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Stefan SchröderKlinik für Anästhesiologie, operative
Intensivmedizin, Notfallmedizin und
Schmerztherapie
Krankenhaus Düren gem. GmbH
Ernährung des Intensivpatienten
Wieviel darf es sein?
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Vincent JL Crit Care Med 2005;33:1225
Komplexität intensivmedizinischer Entscheidungen
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Give your patient a fast hug
(at least) once a day
Vincent JL Crit Care Med 2005;33:1225
feeding
analgesie
sedation
thrombembolic prophylaxis
head-of-the bed elevated
ulcer prevention
glucose control
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Heyland DK et al. Crit Care Med. 2004 Nov;32(11):2260-6
Barr J et al. Chest. 2004 Apr;125(4):1446-57
Martin CM et al. CMAJ. 2004 Jan 20;170(2):197-204
Standardisierte Protokolle
zur Ernährung kritisch Kranker
• Reduktion von Morbidität und Mortalität
• Beatmungsdauer ↓
• Krankenhausaufenthaltsdauer ↓
• Outcome ↑
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Fallbeispiel23 jährige Patientin mit
schwerer Sepsis bei Pneumonie
mit Pneumokokken
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Dilemma der frühen Ernährung
Fremont RD and Rice TW (2015) Pros and Cons of Feeding the Septic Intensive Care Unit Patient. Nutr Clin Pract 30: 344-350
übernommen von Gunnar Elke, Kiel
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Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684
2388 Patienten entweder rein enteral oder rein
parenteral innerhalb 36h nach ITS-Aufnahme für 5
Tage ernährt
• „pragmatische“ Studie
• nicht verblindet
• Protokollbedingungen: Glucosekontrolle,
Maßnahmen zur Infektionsprävention
Kalorie-Studie –
Ist die Route entscheidend?
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Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684
Kalorie-Studie –
Ist die Route entscheidend?
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Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684
Kalorie-Studie –
Intervention zu kurz …
… um potentielle Nachteile der TPE zu detektieren?
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Harvey SE et al. (2014) Trial of the Route of Early Nutritional Support in Critically Ill Adults. N Engl J Med 371:1673-1684
(Supplementary Appendix Online)
Kalorie-Studie –
Ist die Route entscheidend?
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Behandlungsstrategie
Möglichkeit oraler Ernährung
Funktionierender
Gastrointestinaltrakt
Parenterale Ernährung+
„Darmzottenernährung“
Normale Kost+
Ergänzung mit Trinknahrung
Sondenernährung
Ja Nein
Ja Nein
Ergänzung
mit Sondennahrung
Ausreichende
Energiezufuhr
Ausreichende
Energiezufuhr
Ja Nein
Ergänzung
mit parenteraler Ernährung
Ja Nein
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Abhängigkeit des Ernährungsbedarfs
• Alter
• Körperliche Konstitution
• Erkrankungsphase
• Grundumsatz
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20–30 Jahre: 25 kcal/kg/Tag
30–70 Jahre: 22,5 kcal/kg/Tag
>70 Jahre: 20 kcal/kg/TagBei adipösen Patienten wird das Sollgewicht zugrunde gelegt.
