endocrinologia: cushing stephano nunes lucio, n. 62
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Endocrinologia: Cushing
Stephano Nunes Lucio, n. 62
Definição
Aparecimento de sinais e sintomas clínicos decorrentes do aumento da concentração de glicocorticóides circulantes. Quando é por adenoma hipofisário produtor de ACTH: doença de Cushing; outras causas: síndrome de Cushing.
Epidemiologia
Síndrome de Cushing Varia com a causa
Fisiopatologia
Causas
Dependência do ACTH ACTH-dependente (80%) ACTH-independente (20%)
Endógena Exógena
Causas –ACTH Dependentes
Doença de Cushing (adenoma hipofisário) Aprox. 80% dos casos
Correspondem a 15% dos tu hipofisários Idade: 20-40 anos Sexo: 8M:1H Microadenomas (80%)
Sme. ACTH Ectópico Aprox. 15% dos casos Neoplasias: carcinóide brônquico, CPPC, ca
medular de tireóide, carcinóide pancreático, etc.
Causas – ACTH Dependentes
Sme. CRH Ectópico Condição rara (1%) Secundário a neoplasias.
Causas – ACTH Independentes Distúrbios Adrenais (20-30% dos casos)
Carcinomas (40%) – grandes ao dg, 10% bilaterais Adenomas (50%) – lesões menores, sintomas início
gradual Hiperplasia adrenal macronodular: condição rara
Causas Exógenas/Iatrogênicas Uso crônico de medicamentos glicocorticóides Causa ACTH-independente mais comum
Condições Raras Tecido adrenal ectópico, tu produtores de cortisol,
outras.
Quadro Clínico
Sinais e sintomas = glicocorticóides. Número e gravidade sintomas = duração e
intensidade do cortisolismo
Diagnóstico
Suspeita clínica é de grande importância Atenção a detalhes da história
Alta associação com DM e DLP Uso de glicocorticóides
Investigação em duas etapas: Confirmação do Hipercortisolismo Definição da Etiologia
Confirmação Hipercortisolismo Testes de supressão c/ dexametasona
1mg overnight: cortisol sérico (CS) <1,8ug/dL 2mg/dia em 48hs (Liddle 1): CS<1,8ug/dL
Vantagem – menos falso positivo em obesidade Cortisol Livre Urinário (UFC)
Amostra de urina 24hs: ao menos amostras normais para descartar Cushing.
Dosagem do Cortisol Sérico a Meia-Noite Dificuldade obtenção das amostras
Cortisol Salivar no Final da Noite Alta S e E. CSa>3,8ng/mL
Definição da Etiologia
ACTH plasmático (normal até 46pg/mL) Suprimido (<10pg/mL): tu adrenais Elevado: ACTH ectópico Elevado ou normal: doença de Cushing ACTH>20pg/mL = causa ACTH-dependente
Potássio plasmático Hipocalemia é frequente na sme ACTH ectópico
Maiores níveis de glicocorticóides – ação mineralocorticóide no rim – espoliação de K+.
Definição da Etiologia Teste de supressão c/ dose alta de dexametasona
8mg às 23 hs, dosagem pela manhã Feito c/ pcnt internado – possíveis transtornos psicóticos graves
Supressão > 50% = doença de Cushing Supressão < 50% = ACTH ectópico ou tu adrenal
Teste do CRH Dosa-se ACTH e cortisol (15 min. antes e no início) Administra-se 1ug/kg EV Dosa-se a cada 15 minutos até 120 minutos Aumento CS>20% e pico ACTH>35% = doença de Cushing
ACTH ectópico normalmente isso não ocorre (15% dos casos só)
Definição de Etiologia
Teste da Desmopressina (DDAVP) Similar ao teste do CRH Administra-se 10ug DDAVP EV Interpretação igual ao teste do CRH
Exames Radiológicos
Ressonância Magnética Lesões hipofísárias
Tomografia Computadorizada Lesões Adrenais
Ambas em pescoço tórax e a abdome Achar focos de secreção ectópica de ACTH
Tratamento
Cirurgia Transesfenoidal (Dç de Cushing) Cura em 75-90% (microadenomas) Remissão completa em macro: menos comum Hipocortisolismo no PO: comum Tempo mínimo de avaliação: 6 meses Possível repetir em caso de falha (50% sucesso)
Tratamento Radioterapia
Maior eficácia em crianças e jovens 60% sucesso após 2 anos
Tratamento clínico concomitante Evitar malefícios do hipercortisolismo
Chance de hipopituitarismo Suprarrenalectomia
Quando ACTH-dependente resistente: bilateral Resistência a terapêutica farmacológica
Remoção cirúrgica de tumores Sempre que possível
Tratamento
Farmacológico Preparo cirúrgico Período de convalescença da radioterapia Cetoconazol, metirapona, aminogluletimida
Diminuição do nível de glicocorticóides e ACTH
Muito obrigado