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Estudo quanti-qualitativo sobre amamentação exclusiva por gestantes de alto risco

A quantitative and qualitative study of exclusive breastfeeding intention by high-risk pregnant women

Resumo O objetivo nesta pesquisa foi avaliar a intenção de amamentação de gestantes de alto ris-co e fatores relacionados. Trata-se de um estudo transversal, quanti-qualitativo, com 1.118 ges-tantes de alto risco que realizaram pré-natal em centro especializado no Sistema Único de Saúde. As variáveis dependentes foram intenção de ama-mentação exclusiva, período pretendido e condi-ções que poderiam interferir na amamentação. Para processamento dos dados, foram utilizados o software Epi Info 7.4.1, Bioestat 5.3 e IRAMU-TEQ 0.7.2.0. Os resultados mostraram que 8,76% das gestantes apresentavam condições que pode-riam afetar o aleitamento. A pretensão de ama-mentação exclusiva foi afirmada por 93,83%, sendo 69,86% até os seis meses, demonstrando associação com as variáveis sociodemográficas (p<0,05). O período pretendido para amamentar apresentou associação com idade (p=0,0041), es-tado civil (p=0,0053) e escolaridade (p=0,0116). Os principais motivos para a recusa da amamen-tação exclusiva foram os seguintes: HIV, uso de medicação, trabalho e falta de informação. Con-clui-se que uma pequena parcela das gestantes de alto risco apresentava condições que poderiam interferir na amamentação. A maioria delas pre-tendiam amamentar exclusivamente no peito por um período de seis meses.Palavras-chave Gravidez de alto risco, Aleita-mento Materno, Pesquisa Qualitativa

Abstract The scope of this research was to assess the breastfeeding intention among high-risk preg-nant women and related factors. It is a cross-sec-tional, qualitative and quantitative study, with 1,118 high-risk pregnant women who attended the prenatal care unit at a specialized center of the Unified Health System. The dependent variables were exclusive breastfeeding intention, intended duration and conditions that might interfere with breastfeeding. The Epi Info 7.4.1, Bioestat 5.3 and IRAMUTEQ 0.7.2.0 programs were used for data processing. The results showed that 8.76% of the pregnant women had conditions that could affect lactation. Among the women, 93.83% affirmed having exclusive breastfeeding intention, of which 69.86% intended to breastfeed until the child was six months old, revealing an association with so-ciodemographic variables (p<0.05). The intend-ed breastfeeding duration was related to the age (p=0.0041), marital status (p=0.0053) and level of education (p=0.0116). The main reasons re-ported for not providing exclusive breastfeeding were the following: HIV, use of medications, work and lack of information. This research concluded that a small cohort of high-risk pregnant wom-en presented conditions that could interfere with breastfeeding. Most of them intended to breastfeed exclusively for six months.Key words High-risk pregnancy, Breastfeeding, Qualitative Research

Suzely Adas Saliba Moimaz (https://orcid.org/0000-0002-4949-529X) 1

Denise de Toledo Rós (https://orcid.org/0000-0003-4910-9886) 1

Tania Adas Saliba (https://orcid.org/0000-0003-1327-2913) 1

Nemre Adas Saliba (https://orcid.org/0000-0001-9608-1631) 1

DOI: 10.1590/1413-81232020259.30002018

1 Departamento de Odontologia Preventiva e Social, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho. R. José Bonifácio 1193, Vila Mendonça. 16015-050 Araçatuba SP Brasil. suzely.moimaz@unesp.br

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introdução

A amamentação é considerada uma das prin-cipais estratégias para a nutrição da criança na primeiríssima infância, acarretando na redução da mortalidade infantil. Por esse motivo, vem sendo amplamente recomendada por instituições internacionais e nacionais, como a Organização Mundial de Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF), a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a Aliança Mun-dial para Ações de Amamentação (World Alliance for Breastfeeding Action - WABA) e o Ministério da Saúde1-5.

Para o desenvolvimento e o incentivo de prá-ticas de aleitamento materno por profissionais da área da saúde, a OMS, em parceria com a UNICEF, propôs os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno, em 1992, visando a implantar o Hospital Amigo da Criança6. Esses passos, revisados recen-temente, abrangem a criação de uma rotina para ser seguida, um treinamento para todos os profis-sionais de saúde do local, o incentivo às gestantes sobre os benefícios e a importância da amamenta-ção na primeira hora após o parto, o alojamento conjunto entre mãe e bebê e a desmotivação da inserção de bicos artificiais para crianças em perí-odo de amamentação1,7.