Grundumsatz
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Katabole
Ebbphase
Katabole
Flowphase
Anabole
Reparationsphase
Energ
iebedarf
Tage bis Wochen
ErkrankungsphaseSoffwechsellabiler Patient
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ErkrankungsphasePhasenabhängige Energiezufuhr
• Katabole Ebbphase: GU x 0,6/ 0,8 Dauer 1 - 2 d
• Katabole Flowphase: GU x 0,8/ 1,4 Dauer 3 - 6 d
• Anabole Reparationsphase: GU x 1,2/ 1,8 Dauer 7 - 20 (60) d
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• Schwerer Schock
• Schwere Azidose mit pH < 7,2
• Hypoxie mit PaO2 < 50 mmHg im
Akutgeschehen
Kontraindikation für eine Ernährung
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SOP: Praxis des enteralen Kostaufbaus
1. Stufe 2. Stufe 3. Stufe 4. Stufe 5. Stufe 6. Stufe
Substrat
½ x 500 mlNutrison
MULTIFIBRE
1 x 500 mlNutrison
MULTIFIBRE
¾ x 1000 mlNutrison
MULTIFIBRE
Vor weitererSteigerung erst
ABFÜHRENlassen
1 x 1000 mlNutrison
MULTIFIBRE
1 x 1000 mlNutrison
MULTIFIBRE +1 x 500mlNutrison
MULTIFIBRE
2 x 1000 mlNutrison
MULTIFIBRE
Zufuhrrate10 ml / h 20 ml / h 30 ml / h 40 ml / h 60 ml / h 80 ml / h
Dauer24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden 24 Stunden
Kalorien~250 kcal ~500 kcal ~750 kcal ~1000 kcal ~ 1500 kcal ~ 2000 kcal
1. Beginn der enteralen Ernährung innerhalb der ersten 24 Stunden mit der 1. Stufe bei fehlenden Kontraindikationen.
2. Ab der 5. Stufe sollte keine parenterale Ernährung mehr erfolgen.
3. Zur Transportkontrolle soll alle 4 Stunden aspiriert werden:
- Werden mehr als 200 ml aspiriert, wird die Rate auf die vorherige Stufe reduziert. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h.
- Werden weniger als 200 ml aspiriert, wird die Zufuhrrate belassen. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h.
- Werden weniger als 100 ml aspiriert, wird auf die nächste Stufe übergegangen. Eine erneute Aspirationskontrolle erfolgt nach 4 h.
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Enterale Ernährung bei instabilen Patienten?
übernommen von Gunnar Elke, Kiel
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Enterale Ernährung bei instabilen Patienten?
übernommen von Gunnar Elke, Kiel
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Enterale Ernährung bei instabilen Patienten?
übernommen von Gunnar Elke, Kiel
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Individuelles Monitoring der
Ernährungstherapie
übernommen von Gunnar Elke, Kiel
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Parenterale Ernährung
Einzelsubstrate Dreikammerbeutel
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SOP Parenterale Ernährung
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SOP Parenterale Ernährung
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Individuelles Monitoring der
Ernährungstherapie
übernommen von Gunnar Elke, Kiel
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N Engl J Med 2011; 365: 506-517
Frühe (< 48 h) vs. späte (> 8 Tage) parenterale
Ernährung bei kritisch kranken Erwachsenen
EPaNIC-Studie
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N Engl J Med 2011; 365: 506-517
Frühe (< 48 h) vs. späte (> 8 Tage) parenterale
Ernährung bei kritisch kranken Erwachsenen
EPaNIC-Studie
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Zusammenfassung
• Enterale Ernährung früh beginnen (< 24 h),
wenn hämodynamisch stabil
• Standardisiertes Ernährungsregime
• Kalorien nach Substrattoleranz steigern
• Berücksichtigung von Alter, Gewicht, Größe und Erkrankung
• Zufuhrweg nach Klinik und Toleranz
• Metabolische Kontrolle
• Ausreichende Proteinzufuhr 1,2 – 2,0 g/kg KG/ Tag
• Organfunktionen beachten
→ ausreichend Proteine bei Nierenersatztherapie
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Fallbeispiel23 jährige Patientin mit Z.n.
schwerer Sepsis bei Pneumonie
mit Pneumokokken
Körpergröße 170 cm
Körpergewicht 69 kg
Keine Katecholamine
Ausgeglichene Flüssigkeitsbilanz
Spontanatmung, CPAP 8, FiO2 30%
Diurese 50 ml/ h
Wach, befolgt Anweisungen
Ernährungstherapie?
Enteral oder parenteral
Kalorienziel
Enteral via MS mit ca. 2100 kcal
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Der enterale Weg ist das Ziel ….