FISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS

Ponente: Méd. Kelly Franco B.

DETONADORES O INSULTOS DETONADORES O INSULTOS SÉPTICOSSÉPTICOS

Bacterias: Gram-negativas (lipopolisacárido o endotoxina)

Gram-positivas (acido lipoteicoico, peptidoglicano)

Micobacterias (lipoarabinomanano)

ADN rico en 2deoxiribo-CpG (citidina-fosfato-guanosina)

proteínas de shock térmico (HSP)

lipopéptidos, flagelina

Virus: ARNdc, ADN viral

Hongos

Parásitos

Patrones moleculares asociados a patógenosPatrones moleculares asociados a patógenos (PAMP)

RESPUESTA INFLAMATORIARESPUESTA INFLAMATORIA

Monocito/Monocito/macrófagomacrófago

T-cellT-cell

•VasodilataciónVasodilataciónPermeabilidad Permeabilidad •Activación y Activación y adhesión celularadhesión celular•CoagulaciónCoagulación

Plaquetasactivación –agregación

Neutrófilo: activación,agregación,degranulación;Liberación de radicales libres de oxígeno y proteasas

Mediadores anti-inflamatorios

IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,IL-1r

Citokinas pro-inflammatorias Tumour necrosis factor, IL-1, IL-6, IL-8

Patógeno Infección

RESPUESTA A LA AGRESIÓN

Factores del huésped:

• Genética

• Edad, Sexo

• Enfermedad de base

• Estado nutricional

Factores de la agresión:

Tipo, intensidad, duración, mediadores

SIRS

AGRESION

RESPUESTA LOCAL

CitoquinasMacrófagos Células

endoteliales

RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA

ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS

SIRSSIRSENDOCRINO HEMATOLOGICO

CEREBRO HIGADO

CORAZÓN PULMON

INTESTINO METABOLICO

Fase IFase I

Fase IIFase II

Fase IIIFase III

RIÑONRIÑON

Citocinas pro-inflamatoriasCitocinas pro-inflamatoriasCitocinas pro-inflamatoriasCitocinas pro-inflamatorias

IL-1-IL-1-

TNF-TNF-

IL-6IL-6

IL-8IL-8

Secreción de IL-6, IL-8, IL-10, etc.

Sustancias vasoactivas

monocitosmonocitosendotelioendotelio

neutrófiloneutrófilo

hipotálamo-hipotálamo-hipófisis-suprarenalhipófisis-suprarenal

intestinointestino

pulmónpulmón hígadohígado

Función de barrera

Alteraciones del metabolismo de lípidos y proteínasProteínas de fase aguda

Expresión de moléculas de adhesiónProducción de ONApoptosisPermeabilidadCarácter trombogénico

Secreción de proteasas

Expresión de moléculas de adhesión

reclutamiento de leucocitosproducción de leucotrienos

corazóncorazón

Depresión miocárdica

INF-INF-

NONO: : Efecto vascular en Efecto vascular en función normalfunción normal

ecNOS

Estimulo Ej. Acetilcolina o shear stress)

Oxido nitrico

Vasodilatacion/regulacion del flujo sanguíneo

ecNOS

Estimulo Ej:. Acetilcolina o shear stress)

Oxido nítrico

Vasodilatacion/regulacion del flujo sanguíneo

NO: efecto vascular en NO: efecto vascular en sepsissepsis

SHOCK SEPTICO

Excesiva vasodilatacion hipotension refractaria

iNOS

Estímulo(ej. LPS, IL-1, TNF, PAF)

SepsisSobre-expresionde iNOS

ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthaseLPS: lipopolysaccharide, IL: interleukina, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor

ROL EN LA SEPSIS Y EL COMPLEMENTO ROL EN LA SEPSIS Y EL COMPLEMENTO

SIRS vs CARS

MARS

RESPUESTA INMUNE EN SEPSIS

MARS

Receptor soluble de la TNF y IL-1ara

AGRESIÓNAGRESIÓNINICIALINICIAL

RESPUESTA SISTÉMICARESPUESTA SISTÉMICASIRSSIRSCARSCARSMARSMARS

CC HH AA OO SSCardiovascularCardiovascular HomeostasisHomeostasis ApoptosisApoptosis SDMOSDMO SupresiónSupresión

InmunitariaInmunitaria

SIRSSIRS MARSMARS SIRSSIRS SIRSSIRS CARSCARS

Respuesta localantiinflamatoriaRespuesta localantiinflamatoria

Respuesta localproinflamatoriaRespuesta localproinflamatoria

Mediadoresantiinflamatorios

Mediadoresproinflamatorios

RespuestaRespuesta inflamatoria

local

Respuesta Respuesta anti-anti-

inflamatoria inflamatoria locallocal

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA

•Mala distribución del flujo sanguíneo

•Acidosis láctica

Resistencias vasculares Consumo miocárdico de 02

DMODMO

RESPUESTA RESPUESTA INFLAMATORIA INFLAMATORIA

SISTÉMICASISTÉMICA

INSULTO

Efectos miocárdicosFE

Dilatación VICompliance

Efectos vascularesperiféricos

VasodilataciónVasoconstricciónLesión endotelial

MANIFESTACIONES CLINICAS

MANIFESTACIONES CLINICAS

Comprometen múltiples órganos y sistemas:

• Neurológico: “Encefalopatía Séptica”.• Cardiovascular: Depresión del miocardio

producto de la cascada inflamatoria.• Respiratorio: SDRA.• Gastrointestinal: disfunción hepática,

ulceras de estrés.

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Renal: oliguria, hiperK, aumento de creatinina sérica.

• Hematológico: CID - trombosis microvas.• Metabólico: Gasto energético aumentado,

resistencia la insulina periférica.• Oxigenación: disminución de la entrega de

oxígeno y perdida de habilidad de los tejidos de extraer oxígeno.

ALTERACIONES CLINICAS DEL PACIENTE EN SHOCK SEPTICO

TaquicardiaHipotension

CVP PAOP

Ictericia Enzimas Albumina

PT

IrritabilidadAlteracion conciencia SomnolenciaComa

TaquipneaPaO2 <70 mm Hg

SaO2 <90%PaO2/FiO2 300

OliguriaAnuria

Creatinina

Plaquetas PT/APTT Protein C D-dimer

INFECCION

SEPSIS

SEPSISSEVERA

SHOCK SEPTICO

SDMO

MUERTE

La activación progresiva de los mediadores de la inflamación puede llevar a una reacción inflamatoria generalizada (SRIG).

La propagación de infecciones tisulares locales resulta de un desequilibrio en la relación entre la agresividad del microorganismo y el estado inmunológico del huésped.

EVOLUCIÓN DEL PROCESO SÉPTICO

Mientras más evidentes se hacen las manifestaciones clínicas sistémicas el proceso inflamatorio tiene menos posibilidades de reversión

SRISSRIS