ISLOTES DE LANGERHANS

UNIDAD

ANATOMOFUN-CIONAL DE PANCREASENDOCRINO

CELULA BETA ; SECRETA INSULINA

CELULA ALFA; SECRETA GLUCAGON

CELULA DELTA; SECRETA SOMATOSTATINA

SINTESIS INSULINA GEN RESPONSABLE BRAZO CORTO

CROMOSOMA 11 SECRECION SE ESTIMULA POR: GLUCOSA AMINOACIDOS CETOACIDOS ACIDOS GRASOS INCRETINAS ( GLP1 Y GIP) SE PROD. EN

ILEON Y YEYUNO.

INHIBIDORES DE SECRECION DE INSULINA:

ADRENALINA NORADRENALINA SOMATOSTATINA

RECEPTORES ESPECIFICOS 2 UNIDADES ALFA 2 UNIDADES BETA SE INHIBEN POR EFECTO DE: GLUCAGON ADRENALINA Y NORADRENALINA HORMONA DE CRECIMIENTO CORTISOL

FAVORECE UTILIZACION DE GLUCOSA ESTIMULA TRANSPORTE DE GLUCOSA A TRAVES

DE LA MEMBRANA CELULAR FAVORECE OXIDACION Y DEPOSITO DE

GLUCOGENO DISMINUYE LA GLUCOGENOLISIS Y

NEOGLUCOGENIA FAVORECE PRODUCCION DE TRIGLICERIDOS Y

FRENA SU HIDRÓLISIS FAVORECE SINTESIS PROTEINAS E INHIBE LA

PROTEOLISIS

SECRETADA POR CELULAS ALFA ESTIMULA LA NEOGLUCOGENIA ESTIMULA LA GLUCOGENOLISIS ACTIVA PRODUCCION HEPATICA DE

GLUCOSA ACTIVA LIPOLISIS Y TRANSP. DE ACIDOS

GRASOS AL HIGADO

MODULA LA ABSORCION INTESTINAL DE SUSTRATOS

INHIBIDOR DE GLUCAGON E INSULINA

DESORDEN METABOLICO CRONICO CARACTERIZADO POR HIPERGLUCEMIA, COMO CONSECUENCIA DE UNA ALTERACION EN LA SECRECION Y/O ACCION DE LA INSULINA.

A) CONSTITUYE UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD E INVALIDEZ.

B) AFECTA LA CALIDAD DE VIDA DE LOS PACIENTES.

SE ESTIMA EN 2 Y 6% DE LA POBLACION.

50% DE LOS CASOS PERMANECEN SIN DIAGNOSTICAR.

DM1 SE ESTIMA EN 0.2% DE LA POBLACION.

DM2 SE ESTIMA EN 15% EN MAYORES DE 65 ANOS.

DM1 10 A 12 CASOS NUEVOS/100,000 HAB./ANO.

DM2 60 A 150 CASOS NUEVOS/100,000 HAB./ANO.

CONTROL METABÓLICO

> 80% de pacientes con HbA1c > 8.0

% !!!!

ENSA 2000

ENSA 2000. S.S.A

PAISES DESARROLLADOS OCUPA DEL 4o A 8o LUGAR.

IAM 1a CAUSA DE MUERTE EN PAC. DIABETICOS TIPO 2.

IRC 1a CAUSA DE MUERTE EN DM1.

ENFERMEDAD OCULAR: a) 20 A 30% CEGUERA SEC. A

RETINOPATIA DIABETICA.b) 40 A 50% DE LOS PAC. CON DM

CURSAN CON RETINOPATIA.

ENFERMEDAD RENAL:

30 A 40% PAC. DIABETICOS PRESENTAN AFECCION RENAL.

ENF. CARDIOVASCULAR:

RIESGO DE EVC, CORONARIOPATIA Y VASCULAR PERIFERICA ES 2 A 4 VECES MAYOR.

GLUCEMIA BASAL EN PLASMA IGUAL O SUPERIOR A 126 MG/DL.

