolo alimenticio y, fi-nalmente, tragándolo. También anotaremos si hay cambios en la voz, ahogos o tos, que son indicadores de que el proceso no ocurre de manera adecuadamente fisiológica.

Cada tiempo del proceso deglutorio es fundamental de ser valorado. Un aspecto importante en el tiempo tres, mo-mento reflejo, es registrar indicadores importantes, como lo son, movimientos de cuello, tos o ahogo al tragar, cambios de la voz luego de hacerlo, ruido en el paso del bolo al esófago, etc. Si hay dudas de posible micro-broncoaspiraciones es opor-tuno, al finalizar la valoración, indicar una videofluroscopía para cotejar hallazgos.

También es necesario tener en cuenta el momento en el que se evalúa la deglución, no sólo por lo que se espera de ella como función que evoluciona, sino también en relación a otros factores, como en el caso de los niños que persisten en el uso de la mamadera y del chupete, o incluso, en el hábito de la succión digital. Este dato se revela ya en el proceso de anam-nesis, donde también surgen los justificativos de los padres para modificar estas maneras de sostener, limitar o determi-nar la evolución de las características oromaxilofaciales y las funciones que en ellas se dan. En muchos casos, el argumento de los padres para mantener el habito de la mamadera está en expresiones como: � si deja la mamadera deja de tomar leche� (argumento nutricional) o �es vago para tomar con la taza� (basado en la comodidad) y sobre la persistencia se realizan importantes aberraciones en el hábito, como que el niño pase más tiempo que el necesario para ingerir la leche, con la teti-na de la mamadera dentro de su boca, la muerde y aumenta el tamaño del orificio, quiere tomar todo los líquidos con mama-dera (agua, jugos, etc.) y determinan entonces un boicot a la



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posibilidad real de extinguir el habito en el niño. Es entonces cuando la moderación del terapeuta se hace necesaria.

Por esto mismo, sugiero trabajarlo cuando esté toda la información cotejada y los padres y el fonoaudiólogo estén en la entrevista de devolución. Allí el terapeuta tiene respuestas para dar y anticipar, de manera precoz, la necesidad de elimi-nar la mamadera como medio de alimentación en un niño que ya cuenta con recursos para usar otros medios porque puede ser perjudicial.

El terapeuta en la devolución, va a determinar qué co-municar y cómo hacerlo para que su mensaje sea oído por los padres, no utilizando la idea de juicio en sus sugerencias o una imposición. Se deberá indicar que, progresivamente, se asuma la posibilidad de que el niño ya no utilice la mamadera como medio de alimentación, pues cuenta con una evolución que será perjudicada por la presencia de ésta. La progresión de utilizar en tiempos oportunos el uso de la degustación de la leche con otros medios es vital. La mamadera, por la ubicación y el agrandamiento de la tetina, lleva a que la leche caiga en el tracto faríngeo y no sea degustada. Por lo que los niños que desconocen su sabor son los que dejan de tomarla cuando de-jan la mamadera. Además, está la idea inmediata de plenitud en la ingestión del líquido de manera rápida y permanente con la mamadera y no con la cuchara o sorbiendo de una taza. Debemos entender que cualquier sugerencia para eliminar la mamadera, debe estar ajustada a las gratificaciones que el niño y los padres obtienen con la persistencia del hábito ali-mentario, para que la misma sea exitosa.

• Deglución:

• ¿Ejecuta el proceso adecuadamente? • ¿Presenta hábitos perjudiciales en relación con

la función? • ¿Su deglución es adecuada cronológicamente? • ¿Presenta adecuada acción labial? • ¿Presenta adecuada acción lingual? • ¿Presenta adecuada acción velar?


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Una vez finalizada la medición de la deglución es hay que verificar el estado de la función vocal. Sé que, habitual-mente, los especialistas de la voz dedican su mirada de mane-ra predominante a ella y de manera secundaria a lo fonoesto-matológico. No obstante, en una valoración integral la voz es parte del rompecabezas de la fonoestomatología.

Aquí también se debe seguir la producción de la voz como proceso. Ésta se inicia en la etapa de pausa pre-espiratoria, allí hay que leer en el paciente sobre qué marco de partida se manifiesta. Si la pausa se da sin sostén diafragmá-tico y con una inspiración clavicular o superior, el instante de retención lo harán las cuerdas vocales cerrándose para un canal aéreo que no pueda contener el aire de otra manera. El proceso de acople del aire espirado en sonido será gracias a acercamientos musculares que, dependiendo de la plenitud de estos y de su protagonismo nos revelarán un proceso sano o patológico. Si el protagonismo es dado por la función cordal de manera plena, la sonorización del aire en voz será acabada. Mientras que si es parcial o incompleta, la sonorización será a manera de espasmos o escape de aire sin contención. Esto afecta todos los parámetros de la voz, provocando que en una acción deficitaria de las cuerdas vocales llegue a solidarizarse el velo del paladar provocando un esfínter incompleto para nasalizar la voz de manera compensatoria.

Si, además, el protagonismo lo dan las falsas cuerdas, tendrá un aumento en el proceso de espasticidad y una dismi-nución de la participación de las cuerdas.

La voz en un abanico de tonos y registros es posible sin olvidar que parte de la valoración, en este sentido requiere, de parte del fonoaudiólogo, recursos audioperceptivos y de parte del paciente, una escucha diferenciada para lograrlo.

La voz entonces también podrá leerse como hipotónica, hipernasalizada, con escape de aire.

• Voz

• ¿Altura adecuada? • ¿Eficiencia glótica? • ¿Duración adecuada?



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• ¿Hay buena coordinación fonorespiratoria (en-samble entre funciones)?

• ¿Intensidad adecuada? • ¿Hay variaciones de intensidad en su discurso? • ¿Resonancia nasal? • ¿Resonancia amigdalina? • ¿Resonancia gutural? • ¿Tensión perilaríngea asociada? • ¿Suficiencia velar adecuada? • ¿Presenta disfonía, afonía?

En virtud, el habla es el proceso mas complejo de me-dir, depende para su manifestación de otras funciones a las que se sobreimpondrá. Requiere de la musculatura oral, de la respiración y de la voz, pero también de la coordinación de la deglución. Exige dos miradas, una de manera particular, viendo el papel que juega cada fonema en la misma, y otra de manera sinérgica, para ver qué modalidad expresa su proceso de habla para llevarse a cabo. Es por ello que el complejo fo-noestomatológico desde su realidad morfológica, neurológica, congénita, genética, ontogenética y filogenética, entre otras, sumadas a la estimulación y a la participación del medio, ma-terializará una función ejecutora del lenguaje.

El proceso de habla, medida desde lo transversal, debe manifestar la organización concatenada de movimientos que pueden mostrar los fonemas que fueron elegidos en la red fo-nológica para ser producidos. El habla no tiene la posibilidad de omitir fonemas en una palabra, si esta situación se da, existe un problema de lenguaje a nivel fonológico. Los posibles déficit pueden ser: falta del fonema en la red fonológica, es decir, ésta está incompleta, o fallas en la selección y combina-ción de los fonemas en el armado del sintagma que ejecutará el habla como proceso. Esto se produce además en los agrega-dos dentro del sintagma o en las inversiones o modificaciones de lugar de la sílaba. La distorsión puede ser un fenómeno de producción o de la corriente aérea o de fallas en la precisión de punto y modo de la producción del fonema y puede ser adjudi-cable al habla. La sustitución de manera sistemática debe es-


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tudiarse adecuadamente para descubrir si se da por un pro-blema de habla o de lenguaje.

La mirada sinérgica debe leer cómo es la articulación del habla, si es cerrada, endobucal, imprecisa o atelonada de-ntro de la cavidad oral evidencia, sin duda, las particularida-des de una personalidad que esconde su expresividad o la re-tacea. Por el contrario, si la articulación es muy gesticulada, altamente expositiva se puede asociar a una personalidad ex-trovertida o con miedo a la no comprensión de sus mensajes. La articulación rígida en características braquicefálicas y con tendencia al bruxismo lleva a asociarse a personalidades ata-das a las estructuras y reglas y con poca flexibilidad.