No Brasil, a estratégia Rede Cegonha – regula-mentada pelas Portarias nº 1.459, de 24/06/2011, e nº 650, de 05/10/2011 – tem a finalidade de estru-turar e organizar a atenção à saúde materno-in-fantil no país por meio de quatro componentes: pré-natal; parto e nascimento; puerpério e atenção integral à saúde da criança; e o sistema logístico8.

Os benefícios promovidos pela amamentação são vários tanto para o bebê quanto para a mãe. Dentre os benefícios para o bebê, destacam-se a diminuição de doenças respiratórias e de diar-reias, menor desnutrição infantil, melhora no de-senvolvimento neurológico, diminuição do risco do desenvolvimento de diabetes e obesidade, con-tribuição para o desenvolvimento correto do sis-tema estomatognático e estabelecimento de uma oclusão dentaria favorável. Dentre os benefícios para as mães, sobressaem-se a ajuda na redução do volume uterino e do peso, diminuição do risco de hemorragia pós-parto e diminuição das chances de desenvolvimento de diabetes crônica em casos de diabetes gestacional9-13.

O incentivo à amamentação deve ser iniciado ainda na gestação para que possíveis barreiras que possam impedir a amamentação ou acarretar o desmame precoce sejam identificadas e preveni-das assim que possível14.

Segundo o Ministério da Saúde, condições físicas, psicológicas ou ambientais da gestante, presentes antes ou durante a gestação, e altera-ções no desenvolvimento fetal podem levar à denominada gestação de alto risco. Dentre esses fatores, destacam-se os seguintes: alterações no desenvolvimento fetal, gestação gemelar e tri-gemelar, adolescência, idade avançada, doenças infectocontagiosas e sexualmente transmissíveis, toxoplasmose, tuberculose, lúpus, hipertensão, diabetes, depressão, uso de drogas ilícitas e lícitas, uso de medicamentos contínuos que podem cau-sar danos à gestação ou ao bebê, entre outras15.

As gestantes de alto risco merecem atenção especial, tanto nos cuidados durante a gravidez quanto no período de aleitamento, pois algumas condições podem ser desfavoráveis para o aleita-mento materno.

Estudos sobre aleitamento materno demons-traram taxas que variaram entre 20% a 59% de amamentação exclusiva em crianças menores de seis meses7,13,16-19. Para recém-nascidos prematu-ros de baixo peso, as taxas variam entre 19,5% a 76% de aleitamento materno exclusivo no âmbi-to hospitalar, caindo mais 50% no período após alta do bebê e o primeiro retorno ao ambulató-rio19,20.

As causas de desmame precoce são diversas, destacando-se a falta de orientação e acompa-nhamento das mães, a não amamentação na primeira hora após o parto, o parto cesáreo, a condição socioeconômica materna desfavorável, o trabalho materno e a introdução de bicos arti-ficiais e fórmulas lácteas precoces na alimentação dos bebês7,13,16-18,21,22.

Em relação às gestantes de alto risco, além dos motivos já expostos, podem existir outros fatores impeditivos e/ou complicadores para o aleitamento materno exclusivo, muitas vezes des-conhecidos pela maioria delas. As informações sobre as condições em que a amamentação deve ser interrompida ou não deve ser recomendada são pouco divulgadas para as gestantes e suas fa-mílias; além disso, são escassos os estudos com gestantes de alto risco, talvez devido às dificul-dades de acesso a elas, sejam nos domicílios ou nos serviços de saúde, referência para atenção secundária.

Considerando a relevância do aleitamento materno para a saúde materno-infantil, o objeti-vo nesta pesquisa foi verificar a intenção de ama-mentação por gestantes de alto risco, atendidas no serviço público de saúde.

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metodologia

Trata-se de uma pesquisa transversal, quanti-qualitativa, tipo inquérito, com gestantes de alto risco que realizaram o pré-natal no período de janeiro de 2016 a novembro de 2017 em uma unidade de atenção secundária do SUS.

O Ambulatório Médico de Especialidades (AME) do estado de São Paulo foi selecionado por ser o local de referência do serviço público de saúde para 28 municípios nos casos em que a condição de saúde da mãe e/ou do bebê apresen-tam alterações que possam comprometer a saúde materno-infantil, ou seja, quando há gestação de alto risco. A partir do AME, as gestantes também podem, em caso de necessidade, ser referidas para a unidade hospitalar terciária, complementando o acompanhamento, no entanto, nesses casos, o vínculo inicial com o AME mantém-se durante toda a gestação.