GLUCEMIA AL AZAR EN PLASMA IGUAL O SUPERIOR A 200 MG/DL EN PRESENCIA DE SINTOMAS.

GLUCEMIA EN PLASMA VENOSO IGUAL O SUPERIOR A 200 MG/DL A LAS 2 HRS POST ADMON. DE CARGA DE 75GRS GLUCOSA.

GLUCEMIA BASAL ALTERADA > 110 MG/DL PERO < 126 MG/DL.

TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA = A GLUCEMIA AYUNO < 126MG/DL Y 2 HRS. POSCARGA DE 75GRS GLUCOSA >140 Y <199MG/DL

CARGA DE 100GRS GLUCOSA ORAL:GLICEMIA PLASMA VENOSO

BASAL 105 MG/DL1 HORA 190 MG/DL2 HORA 165 MG/DL3 HORA 145 MG/DL.

DIABETES MELLITUS TIPO 1A)DIABETES MEDIADA POR PROCESOS INMUNES:=DESTRUCCION AUTOINMUNE DE CEL. BETA

PANCREATICA.=REPRESENTA LA MAYORIA DE LOS CASOS DE

DM1.=EDAD COMIENZO EN NIÑOS O ADULTOS

JOVENES=COMIENZO BRUSCO CON CETOACIDOSIS.= EL PESO ES NORMAL O DEBAJO DE LO

NORMAL.

DIABETES MELLITUS TIPO 1:`B)DIABETES IDIOPATICA:=ETIOLOGIA DESCONOCIDA=REPRESENTA UNA MINORIA DE PACIENTE.=PREDOMINA EN AFRICANOS O ASIATICOS.=FACTOR HEREDITARIO=NO HAY FENOMENOS AUTOINMUNES.= NO SE ASOCIA AL HLA.= LA NECESIDAD ABSOLUTA DE INSULINA

PUEDE APARECER Y DESAPARECER.

INICIA > 40 ANOS. RESISTENCIA INSULINICA ASOCIADO A DEFICIT

RELATIVO DE INSULINA. OBESIDAD EN 80% PACIENTES. RIESGO > CON EDAD, SOBREPESO Y FALTA DE

ACTIVIDAD FISICA. 90 A 95% CASOS DE DM. COMIENZO INSIDIOSO. RESISTENTES A CETOACIDOSIS. INICIALMENTE NO REQUIEREN INSULINA AUNQUE

POST. SI. FUERTE PREDISPOSICION GENETICA.

DEFECTO GENETICO DE FUNCION DE CELULA BETA.

= HIPERGLUCEMIA MODERADA=EDADES PRECOCES.=ANTES LLAMADA MODY.=HERENCIA AUTOSOMICO DOMINANTE=AFECCION A CROMOSOMA 12,7 Y 20.

DEFECTOS GENETICOS EN ACCION DE LA INSULINA:

=RESISTENCIA INSULINICA TIPO A.=DIABETES LIPOATROFICA.

ENFERMEDADES DEL PANCREAS EXOCRINO:

=PANCREATITIS=HEMOCROMATOSIS=NEOPLASIAS=PANCREATOPATIA FIBROCALCULOSA.

ENDOCRINOPATIAS:

=ACROMEGALIA =FEOCROMOCITOMA = CUSHING =HIPERTIROIDISMO =SOMATOSTINOMA = ALDOSTERONOMA.

DROGAS ;= CORTICOIDES=HORMONAS TIROIDEAS=PENTAMIDINA=TIAZIDAS=AGONISTAS BETA ADRENERGICOS.

INFECCIONES

= RUBEOLA CONGENITA

=CITOMEGALOVIRUS

ACS. ANTIRECEPTOR DE LA INSULINA.

SIND. DOWN SIND. KLINEFELTER SIND. TURNER ATAXIA DE FRIEDRICHS COREA HUNTINGTON DISTROFIA MIOTONICA PORFIRIA.

SE DX POR PRIMERA VEZ EN EL EMBARAZO

OCURRE EN 2 A 5% DE TODOS LOS EMBARAZOS

POSPARTO PUEDEN VOLVER A LA NORMALIDAD.

