estimulación cardíaca - inicio¡tica secundaria al tratamiento farmacológico requerido para otras...
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William Uribe Arango,M.D.Internista, Cardiólogo, ElectrofisiólogoPresidente Colegio Colombiano de ElectrofisiologíaCES Cardiologí[email protected]
Guías de Estimulación
Cardíaca
Tuesday, March 1, 2011
Enfermedad del Nodo Sinusal
Disfunción Sinusal
Bradicardia sinusal
Bloqueo sinoatrial
Paro sinusal
Síndrome Bradi-taqui
Incompetencia cronotrópica
Tuesday, March 1, 2011
BSA 2do Grado
Tipo I
Tipo II
Bloqueo Avanzado 2:1
Bloqueos Sinoatriales (BSA) y EKG
Tuesday, March 1, 2011
Marcapasos en Disfunción del Nodo Sinusal
Está indicado en Disfunción del Nodo Sinusal (DNS) con bradicardia sintomática documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que produzcan síntomas.
Está indicado en Incompetencia cronotrópica sintomática.
Está indicado en bradicardia sinusal
sintomática secundaria al tratamiento farmacológico requerido para otras condiciones médicas.
C
C
C
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Es razonable en DNS con FC menor de 40 lpm
aún cuando no exista una clara asociación entre síntomas significativos y bradicardia.
Es razonable en síncope de origen inexplicado cuando se descubren o se provocan en EEF anormalidades clínica/ significativas de la función sinusal.
Puede ser considerado en pacientes
mínimamente sintomáticos con FC crónica menor de 40 lpm durante la vigilia.
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Marcapasos en Disfunción del Nodo Sinusal
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
No está indicado en pacientes con DNS asintomáticos.
No está indicado en DNS en pacientes con síntomas sugestivos de bradicardia que claramente han sido documentados que ocurren en ausencia de bradicardia.
No está indicado para DNS con bradicardia sintomática debida al uso de medicación no esencial.C
C
C
Marcapasos en Disfunción del Nodo Sinusal
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
SiNo
Disfunción del Nodo Sinusal
No
AAI AAIR
DDDRDDDVVI VVIR
Si
No Si No Si
No Si
Selección del Sistema de Estimulación
Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1–62. Figure 2.
Evidencia de Alteración de la conducción AV o preocupación acerca del futuro desarrollo de BAV
Deseo Rpta Modulada
Deseo Sincronía AV
Deseo Rpta Modulada
Deseo Rpta Modulada
Tuesday, March 1, 2011
Trastornos en la Conducción AV
Bloqueo AV IPR > 200 mseg• Bloqueo en la conducción del nodo o en el His
Bloqueo AV IITipo I• Bloqueo próximal del nodo AV
Tipo II• Bloqueo distal del Nodo AV
• Bloqueos Avanzados
Bloqueo AV III
Tuesday, March 1, 2011
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con bradicardia sintomática (incluyendo falla cardíaca) o arritmias ventriculares que se presuman debidas al BAV.
Está indicado en BAV de tercer grado y segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con arritmias y otras condiciones médicas que requieran tratamiento médico que produzca bradicardia sintomática.
C
C
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Está indicado en BAV de tercer grado y de segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico en pacientes despiertos, libres de síntomas en RS, con períodos documentados de asistolia > 3.0¨ o cualquier FC de escape < 40 lpm, o con un ritmo de escape por debajo del NAV.
Está indicado en BAV de tercer grado y segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico en pacientes despiertos, asintomáticos con FA y bradicardia con 1 ó más pausas >5¨.
C
C
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico después de ablación con catéter de la unión AV.
Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con BAV postoperatorio que no se espera que se resuelva después de cirugía cardíaca.
C
C
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Está indicado en BAV de 3er y 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con enfermedades neuromusculares, tales como distrofia muscular miotónica, síndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erbs y atrofia muscular peroneal, con o sin síntomas.
Está indicado en BAV de 2do grado con bradicardia sintomática asociada a pesar del tipo o el sitio del bloqueo.
