enfermedades virales en el embarazo
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VIH, Influenza, Herpesvirus, Hepatitis, Varicella, Citomegalovirus etcTRANSCRIPT
Enfermedades virales en el Embarazo
José Eduardo Rivera SartiUFM
VIH• Familia: Retrovirus
• Principales genes: Gag, Pol, Env
• Principales enzimas: transcriptasa reversa, proteasa, integrasa
Bernstein H. Maternal and Perinatal Infection-Viral. In Gabbe Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 2012; 50: 1108-1136.
Clínica• Síndrome retroviral agudo: 4-6 semanas• Fase latente de la enfermedad: 5-10 años
o Etapa 1: > 500 CD4o Etapa 2: 200-499 CD4
• Etapa 3: CD < 200 o Enfermedades definitorias de SIDA
Candidiasis: esofágica, tráquea, bronquios o pulmones
Isosoporidium (intestinal, crónico > 1 mes duración
Leucoencefalopatía progresiva multifocal
Ca cérvix invasivo Sarcoma de Kaposi Septicemia por salmonella recurrente
Coccidiomicosis extrapulmonar
Neumonía intersticial linfoide Toxoplasmosis cerebral (inicio > 1 mes de edad)
Criptosporidium (intestinal, > 1 mes duración)
Linfoma de Burkitt Síndrome de desgaste atribuído a VIH
Enf citomegalovirus (que no afecte hígado, bazo o ganglios) inicio a edad > 1 mes
Linfoma cerebral
Encefalopatía Complejo Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii
Herpes simple (úlceras crónicas > 1 mes) si es pulmonar o esofágico inico a edad > 1 mes
Mycobacterium tuberculosis y otras especies extrapulmonar
Histoplasmosis extrapulmonar Pneumocystis jirovecii
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Evaluación durante el Embarazo
• Evaluación de Historia completa• Laboratorios• Conteo de CD4 y carga viral• Rayos X de Tórax si PPD positiva• TORCH si CD4 < 200• Papanicolau anormal: Pruebas de HPV y
colposcopía
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Diagnóstico1. Prueba de Tamizaje con ELISA
2. Confirmación con Western Blot o Inmunoflurescencia: reconoce antígenos virales específicos. Positivo cuando aparecen 2 de 3 p24, Gp41, Gp 120/160
3. Si infección aguda, determinar carga viral. Repetir de nuevo en 2 semanas. Hacer carga viral cada mes.
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Tratamiento• Tratamiento materno anteparto, durante el
parto y al RN después del parto• Combinación de al menos 3 drogas de dos
clases diferenteso Lamivudina: 150 mg BIDo Zidovudina: 300 mg al díao Nevirapina: 200 mg al díao Lopinavir/Ritonavir: 400/100 mg BID en el primer
trimestre, 600/150 mg BID en el 2do
• Iniciar la terapia lo antes posible
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Profilaxis Condición Indicación para profilaxis Regimen antibiótico
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Infección previa o CD4 < 200/mm3 TMP-SMX 1 tableta al día
Encefalitis por Toxoplasma CD4 < 100/mm3 TMP-SMX 1 tableta al día
Tuberculosis PPD + > 5mm 300 mg INH y 50 mg Piridoxina al día por 12 meses
Infección diseminada por complejo MAC
CD4 < 50/mm3 1200 mg Azitromicina a la semana
Criptococosis CD4 < 50/mm3 Si es por infección aguda, 200 mg fluconazol de forma indefinida
• Vacunas recomendadas: Neumococo, Influenza, Hepatitis B y Hepatitis A
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Tratamiento durante el trabajo de parto
• Mantener membranas intactas la mayor cantidad de tiempo posible
• Evitar tomar muestras o manipular el cuero cabelludo fetal
• Reservar episiotomía y parto vaginal asistido para circunstancias selectas
• AZT: dosis carga 2 mg/kg durante 1 hora dosis mantenimiento 1 mg/kg/hr
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Cesárea electiva?• Mujeres con 38 semanas de gestación con
carga viral > 1000 copias/mL, y mujeres que no se conoce la carga viral y se encuentran cerca del parto
• Si ya ha iniciado la labor o ruptura de membranas la cesárea no protege contra la transmisión vertical, sin importar carga viral