También es oportuno observar que existen modifica-ciones en la articulación del habla en la presencia de patologí-as orales. Un ejemplo de ello es la estomatodinia, que lleva a dar al paciente modificaciones fonoestomatológicas que afec-tan al habla entre otras funciones. El paciente sufre ardor en su boca por modificaciones constitucionales en las capas de mucosa de su lengua, es por ello que debe evitar cualquier agente que aumente su dolor y ardor. No respirará de manera compensatoria por la boca, pues el aire al entrar hará fricción y aumentará el ardor. El habla será rígida, llevando a una escasa precisión en los formantes de cada fonema para evitar el contacto de la lengua con cada componente de la cavidad oral. La mandíbula permanecerá en apertura oral media, lo que acarreará compensaciones a nivel cervical y de muscula-tura del cuello. Estos y otros fenómenos deben analizarse de manera compensatoria al déficit emergente.

• Habla

• ¿Hay precisión en el punto y modo de produc-ción de fonemas?

• ¿Articulación del habla madura? • ¿Presenta adecuada acción labial para el

habla? • ¿Presenta adecuada acción lingual para el

habla? • ¿Presenta adecuada acción velar para el habla?



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• ¿Articulación del habla rígida? • ¿Articulación del habla endobucal Cerrada? • ¿Presenta sustitución en la producción de los

fonemas?

Interfuncionalidad fonoestomatológicas:

Después de haber analizado cada función en particular, se valorarán las funciones coordinadas e interrelacionadas entre sí y con otros elementos a considerar según la escala de prioridades. Es por ello que a continuación, se involucra, bajo una visión de integralidad, la fonoestomatológica entre sí y con funciones como la audición vinculadas. Luego de que el estudio ha abarcado los aspectos del complejo fonoestomatog-nático, entendido como un concepto del sistema estomatogná-tico -una unidad morfofuncional anatómicamente integrada y fisiológicamente coordinada- (Rocabado Seatón, 1979), y éste se ha interpretado como constituido por las características oromaxilofaciales (a nivel de la musculatura y de la estructu-ra) y las funciones que de ellas se producen (respiración, de-glución, voz y articulación del habla) se deben analizar las vinculaciones funcionales de las partes del complejo entre sí y sus interrelaciones resultantes. El fundamento para medirlo como un todo radica en que, cada parte que lo constituye, está afectado por los mismos factores embriológicos, congénitos, neurológicos aprendidos y funcionales. En esta concepción, una desorganización patológica responde a una coherencia fisiológica, donde cada parte se ve mutuamente influida y no existe anarquía.

Entonces entenderemos el desorden o alteración, que abarca las características oromaxilofaciales -a nivel muscular y estructural- y también a la función deglutoria, vocal, respi-ratoria y habla del complejo fonoestomatológico, como desor-ganización. Esta desorganización se la clasificará como especí-fica, cuando el mencionado desorden afecta particularmente al escenario (musculatura orofacial y estructura) y a una fun-ción predominante. La definimos como inespecífica, cuandoabarca el desorden de todas o la mayor parte de las funciones


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fonoestomatológicas y a las características oromaxilofaciales sin manifestar jerarquía o predominancia de alguna de ellas.

Las alteraciones de las distintas estructuras y funcio-nes fonoestomatognáticas de un paciente, no son una sumato-ria de alteraciones inconexas. Sino se podría considerar, en la instancia diagnóstica, a un aprendizaje fisiológico de compen-saciones y adaptaciones, como desorganización fonoestomato-lógica resultante.

El avance de las ciencias ha llevado a seccionar en par-tes el comportamiento y la vida del ser humano. Histórica-mente, existía una dicotomía que estimulaba el estudio de un hombre sin boca, para la medicina, y una boca sin hombre, para la odontología (Barreto 1999). Desde nuestra prespectiva se pretende integrar los distintos aspectos fonoestomatológi-cos en un argumento fisiológico de constitución de las desor-ganizaciones que en él operan. El reconocimiento de las rela-ciones entre las alteraciones, como así también los trastornos recíprocos, deben permitir una visión holística integral, pero no por ello, anárquica. La Fonoestomatología utiliza, como escenario o andamiaje, a las características oromaxilofaciales como parte fundamental de los procesos funcionales de la res-piración, la voz, la deglución y la articulación del habla, al sistema estomatognático.

Este último, tanto a nivel odontológico como médico, se lo concibe como una unidad morfofuncional integrada, en los primeros estadios de la vida del niño esta ligada a lo reflejo, luego con la maduración, y el contacto con el medio exterior en interacción con el sistema nervioso central, con su activi-dad nerviosa inferior y superior logra desarrollar una una alta coordinación interfuncional. Este sistema está constituido por estructuras músculo-esqueléticas, nerviosas, glandulares y dentales que están contenidas y organizadas por las articula-ciones occipito-atloidea, atlo-axoidea, vertebro-vertebrales cervicales, témporo-mandibulares y dento-dentales en oclu-sión (Barreto, 1999). Se debe considerar que el sistema se vin-cula en los procesos de otros sistemas, concepto didáctico para involucrar lo morfo-funcional, lo psiconeural y lo psicosomáti-co como la evolución cognitiva y espiritual del individuo.



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Entonces recordamos que las alteraciones que com-prometen al complejo fonoestomatológico, tanto en las carac-terísticas oromaxilofaciales (musculatura o estructura), como en el proceso de ejecución de la función respiratoria, de la voz, de la deglución y de la articulación del habla, son desorganiza-ciones fonoestomatológicas. Este dato debe ser extraído de la valoración integral fonoestomatológica del paciente, y debe incluir el reconocimiento de sus características oromaxilofa-ciales en lo referido a la musculatura y la estructura oromaxi-lar, y su relación con la postura y estructura corporal. Tam-bién incluyó la valoración en el proceso de producción de la voz, la respiración, la articulación del habla y la deglución.

Cabe aclarar que la función masticatoria se debe valo-rar de manera individual y también como una variable inclui-da en el proceso deglutorio.



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CAPÍTULO 10

OTRAS FUNCIONES

Estas funciones y estos aspectos que se incluyen en es-te apartado, son intervinientes en funciones fonoaudiológicas propiamente dichas. Es menester materializar la intervención con mediciones reales y no con especulaciones de las mismas. Esta afirmación hace referencia a que ha menudo la idea de interpretar como �disperso� o �distraído� a un paciente es porque manifiesta conductas que refieren a que no presta atención. Esto no quiere decir que el mismo tenga problemas atencionales.

Lamentablemente, se ha difundido esta manera de mi-rar la atención desde la patología y no desde determinantes más confiables. Por ejemplo, si un niño se muestra disperso o no atento a una propuesta, se deberá cuestionar si esta activi-dad es de su agrado, si lo motiva y, más importante aún pues no tiene que ver con la voluntad de atender, si involucra fun-ciones que manifiestan déficit en su procesamiento, por ejem-plo: es común que los niños con trastornos del lenguaje mani-fiesten déficit en la atención de propuestas puramente verba-les, lo que no implica que estén distraídos, sino que los proce-sos de asumir la actividad y su resolución implican funciones deficitarias que pueden no lograr la atención tónica suficiente o que si la logran se fatiga fácilmente. La fatigabilidad, como inhibición protectora, en actividades donde los procesos fun-cionales que intervienen no son óptimos, suele sobrevenir rá-pidamente. Es decir, no es una falla atencional sino que, desde otros sistemas funcionales, el sostenimiento de la concentra-ción y de la atención se ve entorpecido.

En cuanto a la madurez atencional se pueden reconocer algunas cuestiones importantes en su proceso y evolutividad. Primero podemos decir que surge la atención tónica sostenida, que puede ser interrumpida por una atención fásica que puede


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incluso revertir el foco en el que estaba sostenido el tono de la primera. Ambos juegos, el tono y la fase tendrán complejizacio-nes que permitirán intensificarse y combinarse en tareas intelec-tuales o de gran envergadura. La fatigabilidad sobreviene cuan-do se recarga el sistema y no implica cansancio sino sobrecarga. Es de carácter protector, pues funciona como un filtro de todo lo que desorganiza la actividad cognitiva. Es vital reconocerla pues todo lo que se proponga terapéuticamente en período de fatiga, desorganiza y hasta fija síntomas de manera iatrogénica. Enfer-mamos en vez de curar. Se puede desactivar esta fatigabilidad cuando se cambian las actividades que involucran a los sistemas sobrecargados, por ejemplo, de una actividad puramente verbal pasar a una actividad motriz sin baño de lenguaje.

