estatinas inhibición de hmgcoar 9...mi objetivo en esta charla el cic para vivir más y mejor....

EstatinasInhibición de HMGCoAR

Diplomado de DislipidemiasANCAM. Módulo 5Ciudad de México. 9 de mayo 2020

Enrique C. Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica, Aguascalientes, México.

el CICPara Vivir Más y Mejor

…no hay Aterosclerosis sin Colesterol

Nicolay Anichkov 1913. Cholesterol importance in the origin of some pathological processes

Nicolay Anichkov

1885-1964

Anichkow N and Chalatow S. Allg. Pathol. Anat. 1913; 24:1-9

Goldstein JL and Brown MS. Cell. 2015; 161:161-172

Principio LDL-céntrico

La hipótesis más consolidada en Medicina

LDL el principal agente causal de la aterosclerosisCantidad en mg x años de exposición = Carga absoluta de LDL en mg-años

5,000 mg-años de LDL = 1% de riesgo de ECA = umbral de riesgo

Brown MS and Goldstein JL. Nobel Lecture 1985

Tabas I et al. Circulation. 2007; 116:1832-1844

Goldstein JL and Brown MS. Cell. 2015; 161:161-172

Infiltración subendotelial y retención electrostática por proteoglicanos de matriz

Oxidación de lipidos contenidos en LDL y modificación de apo-B100 en lisina

Reconocimiento de LDL

modificado como DAMP

y PAMP endocitosis por

macrofagos a través de

receptores depredadores


Demostrar con la evidencia trasladada a las Guías que las Estatinas son la mejor estrategia para reducir el riesgo cardiovascular ateroscleroso


Mi objetivo en esta charla


Enrique C. Morales-Villegas

Cardiólogo

Director -el CIC-

www.academiaelcic.com

elcicags

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. AsoFarma (C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)


http://www.academiaelcic.com/

https://twitter.com/elcicags

https://www.youtube.com/channel/UCYU0qd7n4EZx3uvz8JOOJIQ

1 Estatinas2 Posición en Guías:

. ESC-EAS 2019

. AHA-ACC 2018



EstatinasLa Penicilina para el Colesterol

Inhibiendo a la HMGCoAR



Akira EndoLasker-DeBakey Award

American Nobel

2008

Akira Endo, Masao Kuroda, Yoshio TsujitaNew Inhibitors of Cholesterogenesis. J Antibiotics. 1976; XXIX-12:13461348

Akira Yamamoto, Hiroshi Sudo and Akira Endo

Therapeutic Effects of ML-236B in Primary Hypercholesterolemia. Atherosclerosis 1980;35:259-266

Akira EndoLasker-DeBakey Award

American Nobel

2008

Morales-Villegas E. Estatinas, Endotelio y Estatinas 2011 (www.academiaelcic.com)

Morales-Villegas E. Cardio Lipidología 2012 (www.academiaelcic.com)

