farmakologi lanjut antihipertensi(embun1)
DESCRIPTION
ppt tentang hipertensi, mata kuliah farmakologi lanjutTRANSCRIPT
Definisi dan Klasifikasi hipertensi: JNC VII
Hipertensi adalah tekanan darah 140/90 mmHg
Kategori Sistolik
(mmHg)
Diastolik
(mmHg)
Normal <120 and <80
Prehipertensi 120-139 or 80-89
Stage 1 hipertensi 140-159 or 90-99
Stage 2 hipertensi 160 or 100
JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572
Definition and classification of hypertension: WHO/ISH 1999/2003
Hypertension is defined as blood pressure 140/90 mmHg
Category Systolic(mmHg)
Diastolic(mmHg)
Optimal <120 <80
Normal <130 <85
High-normal 130-139 85-89
Grade 1 hypertension (mild) Subgroup: borderline
140-159140-149
or 90-9990-94
Grade 2 hypertension (moderate) 160-179 or 100-109
Grade 3 hypertension (severe) 180 or 110
Isolated systolic hypertension Subgroup: borderline
140140-149
<90<90
2003 WHO/ISH Statement on Hypertension. J Hypertens 2003;21:1983-1992; 1999 WHO/ISH Guidelines for the
Management of Hypertension. J Hypertens 1999;17:151-183When a patient’s systolic and diastolic blood pressures fall into different categories, the higher category should apply
ETIOLOGI
1. HTN Primer (essential atau idiopathic)Peningkatan TD tanpa penyebab yeng jelas (90% - 95% dari
semua kasus)
2. HTN sekunderPeningkatan TD dengan etiologi yang jelas atau spesifik (5% -
10% dan terjadi pada orang dewasa)
HIPERTENSI KRISIS
Peningkatan tekanan darah mendadak (sistole ≥180, lazimnya >220) mmHg dan/atau diastole ≥120 mmHg).
Jika peningkatan TD pasien pada level ini harus ditanggulangi sesegera mungkin. Berdasarkan simptom dan sistem organ target yang dipengaruhi,
Pasien hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi 2 kategori:• Hipertensi Emergensi• Hipertensi Urgensi
HIPERTENSI EMERGENSI
Disebut juga hipertensi malignansi:karena peningkatan TD cukup tinggi dan sifatnya mendadak disertai kerusakan organ target akut dan progresif.
• Diagnosis: terbentuk papilledem (Gambar 1).• TD harus segera diturunkan dalam kurun waktu menit atau
jam dengan antihipertensi
Gambar 1:Papilledema. Pembekakan pada opticdisc, dengan margin yang kabur
HIPERTENSI EMERGENSI
Terjadi kerusakan (damage) organ akibat peningkatan TD yang relatif sangat tinggi.
Jika terjadi peningkatan TD yang relatif tinggi dan progresif, TD harus segera diturunkan (must be reduced immediately) untuk mencegah kerusakan organ.
Pasien harus dirawat di intensive care unit (ICU) rumah sakit, agar dapat dipantau secara intensif perkembangan pasien.
HIPERTENSI URGENSI
Kenaikan TD mendadak tidak disertai kerusakan organ target. Penurunan TD harus dilakukan dalam kurun 24 – 48 jam atau beberapa hari sampai minggu.
Umumnya hipertensi ini ditatalaksana dengan antihipertensif oral dan biasanya pasien rawat jalan, meski pun pendekatan ini kurang tepat karena kesulitan untuk memantau secara intens perkembangan kondisi pasien.
Terapi diawali dengan dosis rendah agen oral dan bisa dinaikkan sesuai dengan kebutuhan terapi.
Prevalensi hipertensi di Asia
010
203040
5060
7080
China
(200
0/20
01)
Taiwan
(199
4)
Hong
Kong
(199
7)
Singap
ore
(199
8)
Mala
ysia
(199
6)
Thaila
nd (1
991)
Philipp
ines (
1999
)
Indones
ia (1
994)
India
(Mum
bai, 1
999)
Japa
n (1
992-
95)
Pre
vale
nce
(%)
MenWomenTotal
Gu DF, et al. Hypertension 2002;40:920-927; Singh RB, et al. J Hum Hypertens 2000;14:749-763; Janus ED. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:987-988; National Health Survey 1998, Singapore. Epidemiology and Disease Department, Ministry of Health, Singapore.; Lim TO, et al.
