Revista Venezolana de Endocrinología y

Metabolismo

ISSN: 1690-3110

rvdeme@gmail.com

Sociedad Venezolana de Endocrinología

y Metabolismo

Venezuela

Gunczler, Peter

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO LIPÍDICO y DEL SISTEMA

CARDIOVASCULAR EN LA DIABETES INFANTO JUVENIL

Revista Venezolana de Endocrinología y Metabolismo, vol. 4, núm. 1, 2006, pp. 36-39

Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo

Mérida, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=375540296007

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ALTERACIONES EN EL METABOLISMO LIPÍDICO y DELSISTEMA CARDIOVASCULAR EN LA DIABETES INFANTOJUVENILDr. Peter GunczlerUnidad de Endocrinología Pediátrica. Hospital de Clínicas Caracas. Caracas. Venezuela.

Numerosos estudios han establecido que la diabetesrepresenta un factor de riesgo importante en laaparición de patología cardiovascular. Existecontroversia en la literatura en cuanto al tiempo depresentación de las complicaciones micro ymacrovasculares, posterior al debut de la diabetes.Las patologías cardiovasculares son la causa princi­pal de morbilidad y mortalidad en pacientes conDiabetes Mellitus tanto de la Tipo 1, como en la Tipo2 y hoy en día se conoce que las complicacionescardiovasculares aumentan cuando se asocian afactores de riesgo aparte de la hiperglicemia comolo son: la dislipidemia y la hipertensión arterial. Esteaumento en el riesgo no puede ser explicadoúnicamente por la presencia de enfermedadcoronaria y de hipertensión arterial, por lo que se hasugerido la presencia de la llamada "Cardiomiopatíadiabéticaó la cual da lugar a una disfunción sistólicao diastólica. La patología del miocardio en la diabe­tes generalmente ocurre en forma temprana, duranteel curso de la enfermedad, sobretodo alterando lafunción diastólica, pero manteniendo en un inicio lasdimensiones de la aurícula y ventrículo izquierdonormales.Estudios recientes han demostrado que pacientesdiabéticos pueden presentar lesiones vascularesaterosc1eróticas tempranas, que están compuestas deuna degeneración grasa y de un endurecimiento dela pared arterial. Este endurecimiento de la arteriase presenta en adolescentes y adultos jóvenes conDM Tipo 1, correlacionado con albuminuria ehipertensión arterial. Sin embargo existen reportescontradictorios en la literatura con respecto atrastornos del endotelio y diabetes.Todavía hoy en día no están claras las causasespecíficas de la dislipidemia en el paciente diabético.Se han reportado niveles elevados de colesterol ytriglicéridos en adolescentes y adultos jóvenes condiabetes, no relacionados aparentemente al controlmetabólico y/o a micro-albuminuria; sin embargotambién han sido descritos niveles normales delípidos en adolescentes con DM Tipo1 de cortaduración.La lipoproteína (a) ha sido utilizada como marcadorplasmático en individuos con riesgo aumentado para

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enfermedad cardiovascular, esta es una lipoproteínaaterogénica independiente, y al iguL"11 que en lasdislipidemias típicas, los niveles de lipoproteína (a)reportados en la literatura son variados en el casode los jóvenes con diabetes mellitus tipo1.

