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FIGO CANCER REPORT 2015
Cáncer de ovario, trompas de falopio y peritoneo
Jonathan S. Bereka, Christopher Crum
b, Michael Friedlander
c
a Stanford Women’s Cancer Center, Stanford Cancer Institute, Division of Gynecologic
Oncology, Department of Obstetrics and Gynecology, Stanford University School of Medicine,
Stanford, CA, USA
b Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA, USA
c Royal Hospital for Women, Randwick, Sydney, Australia
1. Introducción
1.1. Sitios primarios: cáncer de ovario, trompas de Falopio y peritoneal
En el 2014, el Comité de Oncología Ginecológica de la FIGO revisó la estadificación
para incorporar en el mismo sistema al cáncer de ovarios, trompas de Falopio, y el cáncer
peritoneal. Cambiar el sistema de estadificación requirió una amplia conferencia internacional.
El sitio primario (es decir, ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo) se designa, siempre que sea
posible. Cuando no es posible designar claramente el sitio primario, deben registrarse como "no
designada" [1,2].
Se ha supuesto que los tumores malignos de las trompas de falopio eran raros [2]. Sin
embargo, evidencia histológicos, molecular y genética muestra que entre el 40% y el 60% de los
tumores que fueron clasificados como carcinomas serosos de alto grado del ovario o el peritoneo
puede tener su origen en la fimbria de la trompa de Falopio [3-8]. Por lo tanto, la incidencia de
los cánceres de trompa de Falopio puede haber sido subestimada. Estos nuevos datos apoyan la
opinión de que el cáncer seroso de alto grado del ovario, trompa de Falopio, peritoneales deben
ser considerados en conjunto, y que las convenciones de designar el origen ovárico a tumores
malignos ya no deben ser utilizados, a menos que este sea claramente el sitio de origen. Se ha
sugerido que los tumores extrauterinos de histología serosa que surgen en el ovario, trompa de
Falopio, o el peritoneo pueden ser descritos colectivamente como "carcinomas Müllerianos"
[1,2] o "carcinomas serosos pélvicos" [9]. Esta última designación es controversial debido a que
algunos tumores peritoneales pueden surgir en el peritoneo extrapélvico. Por lo tanto, se prefiere
el simple término "carcinoma seroso", y la mayoría de estos son carcinomas serosos de alto
grado (HGSC).
Aunque no ha habido ninguna clasificación formal para el cáncer peritoneal, se utiliza el
sistema de estadificación de la FIGO, entendiendo que no es posible tener un cáncer peritoneal
en Etapa I.
1.1.1. Sitio primario
Los tumores epiteliales del ovario pueden surgir en focos de endometriosis o dentro de
inclusiones corticales del epitelio Mülleriano, probablemente como una forma de
endosalpingiosis. Estos tumores incluyen los carcinomas endometrioides de bajo grado, los
carcinomas de células claras, los carcinomas serosos de bajo potencial maligno y de bajo grado y
los carcinomas mucinosos. Se cree que estos tumores evolucionan de a poco desde condiciones
precursoras de bajo grado (quistes de endometriosis, cistoadenomas, etc.) y se clasifican como
tumores tipo I [5]. Los carcinomas de las trompas de Falopio nacen en la parte distal de la
trompa y la mayoría de éstos son carcinomas serosos de alto grado. Se considera que este grupo
de tumores evolucionan con rapidez a partir de lesiones precursores más ambiguas y se designan
como tumores tipo II [5,6]. Este último grupo incluye los carcinomas endometrioides de alto
grado y el carcinosarcoma. Todos estos carcinomas de alto grado casi siempre se asocian a
mutaciones en el gen TP53 [5].
1.1.2. Drenaje de linfático y de los ganglios linfáticos
El drenaje linfático de los ovarios y de las trompas de Falopio es a través de las vías
útero-ováricas, infundibulopélvico, y del ligamento redondo y de otra vía accesoria a través de la
ilíaca externa a los siguientes ganglios linfáticos regionales: ilíacos externos, ilíacos comunes,
hipogástricos, sacros laterales, ganglios linfáticos paraaórticos y, en ocasiones, a los ganglios
inguinales [1,10-12]. La superficie peritoneal puede drenar a través de los vasos linfáticos
diafragmáticos y de allí a los grandes vasos venosos encima del diafragma.
1.1.3. Otros sitios de metástasis
El peritoneo, incluyendo el epiplón y vísceras pélvicas y abdominales, es el sitio más
común de diseminación del cáncer de ovario y de trompa de Falopio. Esto incluye las superficies
del diafragma y del hígado. También se puede observar compromiso pleural. Otros sitios
extraperitoneales o extrapleurales son relativamente poco frecuentes, pero pueden ocurrir [1,10-
12]. Después de haber excluido el origen ovárico y de trompas de Falopio luego de un análisis
patológico sistemático, otras neoplasias malignas que pueden surgir primariamente del peritoneo
tienen un patrón de propagación idéntico, y con frecuencia pueden comprometer de manera
secundaria a los ovarios y las trompas de Falopio. Se cree que estos tumores “peritoneales”,
surgen de una endosalpingiosis.
1.2. Reglas de la clasificación
Aunque la CT puede determinar la propagación intra-abdominal de la enfermedad hasta
cierto punto, pero el cáncer de ovario, de trompa de Falopio y peritoneales deben estadificarse
quirúrgicamente. Los hallazgos intraoperatorios determinan el diagnóstico preciso histológico, el
estadio, y, por lo tanto, el pronóstico de las pacientes [1,9,10,12-14].
En determinadas pacientes con enfermedad en estadio avanzado, puede ser apropiado
iniciar la quimioterapia antes de la intervención quirúrgica, y en estos casos, debería existir
confirmación histológica o citológica del diagnóstico antes de comenzar la quimioterapia
neoadyuvante (ver abajo 5.2.2.).
Una radiografía de tórax puede servir para pesquisar derrames pleurales. Como las
metástasis a distancia son poco frecuentes, no es necesario ninguna otra evaluación radiológica a
menos que esté sintomática. Los niveles de CA-125 en suero pueden ser útiles para determinar la
respuesta a la quimioterapia, pero que no contribuyen a la estadificación.
1.2.1. Compromiso de las trompas de Falopio
El compromiso de las trompas de Falopio se puede dividir en tres categorías. En la
primera, hay un tumor evidente, intraluminal en la trompa, en conjunto a evidencia de carcinoma
intraepitelial de trompas (carcinoma in situ), donde se presume que el tumor ha surgido en la
trompa de Falopio. Estos casos deben ser estadificados quirúrgicamente con una confirmación
histológica de la enfermedad. Por lo tanto, se puede definir la extensión del tumor en la
submucosa o muscular y de la serosa. Estas características, junto con la lateralidad y la presencia
o ausencia de ascitis, deben ser tomados en consideración [1,3,6,7].
En el segundo escenario, un carcinoma seroso generalizado se asocia con un carcinoma
intraepitelial de trompas. Puede que no haya una masa visible del endosálpinx, pero deben
considerarse los hallazgos histológicos reportados en el informe de patología, ya que pueden
indicar un cáncer primario de trompa de Falopio. Los tumores que obliteran las dos trompas de
Falopio y el ovario pueden pertenecer a este grupo, pero la asignación a un presunto origen de
trompas es controvertida ya que no puede ser confirmado el carcinoma intraepitelial de trompas.
En el tercer escenario – la salpingo-ooferectomía reductora de riesgo - el carcinoma
intraepitelial tubárico puede ser el único hallazgo. Esto se debe informar como originario de la
trompa de Falopio y se manejado acordemente. La mayoría de los cánceres serosos tempranos
son detectados en la trompa de Falopio, independiente del riesgo genético [15,16].
1.2.2. Estadificación de la FIGO
El sistema actualizado y revisado de la estadificación FIGO, combina la clasificación de
ovario, trompa de Falopio, y del cáncer de peritoneo. Se basa principalmente en los hallazgos de
la exploración quirúrgica (como se indica más arriba). La Tabla 1 presenta la clasificación por
estadios FIGO 2014 para el cáncer de ovario, trompa de Falopio, y el peritoneo. Los estadios
equivalentes de la clasificación TNM de la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) se
presentan la Tabla 2.
Además de estos cambios, se han hecho varias otras modificaciones del antiguo sistema
de estadificación para un mejor registro prospectivo de los datos. Estadio IC ahora se divide en
tres categorías, IC1 (rotura de cápsula intraoperatoria), IC2 (rotura de la cápsula antes de la
cirugía o tumor en la superficie de la trompa o los ovarios), y IC3 (células malignas en la ascitis
o en los lavados peritoneales). Etapa IIC ha sido eliminado. La estadificación actualizado incluye
una revisión de la Etapa IIIC basado en la propagación exclusiva a los ganglios linfáticos
retroperitoneales sin diseminación intraperitoneal, debido a que un análisis de estos pacientes
indica que su sobrevida es significativamente mejor que aquellos que tienen difusión
intraperitoneal [17]. Esta categoría está ahora subdividida en IIIA1 (i) (metástasis ≤ 10 mm en su
dimensión mayor), y IIIA1 (ii) (metástasis> 10 mm en su dimensión mayor). Etapa IIIA2 es
ahora "compromiso microscópico del peritoneo extrapélvico con o sin ganglios linfáticos
retroperitoneales positivos metastásicos". La redacción de la etapa IIIB se ha modificado para
reflejar el estado de los ganglios linfáticos. La etapa IVB ahora incluye metástasis a los ganglios
linfáticos inguinales.
