february 5.doc

8/21/2019 February 5.doc

1/37

TUGAS INDIVIDU

EKONOMI KESEHATAN

Health Spending and Decentralization in Indonesia

Disusun oleh :

RATIH DWI LESTARI 0706189772

Departemen Kajian Administrasi Rumah Sakit

Fakultas Kesehatan MasyarakatUniersitas Ind!nesia

"##$


2/37

Ringkasan:


I!ana Kruse %&!hns H!pkins Uniersity 'l!!m(er) S*h!!l !+ ,u(li* Health- 'altim!re.

Menn! ,radhan %/U Uniersity Amsterdam and Uniersity !+ Amsterdam.

R!(ert Sparr!0 %Institute !+ S!*ial Studies- The Ha)ue- and I1A- '!nn.

Studi ini men)analisa pen)eluaran kesehatan masyarakat- determinannya dan

dampaknya di 2"# ka(upaten di Ind!nesia3 ,ada studi ini dilakukan analisa pen)eluaran

dan utilisasi dari pelayanan kesehatan sepanjan) tahun pertama desentralisasi di

Ind!nesia3

,ada penelitian ini I!na dkk melihat keseluruhan mekanisme termasuk dampak

dari sum(er daya pemerintah l!kal terhadap pen)eluaran kesehatan masyarakat- dan

dampak dari pen)eluaran kesehatan terse(ut terhadap utilisasi pelayanan kesehatan dan

pen)eluaran kesehatan s0asta3

Analisa (erdasarkan data 2"# ka(upaten di Ind!nesia dari tahun "##4 sampai

"##5 yan) dik!m(inasikan den)an data SUSENAS yan) merepresentasi data6data di

tin)kat ka(upaten3 Keter)antun)an pemerintah ka(upaten den)an pemerintah pusat masih

(esar untuk al!kasi an))aran- sehin))a I!na dkk melakukan estimasi den)an kura En)el

terhadap pen)eluaran kesehatan masyarakat- dan untuk men)etahui apakah pemerintah

ka(upaten di(erikan sum(er penerimaan yan) (er(eda dan (erariasi- men)etahui

k!mp!sisi dari pen)eluaran kesehatan masyarakat terhadap sum(er penerimaan3 Data

utilisasi dari masyarakat dan pelayanan s0asta untuk men)etahui resp!n demand

terhadap pen)eluaran masyarakat- dan e+ek yan) tidak disen)aja dari keka*auan

pelayanan sekt!r s0asta3 Dalam studi ini ju)a men)harapkan den)an men)analisis

pen)eluaran kesehatan s0asta dapat menemukan apakah kenaikan pen)eluaran

masyarakat men)uran)i pen)eluaran s0asta terhadap kesehatan3

Hasil dari penelitian ini adalah den)an adanya desentralisasi pen)eluaran

kesehatan pemerintah l!kal menin)kat dan memperlihatkan adanya trans+er tan))un)

ja0a( dan !t!ritas dari pemerintah pusat ke pemerintah ka(upaten3 Utilisasi pelayanan


3/37

kesehatan menin)kat sejak adanya desentralisasi- khususnya pada sekt!r masyarakat3

,en)eluaran kesehatan masyarakat hampir elastis den)an penerimaan ka(upaten- den)an

elastisitas antara #-$3 ,en)eluaran di ka(upaten hampir semuanya ter)antun) pada

trans+er dana DAU3 ,ada penelitian ini menemukan trans+er DAU san)at pentin) dalam

mempen)aruhi an))aran kesehatan ka(upaten3

Tidak e7ualnya sum(er penerimaan ka(upaten ju)a mem(eri peran dalam

pen)eluaran kesehatan rutin- Trans+er dari pemerintah pusat %DAU dan DAK. ju)a

sum(er pem(iayaan pentin) (a)i pen)eluaran pem(an)unan di ka(upaten- dalam

penelitian ini tidak menemukan (ah0a ka(upaten kaya men)al!kasikan le(ih (anyak

dana untuk pen)eluaran pem(an)unan kesehatan3 Elastisitas dari pen)eluaran untuk

pem(an)unan yan) (ersum(er dari pendanaan DAU dan DAK memperlihatkan (ah0a

tidak e7ualnya pen)eluaran kesehatan masayarakat di ka(upaten dapat ditutupi den)an

real!kasi dari pendanaan pusat3 ,en)eluaran kesehatan masyarakat pada penelitian ini

terlihat menin)katkan keseluruhan utilisasi pelayanan kesehatan- khususnya pada

se(a)ian p!pulasi penduduk miskin3 ,enin)katan pen)eluaran rutin memperlihatkan e+ek

p!siti+ pada utilisasi kesehatan masayarakat dan sekt!r s0asta3 Hasil penelitian ini

menyimpulkan (ah0a penin)katan pen)eluaran kesehatan mempen)aruhi tar)et

pendanaan masyarakat terhadap kemiskinan3 ,enin)katan dari pen)eluaran kesehatan

ka(upaten memi*u pada trans+er sum(er daya masyarakat umum ke masyarakat miskin -

,enelitian ini menemukan adanya e+ek p!siti+ pada pen)eluaran kesehatan masyarakat di

ka(upaten terhadap utilisasi se*t!r pu(li*- den)an e+ek ter(esar pada masyarakat miskin

kuantil kedua3 ,enelitian ini menemukan tidak adanya e+ek yan) si)ni+ikan pada utilisasi

sekt!r s0asta dan pen)eluaran kesehatan yan) (erasal dari out of pocket 3

3


4/37

Pembahasan:

Desentralisasi

Ke(ijakan desentralisasi dimaksudkan untuk men*iptakan pr!ses pen)am(ilan

keputusan pu(lik yan) dem!kratis dan mem(erikan pelayanan masyarakat yan) jauh

le(ih (aik3 Tujuan kesejahteraan mensyaratkan pemerintah daerah untuk (isa

menyediakan layanan pu(lik kepada masyarakat l!kal se*ara ek!n!mis- tepat )una dan

sesuai ke(utuhan3 8alu- desentralisasi ju)a diharapkan (isa men)uran)i kemiskinan

le0at- misalnya- penin)katan trans+er dana spesi+ik untuk sekt!r6sekt!r tertentu yan) jadi

pri!ritas karena (ersin))un)an den)an !ran) miskin3

Desentralisasi sesun))uhnya merupakan alat9instrument untuk me0ujudkan tata

kel!la pemerintahan yan) e+isien dan partisipati+3 Harus dipahami (ah0a desentralisasiadalah instrumen yan) k!mpleks sedemikian sehin))a tidak (isa hanya dikaitkan den)an

satu tujuan tertentu yan) tun))al3 Dillin)er %4$$5. dalam !(serasinya tentan)

pelaksanaan desentralisasi di (er(a)ai (elahan dunia menemukan (ah0a pemi*u

dilakukannya ke(ijakan ini adalah kein)inan atau upaya untuk memper!leh layanan

pu(lik yan) le(ih (aik3

Se*ara )aris (esar- dalam ran)ka melihat dampak atau kaitannya den)an layanan

pu(lik dan kemiskinan- desentralisasi (isa di(edakan atas 2 jenis %8ita*k- 4$$$.:

• Desentralisasi p!litik- melimpahkan kepada daerah ke0enan)an yan) le(ih (esar

menyan)kut (er(a)ai aspek pen)am(ilan keputusan- termasuk penetapan standar

dan (er(a)ai peraturan3

• Desentralisasi administrasi- (erupa redistri(usi ke0enan)an- tan))un) ja0a( dan

sum(erdaya di antara (er(a)ai tin)kat pemerintahan3 Kapasitas yan) memadai

disertai kelem(a)aan yan) *ukup (aik di setiap tin)kat merupakan syarat a)ar hal

ini (isa e+ekti+3

• Desentralisasi +iskal- menyan)kut ke0enan)an men))ali sum(er6 sum(er

pendapatan-hak untuk menerima trans+er dari pemerintahan yan) le(ih tin))i- dan

menentukan (elanja rutin maupun inestasi3

Keti)a jenis desentralisasi ini salin) (erkaitan dan untuk melihat dampaknya kepada

(er(a)ai hal- tidak (isa dilakukan ealuasi se*ara terpisah


5/37

Se*ara eksplisit- maka man+aat %atau keterkaitan. dari ke(ijakan desentralisasi terhadap

layanan pu(lik dan !ran) miskin adalah:

• Desentralisasi dapat mend!r!n) partisipasi dari !ran) miskin yan) di+asilitasi

den)an pen)eluaran inestasi pemerintah yan) pr!6!ran) miskin3

• Desentralisasi dapat mem(antu pemerintah daerah memper(aiki e+isiensi dari

pelaksanaan layanan pu(lik untuk rakyat %miskin. dan pentar)etan dari pr!)ram

trans+er se*ara e+isien

Desentralisasi fiskal telah dimulai dijalankan secara penuh pada tanggal 1 Januari

2001. ,elaksanaan desentralisasi fiskal yang dilaksanakan berdasarkan UU No. 22 Tahun

1999 tentang Otonomi Daerah dan UU No. 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan

antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah.