RESULTADOS DE LOS TRABAJOS DEINVESTIGACIÓNEn la Unidad de Endocrinología Pediátrica del Hos­pital de Clínicas Caracas, hemos venido realizandoestudios sobre la relación de diabetes y enfermedadcardiovascular. En un primer trabajo, se evaluaron20 niños (10 varones y 10 hembras), con diabetesmellitus insulina-dependiente de 3.4±3.3 años de duración, con una edad cronológica de11.9 ± 3.6 años; los niveles de HbA1c eran 8.0 ± 1.9%. Se tomaron muestras de sangre en ayuna paraperfillipídico y Lp(a). Se les practicó Ecocardiografiatrans-torácica, bi~dimensionaldel tipo M-modo paraevaluar las dimensiones de la aurícula izquierda ylos ventrículos así como la masa y el grosor de lapared del ventrículo izquierdo. El volumen deeyección y el gasto cardíaco se midieron utilizandoun Eco-doppler pulsátil; el grosor de la intima-me­dia de la carótida fue evaluada mediante el uso deultrasonido de alta resolución del tipo modo-B.Los resultados mostraron: El grosor del septum y dela pared posterior del ventrículo izquierdo al igualque la masa ventricular fue similar en los pacientesa los controles sanos. La fracción de eyección delventrículo izquierdo en reposo al igual que lavelocidad de flujo pulmonar, también resultaroniguales. El grosor de la intima-media carotidea fuesimilar en ambos grupos. Donde si se noto Llnadiferencia fue en los niveles de colesterol, laslipoproteínas de baja densidad (LDH) yen los nivelesde Lp(a) los cuales se encontraban elevados en losniños y adolescente con DM Tipo 1 con respecto alos controles sanos.En un segundo estudio hemos estado evaluando lapresencia de calcificación de las arterias coronariasmediante tomografía computarizada por el métodode múltiples cortes, calculados en unidades deAgaston en un grupo de adolescentes y adultosjóvenes con diabetes tipo 1, con una duración entre

AllcracioJlt:, ell clmclabolismo lipídico y del sislema cardiovascu/¡¡r en la diahetes infanto juvenil

3 Y 16 años de enfermedad y correlacionando lamisma con los llamados marcadores inflamatoriosperiféricos, corno lo son la proteína-C reactiva y lasmatrices metalo-proteinaza (MMP's) y nuevamentecon niveles de lípidos.Este estudio demostró la ausencia de calcificacionescoronarias en esta etapa de la enfermedad, pero si seencontraron niveles aumentados de proteína-Creactiva y de MMP's en 28.1% y 34.7':1",respectivamente. Así corno aumento en lostriglícéridos, LDL colesterol y Apolípoproteina B enun número importante de adolescentes diabéticos,los cuales se correlacionaron positivamente con laduración de la enfermedad y con los niveles dehemoglobina glicocilatnda.De estos trabajos se puede concluir que a pesar deque los niños y adolescentes con DM Tipo 1 nomuestran alteraciones en función y masa cardiaca,por estos m.étodos, ni tampoco observa moscalcificación de las arterias coronarias en los primerosat10S de la enfermedad, sin embargo si se presentandislípidemias y aparecen marcadores inflamatoriosperiféricos en forma temprana lo cual incrementanotablemente su riesgo cardiovascular a largo plazo.

DISCUSIÓNEl manejo reciente de la diabetes en la edadpedíátrica, ha estado influenciado en gran parte, porel conocimiento que se tiene de que el tratamientointensivo durante la infancia y la adolescencia reducelas complicaciones a largo plazo, como ha sidodemostrado en los estudios del DCCT (DiabetesControl and Complication Trial). La identificaciónmediante métodos de despistaje de niüos yadolescentes con riesgo cardiovascular debe ser partedel esquema moderno de seguimiento de estaenfermedad.Las complicaciones del paciente diabético,relacionadas a la micro y macro-angiopatía, son lascausas principales de mortalidad y morbilidad deestos individuos. Es por"ello que se están invirtiendograndes esfuerzos y recursos para la deteccióntemprana sub-Clínica de la angiopatía diabética parapoder revertir el curso de la enfermedad.Varios grupos de investigadores han demostrado queel grosor de la intima-media carotídea, medida conultrasonido del modo-B, tiene una relación linear conel grosor del complejo de la intima-media, detectadascon criterios histo-pa tológicos. El incremento delgrosor de la intima-media es considerado un índicetemprano de ateroesclerosis. Algunos estud íos hansugerido que estos cambios se presenta en formatemprana en el paciente diabético, iniciando laenfermedad. Peppa-Patrikiou ycol. encontraron que