A amostra foi inicialmente composta por 1.200 gestantes. Entretanto, 82 entrevistas foram perdidas por não responderem aos critérios qua-litativos do estudo. Os critérios de inclusão utili-zados foram os seguintes: gestantes que apresen-tavam alterações consideradas de alto risco e que estavam em condições físicas e emocionais para responder à entrevista e gestantes que consenti-ram em participar da pesquisa.

As entrevistas foram realizadas por pesqui-sadores calibrados previamente ao estudo, em-pregando-se formulário específico com questões sobre o perfil das pacientes, motivo para encami-nhamento ao serviço especializado, histórico de gestações anteriores, pretensão de amamentação exclusiva e complementar, orientação prévia e apoio familiar para a amamentação. Os motivos para amamentação exclusiva foram investigados por meio de questão aberta. Um estudo piloto foi realizado com 160 gestantes para adequação do formulário e ajustes na coleta de informações; contudo, esses dados não foram utilizados nesta pesquisa.

A abordagem para inclusão das gestantes na pesquisa foi realizada, preferencialmente, na pri-meira consulta pré-natal de alto risco no local da pesquisa. No entanto, a determinação do risco gestacional ocorre em cada consulta pré-natal de baixo risco realizada nas Unidades de Saúde, vis-to que alterações na mãe e/ou no feto podem ser identificadas durante todo período gestacional, não existindo período gestacional determinado para o encaminhamento para o pré-natal de alto risco.

As variáveis dependentes do estudo foram a intenção de amamentar de forma exclusiva e a duração pretendida de aleitamento. As variáveis independentes do estudo foram idade, renda fa-miliar, escolaridade, estado civil, ocupação, mo-radia, apoio familiar para a amamentação, se foi amamentada pela mãe, orientação profissional sobre aleitamento materno, histórico de ama-mentação, motivo de encaminhamento para o AME e semana gestacional no momento da en-trevista. Esta última variável foi incluída conside-rando que gestantes em período gestacional mais avançado deveriam apresentar maior conheci-mento sobre o tema mediante a proximidade do nascimento do bebê.

A questão a respeito da duração pretendida para o aleitamento materno não apresentava opções de respostas pré-estabelecidas. Após o término da pesquisa, para melhor interpretação dos dados, as respostas foram categorizadas da seguinte forma: não pretende amamentar, pre-tende amamentar por até 1 ano, pretende ama-mentar por mais de 1 ano e até quando puder/bebê quiser.

Os antecedentes obstétricos de risco para a gestação atual incluem o histórico de abortos anteriores, cirurgias uterinas, infertilidade, mul-tiparidade e filhos anteriores com alguma restri-ção de crescimento, prematuridade ou malfor-mações.

Os dados quantitativos foram processados com o auxílio dos softwares Epi Info 7.4.1 (Cen-ter for Disease Control and Prevention) e Bioestat 5.3 (Ayres, 2007). Foram realizados o teste qui quadrado e exato de Fisher, quando necessário, para verificar associações entre as variáveis de estudo, aceitando-se um nível de significância de 5%. Nas análises de associação com o histórico de amamentação, foram excluídas as primigestas, sendo incluídas 701 gestantes. Para as análises sobre a duração pretendida para amamentação foram excluídas as respostas “até quando puder” ou “até quando o bebê quiser” (n = 159), consi-deradas sem informação.

A seguinte pergunta aberta foi realizada: “Pretende amamentar o seu bebê somente com o leite do seu peito? Se sim, por que pretende? Se não, por que não pretende?”. As respostas foram transcritas na íntegra e, posteriormente, passa-ram por correção linguística para otimização da análise dos dados por meio da técnica de análise de conteúdo, através da frequência de repetição das palavras, com o uso do software IRAMUTEQ 0.7.2.0 (Interface de R pour lês Analyses Multidi-mensionnelles de Textes et de Questionnaires). Esse

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software é livre e ancora-se no software R, possi-bilitando o entendimento de textos e trazendo os resultados apresentados na forma de classificação hierárquica descendente, análise de similitude e nuvem de palavras.

