evaluation of the togo national integrated child health campaign

Evaluation of the Togo National Integrated Child

Health Campaign

Global Burden of Malaria

300-500 million cases occur annually

700,000-2.7 million deaths annually, > 75% in African children

41% of the world’s population lives in areas where malaria is transmitted

Millennium Development Goals

Address health, poverty, education, gender inequalities, environmental sustainability and development

Include reducing infant and child mortality by half between 1990-2015

Roll Back Malaria (RBM)Goals:

To halve malaria mortality by 2010 and again by 2015

The Abuja targets: At least 60% children under five years of age under an ITN

the previous night

At least 60% of pregnant women under an ITN the previous night

Presidential Malaria Initiative

Building on the Abuja Targets 15 countries targeted with pop 175

million 85% coverage with select malaria control

and prevention interventions Reduction in malaria-related deaths by

50% 1.2 billion USD

Strategies for Control and Prevention of Malaria

Prompt diagnosis and treatment Intermittent presumptive treatment in

pregnant women Insecticide-treated bed nets (ITNs) Indoor-residual spraying Larval control

Effectiveness of ITNs

Western Kenya Insecticide Treated Bed Nets Trial Reduction in overall childhood mortality by

20% Averted 1 in 4 infant deaths in areas of

intense transmission A protective effect on compounds lacking

ITNs located within 300 meters of compounds with ITNs for child mortality, moderate anemia, high-density parasitemia, and hemoglobin levels.

Strategies to Increase Coverage

Largely social marketing in the past High coverage not achieved Highest concentration in urban areas and

among wealthiest


Linked to routine health services Extended Program on Immunizations Antenatal Clinics


Free distribution linked to an immunization campaign Ghana (2002) and Zambia (2003): first

district-level distributions Achieved high and equitable coverage Approached or exceeded Abuja targets for

use Togo (2004): first national-level distributions

Togo National Integrated Child Health Campaign

Measles vaccination Polio vaccination Presumptive treatment

with anti-helminth Long-lasting

insecticide-treated bed net (LLITN)

Togo National Integrated Child Health Campaign

December 13-19, 2004 Objective: achieve > 95% coverage of

the 866,725 children between 9-59 months with the four interventions

Over 930,000 ITNs distributed Approximate total cost for all

interventions USD $6.92

Campaign Targets & Resources

870,000 children ages 9-59 months (measles & polio vaccines, mebendazole)

735,000 households with children ages 9-59 months for ITNs

905,000 LLITNS available (RC and GFATM)

1,340 fixed, outreach, mobile posts

20,000 health workers & volunteers.

Multidisciplinary Evaluation of the

Campaign Pre- and post-campaign morbidity

surveys: anemia, peripheral parasitemia, clinical malaria

1-month (low transmission season) and 9-month (high transmission season) coverage surveys

Cost-effectiveness evaluation Social mobilization evaluation

Timeline of Evaluation

September 2004: 1st morbidity survey

December 2004: Campaign

January 2005: 1st coverage survey

September 2005: 2nd coverage survey2nd morbidity survey

One-month Coverage Survey

September 2004: 1st morbidity survey

December 2004: Campaign

January 2005: 1st coverage survey

September 2005: 2nd coverage survey2nd morbidity survey

Study site

All six regions of the country Lome Maritime Plateau Central Kara Savannes

Urban and rural communities Two districts per region

Study design and sample size

Community-based cross-sectional survey Stratified two-stage cluster sample design

District-level sample size Estimated rise in ITN coverage from 15%

to 65% 80% power to estimate the proportion of

households (HHs) that received an ITN with a range of 4% with 95% confidence

Assuming 70% of HHs to have children<5yo, 10% of HHs to own and ITN, and 10% non-response rate

Study design and sample size

Stratified two-stage cluster sample design Selection of Enumeration Areas (EAs)

12 per district for total of 144 1998 census provided the sampling frame

with defined EAs with populations between 452 and 1440

Selected using probability proportional to size methodology

16 HHs selected within each EA regardless of presence of children to participate (+5 alternates)

Study Procedures

All six regions surveyed in 12 working days One team mapped 2 EAs per day Census-based maps provided EA borders Mapping performed with PDA’s equipped with

GPS units Random selection of HHs selected in the field

using survey specific program designed by CDC

Selected HHs invited to participate that same day

Methods (Anemia)