B
B
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Está indicado en BAV de 3er grado asintomático persistente a cualquier nivel anatómico con frecuencias ventriculares promedio de 40 lpm durante la vigilia o más rápidas si está presente cardiomegalia o disfunción VI o si el sitio del bloqueo está por debajo del NAV.
Está indicado en BAV de 2do o 3er grado durante ejercicio en ausencia de isquemia miocárdica.
B
C
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Es razonable para pacientes con BAV de 3er grado persistente con un escape > 40 lpm en pacientes adultos asintomáticos sin cardiomegalia.
Es razonable para BAV de 2do grado asintomático demostrado por EEF a nivel intra o infra His.
Es razonable para BAV de 1er o 2do grado con síntomas similares a los del síndrome de marcapasos o compromiso hemodinámico.
B
B
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
C
Tuesday, March 1, 2011
Es razonable para BAV de 2do grado asintomático tipo II con un QRS estrecho. Cuando un BAV de segundo grado ocurre con QRS ancho, incluyendo al BRDHH, la estimulación con marcapasos se vuelve una recomendación Clase I
B
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
No está indicado para BAV de 1er grado asintomático.
No está indicado para BAV de 2do grado Mobitz I asintomático a nivel suprahisiano o que no se conoce si es intra o infra Hisiano.
No está indicado para BAV que se espera que se resuelva y que es improbable que recurra (toxicidad farmacológica o aumentos transitorios del tono vagal o durante hipoxia en el síndrome de apnea del sueño en ausencia de síntomas).
C
B
B
Bloqueo AV Adquirido en Adultos
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Trastornos en la Conducción AV
Bloqueo Bifascicular: BRDHH + HBAS o HBPI
Bloqueo Trifascicular PR prolongado + BRDHH + HBAS o HBPI
Bloqueo alternante de ramaSíntoma: SÍNCOPE
▪ La presencia del síntoma determina el riesgo de progresión anual a bloqueo AV▪5 a 11% vs 0,6 a 0,8%
Tuesday, March 1, 2011
Marcapasos en Bloqueo Bifascicular Crónico
Está indicado para BAV de 2do grado avanzado o BAV de 3er grado intermitente.
Está indicado para BAV de 2do grado Tipo II.
Está indicado para bloqueo de rama alternante.
B
C
B
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Es razonable para síncope que no ha sido demostrado sea debido a BAV cuando otras causas probables han sido excluidas, específicamente TV.
Es razonable cuando de manera incidental se encuentra en un EEF un intervalo HV > 100 mseg en pacientes asintomáticos.
Es razonable cuando de manera incidental en un EEF se encuentra un bloqueo infraHisiano que no es fisiológico.
B
B
B
Marcapasos en Bloqueo Bifascicular Crónico
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Puede ser considerado en enfermedades neuromusculares tales como distrofia muscular miotónica, distrofia de Erb y atrofia muscular y peroneal con bloqueo bifascicular o cualquier bloqueo fascicular, con o sin síntomas.
No está indicado para bloqueo fascicular sin
bloqueo AV o síntomas.
No está indicado para bloqueo fascicular con BAV de primer grado sin síntomas.