• ATENCIÓN

• ¿Atención adecuada a la tarea o al diálogo? • ¿Concentración pertinente? • ¿Reversión de la atención oportuna? • ¿Luego de distraerse, puede retomar la tarea? • ¿Es distractil o disperso? • ¿Presenta fatigabilidad y en qué actividades?

Otra función interviniente es la memoria. Los autores e investigadores hablan de varios tipos de memoria. Aquí, lo impor-tante es reconocer que esta función se verá desarrollada en exceso y como compensación o incluso suplencia en cuadros de lenguaje deficitario. Un paciente al no poder operar desde su lenguaje ape-lará a la función mnésica para hacerlo. Un ejemplo a priori de ello son los pacientes con problemas de lenguaje y escolares que, lejos de comprender lo que aprenden, lo memorizan.

• MEMORIA

• ¿Recuerda eventos o hechos ocurridos a corto plazo?

• ¿Recuerda eventos o hechos ocurridos a largo plazo?

• ¿Recuerda hechos visuales?



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• ¿Recuerdas hechos auditivos? • ¿Recuerda hechos táctiles o propioceptivos?

Este apartado se refiere al nivel de desarrollo del primer sis-tema de señales, es decir, una vez que la información haya ingresado por los sentidos, el nivel de desarrollo e integración de la misma, creará bancos que permitirán sintetizar y analizar la información nueva, cotejándola y enriqueciendo la existente. Estas funciones son previas y sostenedoras de funciones más complejas, como el lenguaje y la lectoescritura, es por ello que es vital analizar su nivel de desa-rrollo en un niño, y en el adulto, su nivel de integración para apoyar parte de las estrategias terapéuticas en las gnóseas y las praxias,

• GNOSEAS Y PRAXIAS • ¿Reconoce objetos, forma, tamaño y color? • ¿Reconoce sonidos, pertenencia, duración, varia-

ción, ritmo? • ¿Ejecuta movimientos orofaciales a la imitación? • ¿Ejecuta movimientos orofaciales coordinada-

mente? • ¿Ejecuta movimientos orofáciles disociadamente?

Otro aspecto interviniente es, sin duda, cómo el pacien-te asume su rol social y su interacción con la situación tera-péutica. Este parámetro permite identificar aspectos de la personalidad en juego en situaciones nuevas y mostrar cómo asume y con qué recursos la resolución de problemas sociales. Es potencialmente útil en la valoración de niños. Se relaciona con el establecimiento del vínculo paciente / terapeuta.

• ADAPTACIÓN A LA SITUACIÓN TERAPÉUTICA

• Actividad lúdica adecuada. • Respeto de la puesta de límites adecuado. • Resolución de problemas adecuado. • Aspectos emocionales generales adecuados.

Es menester optimizar estos ejes y enriquecerlos con apropiaciones científicas y del quehacer profesional a fin de profesionalizar el trabajo asistencial fonoaudiológico.



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CAPÍTULO 11

ORGANIZACIÓN ASISTENCIAL FONOAUDIOLÓGICA

Situación Terapéutica

La situación asistencial está constituida por tres ejes: Uno lo conforma el paciente que es, en general, el eje

de mayor trabajo en la formación profesional. Se estudian enfermedades, etiologías, síntomas, procesos de tratamiento, etc. Es el eje que convoca al encuentro terapéutico, por ser el poseedor de la patología de incumbencia fonoaudiológica.

Otro eje es el fonoaudiólogo, que es el técnico y artista en su disciplina que puede abordar al paciente. Se incluye aquí la necesidad de medir sus intervenciones y roles y el tipo de vínculo que puede hcer con el paciente a la hora de estable-cer distancias terapeuticas.

Un eje muy importante, que a menudo no se contem-pla, es el contexto terapéutico. Se lo vincula con el ambiente controlado, provisto de escasos estímulos y con pocos elemen-tos que puedan distraer la atención del paciente. No obstante, se debe contemplar no proponer un encuentro de laboratorio donde la experiencia con el paciente sea tan artificial, experi-mental y aséptica que esté fuera de la realidad cotidiana.

Hagamos ciertas apreciaciones sobre esto: Es verdad que necesitamos un nivel atencional óptimo en

el paciente para que las propuestas terapeutica sean adecuadas en su efectividad. No por ello se reconoce util, la necesidad de llevar al paciente a una inmersión en un laboratorio terapéutico para garantizar ese nivel atencional. Esto no es necesario clinica ni terapéuticamente. En un tratamiento fonoaudiologico llevado a cabo en condiciones de laboratorio, es decir con un ambiente muy controlado de estimulos ajenos a la sesion llevara al paciente al


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impedimento para extrapolar los logros o éxitos en consultorio a su vida contidiana, o lo que es mas seguro que sus logros sean los fracasos en la vida cotidiana. Entonces, esto lleva a repensar el contexto con necesidad a ser reformulado. El contexto será donde se puede dar la sesion sin esperar el ideal, sino el mas pertienente dentro de las posibilidades que el fonoaudilogo le puede ofrecer al paciente.

Paciente Es el portador de la patología que se encuadra o afecta

a alguno o a varios objetos de estudio de la disciplina fonoau-diológica. Se debe observar la dimensión de la patología abor-dada en un macro y micro-diagnóstico para reconocer lo ma-nipulable y lo imposible de ser abordado, reconociendo los alcances de las acciones interdisciplinarias. En ese análisis se debe contemplar el estado de salud a alcanzar.

En esto, es fundamental reconocer que durante mucho tiempo, la salud como concepto, fue sinónimo de norma. El principio de normalización como proceso, más que resultado, reformulará el concepto anterior.

El motivo de consulta como emergente de la demanda del servicio profesional debe ser encuadrado y contextualizado como valioso, como indicador de la relación y vínculo con el paciente, pero no será nunca directamente proporcional, cir-cunscribir la mirada profesional al mismo. En este eje, tam-bién es oportuno reconocer los alcances de los preconceptos de la patología y de nuestra terapia en el eje paciente (sistema de creencias del paciente en cuanto a su dolencia y a la Fonoau-diología).

Fonoaudiólogo Como eje, es el que debe manipularse y modificar su rol de

manera efectiva y eficaz para el abordaje oportuno y pertinente. Para hacer hay que ser� No puedo enseñar lo que no

sé�y menos lo que no soy� Otro aspecto importante en este eje, son los límites del

abordaje que surgen de un buen diagnóstico y de lo que profe-



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sionalmente no se va a abordar porque es ajeno o porque no es asible por el fonoaudiólogo en esta instancia terapéutica.

No se deben olvidar los tiempos y acciones, reconocien-do qué se hará, cuándo y cómo. Es fundamental medir y de-terminar cuál es el impacto terapéutico que requiere la acción profesional.

Roles e intervenciones fonoaudiológicas Es fundamental determinar con premeditación la ma-

nera de actuar para impactar terapéuticamente en el otro. Se puede determinar in situ o previamente a la sesión. La destre-za y el hábito llevarán a preestablecerlo de manera ágil en el profesional que cobre conciencia de sus acciones.

El rol o perfil útil con un paciente, en un momento puede ser ineficiente, y requiere conciencia para modificarlo, a fin de optimizar los logros y avances en un tratamiento. Tam-bién se debe reconocer que el rol profesional con un mismo paciente en un estudio audiológico no se podrá llevar de ma-nera idéntica a una sesión terapéutica. Se asocian a las inter-venciones del profesional y sus alcances.

Rol organizador: el profesional actúa dirigiendo las ac-ciones del paciente, limitando sólo la aparición de las conduc-tas adecuadas. Este rol establece una distancia donde el profe-sional es autoridad de lo que propone. Es útil en prestaciones como las audiológicas. Es un rol que provee contención y es-tructura al contexto y al paciente.

Rol regulador: el profesional actúa ordenando las ac-ciones del paciente, inhibiendo las conductas no pertinentes y facilitando las adecuadas. Pueden aparecer conductas inapro-piadas del paciente que el profesional irá encauzando progre-sivamente. Este rol establece una distancia donde el profesio-nal es cómplice de lo que propone, y contiene al paciente mientras él responde.