3 regions included 2 stage cluster survey

Enumeration Area (30 per region)

Simple random sample of EA GPS mapping (all houses in EA)

PDA selection (25 Households invited per EA)

PDA-based survey, clinical examination, lab evaluation

Enumeration Areas

Not SelectedSelectedAlternate

Each Household Mapped

Study Procedures

Questionnaire: all answers entered directly into database on PDAs while in the field (Visual CE) Household Campaign Children in the HH Bed nets in the HH Economic questions (World Bank)

Study Procedures

Questionnaire shot

Analysis

All data downloaded from PDAs into a central database at the end of the survey (Microsoft Access)

Analysis performed using SAS (version 9.1)

Study procedures

One team mapped all households in two EAs each day using PDA with GPS

PIC OF BOTH

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N

EW

S

Enumeration Areas

Coverage Survey

Anemia Survey

Percentage Range Confidence Intervals

HHs with an ITN hanging

HHs with a child < 5 sleeping under any net

HHs with a child < 5 sleeping under an ITN

Pregnant women sleeping under an ITN

Results

Coverage of all services

Results

Graph of coverage of all services

Results

Itn coverage and equity One or two slides? Just graph or test too?

Household Ownership of ITN Before and After Campaign

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Quintile 1poorest

Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5wealthiest

Economic Quintile

Perc

enta

ge

BeforeAfter

Ownership of an ITN by economic quintile before and after the campaign

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Quintile 1,Poorest

Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5,Wealthiest

0

10

20

30

40

50

60

70

East

West

Line 3

Line 4

Results

ITN use Table of all figures in paper

Advantages Data quality procedures such as skip patterns

and validity checks included Ability to rapidly aggregate data, perform

additional data checks and preliminary analysis Presenting preliminary results Rapidly map entire EA Use geospatial information in reports and

analyses Statistically valid

Follow-up: Pre- and Post-campaign Morbidity

Surveys Performed in September of 2004 and 2005 in the

same three districts (high transmission season) Hemoglobin levels, peripheral parasitemia,

clinical malaria Similar rainfall pattern significant post-campaign reductions of the

prevalence of multiple anaemia and malaria markers in the pooled group of children under 5 years in 2 out of the 3 evaluated districts

Follow-up: 9-month Coverage Survey

History 2001 Measles Catch-up Campaign: 95%

coverage (by survey). Synchronized West Africa campaigns: 2 rounds

NIDs, 1 measles round. 2004 Follow-up Campaign: first nationwide

integrated campaign. Integrated campaigns with measles and malaria Conducted in selected districts of two countries

Ghana (1 district 2002) Zambia (5 districts 2003)

Scale-up to national level Togo (26 districts 2004)

Ministries of HealthNational Societies

Partnerships

http://www.norad.no/default.asp?V_DOC_ID=1333

http://www.aed.org/

http://www.olympicaid.org/index.asp

http://www.redcross.ca/

http://www.redcross.no/

http://www.dhl-usa.com/home/home.asp

Campaign Costs USD $6.75 per child for all 4 interventions. USD $0.78 per child vaccinated for measles. Gov’t contribution: CFA 10m ($20,500) Cold chain: $500,000 (Rotary, GAVI, UNICEF) CIDA: Measles Initiative: Other:

Social Mobilization

Greater than 7,400 Red Cross volunteers trained, monitored, and engaged

5,000 TRC volunteers received ITNs 2 weeks before the campaign, demonstrated use

What worked well?

Smooth post organization (improved with supervision.

Good injection technique, cold chain. Adverse Events Following Immunization (AEFI)

surveillance: 25 minor, none severe. High motivation for bednets.

What was a challenge?

Lack consensus on denominator.

Target age groups. Mebendazole problems. Late arrival funds at

operational level. Partner coordination in

field (RC, MOH, WHO). Targets for ITN (per

child vs. per household)

Task Assist Togolese Ministry of Health (MOH) and

Togolese Red Cross in community-based coverage survey

Assist partners in assessing anemia levels in children less than 5 years old

Assist MOH in assessing ITN retention and utilization

Gather data and report results as quickly as possible (Days, not months)

Evaluation Local supervisors, external monitors for campaign

Anemia surveys pre- and post-campaign Pre-campaign survey completed September 2004 Post-campaign survey planned for September 2005

Coverage surveys 1 month (all interventions) and 6 months post-campaign (Bednets)