As entrevistadas foram agrupadas em dois segmentos, segundo as respostas obtidas no es-tudo: gestantes que pretendiam amamentar seus bebês exclusivamente com leite do peito por de-terminado período e gestantes que não preten-diam amamentar ou iriam fazer a complementa-ção da amamentação logo após o nascimento dos bebês. Para cada grupo foi realizada a análise de similitude que possi bilita identificar a conexida-de entre as pala vras de acordo com sua frequên-cia e com a nuvem de palavras, que gera como re-sultado uma organização gráfica de acordo com a frequência de cada palavra22.

Para todas as gestantes participantes da pes-quisa foi solicitada a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que continha explicação detalhada dos objetivos do estudo. Foram respeitados todos os aspectos éticos para pesquisas com seres humanos contidos na Decla-ração de Helsinki (1964, reformulada em 2008), no Código de Nuremberg e propostos pela Co-missão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP - 2012). O estudo também obteve aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNESP.

Resultados

As principais condições apresentadas pelas ges-tantes relacionadas à classificação de gestação de alto risco estão demonstradas na Tabela 1. A pretensão de amamentação exclusiva, o histórico de amamentação, o apoio familiar e a orientação durante a gestação foram descritos na Tabela 2.

A idade das gestantes variou entre 13 e 45 anos, com média de 27,98 (dp + 7,59), sendo a faixa com maior concentração de gestantes a faixa com idades entre 20 a 34 anos (61,36%). Houve predomínio de baixa renda (47,40%) e escolari-dade de até 11 anos (84,08%). Sobre o tempo da gestação, 48,30% estavam no segundo trimestre, entre a 13ª e 26ª semana de gestação. A pretensão de aleitamento materno exclusivo foi associada com gestantes com mais idade (p < 0,0001), que apresentaram maior renda e escolaridade (p = 0,0001 e p = 0,0006, respectivamente), tinham um companheiro (p = 0,0006) e estavam empre-gadas (p = 0,0007) (Tabela 3).

O maior período de duração pretendida pe-las gestantes de alto risco, para amamentação foi

associado com maior idade (p = 0,0041), me-nor renda (p = 0,0243), maior escolaridade (p = 0,0116), vivem com companheiro (p = 0,0053) e sem emprego (p = 0,0420) (Tabela 4).

As gestantes que tiveram histórico de ama-mentação de outros filhos apresentaram associa-ção com maior escolaridade (p = 0,0472), apoio familiar (p = 0,0494), pretensão de realizar a amamentação exclusiva (p = 0,0165) e pretensão de amamentar por tempo maior (p < 0,0001).

A análise da questão aberta está demonstrada nas Figuras 1 e 2. Nas análises das respostas do grupo de gestantes que pretendiam amamentar exclusivamente com leite do peito, foram regis-tradas 8099 ocorrências de palavras, sendo 444 formas ativas, com média de repetição de 7,72, em 1049 textos. Foram incluídas palavras com frequência mínima de 7 repetições, para melhor compreensão e clareza da figura. Observando-se a análise de similitude representada e a nuvem de palavras, presente na Figura 1, notou-se que as ocorrências de palavras mais frequentes foram as seguintes: bebê, criança, saúde, saudável e bom.

Na análise das respostas do grupo de gestan-tes que não pretendiam realizar o aleitamento exclusivo foram observadas 400 ocorrências de palavras, sendo 148 formas ativas, com média de repetição de 5,8, em 69 textos. A análise de simi-litude e a nuvem de palavras estão representadas na Figura 2, demonstrando como palavras mais frequentes as seguintes: não, saber, trabalhar, HIV e água.

Discussão

Neste estudo sobre pretensão de amamentação de gestantes de alto risco, notou-se que algumas gestantes apresentavam condição desfavorável ao aleitamento materno. No entanto, quase a totali-dade das gestantes pretendia amamentar exclu-sivamente com o leite do peito por algum perío-do. A intenção de amamentação exclusiva esteve associada com as variáveis sociodemográficas e o histórico de amamentação anterior. Os prin-cipais motivos reportados para a amamentação exclusiva estiveram relacionados à saúde do bebê; já os principais motivos para não realizar o alei-tamento exclusivo foram a condição sistêmica da mãe, o trabalho e a falta de informação.