RIESGO DE DESARROLLAR DM.

AUMENTO CELULAS ALFA ISLOTES MAS FRECUENTE QUE LA DM1 AGREGACION FAMILIAR DIABETES JUVENIL DE INICIO EN LA

MADUREZ ES DE CARACTER AUTOSOMICO DOMINANTE

UNO DE LOS PADRES DIABETICOS RELACION HIJOS 1;1

90% DE LOS PORTADORES SON DIABETICOS

DJCM1 MUTACION BRAZO LARGO CROMOSOMA 20

DJCM3 MUTACION BRAZO LARGO CROMOSOMA 12

DJCM MUTACION GEN GLUCOCINASA DEL BRAZO CORTO CROMOSOMA 7

DM2 ORIGEN POLIGENICO ALGUNOS CASOS SE ASOCIA A

MUTACIONES DE LOS GENES QUE CODIFICAN LA INSULINA

GEMELOS MONOCIGOTOS RIESGO DE 80% DE CARGA GENETICA

MAYOR CARGA GENETICA EN DM2 DE PADRES A HIJOS QUE LA DM 1.

EFECTOS SINERGICOS DE: FACT. GENETICOS FACT. AMBIENTALES FACT. INMUNITARIOS

DESTRUCCION DE CEL. BETA PANCREATICA

NAC. MASA CEL. BETA ES NORMAL DESTRUCCION INMUNE POR MESES O

AÑOS DESENCADENADO POR ESTIMULO

INFECIOSO O AMBIENTAL DECLINA LA MASA CEL. BETA DISMINUYE LA SECRECION DE

INSULINA

DESTRUCCION DE 90% DE CEL. BETA APARECE LA DM MANIFIESTA CETOACIDOSIS REQUIERE DE INSULINA DESDE EL

INICIO

MANTENIMIENTO DE LA GLICEMIA DEPENDE DE 3 FACTORES:

A) SECRECION DE INSULINAB) ACCION PERIFERICA DE INSULINAC) CONTROL DE INSULINA SOBRE

PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

1A ETAPA:A) RESISTENCIA A LA ACCION DE LA

INSULINAB) HIPERINSULINISMO CARACT. CLINICAS: GLICEMIA LIMITES NORMALES

2A FASE:A) AUMENTO DE RESISTENCIA A LA

ACCION DE LA INSULINAB) NIVELES DE INSULINA SE MANTIENEN

SIN CAMBIOSMANIF. CLINICAS: HIPERGLICEMIA POSPRANDIAL

3A FASE:A)NO MODIFICACION DE RESISTENCIA A LA

INSULINA.B) DISMINUCION DE LA SECRECION DE

INSULINAMANIF. CLINICAS: HIPERGLICEMIA EN AYUNO Y PP DIABETES CLINICAMENTE MANIFIESTA

Función de la Célula

(%)

IGT DiabetesTipo 2 Fase III25

100

75

0

50

-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14

Años desde el diagnóstico

Lebovitz H, Diabetes Review 1999.

Hiperglucemia postprandial

DiabetesTipo 2 Fase I Diabetes

Tipo 2 Fase II

*Impaired Glucosa Tolerance (Intolerancia a la glucosa)

Factores patogénicos involucrados en la falla de la células

Toxicidad de glucosa

Lipotoxicidad AGL

Otros ??

Edad

Resistenciaa la Insulina

Amilina

Genética

Hexosaminas

Falla de laCélula

Efecto disminuído de la incretina

DM2

Intolerancia a la glucosa

Alteración en el metabolismo de la

glucosaTolerancia a la glucosa

normal

10%

50%

70%

100%

30%

70-%

150%

100%

Sensibilidad a insulina

Secreción de insulina

Groop L. Diabetes Obes Metab 1999;1(1):S1.