el aumento del grosor de la intima-media enadolescentes se correlacionaba positivamente con laalbúmina urinaria y la tensión arterial sistólica yJensen-Urstad y col. demostraron que pacientesdiabéticos con un régimen estcí.ndar de insulinapresentaban, arterias más rígidas que aquellos queestaban sometidos él un régimen intensivo. Sin em­bargo otros investigadores no encontrarondiferencias en adolescentes con diabetes y controlesnormales.La acumulación de productos terminales de glicación(AGE-products), hace que el corazón del pacientediabético pueda afectarse en forma primaria porcambios estructurales haciéndolo más rígido, comoha sido demostrado recientemente en estudiosanimales. Un patrón de llenado anormal delventrículo izquierdo, es un signo temprano decardiopatía diabética. Según Schannwell y col. yShapiro y col., pacientes adolescentes y adultosjóvenes con DM tipo 1, con función sistólica ventricu­lar, padecen de disfunción diastólica, el cual es unmarcador de cardiomiopatía. Las dimensiones de laaurícula y el ventrículo izquierdo fueron normales,pero presentaron disfunción diastólica, conreducción del llenado temprano en diástole,impidiendo el relajamiento diastólico normal en lospacientes diabéticos.Los trastornos lipidicos son una de las causasprincipales del desarrollo de la angiopatia diabética.Sin embargo existen resultados contradictorios encuanto a los niveles de lípidos y a su relación con elcontrol metabólico, reflejados con los niveles dehemoglobina glicocilatada. El aumento de los nivelesde colesterol LDL y la disminución del HDL,contribuyen a un riesgo aumentado de cambiosvasculares en el diabético. Según Verges y col. lasanormalidades lipídicas, juegan un rol importanteen la ateroesclerosis en la diabetes. Las dislipidem.iasno solo son de tipo cuantitativa sino tambiéncualitativa; las principales anormalidades son: lahipertriglíceridémia relacionada a niveles elevadosde VLDL y LDLcon disminución del HDL colesterol;los cambios cualitativos incluyen diferencias en eltamaüo de las lipo-proteinas, aumento en elcontenido de triglicéridos en LDL y HDL, glicaciónde apolipoproteinas y aumento en la susceptibilidadde la oxidación de LDL.Los pacientes diabéticos presentaron dislipidemiascon alto riesgo de enfermedad coronaria al momentodel diagnóstico, Loh y col. encontraron que 34 a 64'X, presentaron patrones dislipidémico, lahipercolesterolinemia, seguido de la forma mixta dehipertrigliceridemia e hiperlipidemia, sin cambiosfavorables importantes a pesar de mejorar el control

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metabólico. Torres-Tamayo y col. detectaron nivelesaumentados de colesterol total y triglicéridos. Sinembargo otros investigadores como Parikh y col. enno encontraron diferencias en adolescentes con DMtipo 1 en los niveles de lípidos comparados concontroles sanos.La angiopatía en pacientes no diabéticos¡ ha sidocorrelacionada con los niveles de Lp(aL pero losestudios en diabéticos han mostrado resultadoscontradictorios¡ en el sentid.o de que se han reportadotanto niveles normales como aumentados, al igualque su relación con el control metabólico, no está biendilucidado.En conclusión¡ los niños y adolescentes con diabetesno presentan alteraciones importantes en función ymasa cardiaca, ni signos tempranos de aterosc1erosis,manifestados con aumento del grosor de las arterias,ni presencia de calcificación coronaria, en el debut yen los primeros años de aparición de la diabetes, sinembargo, si aparece la dislipidemia y marcadoresinflamatorios del endotelio, muy temprano en elcurso de la enfermedad¡ sobretodo en los que tienenun mal control metabólico¡ por lo tanto están en altoriesgo de desarrollar ateroesc1erosis y problemascardiovasculares, por lo que deben ser monitoreadosdesde el punto de vista del metabolismo lipidico ycardiovascular, considerando intervención en formatemprana, aun en la edad pediatrica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASCarcia MI, McNamara PM, Cordon T, Kanell WB. Mor­

bidity and mortality in diabetics in the Framinghampopulation:Sixteen year follow-llP stlldy. Diabetes23:105-111,1973