C
B
B
Marcapasos en Bloqueo Bifascicular Crónico
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Modos de Estimulación en Bloqueos Bi o Trifasciculares
CTOPP: estimulación fisiológica << incidencia anual de FA < de 74 años: << mortalidad cardiovascular, << eventos embólicos
Dependientes de marcapasos >>> beneficio de estimulación DDD vs VVI
PASE y UKPASEFracción de expulsión y estimulación
▪ DAVID <<< mortalidad a <<< estimulación VD innecesaria
Sitios de estimulación VD
Tuesday, March 1, 2011
Selección del tipo de Marcapasos para pacientes con BAV
Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008
Bloqueo AV
Taquiarritmia atrial crónica, no se espera reversión a RS
Deseo de Sincronía AV Deseo de
Respuesta Modulada
No Si
Deseso de Rpta Modulada
No
Deseo de estimulación atrial
Si
VVI VVIR
No Si
VDDDeseo de Rpta Modulada
DDD DDDR
No Si
No Si
VVI VVIR
No Si
Tuesday, March 1, 2011
Cambio de Modo (DDD/R)
El marcapasos detecta la FA y cambiaal mejor modo de estimulación
Selección del Tipo de Marcapasos
Tuesday, March 1, 2011
Síncope Reflejo
Síndrome del Seno Carotídeo La estimulación de la bifurcación carotídea genera
disminución de la FC y disminución leve de la PAANORMAL Asistolia ≥ 3 seg o caída PA > 50 mm Hg
DiagnósticoSíntomas + evidencia de anormalidad
▪ Hipersensibilidad• Evidencia de anormalidad sin síntomas
Tuesday, March 1, 2011
Síndrome del Seno Carotídeo
Indicación de Marcapasos:El implante de marcapasos es la única estrategia terapéutica que ofrece beneficios en este tipo de pacientes
Modo de estimulación:Se prefiere la estimulación Bicameral para prevenir el efecto hipotensor de la estimulación ventricular▪ Sin evidencia científica
Tuesday, March 1, 2011
Síncope Vasovagal
Existen estudios no aleatorizados que favorecen el implante de mcpasos para el manejo del SVVLos estudios aleatorizados son ambiguos:▪ 3 ciegos: No lo recomiendan▪ 2 no ciegos: lo recomiendan
Análisis de los 5 estudios:• 21% de recurrencia en marcapasos• 44% de recurrencia sin marcapasos• P < 0,001
No todos los pacientes se benefician de marcapasos
Tuesday, March 1, 2011
Marcapasos en Síndrome de Seno Carotídeo Hipersensible y Síncope Neurocardiogénico
Está indicado para síncope recurrente causado por una estimulación o presión espontánea del seno carotídeo y que induce asistolia ventricular de más de 3 segundos.
Es razonable para síncope sin eventos provocativos claros y con una respuesta cardioinhibitoria hipersensible > 3 segundos.
Puede ser considerado para síncope
neurocardiogénico significativamente sintomático asociado con bradicardia documentada espontáneamente o durante el tilt test.
C
B
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
No está indicado para una respuesta cardioinhibitoria hipersensible a la estimulación del seno carotídeo sin síntomas o con síntomas vagos.
No está indicado para el síncope vasovagal situacional en el cual evitar el comportamiento, es efectivo y preferido
C
C
Marcapasos en Síndrome de Seno Carotídeo Hipersensible y Síncope Neurocardiogénico
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Recomendaciones para el uso de TRC en Falla Cardiaca
NYHA III- IV
TMO
FEVI: ≤ 35%
RITMO SINUSAL
QRS>120 MSEG
Disminuir morbilidad y
mortalidad
Clase : I
Nivel de Evidencia :A
CDI:
Opción si Sobrevida > a 1 año
Clase : I
Nivel de Evidencia :B
Tuesday, March 1, 2011
TRC:Pacientes en Fibrilación Auricular
Recomendaciones para el uso de TRC en pacientes con
falla cardiaca crónica y FA permanente• NYHA III-IV
• TMO
• FEVI: <35%
• FA con indicación de ablación del nodo AV
Clase IIa
Nivel de evidencia C
Tuesday, March 1, 2011
TRC:Es Adecuado Actualizar la Estimulación Cardíaca?
Recomendaciones para el uso de TRC en pacientes con falla cardiaca crónica y con indicación concomitante de estimulación permanenteActualización del dispositivo de estimulación
NYHA III-IV
TMO
FEVI: <35%
DDFVI: >55 mm
Indicación de estimulación ventricular permanenteClase IIa
Nivel de evidencia: C
Tuesday, March 1, 2011
Terapia de Resincronización Cardíaca en pacientes con Falla Cardíaca Sistólica Severa
Para pacientes que tienen una FEVI < 35%, una duración del QRS > 120 ms y RS, la TRC con o sin CDI está indicada para el tratamiento de ICC en clase funcional III o IV ambulatoria NYHA a pesar de TMO.