Relación entre valores promedio de HbA1c y concentraciones

promedio de glucosa sanguíneaGhb 5 6 7 8 9 10 11 12 16

GSP 90 120-130 150-162 176-200 205-234 234-270 262-306 291-342 378-450

(%) mg/dl

++Glucosa Posprandial influenciada por:• Glucosa Preprandial• Secreción de Insulina• Carga de Glucosa por los alimentos• Sensibilidad a la Insulina en los tejidos periféricos

Glucosa Plasmática de Ayuno influenciada por:• Producción Hepática de Glucosa• Sensibilidad Hepática a la Insulina• Secresión de insulina basal• Glucosa el momento de irse a dormir

..

HbA1c =

Contribuciones de la Glucosa a la HbA1c

Contribuciones de la Glucosa a la HbA1c

De 15-18 horas al día las pasamos en estado postprandial *

Secre

ció

m in

su

lín

ica

Czas

Concentración de insulina basal

Fase temprana de secreción insulínica

Segunda fase de secreción insulínica

FTSI

Captación de glucosa en el hígado y tejidos

periféricos

Inhibición de gluconeogénesis

hepática

GPA

SANO

FTSI

Captación de glucosa en el hígado y tejidos

periféricos

Inhibición de gluconeogénesis hepática

GPA

Resistencia a la insulinaGlucotoxicida

d

Diabetes

100

Glucemia Ayuno = 98 ± 2 mg/dl

-30 0 30

Primera y segunda fase de secreciónde insulina IV

D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166

20

40

60

80

0

Insu

line

mia

U

/ml

Normalesn = 18

2-3%

20%

% contenido de insulina en célula beta

• 1a. Fase.• factor determinante de inhibición posprandial de PHG.• Impregna y sensibiliza a los organos que responden a insulina.

100

Glucemia Ayuno = 98 ± 2 mg/dl Glucemia Ayuno = 177 ± 9 mg/dl

Diabéticosn = 15

-30 0 30 -30 0 30 60

Pérdida de la primera y segunda fase de secreciónde insulina en la diabetes tipo 2

D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166

20

40

60

80

0

Insu

line

mia

U

/ml

Normalesn = 18

2-3%

20%

% contenido de insulina en célula beta

800

6am

Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Diabéticos y en Individuos Sanos

Secr

eci

ón

In

sulín

ica

(pm

ol/m

in)

10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am

700

600

500

400

300

200

100

Individuos Sanos

Pacientes con DM

Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777

900

0

300

500

600

700

800

GN- FDMn=85

IGT+/- FDMN=98

GN+ FDMn=100

Pri

mera

fase

secr

eci

ón d

e insu

lina p

mol/l

Primera fase de secreción de insulina en sujetos normales e intolerantes a la glucosa con y sin familiares diabéticos

Van Haeften T .Metabolism. 2000;49:1318–1325.

GN. Glucosa normalIGT intolerancia a glucosaFD: familiares diabéticos

Daño vascular con generación de placas ateroescleróticas

Consecuencias vasculotóxicasde la hiperglucemia postprandial

Generación de radicales libres

Función endotelial

Lípidos más agresivos

Glucosilación de proteínas funcionales

Actividad HDL Liberación NO Vasodilación Colágenos

Generación celular de Xantoma

Factores de crecimiento Proliferación de células

musculares vasculares lisas

Expresión de moléculas deadhesión

Adhesión de colesterinas

Liberación deendotelina

Función endotelial

Vasoconstricción

Ceriello A. Diabetes Metab Res Rev 2000 Diabetes 2005Temelkova-Kurktschiev T et al. Diabetologica 1998

Esposito K et al. Circulation 2002

GPP

Citocinasinflamatorias

CRP IL-6 IL-18 TNF-

Harris MI. Clin Invest Med 1995;18:231-239

Nelson RG et al. Adv Nephrol Necker Hosp 1995;24:145-156

World Health Organization, 2002;Fact Sheet N° 138

Retinopatía Diabética

Complicaciones MicrovascularesComplicaciones Macrovasculares

Complicaciones severas de la DM2Complicaciones severas de la DM2

Nefropatía Diabetica

Neuropatía Diabetica

EVC

Enf. Vasc.Perif

ECV

DEFINICION: ALTERACION DE LOS TEJIDOS

PERIFERICOS SENSIBLES A LA INSULINA PARA RESPONDER CON EFICACIA AL EFECTO BIOLOGICO DE LA PROPIA INSULINA.