São poucas as contraindicações para a ama-mentação, dentre quais se destacam as seguintes: mães portadoras do vírus do HIV; uso de medi-camentos, como antineoplásicos; e bebês porta-dores de galactosemia, que não podem consumir

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tabela 1. Condições e afecções apresentadas pelas gestantes consideradas de alto risco, de 28 municípios do estado de SP, 2018 (n = 1.118).

n (%)

Condições que podem contraindicar e /ou interromper temporariamente o aleitamento materno

Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV) 9 (0,81)

Lúpus 5 (0,45)

Epilepsia 12 (1,07)

Transtornos mentais 32(2,86)

Hanseníase 1 (0,09)

Tuberculose 1 (0,09)

Neoplasias 4 (0,36)

Uso de drogas lícitas e ilícitas 31 (2,77)

Varicela 1 (0,09)

Herpes 2 (0,18)

Outras condições frequentes em gestação de alto risco

Idade materna > 20 e < 35 anos 434 (38,82)

Hipertensão 356 (31,84)

Diabetes 120 (10,73)

Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) 58 (5,19)

Antecedentes obstétricos de risco 69 (6,17)

Princípio de aborto 67 (5,99)

Malformação fetal 35 (3,13)

Hepatite 7 (0,63)

Ginecopatias 64 (5,72)

Nota: Diversas entrevistadas apresentaram mais de uma condição de alto risco.

nenhum tipo de lactose. A hepatite B, apesar de ser transmitida pelo leite materno, não contrain-dica a amamentação quando o bebê é imunizado contra a doença4. Foram poucas as gestantes de alto risco neste estudo que apresentavam essas condições.

A transmissão vertical do HIV pode ocor-rer no período gestacional ou por meio do leite materno. Durante a gestação, o uso do coquetel retroviral é essencial para evitar a transmissão vertical do HIV. Porém, com relação à ama-mentação, ainda são necessários mais estudos que comprovem a efetividade das medicações, de forma que não é recomendado o aleitamen-to materno nesse caso23-26. Para essas gestantes, o acompanhamento e a orientação durante a gesta-ção e o pós-parto tornam-se fundamentais para minimizar a transmissão viral e amenizar os des-confortos e os problemas mamários decorrentes da não amamentação24,25.

A interrupção temporária do aleitamento é recomendada em casos de infecções herpéticas, com vesículas em mama, de varicela poucos dias antes do parto e de doença de Chagas com san-gramento mamário ou em fase aguda e abscesso mamário. Em situações de uso de drogas lícitas ou ilícitas, o leite deve ser desprezado por meio de ordenha, no período recomendado para cada

situação, podendo-se retornar à amamentação após esse período6.

O leite materno é o principal alimento para garantir o crescimento do bebê nos primeiros seis meses de vida16. A amamentação também proporciona a proteção da criança contra infec-ções e o contato entre mãe e filho, criando um vínculo que leva ao sentimento de segurança ao bebê7,27. O melhor desenvolvimento intelectual de crianças amamentadas por mais de seis meses e a diminuição do risco a obesidade infantil tam-bém foram reportados na literatura11,28.

A OMS recomenda que, nos seis primeiros meses de amamentação, seja oferecido somente o leite do peito ao bebê e, após esse período, a continuação do aleitamento até os dois anos de vida6. Neste estudo, foi observado que a maioria das gestantes pretendia amamentar até um ano de vida do bebê.

O apoio às mães no que concerne a amamen-tação pode ser um fator diferencial para o suces-so do aleitamento materno7,9,29,30. Esse apoio pode ser tanto profissional quanto familiar. Alguns es-tudos que fizeram o acompanhamento de pro-fissionais de saúde com lactantes demonstraram que, com ajuda para superar possíveis barreiras para a amamentação, com grande frequência há resultados positivos29,31. O apoio à amamentação

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tabela 2. Distribuição numérica e percentual segundo a pretensão e o histórico de amamentação por gestantes de alto risco. SP, 2018 (n = 1.118).

variáveis n (%)

Pretende amamentar exclusivamente com o leite do peito?

Sim 1.049 (93,83)

Não 69 (6,17)

Por quanto tempo pretende amamentar de forma exclusiva?

Não pretende 69 (6,17)

Até 4 meses 209 (18,69)

Até 6 meses 781 (69,86)

Mais de 6 meses 59 (5,28)

Por quanto tempo pretende amamentar?

Não pretende amamentar 40 (3,57)

Até 6 meses 236 (21,11)

Até 1 ano 399 (35,69)

Até 2 anos 242 (21,65)

Mais de 2 anos 42 (3,76)

Até quando puder/bebê quiser 159 (14,22)

Foi amamentada pela sua mãe? Sim 820 (73,35)

Não 215 (19,23)

Não sabe 83 (7,42)

Alguém te apoia a amamentar? Sim 834 (74,60)

Não 284 (25,40)

Recebeu orientação sobre amamentação?