Dalam UU N!3 "; Tahun 4$$$- (esarnya DAU sudah ditetapkan- yaitu ";<

terhadap penerimaan d!mestik nett! %penerimaan d!mestik setelah dikuran)i al!kasi (a)i

hasil- (aik (a)i hasil SDA maupun n!n SDA. ke daerah3 Dari t!tal DAU tersebut- $#<

di(a)ikan kepada kabupaten9k!ta- sedan)kan sisanya kepada tin)kat pr!pinsi3 Ini (erarti

""-;< dari penerimaan dalam ne)eri nett! akan di(a)ikan kepada semua ka(upaten9k!ta-

sedan)kan "-;< dari penerimaan dalam ne)eri nett! akan di(a)ikan kepada semua

pr!pinsi

Ketika si+at 'i)6'an) ke(ijakan desentralisasi men)enai sekt!r kesehatan- ti(a6ti(a terjadi apa yan) dise(ut se(a)ai al!kasi an))aran pem(an)unan melalui Dana

Al!kasi Umum %DAU. yan) (er(asis pada +!rmula3 F!rmula ini ditetapkan (er(asis pada

p!tensi penerimaan dan ke(utuhan +iskal !leh se(uah daerah3 Dalam +!rmula ini

pem(a)ian al!kasi an))aran tidak hanya ke pr!insi saja tetapi sampai ke sekitar 5##6an

ka(upaten9k!ta di Ind!nesia3 Sesuatu yan) men)ejutkan terjadi untuk sekt!r kesehatan

karena di dalam +!rmula DAU k!mp!nen kesehatan se*ara implisit dian))ap sudah

masuk di dalamnya 0alaupun se*ara eksplisit tidak ada3 Hal ini merupakan

perkem(an)an (aru untuk +un)si pemerintah daerah di se*t!r kesehatan- yaitu harus

meren*anakan dan men)an))arkan pr!)ram kesehatan dan (ersain) den)an sekt!r lain

untuk mendapatkannya3 Aki(atnya- (er(a)ai ketidakadilan- keanehan- dan ketidakpuasan

mun*ul dalam al!kasi an))aran3 Salah satu ketidak adilan adalah ketika daerah yan)

miskin mendapat al!kasi an))aran yan) (!(!tnya sama den)an daerah kaya3


6/37

Dampak dari sumber daya pemerintah Kabupaten terhadap pengeluaran kesehatan

masyarakat

'erdasarkan hasil penelitian- penerimaan dan pen)eluaran kesehatan masyarakat

menin)kat se*ara si)ni+ikan selama 5 tahun pertama desentralisasi di Ind!nesia3 T!tal

perkapita penerimaan ka(upaten menin)kat dari Rp354;3$=>- di tahun "##4 menjadi

Rp3;?23$25 di tahun "##;3 ,enerimaan yan) ter(esar (ersum(er dari al!kasi DAU %Dana

Al!kasi Umum.- tetapi men)alami penurunan dari >;< di tahun "##4 menjadi ??< di

tahun "##53 ,en)eluaran kesehatan masyarakat di ka(upaten ju)a men)alami

penin)katan- dari Rp3"?3#;> pada tahun "##4 menjadi Rp3543$;$ di tahun "##53 An)ka

ini (elum sesuai den)an jumlah yan) direk!mendasikan !leh 'ank Dunia tahun 4$$$

%Rp35"3###-##-6 perkapita pertahun.3

Hal ini men*erminkan peru(ahan yan) menye(a(kan se(a)ian (esar +un)si untuk

layanan kesehatan menjadi tan))un) ja0a( pemerintah tin)kat daerah3 ,enin)katan

pen)eluaran pem(an)unan di tin)kat pemerintah ini mun)kin diaki(atkan !leh

penin)katan pem(elian dan pen)adaan yan) dilakukan ka(upaten setelah desentralisasi3 2

Selain itu- pem(erlakuan hi(ah DAK- yan) diperuntukkan (a)i in+rastruktur-menin)katkan pen)eluaran pem(an)unan dalam jumlah yan) nyata- serta (ersi+at relati+

terhadap pada pen)eluaran kepe)a0aian3 Namun demikian- setelah tahun "##5- trend ini

tampaknya (er(alik- den)an pemerintah pusat sekali la)i meme)an) peranan yan) (esar

dalam hal pen)eluaran pem(an)unan.

Aliran dana dari pusat ke ka(upaten9k!ta san)at mempen)aruhi pemerataan-

e+ekti+itas dan e+isiensi (iaya pu(lik3 Studi ter(aru tentan) pemerataan trans+er keuan)an

antar pemerintah menemukan (ah0a ka(upaten miskin merupakan penerima utama

pendanaan sejak di(erlakukannya desentralisasi3 Studi terse(ut menyimpulkan (ah0a

se(a)ian (esar tantan)an (erat yan) dihadapi pemerintah adalah menjamin (ah0a

sum(erdaya diper)unakan se*ara le(ih e+isien daripada didistri(usikan se*ara le(ih

merata %Fen)ler and H!+man- "##=.3 Terdapat kenyataan yan) tidak la@im (ah0a


7/37

sejumlah (esar uan) masih (erada di rekenin) (ank pada tin)kat pemerintah daerah

sementara pelayanan kesehatan men)alami kekuran)an dana !perasi!nal untuk

mem(erikan pelayanan kesehatan pu(lik yan) diperlukan !leh masyarakat luas- seperti

imunisasi3

'ahkan setelah di(erlakukannya desentralisasi- $# persen dari dana A,'D masih

(erasal dari tin)kat pusat3 Dana6dana terse(ut ditrans+er melalui dana perim(an)an dan

terdiri atas: Dana Al!kasi Umum %DAU. Dana Al!kasi Khusus %DAK. dan (a)i hasil

sum(er daya alam da( (a)i hasil pajak3 Khusus (a)i ,apua dan A*eh memper!leh

!t!n!mi khusus3 Di sampin) trans+er dari pemerintah pusat terse(ut- pemerintah daerah

ju)a memiliki ,AD %,endapatan Asli Daerah.3 'a)ian dari DAU- SDA dan ,AD yan)

dial!kasikan untuk sekt!r kesehatan ditentukan !leh pemerintah daerah sendiri3Se(aliknya- al!kasi DAK ditentukan !leh pemerintah pusat3 DAK didistri(usikan

menurut (er(a)ai ma*am kriteria yan)- pada prinsipnya- termasuk kapasitas keuan)an

daerah3 Di sampin) itu- trans+er yan) ter*ermin pada A,'D- departemen6departemen

pusat menan))un) pen)eluaran dari an))aran mereka sendiri untuk keperluan pem(erian

pelayanan di daerah3 %Dek!nsentrasi atau pen)eluaran dek!nsentrasi serin) disin)kat

se(a)ai dek!n.3 Kelanjutan pen)eluaran terse(ut den)an *ara dek!nsentrasi dalam era

desentralisasi merupakan k!ntr!ersi dan ada tekanan untuk meru(ah dek!nsentrasi

menjadi DAK

,en)eluaran kesehatan masyarakat dalam penelitian ini san)at (erhu(un)an

den)an semua leel dari penerimaan pemerintah ka(upaten3 Hasil dari melihat hu(un)an

antara kate)!ri pen)eluaran den)an sum(er dari penerimaan (ah0a sum(er pendanaan

merupakan hal pentin) dalam pen)eluaran kesehatan masyarakat3 Keseluruhan dari

elastisitas pen)eluaran yan) (erasal dari dana DAU adalah mirip den)an t!tal

penerimaan- tetapi persentase peru(ahan pada an))aran DAU relati+ le(ih (esar pada

pen)eluaran rutin di(andin)kan den)an pen)eluaran untuk pem(an)unan3

,emerintah6pemerintah daerah mempunyai ruan) lin)kup yan) san)at ter(atas

untuk mem(uat keputusan men)enai pen)eluaran (erdasarkan ke(utuhan6ke(utuhan

daerah. Di tin)kat ka(upaten9k!ta- persentase pen)eluaran pe)a0ai yan) san)at tin))i


8/37

yan) tidak (erdasarkan ke(ijakan mene)askan kem(ali hal ini3 &ika pemerintah daerah

menyusun kem(ali struktur pe)a0ainya %(erhu(un)an den)an pen)eluaran rutin.- hal

terse(ut nampaknya akan menye(a(kan keru)ian (esar dalam al!kasi hi(ah pemerintah

pusat karena aria(el utama yan) menentukan dana perim(an)an %khususnya DAU.

adalah ta)ihan upah daerah3 Den)an men)uran)i pe)a0ai- seluruh al!kasi daerah akan

dikuran)i3 Sehin))a- selain diskresi yan) ke*il dalam men)al!kasikan dana- insenti+

untuk menjadi le(ih e+i sien pun tidak ada

Dalam penelitian ini menemukan (ah0a ka(upaten den)an pem(a)ian le(ih (esar

dari pendapatan sendiri memiliki elastisitas tin))i pada pen)eluaran rutin3 Dalam hal ini

ditemukan ju)a (ah0a terdapat e+ek ne)atie dari (a)i hasil pajak pendapatan pada

pen)eluaran untuk pem(an)unan- dimana tidak ada per(edaan e+ek pada (a)i hasil (ukan pajak pendapatan3 Adanya pemekaran 0ilayah menye(a(kan terjadinya penurunan pada

pen)eluaran kesehatan masyarakat- rata6rata pen)eluaran kesehatan perkapita le(ih

rendah ?< perkapita setelah terjadinya pemekaran 0ilayah ka(upaten3

Dampak dari pengeluaran kesehatan masyarakat terhadap utilisasi pelayanan

kesehatan dan pengeluaran kesehatan swasta.

Rata6rata terjadi penin)katan pada utilisasi pelayanan pasien ra0at jalan di tin)kat

ka(upaten- dari #-#>2 kunjun)an pasien9per(ulan di tahun "##" menjadi #-#$5 kunjun)an

pasien9per(ulan di tahun "##;3 Utilisasi pelayanan ini merupakan unsur pentin) dalam

pelayanan kesehatan yan) akan menentukan status kesehatan %'lum- 4$=4.3

,enin)katan ini (er(eda den)an utilisasi di pelayanan se*t!r s0asta- dimana

terjadi penurunan dari #-#>$ kunjun)an pasien9per(ulan %"##". menjadi #-#>" kunjun)an

pasien9(ulan di tahun "##;3 ,ada penelitian ini ditemukan adanya penin)katan utilisasi

dari penduduk miskin dari #-#>5 kunj pasien9(ulan %"##". menjadi #-#=2 kunj

pasien9(ulan di tahun "##;3 Tetapi pada pelayanan priat %khusus9per!ran)an. men)alami

penurunan dari #-#;2 kunj pasien9(ulan %"##". menjadi #-#5? kunj pasien9(ulan %"##;.3

Den)an (esarnya su(sidi dari pemerintah- utilisasi masyarakat dire+leksikan pada rata6

rata pen)eluaran kesehatan perkapita (ersum(er dari OO, masyarakat miskin men)alami


9/37

penurunan dari Rp32322$ menjadi Rp3"32=? di tahun "##;3 ,elayanan )ratis 9su(sidi dari

pemerintah diharapkan mem(antu ketidak mampuan ek!n!mi yan) men)ham(at

penduduk miskin memper!leh pelayanan kesehatan3

Hal ini sesuai den)an misi yan) terkandun) dalam pr!)ram pelayanan )ratis (a)i

masyarakat miskin adalah ekuitas atau pemerataan yan) in)in diatasi den)an dukun)an

lintas sekt!ral den)a ke(ijakan pr!6p!!r3 BHO (uletin "##5- ketimpan)an kesehatan

