estudio nacional de incidentes y acontecimientos adversos en medicina intensiva
TRANSCRIPT
ESTUDIOESTUDIO SOBRESOBRE INCIDENTESINCIDENTES YY EFECTOSEFECTOS ADVERSOSADVERSOSYY EFECTOSEFECTOS ADVERSOSADVERSOS
ENEN MEDICINAMEDICINA INTENSIVAINTENSIVA
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María Cruz Martín. Consorci Ho italari de Vic. Barcelona.SSA
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PROFESIONALES ASOCIADOSPROFESIONALES ASOCIADOSCON EL PROYECTOCON EL PROYECTOPROFESIONALES ASOCIADOSPROFESIONALES ASOCIADOSCON EL PROYECTOCON EL PROYECTO
Estudio realizado a través de un convenio de colaboración entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) .
Equipo de Dirección del Estudio Paz Merino. Hospital Can Misses. Ibiza. Joaquín Álvarez. Hospital Universitario de Fuenlabrada. María Cruz Martín. Consorci Hospitalari de Vic. Barcelona.
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Colaboradores Juan Roca, Isabel Gutiérrez, Ricardo Abizanda, Lluís Cabré Francisco Fernández, Vicente Gómez, Javier Ruiz.
Medicina Preventiva y Salud Pública Cristina Fernández.
Coordinadores de los Servicios de Medicina Intensiva 79 Médicos intensivistas y 79 enfermeros.
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� Plan de Formación en Se uridadEN
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PROYECTOPROYECTPP OROYECTOROYECTO SYRECSYRESS CYRECYREC IN
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� Estudio sobre Incidentes (I)
y Efectos Adversos (EA) en
Medicina Intensiva (SMI)
� Plan de Formación en gSeguridad
del Enfermo Crítico
- Curso Básico (CBSYREC)
- Curso Avanzado (CASYREC)
- Monografía
�Sistema de Notificación de I y EA a
nivel nacional, en sistema web
protegido voluntario y anónimo.
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OBJETIVOS
1. Determinar la incidencia de Incidentes
Sin Daño (ISD) y Efectos Adversos (EA)
OBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSOBJETIVOSSS
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en los paciente ingresados en SMI.
2. Identificar la naturaleza de los ISD y EA.
4. Analizar la evitabilidad de los ISD y EA.
3. Evaluar el impacto de los EA.
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DISEÑO
Estudio multicéntrico, observacional, de
cohortes prospectivo con un corte incidental
de 24 horas, desde las 08:00 horas del
DISEÑODISEÑODISEÑODISEÑOSS
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de 24 horas, desde las 08:00 horas del
día 22 -23 de marzo de 2007 (día laborable).
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ÁMBITO
Servicios de medicina intensiva.
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• Incidente sin daño (ISD) Incidente que no causa daño al paciente
• Efecto Adverso (EA) Daño no intencionado causado por la atención sanitaria, no relacionado con la enfermedad
DEFINICIONESDEFINICIONESOPERATIVASOPERATIVASDEFINICIONESDEFINICIONESOPERATIVASOPERATIVAS
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sanitaria, no relacionado con la enfermedad • Incidente (I)
Conjunto de ISD y EA • ISD o EA Evitable
Sin duda evitable Posiblemente evitable Sin duda inevitable Posiblemente inevitableIN
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DEFINICIONESDEFINICIONESOPERATIVASOPERATIVASDEFINICIONESDEFINICIONESOPERATIVASOPERATIVAS
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Adaptada de Otero López, MJ et al.. Errores de medicación: estandarización de la terminología y
clasificación . Resultados de la Beca Ruiz-Jarabo Farm Hosp. 2000. Vol. 27. 3:. 137-149..
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CRITERIOSCRITERIOS DE INCLUSIÓNDE INCLUSIÓNCRITERIOSCRITERIOS DE INCLUSIÓNDE INCLUSIÓNSS
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Adaptada de Jesús Aranaz et al. Estudio Nacional sobre Efectos Adversos ligados a la
Hospitalización. ENEAS 2005 .
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Origen del ISD/EA
Detección del ISD/EA
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PROCEDIMIENTOPROCEDIMIENTPP OROCEDIMIENTOROCEDIMIENTO
@99
220
Definiciones operativasConceptos básicos de y ejemplos
Diseño e instrucciones seguridad del enfermo crítico
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RESULTADOSRESULTADORR SESULTADOSESULTADOSIN
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��7272 SMS IMI EspañolesEspañoles dede 1515 CCAACCAA
�� 77 SMS IMI ExtranjerosExtranjeros (8.8%)(8.8%)