Para pacientes que tienen una FEVI < 35%, una duración del QRS > 120 ms y FA, la TRC con o sin CDI es razonable para el tratamiento de la ICC Clase III o IV ambulatoria NYHA a pesar de TMO.
Para pacientes que tienen una FEVI < 35% con Clase funcional III NYHA o Clase IV ambulatoria que están recibiendo TMO y que tienen dependencia frecuente en estimulación ventricular , la TRC es razonable.
B
A
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
C
Tuesday, March 1, 2011
Puede ser considerada para pacientes con FEVI < 35% con Clase funcional NYHA I o II que estén recibiendo TMO y que van a ser llevados a implante de marcapasos y/o CDI en quienes se anticipe que van a ser estimulados frecuentemente en el ventrículo.
La TRC no está indicada en pacientes con FEVI reducida en ausencia de otras indicaciones de estimulación.
La TRC no está indicada para pacientes cuyo estado funcional y expectativa de vida son limitados principalmente por condiciones no cardíacas.
C
B
C
Terapia de Resincronización Cardíaca en pacientes con Falla Cardíaca Sistólica Severa
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
CARE-‐HF – CArdiac REsynchronization in Heart Failure
0
5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
13,000
19,40024,000
12
3Carvedilol
en ICCMarcapasos
TRC
Costo por Calidad de Vida Ajustada Año€
Stent Metálico
Freemantle et al., ESC 2005
Tuesday, March 1, 2011
Principio Básico en CDI
¨Todas las recomendaciones en prevención primaria de Muerte Súbita Cardíaca aplican solamente a pacientes que estén recibiendo terapia médica óptima y que tengan una expectativa razonable de sobrevida con buena capacidad funcional por más de 1 año¨
Tuesday, March 1, 2011
MADIT-‐II resultados de supervivencia
Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.0
0 1 2 3 4
Años
Desfibrilador
ConvencionalP = 0.007Pr
obab
ilida
d de
Sup
ervi
venc
ia
Tuesday, March 1, 2011
Cardiodesfibrilador Implantable
Está indicado en pacientes sobrevivientes de paro cardíaco debido a fibrilación ventricular o TVS hemodinámicamente inestable después de haber definido la causa y de haber excluído cualquier causa completamente reversible.
Está indicado en pacientes con enfermedad cardíaca estructural y TVS espontánea, ya sea hemodinámicamente estable o inestable.
Está indicado en pacientes con síncope de origen inexplicado con una TV o FV sostenidas, clínicamente relevantes, significativas hemodinámicamente, inducidas en EEF.
B
B
A
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Está indicado en pacientes con FEVI < al 35% debido a IM previo quienes estén al menos 40 d post IM y se encuentren en Clase Funcional NYHA II o III.
Está indicado en pacientes con CMD no isquémica que tengan una FE < al 35% y que estén en Clase funcional NYHA II o III.
Está indicado en pacientes con disfunción VI debida a IM previo que estén al menos 40 d post IM, tengan una FEVI <30% y que estén en Clase funcional NYHA I.
Está indicado en pacientes con TVNS debida a IM previo, FEVI <40% y FV o TVS inducibles en EEF.
B
B
A
A
Cardiodesfibriladores Implantables
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Es razonable para pacientes con síncope inexplicado, disfunción VI significativa y CMD no isquémica.
Es razonable para pacientes con TVS y función ventricular normal o casi normal.
Es razonable para pacientes con MCH que tengan 1 o más factores de alto riesgo para MSC.
Es razonable para la prevención de MSC en pacientes con DAVD que tengan 1 o más factores de riesgo para MSC.
Es razonable para reducir MSC en pacientes con Síndrome de QT largo que estén experimentando síncope y/o TV mientras están bajo tratamiento con betabloqueadores.
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
B
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Cardiodesfibriladores Implantables
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Es razonable para pacientes no hospitalizados esperando trasplante.
