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ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR
ISQUEMICA AGUDA
2015
“REGRESO AL FUTURO”
Esteban Cheng-Ching, MDNeurología Vascular
NeuroIntervención Endovascular
Premier Health Clinical Neuroscience Institute
Departamento de Neurología / Wright State University
Stroke Medical Director – Good Samaritan Hospital
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Conflictos de Interés
Ninguno
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56 a, M
“Comatoso”
Quadriparesia
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Día 2: Ataxia mínima del brazo derecho.
Día 3: A la casa.
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Etiopatogénesis
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Terapia aguda
Reperfusión
Prevención de complicaciones
Diagnóstico etiológico
Prevención secundaria
Rehabilitación
Evento cerebrovascular
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Evento cerebrovascular
USA: Cuarta causa de mortalidad
Invalidez
Terapia aguda Evolución
Trombolisis IV < 3 h
Trombolisis IV 4.5 h
Terapia intra-arterial
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Trombolisis intravenosa
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1995: Trombolisis intravenosa
tPA intravenoso (< 3h):
30% mayor probabilidad de independencia a 3 m
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tPA intravenoso 3 - 4.5 horas del inicio de síntomas
Mejor pronóstico con tPA vs placebo
(52.4% vs 45.2%, OR 1.34;95% CI 1.02-1.76; p0.04)
2008
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Entre mas pronto mejor…
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Oclusión arterial mayor
(OAM) (ICA, M1, M2)
Resistentes a tPA-IV
Tasa de recanalizacion ~ 25%
Peor pronóstico
Vessel Mortality Rate
ICA 53%1
MCA 27%2
Basilar Artery 89-90%3
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Femenina, 46 a, hemiplegia
derecha y afasia global
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Terapia de reperfusión
• 1995 NINDS tPA – 2008 ECASS III
• 1999 Trombolisis IA (PROACT II)
• 2000s
• Dispositivos MERCI, Penumbra
• 2013 Estudios negativos
• 2013-2015: Aprendizaje
• 2015 Estudios positivos
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PROACT II (Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism)
• Oclusión de la cerebral media
• < 6 h del inicio
• ProUrokinasa IA
• Independencia a 3m: 40% vs 25%
Furlan A, et al. JAMA. 1999;282:2003-2011
Trombolisis IA
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MERCI – Mechanical Embolus
Removal in Cerebral Ischemia
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Penumbra
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Evolución tecnológica
Stentrievers
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68 a, M, hemiplegia y afasia
NIHSS 20 4
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2013SYNTHESIS EXPANSION
MR RESCUE
IMS 3
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2013
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Tratamiento Endovascular (IA)
Que hay que tomar en cuenta?
Enfermedad índice: Oclusión Arterial Mayor (OAM)
Tratamiento:
Efectivo - recanalización
Ventana de tiempo
Selección de pacientes
Tejido cerebral viable
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SYNTHESIS
EXPANSION
tPA IV versus IA:
Conclusión: Tratamiento IA no es beneficioso
Porcentaje de pacientes con OAM no reportado
Tasa de recanalización no reportada
Enfermedad índice ???
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MR
RESCUE Conclusion:
Terapia IA no es beneficiosa
Selección basada en imagen de perfusión no es útil
127 pacientes (64 en brazo IA)
Tasa de recanalización 25% (16/64)
Conclusión con base en 16 pacientes recanalizados ???
No recanalizaron en 48 ???
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IMS 3Concluye que la terapia IA
no es beneficiosa
AngioTAC para evaluar presencia de OAM: 33%
40%: TAC con infarto establecido antes de tratamiento
Recanalización 23-44%
Tratamiento tardío
Mas temprano mejor pronóstico
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Cuales son los factores para una
terapia IA exitosa?
Enfermedad índice OAM
Inicio rápido y urgente
Dispositivos efectivos
Selección de pacientes Imágenes
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Diciembre 2014
500 pts (233 IA, 267 control)
OAM en la circulación anterior
< 6h de inicio de sintomas
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MR CLEAN
Independencia: 32.6% IA vs 19.1% control
NNT 7 (para independencia)
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Detención de todos los otros estudios clínicos
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• OAM en circulación
anterior (ICAT, M1,
M2)
• < 6 h de inicio de
síntomas
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EXTEND-IAExtending the time for Thrombolysis in
Emergency Neurological Deficits –
IntraArterial
Australia – Nueva Zelandia
Selección: TAC perfusión con software
RAPID
Mismatch > 1.2 (>10mL)
Infarto < 70mL
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70 pts (35 and 35)
Mejoría Neurológica (NIHSS 0-1)
80% IA vs 37% control (p 0.002)
Independencia: 71% IA vs 40% (p 0.01)
NNT 3.2
Días en casa en 3m: < 64d
EXTEND-IAExtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits –
IntraArterial
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ESCAPEEndovascular treatment for Small Core and Anterior
circulation Proximal occlusion with Emphasis on
minimizing CT to recanalization times
Selección con TAC y AngioTAC multifase
ASPECTS score 6-10
Colaterales ≥ 50%
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ESCAPE
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316 pacientes (165 IA, 150 control)
Independencia 3m:53% IA vs 29.3% control
p<0.001
NNT 4
Mortalidad 3m: 10.4% IA vs 19% control
p 0.04
6-12 h: pocos pacientes (conclusiones?)