%ine7ualities in health. terjadi di semua ne)ara dan harus diinterensi pada determinan

s!sial dan lin)kun)an yan) melatar (elakan)inya terutama memalui pr!6p!!r strate)y

den)an interensi pada penduduk (erpen)hasilan rendah- dan pr!6e7uity strate)y den)an

interensi sistematik terhadap +akt!r s!sial dan lin)kun)an selaku penye(a( ketimpan)an

antar kel!mp!k s!sial- tidak ter(atas pada interensi pendapatan saja3

Hasil dari re)resi e+ek yan) termasuk dan tidak termasuk pen)eluaran

pem(an)unan memperlihatkan (ah0a pen)eluaran masyarakat mem(erikan dampak

terhadap keseluruhan utilisasi pelayanan kesehatan3 Kenaikan 4 < pada pen)eluaran

kesehatan masyarakat ka(upaten menin)katkan #-#4? kunj pasien9(ulan pada rata6rata

utilisaasi kesehatan3 Hasil ini mem(erikan e+ek p!siti+ pada utilisasi masyarakat- yaitu

#-#44 kunj pasien9(ulan3 Hasil penelitian ini menemukan (ah0a penin)katan pada

an))aran kesehatan masyarakat telah di)unakan se(a)ian untuk menurunkan (iaya

lan)sun) dari pelayanan pu(li* untuk pasien- atau di mana tari+ sekt!r s0asta telah di

p!t!n) %dikuran)i. se(a)ai resp!n terhadap inestasi sekt!r pu(lik3

Hasil penelitian ini ju)a menemukan (ah0a e+ek dari distri(usi pen)eluaran

kesehatan masyarakat pada utilisasi- (ah0a pen)eluaran kesehatan ka(upaten

menin)katkan utilisasi pelayanan kesehatan khususnya pada se(a)ian masyarakat miskin3

4< kenaikan pen)eluaran kesehatan menin)katkan rata6rata utilisasi #-#45 kunj

pasien9(ulan pada kuartil miskin- dan #-#"# pada kuartil kedua3 Dalam penelitian ini ju)a

memperlihatkan (ah0a tidak ada pen)aruh dari pen)eluran masyarakat terhadap

pen)eluaran kesehatan (ersum(er OO, 3 K!e+isien ditemukan ne)atie- tetapi se*ara

statistik tidak si)ni+ikan3


10/37

Isu Suiciency !Kecukupan"

Ke*ukupan adalah apakah dana yan) dikeluarkan sudah memadai dari sisi (esaran 3 Dari

hasil penelitian t!tal per kapita penerimaan ka(upaten menin)kat dari Rp354;3$=> di

tahun "##4 menjadi Rp3;?23$25 di tahun "##;- ,en)eluaran kesehatan masyarakat di

ka(upaten ju)a men)alami penin)katan- dari Rp3"?3#;> pada tahun "##4 menjadi

Rp3543$;$ di tahun "##53 'erdasarkan B!rld 'ank- idealnya dana untuk se*t!r kesehatan

Rp35"3###9*apita9tahun atau dari BHO adalah USC 259 *apita3 Sedan)kan dari Ind!nesia

Sehat "#4# adalah Rp34##3###9*apita3 &adi 0alaupun sudah terjadi penin)katan rata6rata

perkapita pen)eluaran kesehatan di tin)kat ka(upaten (elum memenuhi ideal dari

ke*ukupan BHO- B!rld 'ank dan Ind!nesia Sehat "#4#3

Isu #$uity

E7uity merupakan suatu k!nsep s!*ial yan) di dalamnya ter*akup keadilan dan

ketidak(erpihakkan3 E7uity ini merupakan pemerataan yan) adil- (ukan yan) sama rata3

Men)andun) unsur: need- )e!)ra+i- s!si!6ek!n!mi3 Need pada pr!)ram pri!ritas-

e!)ra+i :ka(upaten kaya9 miskin- s!si!ek!n!mi yaitu kel!mp!k masyarakat

kaya9miskin dll3,ada penelitian ini tidak ter)am(ar e7uity (erdasarkan need %pr!)ram pri!ritas.- yan)

ter)am(ar adalah e7uity (erdasarkan )e!)ra+is dan s!si! ek!n!mi3

,ada e7uity (erdasarkan )e!)ra+i penelitian ini tidak menemukan (ah0a ka(upaten kaya

men)al!kasikan le(ih (anyak dana untuk pen)eluaran pem(an)unan kesehatan3

E7uity men)andun) pen)ertian perlunya mem(erikan pri!ritas kepada penduduk yan)

mem(utuhkan3 Dalam hal ini- penduduk yan) memerlukan adalah penduduk miskin-

mereka yan) hidup di daerah yan) kuran) men)untun)kan atau daerah terpen*il-

kel!mp!k rentan %perempuan- anak6 anak- dan lansia.- atau yan) memiliki ham(atan

untuk meman+aatkan pelayanan kesehatan3 BHO telah memperkenalkan +!rmula

men)enai e7uity den)an mem(andin)kan pen)eluaran rumah6tan))a %dalam hal ini

mereka men))unakan pen)eluaran n!n6makanan se(a)ai pr!ksi. yan) di)unakan untuk

(iaya kesehatan- antara )!l!n)an kaya dan miskin3 &ika kedua kel!mp!k memiliki (e(an


11/37

yan) sama %e7ual share. maka e7uity telah ter*apai3 ,ada penelitian ini ditemukan adanya

penin)katan utilisasi dari penduduk miskin dari #-#>5 kunj pasien9(ulan %"##". menjadi

#-#=2 kunj pasien9(ulan di tahun "##; dan memperlihatkan (ah0a pen)eluaran kesehatan

ka(upaten menin)katkan utilisasi pelayanan kesehatan khususnya pada se(a)ian

masyarakat miskin3 4< kenaikan pen)eluaran kesehatan menin)katkan rata6rata utilisasi

#-#45 kunj pasien9(ulan pada kuartil miskin3 Hal ini memperlihatkan den)an adanya

desentralisasi terjadi pri!ritas pelayanan kepada penduduk miskin3

Isu Sustainability

Sustaina(ility adalah suatu system untuk men)hasilkan keuntun)an nilai yan) su+isien

melalui pen))una dan stakeh!lder untuk memastikan sum(er daya yan) *ukup untuk

melanjutkan aktiitas den)an keuntun)an yan) (erkelanjutan3 Sustaina(ility ini

merupakan ke(erlanjutan ke)iatan den)an dukun)an dana yan) memadai- terutama

(ersum(er dari dana l!kal %ter)antun) peran dan +un)si ,usat6,r!insi6Ka(upaten9k!ta.3

Tin))inya k!mitmen daerah dilihat dari tin))inya pr!p!rsi an))aran kesehatan A,'D

terhadap t!tal an))ran kesehatan- dimana >#


12/37

le(ih lanjut tentan) +akt!r6+akt!r yan) mempen)aruhi per(edaan dalam hal pen*apaian

keluaran dan men)identi+ikasi +akt!r6+akt!r yan) mun)kin tidak (erkaitan den)an

ke(ijakan dan yan) serin)kali (erada di luar kendali pemerintah ka(upaten3

E+isiensi teknis di tin)kat ka(upaten diartikan se(a)ai keluaran relati+ terhadap

keluaran maksimal den)an tin)kat masukan tertentu %Kum(hakar dan 8!ell- "###-

dalam Tand!n- "##?.3 ,endekatan yan) dapat di)unakan adalah dapat men)ikuti se(uah

keran)ka kerja yan) dikem(an)kan !leh Hans!n- dkk3 %"##2. dan memper(arui kerja

yan) dilakukan !leh Tand!n untuk Ind!nesia pada tahun "##53 E+isiensi dinilai melalui

estimasi (atas +un)si pr!duksi %keluaran maksimal yan) dipantau untuk semua tin)kat

masukan yan) tersedia.3 &enjan) pendidikan- terutama pendidikan (a)i perempuan- dapat

dian))ap se(a)ai determinan eks!)en kesehatan dalam pen)ertian (ah0a- untuk masukan

sum(er daya yan) sama- jumlah penduduk yan) terdidik yan) le(ih tin))i umumnya

akan memiliki hasil layanan kesehatan yan) se*ara sistematis le(ih tin))i3 Demikin pula-

pen)endalian atas tin)kat (elanja sekt!ral- (a)ian yan) le(ih tin))i dalam jumlah (elanja

dari sekt!r terse(ut dapat me0akili k!mitmen p!litik terhadap sekt!r terse(ut dan

mun)kin memiliki pen)aruh yan) p!siti+ dalam pen*apaian hasil %Rans!n- dkk3- "##2.3

Dalam keran)ka kerja yan) diterapkan- e+isiensi dalam men)u(ah masukan menjadi

keluaran didasarkan pada per(edaan antara keluaran dari unit pr!duksi yan) di(erikan

terse(ut dan keluaran maksimum %estimasi (atas %+r!ntier.G3 Dalam penelitian ini yan)

ter)am(ar hanya dari jumlah pen)eluaran kesehatan rata6rata ka(upaten- tetapi utnuk

ariasi antar ka(upaten tidak terlihat pada penelitian ini3


13/37

Kekurangan dan Kelebihan %urnal

Kekurangan

• Data yan) tersedia dan di)unakan dalam penelitian ini masih a)re)at sehin))a

untuk isu6isu pem(iayaan (anyak yan) (elum (isa di(a*a dari penelitian ini3

Kelebihan

• Kajian ini memperlihatkan )am(aran desentralisasi di ka(upaten dalam se*t!r

kesehatan

• Hasil penelitian dapat dijadikan se(a)ai in+!rmasi ke(ijakan dalam sistem

pem(iayaan kesehatan di ka(upaten- pr!pinsi maupun tin)kat pusat3

Kesimpulan

Hasil dari penelitian ini adalah den)an adanya desentralisasi pen)eluaran kesehatan

pemerintah l!kal menin)kat dan memperlihatkan adanya trans+er tan))un) ja0a( dan

!t!ritas dari pemerintah pusat ke pemerintah ka(upaten3 Utilisasi pelayanan kesehatan

menin)kat sejak adanya desentralisasi- khususnya pada sekt!r masyarakat3


14/37

Fe(ruary ;- "##$


I!ana Kruse %&!hns H!pkins Uniersity 'l!!m(er) S*h!!l !+ ,u(li* Health- 'altim!re.

Menn! ,radhan %/U Uniersity Amsterdam and Uniersity !+ Amsterdam.

R!(ert Sparr!0 %Institute !+ S!*ial Studies- The Ha)ue- and I1A- '!nn.