1.2.2.1. Ganglios linfáticos regionales (N)
• NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.
• N1: Metástasis a ganglios linfáticos regionales.
1.2.2.2. Metástasis a distancia (M)
• MX: Metástasis a distancia no puede ser evaluada.
• M0: No hay metástasis a distancia.
• M1: Metástasis a distancia (con exclusión de las metástasis peritoneales).
1.3. Clasificación histopatológica
La mayoría de los casos de cáncer de ovario son de origen epitelial. La FIGO respalda la
clasificación histológica de la OMS de los tumores epiteliales de ovario. Se recomienda que
todos los tumores epiteliales de ovario se subdividan de acuerdo a la siguiente clasificación [18].
La clasificación histológica del cáncer de ovario, trompa de Falopio, y peritoneal es la siguiente:
• Tumores serosos.
• Tumores mucinosos.
• Tumores endometrioides.
• Tumores de células claras.
• Tumores de Brenner.
• Carcinomas indiferenciados (este grupo de tumores malignos son de estructura epitelial, pero
están muy pobremente diferenciados como para ser colocados en cualquier otro grupo).
• Tumores epiteliales mixtos (estos tumores están compuestos de dos o más de los cinco tipos
principales de células de tumores epiteliales comunes. Los tipos se suelen especificar).
• Los casos con carcinoma seroso de alto grado en el cual los ovarios y las trompas de Falopio
parecen estar involucradas, y no se puede definir el primario, entones puede ser etiquetado como
carcinoma peritoneal o carcinoma seroso de sitio no designado, a discreción del patólogo.
Los tumores epiteliales de ovario y la tuba uterina se subclasifican por el grado
histológico, que puede correlacionarse con el pronóstico. Este sistema de clasificación no se
aplica a los tumores no epiteliales [19]. Se aplican dos sistemas de clasificación. Para los
carcinomas no serosos (mayoría endometrioide y mucinoso), la clasificación es idéntica a la
utilizada en el útero, basada en la arquitectura con aumento de un grado si tiene prominente
atipia nuclear, como sigue:
• GX: El grado no puede ser evaluado.
• G1: Bien diferenciado.
• G2: Moderadamente diferenciado.
• G3: Mal diferenciado.
Los carcinomas serosos son los más comunes tanto en el ovario y como en la trompa.
Más del 90% de los carcinomas de las trompas de Falopio son serosos o adenocarcinoma
endometrioide de alto grado. Otros tipos de histológicos se han reportado, pero son raros
[1,2,24]. Los carcinomas serosos se clasifican en un sistema de dos grados acorde con su
biología. Los carcinomas serosos de alto grado, incluyendo aquellas con apariencia clásica y
aquellos con características SET (sólido, endometrioide-símil, y de transición) tienen una alta
frecuencia de mutaciones en TP53 [20-22]. Los carcinomas serosos de bajo grado a menudo se
asocian con tumores serosos limítrofes o proliferativos atípicos, a menudo contienen mutaciones
en BRAF y KRAS y contienen wild-type TPp53. La mayoría de los carcinomas serosos
"moderadamente diferenciados” tienen mutaciones en TP53 y deben agruparse con los tumores
de alto grado [19,21-23].
Los tumores no epiteliales, aunque son poco frecuentes, son extremadamente
importantes. Estos incluyen los tumores de las células de la granulosa, tumores de células
germinales, sarcomas y linfomas. A continuación, se discuten como entidades separadas.
Las neoplasias metastásicas al ovario, tales como tumores que surgen de otros sitios del
tracto reproductivo inferior (carcinoma de cuello o de cuerpo uterino) y del tracto gastrointestinal
(carcinoma de células en anillo de sello [Krukenberg], tumor apendicular de bajo grado o
pancreaticobiliar mucinosos y otras neoplasias) son clasificadas y estadificadas según sus
respectivos sitios de origen [1,2].
2. Epidemiología
Los tumores malignos de los ovarios se producen en todas las edades, variando la edad
según el subtipo histológico. Por ejemplo, en mujeres menores de 20 años de edad, predominan
los tumores de células germinales, mientras que los tumores de bajo potencial maligno ocurren
típicamente en mujeres de entre 30 y 40 años -10 años o menos, que, en las mujeres con cáncer
de ovario epitelial invasivo, que su mayoría se produce después de los 50 años.
El riesgo de por vida de una mujer en EE.UU. de desarrollar cáncer de ovario es de
aproximadamente 1 en 70. Aproximadamente el 23% de los cánceres ginecológicos son de
origen ovárico, pero el 47% de todas las muertes por cáncer del tracto genital femenino ocurren
en mujeres con cáncer de ovario. En general, el cáncer epitelial del ovario representa el 4% de
todos los nuevos diagnósticos de cáncer en las mujeres y el 5% de todas las muertes relacionadas
con cáncer [1,2,25].
La incidencia global de tumores epiteliales varía entre 9- 17 por 100 000 y es más alta en
los países industrializados, con la excepción de Japón [26]. Sin embargo, esta tasa de incidencia
aumenta proporcionalmente con la edad. El mayor número de pacientes con cáncer de ovario
epitelial se encuentra en el grupo de edad entre los 60-64 años.
Los factores de riesgo establecidos para los tumores epiteliales de ovario incluyen
factores de riesgo reproductivo. Las mujeres que nunca han tenido hijos tienen el doble de
probabilidad de desarrollar esta enfermedad. El primer embarazo a una edad temprana,
menopausia temprana, y el uso de anticonceptivos orales se han asociado con un menor riesgo de
cáncer de ovario [27]. La relación de estas variables con el cáncer de trompa de Falopio no está
claro.
Como se señaló anteriormente, antes se suponía que los tumores malignos de la trompa
de Falopio eran raros; sin embargo, esto ha sido cuestionado por pruebas que demuestran que
muchos tumores que fueron clasificados como carcinomas serosos de origen de ovario o
peritoneal parecen tener su origen en la trompa de Falopio [3-7]. Cuando el origen es incierto, la
convención de designar todos los cánceres serosos, como originario del ovario ya no debe ser
utilizado y el término "origen no designado" puede ser aplicado a discreción del patólogo [18].
2.1. Genética
Los factores hereditarios están implicados en aproximadamente el 10% de los cánceres de
ovario, trompas de Falopio, y peritoneales. Las mutaciones que se han identificado incluyen [28-
32]:
(1) Mutaciones patogénicas heredadas en los genes BRCA1 y BRCA2. Las mujeres
portadoras de mutaciones germinales en los genes BRCA1 y BRCA2 tienen un riesgo
significativamente mayor de cáncer de ovario, trompas, y peritoneal - alrededor de un
20% - 50% con BRCA1 y un 10% -20% con BRCA2 [29-32]. Por lo general estos
cánceres ocurren a una edad más temprana que los cánceres esporádicos, sobre todo en
las portadoras de mutaciones BRCA1, con una edad media de diagnóstico a mediados de
los años 40.
(2) Las mutaciones heredadas en los genes reparadores de desajustes, asociados con el
síndrome de Lynch tipo II. Mujeres que llevan estas mutaciones tienen un mayor riesgo
de varios tipos de cáncer como el de colon, endometrio y cáncer de ovario. Por lo
general, los cánceres de ovario que se producen son histológicamente endometrioide o
células claras y son por lo general Etapa I.
(3) La mutación heredada en ARID1 se asocia a carcinoma de células claras y
endometrioides [33].
Las pacientes con una historia familiar de cáncer epitelial de ovario, trompas de Falopio o
cáncer peritoneal, sobre todo si hay una mutación germinal documentada, se les aconseja tener
una salpingo-ooforectomía bilateral reductora de riesgo después de una conserjería adecuada y
de completada la paridad. Todas las mujeres que tengan sospecha de portar una mutación
germinal BRCA, en base a la historia familiar o por la edad joven al diagnóstico, asociado a un
cáncer seroso de alto grado o endometrioide de alto grado, se les debe ofrecer una prueba
genética. Las mutaciones BRCA también pueden ocurrir en mujeres sin antecedentes familiares
de cáncer de mama/ovario, y las pruebas genéticas también deben ser considerados en pacientes
de grupos étnicos, donde hay una alta incidencia de mutaciones (por ejemplo, ascendencia judía
Ashkenazi), y en mujeres con cáncer seroso de alto grado menores de 70 años [26-30]. Guías
Australianas [34] sugieren que todas las mujeres con cáncer epitelial de ovario diagnosticados
antes de los 70 años deben ser consideradas para pruebas de mutación BRCA independiente de la
historia familiar y del subtipo histológico. Por el contrario, la Sociedad de Oncología
Ginecológica (SGO) recomienda que todas las mujeres con diagnóstico de carcinoma de ovario,
trompa de Falopio, o peritoneal, independientemente de su edad o antecedentes familiares, deben
recibir consejo genético y ofrecer pruebas genéticas [35]. Las mujeres cuya historia familiar
sugiere síndrome de Lynch II deben someterse a un adecuado consejo y pruebas genéticas.