TRANSTORNO PRIMARIO SE ASOCIA A OBESIDAD AUMENTO SINTESIS DE GRASA

HEPATICA Y MUSCULO ESTRIADO MAYOR TRANSPORTE DE GRASA POR

VLDL AUMENTO DE OXIDACION DE GRASA

POR LOS TEJIDOS

RELACIONADA A :=OBESIDAD=HIPERTENSION ARTERIAL=DISLIPIDEMIA=HIPERURICEMIA

MUTACIONES RECEPTOR DE LA INSULINA

VARIANTES POLIMORFICAS DE IRS1 E IRS2

MUTACIONES TRANSPORTADOR DE LA GLUCOSA GLUT-4

FRECUENCIA:A)SUJETOS NORMALES NO OBESOS 12 A

25%B)OBESOS CON TOL. GLUCOSA NL 60%C)INTOLERANCIA A GLUCOSA 60 A 70%D)DM OBESOS 96%E)DM NO OBESOS 94%

DIAGNOSTICO:A)MODELO HOMEOSTATICO (HOMA) RELACION DE NIVELES DE INSULINA Y

GLUCOSA EN AYUNOHOMA:INSULINA AYUNO(Uu/ml)X GLICEMIA EN AYUNO

----------------------------------------------------------------------

405R: 2.5 ES DX RESIST. ACC. INSULINA

AFECCION SECUNDARIA HIPERINSULINISMO INICIAL LA CANTIDAD DE CEL. BETA

PANCREATICAS NO SE MODIFICA LA CANT. DE CELULAS ALFA SON

MAYORES DE LO NORMAL (PROD. GLUCAGON)

CANTIDAD DE INSULINA ALTA PERO INSUF. PARA NORMALIZAR LA GLUCOSA SERICA

SECRECION TARDIA POSPRANDIAL INCAPACIDAD AL ESTIMULO

SECRETAGOGO

MUTACIONES GENES DEL METABOLISMO ISLOTE:

A)TRANSP. GLUT 2B)ENZIMA GLICEROFOSFATO

DESHIDROGENASA MITOCONDRIALC)ENZIMA GLUCOSA 6 FOSFATASA AUMENTO SECRECION GLUCAGON ALTERACION EN GLUCONEOGENESIS ALT. GLUCOGENOLISIS

PREDOMINA LA GLUCONEOGENESIS AUMENTO DE SUSTRATOS

GLUCONEOGENICOS DEL HIGADO:=LACTATO=ALANINA=GLICEROL

HIPERGLUCAGONEMIA AFECTA LA ACTIVIDAD DE LAS ENZIMAS:

= FRUCTOSA DIFOSFATASA = FOSFOENOLPIRUVATO CARBOQUINASA RESPONSABLES DE INHIBIR LA

GLUCONEOGENESIS

GLUCEMIA BASAL ALTERADA

TOLERANCIA ALTERADA A LA GLUCOSA.

DIETA:

CONSTITUYE LA BASE PARA AJUSTAR OTRO TRATAMIENTO E INCLUSO PUEDE SER LA UNICA TERAPEUTICA.

VENTAJAS:1) AYUDA A MEJOR CONTROL METABOLICO A

LARGO PLAZO.2) DISMINUYE LAS CONCENTRACIONES

BASALES Y POSPRANDIALES DE INSULINA.3) AUMENTA SENSIBILIDAD A INSULINA4) REDUCE FACTORES DE RIESGO

CARDIOVASCULAR5) MEJORA FUNCION CARDIOVASCULAR6) AUMENTA FUERZA Y FLEXIBILIDAD7) MEJORA CALIDAD DE VIDA

RIESGOS:1) HIPOGLUCEMIA2) HIPERGLUCEMIA TRAS EJERCICIO MUY

VIGOROSO3) HIPERGLUCEMIA Y CETOSIS EN PAC. CON

DEF. DE INSULINA4) PRECIPITACION DE ENF.