1 month survey completed February 2005 6 month survey planned for June 2005

Facility-based mortality study - ongoing

Economic/ cost effectiveness evaluation - ongoing

Logistics of Evaluation

Two groups of 6 teams GPS (Advance team) Evaluation

Daily data synchronization

Daily supply restocking

Logistics

Battery Charging Checking Data Workload Management

Training

Supervisors - 6

GPS staff - 12

Field staff - 24/district 2 interviewers/team 1 laboratorian/team 1 clinician/team

Multiple Stations with Multiple Children

Each PDA can record data for each child <5 in a household

Mother takes PDA from station to station

Data is entered by trained staff

Preliminary Results

Anemia Survey

Denominators

1924 households 2677 children (all <5s)

Indicators

Rapid Diagnostic Test for P. faliciparum

74% positive (n=2642)

Hemoglobin levels (n=2677) Severe (<5) 0.75% Moderate (5-7.9) 20% Mild (8-10.9) 63% Normal (>=11) 16%

Indicators (2)

Houses owning at least one bed net (any type)

10% (n=1924)

Houses with at least one bed net hanging (any type)

8% (n=1924)

Methods (Coverage)

All 6 regions included 2 stage cluster survey

District (2 per Region)

Enumeration Area (12 per District)

Simple random sample of EA GPS mapping (all houses in EA)

PDA selection (16 Households per EA)

PDA-based survey

Logistics of Evaluation

Six teams Supervisor 3 Interviewers

Daily data backup

Recharging PDAs

Preliminary Results

Coverage Survey

Denominators

2254 households 2599 children (all <5s) 2469 total nets 2194 ITNs 1611 households with at least one ITN

Reasons Eligible Children Went to a Campaign Post

0102030405060708090

100

ITN

Measle

s

Meben

dazo

lePoli

o

Protec

t From

Illne

ss

Told To

Go

Don't K

now

Other

Reasons

Perc

enta

ge

What was the Draw?

Households With At Least One Child Less

Than 5 Years Old

6065707580859095

100

Lomé Maritime Plateaux Central Kara Savanes TOTAL

% HH77.23%

Campaign Attendance

97.1% of eligible children attended the campaign

Oral Polio Vaccine

National Coverage Estimates

Before Campaign:93.37%

Of those who attended the Campaign:98.56%

55% verified by immunization card

Eligible Children Receiving Polio Vaccine

6065707580859095

100

Lomé Maritime Plateaux Central Kara Savanes

BeforeDuring

67% verified by campaign card

Measles VaccineNational Coverage Estimates

Before Campaign:80.81%


Campaign Administrative coverage: 100.4%

EPI cluster survey: 98.4%

57% verified by immunization card

Eligible Children Receiving Measles

Vaccine

6065707580859095

100


BeforeDuring


Mebendazole



Noticed Worms Exiting:3.88%

Eligible Children Receiving Mebendazole

6065707580859095

100


During


Eligible Children Who Received an ITN from the

Campaign



Households with at Least One Eligible Child:

97.82%

Eligible Children and Households Receiving

ITNs

6065707580859095

100


ChildrenHouseholds

Equity in ITN Ownership

ITN Ownership (All Households)


Not From Campaign:5.90%

After Campaign:62.43%

Household ITN Ownership

0

20

40

60

80

100


BeforeAfter

Households ITN Ownership by Wealth

Quintile

0

20

40

60

80

100

Quintile 1 Quintile 2 Quintile 3 Quintile 4 Quintile 5

BeforeAfter

ITNs (All Households)

Hanging:36.2%

Retention among HH that received at least one ITN:

90%

RBM Indicators

Under ITNs


Children Less Than 5 Years Under an ITN Previous Night:

59.98%

Pregnant Women Under an ITN Previous Night:

35.8%

% All Children Less Than 5 Years and

Bednets

0

20

40

60

80

100


Any NetITN

Summary of CampaignPercentage of Eligible Children Receiving

Campaign Services

80828486889092949698

100

Togo T

otal

Lomé

Maritim

e

Platea

ux

Centra

leKara

Savan

es

Region

Perc

enta

ge Measles Polio ITN Mebendazole

evaluation of the togo national integrated child health campaign

Documents

malaria mortality

child mortality

pasthigh coverage

malaria control

malaria rbmgoals

malariarelated deaths

children ages

health workers volunteers