3. Tamizaje
Hasta la fecha, no existen métodos eficaces de detección documentadas, que reducen la
mortalidad del cáncer de ovario, trompas de Falopio o peritoneal. Los estudios que utilizan
CA125, ecografía de la pelvis, y examen pélvico no tienen un nivel aceptable de sensibilidad y
especificidad, pero hay estudios en curso en mujeres de la población general y de la población de
alto riesgo. Las mujeres con mayor riesgo genético deben ser alentados a considerar la salpingo-
ooforectomía bilateral reductora de riesgo, ya que esta es la forma más eficaz para reducir la
mortalidad en esta población de mujeres [36,37]. Un boletín ACOG ha recomendado que se
considere realizar una salpingectomía bilateral oportunista (en el momento de la histerectomía
clínicamente indicado) en mujeres sin riesgo genético que desean conservar sus ovarios, como
una forma de reducir el riesgo de un desarrollo posterior de carcinomas serosos de alto grado
[38].
4. Diagnóstico
Las pacientes con cáncer epitelial de ovario confinados al ovario o trompa de Falopio en
el diagnóstico inicial, tienen un muy buen pronóstico [39-42]. Los síntomas a menudo son muy
insidiosos y la duración de los síntomas no es muy diferentes entre las pacientes con enfermedad
en estadio temprano o en estadio avanzado [13,14]. Esto puede reflejar el diferente
comportamiento biológico de los diversos subtipos histológicos; por ejemplo, el cáncer seroso
grado 1, de células claras, mucinoso y endometrioide son comúnmente de presentación en etapa
temprana, mientras que los cánceres serosos de alto grado son diagnosticados más a menudo en
etapa III debido a la diseminación precoz por un cáncer más agresivo. Los marcadores tumorales
tales como gonadotropina humana (hCG) y alfa-fetoproteína (AFP) son obligatorios para excluir
tumores de células germinales en pacientes más jóvenes con una masa pélvica o aumento de
volumen sospechoso de un ovario.
Aproximadamente dos tercios de todos los cánceres epiteliales de “ovario” son estadio III
o IV al momento del diagnóstico. Los síntomas de presentación incluyen son dolor o malestar
abdominal vago, irregularidades menstruales, y la dispepsia y otros trastornos digestivos leves,
que pueden haber estado presentes durante sólo unas pocas semanas [13,14,43]. A medida que la
enfermedad progresa, la distensión abdominal y el malestar general, empeoran por la ascitis, y
pueden asociarse con síntomas respiratorios a causa de aumento de la presión intra-abdominal o
de la trasudación del líquido en las cavidades pleurales. El sangrado vaginal anormal es un
síntoma poco común.
El cáncer de trompa de Falopio y peritoneal probablemente se presenten de manera
similar que el cáncer de ovario. Análisis anteriores han estado sesgados debido a que muchos
cánceres de trompa de Falopio se han presumido de origen ovárico.
Se debe tomar una historia clínica detallada para determinar los posibles factores de
riesgo, historia de otros tipos de cáncer, y la historia familiar de cáncer. A continuación, debe
llevarse a cabo un examen físico completo, incluyendo uno general, mamario, pélvico, y rectal
[1].
Antes de la cirugía una radiografía de tórax debe ser tomada para pesquisar derrame
pleural y una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis se debe realizar para definir la
extensión de la enfermedad intra-abdominal. Sin embargo, en ausencia de enfermedad pélvica
extra-abdominal, la exploración radiológica no reemplaza la estadificación quirúrgica con una
laparotomía. Los marcadores tumorales incluyendo CA125, y el antígeno carcinoembrionario
(CEA) deben ser considerados [1]. Con un alto nivel de CA125, el diagnóstico más común sería
cáncer epitelial de ovario, trompa de Falopio o peritoneal.
Un primario gástrico o de colon con metástasis al ovario puede imitar un cáncer de
ovario, y si el CEA es elevado, esto debe ser considerado. Se debe considerar tomar mamografía
actual dado que con frecuencia son los pacientes en el grupo etario donde el cáncer de mama es
frecuente. Una colonoscopia está indicada cuando los síntomas sugieren un posible cáncer de
colon [1].
Los siguientes factores apuntan a la presencia de un tumor maligno, y son útiles en la
evaluación clínica de tumores:
• Edad del paciente (jóvenes en células germinales, mayores en los cánceres epiteliales).
• Bilateralidad.
• Tumor clínicamente fijo.
• Ascitis.
• Ecográficamente complejo, especialmente si hay áreas sólidas.
• Hallazgos de nódulos metastásicos en la TC.
• Marcadores tumorales elevados.
5. Cirugía primaria
En general, el pronóstico de cáncer epitelial de ovario, trompas de Falopio, y peritoneales
se ve afectado de forma independiente por los siguientes factores [1, 44, 45]:
• Estadio del cáncer al momento del diagnóstico.
• El tipo histológico y grado.
• Diámetro máximo de la enfermedad residual después de la cirugía citorreductora.
5.1. Laparotomía exploratoria
Una exploración completa durante la laparotomía es importante para la estadificación y
manejo temprano. Si la sospecha preoperatoria es de malignidad, una laparotomía debe ser
realizada. Si no hay evidencia visible o palpable de metástasis, lo siguiente debe ser realizado
para una estadificación adecuada [1,10,11,13,14]:
• Evaluación cuidadosa de todas las superficies peritoneales.
• Recolección de cualquier líquido peritoneal o ascitis. Si no la hay, se debe llevar a cabo lavados
de la cavidad peritoneal.
• Omentectomía infracólica.
• Linfadenectomía selectiva de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos, al menos
ipsilateral si el tumor maligno es unilateral.
• La biopsia o resección de cualquier lesión sospechosa, masa o adherencia.
• Biopsias peritoneales al azar de todas las superficies, incluyendo la superficie inferior del hemi-
diafragma derecho, de la reflexión vesical, fondo de saco posterior, goteras paracólicas derecha e
izquierda, y de las dos paredes laterales de la pelvis.
• Histerectomía total abdominal y la mayoría de los casos salpingo-ooferectomía bilateral.
• Apendicetomía para los tumores mucinosos.
Al entrar a la cavidad abdomino-pélvica, el líquido peritoneal debe ser enviado para
citología. En ausencia de ascitis, se debe realizar irrigación y así enviar los lavados para estudio
citológico.
La laparotomía debe proseguir con un examen detallado del contenido, incluyendo todas
las superficies peritoneales. Además de todos los sitios sospechosos, se deben tomar biopsias de
la reflexión peritoneal de la vejiga, de la pared posterior del fondo de saco, ambas correderas
paracólicas, superficies sub-diafragmáticas, y ambas paredes laterales de la pelvis. El tumor
primario, aunque confinado al ovario, se debe examinar en busca de rotura capsular. Todos los
sitios con tumor evidente deben ser retirados siempre que sea posible, además de la histerectomía
total y salpingo-ooforectomía bilateral. El omento, y los ganglios pélvicos y paraaórticos deben
ser retirados para su examen histológico.
En las mujeres jóvenes, la fertilidad puede ser un problema. En estas pacientes, la cirugía
conservadora, con la preservación del útero y el ovario contralateral, se debe considerar después
de un consentimiento informado [40].
El juicio clínico es importante en el enfoque que se le da al manejo de una masa pélvica
en una mujer joven, en edad reproductiva. Si la sospecha de malignidad es fuerte, en general se
indica una laparotomía abierta. Una laparoscopia es más apropiada si la sospecha se inclina más
por una enfermedad benigna, donde los marcadores tumorales (incluyendo hCG y AFP) son
normales. Una biopsia de cualquier lesión sospechosa puede ser realizado para estudio de
sección congelada, con el fin de proceder con prontitud con la cirugía definitiva.
Los ovarios y las trompas de Falopio deben ser evaluadas tan a fondo como sea posible
para establecer el sitio de origen. Si está visible, toda la trompa, en particular la porción distal,
deberá someterse a estudio histológico patología utilizando el protocolo SEE-FIM [32]. Los
ovarios deben ser examinados para definir la coexistencia de quistes endometriósicos,
adenofibromas, u otras condiciones benignas que podrían servir como nido de desarrollo del
tumor.