DCCT Research Group:Effect of intensive diabetes treat­ment on the development and prognosis of long termcomplications in adolescents with insulin-dependentdiabetes mellitlls: Diabetes Control and ComplicationsTria!.] Pediatr 125:177-188,1994

Stamled, Baccoro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes,other risk factors, and J:2 years cardiovasclllar mortal­ity for men scrcencd in the multiple risk factor intcr­vention tria!. Diabetes Care 316:434-444,1993

Mohsin F, Craig MA, Cusumano J, Chan AK, Hing S, etal. Discordant trends in microvascular complicationsin adolescents with type 1 diabetes from 1990 to 2002.Diabetes Care:1974-1980,2005

Loh KC, Thai AC, Lui KF, Ng WI. High prevalence ofdyslipidemia des pite adequate glycemic control inpatients with diabetes. Ann Acad Med Singapore25:228-232,1996

Verges BL. Dyslipidemia in diabetes mellitus. Review ofthe main lipoprotein abnormalities and their conse­quences on the development of atherogenesis. Diabe-

38

tes Metab 25 Suppl 3:32-40,1999Liu I, Sempos C, Donahuc RO, Dorn J, Trevís,m M, et ,11.

Joint distríbution of non-HDL and LDL colesterol ,lndcoronary Herat disease risk prediction ,llllong indi­viduals with and witl10ut diabetes. Di,üwtes CHe28: 1916-1921,2005

Gunczler P, Lanes R, Lopez E, Esa,1 S, ViJlaroel O ,mdRevel-Chion R. Cardíac Mass dnd function, carotidArtery Intima-media Thickncss ami ,lnd Jipoprotein(a) Levels in Chíldren and Adolescents with Type '1Diabetes Mellitus of Shorr Duratíon. Journéll ot Pedí­atril' Endocrinology ,lnd Metabolism 2[)()2: 1'); 1S1-186.

Parikh A, Sochett E, McCrindle B, Dipchand j\., Sm,¡jLhorI1J, Daneman A, D<1ncman D. Adolescents ",vith sIlortduration type 1 dÜlbetes mellitlls h,1\'l' deLrC,1sl'Ci Ccl­rotid artery distensibility ami normal he,ut function.Diabetes 48 (supp!. 1):i\129-ABO, Abstraet 557,1<)9<)

Westerhuis LWJJM and Venekamp W]RR. Serul1l lipopro­tcin-a Icvels and glycometclbolic control in insulin andnon-insulin depcndcnt diabetes mellitus. Clin l3íoch29:255-259,1996

Wollesen F, Dahlen C, Berglund L, Berne C. Peripheralatherosclerosis and serum lipoprotein (a) in díabl'tt's.Diabetes Care 22:93··98,1999

Torres-Tamayo M, Zamora-Gonzalez J, !3r,LVo-l\.ios LE,Cardoso-Saldana G, Mendo7él-l'vforfin F, Posad<1­Romero C. Liporotein (a) le veis in children and ado­leseents with diabetes.l\.ev lnvest Clin 49:437-443.1997

Durlaeh V, Gillery P, Bertin E, Grlllet H, Cross A,Leutenegger M. Influence of endogenous ,md environ­mental Factors on variatiotls ot serum lipoprolein (<1)concentrations in a large population ot insu Iin-treateddiabetic patients. Diabetes Metab 24:124-130,1998