CARDIOVASCULAR5) EMPEORAMIENTO DE COMPLICACIONES

CRONICAS

HIPOGLUCEMIANTES ORALES:1) SULFONILUREAS2) BIGUANIDAS3) GLITAZONAS4) INHIBIDORES DE ALFA GLUCOSIDASA5) INSULINA.

<140<135<180Glucosa pp (mg/dl)

<110<110<100Glucosa ayunas (mg/dl)

<6.5<6.5<7.0A1c (%)

ACE (4)IDF (2,3) ADA (1)

( AGA*)

(1) Diabetes Care, 2005: 28: S37-S42

(2) World Health Organization, World WHO global burden Diabetes 2001

(3) European Diabetes Policy Group, 1999.

(4) Endocrine Practice, 2002. Vol. 8, pag 41-82. www.aace.org (2005)

* Pre-diabetes, anteriormente denominada Alteración de la Glucosa en

Ayunas

Recomendaciones: Metas

Glucosa preprandial 90-130 mg/dl

Glucosa postprandial <180 mg/dl

HbA1c <7%

T/A < 130/80

LDL < 100mg/dl

TGC < 150mg/dl

HDL > 40mg/dl

Diabetes Care, vol 29, suppl 1, January 2006

Mujer 26a de edad, reciente casada,obesa, la cual se volvio irritable y agotada durante las 2 ultimas semanas. Con aumento de la diuresis nocturna,con mayor sed diurna, que ella atribuye al aumento del calor, con < peso de 3.6Kg en el ultimo mes. Durante los ultimos 7 meses de matrimonio ha ingerido anticonceptivos orales , con periodos menstruales normales, ultima semana con irritacion vaginal y leve secrecion blanquecina. Acude a revision medica, donde se realiza examen fisico completo, se realiza glicemia capilar en consultorio de 286mg/dl, y una muestra de orina muestra cetonuria incipiente

Femenina de 57 a de edad , la cual acude a consulta por astenia y adinamia, tiene sobrepeso, desde hace mas de 30 a, hipertensa desde el 2o parto, hace 20 a. antecedente de madre y tia materna con DM2. EF muestra una altura de 1.67 y peso de 103Kg, IMC 37.7kg/m2sc, TA 156/94mm/Hg, Obesidad central (abdominal), glucosa en PM de 267mg/dl y posteriormente en ayuno de 136mg/dl.

25 KCAL/KG 24 HORAS QUINTOS CAMINATA DE 30 A 45 MINUTOS VELOCIDAD DE 3 A 4 KM/HR NO EJERCICIO AEROBICO CALZADO COMODO.

SECRETAGOGOS : SULFONILUREAS Y MEGLITINIDAS = ESTIMULAN SU SECRECION

MEDIANTE UN RECEPTOR DE MEMBRANA DE LAS CELULAS BETA

AUMENTAN SECRECION INSULINA BASAL Y PP

DISMINUYEN: GLUCOSA EN 60-70MG/DL. HBA1C 1 A 2%,

GLIBENCLAMIDA 5 A 20MG/DIA GLIPIZIDA 5 A 10 MG/DIA GLIMEPIRIDA 4 MG/DIA REPAGLINIDA 1 A 6 MG/DIA EFECT. ADVERSOS: HIPOGLICEMIA,>PESO

DISMINUYEN RESISTENCIA ACCION DE LA INSULINA;

METFORMINA Y TIAZOLIDINEDIONAS = DISMINUYE LA RESISTENCIA

PERIFERICA A LA INSULINA

DISMINUYE LA PRODUCCION HEPATICA DE GLUCOSA

NECESITA DE LA PRESENCIA DE INSULINA DISMINUYE LA GLUCOSA DE 60-70MG/DL <HBA1C DE 1 A 2% <DOSIS DE INSULINA EN 24% ALCANZA EL 85% DE SU EFECTO A DOSIS DE

1500MG DOSIS DE 500 A 3500 MG/DIA EFECTOS ADVERSOS: DIARREA, ACIDOSIS

LACTICA

DISMINUYEN RESISTENCIA A LA INSULINA TEJIDO MUSCULAR Y ADIPOSO

< GLICEMIA EN 30 A 40 MG/DL < HBA1C DE 0.5 A 1.5% TIENE EFECTO ANTIATEROGENICO DOSIS: Pioglitazona 5 a 45mg/dia Rosiglitazona 2 A 4mg una vez al

dia Efectos adversos: Edema, > peso,

Anemia,> TGO y TGP.