5.2. Cirugía citorreductora (reductora de volumen) para la enfermedad en estadio avanzado
5.2.1. Citorreducción primaria
Al menos dos tercios de las pacientes con cáncer de ovario se presentan con enfermedad
en estadio III o IV. Esto puede afectar el estado funcional y su condición para la cirugía. Sin
embargo, el indicador pronóstico más importante en las pacientes con cáncer de ovario avanzado
es el volumen residual de enfermedad después de la cirugía citorreductora. Por lo tanto, cuando
el estado de salud lo permite, las pacientes deben ser sometidas a una laparotomía primaria que
incluya una histerectomía total abdominal, salpingo-ooforectomía bilateral, omentectomía, y un
intento máximo a citorreducción óptima [1,44-46]. Esto puede requerir una resección intestinal,
y de vez en cuando, una resección parcial o completa de otros órganos. Una linfadenectomía
sistemática de ganglios pélvicos y paraaórticos que no son voluminosos no mejora la sobrevida
global, en comparación con la resección de linfonodos voluminosos, aunque hay una modesta
mejoría en la sobrevida libre de progresión [47]. Nivel de Evidencia A
5.2.2. Citorreducción de intervalo
En pacientes seleccionados con enfermedad citológicamente demostrada en estadio IIIC y
IV que pueden no ser buenos candidatos para la cirugía, se puede administrar inicialmente 2-3
ciclos de quimioterapia neoadyuvante, seguido de citorreducción quirúrgica de intervalo y
quimioterapia adicional [48]. Esto es particularmente útil en pacientes con un gran derrame
pleural y/o ascitis. En pacientes seleccionados cuya citorreducción primaria se considera
subóptima, sobre todo si un ginecólogo oncólogo no llevó a cabo la operación inicial, una
citorreducción de intervalo se puede considerar después de 2-3 ciclos de quimioterapia sistémica
[1,48,49]. La evaluación histopatológica del tumor residual después de la terapia neoadyuvante
permite estimar la enfermedad residual, con valor predictivo modesto en cuanto a la sobrevida
[50].
6. Quimioterapia
6.1. Quimioterapia para el cáncer en etapa temprana
El pronóstico de las pacientes con cáncer de ovario epitelial adecuadamente
estadificados, en estadio IA y IB de grado 1-2, es muy bueno; la quimioterapia adyuvante no
proporciona beneficios adicionales y no está indicada. Para los tumores de mayor grado y para
las pacientes con enfermedad estadio IC, se administra quimioterapia basada en platino
adyuvante a la mayoría de las pacientes, aunque existe un debate sobre el beneficio en la
sobrevida global en las mujeres con cáncer de estadio IA y IB que han tenido una estadificación
quirúrgica completa [39]. Todas las pacientes con enfermedad en estadio II deben recibir
quimioterapia adyuvante. El número óptimo de ciclos en las pacientes con enfermedad en estadio
I no se ha establecido definitivamente, pero típicamente se administran entre 3 y 6 ciclos. El
estudio del Gynecologic Oncology Group (GOG) 157 sugirió que 3 ciclos de carboplatino y
paclitaxel fueron equivalentes a 6 ciclos, pero en el análisis de subgrupos, 6 ciclos parecieron ser
superiores en pacientes con cánceres serosos de alto grado [46].
No hay evidencia para apoyar la terapia adyuvante para el carcinoma in situ de la trompa
de Falopio y esta no se recomienda [1,2,41]. Nivel de Evidencia A
6.2. Quimioterapia para el cáncer de ovario en estadio avanzado
Las pacientes que han tenido una citorreducción primaria deben recibir quimioterapia
después de la cirugía [1,51] (Tabla 3). La norma aceptada es de 6 ciclos de quimioterapia
combinada basada en platino, con un platino (cisplatino o carboplatino) y un taxano (paclitaxel o
docetaxel) [52-56]. El docetaxel puede ser considerado en pacientes seleccionados, ya que tiene
menos neurotoxicidad, pero es más mielosupresora que el paclitaxel [52]. Un estudio
relativamente pequeño informó que la quimioterapia de mantenimiento con paclitaxel mensual
aumenta el intervalo libre de enfermedad, pero no la sobrevida global [57]. El papel de la
quimioterapia de mantenimiento es incierto, no es una práctica habitual, y está siendo
investigado en estudios clínicos.
Aunque la quimioterapia intraperitoneal ha demostrado que se asocia con una mejor
sobrevida libre de progresión y sobrevida global en pacientes seleccionados con cáncer de ovario
en estadio III con citorreducción óptima, no se utiliza ampliamente fuera de los EE.UU. debido a
preocupaciones con respecto al aumento de la toxicidad y los problemas relacionados con el
catéter, y los beneficios todavía se discuten [58-62]. El estudio GOG 172 comparó paclitaxel
intravenoso más cisplatino, con paclitaxel intravenoso más cisplatino intraperitoneal y paclitaxel
en pacientes con carcinoma de ovario o peritoneal en estadio III, sin enfermedad residual mayor
de 1 cm de diámetro [60]. Sólo el 42% de las pacientes del grupo intraperitoneal completaron los
6 ciclos del tratamiento asignados, pero el grupo intraperitoneal tuvo una mejoría en la sobrevida
libre de progresión de 5,5 meses (23.8 vs 18.3 meses; p = 0,05) y de la sobrevida global de 15,9
meses (65.6 vs 49.7 meses, p = 0,03). Otros estudios de terapia intraperitoneal están en curso.
Nivel de Evidencia A
La quimioterapia combinada con carboplatino y paclitaxel por vía intravenosa o
intraperitoneal con cisplatino y paclitaxel (utilizando el protocolo GOG 172) son las opciones de
tratamiento estándar para pacientes con enfermedad avanzada, con evidencia para apoyar la
adición de bevacizumab en pacientes seleccionados. Las ventajas y desventajas de la
administración intravenosa versus intraperitoneal de estos fármacos deben ser discutidas con la
paciente. La quimioterapia intraperitoneal es aplicable solamente a pacientes con enfermedad
avanzada que han tenido una citorreducción óptima y quedaron con menos de 1 cm de
enfermedad residual. Se debe utilizar sólo en centros con experiencia con quimioterapia
intraperitoneal.
Las dosis recomendadas y la periodicidad de la quimioterapia intravenosa son:
carboplatino (AUC 5-6 dosis inicial), y paclitaxel (175 mg/m2), cada 3 semanas durante 6 ciclos
[47], o el régimen de dosis densa de carboplatino AUC 6 cada 3 semanas durante 6 ciclos y
paclitaxel semanal 80 mg/m2 [62]. El GOG Japonés (JGOG) informó los resultados del último
régimen y mostró una mejoría en la sobrevida libre de progresión y la sobrevida global [63]. Este
régimen está siendo comparado con el régimen estándar de cada 3 semanas intravenosa e
intraperitoneal en varios estudios clínicos. Un estudio italiano (MITO-7) investigó una
administración diferente de carboplatino semanal (AUC 2 mg/ml por min) más paclitaxel
semanal (60 mg/m2) en comparación con carboplatino (AUC 6 mg/ml por min, administrado
cada 3 semanas) y paclitaxel (175 mg/m2) [64]. El régimen semanal no mejoró
significativamente la sobrevida libre de progresión en comparación con el régimen convencional
(18.8 meses frente a 16.5 meses, p = 0.18), pero se asoció con una mejor calidad de vida y menos
efectos tóxicos. Otros estudios están en curso, incluyendo el estudio ICON 8 ensayo y el estudio
GOG 262, que están evaluando la quimioterapia de dosis densa, y estos ayudarán a responder a
la pregunta importante sobre el papel de la quimioterapia de dosis densa en una población
caucásica.
La recomendación acerca de la dosis y esquemas de la quimioterapia intraperitoneal son
paclitaxel 135 mg/m2 por vía intravenosa en el día uno, seguido por cisplatino 100 mg/m2 por
vía intraperitoneal en el día dos, seguido de paclitaxel 60 mg/m2 por vía intraperitoneal en el día
ocho, cada 3 semanas durante 6 ciclos, según la tolerancia [58-60]. Muchos centros han
modificado la dosis de cisplatino a 75 mg/m2, en lugar de 100 mg/m2 como se utilizó en el GOG
172 para reducir la toxicidad. Otros sustituyen al cisplatino con carboplatino (AUC 5-6) en el
régimen. El impacto sobre el resultado de estas modificaciones pragmáticos se desconoce, pero
carboplatino intraperitoneal está siendo evaluado en estudios clínicos patrocinados JGOG y
NRG.
Bevacizumab 7,5-15 mg/kg se puede añadir cada 3 semanas a estos regímenes [67,68].
Dos estudios han informado de un aumento modesto, pero estadísticamente significativo en la
sobrevida libre de progresión en pacientes que recibieron bevacizumab de mantención después
del uso de carboplatino, paclitaxel y bevacizumab concurrente [67,68]. Hasta el momento no hay
evidencia que demuestre un beneficio en la sobrevida global, pero un análisis de subgrupos del
estudio International Collaboration on Ovarian Neoplasms 7 (ICON7) encontró que había una
mejoría de la sobrevida media (30.3 versus 39.4 meses) en pacientes con estadio III subóptimo y
etapa IV [67]. El papel, la dosis óptima, el tiempo (primaria vs enfermedad recurrente), y la
duración del tratamiento de bevacizumab son objeto de controversia.
En las pacientes que no pueden tolerar la quimioterapia combinada, debido a las
comorbilidades médicas o por tener una edad avanzada, se puede administrar un solo fármaco,
por vía intravenosa como carboplatino (AUC 5-6). En las pacientes que tienen una reacción de
hipersensibilidad significativa de paclitaxel, un fármaco activo alternativo puede ser sustituido
(por ejemplo, docetaxel o paclitaxel de nano-partículas). La hipersensibilidad al carboplatino es
muy poco común en los casos de primera línea, pero se observa en algunos pacientes con
enfermedad recurrente que tienen múltiples líneas de quimioterapia basada en platino. En el caso
de hipersensibilidad al carboplatino, la desensibilización podría intentarse, dependiendo de la
severidad de la reacción, o, alternativamente, puede ser una opción usar cisplatino (50 a 75
mg/m2), pero todavía puede haber un riesgo de una reacción alérgica grave.
