DDÍÍSPNEA A URGSPNEA A URGÈÈNCIES NCIES

Diego Diego AisaAisa CarpioCarpio

R3 de R3 de PneumologPneumologiiaa

CAS CLÍNIC 1

� Home de 68 anys que acut per díspnea progressivade 2 dies d’evolució fins fer-se de repós, ortopnea, DPN i augment dels edemes en EEII.

� Medicació: captopril 25 mg/d, simvastatina 20mg/d, seguril 20 mg/dia, paracetamol. Sintrom segons pauta.

� Antecedents: HTA, DLP, artrosis, AC x FA. No fumador.

� EF: PA: 175/100 mmHg; FC: 160x’; FR: 35x’; Tº: 36,5ºC; SatO2: 89% (a l’aire).

� BEG, obes, taquipneic i ortopnea, cianosis distal.

AR: MVC amb hipofonesis bilateral i crepitants basals.

AC: arrítmic, taquicàrdic, buf de regurgitació mitral, IJ i RHJ(+). Polsos perifèrics presents.

Abdomen: globulós, hepatomegàlia, no dolorós.

EEII: edemes bimaleolars amb fòvea +++.

�Analítica de sang:

� Hb: 12 g/dL, Hto: 37%, Leucos 8.500(Fórmula N), Creatinina: 1.2 mg/dL, Na: 138 mEq/L, K:4,2mEq/L, troponines i CKs negatives.

� GAB: pO2 53, pCO2: 35, SatO2: 88%

� ECG: FA amb FVM 160 x’, no alteracions agudes de la repolarizació.

�DIAGNÒSTIC:

1. Insuficiència Cardíaca Descompensada� Causa: cardiopatía hipertensiva/valvulopatia

� Descompensada per una ACxFA ràpida

� Complicada amb edema agut de pulmó?

2. ACxFA ràpida (ja coneguda i anticoagulada)

� Tractament:

� Oxigenoteràpia

� Diurètics

� Ionotròpics/antiarrítmics: Digoxina/amiodarona

� Vasodilatadors

� Mòrfics

� Posició Sentada (llit a 90º)

CAS CLÍNIC 2� Dona de 82 anys que acut perquè fa 10 dies

presenta augment de la seva tos habitual i expectoració purulenta, i en les últimes horesdispnea de mínims esforços, taquipnea i febrícula.

� Medicació: insulina, atorvastatina, inhaladors(desconeix quins i no els porta).

� Antecedents: DLP, DM-2, varios ingressos perbronquitis de repetició. Fumadora 1 paq/dia.

� EF: PA: 120/70 mmHg; FC: 90x’; FR: 40 x’; Tº: 38.5ºC; SatO2: 85% (a l’aire).

� Disneica, sonrosada, sudoració profusa.

AR: hipofonesi global amb roncus i sibilantsdispersos.

AC: rítmica, no bufs, IJ i RHJ (-).

Abdomen: anodí.

EEII: no edemes. No signes de TVP.

Neuro: no focalitats, no signes meningis. Flappingtremor.

�Analítica de sang:

� Hb: 10’6 g/dL, Hto:32%, Leucos 15.800(neutrofília i desviació a l’esquerra), Creatinina: 0.9 mg/dL, Na: 148 mEq/L, K: 3.9 mEq/L;

� GAB: pH 7.34, pO2 50, pCO2: 72, bicarbonat 40 meq/L, SatO2: 85%

� Sediment d’orina: negatiu.

� ECG: RS a 60 lpm, no alteracions de la repolarització.

�Diagnòstic:

1. Sobreinfecció respiratòria.

2.Insuficiència respiratòria crònicahipercàpnica (IRCA)

3.MPOC descompensat per 1.

(bronquitis crònica vs enfisema).

�Tractament:

�Oxigenoteràpia. Mascaretes d’O2 vs VMNI

�Antibioticoteràpia (quinolones, cefalosporines, macròlids).

�Broncodilatadors (nebulitzacions ambsalbutamol i bromur de ipratopri).