SREBP2Cromosoma 19

HMGCoAR

AcetylCoA

HMGCoA

Mevalonato

E

Colesterol

Colesterol libre

Hepatocito

Espacio intersticial

Espacio hepatobiliar

Estatinas

. Mecanismo de acción

NPC1L1

ABCG5-ABCG8

B



SREBP2Cromosoma 19

Fisiología del receptor LDL

. Endocitosis

Joseph L Goldstein, Michel S Brown and Richard GW Anderson 1985

Nobel Lecture, Medicine and Physiology 1985



NPC1L1

ABCG5-ABCG8

Hepatocito

SREBP2Cromosoma 19






. Reciclamiento: 20/120/1500=180,000

NPC1L1

ABCG5-ABCG8

Hepatocito

ACAT-2

SREBP2Cromosoma 19


. Hidrolisis, esterificación y eliminación hepatobiliar





NPC1L1

ABCG5-ABCG8

Hepatocito

1994

4S

Sim

vasta

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1997

Post-

CA

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1998

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2002

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2002

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2002

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2002

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1998

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2000

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2003

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2003

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2004

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1995

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1996

CA

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Pra

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Prevención primaria

Prevención secundaria

Cholesterol Treatment Trialists Collaborators. Lancet 2005;366:1267-1278

Estudio Número Seguimiento Estatina y dosis mg C-LDL basal mg/dL ∆ C-LDL mg/dl

1.- SSSS-Lancet 1994 4444 5.2 S20-40-5.4% vs Placebo-8.2% 188.85 -68.49

2.- WOSCOPS-NEJM 1995 6,595 4.8 P40-1.5% vs Placebo-2.1% 191.95 -41.40

3.- CARE-NEJM 1996 4,159 4.8 P40-4.8% vs Placebo-6.3% 138.54 -36.86

4.- Post-CABG-NEJM 1997 1,351 4.2 L40-80-3% vs L2.5-5-3.8% 155.57 -41.40

5.- AFCAPS-JAMA 1998 6,605 5.3 L20-40-0.8% vs Placebo-1.2% 150.54 -36.37

6.- LIPID-NEJM 1998 9,104 5.6 P40-4.1% vs Placebo-5.2% 150.15 -39.86

7.- GISSI-P-ITAL H J 2000 4,271 1.9 P20-5.4% vs no estatina-6.1% 151.70 -13.54

8.- LIPS-JAMA 2002 1,677 3.1 F80-6.9% vs Placebo-9% 132.35 -35.60

9.- HPS-LANCET 2002 20,536 5.0 S40-3.1% vs Placebo 4.3% 130.80 -49.92

10.- PROSPER-LANCET 2002 5,804 3.2 P40-4.9% vs Placebo-5.6% 146.67 -40.24

11.- ALLHAT-LLT-JAMA 2002 10,335 4.8 P40-3.3% vs no estatina 3.5% 145.51 -20.89

12.- ASCOT-LLA-LANCET 2003 10,305 3.2 A10-1.3% vs Placebo-1.9% 133.12 -41.40

13.- ALERT-LANCET 2003 2,102 5.1 F40-2.7% vs Placebo-2.7% 160.21 -32.50

14.- CARDS-LANCET 2004 2,838 3.9 A10-1.5% vs Placebo-2.4% 117.26 -44.11

90,056 4.7 (2-6) 3.4% vs 4.4% por año 147.81 -42.5-RRR 22%


Con C-LDL basal

de 147mg/dl, 42

mg/dL menos de

C.LDL es igual a

22% menos de

riesgo en 5 años

de tratamiento. Reducció

n %

en

EC

A

Reducción mg/dl en C-LDL

20 40 60 8000

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5 años

Estatina de Intensidad Media vs Placebo o Control

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2004

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2005

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2010

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2005

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2004

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2006

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2008

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2008

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2006

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Prevención primaria

Prevención secundaria

Insuficiencia renal

Insuficiencia cardiaca


Estudio Número Seguimiento Estatina + vs Estatina - C-LDL basal ∆ C-LDL mg/dL

PROVE-IT-NEJM 2004 4,162 2.1 A80-11.3% vs P40-13.1% 101.58 -21.15

A to Z-NEJM 2004 4,497 2.0 S40-80-7.2% vs S20-8.1% 81.07 -11.61

TNT-NEJM 2005 10,001 5.0 A80-4% vs A10-5.4% 97.52 -14.87

IDEAL-JAMA 2005 8,888 4.8 A40-80-5.2% vs S20-40-5.3% 102.36 -21.28

SEARCH-LANCET 2010 12,064 7.0 S80-3.6% vs S20-3.8% 96.75 -15.09

39,612 5.1 4.5% vs 5.3% por año 97.91 -19.73-RRR 15%

Estudio Número Seguimiento Estatina y dosis mg C-LDL basal mg/dL ∆ C-LDL mg/dl

15.- ALLIANCE-JACC 2004 2,442 4.7 A10-80-5.4% vs no estatina-6.4% 147.06 -44.89

16.- 4D-NEJM 2005 1,235 4.0 A20-9% vs Placebo-10.1% 125.77 -34.44

17.- ASPEN-DIAB CARE 2006 2,410 4.0 A10-2.7% vs Placebo-3.3% 113.39 -38.31

18.- MEGA-LANCET 2006 8,214 5.0 P10-20-0.5% vs no estatina-0.7% 156.73 -25.92

19.- JUPITER-2008 17,802 2.0 R20-0.5% vs Placebo-1% 104.49 -42.18

20.- GISSI-HF-LANCET 2008 4,574 4.2 R10-2.2% vs Placebo-2.2% 118.42 -35.60

21.- AURORA-NEJM 2009 2,773 4.6 R10-8.1% vs Placebo-8.3% 99.84 -38.31

39,470

129,526 4.8 2.8% vs 3.6% por año 143.19 -41.4-RRR 22%


Con C-LDL basal

de 98mg/dl, 20

mg/dL menos de

C.LDL es igual a

15% extra

menos de riesgo

en 5 años de

tratamiento.