El tratamiento de todos las pacientes con enfermedad en estadio avanzado se aborda de
una manera similar, con modificaciones de las dosis en base a la toxicidad de la terapia. Se debe
tener cuidado al considerar la quimioterapia combinada en pacientes con un estado funcional
muy pobres o con una mala función renal.
7. Cirugía Secundaria
7.1. Laparotomía de segunda exploración
Una laparotomía de segunda exploración (o laparoscopía) se realizaba previamente en
pacientes que no tenían evidencia clínica de enfermedad después de haber finalizado la
quimioterapia de primera línea, para determinar la respuesta al tratamiento. A pesar del valor
pronóstico, no se ha demostrado que influyen en la sobrevida, y ya no se recomienda como parte
del tratamiento estándar [69]. Nivel de Evidencia C
7.2. Citorreducción secundaria
La citorreducción secundaria puede ser definida como un intento de una cirugía
citorreductora en algún momento después de terminada la quimioterapia de primera línea. Los
estudios retrospectivos sugieren que las pacientes se benefician si toda la enfermedad
macroscópica se puede resecar, y que por lo general significa que las pacientes tienen una
recurrencia aislada. Las pacientes con un intervalo libre de enfermedad de más de 12-24 meses y
las que tienen sólo 1-2 sitios de la enfermedad parecen ser las que tienen un mayor beneficio
[70,71]. El papel de la citorreducción secundaria está siendo evaluado en estudios clínicos
aleatorios. Nivel de Evidencia C
8. Seguimiento de los tumores epiteliales malignos
No hay evidencia que demuestre que una vigilancia clínica estricta durante el
seguimiento después de terminada la cirugía primaria y quimioterapia, con un inicio precoz de la
quimioterapia en mujeres asintomáticas que cursen con una recurrencia de su enfermedad haya
mejorado la sobrevida general o su calidad de vida. En las pacientes asintomáticas con una
progresión del CA125 y con enfermedad de pequeño volumen o sin evidencia radiológica de
recurrencia, es conveniente posponer el inicio de la quimioterapia. Sin embargo, puede ser que
un subgrupo de pacientes se beneficie de una citorreducción secundaria al momento de la
recurrencia.
Los objetivos de seguimiento incluyen:
• Evaluación de la respuesta al tratamiento.
• Reconocimiento temprano y el tratamiento inmediato de las complicaciones relacionadas con el
tratamiento, incluyendo la prestación de apoyo psicológico.
• Detección temprana de los síntomas o signos de enfermedad recurrente.
• Recopilación de datos sobre la eficacia de cualquier tratamiento y las complicaciones asociadas
con estos tratamientos en las pacientes tratadas en estudios clínicos.
• Promoción de actividades saludables, como la detección del cáncer de mama en pacientes con
enfermedad en estadio temprano, y la detección de cáncer de cuello uterino en pacientes
sometidos a cirugía conservadora.
No hay directrices basadas en la evidencia relacionada con un programa de seguimiento
apropiado. Durante el primer año después del tratamiento, las pacientes son evaluadas cada 3
meses con un aumento gradual en el intervalo, a cada 4-6 meses después de 2 años y anualmente
a partir del quinto año. En cada una de los seguimientos, ese le debe retomar la historia a la
paciente, incluyendo cualquier cambio en la historia familiar de cáncer y prestando atención a
cualquier síntoma que pudiera sugerir una recurrencia; además se debe realizar un examen físico
y pélvico. Esta es una oportunidad para derivas a las pacientes apropiadas para pruebas genéticas
si no se realizaron al momento del diagnóstico o durante el tratamiento. El CA125
tradicionalmente ha sido pedido a intervalos regulares, pero ha habido un debate en relación con
el beneficio clínico de la utilización de la progresión CA125 como un gatillo para iniciar la
quimioterapia de segunda línea. Un gran estudio MRC OV05-EORTC 55955 mostró que el
tratamiento con quimioterapia de pacientes asintomáticas con cáncer de ovario recurrente en base
a la progresión del CA125 no mejoró la sobrevida y el tratamiento precoz en pacientes
asintomáticas tuvo un impacto negativo en la calidad de vida [72]. Este estudio ha generado un
debate considerable con respecto al uso del CA125 para el seguimiento, pero la mayoría
concuerda en que es razonable no iniciar de inmediato el tratamiento a menos que exista una
indicación clínica clara para hacerlo. El momento del inicio del tratamiento debe basarse en los
síntomas, así como los hallazgos clínicos y radiológicos. Las pruebas de imagen como la
ecografía de la pelvis, TC, RM y / o la tomografía por emisión de positrones (TEP) deben
llevarse a cabo sólo cuando los hallazgos clínicos o los marcadores tumorales sugieren una
posible recurrencia.
No parece haber ningún beneficio para iniciar la quimioterapia en una paciente
asintomática con enfermedad recurrente basada sólo en el aumento de los niveles de CA125 en
ausencia de síntomas clínicos o evidencia radiológica de recurrencia. En las pacientes
asintomáticas con enfermedad de pequeño volumen o cuando no hay evidencia radiológica de
recurrencia, una opción razonable es seguimiento cercano, así como el ingreso a un estudio
clínico apropiado o se puede considerar el uso de tamoxifeno. Una revisión sistemática de la base
de datos Cochrane, mostró que el uso de tamoxifeno en mujeres no seleccionadas con cáncer de
ovario recurrente, tuvo una respuesta objetiva del 10% y una tasa de enfermedad estable del 32%
[73]. Las pacientes tratadas fueron muy heterogéneas e incluyeron pacientes asintomáticas con
aumento de los niveles de CA125, y pacientes sintomáticas con enfermedad resistente a la
quimioterapia que habían sido tratados intensivamente y tenían un estado funcional deficiente. El
estudio GOG 198 comparó el uso de tamoxifeno y talidomida en mujeres con cáncer epitelial de
ovario, trompas o peritoneal en estadio FIGO III o IV recurrente que habían sido sometidos a
quimioterapia de primera línea, y que posteriormente tenían una progresión del CA125
documentada por el Gynecologic Cancer InterGroup (GCIG). El estudio informó que las mujeres
que recibieron talidomida tenían un riesgo de un 31% de progresión de enfermedad (razón de
riesgo, 1.31), en comparación con las que recibieron tamoxifeno [74]. La mediana de sobrevida
libre de progresión fue de 3.2 meses en el grupo de la talidomida en comparación con 4.5 meses
en el grupo de tamoxifeno. Esto sugiere que el tamoxifeno pueden tener un papel en pacientes
seleccionadas con un nivel de CA125 en aumento, y está siendo evaluada la relación entre la
positividad de los receptores de estrógenos y el beneficio del tamoxifeno en esta población de
pacientes en estudios actuales.
9. Quimioterapia para carcinomas epiteliales recurrentes
La mayoría de las pacientes que se presentan con cáncer epitelial avanzado de ovario/
trompa de Falopio /peritoneo, van a recaer, con una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 16
meses. Las pacientes con cáncer de ovario recurrente constituyen un grupo heterogéneo con un
pronóstico variable y una respuesta variable a un tratamiento adicional. La entidad clínica más
ampliamente utilizada para predecir la respuesta a la quimioterapia y el pronóstico posterior ha
sido el intervalo libre de progresión o el "intervalo libre de platino", que se define como el
tiempo transcurrido desde el cese de la quimioterapia primaria basada en platino a la recurrencia
de la enfermedad o a la progresión [ 75,76]. Esto ha sido útil para definir poblaciones específicas
de pacientes, pero tiene una serie de limitaciones y depende de cómo se siguen a las pacientes.
En particular, depende de cómo se detecta y como se definió la recurrencia. Las pacientes con un
intervalo libre de tratamiento de menos de 6 meses se clasifican como platino-resistentes y son
generalmente tratadas con quimioterapia sin platino, mientras que aquellas con un intervalo libre
de tratamiento de más de 6 meses son consideradas como platino- sensibles y comúnmente son
tratadas con quimioterapia basada en platino. Las pacientes que progresan durante el tratamiento
o dentro de las primeras 4 semanas después de terminada la quimioterapia se clasifican como
platino-refractarias [75,76].
Se han realizado modificaciones a estas definiciones, y el tiempo a la progresión o
recurrencia, en vez de decir intervalo libre de tratamiento o intervalo libre de platino se ha
utilizado para definir las poblaciones específicas de pacientes. En los últimos 10 años ha habido
un cambio significativo en la práctica y las pacientes han sido seguidas de forma rutinaria y
seriado con un CA125 después de terminar la quimioterapia. Por ejemplo, el subgrupo "resistente
a platino" puede incluir pacientes asintomáticos con solo una progresión de CA125 en 3 meses
después de la quimioterapia o evidencia radiológica de recurrencia, así como a aquellas que son
sintomáticas con la recurrencia clínica. La 4ª Conferencia de Consenso de Cáncer de Ovario, ha
alcanzado un acuerdo en que las distintas poblaciones de pacientes deben basarse en el intervalo
desde la última terapia de platino y el tiempo hasta la progresión. El intervalo libre de progresión
se define a partir de la última fecha de la dosis de platino hasta que la progresión de la
enfermedad esté documentada [75,76].