&bstract

Usin) a panel dataset !+ 2"# Ind!nesian distri*ts 0e eamine the impa*t !+ distri*t

(ud)ets !n pu(li* health spendin)- utili@ati!n patters in the pu(li* and priate se*t!r- and

priate health spendin) in the +!ur years a+ter de*entrali@ati!n3 Be epl!it the panel

stru*ture !+ the data and the +a*t that distri*t (ud)ets are lar)ely drien (y *entral

)!ernment trans+ers t! determine *ausal patterns3 Be +ind that the elasti*ity !+ pu(li*

health spendin) 0ith respe*t t! distri*t (ud)ets is ar!und #3$ 0ith a hi)her elasti*ity +!r

deel!pment spendin) than +!r r!utine spendin)3 Distri*t splits redu*e pu(li* health

spendin)3 Be +ind a p!sitie e++e*t !+ pu(li* distri*t health spendin) !n pu(li* se*t!r

utili@ati!n- 0ith the str!n)est e++e*ts in the p!!rest t0! 7uintiles3 Be +ind n! si)ni+i*ant

e++e*ts !n priate se*t!r utili@ati!n and !ut !+ p!*ket health ependitures3

'. Introduction

In re*ent years- m!st deel!pin) *!untries hae intr!du*ed de*entrali@ati!n p!li*ies

0hi*h- t! aryin) de)rees- dele)ate the pr!isi!n !+ l!*al seri*es %in*ludin) key health

seri*es. t! su(6nati!nal !ernments3 ien the si)ni+i*an*e !+ this trend and !+ the

ne0 resp!nsi(ilities ested in l!*al administrati!ns- it is parti*ularly imp!rtant t!

understand h!0 su(6nati!nal )!ernment reenues and their *!mp!siti!n6 translate int!health spendin)3 M!re!er- l!!kin) at de*entrali@ed health +inan*es as !pp!sed t! *r!ss

*!untry data all!0s t! !er*!me s!me !+ the meth!d!l!)i*al pr!(lems that hae pla)ued

the analysis !+ health spendin) e++e*tieness in the past and t! dra0 )eneral *!n*lusi!ns

!n the transmissi!n *hannels (et0een pu(li* spendin) and health !ut*!mes3


15/37

M!st !+ the literature !n the determinants !+ health spendin) analy@es *r!ss6*!untry

ariati!n3 Seeral auth!rs hae n!ted that t!tal health spendin) is *l!sely *!rrelated 0ith

D,- 0ith an elasti*ity ar!und !ne %Ul+63 erdtham and 'en)t &Jnss!n- "###.3 The

share !+ pu(li* spendin) de!ted t! health h!0eer aries a l!t a*r!ss )!ernments3

Shelt!n %3 A3 Shelt!n- "##>. +!und that )!ernments that hae !lder p!pulati!ns and

m!re +ra*ti!nali@ati!n 0ithin the p!pulati!n spend m!re !n health3 Maur! +!und that

*!rrupti!n is ass!*iated 0ith l!0er )!ernment spendin) !n health *are %,a!l! Maur!-

4$$=. 3

There is als! a lar)e literature !n the e++e*tieness !+ pu(li* health spendin)- 0hi*h a)ain

is m!stly (ased !n *r!ss *!untry ariati!n3 Filmer and ,rit*hett n!te the la*k !+

*!rrelati!n (et0een pu(li* health spendin) and *hild m!rtality and *!n*lude that)!ernan*e- !r the 0ay in 0hi*h res!ur*es translate int! a*tual pr!)rams- and *r!0din)

!ut !+ priate seri*es (y pu(li* seri*es are the missing chains that eplain the l!0

*!rrelati!n %D3 Filmer and 83 ,rit*hett- 4$$$.3 Supp!rtin) empiri*al eiden*e +!r the +irst

*laim is pr!ided (y Rajkumar and S0ar!!p %"##=.- 0h! sh!0 that m!re pu(li* health

spendin) redu*es *hild m!rtality in )!!d )!ernan*e *!untries3 Makin) a similar

ar)ument- M*uire sh!0s that in a *r!ss se*ti!n !+ deel!pin) *!untries- a**ess t!

maternal and in+ant health pr!)rams is *!rrelated 0ith de*reased under ; m!rtality- 0hile

pu(li* health spendin) is n!t %&3 B3 M*uire- "##?.3 This indi*ates that it is the 7uality !+

the implemented pr!)rams that matter- and n!t the spendin) per se3 The e++e*ts !+ pu(li*

health spendin) may als! ary (y p!pulati!n se)ment3 upta et al 3 %"##2. sh!0- usin)

*r!ss6*!untry data- that hi)her pu(li* health spendin) redu*es *hild m!rtality am!n) the

p!!rest 7uintile- 0hile n! e++e*ts *an (e dete*ted am!n) the ri*h3

H!0eer- *!n*lusi!ns re)ardin) the determinants and e++e*tieness !+ pu(li* health

spendin) (ased !n *r!ss6*!untry analysis sh!uld (e interpreted 0ith *auti!n3 Omitted

aria(le (ias- resultin) +r!m *!untry spe*i+i* un!(sered hist!ri* and instituti!nal +a*t!rs

that in+luen*e (!th pu(li* spendin) de*isi!ns and health !ut*!mes make it di++i*ult t!

interpret the estimated relati!nships as *ausal3 M!re!er- *r!ss6*!untry analysis *ann!t

(e used t! analy@e the determinants !+ pu(li* health spendin) as the main aria(le- the

aaila(le (ud)et- is a +un*ti!n !+ the same +is*al p!li*y that determines pu(li* health


16/37

spendin)3 Let- understandin) this relati!nship 0!uld (e in+!rmatie +!r d!n!rs

*!nsiderin) pr!idin) (ud)et supp!rt t! )!ernments- and are *!n*erned 0hether these

additi!nal res!ur*es 0ill (e de!ted t! pu(li* spendin) in the s!*ial se*t!rs3 Finally-

*r!ss6*!untry studies are typi*ally pr!ne t! measurement err!r- due t! in*!nsisten*ies

(et0een *!untries in data 7uality- data *!lle*ti!n t!!ls- and underlyin) s!ur*es !+ %mi*r!.

data3

Analy@in) su(6nati!nal ependitures in a de*entrali@ed *!ntet !er*!mes many !+ the

pr!(lems ass!*iated 0ith *r!ss *!untry analysis3 As su( nati!nal )!ernments !perate

0ithin the same instituti!nal settin)- and !+ten share data *!lle*ti!n t!!ls- the analyses

are less pla)ued (y !mitted aria(le (iases3 'hal!tra %"##>. analy@es the e++e*ts !+ state

health ependitures in India !n *hild m!rtality usin) a "$ year panel !+ 4; states3 She+inds )enerally small e++e*ts- 0ith a ne)atie si)ni+i*ant e++e*t appearin) in the third la)

!+ pu(li* health ependitures +!r rural areas3

This paper *!ntri(utes t! the literature !n su( nati!nal health spendin) (y analy@in)

pu(li* health *are spendin)- its determinants and impa*ts- in 2"# Ind!nesian distri*ts3 Be

l!!k at me*hanisms thr!u)h 0hi*h l!*al )!ernments res!ur*es a++e*t distri*t leel

pu(li* spendin) !n health- and the impa*t this has !n utili@ati!n !+ health seri*es and

priate health spendin)3 The analysis is (ased !n (ud)et data +r!m 2"# Ind!nesian

distri*ts +r!m "##4 t! "##5 *!m(ined 0ith data +r!m h!useh!ld sureys that are

representatie at the distri*t leel3 In "##4- Ind!nesia de*entrali@ed the health se*t!r t!

the distri*t leel- and distri*ts re*eied +ar rea*hin) auth!rities t! set the si@e and

*!mp!siti!n !+ their spendin)3 This peri!d just a+ter de*entrali@ati!n- 0hen (ud)ets 0ere

still in +lu- pr!ides a uni7ue !pp!rtunity t! analy@e the determinants and impa*ts !+

pu(li* health spendin)- a*r!ss )!ernments that inherited a similar instituti!nal settin)3

The nature !+ the data and *!untry settin) all!0s us t! analy@e su( nati!nal health

ependitures +r!m a di++erent an)le *!mpared t! prei!us studies3 'e*ause distri*t

)!ernments are lar)ely dependent !n the *entral )!ernment +!r their (ud)ets- this

all!0s us t! estimate the En)el *ure !+ pu(li* health ependitures- and t! test 0hether

distri*t )!ernments treat di++erently ari!us s!ur*es !+ reenues3 Be als! test 0hether


17/37

the *!mp!siti!n !+ pu(li* health ependiture depends !n the s!ur*e !+ reenues3 Bith a

lar)e num(er !+ distri*ts- (ut a sh!rt panel- 0e restri*t !ur analysis !+ !ut*!mes t!

aria(les 0hi*h resp!nd 7ui*kly t! *han)es in pu(li* ependitures3 The data !n

utili@ati!n !+ pu(li* and priate seri*es all!0 us t! test demand resp!nse t! *han)es in

pu(li* spendin)- and the unintenti!nal e++e*t !+ *r!0din) !ut priate se*t!r seri*es3 'y

in*ludin) an analysis !+ priate health spendin) 0e inesti)ate 0hether in*reases in

pu(li* spendin) redu*e priate spendin) !n health3

The paper is !r)ani@ed as +!ll!0s3 Se*ti!n " pr!ides an !erie0 !+ de*entrali@ati!n in

the health se*t!r in Ind!nesia3 Be 7ui*kly des*ri(e the s!ur*es !+ reenues !+ distri*ts-

and the trends in *entral and distri*t )!ernment ependitures !er the peri!d !+ study3

Se*ti!n 2 analy@es the determinants !+ distri*t pu(li* health pendin)- and se*ti!n 5 theimpa*ts !+ distri*t health spendin)3

Section ( Institutional Setting and Data

Usin) the meth!d!l!)y deel!ped (y '!sserts t! determine the etent and depth !+ a

*!untrys de*entrali@ati!n pr!*ess it appears that Ind!nesias health se*t!r *an (e

*lassi+ied as hi)hly de*entrali@ed %Th!mas '!ssert- 4$$=. Bhile distri*ts hae the le)al

resp!nsi(ility t! pr!ide (asi* health *are- they hae the +reed!m t! set +ees +!r pu(li*health seri*es %t! (e used as a reenue stream +!r l!*al )!ernment !perati!ns. and there

are n! rules !r )uidelines +!r all!*atin) res!ur*es and *arryin) !ut parti*ular pr!)rams3

Distri*ts are n!t re7uired t! justi+y l!*al spendin) t! the *entral )!ernment (ased !n

!utputs !r pre6de+ined !(je*ties3 Instead- distri*t )!ernments are a**!unta(le t!

distri*t parliaments3 Ind!nesias health *are system als! retains imp!rtant *entralist

+eatures3 The *entral )!ernment sets empl!yment *!nditi!ns +!r *iil serants- in*ludin)

th!se paid (y distri*t )!ernments3 It als! +inan*es and runs the health insuran*e pr!)ram

+!r the p!!r3 As a result- t!tal health spendin) is split alm!st eenly (et0een the