Reducció

n %

en

EC

A

Reducción mg/dl en C-LDL

20 40 60 8000

10

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30

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50Estatina de Intensidad Alta vs Intensidad Media

5 años

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120100806040

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Placebo

CAMELOT

Placebo

STRADIVARIUS

Placebo

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Atorvastatina-Placebo

ILLUSTRATE

Atorvastatina

REVERSAL

Atorvastatina

SATURNO

Rosuvastatina

SATURNO

Rosuvastatina

ASTEROID

LDL promedio mg/dl

% c

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Stephen Nicholls et al. SATURN trial

N Engl J Med published on line 15 november 2011

p ns

70

Pravastatina

REVERSAL

La línea de la Ateroregresión

Steven E Nissen

Las Estatinas al inhibir a la HMGCoAR interrumpen la síntesis de colesterol e inducen un “engaño farmacológico” en el hepatocito que determina un incremento en la síntesis de receptores LDL.

Morales-Villegas E. J Heart Health. 2017. Open Access: DOI 10.16966/2379-769X137

Ray K, Corral P, Morales E, Nicholls S. Pharmacological lipid-modification Therapies for Prevention of

Ischaemic Heart Disease: Current and future options. Lancet. Doctopic: Review and Opinion. 2019;

S0140-6734(19)31950-6


Las Estatinas al incrementar la síntesis de receptores LDL, aumentan la captación de LDL circulante, reducen entre 30 y 50% su concentración y favorecen la eliminación hepatobiliar de colesterol.





S0140-6734(19)31950-6

Las Estatinas con evidencia de nivel A han confirmado ateroregresión y reducción significativa y costo-eficaz de muerte, especialmente coronaria, infarto miocárdico, stroke, especialmente isquémico y revascularización coronaria.





S0140-6734(19)31950-6

Guías. Mi Visión de las Guías

. AHA-ACC 2018

. ESC-EAS 2019



AccesoSociedad/Gobierno/Bigh Pharma

PacienteEmpoderamiento

Arte MédicoIndividualización

Evidencia

GuíasBeneficio vs Daño

Jugadores para

el Éxito

Terapéutico

Mi Visión…

Mi Practica…

Mi Consejo…


Cardio Diabetología. Edición 2020

(www.academiaelcic.com)


Enfoque

AHA-ACC 2018

Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019


Documento 121 páginas

. 550 referencias

Suplemento RS 252 páginas

. 282 referencias

Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management

of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J

Am Coll Cardiol. 2018;---:---

ACC/AHA clinical guidelines now recognize the importance of considering economic value in making recommendations, in accordance with the principles established by an expert group -ICER- -pp 67-

* Sólo RCTs





Umbral terapéutico -concepto-:

Nivel de un factor de riesgo por arriba del cual y basado en el principio de beneficioterapéutico neto* se justificauna intervención -generalmentede valor y costo altos-

* Beneficio > Riesgo y Ahorro > Costoel CICPara Vivir Más y Mejor




ECASecundaria

HCSPrimaria

RCVPrimaria

DMPrimaria




Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus

Estimar el RiesgoRiesgo Muy Alto o Alto

http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus

Bajo

Lim

ítro

fe Intermedio Alto

Evaluar Factores Incrementadores

Considerar Índice de Calcio

Lloyd-Jones DM, Braun LT, Ndumele CE et al, Use of Risk Assessment Tools to Guide Decision-Making in the Primary

Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi:

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005.

Grupos de Riesgo. Guía AHA-ACC 2018Riesgo estimado con la Pooled Cohort Equation

0% 5 7.5 20

https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.005

¿Porqué 7.5% de riesgo y 40 años de edad ?Prevención Primaria

Universo de RCTs totalUniverso total 32,622 individuos

JUPITERAFCAPS

MEGACARDS

JUPITERAFCAPS

MEGACARDS

100

90

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70

60

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40

Edad

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70-99 100-129 130-159 160-189 190-229

C.LDL en mg/dl a la inclusión

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

MialgiasMiopatía -elevación CK-RabdomiolísisMiopatía autoimmuneDiabetes mellitus 2 de novoElevación de enzimas hepaticasInsuficiencia hepaticaAlteración cogniciónInsuficiencia renalCataratasRuptura de tendon de AquilesHemorragia cerebralEnfermedad pulmonar intesticialReducción de testosterona