Para los pacientes cuya enfermedad se considera sensible al platino, el estudio ICON 4
mostró ventaja en términos de sobrevida global y sobrevida libre de progresión para la
combinación de carboplatino y paclitaxel frente a carboplatino como fármaco único [77]. Nivel
de Evidencia A
Para las pacientes con neurotoxicidad, el paclitaxel puede ser sustituido por gemcitabina
[78] o doxorrubicina liposomal [79]. Nivel de Evidencia A
Hay evidencia de que la adición de bevacizumab al esquema de carboplatino y
gemcitabina mejora la sobrevida libre de progresión en comparación con carboplatino y
gemcitabina en la enfermedad sensible al platino [80].
Para las pacientes con enfermedad definitivamente resistente al platino, se debe
considerar el ingreso a estudios clínicos disponibles o al tratamiento con quimioterapia. Hay una
serie de opciones de quimioterapia incluyendo doxorrubicina liposomal [81], topotecán [81],
etopósido [82,83], y gemcitabina [84,85]. Las tasas de respuesta informadas son bajos, de
alrededor de un 10%, con una mediana de tiempo hasta la progresión de 3-4 meses y una
sobrevida mediana de 9-12 meses. En los últimos 5 años se han realizado una serie de estudios
llevados a cabo con los nuevos agentes en pacientes con cáncer de ovario resistente al platino,
incluyendo epotilonas, trabectedina [86] y permetrexed [87] sin un aumento significativo en las
tasas de respuesta o sobrevida libre de progresión. Ningún nuevo agente citotóxico ha sido
aprobado para tratar el cáncer de ovario recurrente durante muchos años. El papel de los
inhibidores de la angiogénesis en el cáncer de ovario resistente al platino se discute más abajo.
El manejo óptimo de una paciente con enfermedad platino-resistentes o refractaria es
complejo y requiere de una evaluación cuidadosa del estado funcional de la paciente, de los
síntomas y de la extensión de la enfermedad. Se debe prestar atención al control de los síntomas
y un buen manejo paliativo es un componente esencial del tratamiento.
Por lo general, la enfermedad recurrente no es curable y el objetivo del tratamiento es
mantener la calidad de vida y aliviar los síntomas en particular en pacientes con cáncer de ovario
resistente al platino [88]. Hay muchas opciones de tratamiento posibles, incluyendo la
quimioterapia, inhibidores de la angiogénesis, radioterapia o cirugía en pacientes seleccionados y
la inclusión en estudios clínicos [71]. Hay un subgrupo de pacientes que pueden beneficiarse de
una citorreducción secundaria, pero constituyen una minoría. El papel de la citorreducción
secundaria se está tratando en futuros estudios clínicos randomizados. Nivel de Evidencia C
Una extensa revisión de terapias dirigidas se puede encontrar en el capítulo de
quimioterapia incluido en el Informe de Cáncer FIGO 2015 (este Suplemento) [89].
10. Tratamiento de los tumores epiteliales de bajo potencial maligno (tumores borderline)
En comparación con los cánceres epiteliales invasores, los tumores borderline tienden a
afectar a una población más joven y constituyen el 15% de los tumores epiteliales de ovario [90].
Casi el 75% de estos son Etapa I en el momento de diagnóstico. Lo siguiente se puede decir de
estos tumores [91]:
• El diagnóstico debe basarse en la histopatología del tumor primario.
• Es necesario un exhaustivo examen de las los cortes del tumor para descartar un cáncer invasor.
• El pronóstico de estos tumores es muy bueno, con una sobrevida a los 10 años de alrededor de
un 95%.
• Los cánceres invasores que se presentan en los tumores borderline a menudo son indolentes y
generalmente tienen una baja respuesta a la quimioterapia basada en platino.
• Se ha observado una regresión espontánea de los implantes peritoneales.
• Una etapa temprana, histología serosa y una edad más joven al momento del diagnóstico se
asocian con un pronóstico más favorable.
• Aunque la enfermedad residual macroscópica después de la laparotomía primaria se asocia con
peor pronóstico, la mortalidad de la enfermedad sigue siendo baja.
• Aquellos pacientes que tienen implantes invasivos en el epiplón u otros sitios distantes son más
probable que se recurran antes, y a pesar de que son comúnmente tratados con quimioterapia
citotóxica las tasas de respuesta son bajas.
Las causas de muerte son las complicaciones de la enfermedad (por ejemplo, obstrucción
del intestino delgado) o complicaciones de la terapia, y sólo rara vez la transformación maligna.
La base del tratamiento es la estadificación quirúrgica primaria y la citorreducción. Para las
pacientes con enfermedad en estadio I que desean preservar la fertilidad, la cirugía conservadora
con salpingo-ooforectomía unilateral puede ser considerado después de la inspección
intraoperatoria del ovario contralateral para excluir su compromiso [92]. Para las pacientes con
un solo ovario, o con quistes ováricos bilaterales, una ooforectomía parcial o cistectomía pueden
ser considerados para la preservación de la fertilidad. Para todos los otros pacientes, se
recomienda realizar una histerectomía total y salpingo-ooforectomía bilateral, con citorreducción
máxima si la enfermedad es metastásica.
Las pacientes con tumores borderline se deben tratar con cirugía en todas las etapas de la
enfermedad. Un pequeño porcentaje de pacientes con implantes invasores puede beneficiarse de
la quimioterapia, pero la respuesta a la quimioterapia es impredecible y por lo general mucho
más baja que la observada en los cánceres serosos de alto grado. Con poca frecuencia, algunos
pacientes recurren precozmente y tienen cánceres invasores de alto grado y pueden beneficiarse
de la quimioterapia [93].
En las pacientes con recurrencias tardías de la enfermedad, la citorreducción secundaria
debe ser considerada, y quimioterapia administrada sólo si la enfermedad invasiva está presente
histológicamente.
El seguimiento de las pacientes sin evidencia de enfermedad es el mismo que para
aquellas con carcinomas epiteliales malignos, pero a intervalos menos frecuentes. Si el ovario
contralateral se ha conservado, este debe ser seguido por ecografía transvaginal, al menos una
vez al año [1,91,94]. Nivel de Evidencia C
11. Tratamiento de los tumores de las células de la granulosa
Los tumores de las células de la granulosa representan aproximadamente el 70% de los
tumores de los cordones sexuales estromales y 3%-5% de todos los tumores de ovario [2]. Hay
dos tipos de tumores de las células de la granulosa: el tipo el juvenil y de adulto. Debido a la alta
producción de estrógenos, el tipo juvenil generalmente se presenta con precocidad sexual,
mientras que el tipo adulto se puede presentar con sangrado posmenopáusico. La mayoría de las
pacientes son diagnosticados con tumores en estadio I. El pico de incidencia está en la primera
década después de la menopausia [2,95].
Los tumores de las células de la granulosa son generalmente indolentes (es decir, con una
tendencia a la recurrencia tardía). La etapa al diagnóstico es el factor pronóstico más importante.
Otros factores pronósticos incluyen la edad al momento del diagnóstico, el tamaño del tumor, y
las características histológicas. Si es metastásico, una citorreducción adecuada es la base del
tratamiento. Si la paciente es joven y la enfermedad está limitada a un ovario, se puede realizar
una cirugía conservadora [96,97].
La poca frecuencia de la enfermedad, y su curso prolongado, ha dado lugar a una falta de
estudios prospectivos. No hay evidencia de que la quimioterapia adyuvante o radioterapia mejore
los resultados de la cirugía para la enfermedad en estadio I. El valor de la quimioterapia
adyuvante postoperatoria para la enfermedad en estadio I de alto riesgo (tamaño del tumor > 10
cm, ruptura de la cápsula, alto índice mitótico) es incierto, y no ha sido probado en estudios
aleatorizados. La quimioterapia basada en platino se utiliza para las pacientes con enfermedad
avanzada o recurrente, con una tasa de respuesta global del 63% -80% [97-99].
El seguimiento es clínico. Para las pacientes con niveles elevados de inhibina B y/o AMH
(hormona anti-mülleriana) al momento del diagnóstico inicial de los tumores de las células de la
granulosa, la inhibina B y/o la AMH parecen ser marcadores fiables durante el seguimiento para
la detección precoz de enfermedad residual o recurrente. No hay una preferencia basada en la
evidencia para el uso de inhibina B o AMH como marcador tumoral [100]. La inhibina sérica es
un marcador tumoral útil en mujeres posmenopáusicas. Nivel de Evidencia C
12. Tratamiento de los tumores malignos de células germinales
Este grupo de tumores ováricos consisten en una variedad de subtipos histológicamente
diferentes que derivan de las células germinales primitivas de la gónada embrionaria. Los
tumores malignos de células germinales representan una proporción relativamente pequeña de
todos los tumores ováricos. Antes de los avances en el uso de quimioterapia, el pronóstico de
estos tumores agresivos era pobre. El uso de regímenes quimioterapéuticos basados en platino ha
hecho que la neoplasia de células germinales esté dentro de los tipos de cáncer altamente
curables [95].