*entral9pr!in*ial leel !n !ne hand and the distri*t leel !n the !ther hand in "##;- they

a**!unted +!r 5= per*ent and ;" per*ent !+ pu(li* health ependitures respe*tiely%B!rld

'ank- "##=.3


18/37

In spite !+ their hi)h share !+ ependitures- distri*ts remain hi)hly dependent !n the

*entral )!ernment +!r their reenues- $# per*ent !+ 0hi*h they re*eie as trans+ers +r!m

the *enter %B!rld 'ank- "##=.3 The lar)est trans+er- ;? per*ent !+ t!tal reenues- is the

)eneral all!*ati!n )rant %DAU.- 0hi*h is a +!rmula (ased untied )rant3 The !ther main

trans+ers are shared ta reenues 6 44 per*ent !+ t!tal reenues 6 and shared n!n6ta

reenues 6 4" per*ent !+ t!tal reenues3 The +!rmer *!nsists lar)ely !+ pr!perty and

in*!me taes that are administered (y the *entral )!ernment and trans+erred (a*k t! the

distri*ts3 The shared n!n6ta reenue is lar)ely a natural6res!ur*e reenue that is

distri(uted (a*k t! the distri*ts %B!rld 'ank- 4$$>.3 Finally- there is the spe*i+i*

all!*ati!n )rant %DAK. -a tied res!ur*e 0h!se use is determined *entrally (ut 0hi*h !nly

a**!unts +!r a m!dest share !+ distri*t reenues %2 per*ent in "##;.3 Distri*ts !0n

reenues are n!n6ne)li)i(le and hae (een in*reasin) as a share !+ t!tal distri*t reenues

%+r!m 4# t! 4? per*ent +r!m "##4 t! "##5.%B!rld 'ank "##>.- (ut they are une7ually

distri(uted3 The n!n6ta reenue- in parti*ular- is a +un*ti!n !+ the natural res!ur*es

harested in the distri*t3

Oerall pu(li* res!ur*es +!r health in*reased *!nsidera(ly (et0een "##4 and "##5 %Ta(le

43. T!tal health ependitures in*reased !n aera)e "2 per*ent !n a year t! year (asis3 F!r

*!mparis!n- the aera)e in+lati!n rate e7ualled !er this peri!d and the aera)e

in*rease in n!minal t!tal pu(li* ependitures !+ all leels !+ )!ernment per*ent3

Ind!nesia is n! an!maly in this respe*t !ther *!untries that de*entrali@ed als! in*reased

spendin) in the pu(li* se*t!r %F3 &aier Ar@e del ranad!- "##;.3 '!th l!*al and *entral

)!ernments *!ntri(uted t! risin) health ependitures3 The elasti*ities rep!rted in this

paper thus re+le*t m!stly the impa*t !+ in*reases in pu(li* spendin)- 0hi*h may di++er

+r!m the !nes resultin) +r!m d!0n0ard adjustments %Santia)! 8a)!6,enas- "##=.3


19/37

)able ' Public spending on health by le*el o +o*ernment !,ominal- in billion

Rupiah"

Lear "##4 "##" "##2 "##5 Aera)e annual

in*reaseentral !ernment 2-44$ "-$#> ;->;" ;-;$; "$<,r!in*ial spendin) 4->5; "-2>" "-="4 2-### "#<Distri*t !ernment 5-2=> ;->"; >-5>2 =-4#= "2<T!tal pu(li* health spendin) $-";4 44-##5 4?-#5? 4?->#2 "2<

Source: B!rld 'ank %"##=.3

The empiri*al analysis in this paper dra0s !n t0! main data s!ur*es3 The +irst is

Ind!nesias nati!nal h!useh!ld surey- Susenas- 0hi*h is +ielded eery year and is

representatie at the distri*t leel3 It *!ntains in+!rmati!n !n h!useh!ld s!*i!6e*!n!mi*

*hara*teristi*s- health seri*es utili@ati!n- and priate ependitures- in*ludin) !n health3

The se*!nd s!ur*e- *!mpiled (y the Ministry !+ Finan*e- *!ntains detailed re*!rds !+

l!*al )!ernment reenues and ependitures +!r the p!st de*entrali@ati!n years (!th

r!utine and deel!pment ependitures *an (e (r!ken d!0n (y se*t!r- in*ludin) health3

R!utine ependitures *!nsist !+ salaries and !perati!nal *!sts !+ pr!idin) health seri*es

at pu(li* +a*ilities3 Deel!pment ependitures are inestments- su*h as up)radin) !+

health +a*ilities and trainin)3 H!0eer- the data d! n!t all!0 a +a*ility leel strati+i*ati!n3

Be *!m(ined the t0! data s!ur*es t! *!nstru*t a distri*t leel panel3 Sin*e the h!useh!ld

surey data are *!lle*ted ar!und Fe(ruary- 0hile the +is*al data re+le*t ependitures

durin) the *alendar year- the e++e*ts !+ *han)es pu(li* spendin) are !(sered in the

Susenas !+ the su(se7uent year3 Be thus *!nstru*ted a panel that *!ntains the spendin)

data !+ "##4 t! "##5- linked 0ith the Susenas data +!r "##" t! "##;3


20/37

During the years analyzed- almost a hundred new districts emerged as a result o district

splits. In such cases- we aggregated the data rom the split districts- and assigned those to

the original district deinition. /e used *ariables to track the year and the number o

0child1 districts or each split. /e applied the '223- pre4decentralization- district deinition

rame- which comprised 567 districts. &nother problem arose rom incomplete household

sur*ey data. 8*er the period under in*estigation- Indonesia aced se*eral local conlicts that

made it unsae or sur*eyors to collect inormation. 8nly those districts or which we ha*e

complete data- (9- are included in the analysis. Since consistent budget data is not

a*ailable or all districts- 9 obser*ations were lost !(; o Susenas panel" when estimation

was based on both data sources.


21/37

?tilization and spending on

health o households in poorest

$uartile

Nr !+ !utpatient isits per m!ntht! pu(li* health *are pr!iders

#3#>2? #3#>4? #3#=$" #3#=";

Nr !+ !utpatient isits per m!nth

t! priate health *are pr!iders

#3#;2# #3#5?5 #3#5>? #3#5;$

,er *apita !ut !+ p!*ket spendin)

!n health per m!nth

2-22$ "-??= "-5$= "-2=?

N "#> "#> "#> "#> Note: Distri*t reenue- pu(li* spendin) and OO, health payments in "##4 *!nstant pri*es Rupiah3

Source: Reenue +r!m +is*al data +r!m ministry !+ +inan*e- utili@ati!n and !ut !+ p!*ket spendin) +r!m

Susenas h!useh!ld surey

Ta(le " sh!0s des*riptie statisti*s +!r the (alan*ed panel !+ distri*ts4- in*ludin) %i. per

*apita distri*t reenues (y s!ur*e- and health spendin) +!r (ud)et years "##4 t! "##5-

and %ii. aera)e distri*t utili@ati!n rates and !ut !+ p!*ket %OO,. health spendin) (y

h!useh!lds in the m!nth pri!r t! the surey- in "##" t! "##;"3 3

'!th distri*t reenues and pu(li* health spendin) in*reased str!n)ly durin) the +irst +!ur

years !+ de*entrali@ati!n in Ind!nesia3 T!tal per *apita distri*t reenues in*reased +r!m

54;-$=> Rupiah in "##4 t! ;?2-$25 Rupiah in "##;3 The (ulk !+ distri*t in*!me *!mes

+r!m DAU all!*ati!ns- (ut its share de*reased +r!m >; per*ent in "##4 t! ?? per*ent in

"##53 This is mainly due t! in*reases in shared n!n ta reenue and DAK spendin)3

,u(li* health spendin) (y distri*ts als! in*reased per *apita- +r!m "?-#;> Rupiah in "##4

t! 54-$;$ Rupiah in "##53 This *han)e is drien (y deel!pment health spendin)- its

share in*reasin) +r!m "" t! 5" per*ent- respe*tiely3

Aera)e utili@ati!n !+ pu(li* !utpatient *are in distri*ts in*reased +r!m #3#>2 !ut patient

isits per pers!n per m!nth %ppm. in "##" t! #3#$5 ppm in "##;- 0ith a sli)ht dip in

"##53 This trend *!ntrasts priate health *are utili@ati!n- 0hi*h de*reased sli)htly +r!m

4 Distri*t reenue- pu(li* spendin) and OO, health payments are re+le*ted in "##4 *!nstant pri*es3 Rupiah USD e*han)e rate +!r "##4 is 4#-"5? %IMF arti*le I/ *!nsultati!n "##5." N!te that utili@ati!n and OO, spendin) d! n!t re+le*t nati!nal aera)es- (ut the aera)e !+ the distri*taera)es %i3e3 the !(serati!ns +!r !ur (alan*ed panel.3


22/37

#3#>$ ppm in "##" t! #3#>" ppm in "##;3 Be !(sere s!me0hat similar patterns +!r

the p!!rest 7uarter !+ the Ind!nesian p!pulati!n3 Distri*t aera)e +!r utili@ati!n !+ pu(li*

health *are (y the p!!rest 7uartile in*reased +r!m #3#>5 ppm in "##" t! #3#=2 ppm in

"##;- m!st !+ 0hi*h !**urred a+ter "##23 Utili@ati!n !+ priate *are de*reased +r!m #3#;2

ppm in "##" t! #3#5? ppm in "##;3 This )radual m!e +r!m priate t!- lar)ely

su(sidised- pu(li* utili@ati!n is re+le*ted in aera)e per *apita OO, health spendin) (y

the p!!rest- de*reasin) +r!m 2-22$ Rupiah per *apita per m!nth t! "-2=? Rupiah in "##;3

5. Determinants o district public health spending

,u(li* spendin) !n health is *l!sely *!rrelated 0ith !erall leels !+ distri*t )!ernment

reenues %Fi)ure 4.3 !mparin) the pattern !+ "##5 0ith that !+ "##4- the sl!pe is steeper

and the +it !+ the *ure impr!es- indi*atin) that distri*ts are *!ner)in) t!0ards a

*!mm!n spendin) pattern als!- in a simple *r!ss se*ti!n re)ressi!ns- the )radient

in*reases +r!m #3$4 t! #3$$ and the R6s7uared +r!m #3;= t! #3>#3 Bhen 0e *!mpare the

*han)es in distri*t rankin) (y reenue 0ith *han)es in rankin) (y health spendin)- the

Spearman Rank *!rrelati!n (et0een distri*t per *apita reenue in "##4 and "##5 is

#3>#?- 0hile +!r distri*t health spendin) this is #3?>5- indi*atin) that distri*t reenue rank

is m!re sta(le !er time than spendin) rank3 Be *!n*lude that spendin) is adjustin) t!

reenues- rather than the !ther 0ay ar!und3

Fi)ure 4 !rrelati!n (et0een distri*t l!) per *apita health spendin) and l!) per *apita

reenues in "##4 and "##5


23/37

8

9

1 0

1 1

1 2

L o g

d i s t r i c t h e a l t h

e x p e n d i t u r e

( p e r c a p i t a )

12 12.5 13 13.5 14 14.5Log total district revenue (per capita)

bandidth ! .8

2001

8

9

1 0

1 1

1 2

1 3

L o g

d i s t r i c t h e a l t h

e x p e n d i t u r e ( p e r c a p i t a )

12 13 14 15 1"Log total district revenue (per capita)

bandidth ! .8

2004


24/37

T! identi+y e++e*ts !+ l!*al reenues % Rit . !n pu(li* health spendin) patterns % H it . +urther-

m!del %4. relates distri*t per *apita pu(li* health spendin) t! distri*t per *apita reenues-

time ariant distri*t !(sera(le aria(les- time inariant distri*t un!(sera(le aria(les- a

time trend and an err!r term

it t iit

r

it rt r it it X R s Rc H ε δ α φ γ β ++++++= ∑=

?