�Corticoides (valorar dosis en funció del pacient, p.ex. metilprednisolona)

�Mucolítics (N-acetilcisteina).

CAS CLÍNIC 3

� Home de 78 anys que acut al servei d’Urgènces perpresentar dispnea súbita de 3h d’ evolució. Nega tos ni febre ni hemoptisis, refereix dolor toràcic mal localitzat.

� Medicació: enalapril, alopurinol, eutirox®, paracetamol.

� Antecedents: HTA, hiperuricèmia, hipotiroidisme, prótesis de cadera. No hàbits tòxics. Dificultat per deambular, va en cadira de rodes. Demència incipient, en estudi.

� EF: PA:130/85 FC:85x’ FR: 23x’ SatO2:97%

� AR: MVC, sense sorolls sobreafegits.

AC: tons rítmics, amb 2on soroll desdoblat i augmentat d’intensitat.

Abdomen: anodí.

MMII: edema unilateral de l’EID amb empastamenta la zona dels bessons.

Analítica de sang:

� Hb: 13 g/dL, Hto: 38%, Leucos 6.300, Creatinina: 1’1 mg/dL, Na: 142mEq/L, K: 4,8 mEq/L.

� Dímer-D: 7.880 mg/L. Troponina T 0.25 ug/L

� GAB: pO2 85, pCO2 40, saturació 96% .

� ECG: RS a 80 lpm, no alteracions de la repolarització.

� DIAGNÒSTIC:

�Tromboembolisme pulmonar (TEP)

� Proves complementàries:� Angio TAC i/o Gammagrafia V/Q Pulmonar.

� Ecodoppler d’EEII.

� Valorar si requereix trasllat a UCI.

� Tractament:� Oxigenoteràpia

� Anticoagulació (HBPM), si la sospita és alta: no cal esperar la confirmació.

CAS CLÍNIC 4� Home de 55 anys, que acut per quart cop a

Urgències en 1 mes, per clínica de tos i dispnea progressiva les últimes setmanesamb febreta ocasional, amb algun esputhemoptoic. Ha pres antibiòtic els últims 15 dies per sospita de neumonia sense millorar. Refereix dolor a l’espatlla esquerra.

� Antecedents: Fumador 2.5 paq/dia des dels 18 anys, enol ocasional. Treballa de cambrer al bar.

� EF: PA:130/75 FC: 100x’ FR: 26x’ SatO2: 90%

� Disneic ( sense tiratge supraesternal), es palpen dos adenopaties submandibulars E, astènic, amb sudoració i pal·lidesa cutània.

� AR: MVC amb alguns roncus dispersos a hemitòrax dret. Hipofonesis a 2/3 superiors de l’hemitòrax esquerre.

� AC: rítmic, sense bufs.

� Hb: 8’1 g/dL, Hto: 28%, Leucos 9.500(Fórmula N), Creatinina: 1.3 mg/dL, Na: 136 mEq/L, K: 4,8 mEq/L

� GAB: pH normal, pO2 55, pCO2: 39, SatO2: 86%

� ECG: RS a 100 lpm, no alteracions de la repolarització.

Analítica de sang:

� Diagnòstic:

� NEOPLÀSIA PULMONAR

� Proves per estudi:

� TACAR toràcic.

� PAAF (tipus histològic).

� Broncoscòpia (BAS/BAL + biòpsia).

� PET (adenopaties, M1 hipercaptants).

� Estudi d’extensió, segons el pacient(gammagrafia òssia, etc).

� Marcadors tumorals (a Pneumo, actualment sónde poca ajuda la majoria de vegades).

� Tractament:

� Analgèsia (mòrfics).

� Oxigenoteràpia.

� Broncodilatadors.

� Valorar corticoides si broncoespasme.

� Valorar QT +/- RT en funció del tipus histològic i la resposta tumoral.

� Sedació, en cas que ho precisi en etapes finals de la vida.

� Informar a la família i/o pacient en funció del cas particular.