Figueroa AC, Cil RL, Pedragos AC, Conzalez CC, Marq uesRB, Diaz JA, Llanos JO, Perez AP.[Lipoprotcin (a) con­eentrations in type 1 di<lbetes mellitus. l\.l'v Clin Esp196:87-91,1996

Pignoli P, Trcmoli E, Poli A, Oreste P, P,101etti R. Intimalplus medial thickness ot the arterial waU: A directmeasurement with ultrasound irnaging. CírClll<1tion74:1399-1406,1986

Lambert J, Smulders RA, Aarsen M, Dnnker AJM,Stehouwer COA. Carotid artery stiffness is íncreasedin microalbuminuric IDDM patients. Diabetes Care21:99-103,1998

Peppa-Patrikiou ]'v1, Scordili M, Antonjou A, Ciannki M,Dracopouloll M, Daeou-Voítetakis C. Carntid athero­sclerosis in adoleseents and young adults with [DDM.Diabetes Care 21:1004-1007,1998

Jensen-Urstad 1<J, Reichard PG, Rosfors S, Lindblad LE,Jensen-Urstad MT. Early ,lthernsclerosis is retarded bvimproved long-term blood glucose control in patientswith IODM. Diabetes 45:1253-1258,1996

Ríggs TW, Transue D. Doppler echocardiographic evalu-

Alteraciones en c1l1letaboli~l1lo lipídico y del sistema canJiovascular en la diabdes infalllll juvenil

,üinn nf left ventricular dY,lstnlic function in adoles­cents wjlh diabetes mellitus. Am J Cudiol 65:899­lJ02,1990

Shapiro LM, Leatherdale BA, MacKinnom J, Fletcher RELeft ventricular function in diabetes mellitus: Relationbetween clinical features ami left ventricular function.Br Heart J 45:129-132,1981

Schannwell C 1, Schoebel Fe, Heggen S, Marks R, Peringse Leschke M, Straul'r BE. Early decrease in diastolicfunctinn in young type 1 diabetic patients as an initialmanifest,ltion of di,lbetie eardiomyopathy. Z KardioklK8:33,s-346,lSlSllJ

Suys BE, Katier N, Rooman RP, !v1cltthys O, De Seeek LO,et al. Fem,lle children and adolescents with type 1 dia­betes have more pronounced early cchographic signsof diabctic eardiomyopathy. lJiabetes Care 27:1947­1953,2004

Lanes R, Cunczlcr P, Pcllacjos A, Villaroel O. Serum lip­¡Lis, lipoprotein (a), and plasminogen activator inhibi­tor-1 in patients with Turner's Syndrome before émdduring grnwth hormone c1l1d estrogen therapy. Fertil& Steril (,1):471-477,1<)97

Ryden Ahlgrcn A, Sundkvist e, Wollmer P, Sonesson S,Lannet T. Increased aortic stiffness in women with type1 diabetes mellitus is associated with diabetes dura­tion and autonomie nerve function. Diabet Med 16:291­297, 1999

Dahlen CH, Guyton JR, Attar M, Farmer JA, Kautz JA,Gotto AM. Association of levels of lipoprotein (a),plasma lipids, and other lipoprotcins with coronaryartery disease documented by angiography. Circula­tion 74:758-765,1986

Rhoads GG, Dahlen G, Berg K, Morton N, DannerbergAL. Lipoprotein (a) as a risk factor for myocardial inf­Metion. JAMA 256:2540-2544, 1986

Meigs JB, Larson MG, O'Agosti.no RB, Levy D, Clouse ME,et al. Coronary artery calcification in type 2 diabetesand insulin resistance. Diabetes Care 25:1313-1319,2002

Tayebjee MH, Sern Lim H, MacFadyen RJ, Lip GYH. Ma­trix metalloproteinase-9 and tissue inhibitor ofmetalloproteinase-1 and -2 in type 2 diabetes. Diabe­tes Care 27:2049-2051, 2004