RCT/Vida real 1-5%/5-10%RaraMuy raraMuy raraVariable*InfrecuenteRaraSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidenciaSin evidencia




Eventos Adversos Asociados a Estatinas

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to

Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

120

110

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0.0% 5.0% 10.0% 15.0%

Riesgo de ECA a 10 años con PCE

25.0%

NNH: 100

DM2 de novo

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10.0%

NNT/NNH con Estatina de Intensidad Media

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015 (www.academiaelcic.com)

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM ECA

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

DM

Beneficio entre Daño

Estatina Intensidad Media

Riesgo ≥7.5%

2.5 a 1

Número Necesario Dañar Número Necesario Beneficiar


Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce

Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults, J Am Coll Cardiol. (2013), doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.

120

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Riesgo de ECA a 10 años con PCE

25.0%

NNH: 30

DM de novo

NN

T p

ara

1 E

CA

a 1

0 a

ños

20.0%

2.5%

5.0%

7.5%

15.0%20.0% 25.0%

10.0%

NNT/NNH con Estatina de Intensidad Alta

DM

DM DM DM

DM

DM

DM

DM DM DM DM

DM ECA DM

Beneficio entre Daño

Estatina Intensidad Alta

Riesgo ≥20%

3 a 1

Número Necesario Dañar Número Necesario Beneficiar

Enrique C Morales-Villegas. Cardio Prevención Primaria 1ª Edición 2015 (www.academiaelcic.com)


Indecisión tx

RCV 40-75 años-LDL 70-189mg

Riesgo <5%

EVS

Incrementadores

Riesgo 5-7.4%

EVS

EIMNNT 55/NNH 100

Incrementadores:. Hx ECA precoz

. LDL >160mg

. Sx. Metabólico

. ERC III-IV

. EIC

. Hx menopausia precoz

. Hx preclampsia-DMG

. Origen sudasiatico

. TGL ≥175mg

. PCR ≥2mg/L

Lp”a”: ≥50mg/dL

. ≥Apo B >130mg/dL

. ITB <0.9

Incrementadores

Riesgo 7.5-19%

EVS

EIMNNT 40/NNH 100

Riesgo ≥20%

EVS

EIANNT 10/NNH 30

ICaCoronario:

. 0: estatina no

. <100: estatina

. >100: estatina

No útil ICaC:. Hx ECA precoz

. Tabaquismo

. Diabetes

. Enf. Inflamatorias

. Tx. Estatina

Prevención Primaria en No HCS, No DM

Intolerancia




LOR I

LOR IIa

LOR IIb

LDL 70-189mg DM 40-75 a

Estilo de vida sano

EIM

↓≥30% LDL

MFR

EIA

↓<50% LDL

Estimar Riesgo -PCE-

Riesgo ≥20%

EIA

DM 20-39 a

Estilo de vida sano

EIM-A

. DM1 >20 años

. DM2 >10 años

. ERC:

. Albuminuria >30mg

. TFG <60ml

. Retinopatía

. Neuropatía

. ITB <0.9

DM ≥75 a

Cont-EIM-A

Estilo de vida sano

Inic-EIM-A

Prevención Primaria en Diabetes




LOR I

LOR IIa

LOR IIb

HC severa 20-75 a

Estilo de vida sano

LDL ≥190mg

EIA

↓≥50% LDL

↓<50%/>100mg LDL

↓<50%/<300mg TGL

↓<50%/>100mg LDL

HCFHe 30-75 a

↓<50%/>130mg LDL

HCS 40-75 a->220mg

↓<50%/>100mg LDL ↓<50%/>130mg LDL

Prevención Primaria en Hipercolesterolemia Severa




LOR I

LOR IIa

LOR IIb

≥70mg LDL

ECA clínica

Estilo de vida sano

RCT:

. SICA <12 meses

. Infarto cardiaco

. Infarto cerebral

. Enfermedad arterial periférica sintomática

Riego Muy Alto

EIA

↓≥50% LDL

≥70mg LDL

≥3 TIMI Risk Score 2P:. ≥65 años

. HFHe

. Hx de revascularización

. Diabetes

. Hipertensión

. ERC III-IV

. Tabaquismo

. LDL >100 en tx E/E

. Hx ICC

Fenotipos en RCTs:EAPeriférica

IAM reciente <2 años

IAM ≥2 arterias

ECV ≥2 territorios

Riego Alto <75 a

EIA

↓≥50% LDL

≥70mg LDL

EIA

Intolerancia

EIM

Riego Alto ≥75 a

Inic-EIM-A Cont-EIA

Prevención Secundaria




LOR I

LOR IIa

LOR IIb

Enfoque

ESC-EAS 2019

Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019


Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid

modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society

of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.