Es razonable para pacientes con síndrome de Brugada que hayan tenido síncope.
Es razonable para pacientes con síndrome de Brugada que tienen TV documentada que no ha producido paro cardíaco.
Es razonable para pacientes con TVP catecolaminérgica que tengan síncope y/o TVS documentada mientras reciben betabloqueadores.
Es razonable para pacientes con sarcoidosis cardíaca, miocarditis de células gigantes o enfermedad de Chagas.
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Cardiodesfibriladores Implantables
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
Puede ser considerado en pacientes con enfermedad cardíaca que tengan una FEVI < 35% y que no estén en Clase funcional I NYHA.
Puede ser considerado en pacientes con síndrome de QT largo y factores de riesgo para MSC.
Puede ser considerado en pacientes con síncope y enfermedad cardíaca estructural en quienes a través de investigaciones invasivas y no invasivas han fallado para definir la causa.
Puede ser considerado en pacientes con CM familiar asociada con MS.
Puede ser considerado en pacientes con VI no compacto.
B
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Cardiodesfibriladores Implantables
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
No está indicado para pacientes que no tienen una expectativa razonable de sobrevida con un estado funcional aceptable por al menos 1 año, aún si cumplen con los criterios de implante descritos anteriormente.
No está indicado para pacientes con TV o FV incesante.
No está indicado en pacientes con enfermedades psiquiátricas que puedan ser agravadas por el implante del dispositivo o que puedan interferir con el seguimiento periódico.
No está indicado para pacientes en Clase IV NYHA con ICC refractaria a la medicación que no sean candidatos para trasplante cardíaco o para implante de CDI + TRC
C
C
C
C
Cardiodesfibriladores Implantables
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
No está indicado para síncope de origen inexplicado en un paciente sin taquiarritmias ventriculares inducibles y sin enfermedad estructural cardíaca.
No está indicado cuando la TV o FV es susceptible de ablación con catéter o quirúrgica (ej. arritmias atriales asociadas con el síndrome de WPW, TV TSVD o TSVI, TV idiopática o TV fascicular en ausencia de enfermedad cardíaca estructural).
No está indicado para pacientes con taquiarritmias ventriculares debidas a trastornos completamente reversibles en ausencia de enfermedad cardíaca estructural (trastorno electrolítico, drogas o trauma).
C
C
B
Cardiodesfibriladores Implantables
I IIa IIb III
I IIa IIb III
I IIa IIb III
Tuesday, March 1, 2011
0
13
25
38
50
MUSTT MADIT MADIT II AVID SAVE Merit-HF 4S ATMA
37
2826
20
911
43
(5 a) (2.4 a) (3 a) (3 a) (3.5 a) (1 a) (6 a) (2 a)
TTO CDIsimvastatina
captopril
metoprolol
amiodarona
TTO Drogas
Número necesario de pacientes a tratar para salvar una vida (NNPT)
NNPTx años = 100 / (% Mortalidad del grupo de control – % Mortalidad de grupo de tratamiento) Tuesday, March 1, 2011
Indicación CDI -‐ TRC
Pacientes con ... Síntomas IC, NYHA III-IVTerapia médica óptimaFEVI ≤35%, dilatación VIRitmo sinusal normalAnchura QRS (≥120 ms)
Reducción en ... Morbilidad, Mortalidad (Clase I, Evidencia B)
ESC Pacing/CRT Guidelines, EHJ 2007
Expectativa de vida con buen estado funcional >1 año
Zipes et al., Eur Heart J 27, 2099 - 2140 (2006)
Tuesday, March 1, 2011
Diálisis
CABG
PTCA
Reemplazo Cadera-Rodilla
CDI + TRC
TRC
$0$60
Costo Relativo
Tuesday, March 1, 2011
Diálisis
CABG
PTCA
Reemplazo Cadera-Rodilla
CDI + TRC
TRC
$0$60
Costo Relativo
Costo por paciente
$ Miles
$60 $40 $20 $0
Tuesday, March 1, 2011