"

l!)l!)l!)%4.

0here i den!tes the distri*t and t the year3 Imp!sin) this l!)6l!) spe*i+i*ati!n- 0e

interpret β as the elasti*ity !+ health spendin) 0ith respe*t t! reenues at the distri*t

leel3 Be als! inesti)ate 0hether the s!ur*e !+ reenue matters +!r health spendin)- (y

intr!du*in) intera*ti!n terms !+ the share !+ ea*h main reenue s!ur*e- srt - 0ith l!) t!tal

reenue23 The set !+ *!ntr!l aria(les X it in*ludes aera)e h!use !0nership in the distri*t

as pr!y +!r aera)e distri*t 0el+are- dem!)raphi* aria(les %aera)e a)e- h!useh!ld si@e

and per*enta)e +emale p!pulati!n.- +ra*ti!n !+ the p!pulati!n that lies in rural area- and

re)i!n +ied e++e*ts53 Time dummy aria(les pi*k up a))re)ate time sh!*ks δt 3 Sin*e the

panel is (ased !n the distri*t de+initi!n !+ 4$$=- 0e als! in*lude a aria(le that tra*ks the

num(er and timin) !+ distri*t splits3

Our aim is t! identi+y the *ausal e++e*t !+ reenues !n health spendin)3 Distri*t

un!(sera(le +a*t!rs- su*h as the num(er !+ *iil serants empl!yed at the time !+

de*entrali@ati!n- *!uld in+luen*e (!th reenues and health spendin) and i+ i)n!red 0!uld

lead t! +alse *!n*lusi!ns re)ardin) in+eren*e3 'y in*ludin) a distri*t e++e*t- αi, - int! the

e7uati!ns- 0e *!rre*t +!r time inariant distri*t spe*i+i* !mitted aria(les3 Be empl!y

t0! spe*i+i*ati!ns +!r i3 The +irst- rand!m e++e*t m!del- assumes the distri*t time

inariant un!(sera(le iα t! hae a n!rmal distri(uti!n 0ith mean @er! and unkn!0n

arian*e3 The se*!nd- +ied e++e*t m!del- puts n! distri(uti!nal assumpti!ns 0ith respe*t

t!i

α 3 In the latter m!del the re)i!nal e++e*ts are a(s!r(ed (y the distri*t +ied e++e*ts3

Ta(le 2 summarises the estimates !+ the elasti*ity !+ per *apita distri*t health

ependitures !n per *apita distri*t reenue3 E7uati!n %4. is estimated +irst 0ith!ut the

intera*ti!n terms- and separately +!r t!tal pu(li* health spendin)- r!utine spendin) and

2 In *ase !+ per+e*t +un)i(ility !+ distri*t reenue- 0e sh!uld +ind that γr P #- +!r all reenue s!ur*es r 35 Be de+ine ; re)i!ns: %i. &aa and 'ali- %ii. Sumatra- %iii. Sula0esi- %i. Kalimantan and %. Other Islands3


25/37

deel!pment spendin)3 A Hausman test reje*ts the rand!m e++e*ts m!del in +a!ur !+ the

+ied e++e*ts m!del- alth!u)h the elasti*ities are +airly r!(ust t! *h!i*e !+ spe*i+i*ati!n3

The elasti*ity !+ t!tal health spendin) 0ith respe*t t! reenue is sli)htly (el!0 !ne- at

#3==3 Deel!pment spendin) is m!re sensitie t! distri*t reenue than r!utine spendin): a

!ne per*ent in*rease in reenue is ass!*iated 0ith a(!ut a 434" per*ent in*rease in

deel!pment health spendin) 0hereas r!utine ependiture in*reases (y !nly #3=2 per*ent3

Be *!n*lude that the share !+ deel!pment health ependitures in*reases as distri*ts hae

a**ess t! m!re res!ur*es3

)able 5 #lasticity o per capita district public health spending w.r.t per capita

district re*enue

Rand!m e++e*ts Fied e++e*ts Hausman test

R!utine spendin) #3=524QQ #3="=5QQ #3##""#3#5?; #3#?;>

Deel!pment health spendin) 43"2>4QQ 4344$"QQ #3 ;>4>#3#>"2 #342>?

T!tal health spendin) #3$5?=QQ #3=>=$QQ #3 #422#3#255 #3#55$

Statistical significance: at 4# per*ent- Q at ; per*ent- and QQ at !ne per*ent leel3

Note: (alan*ed panel !+ "#> distri*ts- ="= !(serati!ns- "##46"##53 All m!dels *!ntr!l +!r dem!)raphi*

*hara*teristi*s %aera)e a)e- h!useh!ld si@e and per*enta)e +emale p!pulati!n.- per*enta)e rural

p!pulati!n- aera)e h!use !0nership- distri*t splits- re)i!n +ied e++e*ts and a))re)ate time sh!*ks3 The

Hausman test rep!rts p6alues +!r reje*tin) the hyp!thesis that the di++eren*e in *!e++i*ients is n!t

systemati*3 See the supplemental appendi +!r detailed estimates3 Standard err!rs in (ra*kets3

The +ied e++e*ts appr!a*h leaes a p!tential s!ur*e !+ (ias thr!u)h end!)eneity in

*han)es in reenues and spendin) !er time3 'ut the s*!pe +!r time ariant *!n+!undin)

e++e*ts is small- as all maj!r s!ur*es !+ distri*t reenue are determined e!)en!usly 0ith

respe*t t! pu(li* health spendin)3 The !nly reenue s!ur*e that is p!tentially sus*epti(le

t! end!)eneity is !0n reenues- +!r eample i+ in*reased pu(li* spendin) 0!uld (e used

t! redu*e user +ees3 In additi!n t! this- 0e estimated e7uati!n %4. e*ludin) !0n

reenues3 Be +!und the results t! (e n!t sensitie t! e*ludin) !0n reenues3;

; These results are n!t sh!0n here- (ut are rep!rted in a supplemental appendi- 0hi*h is aaila(le up!nre7uest3


26/37

Be eamined the relati!nship (et0een *ate)!ries !+ ependiture and s!ur*es !+ reenue

%Ta(le 5. (y in*ludin) the srt l!) Rit intera*ti!n terms in the spe*i+i*ati!n3 E*!n!mi*

the!ry predi*ts that the reenue s!ur*es d! n!t a++e*t ependiture de*isi!ns: m!ney

(ein) +un)i(le %e*ept +!r DAK reenues.- the reenue s!ur*e sh!uld n!t pre6determine

the all!*ati!n !+ res!ur*es t! ari!us uses3 Een +!r earmarked )rants- su*h as the DAK-

an in*rease d!es n!t ne*essarily translate in an e7ual in*rease in the ass!*iated se*t!r

spendin)- as )!ernment *an adjust the all!*ati!n !+ !ther (ud)ets %Ri*hard F3 Dye and

Therese &3 M*uire- 4$$".3 The intera*ti!n term +!r the DAU share is the (ase re+eren*e3

Hen*e- the rep!rted estimates indi*ate h!0 the spendin) elasti*ity 0!uld *han)e 0ith a

result !+ a +ra*ti!n *han)e in the share !+ a spe*i+i* reenue s!ur*e %diided (y 4##

[Right!. 0ith respe*t t! DAU +undin)- keepin) all else *!nstant3 The (aseline

*!e++i*ient % β . *an (e interpreted as the elasti*ity !+ DAU trans+ers3

The results su))est that the s!ur*e !+ +undin) d!es matter +!r pu(li* health spendin)3 The

!erall elasti*ity !+ spendin) !+ DAU +undin) is similar t! that !+ t!tal reenue- (ut a

per*ent *han)e in DAU +undin) has relatiely lar)er e++e*t !n r!utine spendin) then !n

deel!pment spendin) %as *!mpared t! t!tal spendin).3

Distri*ts 0ith a relatiely lar)er share !+ !0n reenue hae a hi)her elasti*ity !+ r!utine

spendin): a !ne per*ent in*rease in !0n reenue 0ith respe*t t! DAU in*reases the

r!utine and t!tal health spendin) elasti*ity (y #3##4; and #3##44- respe*tiely3 A !ne

per*ent in*rease in DAK all!*ati!n in*reases the deel!pment spendin) elasti*ity (y

#3##"5 0ith respe*t t! DAU +undin)3 This *!uld (e eplained (y the earmarkin) !+ DAK

+unds3 Be +urther +ind a ne)atie e++e*t !+ the share !+ shared ta reenue !n

deel!pment spendin)- 0hile there is n! di++erential e++e*t +!r shared n!n ta reenue3

Distri*ts splits redu*e pu(li* health spendin)3 A distri*t that split int! t0! distri*ts !er

the peri!d !+ inesti)ate and is treated as !ne !(serati!n thr!u)h!ut has !n aera)e

? per*ent l!0er pu(li* per *apita health ependitures a+ter the split3 It is n!t p!ssi(le t!

separately identi+y the e++e*t !+ a split !n r!utine and deel!pment spendin)- (!th

elasti*ities are insi)ni+i*ant3 !nsiderin) the eternal e++e*ts !+ pu(li* health spendin)

that )! (ey!nd distri*t (!undaries- the ne)atie e++e*t !+ a distri*t split is epe*ted3 Bhen


27/37

distri*ts split- these (ene+its are n!t internali@ed anym!re 0hen takin) distri*t spendin)

de*isi!ns3

)able #lasticity o per capita district public health spending w.r.t per capita district

re*enue !district i=ed eects"

R!utine Deel!pment T!tal

T!tal distri*t reenue #3=;?$QQ 43#;==QQ #3=>=$QQ#3#??? #342$2 #3#5;?