El Descubrimiento de la InsulinaEl Descubrimiento de la Insulina..

Banting y Best Macleod J.B.Collip

1921

““Una nueva Una nueva esperanzaesperanza de vida” de vida”

El descubrimiento de la Insulina mostró un El descubrimiento de la Insulina mostró un cambio dramático en el tipo de pacientescambio dramático en el tipo de pacientescon de diabetes que el médico vería.....con de diabetes que el médico vería.....

Y el mundo cambió......Una nueva cara de la diabetes

Síndrome Metabólico

Muerte Cardiovascular

Tratamiento habitual de la DM tipo 2

Dieta y Agentes orales Terapia combinada Insulinaejercicio con agentes orales

SecuenciaSecuenciahabitual dehabitual deIntervencionesIntervenciones

Curso clínicoCurso clínicotípico típico

Factores deriesgo paraEnf. CV

Intolerancia Desarrollo de Dx de DM 2 Complicaciones Enf. microvascular Enf. más a glucosa diabetes microvasculares avanzada y ECV avanzada y Resistenciaa insulina

0 4 7 10 16 200 4 7 10 16 20

Años

MUERTE

Nathan D. NEJM 347 (17): 1342-1349. 2002..

Años Años

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

Niv

ele

s de In

sulin

a p

lasm

áti

ca

Perfiles de insulinas humanas y análogosPerfiles de insulinas humanas y análogos

lispro (4-6 hours)

Regular (6-10 hours)

NPH (12-20 hours)

Ultralenta (18-24 hours)

Glargina (20-26 hours)

Hours

Individualizar el régimen a cada paciente

Iniciar de menos a más y ajustar la dosis

Fomentar el Auto monitoreo en casa

•Calcular dosis total diariaCalcular dosis total diaria

• Peso y multiplicar por 0.5 a 0.7 UI/kgPeso y multiplicar por 0.5 a 0.7 UI/kg

•Dividir la dosis total al día enDividir la dosis total al día en::

• Dos terceras partes, aplicar por las mañanasDos terceras partes, aplicar por las mañanas

• Una tercera parte, aplicar por las nochesUna tercera parte, aplicar por las noches

•Dividir cada una de estas cantidades enDividir cada una de estas cantidades en::

•70 a 75 % administrado como insulina intermedia 70 a 75 % administrado como insulina intermedia

•30 a 25% administrado como Insulina regular o 30 a 25% administrado como Insulina regular o lispro o aspartlispro o aspart

• Inyectarse 30-45 minutos ANTES de los Inyectarse 30-45 minutos ANTES de los alimentos si se emplea insulina regular y 15 alimentos si se emplea insulina regular y 15 minutos antes si lispro o aspartato.minutos antes si lispro o aspartato.

Cálculo de insulina empleando insulina NPH más insulina regular o lispro antes de desayuno y cena

Inicio de tratamiento con Insulina basal

Continuar misma dosis de agentes orales

Añadir insulina en dosis pequeña ( 10 u ) NPH o Glargina a la hora de dormir

Automonitoreo deglucosa capilar

Aumentar dosis deinsulina cada semana

con este esquema

Promedio de las GPA ( por automonitoreo) los 2 dias previos al

ajusteAumento de dosis de

insulina (UI/día)

180 mg/dl o más 8

140–180 mg/dl 6

120–140 mg/dl 4

100–120 mg/dl 2

+

Manual para el manejo de las Insulinas 2004 / Secretaría de Salud México.

Abdomen

Brazos

Piernas

Brazos

Gluteos

Debe tratar de rotarse el sitio de Debe tratar de rotarse el sitio de aplicación de Insulina.aplicación de Insulina.