Rol inespecífico y azaroso: el profesional es vulnerable a las acciones del paciente, quedando supeditado a las conduc-tas no pertinentes y a las adecuadas sin poder manipularlas. Este rol establece una distancia donde el profesional es socio de lo que propone. Es útil en prestaciones diagnósticas con


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pacientes introvertidos. Es un rol que provee sensación de empatía e identificación entre el terapeuta y el paciente. No es un rol que debe perpetuarse en la terapia pues puede impedir la puesta de límites en la misma.

Estos roles pueden llevar a intervenciones determina-das, del tipo de:

Masivas: el profesional asume la conducta esperada del paciente y la realiza supliendo la respuesta del mismo. Un ejemplo de ella es cuando el fonoaudiólogo es el traductor o medio de expresión de las necesidades del paciente anártrico severo. Es un tipo de intervención que debe relativizarse en el avance beneficioso del progreso terapéutico.

Intermedias: el profesional interviene dejando que el paciente accione y responda. Un ejemplo de ella es cuando el fonoaudiólogo, ante una anomia del paciente, lo facilita y aguarda la respuesta del mismo. Es un tipo de intervención estructuradora de vínculo y de cierta dependencia del paciente con el profesional.

Escasas: el profesional sólo interviene cuando el pa-ciente se lo requiere, dosificando la estimulación y favorecien-do la independencia en los procesos fisiológicos de compensa-ción y mantenimiento de las funciones alteradas. Es un tipo de intervención que permite protagonizar al paciente su recu-peración, y vincula hacia la independencia del paciente con respecto al profesional.

Distancia terapéutica: Se denomina distancia, a las delimitaciones en la rela-

ción entre el terapeuta y el paciente. No se refiere a las dis-tancias físicas de espacio real, sino del espacio vincular. Es parte de la dualidad distancia - vínculo terapéutico.

Reconocerla posibilita una actitud profesional y deter-mina un rol que permite poner límites en la relación con el paciente, establecer acuerdos de trabajo, generar pautas tera-péuticas y proponer pronósticos. Como es una relación, debe ser leída desde las dos personas involucradas en ella, por un lado el paciente, y por el otro el fonoaudiólogo.



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Se pueden reconocer los siguientes tipos de distancias: • Distancias académicas: cuando el vínculo prioriza el

saber y genera una distancia que se centra en la auto-ridad del profesional poseedor del conocimiento. El paciente busca ser atendido por alguien que demues-tra formación académica suficiente.

• Distancias afectivas: cuando el vínculo prioriza la contención y genera una distancia que se centra en la relación emocional del profesional con el paciente. El paciente prioriza la contención y familiaridad con su fonoaudiólogo más que si realmente está especializa-do en el servicio que presta.

• Distancias de la prestación: cuando el vínculo prioriza el servicio fonoaudiológico y genera una distancia que se centra en la efectividad del profesional que atiende. Aquí el paciente aprecia al fonoaudiólogo que lo atiende rápido, y en pocas sesiones soluciona su pro-blema.

Existe un espacio dentro de las distancias y los vínculos que ejerce el fonoaudiólogo y que son las decisiones terapéuti-cas. Estas llegan luego de una gran conciencia que debe des-arrollar el profesional acerca de las limitaciones, fortalezas y debilidades en cuanto a la oferta prestacional y a las necesida-des del paciente. Son las decisiones que gravitan entre las di-ferencias entre lo que el paciente tiene y lo que la prestación ofrece como servicio.

Pero no se debe perder de vista que la relación se esta-blece en una situación asimétrica de posibilidades de los invo-lucrados. El profesional tiene el saber y la condición de pres-tación de servicio fonoaudiológico y el paciente la demanda y el desconocimiento de como volver a su estado de salud perdi-do. Esta asimetría engendra una relación de poder que debe no confundir al profesional, pues llevaría a abusos o a distor-siones de su función. Pero sí debe reconocerse, para que el fonoaudiólogo se haga cargo de lo que le implica su rol profe-sional en comunidad sanitaria.

En el establecimiento del vínculo, se da la relación. Es importante transformar la consulta de un paciente en una


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relación que se establece, tanto por una cuestión de compro-miso como por aspectos clínico- legales.

Pero esa relación el profesional la debe guiar desde el inicio, bajo vectores de eficacia y productividad. Esa relación es un servicio que prestar, y como tal un servicio prometido, intangible aún, pendiente del paciente según su patología, su historia personal y su forma de padecer su patología fonoau-diológica. Por lo tanto, este servicio tendrá una vida útil fini-ta, es decir perecerá en algún momento. Ahora bien, existen determinantes en esta relación, que a continuación se propo-nen a manera de cuadro desde la óptica del fonoaudiólogo y del paciente.

Determinantes En el fonoaudiólogo En el paciente Preparación para el servicio

Tiempo de formación, reconocimiento de limita-ciones, entrenamientos, especializaciones, etc. Conocimientos suficien-tes, experiencias, actuali-zaciones. Tecnología de la que dispone. Casuística

Valor que le da a la con-sulta con el fonoaudiólo-go. Expectativas, reser-vas, actualización de experiencias negativas en las relaciones con otros profesionales que le han prestado servicio. Grado de información de la problemática a consultar. Tendencia a entregarse al profesional o a cuestio-narlo y competir estu-diando, por ejemplo, en Internet sobre su patolo-gía fonoaudiológica.

Entorno o contexto Espacio físico en el que dispensa el servicio, con-sultorio, oficina, etc.

Valor que le da al espacio del consultorio. Asocia-ción con la idea de mejor servicio, en el mejor consultorio

Accesibilidad económica Relación entre valor y costo, para el profesional avezado y probo será que sus servicios requieren honorarios caros, por ejemplo.

Relación entre valor y costo para el paciente, asociará a mayor efectivi-dad y eficacia en los servicios que recibe. Mejor infraestructura, mejor aparatología, más actualización en las técni-cas, etc.



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Atención dispensada Tiempo que le dedica a cada paciente, donde registra datos, previsibili-dad de recursos que nece-sita y utiliza, denota organización en su accio-nar. Presta atención y se concentra en su paciente. Confiable, sensible y tangibiliza el vínculo con el paciente. No hace comentarios negativos de otros pacien-tes frente al paciente que atiende, etc.

Tiempo de atención que recibe, es el que espera, desea más, que el profe-sional le hable más, le cuente lo que va a hacer con él. Dedica tiempo a la consulta o mira su reloj todo el tiempo, etc.

Qué extras incluye el servicio

Propuesta de servicios que incluyan diferencias que mejoren las relaciones. Por ejemplo, envío de informes a domicilio o vía mail, aviso telefónico de confirmación de turno para los pacientes, comu-nicación con otros profe-sionales que atienden al mismo paciente. Envío de mail con ejercitaciones extras, atención domicilia-ria, etc.

Comodidad, accesibilidad geográfica, lo cubre la obra social, etc.

Estos son aspectos determinantes en el establecimiento de la relación, en el vínculo y en la distancia del fonoaudiólogo y el paciente.

Contexto Terapéutico

Aquí no sólo se formula el espacio físico, sino también el espacio profesional. Está constituido por aspectos que de-ben ser planificados y estratégicamente elaborados:

• Uno, es la actividad, qué es lo que le pido al paciente que haga.

• Otro, es el de la consigna, qué es lo que le digo que haga y cómo (contenido lingüístico con información semántica, gramatical, fonológica y prosódica) por ci-tar algunos de los elementos constitutivos de una consigna. Pero tambien la consigna puede ser para verbal, es decir aopoyada en gestos o ademanes.


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• Recursos: es otro aspecto a considerar del contexto. Es el �con qué�, voy a hacer la actividad o la terapia.

• Las estrategias son las primeras a definir y las más importante, pues sino están definidas, los otros aspec-tos pierden impacto y fundamento.

• Fisiología que subyace a las actividades propuestas y que las estrategias movilizarán. Se pregunta cuáles son cogni-tivas, musculares, organizativas mentales, mixtas, etc.

• En este contexto también es oportuno reconocer los tiem-pos: cuándo y cuánto durará el hacer con impacto.