Intera*ti!n terms 0ith reenue sharesO0n reenue #34;42QQ #344=" #344"$QQ

#3#;?# #344>4 #3#2=2Shared ta reenue #3#25? 6#3";?5QQ 6#3#?>"Q

#3#54> #3#=>4 #3#"=;Shared n!n ta reenue 6#3#?"5 6#3##4= 6#3#2$"

#3#552 #3#$"> #3#2#2

DAK reenue 6#3#=5$ #3"2;"Q #3#4""#3#;52 #3442? #3#2>"

Reenue +r!m !ther s!ur*es 6#3#2?# #3#2># 6#3#4="#3#">4 #3#;?> #3#4=?

Distri*t splits 6#3#";5 6#3##"$ 6#3#?2>Q#3#54; #3#=?$ #3#"=5


Note: (alan*ed panel !+ "#> distri*ts- ="= !(serati!ns- "##46"##53 All m!dels *!ntr!l +!r dem!)raphi*


p!pulati!n- aera)e h!use !0nership- distri*t splits- a))re)ate time sh!*ks and distri*t +ied e++e*ts3 See

the supplemental appendi +!r detailed estimates3 Standard err!rs in (ra*kets3

5.( Public health spending and utilization o health ser*ices

T! un*!er *ausal e++e*ts !+ distri*t health spendin) !n health *are utili@ati!n 0e spe*i+y

the utili@ati!n rate !r l!) aera)e OO, health *are payments- uit - as a l!)6linear +un*ti!n

!+ !ne6year la))ed per *apita distri*t health spendin) and a set !+ *!ntr!l aria(les:

it t iit it "t "hit it # X H s H cu ++++++=

−−− δ α λ η π 444 l!)l!) %".


28/37

The parameter n!0 re+le*ts the unit *han)e in the utili@ati!n rate ass!*iated 0ith a !ne

per*ent in*rease in distri*t per *apita pu(li* health spendin)3 The *!ntr!l aria(les X it are

the same as in e7uati!n %4.3 Be inesti)ate the di++erential e++e*t !+ deel!pment and

r!utine spendin)- (y means !+ an intera*ti!n e++e*t !+ the la))ed share !+ deel!pment

spendin) in !erall distri*t health spendin)- s"t$%- 0ith la))ed l!) distri*t health spendin)3

A)ain 0e need t! *!nsider p!ssi(le end!)eneity (iases that may result +r!m un!(sered

distri*t spe*i+i* e++e*ts- !mitted aria(les related t! l!*al 0el+are that drie ta reenues

and health *are demand- !r een dire*t reerse *ausality i+ in*reased utili@ati!n !+ pu(li*

*are in +a*t dries up distri*t health (ud)ets3 Time inariant distri*t e++e*ts that a++e*t

(!th health spendin) and utili@ati!n are *!rre*ted +!r (y in*ludin) distri*t +ied e++e*ts3

Dynami* e++e*ts- su*h as a sudden in*rease in utili@ati!n resultin) in a sudden in*rease in

health ependitures- are t! a lar)e etent *!rre*ted +!r (y usin) the prei!us years

(ud)ets as the eplanat!ry aria(le +!r this years utili@ati!n3 Neertheless- *!n+!undin)

time ariant un!(sera(les *!uld still +rustrate identi+i*ati!n thr!u)h serial *!rrelati!n in

#it 3 Be there+!re test +!r end!)eneity usin) a Dur(in6Bu6Hausman test- instrumentin) H it$

% 0ith the shares !+ di++erent reenues +r!m *entral )!ernment % srt$%.: DAU trans+ers-

shared n!n ta reenue and DAK trans+ers3 These seem suita(le instruments as there is n!

reas!n t! epe*t *!rrelati!n !+ la))ed reenue s!ur*e shares 0ith *urrent health *are

utili@ati!n- 0hile they are likely t! a++e*t distri*t spendin) de*isi!ns- as sh!0n in the

prei!us se*ti!n3 The instruments pr!ide su++i*ient supp!rt +!r identi+i*ati!n as they are

j!intly si)ni+i*ant at ; per*ent leel and the alidity !+ the e*lusi!n restri*ti!n is

supp!rted (y a Sar)an test3 The Sar)an hi6s7uared test statisti*s ary (et0een #3#?4 t!

"35#?- 0ith a *riti*al alue !+ 53?4 at 4# per*ent leel and " de)rees !+ +reed!m3 Finally

the Dur(in6BuVHausman test results sh!0 n! eiden*e !+ end!)eneity !+ H it$% 0ith

respe*t t! uit 3? Be there+!re *h!!se the +ied e++e*ts spe*i+i*ati!n +!r the remainder !+ the

analysis3 Be als! estimated a rand!m e++e*ts m!del- (ut Hausman tests reje*ted this in

+a!ur !+ the +ied e++e*ts spe*i+i*ati!n in all *ases e*ept the e++e*t !+ r!utine and

deel!pment spendin) !n pu(li* utili@ati!n3>

? The results are n!t sh!0n here- (ut are rep!rted in a supplementary appendi- 0hi*h is aaila(le up!nre7uest3> F!r detailed estimati!n results 0e re+er a)ain t! the supplemental appendi3


29/37

The results !+ the +ied e++e*t re)ressi!ns e*ludin) and in*ludin) the deel!pment

spendin) share intera*ti!n term %Ta(le ;. su))est that pu(li* spendin) indeed a++e*ts

!erall health *are utili@ati!n3 A !ne per*ent in*rease in distri*t pu(li* health spendin)

leads t! an in*rease !+ #3#4? ppm in the !erall utili@ati!n rate3 This result is mainly due

t! the p!sitie e++e*t !n pu(li* utili@ati!n- at #3#44 ppm3 Oerall- there is n! eiden*e !+

*r!0din) !ut e++e*ts- as the e++e*t !n priate utili@ati!n is (ut n!t statisti*ally si)ni+i*ant

(ut p!sitie3 H!0eer- in the spe*i+i*ati!n 0ith deel!pment spendin) share intera*ti!n

term r!utine spendin) seems t! hae a p!sitie e++e*t !n priate *are3 This *!uld (e

eplained (y the +a*t that many physi*ians in pu(li* health *entres !perate a priate

pra*ti*e !n the side- !+ten re+errin) pu(li* *are patients t! their priate pra*ti*e3 Hen*e-

in*reased pu(li* utili@ati!n thr!u)h in*reased r!utine (ud)ets +!r pu(li* health *lini*s

appears t! hae a p!sitie spill !er +!r the priate se*t!r3 The deel!pment spendin)

intera*ti!n e++e*t- !n the !ther hand- is ne)atie and statisti*ally si)ni+i*ant- pr!(a(ly due

t! the spe*i+i* nature !+ deel!pment spendin)3 [Does this make sense! There seems t!

(e n! di++erential e++e*t !+ deel!pment spendin) +!r pu(li* health *are utili@ati!n3 ien

the in*rease in pu(li* se*t!r utili@ati!n that )!es 0ith additi!nal pu(li* spendin)- and the

a(sen*e !+ su(stituti!n e++e*ts- 0e 0!uld hae epe*ted t! +ind s!me in*rease !+ pu(li*

spendin) !n h!useh!ld health ependitures3 H!0eer- 0e +ind n! statisti*ally si)ni+i*ant

e++e*t in the data3 This 0!uld su))est that either in*reased l!*al pu(li* heath (ud)ets

hae (een partly used t! redu*e the dire*t *!sts !+ pu(li* *are +!r patients- !r that pri*es

in the priate se*t!r hae (een *ut in resp!nse t! pu(li* se*t!r inestments3

)able 7 #ect o !lagged" per capita district public health spending on outpatient health

care utilization rates and household out4o4pocket health spending !district i=ed eects"

,u(li* ,riate T!tal OO,A3 Bith!ut intera*ti!n termsDistri*t health spendin) #3#445QQ #3##5" #3#4;?QQ 6#3#4>2

#3##2$ #3##2? #3##?# #3#;2#

'3 Bith intera*ti!n termsDistri*t health spendin) #3#4#=QQ #3##?= #3#4>?QQ 6#3#44;

#3##5# #3##2? #3##?4 #3#;5?Intera*ti!n 0ith share !+ #3###; 6#3##""QQ 6#3##4> 6#3##5$


30/37

deel!pment health spendin)#3###= #3###> #3##4" #3#44#


Note: (alan*ed panel !+ "#> distri*ts- ="= !(serati!ns- "##"6"##;3 All m!dels *!ntr!l +!r dem!)raphi*


p!pulati!n- aera)e h!use !0nership- distri*t splits- a))re)ate time sh!*ks and distri*t +ied e++e*ts3 A

Hausman test reje*ts the rand!m e++e*ts in +a!ur !+ the +ied e++e*ts spe*i+i*ati!n in all *ases e*ept +!r

pu(li* utili@ati!n3 See the supplemental appendi +!r detailed estimates3 Standard err!rs in (ra*kets3

Be net inesti)ate the distri(uti!nal e++e*ts !+ pu(li* health spendin) !n utili@ati!n- (y

takin) the utili@ati!n rate !+ di++erent per *apita ependiture 7uartiles as !ut*!me aria(le

in e7uati!n %".=33

The +ied e++e*t results are )ien in Ta(le ?3 Additi!nal distri*t health spendin) in*reases

health *are utilisati!n mainly +!r the p!!rest hal+ !+ the p!pulati!n3 A !ne per*ent

in*rease in pu(li* spendin) in*reases the utili@ati!n rate (y #3#45 ppm +!r the p!!rest

7uartile and #3#"# +!r the se*!nd 7uartile3 This mainly !**urs at pu(li* *enters- 0ith n!

di++erential e++e*t (et0een r!utine and deel!pment spendin)3 Be +ind n! e++e*t !+ pu(li*

spendin) !n OO, health spendin) (y h!useh!lds3 The *!e++i*ients are ne)atie- (ut n!t

statisti*ally si)ni+i*ant3

)able #ect o !lagged" per capita district public health spending on outpatient health

care utilization rates and household out4o4pocket health spending- by per capita

e=penditure $uartile !district i=ed eects"