Sim 251 (22,45)

Não 867 (77,55)

Quantos filhos nascidos vivos? Nenhum 417 (37,30)

1 filho 379 (33,90)

2 filhos 185 (16,55)

3 ou mais filhos 137 (12,25)

Não tem outros filhos 417 (37,30)

Seus outros filhos foram amamentados? Não amamentou 88 (12,55)

1 filho 339 (48,36)

2 filhos 165 (23,54)

3 ou mais filhos 109 (15,55)

Por quanto tempo amamentou? Não amamentou 88 (12,55)

Até 4 meses 132 (18,83)

Até 6 meses 113 (16,12)

Ate 1 ano 171 (24,40)

Ate 2,5 anos 162 (23,11)

Mais de 2,5 anos 35 (4,99)

deve ser iniciado ainda no cuidado pré-natal, principalmente com gestantes primigestas e que não conseguiram amamentar32.

A orientação profissional sobre amamentação também é considerada como um ponto impor-tante para o sucesso da amamentação. Na literatu-ra, diversos estudos relatam associações positivas entre orientações educativas e a redução do risco da não amamentação17,29,32,33. Nesta pesquisa com gestantes de alto risco, grande parte não tinha re-cebido nenhuma orientação sobre aleitamento até o momento da entrevista, ficando evidenciada a

falta de informação das gestantes que não preten-diam realizar a amamentação exclusiva através das palavras “não” e “saber”, destacando-se os seguin-tes discursos: “não tenho informação sobre ama-mentação” e “não sei como fazer”. Todos os profis-sionais da área da saúde – médicos, odontólogos, nutricionistas, e não só enfermeiros –, têm um papel fundamental para o sucesso do aleitamento materno. Em estudo, foi demonstrada a ação efe-tiva das visitas domiciliares dos profissionais de saúde para a melhora das relações interpessoais para a atenção e a orientação em saúde34.

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tabela 3. Associação entre a intenção de aleitamento materno exclusivo por gestantes de alto risco e variáveis sociodemográficas. SP, 2018 (n = 1.118).

variáveis sociodemográficas

Pretensão de amamentação exclusiva

Não (69) sim (1.049) total (1.118)p valora

n (%) n (%) n (%)

Idade < 20 anos 24 (34,78) 152 (14,49) 176(15,74) <0,0001

20 a 34 anos 37 (53,63) 649 (61,87) 686(61,36)

>34 anos 8 (11,59) 248 (23,64) 256(22,90)

Renda Familiar Até 1500 reais 47 (68,12) 483 (46,05) 530(47,40) 0,0001

De 1501 a 2500 reais 12 (17,39) 357 (34,03) 369(33,01)

Mais de 2500 4 (5,80) 177 (16,87) 181(16,19)

Não sabe/não respondeu

6 (8,69) 32 (3,05) 38(3,40)

Escolaridade Até 7 anos 22 (31,88) 162 (15,44) 184(16,46) 0,0003

De 8 a 10 anos 26 (37,68) 319 (30,41) 345(30,86)

11 anos 13 (18,85) 398 (37,94) 411(36,76)

Mais de 11 anos 8 (11,59) 170 (16,21) 178(15,92)

Estado civil Solteira/Divorciada 27 (39,13) 218 (20,78) 245(21,92) 0,0006

Casada/Amasiada 42 (60,87) 831 (79,22) 873(78,08)

Ocupação Autônoma 4 (5,80) 80 (7,63) 84(7,52) 0,0007

Empregada 17 (24,64) 431 (41,09) 448(40,07)

Desempregada 16 (23,18) 166 (15,82) 182(16,28)

Do lar 17 (24,64) 283 (26,98) 300(26,83)

Estudante/pensionista 15 (21,74) 89 (8,48) 104(9,30)

Semana gestacional

Até 12 semanas 5 (7,24) 119 (11,34) 124 (11,09) 0,4406

De 13 a 26 semanas 32 (46,38) 508 (48,43) 540(48,30)

27 semanas ou mais 32 (46,38) 422 (40,23) 454 (40,61)aTeste qui quadrado ou exato de Fisher, considerando p < 0,05.