• Contenidos involucrados: se refiere a los temas que se abordan en la actividad y que pueden o no tener relación con el impacto.

Actividades

Lo primero a dilucidar es si son terapéuticas o pedagó-gicas:

• Terapéuticas: si el impacto y la estrategia principal, es poner en juego procesos neuro-psicológicos que re-activen aspectos del pacientes. Se apoyan en la fisio-logía de las funciones y manifestaciones conductuales.

• Pedagógicas: promueven el aprendizaje de algún con-tenido puntual, sin que se relacione el contenido con los procesos subyacentes a la patología.

Si bien en lo pedagógico no se puede desconocer la puesta en marcha de procesos neuro-psicológicos, que trasla-dan la información y colaboran en procesos de aprendizaje en general, no se los propone como dentro del control de lo plani-ficado en el contexto. Están al servicio de lo pedagógico, del aprendizaje de contenidos.

Recordamos que las actividades incluyen una o varias tareas, y que éstas deben presentar la secuencialidad del desa-rrollo y resolución de la actividad y, de alguna manera, expre-sar las funciones musculares, auditivas, de voz, respiración o cognitivas que se llevan a cabo.



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Las actividades terapéuticas se realizan tanto en el diagnóstico como en la terapéutica, y deben desencadenarse secuencialmente. Deben ser bien diferenciadas entre sí, pues los aspectos que las motivan son sustancialmente diferentes. Las actividades tendrán un sustrato estructural que permita medirla y tabularlas según lo que se necesita a nivel estratégico.

¿Qué son los formatos? Las actividades pueden ser analizadas y por ende dise-

ñadas a través de los formatos: son las estructuras que subya-cen a todas las actividades que requieren una resolución o tarea a realizar. Están inspirados en los formatos que se utili-zan en las interpretaciones de actividades en la atención de pacientes hipoacúsicos. En ese contexto, se habla de formato cerrado cuando lo que se le pide al paciente tiene respuestas ofrecidas explícitamente, por ejemplo:

El paciente debe reconocer lo que está escuchando y seña-lar la figura a la que corresponde el sonido. El apareamiento es explícitamente concertado en la propuesta terapéutica.

La otra opción es el formato abierto donde el paciente no recibe ayuda alguna o facilitadora de la respuesta que debe dar.

Reconociendo estos formatos se generan cuatro varie-dades de los mismos, a saber:

• El primer formato es el CERRADO. Es una actividad que, para resolverse o ejecutarse, cuenta de manera explícita una respuesta unívoca.

Por ejemplo: Actividad: reconocimiento e identificación del color rojo. Consigna: pegar papeles rojos en la manzana de color rojo. Recursos: papeles de color rojo, una hoja con una man-

zana dibujada y pintada de color rojo. Estrategias: asociación y apareamiento de los colores a

través de una actividad motora con finalidad. Funciones: en la comprensión de consigna se pone en

juego la función lingüística, pero en la ejecución se ponen en juego funciones gnósicas y praxias del movimiento psicomotriz.


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Tiempos: puede durar 15 minutos. Contenidos: tema color.

• El segundo de los formatos, en orden de complejidad creciente de autonomía y procesamiento complejo y jerarquizado de funciones cognitivas, es el formato SEMICERRADO. Consiste en que la actividad tenga una respuesta explícita donde haya que optar entre dos elementos posibles como respuestas probables a la resolución de la actividad.

La opción requiere de una instancia de selección acota-da por parte del paciente, por lo que el diseño de estas activi-dades deben otorgárseles a pacientes con cierto nivel de desa-rrollo cognitivo. Las opciones pueden estar en los recursos o en otro aspecto de la actividad y se sugiere no más de dos en cada caso.

Ejemplo: Actividad: reconocimiento e identificación del color rojo. Consigna: pega papeles rojos en la manzana de color rojo. Recursos: papeles de color rojo y azul, una hoja con una

manzana dibujada y pintada de color rojo. Estrategias: asociación y apareamiento de los colores a

través de una actividad motora con finalidad y selectividad. Funciones: en la comprensión de consigna se pone en

juego la función lingüística, pero en la ejecución se ponen en juego funciones gnósicas y praxias del movimiento psicomotriz.

Tiempos: puede durar 15 minutos. Contenidos: tema color rojo.

En el terreno de la complejización de formatos, el formato siguiente es el SEMIABIERTO, donde la respuesta o resolución de la actividad requiere una selección entre varias opciones.

El ejemplo anterior implicaría que la manzana no esté pintada previamente y que haya varios papeles para elegir de varios colores.



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El último formato es el ABIERTO, que prevé que la re-solución de una actividad terapéutica sea de producción es-pontánea recurriendo a la memoria, a aprendizajes previos y a la capacidad de respuesta del paciente. Estas son comunes en los apartados de los test de lenguaje espontáneo. Son ejemplos simples, pero se complejizan con los contenidos, por ejemplo: los de la lecto escritura. También es extrapolable a otros obje-tos de estudio (como el ámbito fonoestomatológico o de la co-municación o la audición del paciente).

Consignas

Otro aspecto de la organización asistencial terapéutica es la consigna. Muchas actividades están bien diseñadas pero mal pautadas y no se pueden resolver, pues la consigna tiene mal el trazado del verbo que requiere la actividad a realizar.

En el ámbito del consultorio, las consignas se pueden clasificar por el modo o por la presentación.

Según el modo, pueden clasificarse en: • Tácitas o implícitas • Explícitas o mixtas Según la presentación se pueden reconocer las verba-

les, gestuales, escritas o mixtas.

Recursos terapéuticos

Son los elementos ajenos o propios al terapeuta que se pueden usar para llevar a cabo actividades o tareas. Los re-cursos que se pueden usar pueden clasificarse según la clase, el tiempo de duración o de lo ajeno o propio del terapeuta.

Según la clase Aquí se clasifica si pertenecen a un sistema de señales.

Los pertenecientes al primer sistema de señales, estimulos relacionados a los sentidos: oír, ver, sentir, oler, o degustar.

Los pertenecientes al segundo sistema de señales, si in-volucra el lenguaje y/o la lecto-escritura.

Según la duración y el efecto


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Si se aparecen en toda la sesión o duración una activi-dad, si son constantes o de presentación espasmódica y espo-rádica, etc.

Según lo ajeno o situación terapéutica Puede ser propio del terapeuta, del paciente o del contexto.

Por ejemplo: el uso de la prosodia cuando el terapeuta puede dar una consigna. Otra opción es que la actividad se desarrolle en una pared del consultorio como organizadora, etc.

Resolución

Otro aspecto de lo terapéutico a dilucidar es el tipo de resolución que hace el paciente de la actividad indicada. Puede resolver una actividad y ésta se puede medir terapéuticamen-te, si se traduce la relación continente-contenido. Por ejemplo si se le entrega a un niño un rompecabezas y éste al resolverlo procede de ka siguiente manera:

Resolucion 1: intenta hacer coincidir las piezas obli-gandolas a encajar unas con otras por las formas perifericas en las que estan cortadas cada parte. Esta es una resolucion por la forma no importa el contenido de la figura el dibujo y sus colores, opera en la mision de encastre de una con otra y por ensayo y error.

Resolucion 2: mira los colores de cada parte del rompe-cabeza y busca sobre una pieza elegida otras, que compartan los contenidos (colores, partes de dibujos, etc) . Entonces está resolviendo la actividad condicionado por lo que contiene. Es una evolucion gnósica en su manera de armarlo y revela tam-bien cierta programación en su actividad, cirta hipótesis de trabajo.

Es fundamental entender que siempre trabajamos con el lenguaje, cualquiera sea la funcion que estemos trabajando o midiendo (voz, comunicación, audición), siempre hacemos uso del lenguaje. Para llegar a éste en los sistemas funciona-les, debemos pasar por la secuencialidad progresiva (sincroni-cidad) y la evolutividad (diacronidad), debe pasar por los pro-ceso gnósicos.



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Material didáctico

Es parte de los recursos que se utilizan en las sesiones. Pueden ser materiales o humanos. Una de las posibles clasifi-caciones puede ser categorizarlos como lúdico y no lúdico en cuanto a su concepción.