44 CubaCuba 11 AndorraAndorra
11 ArgentinaArgentina 11 Venezuela.Venezuela.
7979 SMS IMI
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EN
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IVA 14671467 IncidentesIncidentes
comunicadoscomunicados
596596 PacientesPacientes
concon ISDISD oo EAEA
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
Revisión independiente por los directores del estudio
1017
pacientes
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591591 PacientesPacientes
concon ISD o EAISD o EA
14241424 IncidentesIncidentes
válidosválidos
-- 43 (3% )43 (3% ) -- 5 (1%)5 (1%)
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RESULTADOSRESULTADORR SESULTADOSESULTADOS
Distribución de los Incidentes, ISD y EA 4 Unidades no por el tamaño del Hospitalcomunicaron ningún ISD y/o EA
797 696 515 717 272 979(56%)(56%) (5( 5%5 )5 %) (58%)(58%)
Razón
ISD/EA=1.9
Número Incidentes 1424 Número de ISD 943 Número de EA 481
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RESULTADOSRESULTADORR SESULTADOSESULTADOS
Distribución de los pacientes CON ISD o EA comunicados
según el tamaño del Hospital�323 727 252252 191 191
(55%)(55%) (55%)(55%) (5( 7%7 )5 %)
591 Pacientes 461 Pacientes 337 Pacientes CON ISD o EA CON al menos 1 ISD CON al menos 1 EA
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Percentil 25 75
Riesgo de al menos 1 I 100 pacientes 62 44 80
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
Mediana Percentil
25 75
Razón I / pacientes 1.2 0.5 2
RIESGO INDIVIDUAL RIESGO Y RAZÓN I / PACIENTE
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Riesgo de al menos 1 ISD 100 pacientes 45 28 63
Riesgo de al menos 1 EA 100 pacientes 29 15 50
ISD = Incidente Sin Daño; EA = Efecto Adverso
Riesgo de ISD 100 pacientes 73 0.2 1.4
Riesgo de EA 100 pacientes 40 15 71
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Mediana Percentil 25 75
Tasa de I 100
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
DENSIDAD DE INCIDENCIA
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Tasa de I 100 pacientes hora 6 2 1
Tasa ISD 100 pacientes hora 3 2 8
Tasa de EA 100 pacientes hora 2 0.8 4
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ISD = Incidente Sin Daño; EA = Efecto Adverso
148 10
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Tipo de Incidentes comunicados
RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
n=1424 %
Medicación 350 25
Aparatos 219 15
Cuidados 207 14
Accesos Vasculares 74%
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Accesos Vasculares Sondas
148 10
Vía Aérea VM 144 10
Infección Nosocomial 116 8
Pruebas Diagnósticas 102 7
Procedimientos 70 5
Cirugía 47 3
Error Diagnóstico 16 1
Transfusión 5 0,4
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B 596
C 179
D 115
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F 120
G 2
H 50
I 9
1424
%
11
42
12
8
13
8
0.14
3
0.63
100
SiS nin dañodaño
666 %6%
CoC non dañodaño
343 %4%
• El 50% de los Incidentes alcanzaron al paciente
pero no le produjeron daño.
• El 63% de los EA produjo un daño temporal.
• El 0.4 % de los EA produjo un daño permanente.
• El 10% de los EA comprometió la vida del
paciente.
• El 2% de los EA contribuyó o produjo la
muerte del paciente.
• Resultados que coinciden con los publicados en la literatura.
• En el paciente crítico, es difícil atribuir, el fallecimiento del paciente, al EA
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0
20
40
60
80
100
%
ISDISD
Gravedad y tipo de Incidente
SO
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NS
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90 84 80 80 7495
SSA
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0 20 40 60 80
100 EAEA
100 98 69 69 60
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Gravedad y Evitabilidad
120 --------ISD------------- ----------------------EA-------------------------------
100
80
60
40 92 90 85 82 62 53 36
20 22
0
A B C D E F G H I
Evitable o Posiblemente Evitable
Inevitable o Posiblemente Inevitable
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992020
% 11
3939
%
Persona que comunica
ISD EA
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7171
Auxiliar Enfermero Médico
6060
Auxiliar Enfermero Médico
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RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
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%
46
%
¿Se informó a la familia?
ISD EA
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54
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RESULTADOSRESULTADOSRESULTADOSRESULTADOS
Gravedad del Incidente e
información a familiares
Evitabilidad del Incidente e
información a familiares
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� Fuente de datos: declaración voluntaria
• Infranotificación (voluntariedad, motivación, miedo).
LIMITACIONESLIMITACIONES
� Falta de formación específica en seguridad del paciente
• Identificación incorrecta de los incidentes, y valoraciónSSA
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subjetiva de la gravedad y evitabilidad
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� Unidades polivalentes
� Seguimiento 24 horas
• Limita la información sobre las consecuencias a medio
plazo de los EA detectados.
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TE
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Un primer paso
� El estudio mas potente realizado en nuestro país, en el ámbito
de la medicina intensiva.
� Poner de manifiesto la magnitud de los EA en los SMI
españoles.
� Disponer de información que permitirá diseñar estrategias que
Participación de los implicados en la
identificación y caracterización de los Incidentes permite:
� Conocer las circunstancias en las que ocurre el EA y
facilita su adecuada descripción.
� Sensibilizar a los profesionales.
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T � Disponer de información que permitirá diseñar estrategias que
ayuden a evitarlos o reducirlos en el futuro.
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� De los Incidentes comunicados la tercera parte ocasionan un daño al paciente.
� El riesgo que tiene un paciente de sufrir al menos un EA por el hecho de ingresar en la UCI es del 29%.
� Por cada 100 pacientes ingresados en nuestras UCIs se producen 2 EA cada hora.SS
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¿DÓNDE ESTAMOS?¿DÓNDE ESTAMOS?¿DÓNDE ESTAMOS?¿DÓNDE ESTAMOS?
producen 2 EA cada hora.
� El 90% de los ISD y el 60% de los EA son evitables o potencialmente evitables.
� Se comunican a los familiares, el 7% de ISD y el 54% de los EA.
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``No estamos donde queremos llegar, no estamos donde vamos a
llegar, pero sí estamos lejos de donde estuvimos´´.
Martin Luther King
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INT
Damos las gracias a los médicos, enfermeros y auxiliares que han participado en este estudio, por NO permanecer ciegos, mudos y sordos ante los riesgos a los que los enfermos críticos pueden estar expuestos en nuestras unidades.