,u(li* ,riate T!tal OO,

Wuartile 4 %p!!rest. #3#4>;QQ 6#3##2" #3#452 6#3#>2=#3##?; #3##2$ #3##=2 #3#>22

Wuartile " #3#4?5QQ #3##2" #3#4$>QQ #3#""5

#3##;; #3##5" #3##>; #3#?#>Wuartile 2 #3##?2 #3###; #3##?= 6#3##==#3##?# #3##;# #3##=> #3#?>;

Wuartile 5 %ri*hest. 6#3##;; 6#3##5= 6#3#4#5 6#3#>"2#3##=; #3##$# #3#45$ #3#$5=

= Sin*e 0e !nly use distri*ts +r!m the (alan*ed panel +!r 0hi*h surey data *!ntains at least ;# !(serati!n per 7uartile- +!r the 7uartile analysis 0e l!se = distri*ts +r!m the (alan*ed panel- redu*in) it t! 4$$ distri*ts-0ith >$? !(serati!ns +r!m "##"6"##;33


31/37


Note: (alan*ed panel !+ 4$$ distri*ts- >$? !(serati!ns- "##"6"##;3 The num(er !+ distri*ts di++ers +r!m

Ta(le ; as 0e !nly use distri*ts +r!m the (alan*ed panel +!r 0hi*h the surey data *!ntains at least ;#

!(serati!ns +!r ea*h 7uartile3 M!del spe*i+i*ati!n similar t! Ta(le ;3 See the supplemental appendi +!r

detailed estimates3 Standard err!rs in (ra*kets3

DRO, THIS TA'8EX E++e*t !+ %la))ed. per *apita distri*t pu(li* health spendin) and

intera*ti!n 0ith share !+ deel!pment health spendin)

,u(li* ,riate T!tal OO,

Wuartile 4 %p!!rest.Distri*t health spendin) #3#4$"QQ 6#3##"; #3#4?> 6#3#;##

#3##?> #3##54 #3##=; #3#>;;Intera*ti!n 0ith share !+

deel!pment health spendin)

6#3##4; 6#3###? 6#3##"# 6#3#4$$

#3##42 #3###= #3##4> #3#4;"Wuartile "

Distri*t health spendin) #3#4?5QQ #3##;2 #3#"4>QQ #3#4""#3##;> #3##52 #3##>> #3#?"?

Intera*ti!n 0ith share !+


#3#### 6#3##4>Q 6#3##4> #3##=;

#3##44 #3###$ #3##4? #3#4"?

Wuartile 2Distri*t health spendin) #3##;= #3##2? #3##$5 #3##>$

#3##?" #3##;" #3##$# #3#?$;Intera*ti!n 0ith share !+


#3###5 6#3##"?Q 6#3##"" 6#3#454

#3##4" #3##4# #3##4= #3#42$Wuartile 5 %ri*hest.

Distri*t health spendin) 6#3##?$ 6#3###2 6#3##>2 6#3#>5=#3##== #3##$2 #3#4;2 #3#$>>

Intera*ti!n 0ith share !+


#3##4" 6#3##2=Q 6#3##"? #3##"4

#3##4= #3##4$ #3##24 #3#4$?


32/37

@onclusion

This paper analyses spendin) patterns and utili@ati!n !+ health seri*es durin) the +irst

years !+ de*entrali@ati!n in Ind!nesia3 Be l!!ked in parti*ular at the relati!nship (et0een

l!*al reenues and health spendin) *ate)!ries %deel!pment and r!utine.- and their e++e*t

!n health *are utili@ati!n3 Ind!nesias de*entrali@ati!n is a partial de*entrali@ati!n in the

sense that a lar)e pr!p!rti!n !+ the health (ud)et remains under *entral *!ntr!l3 It als!

(r!u)ht a(!ut a massie redistri(uti!n !+ res!ur*es a*r!ss distri*ts3

8!*al )!ernment health spendin) in*reased sharply 0ith de*entrali@ati!n- re+le*tin) the

trans+er !+ resp!nsi(ility and auth!rity +r!m the *entre t! the distri*ts3 Health *are

utili@ati!n in*reased +r!m "##4 t! "##5- in parti*ular in the pu(li* se*t!r3

,u(li* health spendin) appears *l!se t! elasti* 0ith respe*t t! l!*al reenues- 0ith an

elasti*ity !+ ar!und #3$3 Spendin) is m!stly drien (y DAU trans+ers3 Thus- DAU

trans+ers *an (e an imp!rtant t!!l +!r in+luen*in) l!*al health se*t!r (ud)etin)3

Ine7ualities in l!*al reenues s!ur*es als! appear t! play an imp!rtant r!le +!r r!utine

health spendin)- su))estin) dier)en*e in spendin) due t! di++eren*es in l!*al

end!0ments3 Trans+ers +r!m the *entral )!ernment %DAU and DAK. are als! the m!st

imp!rtant s!ur*e !+ +inan*in) +!r deel!pment spendin)- 0hile 0e d! n!t +ind that

res!ur*e ri*h distri*ts all!*ate m!re +unds t! deel!pment health spendin)3 The elasti*ity

!+ deel!pment spendin) 0ith respe*t t! DAU and DAK +undin) su))ests that any

ine7ualities in distri*t pu(li* health spendin) *!uld (e !++set (y reall!*ati!n !+ *entral

+unds3

8!*al pu(li* health spendin) seems t! in*rease !erall health *are utili@ati!n- in

parti*ular +!r the p!!rest hal+ !+ the p!pulati!n- 0ith!ut a++e*tin) OO, health payments-

!n*e 0e *!ntr!l +!r *!n+!undin) +a*t!rs3 In*reased r!utine spendin) seems t! hae

p!sitie e++e*ts !n (!th pu(li* and priate health *are utili@ati!n3


33/37

Our results su))est that in*reased pu(li* health spendin) impr!es tar)etin) !+ pu(li*

+unds t! the p!!r3 At the mar)inin*reased l!*al pu(li* health spendin) leads t! net

pu(li* res!ur*e trans+ers t! the p!!r- as it in*reases (!th pu(li* health *are utili@ati!n (y

the p!!r and the aera)e (ene+it !+ pu(li* +unds thr!u)h usin) these seri*es3


34/37

Ta(le > De*isi!n spa*e !+ Ind!nesiaYs de*entrali@ati!n in health

Ran)e !+ *h!i*e

Fun*ti!n Indicator Narr!0 %*entrali@ed. M!derate Bide %hi)hly de*e

Finan*e

S!ur*e !+ reenue

Inter)!ernmental trans+ers as < !+ t!tal

l!*al health spendin) DAU"##49=?4532 (illi!n

All!*ati!n !+ ependitures< !+ l!*al spendin) that is epli*itlyearmarked (y hi)her auth!rities

Many erti*al pr!)rams remain3 entral9l!*alhealth ep P>"<

Fees

Ran)e !+ pri*es l!*al auth!rities are

all!0ed t! *h!!se N! rules

!ntra*ts Num(er !+ m!dels all!0ed N! rules

Seri*e !r)anisati!n Z

H!spital aut!n!my

h!i*e !+ ran)e !+ aut!n!my +!r

h!spitals

A num(er !+ erti*al h!spitals remain- Many

h!spital d!*t!rs +inan*ed !ut !+ *entral (ud)et

Insuran*e plans h!i*e !+ h!0 t! desi)n insuran*e plans

Main insuran*e plans6 health

*ard +!r the p!!r- ASKES +!r

*iil serants remain *entral

,ayment me*hanism

*h!i*e !+ h!0 pr!iders 0ill (e paid

%in*enties and n!n6salaried. Freed!m

Re7uired pr!)rams spe*i+i*ity !+ n!rmal +!r l!*al pr!)rams Fun*ti!ns are spe*i+ied

Human res!ur*es ZSalaries *h!i*e !+ salary ran)e entrally de*ided

!ntra*t *!ntra*tin) n!n6permanent sta++

*iil seri*e Hirin) and +irin) permanent sta++ Di++i*ult under *iil serant rules

A**ess rules Z

Tar)etin) de+inin) pri!rity p!pulati!ns entral )uidelines l!*al implementati!n

!ernan*e rules Z

+a*ility (!ards Si@e and *!mp!siti!n !+ (!ards Freed!m

distri*t !++i*es Si@e and *!mp!siti!n !+ l!*al !++i*es Old system still in pla*e!mmunity parti*ipati!n Si@e- num(er- *!mp!siti!n and r!le !+ Bide ariati!n


35/37

*!mmunity parti*ipati!n


36/37

Reerences

&ttanasio- 8razio and Aechene- BalCrie. [Tests !+ In*!me ,!!lin) in H!useh!ld

De*isi!ns3[ Re#ie& of 'conomic D(namics- "##"- )%5.- pp3 >"#65=3

halotra- S. [Spendin) t! SaeX State Health Ependiture and In+ant M!rtality in India3[

Health 'conomics- "##>- %* %$.- pp3 $446"=3

ossert- )homas. [Analy@in) the De*entrali@ati!n !+ Health Systems in Deel!pin)

!untries: De*isi!n Spa*e- Inn!ati!n- and ,er+!rman*e3[ Social Science an" +e"icine-

4$$=- - - pp3 ;426">3

Dye- Richard c+uire- )herese %. [The E++e*t !+ Earmarked Reenues !n the

8eel and !mp!siti!n !+ Ependitures3[ .u/lic 0inance Re#ie&- 4$$"- 12%5.- pp3 ;526

;?3

auro- Paolo. [!rrupti!n and the !mp!siti!n !+ !ernment Ependiture3[ 5ournal

of .u/lic 'conomics- 4$$=- *4%".- pp3 "?26>$3

>c+uire- %. /. ['asi* Health are ,r!isi!n and under6; M!rtality: A r!ss6Nati!nal

Study !+ Deel!pin) !untries3[ 7orl" De#elopment - "##?- 6%2.- pp3 5#;6";3

Pradhan- >.F Saadah- - 1%%4.- pp3 4";6;#3


37/37

RaGkumar- &. S. and Swaroop- B. [,u(li* Spendin) and Out*!mes: D!es !ernan*e

MatterX[ 5ournal of De#elopment 'conomics- "##=- 9* %4.- pp3 $?64443

Shelton- @. &. [The Si@e and !mp!siti!n !+ !ernment Ependiture3[ 5ournal of

.u/lic 'conomics- "##>- 4%- pp3 ""2#6?#3

/orld ank. [Inestin) in Ind!nesias Health: hallen)es and Opp!rtunities +!r Future

,u(li* Spendin)-[ &akarta: B!rld 'ank- "##=3

. [Spendin) +!r Deel!pment: Makin) the M!st !+ Ind!nesiaYs Ne0 Opp!rtunities-[

n"onesia .u/lic ';pen"iture Re#ie& 122-< &akarta: B!rld 'ank- 4$$>3

february 5.doc

Documents