12.1. Presentación
La mayor incidencia de tumores malignos de células germinales se produce en la segunda
y tercera década de la vida. Con frecuencia se diagnostican mediante la pesquisa de una masa
abdominal palpable en una mujer joven que se queja de dolor abdominal. Los siguientes son los
síntomas de los tumores de células germinales en orden de frecuencia [95]:
• Dolor abdominal agudo.
• Dolor abdominal crónico.
• Masa abdominal asintomática.
• Sangrado vaginal anormal.
• Distensión abdominal.
12.2. Clasificación histológica
La clasificación de los tumores de células germinales del ovario es importante para
determinar el pronóstico y el tratamiento con quimioterapia. Los tumores de células germinales
se clasifican de la siguiente manera [2,95]:
• Disgerminoma.
• Carcinoma embrionario.
• Poliembrioma.
• Teratoma (inmaduro; maduro; maduro con carcinoma [escamoso, carcinoide, neuro-
ectodérmico, struma maligno, etc.]).
• Diferenciación de extraembrionaria (coriocarcinoma; tumor del seno endodérmico [tumor del
saco vitelino]).
12.3. Diagnóstico, estadificación y tratamiento quirúrgico
Los tumores de células germinales de ovario se estadifican de manera similar a los
carcinomas epiteliales, aunque el sistema de clasificación usado para los tumores de células
germinales masculinas es probablemente más útil. La aproximación al tratamiento se basa en los
principios de manejo de los tumores de células germinales metastásicos de los testículos (es decir
de riesgo bajo, intermedio y alto). El disgerminoma es el equivalente al seminoma en el cáncer
testicular [101]. Es muy sensibles a la quimioterapia basada en platino y es sensible a la
radiación. La tasa de curación es alta, independiente de la etapa. Los otros subtipos histológicos
son equivalentes al cáncer testicular no seminoma. La agresividad de la enfermedad depende del
tipo, siendo el más agresivo el del seno endodérmico y coriocarcinoma, pero con el uso de
quimioterapia combinada son altamente curable [102-106].
Dado que la quimioterapia puede curar a la mayoría de las pacientes, incluso con
enfermedad avanzada, la cirugía conservadora es de uso estándar en todas las etapas de todos los
tumores de células germinales. Una cirugía conservadora significa realizar una laparotomía con
un examen cuidadoso y biopsia de todas las áreas sospechosas, con citorreducción limitada,
evitando de este modo una mayor morbilidad. El útero y el ovario contralateral deben dejarse
intactos. No se recomienda la biopsia en cuña de un ovario normal, ya que contradice el objetivo
de la terapia conservadora, causando potencialmente infertilidad. Las pacientes que se someten a
cirugía conservadora, con la preservación de un ovario conservan tasas de fertilidad aceptables, a
pesar del tratamiento adyuvante con quimioterapia. No ha habido ningún reporte de un mal
resultado obstétrico o secuelas a largo plazo en la descendencia [107-110].
La cirugía secundaria no tiene ningún beneficio comprobado, excepto en aquellas
pacientes cuyo tumor no fue resecado completamente en la operación inicial y quienes tuvieron
elementos de teratoma en el tumor primario. La resección quirúrgica de las masas residuales
puede ser beneficioso en estas pacientes, ya que puede haber nódulos de teratoma maduro que
pueden seguir aumentando de tamaño [111].
12.4. Manejo postoperatorio y seguimiento de disgerminoma
Los pacientes con enfermedad en estadio IA pueden ser observadas después de la cirugía.
Una pequeña proporción de pacientes puede recurrir, pero pueden ser tratadas exitosamente en el
momento de la recidiva con una alta tasa de curación. Las pacientes con enfermedad más allá del
ovario deben recibir quimioterapia adyuvante. Aunque la radioterapia es eficaz, la consecuente
insuficiencia ovárica del ovario remanente la hace indeseable para estas pacientes. A largo plazo,
los efectos adversos son mayores que con la quimioterapia y la radioterapia actualmente rara vez
se utiliza.
Un régimen de seguimiento en pacientes con disgerminoma Etapa 1A se resume en la
Tabla 4. Este programa se basa en la experiencia del manejo de los seminomas en los hombres y
en los informes de Patterson y col. [112] y Dark y col. [113]. Este esquema de seguimiento es
pragmático y no ha sido probado en estudios randomizados.
12.4.1. Quimioterapia para el disgerminoma
Los disgerminoma son extremadamente sensibles a la quimioterapia, y el tratamiento con
quimioterapia cura la mayoría de las pacientes, incluso con enfermedad avanzada [95114]. El
régimen de quimioterapia recomendado es la siguiente:
• Etopósido (E) 100 mg/m2 IV por día durante 5 días cada 3 semanas durante 3 ciclos.
• Cisplatino (P) 20 mg/m2 IV por día durante 5 días cada 3 semanas durante 3 ciclos.
• Bleomicina (B) 30 000 UI IV/IM en los días 1, 8 y 15 durante 12 semanas (Opcional) (Nota: la
bleomicina se dosifica en Unidades Internacionales). Si se omite la bleomicina, entonces
comúnmente se usan 4 ciclos de EP. Hay que tener en cuenta que se han utilizado diferentes
esquemas de bleomicina.
Cuando hay enfermedad residual voluminosa, es común dar 3-4 ciclos de quimioterapia
BEP [114]. Nivel de Evidencia B
Un programa de seguimiento óptimo no se ha investigado clínicamente para los cánceres
germinales de ovario y la frecuencia de las visitas y exámenes es controvertido. Las pacientes
que tienen tumores en estadio I y que se les ofrece vigilancia deben ser evaluadas con
regularidad y una opción es utilizar el esquema de seguimiento presentado anteriormente [113].
Las pacientes que han recibido quimioterapia tienen un menor riesgo de recurrencia y la
frecuencia de la TC puede reducirse, que es similar al enfoque de los tumores de células
germinales testiculares [112]. Cada visita de seguimiento debe incluir una historia clínica,
examen físico, y la determinación de marcadores tumorales. Aunque los marcadores tumorales
son importantes, las imágenes radiológicas también son pertinentes, en especial para las
pacientes cuyos marcadores tumorales no se elevaron al momento del diagnóstico. Una TC o RM
se realizar según la evaluación clínica [113].
Las pacientes que no han recibido quimioterapia deben ser vigiladas estrechamente. El
noventa por ciento de las recurrencias en estas pacientes se produce dentro de los primeros 2
años. Al momento de la recurrencia, con pocas excepciones, estas pacientes pueden ser tratadas
exitosamente [113]. Nivel de Evidencia D
12.5. El manejo postoperatorio y el seguimiento de los tumores malignos de células germinales
no-disgerminomas
Estos tumores son altamente curables con quimioterapia, incluso con enfermedad
avanzada. Los pacientes con teratoma inmaduro en estadio IA grado 1-2 teratoma tienen un muy
buen pronóstico y únicamente deben ser observados después de la cirugía primaria conservadora.
Es motivo de controversia si la quimioterapia adyuvante añade ningún beneficio en la sobrevida
en este subgrupo de pacientes. Todos los otros pacientes con no-disgerminomas, y con una etapa
superior o teratomas inmaduros de grado superior deben recibir quimioterapia adyuvante
postoperatoria [95].
El régimen recomendado de quimioterapia es de etopósido 100 mg/m2 por día durante 5
días, cisplatino 20 mg/m2 por día durante 5 días, y bleomicina 30 000 UI IM/IV los días 1, 8 y
15 para un total de 12 semanas de tratamiento. Para las pacientes con enfermedad de buen
pronóstico, se recomiendan 3 ciclos de BEP, mientras que las pacientes con enfermedad de
riesgo intermedio/alto deben recibir 4 ciclos de BEP [95].
Las pacientes que recaen después de BEP pueden obtener una remisión duradera con los
regímenes de quimioterapia de segunda línea tales como paclitaxel-ifosfamida-cisplatino (TIP)
[104]. Altas dosis de quimioterapia y el uso de rescate autólogo de médula pueden considerarse
en pacientes seleccionadas. Estas pacientes deben ser manejados en unidades especializadas.
Después de la quimioterapia, las pacientes con teratomas inmaduros metastásicos a veces
pueden tener masas residuales, que están compuestos en su totalidad de elementos maduros.
Estas masas pueden crecer, y deben ser resecado después de la finalización de la quimioterapia.
Nivel de Evidencia B
Todas las pacientes deben tener tomadas los exámenes séricos de la lactato
deshidrogenasa (LDH), alfa-fetoproteína (AFP) y gonadotropina humana (beta hCG) para
monitorizar la respuesta al tratamiento. Todas las pacientes tratadas con quimioterapia deben ser
objeto de seguimiento con una historia clínica, examen físico, y marcadores tumorales
apropiados en la misma forma que los disgerminomas. Una TC o RM se deben realizar según la
evaluación clínica [93]. Las recurrencias en las pacientes generalmente se presentan dentro de los
primeros 2 años después del diagnóstico [95,104] Nivel de Evidencia D
13. Sarcoma del ovario
Los sarcomas de ovario son raros y ocurren principalmente en pacientes
posmenopáusicas [95,115]. Sin embargo, el diagnóstico preciso y la diferenciación con otros
tipos de cáncer de ovario primario son importantes, ya que el pronóstico es generalmente malo.