Singapore Med J 2004;45:20-27; Tatsanavivat P, et al. Int J Epidemiol 1998;27:405-409; Muhilal H. Asia Pacific J Clin Nutr 1996;5:132-134; Gupta R. J Hum Hypertens 2004;18:73-78; Asai Y, et al. Nippon Koshu Eisei Zasshi 2001;48:827-836 [in Japanese]
13
6.7
29.1
65.2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Prevalence of hypertension increases with age
Brown. BMJ 2006;332:833 6
SBP = systolic BP; DBP = diastolic BP
Estimated non- institutionalised US adults, 1999 2002From Centers for Disease Control and Prevention
20 39 40 59 60
Prevalence of HTN (%)
SBP/DBP (mmHg)
12
Kearney et al. Lancet 2005;365:217 23Data for established market economies (US, Canada, Spain,England, Germany, Greece, Italy, Sweden, Australia, Japan)
14.421.2
32.6
44.8
60.3
71.2
6.29.9
23.3
42.0
61.3
80.3
0
20
40
60
80
100Men Women
Prevalence of HTN (%)
20 29 7030 39 40 49 50 59 60 69
Prevalence of hypertension by age and gender
Dose-related efficacy and side-effect profile
Antihypertensive efficacy generally improves with an increase in dose
Common side effects associated with:
ACE inhibitors – cough
CCBs – ankle oedema, flushing
Beta-blockers – tiredness, impotence
ACE, angiotensin-converting enzyme CCB, calcium-channel blocker
Bloom BS, et al. Bloom BS, et al. Clin TherClin Ther 1998;20:671-681 1998;20:671-681
3843
50
5864
0
10
20
30
40
50
60
70
Diuretics Beta- blockers CCBs ACE inhibitors ARBs
Com
plia
nce
at 1
ye
ar (
%)
* p<0.007 vs ACE inhibitors
**
ACE, angiotensin-converting enzyme; CCB, calcium-channel blocker; ARB, angiotensin II receptor blocker
Compliance at 1 year with Antihypertensive treatment
37
Among patients still on therapy after the first year, 50% stop therapy within the next two years
Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:2101–7
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Years after first prescription
Co
nti
nu
ou
s a
nti
hyp
ert
en
siv
eu
se
rs (
%)
MenWomen
Retrospective, cohort study of the Netherlands community pharmacy records
(N=2,325)
Consequences of Uncontrolled Blood Pressure
• Stroke, hemorrhage• LVH, CHD, CHF• Renal failure• Peripheral vascular disease• Retinopathy
Sixth Report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446.
Millimetres matter …
““A 2-mmHg reduction in DBP would A 2-mmHg reduction in DBP would
result in result in a 17% decrease in the prevalence of
hypertension as well as a 6% reduction in the risk a 6% reduction in the risk
of of
Coronary Heart Disease (CHD) and a 15% reduction Coronary Heart Disease (CHD) and a 15% reduction
in the risk of in the risk of
stroke and Transient Ischaemic Attack (TIAs)”stroke and Transient Ischaemic Attack (TIAs)”
Cook NR, et al. Arch Intern Med 1995;155:701-709DBP, diastolic blood pressure; CHD, coronary heart disease; TIA, transient ischaemic attack
PRIMARY HYPERTENSION
The pressure required to move blood through the circulatorybed is provided by the pumping action of the heart ( CO )and the tone of arteries ( PR )
Increase in Cardiac output
Increase in fluid volume ( preload )
Increase in contractility from neural stimulation
In established hypertension
Elevated PR and normal CO
Blood pressure == Cardiac output XX Peripheral resistance
Hypertension == Increased CO And / or Increased PR
Excesssodiumintake
Reducednephronnumber
Geneticalteration
ObesityEndothelium
Derivedfactors
Stress
RenalSodium
retention
DecreasedFiltrationsurface
SympatheticNervous over
activity
Renin-Angiotensin
excess
CellMembranealteration
Hyper-insulinemia
Increasedfluid
volume
Venousconstriction
Increasedpreload
Increasedcontractability
Functionalconstriction
Structuralhypertrophy
Blood Pressure = Cardiac Output Peripheral ResistanceXHypertension = Increased CO And / or Increased PR
Autoregulation
Some of the factors involved in the control of blood pressure
Treatment initiation: JNC VII
Normal Pre-hypertension
Stage 1 hypertension
Stage 2 hypertension
Lifestyle modification
Encourage Yes Yes Yes
Initial drug therapy
Without compelling indication
No antihypertensive drug indicated
Thiazide-type diuretics for most; may consider ACE-I, ARB, BB, CCB, or
combination
Two-drug combination for
most (usually thiazide-type
diuretic and ACE-I or ARB or BB or
CCB)
With compelling indications
Drug(s) for compelling indications
Drug(s) for compelling indications; other antihypertensive drugs
(diuretics, ACE-I, ARB, BB, CCB) as needed
ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium-channel blocker JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572
Hypertension treatment strategy: JNC VIILifestyle modifications
Not at goal blood pressure (<140/90 mmHg)(<130/80 mmHg for patients with diabetes or chronic kidney disease)
Initial drug choices
Without compelling indications
With compelling indications
Stage 1 hypertension(SBP 140-159 or DBP90-99 mmHg)Thiazide-type diuretics for most. May consider ACE-I, ARB, BB, CCBor combination
Stage 2 hypertension(SBP 160 or DBP 100 mmHg)Two-drug combination formost (usually thiazide-typediuretic and ACE-I or ARB, or BB, or CCB)
Drug(s) for the compelling indications
Other antihypertensiveDrugs (diuretics, ACE-I, ARB, BB, CCB) as needed
Not at blood pressure goal
Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved.Consider consultation with hypertension specialist.