A amamentação exclusiva demonstrou asso-ciação com as variáveis sociodemográficas, cor-roborando com estudos de gestantes de baixo risco7,14,29. Em pesquisa, mães de idade avançada e que não tiveram orientação apresentaram de quatro a cinco vezes menos chances de amamen-tar seus bebês17. Tal informação diverge dos da-dos encontrados neste estudo, visto que gestantes mais novas relataram menor pretensão de aleita-mento materno exclusivo. A falta de experiência em gestantes mais novas e o baixo nível de es-colaridade, em conjunto com a falta de orienta-ção sobre a amamentação, podem justificar este achado. Os motivos principais para a amamenta-ção exclusiva, nesta pesquisa, foram relacionados à saúde, à imunidade e ao desenvolvimento do bebê, corroborando com outro estudo32.

Na literatura, diversas barreiras são apontadas para a amamentação. Dentre elas podem ser cita-dos o tipo de parto, a falta de orientação, a baixa escolaridade, o medo da dor, as primigestas e o trabalho32,33. Algumas condições presentes na ges-tação de alto risco – como obesidade ou sobrepe-so, depressão, uso de tabaco e adolescência – tam-

bém apresentaram maiores chances de início tar-dio da amamentação por um período menor de tempo33,35-38. Por se tratarem de gestantes de alto risco neste estudo, a indicação de parto cesariana é mais prevalente, reforçando-se a necessidade da atenção especial para essas gestantes.

A duração pretendida para a amamentação demonstrou resultados semelhantes em outros estudos, evidenciando a necessidade de atenção especial, com relação ao aleitamento materno, para gestantes de baixa escolaridade e de baixa idade que não têm um companheiro19,27,29,33.

A associação entre o histórico de amamen-tação anterior e a duração em que as gestantes pretendiam amamentar seus bebês presentes neste estudo podem ser justificadas pelo sucesso da amamentação de outros filhos, visto que, em casos de insucesso, os medos e os anseios gerados pela experiência anterior poderiam interferir ne-gativamente no aleitamento do próximo filho14.

A técnica metodológica de análise qualitativa empregada nesta pesquisa possibilitou aprofun-dar os conhecimentos sobre os motivos para a recusa do aleitamento materno exclusivo.

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tabela 4. Resultados dos testes de associação entre período de tempo de amamentação pretendida por gestantes de alto risco e as variáveis sociodemográficas. SP, 2018 (n = 959).

variáveis sociodemográficas Duração pretendida para amamentar

Não pretende amamentar (40)

Até 1 ano (635)mais de 1 ano

(284)p valora

Idade 0,0041

< 20 anos 12 (30,00) 109 (17,16) 28 (9,85)

20 a 34 anos 22 (55,00) 376 (59,22) 187 (65,85)

>34 anos 6 (15,00) 150 (23,62) 69 (24,30)

Renda familiar 0,0243

Até 1500 reais 25 (62,50) 296 (46,61) 137 (48,24)

De 1501 a 2500 reais 9 (22,50) 208 (32,76) 94 (33,10)

Mais de 2500 reais 2 (5,00) 110 (17,32) 48 (16,90)

Não sabe/não respondeu 4 (10,00) 21 (3,31) 5 (1,76)

Escolaridade 0,0116

Até 7 anos 13 (32,50) 97 (15,28) 51 (17,96)

De 8 a 10 anos 17 (42,50) 190 (29,92) 87 (30,64)

11 anos 6 (15,00) 238 (37,48) 106 (37,32)

Mais de 11 anos 4 (10,00) 110 (17,32) 40 (14,08)

Estado civil 0,0053

Solteira/ Divorciada 16 (40,00) 145 (22,83) 51 (17,96)

Casada/Amasiada 24 (60,00) 490 (77,17) 233 (82,04)

Ocupação 0,0420

Autônoma 3 (7,50) 51 (8,03) 17 (5,99)

Empregada 8 (20,00) 260 (40,94) 118 (41,55)

Desempregada 9 (22,50) 93 (14,65) 49 (17,25)

Do lar 11 (27,50) 171 (26,93) 79 (27,82)

Estudante/ pensionista 9 (22,50) 60 (9,45) 21 (7,39)

Semana gestacional 0,4431

Até 12 semanas 3 (7,5) 70 (11,03) 40 (14,08)

De 13 a 26 semanas 18 (45,00) 308 (48,50) 140 (49,30)

27 semanas ou mais 19 (47,50) 257 (40,47) 104 (36,62)aTeste qui quadrado ou exato de Fisher, considerando p < 0,05.