Lúdico Es el material que, en sí mismo, es un juguete o un jue-

go: los naipes, cubos, rompecabezas, etc. También los hay ci-bernéticos, interactivos y de uso terapéutico útil a la hora de pautar la sesión.

No lúdico Es el material o los recursos que no son juegos ni juguetes

y que, por lo tanto, requieren de una planificación o estratégias para su uso. Si bien esto puede ser espontáneo, implica un hacer con objetivos. Es el caso del uso de papeles, lápices, recipientes plásticos, etc. También hay cibernéticos que son, por ejemplo, los procesadores de texto, organizadores de diapositivas, etc.

Debe existir una precaución en el uso del material grá-fico. Recordando que muchas patologías interfieren la evolu-ción de los pacientes en edades tempranas y no son edades donde la representación bidimensional en papel sea una pro-puesta ajustada a ellos.

Estrategias

Existen muchas interpretaciones sobre las estrategias de trabajo fonoaudiológico. La idea es que toda acción debe tener bajo sí, solapada una estrategia que vectorize la presta-ción, que la dirija. Para ello acerco algunas maneras de mirar las estrategias:

• Son las que nos hacen �hacer con conocimiento�. Son las hipótesis de trabajos con las cuales diseña o traba-ja un terapeuta. Éstas permiten decidir sobre los otros aspectos de la situación terapéutica.

• Se diseñan según los procesos o funciones involucra-dos en la actividad planteada.


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• Son las que se diagraman según la instancia terapéutica de diagnóstico o tratamiento en los que se ponen en jue-go.

• Funcionan según el rol terapéutico oportuno que es necesario en la sesión de un paciente determinado, según la patología o técnicas que están utilizándose en la sesión, según los recursos. También cómo se do-sifican, administran y reponen los mismos.

Funciones de abordaje Fonoaudiológico

En la organización asistencial es importante tener en cuenta que en cada actividad que se proponga al paciente, el profesional debe tener pautado desde la etapa de planificación y diseño de la sesión, hasta la implementación y tabulación de la misma, qué funciones intervinieron en cada resolución de la tarea asignada. Aquí se cotejará lo que el profesional pudo registrar como palabras, gestos, silencios, sonidos, etc. To-mamos al ser humano como el objeto de estudio macro de nuestra especialidad, y a la comunicación humana como parte del desglosar en cada actividad propuesta. Aqui se hace nece-sario analizar las actividades teniendo en cuenta los doce tra-yectos de capitulos anteriores.

Para ello es preciso reconocer: • La comunicación tanto verbal como no verbal. • El lenguaje, tanto expresivo como comprensivo, como

elaborador del mensaje. • El habla como sinergia muscular y acústica, con ayu-

da de la voz, que puede evidenciar el mensaje del len-guaje expresivo con la escritura de la lengua como sis-tema de acuerdo social.

• La voz como sincretismo muscular y aéreo - sonoro que aporta al habla la audibilidad del mensaje.

• La deglución, como sistema de transporte de alimen-tos, pero también como acondicionador de la muscu-latura, es opuesta e inversamente proporcional en su uso a la que hace el proceso productor de la voz y su



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acoplamiento con el habla. Este proceso es diferente a de la alimentación y la nutrición del individuo.

• Aspectos musculares generales que van a analizar desde la postura general del cuerpo, hasta la actividad muscu-lar de las facies, y en especial de la zona orofacial.

• La audición como sensopercepción (discriminación de este sentido), pero que se manifiesta en una conducta auditiva, qué es lo que medimos y manipulamos.

Todo leído y medido a través de los sistemas funciona-les y su funcionalidad.

Tiempos terapéuticos

Existen otros tiempos que involucran al tratamiento fonoaudiológico:

Momento de la terapia • Si es de diagnóstico o de tratamiento. • Tiempo de abordaje en cada sesión. • Tiempo de abordaje de cada función o proceso. • Tiempo de uso de los recursos o estrategias.

También es oportuno reconocer otros tiempos que in-volucran la constelación de la atención de pacientes como lo son:

Tiempos para el paciente, su patología, contexto; para el terapeuta y para el equipo interdisciplinario.

Contenidos

Es otro aspecto más a considerar en la estructuración de la organización. A veces, los contenidos están vinculados con la patología que reúne al terapeuta y al paciente, por ejemplo: cómo tragamos, cuándo comemos. Otras veces, se relaciona con la estructura de la terapia, y puede involucrar los días de la semana, los medios de transporte, etc. Esto está intrínsicamente ligado a lo diseñado en el tratamiento fo-noaudiológico.


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Autoevaluación: En el proceso de asumirse profesional, es conveniente

no importar todo lo que construye este profesional. El fonoau-diólogo será -gracias a conocimientos, procedimientos e inter-pretación-, un profesional. Pero también será lo que es como persona, será una entidad indivisible. Se reconocerá en el tra-bajo o en sus prestaciones laborales idéntico a como él resuel-ve sus problemas cotidianamente, y podrá detectar sus forta-lezas y virtudes. Si sólo en el proceso de atención fonoaudioló-gica se conecta con lo que padece el paciente, sólo tomará con-tacto con el afuera. Pero, si por el contrario, enriquece su mirada con su intra personalidad profesional, podrá analizar la situación terapéutica, y su performace terapéutica, por ejemplo.

A continuación se propone un ejercicio de reconoci-miento de la prestación realizada:

• ¿La prestación realizada tuvo la suficiente anticipa-ción y entrenamiento?

• ¿Hubo una preparación de esquema o estructura donde se planificaron los tiempos disponibles y los re-cursos necesarios, en relación a la actividad o proce-dimiento a realizar con el paciente?

• Si el esquema fue diseñado: ¿Contempló una organi-zación lógica y clínica de los pasos a seguir?

• ¿Predeterminó qué decir o hacer en lo que sabía que iba a suceder?

• ¿Detectó los imprevistos que pudieron alterar lo pla-nificado?

• ¿Predeterminó lo que podía suceder y no esperaba? (por ejemplo, el paciente no quiere colaborar).

• Estas posibilidades: ¿Las pensó, las estructuró o las dejó libradas al azar? ¿Improvisó?

• Cuándo improvisó, ¿Lo hizo porqué no sabía que le podía pasar lo que lo llevó a improvisar? ¿O porqué la situación lo superó?

• ¿Su hipótesis de trabajo fue flexible y dinámica a los cambios que le posibilitaba la vinculación con el pa-ciente?



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Tipos de sesión fonoaudiológica en el tratamiento

En el diseño de un abordaje debe existir un análisis profundo de cómo serán los encuentros. Esto permite generar el contexto terapéutico más útil y eficiente en relación a las metas y a la contención del paciente. Eso implica al menos una elección (en algunos colegas que trabajan solos) A esto me refiero: sin otros profesionales de nuestra disciplina o de otras disciplinas, no sería muy factible. Pero es importante conocer que hay más opciones que las que comúnmente se pueden ofrecer.

El diseño, que a continuación se detallará, surge de de-cisiones terapéuticas tomadas a fin de optimizar los niveles de atención tónica y concentración de los pacientes niños con problemas de lenguaje, que se fueron extrapolando a otros y generalizando por los buenos resultados encontrados. Particu-larmente, concibo los encuentros terapéuticos como situacio-nes no compatibles a las de laboratorio. Los pacientes necesi-tan estar contenidos en un ambiente intimista, pero no por ello sobreprotegido de cuestiones ajenas a lo terapéutico que imposibilite extrapolar los logros fuera del consultorio. Uno de los diseños de sesión que primero cuestionamos es el uso de un ambiente tranquilo, con control o aborto de estimulación no pertinente, iluminación adecuada, etc. Es decir, un labora-torio o situación experimental controlada. Esto tenía muchos beneficios, pero también carecía de pragmatismo terapéutico, y por tanto, era tan ajeno a la vida del paciente que luego no podían llevarse a cabo los avances conseguidos en su trata-miento de manera espontánea en su vida cotidiana. Lo espon-táneo carece o es incompatible con la situación controlada de un laboratorio. Quizás es tarde la aclaración, pero aún vale: me refiero al laboratorio, a la situación controlada en que se pueden producir conductas medibles y reproducibles en ese contexto garantizando su verificabilidad. Son ámbitos compa-tibles con la rigurosidad científica, pero no con la cotidianei-dad de la vida del paciente. Es decir, le son familiares al fo-noaudiólogo, pero no al que demanda nuestros servicios. Esto fue materia de análisis especialmente con el paciente adulto