JNC VII. JAMA 2003;289:2560-2572
SBP, systolic blood pressure; DBP, diastolic blood pressure; ACE-I, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin II receptor blocker; BB, beta-blocker; CCB, calcium-channel blocker
History of antihypertensive drugs
Directvasodilators
Alpha-blockers
Peripheralsympatholytics
Ganglion blockers
Veratrumalkaloids
Central 2 agonists
Calciumantagonists-non-DHPs
Beta-blockers
Thiazidediuretics
Calciumantagonists-
DHPs
ARBs
1940’s 1950 1957 1960’s 1970’s 1980’s 1990’s 2000
ACEinhibitors
DHP, dihydropyridine; ACE, angiotensin-converting enzyme; ARB, angiotensin II receptor blocker
Effectiveness and general tolerability
DRIs
Main classes of antihypertensive drugs
• Diuretics– Inhibit the reabsorption of salts and water from kidney
tubules into the bloodstream• Calcium-channel antagonists
– Inhibit influx of calcium into cardiac and smooth muscle• Beta-blockers
– Inhibit stimulation of beta-adrenergic receptors• Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors
– Inhibit formation of angiotensin II• Angiotensin II receptor blockers (ARBs)
– Inhibit binding of angiotensin II to type 1 angiotensin II receptors
• Direct Renin Inhibitors (DRIs)– Inhibit release renin
DIURETIK
Zat yang dapat meningkatkan produksi air seni. Mekanisme: membantu mengubah kelebihan air menjadi urine dan mengurangi kandungan garam dan membuangnya dari dalam tubuh.
P↑ eliminasi urine berkurangnya volume total sirkulasi darah p↓ TD. Beberapa diuretik melebarkan pembuluh darah (vasodilatasi).
1x 1 tablet sehari pada pagi hari. Jangan menggunakan diuretik pada malam hari karena dapat membuat sering terbangun untuk sering buang air kecil.
DIURETIK
• Diuretik m↑ kadar asam ura dalam sirkulasi darah serangan gout akut pada pasien yang memiliki kecenderungan untuk gout.
• Pada dosis yang berlebihan, lemah, letih, kram dan abnormalitas kimiawi pada darah, walau masih bisa ditoleransi oleh tubuh.
• Diuretik eliminasi kalium yang berlebihan. Kalium (unsur penting dalam tubu, berfungsi memberikan keseimbangan elektrolit tubuh), iika perlu dibutuhkan suplemen kalium oral.
DIURETIK
Laporkan kepada dokter bila Anda:• Mengalami efek yang tidak diinginkan selama pengobatan.• Terjadi kemerahan pada kulit yang mungkin disebabkan oleh
diuretik.
Nama Sediaan:Bendrofluazid (Bendroflumetazid, Corzid), Klortalidon (Hygroton, Tenoret, Tenoretic), Hidroklortiazid (Natrilix/-SR), Metolazon (Zaroxolin), Xipamid (Diurexan), Furosemida (Farsix, Impugan, Lasix, Furosix, Uresix), Bumetanid (Burinex), Torasemid (Unat), Amilorid (Puritrid), Spironolakton (Carpiaton, Letonal), Manitol, Asetazolamid.
ACE inhibitor• ACE-I menghambat terbentuknya angiotensin-II dari angitensin-
I, dimana angiotensin II dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah. Dengan terhambatnya pembentukan angiotensin II, maka terjadi p↓ TD dengan jalan melebarkan atau mendilatasi pembuluh darah serta turunnya jumlah garam atau air yang terabsorbsi kembali dalam tubuh melalui ginjal.
• ACE-I dapat ditoleransi dengan baik. ESO: pusing, sakit kepala ringan dan letih biasanya disebabkan oleh p↓ TD secara drastis.
• ACE-I meningkatkan kadar kalium dalam tubuh. Jangan menggunakan suplemen yang mengandung kalium atau garamnya tanpa izin dokter.