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Cuidados post-parto y prevención
• No se recomienda la lactancia materna
• Suprimir la carga viral lo más posible antes de la concepción
• Prácticas sexuales seguras
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INFLUENZA• Virus RNA, Familia Ortomixovirus• Géneros: Influenza A, B y C• Virus encapsulado• Glicoproteínas superficie Hemaglutinina
y Neuraminidasa• Proteínas de cápside M1 y M2
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Factores de Riesgo enfermedad severa
• Asma• Fumadoras• Hipertensión crónica• Retraso en el tratamiento• Infección durante el tercer trimestre
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Diagnóstico• Clínica : Fiebre, malestar general,
escalofríos.• Test diagnóstico rápido de influenza
tomar muestra 48-72 horas después del inicio de la infección
• Confirmar con PCR o Inmunoflourescencia
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Tratamiento• Toda mujer con sospecha debe ser tratada
inmediatamente tasa pretérmino 30%
• Oseltamivir 75 mg BID por 5 díasInhibidor neuraminidasaProfilaxis 75 mg al día por 7-10 días
• Se recomienda vacunación
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PARVOVIRUS• Virus DNA• Infecta principalmente células división
rápida• Alta susceptibilidad a infección fetal y
neonatal 33% de los casos• Gen REP: transcripción y replicación DNA• Gen CAP: proteínas de envoltura VP1, VP2• Receptor celular: antígeno P
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Diagnóstico• Clínica eritema infeccioso
• Diagnóstico1. PCR de sangre materna y fetal2. ELISA puede detectar IgM o IgG contra el
virusMujeres susceptibles y con síntomas repetir prueba en 3 semanas
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Tratamiento• Cuidados de soporte ya que infección es
autolimitada
• Ultrasonidos seriados durante 8-10 semanas después de infección materna presencia de hidrops
• Transfusión intrauterina en caso de hidrops
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SARAMPIÓN• Virus RNA, Familia Paramixovirus
• Produce abortos espontáneos y parto pretérmino hasta en el 60% de los casos
• No incrementa riesgo de malformaciones fetales
• Evidencia infección in utero: microcefalia, RCIU, oligohidramnios
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DiagnósticoClínica1. Fase prodrómica fiebre, malestar
general, manchas de Koplik2. Fotofobia + Conjuntivitis3. Rash 2-7 días después del pródromo.
Máculas después pápulas. Desaparece en 5 días
Complicaciones: Bronquiolitis, Neumonía , Encefalitis
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Tratamiento• Observación y medidas de soporte
• Mujeres seronegativas y con sospecha de infección Inmunoglobulinas IM a dosis de 0.25 mg/kg
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RUBEÓLA• Virus RNA, familia Togavirus• Infección primeras 12 semanas 80%
transmisiónClínica• Rash, dura alrededor de 3 días,
desaparece con la presión• Poliartralgias • Conjuntivitis• Linfadenopatía
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Diagnóstico y Tratamiento
Diagnóstico• IgM específico de Rubeóla
Tratamiento• Infección autolimitada. Puede provocar
abortos
Prevención• Vacuna contraindicada
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CITOMEGALOVIRUS• Virus DNA, Familia Herpesvirus• 30-40% riesgo de transmisión
• Mayor tasa de transmisión vertical en el primer trimestre
• Hallazgos en ultrasonido: microcefalia, ventriculomegalia, Calcificaciones, ascitis, oligohidramnios, RCIU
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Diagnóstico• Cultivo, detección del antígeno, PCR en
sangre, orina, líquido amniótico o secreciones cervicales
• Anticuerpos se detectan hasta 4 semanas después
• No se recomienda el screening
Tratamiento Soporte
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HERPESVIRUS• Virus DNA• HSV-1 asociado a infección no genital.