doi:10.1093/eurheartj/ehz455

Documento 78 páginas

. 608 referencias de RCTs y más

Suplemento 18 páginas

. 85 referencias

The Task Force suggests the following categoriesof risk and LDL-C goals, based on the best available evidence* andin an ideal setting with unlimited resources -pp 15-





* No sólo RCTs -estudios básicos, epidemiológicos, randomización Mendeliana, etcel CICPara Vivir Más y Mejor

Meta terapéutica -concepto-:

Nivel de un factor de riesgo por abajo del cual, el beneficio de una intervención persiste, sin incremento del riesgo implicitoa la misma





* No considera la costo-eficaciael CICPara Vivir Más y Mejor

Muy Alto

Infarto miocárdicoAngina inestableAngina estableInfarto cerebralHemorragia cerebralIsquemia transitoriaE Arterial PeriféricaRevascularización:. Carotidea. Coronaria. Periférica





Muy Alto

AterosclerosisTAC o USG ≥50%:. Carotidea. Coronaria. Periférica

Diabetes mellitus 1-2:. Microangiopatía o. ≥3 factores de riesgo

Diabetes mellitus 1: . ≥20 años de evolución

ERC IV-VHCF:. ECA o . ≥1 factores de riesgo

SCORE ≥10%

Alto

C Total ≥310 mg/dLC LDL ≥190 mg/dLPA ≥180/≥110 mmHgDiabetes mellitus 1-2:. ≥10 años de evolución. Sin microangiopatía . <3 factores de riesgo

ERC IIIHCF:. Sin ECA. Sin factor de riesgo

SCORE ≥5% y <10%

Intermedio

Diabetes mellitus 2:. <50 años edad. <10 años de evolución. Sin microangiopatía. Sin factores de riesgo

Diabetes mellitus 1: . <35 años edad

SCORE ≥1 y <5%

Bajo

SCORE <1%

Grupos de Riesgo. Guía ESC-EAS 2019Riesgo estimado con SCORE

www.heartscore.org

http://www.heartscore.org/





C-LDL<55mg

C-LDL55-69mg

C-LDL70-99mg

C-LDL100-115mg

C-LDL116-189mg

C-LDL≥190mg

SCORE

<1%

SCORE

1-<5%-RI

SCORE

5-<10%-RA

SCORE

>10%-RMA

Intervención en PP Guiada por Riesgo Total y LDL

Estilo de vida sano

Estilo de vida sano y considerar fármacos

Estilo de vida sano y fármacos





C-LDL40-<55mg

C-LDL55-69mg

C-LDL70-99mg

C-LDL100-115mg

C-LDL116-189mg

C-LDL≥190mg

ECA

Intervención en PS Guiada por Riesgo Total y LDL

Estilo de vida sano

Estilo de vida sano y considerar fármacos

Estilo de vida sano y fármacos

ECA-RMA





Riesgo basal

C-LDL Basal

ICC-USG

Tratamiento Fármacos NoSi

EIA-DMT

Meta SiNo

<55

<70

<100

<116

Riesgo Muy Alto

Riesgo Alto

Riesgo Intermedio

Riesgo Bajo

Meta

de C

-LD

L m

g/dL

ECA clínica-RCT

ATS subclínica*

DM1 >20 años*

DM2 DOB*

ERC IV-V*

HF MFR*

SCORE ≥10%*

Algoritmo General de Tratamiento Farmacológico

Concluyo



Estima el riesgo

Estratifica al individuo

Estatiniza basado en Guías




Cardiólogo

Director -el CIC-

www.academiaelcic.com

elcicags

Colaboraciones con Big Pharma:. Abbott (C,C)

. Amgen (C,C)

. AsoFarma (C)

. Boehringer Ingelheim (C,I)

. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)

. Janssen-Cilag (I)

. Kowa (I)

. Eli Lilly (I)

. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)

. Novartis (C,I)

. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)

. Pfizer (C,C,I)

. Roche (I)

. Sanfer (C)

. Sanofi (I)

. Servier (I)

. Takeda (C,C,I)

. Theracos (I)



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