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Post- ACV que tenía anomias, o el niño que podía controlar en el consultorio sus producciones verbales de acuerdo a sus avances en el tratamiento, pero no así en su casa, ante su fa-milia. Esa situación llevó a preguntase: ¿Por qué? Si eso era algo que le pasaba a él o en que algo contribuía el profesional y ese ambiente tan perfecto para los logros terapéuticos. Las conclusiones fueron muchas�Pero en realidad, realizando una profunda autocrítica, llego a la conclusión de que la im-plementación de una sesión ajena a la normalización y asépti-ca al pragmatismo necesario para la comunicación, llevaban al paciente a fracasar en su vida cotidiana a pesar de sus logros terapéuticos en consultorio (por lo ajeno y dispar que era un contexto de otro). Con esto no afirmo que en el laboratorio no hay pragmatismo, sino que ese ámbito no es compatible con su vida y, por tanto, el control no colaboraba con la posibilidad de desarrollar y mantener sus recursos fuera de ese consulto-rio. Es por ello que diseñamos lo que se denominó la sesión mixta. Pero antes se analizarán las clasificaciones de sesiones que se pueden encontrar en el tratamiento fonoaudiológico.

La sesión es el evento espacio temporal en donde se lle-va a cabo un encuentro. Al ser terapéutico, se premeditará estratégicamente un diseño a fin de provocar acciones, por medios de intervenciones de estímulos y del profesional, para alcanzar las metas propuestas como oferta terapéutica ofreci-da al paciente. Al ser un encuentro se define por el �quiénes y dónde�. Existen diversos tipos, antes de detallarlos, incluyo la posibilidad de que en ellas exista un terapeuta pívot. Esta fi-gura es un profesional o técnico que puede funcionar como un circulante de apoyo a todo lo que acontece en el consultorio, no trabaja con ningún paciente en especial, garantiza límites invisibles en las sesiones que incluyen a mas de un paciente en un mismo espacio físico, y asiste a cada terapeuta en ma-niobras o en la provisión de recursos o incluso en el registro de síntomas de la sesión que ocurre en ese espacio terapéutico. Ahora bien, se pueden reconocer los siguientes tipos de sesión:

Sesión Individual: el paciente y un terapeuta solos en un mismo espacio terapéutico. Similar al concepto de labo-ratorio.



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Características: es altamente intimista y pretende el control de estímulos ajenos a la situación terapéutica. La co-municación interpersonal es exclusiva, tanto por parte del profesional como del paciente.

Sesión Mixta: el paciente y un terapeuta con otro/s paciente/s y otro/s terapeuta/s en un mismo espacio terapéuti-co. Cada paciente ejecuta su plan de tratamiento individual-mente.

Características: es altamente intimista y pretende el control de estímulos ajenos a la situación terapéutica. La co-municación interpersonal es exclusiva, tanto del profesional como del paciente.

Sesión Grupal: varios pacientes y un terapeuta en el mismo espacio desarrollando la misma actividad compartida en el plan de tratamiento individual.

Sesión Grupal Compartida: grupo de pacientes que, en su plan de tratamiento, tienen aspectos y actividades en común, y desarrollan algunas sesiones cada uno con su tera-peuta.

Tipo de sesión Paciente Terapeuta Actividad Individual Uno Uno Única Mixta Varios Varios Distintas Grupal Varios Uno Única Compartida Varios Varios Única

A manera de ejemplo se muestran a continuación algu-nos formatos de planificación, registro y tabulación de sesión con todos los datos trabajados en este capítulo y en este libro en general. Es fundamental que estos formatos se llenen con los datos que contextualizan a quien se refieren (nombre del paciente), contextualización espacio temporal (atención domi-ciliaria, en internación, o en consultorio externo) y día y hora en que fue hecho el registro, en el caso de formato de tabula-ción de datos.

Ambos formatos pretenden mostrar la información sin categorizar ni priorizar en un muestreo simultáneo de la es-tructura de la sesión.


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No considero que estos formatos deban ser la única y la más válida manera de recorrer el proceso de atención de pa-cientes, pero sí me parece válido, al menos, tener alguno que proponga todos los aspectos que el fonoaudiólogo es capaz de planificar anticipadamente.

A manera de ejemplo: A continuación, se analizan las prácticas audiológicas a

la luz de la propuesta de organización asistencial expuesta.

Prestación Audiometría

Sesión tipo Individual

Rol profesional Regulador

Tipo de intervención.

Consigna

Intermedia o limitada Explícita

Estrategia Conocer la audición del paciente a distintos soni-dos con muy baja intensi-dad

Recursos Audiómetro Auriculares, pastilla ósea

Ambiente Sonoamortiguado o silen-te.

Registro Formulario estandariza-do: Audiograma Símbolos de colores y uso internacional

La audiometría es la prueba audiológica por excelen-cia. Posibilita el registro de respuestas que da el paciente acerca de lo que escucha mínimamente.

Prestación Despitaje auditivo



Tipo de intervención

Consigna

Intermedia o limitada Tácita implícita.

Estrategia Conocer la audición del paciente a distintos soni-dos de variada intensidad

Recursos Juguetes sonoros Decibelímetro



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Ambiente Sonoamortiguado o silen-te

Registro Formulario no estandari-zado

El despistaje auditivo es un procedimiento subjetivo y de construcción artesanal, que tiende a descubrir la audición en paciente de corta edad, bebés o pacientes de difícil testeo por pruebas convencionales. Implica destreza y disciplina en su ejecución, como así también en la selección de recursos y en el proceso de registro e informe final de la prueba.

Prestación Logoaudiometría



Tipo de intervención

Consigna

Intermedia o limitada Explícita

Estrategia Conocer la discriminación del paciente a distintas palabras presentadas a variada intensidad

Recursos Audiómetro, auriculares, lista de palabras balanceadas fonéticamente

Ambiente Sonoamortiguado o silen-te

Registro Formulario estandariza-do: Logoaudiograma. Símbolos de colores y uso internacional


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Aproximación al terreno Fonoaudiológico

Tipos de

sesión

Contexto terapéutico

Situación terapéutica

Fonoaudiólogo Paciente Vinculo -distancia

Instancia de aten-ción fonoaudioló-

gica Hipótesis de trabajo

Organización asistencial

rol

intervención

planificación ejecución

registro

tabulación

Actividades

Consignas

Recursos terapéuticos

Material didáctico

Resolución

formatos

Tiempos terapéuticosEstrategias

Contenidos

Tareas

Fonoaudiología clínica asisten-

cial

Integralista Especializada por área

encuadre feno-menológico

encuadre fisioló-gico



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CAPÍTULO 12

SALUD OCUPACIONAL DEL FONOAUDILOGO

Normas de bioseguridad en la atención de pacientes En el ámbito de la salud ocupacional el fonoaudiólogo

también se vuelve un recurso humano que puede por su traba-jo padecer accidentes laborales. Esto implica que existen nor-mas que protegen la salud del profesional y que son comunes a otros colegas que comparten los espacios productivos y tam-bien normas que protegen al paciente de riesgos idénticos.

Pensar en ¿cómo revisar a un paciente a nivel fono es-tomatológico y que por sus antecedentes conocemos que tiene una diagnóstico de SIDA?

Es una pregunta a contestar, un riesgo tangible de ima-ginar, pero existe más de un procedimiento en la atención de pacientes, que requieren repensar las prácticas profesionales habituales. Para ello es preciso conocer y aplicar de manera conciente las normas mínimas universales de bioseguridad que pondrán límites a algunos accidentes desde la actitud de la prevención.

Algunas normas de bioseguridad laboral son: El lugar de trabajo debe permanecer en óptimas condi-

ciones de higiene y aseo. Las condiciones de temperatura, iluminación y ventilación de los mismos deben permitir el trabajo confortable. No se permite fumar en él. No exponer ni almacenar alimentos en áreas asistenciales o administrativas de la atención de pacientes.