HSV-2 asociado a infección genital• No está asociado a pérdidas fetales• Riesgo de infección neonatal luego de
infección primaria materna 50%• Riesgo en infección recurrente 3%
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DiagnósticoClínica• Vesículas que se convierten en úlceras y
quedan costras• Infección diseminada meningitis,
encefalitis, mielitisDiagnóstico• PCR• Puede hacerse cultivo viral• Test Tzank: células gigantes multinucleadas
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Tratamiento• Cesárea electiva en lesiones herpéticas
genitales demostradas
• Si hay RPMO considerar uso antiviraleso Aciclovir 400 mg TID por 7-10 díaso Valaciclovir 1 gramo BID por 7-10 días
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Varicela• Virus DNA varicela zoster• Estado infeccioso desde 1 día previo a
aparición de vesículas hasta la formación de costras
• Máximo riesgo de infección congénita 13-20 semanas
• Hallazgos ultrasonográficos polihidramnios, malformaciones cardiacas, RCIU, deformidades en miembros
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DiagnósticoClínica• Rash centrípeto• Riesgo de neumonía 20%
Diagnóstico• Confirmar con PCR• ELISA para presencia de anticuerpos
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Tratamiento• Aciclovir 800 mg 5 veces al día
o Dar a todas las mujeres embarazadas con la sospecha
• Neumonía por varicela Aciclovir IV 10-15 mg/kg cada 8 horas
• Si la infección ocurre 5 días previo o 2 días después del parto dar Inmunoglobulinas al neonato
• Vacuna contraindicada en embarazo
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HEPATITISVirus Transmisió
nDiagnóstico
Infección crónica
Vacuna y Prevención
Hepatitis A: RNA Picornavirus
Fecal-oral ELISA no Sí , segura en el embarazo
Hepatitis C: RNA Flavivirus
Parenteral y vertical
Screening ELISACarga viral
Sí (50%) NoPuede darse lactancia
Hepatitis D: RNA incompleto
Sobreinfección junto a Hep B
ELISA y antígeno
Sí Puede usarse profilaxis contra hepatitis B
Hepatitis E: RNA
Fecal-oral ELISA No Alta mortalidad materna y Parto pretérmino
HEPATITIS B• Virus DNA• Tres antígenos de importancia clínica:
HBsAg, HBcAg, HBeAg• Transmisión enteral, sexual y exposición
perinatal• 1-2 por cada 1000• 5-15 de cada 1000 mujeres embarazadas
son portadoras crónicas
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Diagnóstico• Infección aguda HBsAg y HBeAg positivos,
además de IgM para HBcAg positivo• Infección crónica HBsAg positiva después
de 6 meses. Tres tiposo HBeAg positivoo HBeAg negativoo Portador sano
• Transmisión vertical se correlaciona con carga viral carga viral a las 30-34 semanas
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Tratamiento• Lamivudina 150 mg al día• Iniciar a las 34 semanas y únicamente en
pacientes con alto riesgo de transimisión carga viral > 107
• No se contraindica lactancia materna• Vacuna segura en el embarazo
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Caso Clínico• Paciente Femenina de 34 años quien asiste
a su clínica por que quiere quedar embarazada. Conocida por diagnóstico de HIV
• El diagnóstico se hizo hace 9 años• Actualmente asintomática y sin
medicamento• Vive con su esposo y una hija de 8 años
ambos seronegativos
• 2 embarazos previos en los últimos 4 meses, los cuales fueron terminados de forma electiva
• Antecedente de displasia cervical por infección con HPV
• Carga viral: 6,810 copias/mL• CD4: 454 linfocitos/mm3
¿Cuál sería su recomendación?¿Qué tamizaje le realizarían?¿Tratamiento materno y medicamentos?
Factores maternos y riesgo de transmisión• Carga viral y conteo de CD4• Infecciones de transmisión sexual
asociadas• Uso de drogas
Riesgo de transmisión según carga viral
Copias de RNA maternos Tasa de transmisión (%)
> 30,000 23.4
10,000-29,999 14.7
3500-9999 9.3
400-3499 5.3
< 400 1
Transmisión con uso antenatal de HAART
1.2
Que tamizaje realizar?• Sífilis, Gonorrea y Clamidia temprano en el
embarazo• CMV, Toxoplasmosis? evaluación fetal en
el segundo trimestre• Hepatitis B y Hepatitis C• Continuar con PAPs cada 6 meses• Estreptococo grupo B fue positivo
Tratamiento materno?• Se recomienda iniciar tratamiento
antiretroviral en la persona infectada de una pareja serodiscordante con CD4 < 550 /mm3
• Se recomienda iniciar tratamiento en todas las mujeres embarazadas sin importar carga viral
• Zidovudina + Lamivudina + Lopinavir/Ritonavir
Continuación• Evolución adecuada durante el embarazo. • La evaluación ultrasonográfica del
segundo trimestre es normal• A las 35 semanas la carga viral es de 50
copias/mL y el conteo de CD4 es de 482 células/mm3
• A las 38.5 semanas usted realiza examen pélvico y encuentra lesión ulcerada de 1 cm en labio mayor izquierdo
Y al final?Cesárea o parto vaginal?• Cesárea únicamente si feto de 38 semanas
con carga viral materna de 1000 copias/Ml
Herpesvirus?• Iniciar aciclovir. Recomendado iniciarlo a
las 36 semanas.Paciente rompe membranas dos días después……
• El modo de resolución cambia en este momento a cesárea 7.7% de riesgo de transmisión de herpesvirus por parto vaginal vs 1.2% por cesárea
• Profilaxis antibiótica para estreptococo grupo B es más efectiva cuando se da al menos 4 horas previo a parto
• Zidovudina durante el parto?
Manejo post parto?
Post parto
• Continuar con el tratamiento antiretroviral• Evitar lactancia materna• Tratamiento profiláctico del RN• Adecuada anticoncepción