22
Inhibition of the RAAS by ACE inhibitors
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Bradykinin
Inactive kinins
ATAT11 ATAT22
• Vasoconstriction
• Aldosterone secretion
• Catecholamine release
• Proliferation
• Hypertrophy
• Vasodilation
• Inhibition of cell growth
• Cell differentiation
• Injury response
• Apoptosis
BP
(-)
Non-renin Non-
ACE
ReninRenin
Angiotensin-Angiotensin-converting converting
enzymeenzyme
ACEinhibitor
Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163
RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; ACE, angiotensin-converting enzyme; BP, blood pressure
ACE inhibitor (ACE-i)• ESO lain: batuk kering, gangguan indera perasa, sakit kepala,
letih, sakit perut dan berkeringat.
Laporkan kepada dokter bila:• Mengalami sakit tenggorokan dan demam.• Mengalami efek samping yang mengganggu.
Nama Sediaan:• Kaptopril (Capoten, Dexacap, Tensicap, Acendril, Praten,
Scantensi), Benazepril (Cibacen), Delapril (Cupressin), Enalapril Maleat (Tenace, Renivace), Fosinopril (Acenor-M), Lisinopril (Zestril, Interpril, Tensinop), Perindopril (Prexum), Kuinapril (Accupril), Ramipril (Triatec), Silazapril (Inhibace).
Β- blocker
• B-blocker m↓TD dengan mengurangi denyut jantung dan tekanan pada saat jantung memompa darah ke dalam sistem sirkulasi.
• Umumnya 1 atau 2x 1 tablet sehari, namun ada beberapa yang diminum 3-4x 1 tablet sehari.
• Jangan menghentikan obat secara tiba-tiba dan selalu pastikan, pasien memiliki cukup persediaan obat apalagi di saat bepergian.
• Sebaiknya dihindari pada penderita asma dan diabetes, karena akan memperparah penyakit.
Β- blocker
• B-blocker m↓TD dengan mengurangi denyut jantung dan tekanan pada saat jantung memompa darah ke dalam sistem sirkulasi.
• Umumnya 1 atau 2x 1 tablet sehari, namun ada beberapa yang diminum 3-4x 1 tablet sehari.
• Jangan menghentikan obat secara tiba-tiba dan selalu pastikan, pasien memiliki cukup persediaan obat apalagi di saat bepergian.
• Sebaiknya dihindari pada penderita asma dan diabetes, karena akan memperparah penyakit.
Calcium Channel Blocker (CCB)
CCB m↓ TD dengan mengurangi masuknya ion kalsium melalui saluran kalsium, lambat masuk kedalam sel otot polos, otot jantung dan saraf relaksasi.
Lebih aktif bekerja pada otot Verapamil dan diltiazem Lebih aktif bekerja di pembuluh darah Nifedipine, felodipine, nitrindipine, amlodipine, isradipine
Terapi dumulai dengan dosis rendah ditingkatkan secara bertahap. Jangan menghentikan obat tanpa berkonsultasi dulu dengan dokter, kecuali bila dicurigai adanya efek samping yang disebabkan oleh obat.
•
Calcium Channel Blocker (CCB)
CCB ditoleransi dengan baik, tetapi perlu waspada terhadap beberapa ESO seperti konstipasi, sakit kepala, mual, pembengkakan pada pergelangan kaki dan rasa panas.
Laporkan kepada dokter bila:• Mengalami efek yang tidak diinginkan dan mengganggu.• Memiliki gagal jantung setelah menggunakan Diltiazem,
Verapamil. Nama Sediaan:• Amlodipin Besilat (Norvask, Tensivask), Diltiazem HCl
(Herbesser, -SR, Cardyne), Felodipin (Plendil ER), Nikardipin HCl (Loxen), Nipedipin (Adalat, Farmalat, Carvas), Nimodipin (Nimoto)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
Ellis ML, et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;Carey RM, et al. Hypertension 2000;35:155-163
ATAT11 ATAT22
• Vasoconstriction
• Aldosterone secretion
• Catecholamine release
• Proliferation
• Hypertrophy
• Vasodilation
• Inhibition of cell growth
• Cell differentiation
• Injury response
• Apoptosis
BP
(-)
Renin-angiotensin-aldosterone system
ReninRenin
Angiotensin-Angiotensin-converting converting
enzymeenzyme
Bradykinin
Inactive kinins
BP, blood pressure
Inhibition of the RAAS by ARBs
ARBARB
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
ATAT11 ATAT22
ReninRenin
BP
Bradykinin
Inactive kinins
Angiotensin-Angiotensin-converting converting
enzymeenzyme
Ellis ML et al. Pharmacotherapy 1996;16:849-860;Carey RM et al. Hypertension 2000;35:155-163;
Mizuno M et al. Eur J Pharmacol 1995;285:181-188
RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; ARB, angiotensin II receptor blocker; BP, blood pressure