El manejo de un paciente debe pensarse como poten-cialmente infectado a fin de resguardar siempre con barrera de contención, la salud del profesional y del paciente en cues-tión tambien. A pesar de que el diagnóstico del paciente no revista gravedad en cuanto a infección alguna, la vulnerabili-dad de la exposición de ambos a contactos posibles de sangre u


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otros líquidos corporales hace vital mantener una acción pre-ventiva. Las precauciones universales de protección de perso-nas contra riesgos biológicos recomienda la no exposición, sin protección, a líquidos corporales entendiéndose como tal, a la sangre como así también heces, orina,vómito, esputo, lágri-mas, secreciones nasales y saliva, sin valorar si están o no contaminadas con sangre, piel no intacta y membranas muco-sas. No así es las medidas de precaución a la exposición al su-dor, que no reviste idéntico riesgo. De aquí se desprende lo fundamental de estas medidas ante la atención de pacientes y practicas de procedimientos en relación a lo fonoestomatológi-co. Tambien está indicado en revisaciones y procedimientos audiológicos.

Para ello es conveniente lavarse cuidadosamente las manos antes y después de cada procedimiento. También es pertinente la utilización sistemática de guantes plásticos o de látex. La manera adecuada para sacarse los mismos, luego de haberlos usado es desde la muñeca del profesional hacia los dedos, evitando tomar contacto con la cara externa de los mis-mos. De esta manera la zona de exposición de los guantes al ser descartados quedará en la cara interna de los mismos. Es por ello conveniente utilizar un par de guantes estériles por paciente. Se debe abstener mientras los tiene puestos, tocar con las manos alguna parte de su cuerpo o intentar manipular objetos diferentes a los requeridos durante el procedimiento. No se debe deambular con los elementos de protección perso-nal fuera de su área de trabajo.

En casos más complejos de atender por ejemplo traba-jos dentro de la boca del paciente puede llegar a emplearse mascarilla o protectores oculares si es preciso.

El uso de chaqueta o ambo permiten aislar tambien el cuerpo y la ropa del profesional.

Si el fonoaudiólogo presenta algunas lesiones exudati-vas o dermatitis serosas, o herida debe cubrir al atender a sus pacientes.

Es preciso tener y actualizar la vacunación contra Hepatitis B.



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En los casos de fonoaudiólogas embarazadas que trabajan en ambientes hospitalarios deben extremar las precauciones.

Es pertinente aplicar en todo procedimiento asistencial las normas de asepsia necesarias.

Utilice las técnicas correctas en la realización de todo procedimiento. Es preciso realizar la desinfección y limpieza a las superficies, elementos, equipos de trabajo, al final de cada procedimiento y al finalizar la jornada laboral.

Cada equipo que requiera reparación técnica debe ser llevado a mantenimiento, previa desinfección y limpieza.

Si la asistencia de pacientes se hará en el área de in-ternación se propone recordar algunas normas de bioseguri-dad para salas de hospitalización. Utilice guantes para revisar al paciente. No ingrese si la vestimenta adecuada. Cada pro-cedimiento que realice hágalo empleando las técnicas asépti-cas, los métodos correctos, teniendo en cuenta en disponer los residuos en los recipientes respectivos. No arroje residuos al piso o en áreas no destinadas para ello. Recuerde que la san-gre y la saliva de cualquier paciente deben ser considerados como potencialmente contaminados y de alto riesgo para el personal. Lávese las manos al iniciar, terminar el turno y des-pués de cada procedimiento. En caso de no contar con piletas adecuadas para higienizarse, use toallitas húmedas asépticas y luego alcohol en la presentación gel.

Disponga en forma adecuada los desechos de los mimos como así tambien de baja lenguas, los guantes y demás.

Recordar que tambien existe riesgos de infección con bacterias intrahospitalarias.

Algunas de las patologías transmisibles que pudieren tener origen ocupacional pueden ser prevenibles por medio de vacunación Las vacunas recomendadas para el personal de salud que se sugieren son contra la Hepatitis A, B, Influenza, (Triple Viral) Sarampión, Rubéola, Parotiditis, (no aplicar en embarazadas) contra el Neumococo, Tétanos Difteria (adul-tos) y su refuerzo cada 10 años. Además para prevenir la Fie-bre Amarilla y Varicela.


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IATROGENIA Y MALA PRAXIS

Son conceptos con los que debemos familiarizarnos si prestamos servicios actualizadamente. Están relacionados a la escala de valores sociales y se vinculan con la responsabili-dad social de la disciplina. Nuestra especialidad no esta ajena de dañar o poner en riesgo a los destinatarios de las presta-ciones fonoaudiológica. Cada acción profesional debe estar dirigida a preservar la integridad de la vida de nuestro pacien-te, tanto en su salud como en su bienestar y calidad de vida. Se reconoce en el cuidado y valor de la Salud como garante el estado y ésta como un bien jurídico del individuo. Si por ejem-plo:

El fonoaudiólogo indica un ejercicio vocal a un pacien-te, que profundiza el proceso patológico de producción de la voz, aumento la disfonía.

Si propone para la terapia deglutoria un alimento con determinada consistencia que pone en riesgo de vida del pa-ciente, y éste no es el indicado por el antecedente de bronco aspiración.

Si el fonoaudiólogo calibra de manera inadecuada un audífono�.sin calibrar las máximas salidas, por ejemplo, pue-de afectar los restos auditivos del paciente.

Estos son algunos ejemplos�Pero que significa final-mente la iatrogenia para las ciencias médicas o la fonoaudio-logía en particular? Se considera iatrogenia al daño producido por una droga, procedimiento médico o quirúrgico, que el mé-dico administra o realiza dentro una indicación correcta. En el caso de la fonoaudiología harán referencia a procedimientos diagnósticos o terapéuticos que pueden producir un daño al paciente. El profesional a cargo debe expresar conciencia y en los casos que lo requieran advertir al paciente y a su familia de la magnitud o alcances de sus acciones. Mas aun cuando deban escoger o avalar procedimiento o terapéutica según la información de todas sus ventajas y riesgos. Ahora bien, como Mala Praxis entendemos el juicio de práctica impropia o ca-rente de habilidad del profesional en su desempeño. Evidencia



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un proceder con falta de idoneidad en un procedimiento, con menoscabo de acciones propicias de la prestación. En la faz juridica la Mala Praxis, puede ser considerada en términos de Impericia, la Imprudencia y la Negligencia. Esto se da se un las siguientes significaciones:

Impericia: revela una falta de conocimientos técnicos y científicos.

Imprudencia: la entendemos como la falta de mesura y sensatez o racionalidad en la atención que presta el profesio-nal. También es imprudente el descuido que puede propiciar un fonoaudiólogo al paciente, cuando no prevea las conse-cuencias o si controlar su prestación bajo un juicio o criterio adecuado.

Negligencia: se la considera a la falta de acción que puede ser por carencia de pericia, por ineptitud o bien por la negligencia propiamente obrando el fonoaudiólogo de manera descuidada, sin tomar las precauciones necesarias o con cierta apatía y desinterés sobre el accionar en el paciente.

En el tipo de acción profesional quizás por ser la natu-raleza vincular del mismo, se presentan factores que pueden provocar resultados opuestos a los que se buscan y esto lleva a generar perjuicios de distinta moderación (graves o leves, in-mediatos o tardíos), que se califican de efectos Iatrogénicos de la prestación donde el responsable será el fonoaudiólogo. Esto puede darse en la administración de la acción profesional por falta de reconocimiento del error o riesgo para el paciente al implementarla. El profesional es responsable por los resulta-dos o alcances de sus acciones como también por los procesos en los que interviene mas aun cuando estos son no registrados o planificados. Existe un estado de vulnerabilidad moral y legal, entonces. Para ello es vital con un registro que ampare los procedimientos que realiza el fonoaudiólogo, me refiero a la Historia clínica como documento que puede ser testimonio o prueba de su accionar. Los resultados no deseados o espera-do como también las adversidades, que pueden presentarse en el ejercicio Profesional, y que pueden manifestarse dentro las posibilidades humanas, pero que pueden ser evitables contro-lables si se acciona de acuerdo a normas y protocolos estable-


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cidos. Aquellas adversidades que provienen de errores de con-ducta del profesional actuante, son las que deben llamarse "Mala Praxis" o "Mala Práctica".



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Impreso por Editorial Brujas en marzo de 2009 Córdoba - Argentina


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