Observando a análise de similitude e a nuvem de palavras, a ocorrência de motivos como o HIV e o uso de remédio foram frequentes. No entanto, o que chama a atenção são as palavras “trabalho”, “saber” e “água/mamadeira”, que podem ser con-sideradas barreiras reversíveis para o aleitamento exclusivo. Algumas gestantes relataram o uso de drogas ilícitas e lícitas, mas nenhuma participan-te relatou esse motivo para o não aleitamento exclusivo. Trechos de discursos que evidenciam essas barreiras são “não faz mal dar água”, “pre-tende alternar com leite em pó por causa da fa-culdade” e “porque vou trabalhar”.

A introdução de outros líquidos além do leite materno nos primeiros quatro meses de vida do bebê não é recomendada, visto que pode interfe-rir na absorção de nutrientes e diminuir a quan-tidade de leite materno ingerido, levando a um

menor ganho de peso e ao aumento do risco de infecções gastrointestinais e respiratórias, além de alergias e diarreias16,19. Para algumas mães, a introdução de outros alimentos deveria ser fei-ta desde o nascimento devido à crença de que a amamentação deixaria o bebê dependente do peito, dificultando o retorno da mãe ao trabalho, momento em que os bebês ficariam sob o cuida-do de terceiros19-22.

O trabalho e a amamentação há muito tem-po vêm sendo discutidos pelos órgãos mundiais de saúde, sendo tema central da Semana Mun-dial do Aleitamento ocorrida em 20155,21. Apesar de diversas leis e normativas visarem a garantir o aleitamento materno de mães que trabalham e a redução da inserção de bicos artificiais e outros lei-tes na primeira infância, o trabalho ainda pode ser considerado como fator de risco para a interrup-

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figura 1. Análise de similitude e nuvem de palavras relacionadas aos motivos relatados para a amamentação exclusiva de gestantes de alto risco. SP, 2018.

ção da amamentação, como visto neste e em ou-tros estudos, como os de Kalil e Aguiar21, Brasileiro et al.22 e Moimaz et al.33.

Neste estudo, a técnica empregada foi a pes-quisa transversal, por meio de inquérito – o que

pode ser considerada uma limitação, em função da emissão, por parte das gestantes, de respostas “esperadas”. Para o acompanhamento dessas ges-tantes, novos estudos de seguimento, que visem a avaliar se a prática de aleitamento foi concretizada,

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figura 2. Análise de similitude e nuvem de palavras com principais motivos relatados para a não amamentação exclusiva de gestantes de alto risco. SP, 2018.

e outros estudos qualitativos com as mães que não amamentaram seus outros filhos devem ser reali-zados para complementar os achados deste estudo.

A orientação para gestantes sobre as con-traindicações, sobre como manter o aleitamento

após a volta ao trabalho e sobre os benefícios do aleitamento tanto para mãe como para o bebê por um período prolongado de tempo poderiam ter grande contribuição para o sucesso do aleita-mento materno.

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Conclusão

Algumas gestantes desta pesquisa apresentaram condições para o alto risco gestacional que pode-riam interferir ou contraindicar a amamentação.

Gestantes de alto risco apresentaram altas ta-xas de intenção de amamentação exclusiva, prin-cipalmente aquelas que possuíam escolaridade mais elevada, tiveram outros filhos amamenta-dos e que contavam com apoio familiar. A maio-ria delas pretendiam amamentar exclusivamente até os seis meses de idade do bebê.

Os principais motivos relatados para a não intenção de amamentação exclusiva foram os seguintes: ser portadora do vírus do HIV, o uso de medicação, o trabalho e a falta de informações sobre a amamentação.

Colaboradores

SAS Moimaz contribuiu com a elaboração e de-senvolvimento da pesquisa, revisão bibliográfica, tabulação dos dados e correção final do texto. DT Ros contribuiu com o desenvolvimento da pesquisa, revisão bibliográfica, coleta e tabulação dos dados, redação do artigo. TA Saliba contri-buiu com o desenvolvimento da pesquisa, revisão bibliográfica, correção final do texto. NA Saliba contribuiu com a elaboração e desenvolvimento da pesquisa, revisão bibliográfica, correção final do texto.

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Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative CommonsBYCC

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Artigo apresentado em 03/07/2018Aprovado em 18/01/2019Versão final apresentada em 20/01/2019