DISPNEA

� Què vol dir dispnea? SEGONS CADA PACIENT

� “ofec”

� “cansament al caminar”

� “opressió que no em deixa respirar”

� “falta d’aire”

� “dolor al respirar”

Concepte

• Sensació subjectiva d’una respiració dificultosa per la persona. S’aplica a la sensació de falta d’alé, així com a la reacció del pacienta aquesta sensació.

Causes de dispnea:

Exploració física i valoració de la gravetat:

Què demanarem?� Rx de tòrax (a ser possible, PA i lateral)

� Electrocardiograma

� Gasometria Arterial (gralment si sat <93%)

� Hemograma i Bioquímica (Glucosa, creatinina, electrolits; i en funció del cas: enzims cardíacs, D-dímer, pro-BNP si sospita d’insuficiència cardiaca)

� A planta, tot el que NO sigui urgent: TACAR, Gammagrafia pulmonar, fibrobroncoscopia, ecocardiograma, ecodoppler EEII, PET…

IMPORTANT: cursar cultiu d’esput lo abans possible, si el pacient expectora!

Valoració de la gravetat d’una

exacerbació EPOC:

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�Sí

�No

�No

�No

�No

�No

Pruebas diagnósticas�Saturación de O2

�Gases arteriales

�Rx de tórax

�Analítica

�Cultivo de esputo

�ECG

Estable/inestable

+++

+++

Estable

++

++

Estable

No

No

Exploración física�Hemodinámica

�Uso de músculos accesorios

�Síntomas persistentes tras

tratamiento

+++

+++

Severa

+++

+++

Moderada/severa

+

+

Media/moderada

Historia clínica�Comorbilidad

�Exacerbaciones frecuentes

�Severidad de la EPOC

GraveModeradaLeve

Valoració de la necessitat d’ingrés

en l’exacerbació EPOC � Edat avançada

� MPOC greu (FEV1<50%)

� Qualsevol grau d’MPOC amb:

� Insuficiència respiratoria

� Hipercàpnia

� Taquipnea (>25 respiracions/minut)

� Us de la musculatura accesòria

� Signes d’insuficiència cardiaca dreta (edemes perifèrics)

� Febre (>38.5ºC)

� Impossibilitat de controlar la malaltia a casa

� Comorbilitat associada greu (arritmies, insuficiència cardiaca…)

� Disminució del nivell de conciència o confusió

� Mala evolució en una visita de seguiment de l’exacerbació

� Fracàs terapèutic en ocasions similars prèvies

� Antecedents d’exacerbacions freqüents en l’any previ

� Necessitat de descartar altres malalties: pneumònia, pneumotòrax, insuficiència cardiaca esquerre, TEP, neoplàsies o obstrucció de la vía aérea superior.

Tractament de l’AEPOC

� SI NO INGRESSA: tractament ambulatori� augmentar la dosi i freqüència de broncodilatadors (BD), � considerar donar ATB � valorar l’ús de corticoides (GC) via oral.

� SI INGRESSA: objectiu terapèutic estabilització respiratòria i hemodinàmica� BD d’acció curta: Agonistes B2-adrenèrgics: salbutamol

Anticolinèrgics: bromur d’ipratropi� En els pacients que presenten treball respiratori, s’aconsellen NEBULITZACIONS.

� GC inhalats poden ser útils en els pacients amb hiperreactivitat bronquial associadai exacerbacions freqüents. En casos greus GCs sistèmics. � La pauta recomendada: 30-40 mg al dia de prednisona o equivalent durant 10-14 dies.

� Antibioteràpia: quan el pacient presenta 2 o 3 símptomes cardinals: augment de la dispnea, augment de l’expectoració habitual i augment de la purulencia de l’esput. � Tb en tot pacient que precisa de ventilació mecànica invasiva o no invasiva.

A més a més…� betabloquejants adrenèrgics cardioselectius,

� antiarrítmics,

� Diurètics,

� uso de mucolítics com l’acetilcisteína.

� HBPM

� control de l’equilibri hidroelectrolític

�O2!!! UN VS MASCARETA

Indicaciones de la VMnI

BENVINGUTS!!!