ESCAPE
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SWIFT PRIMESolitaire FR With the Intention For
Thrombectomy as PRIMary
Endovascular treatment for acute
ischemic stroke
196 pacientes
Selección: Mismatch-penumbra: RAPID:
RMN o AngioTAC
Independencia a 3m: 60% IA vs 35% control
p<0.001
NNT 4
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29 de Junio 2015:
Actualización de las Guías de manejo
agudo del evento cerebrovascular
isquémico.
AHA/ASA/AAN/AANS/CNS/ASNR/SVIN
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Evaluación inmediata para tratamiento endovascular
Tratamiento endovascular:
OAM
NIHSS score ≥6
ASPECTS ≥6
Inicio del tratamiento < 6 h del inicio de síntomas
Independiente antes del ECV
r-tPA IV < 4.5 h
Tratamiento del Evento
Cerebrovascular Isquémico Agudo
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Preguntas para el futuro?
Cuales pacientes obtienen mayor beneficio?
Mejor selección
> 6 h ?
Eventos isquémicos detectados al
despertar?
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Selección de pacientes
Ictus al despertar y/o >6 h de inicio
RMN
Volumen de infarto
Mismatch – Penumbra
AngioTAC
Estado de colaterales
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![Page 46: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA AGUDA 2015 …€¦ · NeuroIntervención Endovascular Premier Health Clinical Neuroscience Institute Departamento de Neurología / Wright State](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022053003/5f077f707e708231d41d4745/html5/thumbnails/46.jpg)
Abril 2010: TAC de perfusión RMN
267 pts: 88 TAC perfusión vs 179 RMN
Número de intervenciones: 96.6% 51.7%
Grupo de RMN:
Mejor pronóstico y menor mortalidad (Con o sin IA)
Menos tratamientos en vano (infartos grandes o sin penumbra)
Reperfusión de infartos >70cc riesgo hemorrágico
RMN útil para descartar
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Son las imágenes de perfusión necesarias?
OAM + Volumen de infarto <70cc: excelente predictor de
penumbra (Mismatch 160%)
![Page 48: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA AGUDA 2015 …€¦ · NeuroIntervención Endovascular Premier Health Clinical Neuroscience Institute Departamento de Neurología / Wright State](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022053003/5f077f707e708231d41d4745/html5/thumbnails/48.jpg)
RMN: tiempo, y disponibilidad
AngioTAC para evaluar colaterales
ASPECTS <6 y colaterales <50% Excelente
predictor de infartos >70cc
![Page 49: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA AGUDA 2015 …€¦ · NeuroIntervención Endovascular Premier Health Clinical Neuroscience Institute Departamento de Neurología / Wright State](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022053003/5f077f707e708231d41d4745/html5/thumbnails/49.jpg)
Compación de grupos con RMN: 0-3 h vs 3-6 h
Volumen de infarto fue similar (24.7 mL vs 29.4 mL)
Infartos ≥70 cc: 23.8% en el grupo 0-3h y 22.8% en el grupo
3-6 h
No hubo asociación entre “Tiempo” y Volume de infarto
Colaterales >50%: correlación inversa con volumen de
infarto
Am J Neuroradiol. 2015 Jul;36(7):1272-6. doi: 10.3174/ajnr.A4274. Epub 2015 Apr 2.
![Page 50: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA AGUDA 2015 …€¦ · NeuroIntervención Endovascular Premier Health Clinical Neuroscience Institute Departamento de Neurología / Wright State](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022053003/5f077f707e708231d41d4745/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUEMICA AGUDA 2015 …€¦ · NeuroIntervención Endovascular Premier Health Clinical Neuroscience Institute Departamento de Neurología / Wright State](https://reader033.vdocuments.us/reader033/viewer/2022053003/5f077f707e708231d41d4745/html5/thumbnails/51.jpg)
Progresión no es lineal
Infartos grandes temprano
Infartos pequeños tarde
Independientemente:
TIEMPO ES IMPORTANTE
Considerar…
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TIEMPO, TIEMPO, TIEMPO
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Stroke in white
MRI brain – DWI sequence
MRI PERFUSION IMAGING (PWI)
MRI DIFFUSION WEIGHTED IMAGING (DWI)
52 a, M, hemiplegia izq, heminegligencia…
Síndrome hemisférico derecho
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Before After
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70 a, M, hemiparesia der, afasia global…
Síndrome hemisférico izquierdo
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tPA
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GRACIAS