Hay dos tipos de sarcoma. Los tumores malignos mixtos Müllerianos (MMMTs), el más
común de los dos, estos son tumores bifásicos constituidos por ambos elementos carcinomatosos
y sarcomatosos [115,116]. La mayoría de los autores están de acuerdo en que la mayoría de
MMMTs son monoclonales en su origen y se debe pensar y tratar como un cáncer epitelial de
alto grado. El componente sarcomatoso se deriva del carcinoma o de una célula madre que se
somete a diferenciación divergente. Por lo tanto, los carcinosarcomas ováricos son considerados
como carcinomas metaplásicos.
Los sarcomas puros son muy raros y deben ser tratados de acuerdo con el subtipo
histológico específico. Estos sarcomas poco frecuentes incluyen a los fibrosarcomas,
leiomiosarcomas, neurofibrosarcomas, rabdomiosarcomas, los condrosarcomas, angiosarcomas,
y liposarcoma. Su manejo no se discute aquí.
Las pacientes con MMMTs en etapa temprana tienen mejores resultados que aquellas con
enfermedad en estadio avanzado, pero el pronóstico global es pobre. Ellas deben ser tratadas de
manera similar que a los cánceres serosos de alto grado de la pelvis. Su rareza prohíbe estudios
randomizados prospectivos.
Los principios del manejo quirúrgico de los MMMTS ováricos son los mismos que para
los cánceres de alto grado serosos de la pelvis [95]. Después de la cirugía, los pacientes deben
recibir quimioterapia basada en platino [95,113,114]. El programa de seguimiento es como se
recomienda para los tumores malignos epiteliales. Nivel de Evidencia C
Conflicto de intereses
Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.
Tabla 1
Clasificación de los Estadios FIGO para el cáncer de ovario, trompa de Falopio y peritoneo
Estadio I: Tumor limitado a los ovarios o a las trompas de Falopio (s)
T1-N0-M0
IA: El tumor se limita a 1 ovario (cápsula intacta) o trompa de Falopio; no hay tumor en la superficie
del ovario o trompa de Falopio; no hay células malignas en la ascitis o lavados peritoneales
T1a-N0-M0
IB: Tumor limitado a ambos ovarios (cápsulas intactas) o las trompas de Falopio; no tumor en la
superficie del tubo de ovario o de Falopio; no hay células malignas en la ascitis o lavados peritoneales
T1b-N0-M0
IC: El tumor se limita a 1 o ambos ovarios o trompas de Falopio, con cualquiera de los siguientes:
IC1: Rotura de la cápsula intraoperatorio
T1c1-N0-M0
IC2: Rotura de la cápsula antes de la cirugía o tumor en la superficie del ovario o trompa de Falopio
T1c2-N0-M0
IC3: Células malignas en la ascitis o lavados peritoneales
T1c3-N0-M0
Estadio II: El tumor afecta a 1 o ambos ovarios o las trompas de Falopio con extensión pélvica
(por debajo borde de la pelvis) o cáncer peritoneal
T2-N0-M0
IIA: Extensión y/o implantes en el útero y/o las trompas de Falopio y/o los ovarios
T2a-N0-M0
IIB: Extensión a otros tejidos pélvicos intraperitoneales
T2b-N0-M0
Estadio III: El tumor afecta a 1 o ambos ovarios o trompas de Falopio o cáncer peritoneal, con
extensión al peritoneo fuera de la pelvis confirmado citológica o histológicamente y/o metástasis a
los ganglios linfáticos retroperitoneales
T1/T2-N1-M0
IIIA1: Solo ganglios linfáticos retroperitoneales positivos (confirmados citológica o histológicamente
probada):
IIIA1 (i) Metástasis hasta 10 mm en su mayor dimensión
IIIA1 (ii) Metástasis de más de 10 mm en su mayor dimensión
IIIA2: Compromiso peritoneal extra pélvico microscópico (por encima del borde de la pelvis) con o sin
ganglios linfáticos retroperitoneales positivos
T3a2-
N0/N1-M0
IIIB: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis de hasta 2 cm en su mayor dimensión,
con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales
T3b-
N0 / N1-M0
IIIC: Metástasis peritoneal macroscópica más allá de la pelvis de más de 2 cm en su mayor dimensión,
con o sin metástasis a los ganglios linfáticos retroperitoneales (incluye extensión del tumor a la cápsula
del hígado y del bazo sin afectación del parénquima de cualquiera de estos órganos)
T3c-
N0/N1-M0
Estadio IV: Metástasis a distancia con exclusión de metástasis peritoneales
Estadio IVA: Derrame pleural con citología positiva
Estadio IVB: Metástasis parenquimatosas y metástasis en órganos extra-abdominales (incluyendo los
ganglios linfáticos inguinales y los ganglios linfáticos fuera de la cavidad abdominal)
Cualquier T,
cualquier N, M1
Tabla 2
Cáncer de ovario, trompa de Falopio y peritoneo: estadificación FIGO (2014) comparada con la
clasificación TNMa
FIGO UICC
(Primario designado: Tov, Ttf, Tp o
Tx)
T N M
Estadio
IA
T1a
N0
M0
IB T1b N0 M0
IC T1c N0 M0
IIA T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
IIIA T3a
T3a
N0
N1
M0
M0
IIIB T3b
T3b
N0
N1
M0
M0
IIIC T3c
T3c
N0-1
N1
M0
M0
IV Cualquier T Cualquier N M1
Linfonodos Regionales
Nx
N0
N1
No se pueden evalúan los ganglios linfáticos
Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales
Metástasis a ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
Mx
M0
M1
No se pueden evaluar metástasis a distancia
Sin metástasis a distancia
Metástasis a distancia (excluyen metástasis peritoneales)
Notas:
1. El sitio principal -que es el ovario, trompa de Falopio, o el peritoneo - debe designarse siempre que sea
posible. En algunos casos, puede que no sea posible designar claramente el sitio primario, y estos deben
ser catalogado como "no designado."
2. El tipo histológico debe ser registrado.
3. La estadificación incluye una revisión de las pacientes en estadio III y la asignación a etapa IIIA1 se
basa en la propagación a los ganglios linfáticos retroperitoneales sin diseminación intraperitoneal, porque
un análisis de estas pacientes indica que su sobrevida es significativamente mejor que aquellas que tienen
diseminación intraperitoneal.
4. El compromiso de los ganglios linfáticos retroperitoneales debe probarse citológica o histológicamente.
5.Extension del tumor desde el omento al bazo o hígado (Estadio IIIC) debe diferenciarse de las
metástasis aisladas al parénquima esplénico o hepático (Etapa IVB).
aPublicado con permiso de Berek y col. [1], p.482
Tabla 3
Quimioterapia para el cáncer epitelial de ovario avanzado: esquemas recomendadosa
Drogas
Esquemas
estándar
Dosis Administración
(h)
Intervalo No. De
tratamientos
Carboplatino
Paclitaxel
AUC= 5-6
175 mg/m2
3 Cada 3 semanas 6-8 ciclos
Carboplatino
Paclitaxel
AUC= 5-6
80 mg/m2
3 Cada 3 semanas
Cada semana
6 ciclos
18 semanas
Carboplatino
Docetaxel
AUC=5
75 mg/m2
3 Cada semana
Cada 3 semanas
6 ciclos
Cisplatino
Paclitaxel
75mg/m2
135 mg/m2
3 Cada 3 semanas 6 ciclos
Carboplatino
(agente único)b
AUC= 5 3 Cada 3 semanas 6 ciclos, según
tolerancia
AUC, área bajo la curva según la fórmula de Calvert (287)
Abreviatura: AUC, área bajo la curva, dosis por métodos de Calvert et al. [65] y Nagao et al. [66].
aPublicado con permiso de Berek y col. [1], p.510.
bEn pacientes que son ancianos, frágiles o con mal estado funcional
Tabla 4
Esquema de seguimiento para tumores germinales malignos en estadio I
Esquema Descripción
Vigilancia TC basal de tórax, abdomen y pelvis si no tenía una
preoperatorio
Repetir TC o RM de abdomen y pelvis a los 3 meses
después a la cirugía
Repetir TC o RM de abdomen y pelvis a los 12 meses
después de la cirugía
Ecografía pélvica alternadas en las visitas (no cuando se
haga un TC) por 2 años si es no-disgerminoma y por 3 años
si es disgerminoma
Radiografía de Tórax en visitas alternas
Examen clínico
1er año
2ndo año
3er año
4to año
5to-10mo año
Mensual
Cada 2 meses
Cada 3 meses
Cada 4 meses
Cada 6 meses
Seguimiento con marcadores tumorales
0-6 meses
7-12 meses
12-24 meses
24-36 meses
36-48 meses
Más de 48 meses
Muestras: AFP sérica y hCG, LDH y CA 125
(independiente del valor inicial)
Cada 2 semanas
Cada 4 semanas
Cada 8 semanas
Cada 12 semanas
Cada 16 semanas
Cada 6 meses hasta 10mo año
Abreviaturas: AFP, alfa-fetoproteína; hCG, gonadotropina coriónica humana; LDH, lactato
deshidrogenasa.
Adaptado de Patterson et al. [112].
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