ecg medical training
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vol.1Elettrofisiologiae Fisiopatologia
Ecg Medical TrainingEcg Medical Training
OTTOBRE 1997
via Fatebenefratelli, 5 - 20121 Milano • tel. 02/6597.136 - fax 02/6597.372E - mail: [email protected]
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n T e c h n o l o g y
II
Medical Channel InformationM C IEcg
Medical Training
L'obiettivo di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clientii servizi di relazione necessari a ott imizzare i loro processi diinterdipendenza con i loro mercati.
Gli Obiettivi2.
La strategia di Investment & Banking Group è sviluppare per i propri clientinuove e più efficienti reti di relazione sui loro mercati sulle quali poterconcentrare più efficacemente la forza.
Le Strategie3.
La struttura di Investment & Banking Group è organizzata su societàdelegate per aree di competenza e aree di mercato.
La Struttura4.
La missione di Investment & Banking Group è sviluppare le potenzialità direlazione di ogni uomo con i mercati economici, sociali, culturali.
La Missione1.i
I n v e s t m e n t & B a n k i n g G r o u p
MCI
La missione di Medical Channel Information è sviluppare la potenzia-lità di relazione degli individui e delle istituzioni con il sistema salute.
La Missione2.
Medical Channel Information è la società di Investment & Banking Groupdelegata allo sviluppo del Sistema Salute.
La Società1.
L'obiettivo di Medical Channel Information è realizzare per i propri clientii servizi di relazione necessari a ottimizzare i loro processi di interazionee di comunicazione con le diverse componenti del sistema sanitario:medici generalisti e specialisti, istituti pubblici e privati di cura, università,Ussl, aziende farmaceutiche, cittadini-utenti.
Gli Obiettivi3.
La strategia di Medical Channel Information è sviluppare per i propri clientinuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sulle quali poterconcentrare più efficacemente la forza.
Le Strategie4.
Medical Channel Information
La missione di Marketing Information Technology è sviluppare la potenzialità direlazione degli individui e delle istituzioni con gli strumenti dell'informationtechnology.
La Missione2.
Marketing Information Technology è la società di Investment & Banking Groupdelegata allo sviluppo dell'information technology.
La Società1.
L'obiettivo di Marketing Information Technology è sviluppare per i propri clientinuovi strumenti necessari a ottimizzare i loro processi di comunicazione con ipropri mercati.
Gli Obiettivi3.
La strategia di Marketing Information Technology è sviluppare per i propriclienti nuove e più efficienti reti di relazione con i propri mercati sullequali poter concentrare più efficacemente la forza.
Le Strategie4.
M a r k e t i n g I n f o r m a t i o n T e c h n o l o g y
MCI
Il presente corso è stato realizzato dallo staff di Medical ChannelInformation.
Il capitolo sulle fisopatologie è stato supervisionato dal dottorGiovanni Magenta, Servizio di Elettrofisiologia edElettrostimolazione , Dipartimento Cardiologico “A. De Gasperis”,Ospedale Niguarda Cà Granda, Milano
C o m i a t o T e c n i c o
E.C.G.
COME SI FA
COME SI LEGGE
SINTESISINTESI COMITATO TECNICOCOMITATO TECNICO
E.C.G.
COME SI FA
COME SI LEGGE
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA
STORIA
ANATOMIA
SINTESISINTESI
ELETTROFISIOLOGIA
ESERCIZIOESERCIZIO
MCI
E.C.G. COME SI FA
LO STRUMENTO
LE DERIVAZIONI
SINTESISINTESI
GLI ELETTRODI
ESERCIZIOESERCIZIO
MCI
LO STRUMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore.Non misura direttamente la funzionalità meccanica delcuore ovvero la funzionalità della contrazione e la suaperformance.
L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalitànella struttura cardiaca (valvolare o ventricolare). L’Ecgregistra i cambiamenti elettrici generati dagli eventualidifetti strutturali.
REPORTREPORT
MCI
LO STRUMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’apparecchio che consente l’esecuzione di unelettrocardiogramma è costituito essenzialmente da ungalvanometro.Questo strumento è in grado di evidenziare l’eventualeesistenza di differenza di potenziale tra due punti a cuisiano collegati gli elettrodi dell’elettrocardiografo; vista laridotta inerzia del galvanometro è possibile registrarefedelmente le variazioni della differenza di potenziale infunzione del tempo.
REPORTREPORT
MCI
L’ECG è la registrazione dell’attività elettrica del cuore. Non misuradirettamente la funzionalità meccanica del cuore ovvero la funzionalitàdella contrazione e la sua performance.
L’ECG non consente di rilevare direttamente anormalità nella strutturacardiaca (valvolare o ventricolare). L’Ecg registra i cambiamenti elettricigenerati dagli eventuali difetti strutturali.
E’ inoltre necessario ricordare che ECG non registra tutta l’attivitàelettrica del cuore. Gli elettrodi piazzati sulla superficie del corporegistrano solo le correnti trasmesse nella loro area, vi sono quindiaree elettriche del cuore che restano nascoste o “silenti”. Inoltre ènecessario ricordare che l’ECG registra la somma di potenziali elettriciprodotti da moltissime cellule muscolari cardiache. La presenza diEGC normale non implica che il funzionamento di tutte le cellule sianormale.
Al di là di queste limitazioni l’ECG è estremamente utile per supportarela diagnosi di specifiche condizioni cardiache e può aiutare nellavalutazione e nella gestione di molte patologie.
L’apparecchio che consente l’esecuzione di un elettrocardiogrammaè costituito essenzialmente da un galvanometro.Questo strumento è in grado di evidenziare l’eventuale esistenza didifferenza di potenziale tra due punti a cui siano collegati gli elettrodidell’elettrocardiografo; vista la ridotta inerzia del galvanometro èpossibile registrare fedelmente le variazioni della differenza di potenzialein funzione del tempo.Il tracciato elettrocardiografico viene registrato in vario modo(oscilloscopio, carta termosensibile, carta comune con pennino adinchiostro). Convenzionalmente l’apparecchio è regolato in modo chedifferenze di potenziale pari a 1 mV corrispondano a deflessioni delpennino del galvanometro di 10 mm.; un secondo di registrazionecorrisponde a 2,5 cm di scorrimento sulla carta.
Sono disponibili da qualche anno elettrocardiografi computerizzatiche sono in grado di fornire una interpretazione diagnostica piuttostoprecisa del tracciato elettrocardiografico . E’ ovvio che si rende comnquesempre necessaria una ulteriore conferma da parte di personalemedico esperto in elettrocardiografia.
LO STRUMENTO
E.C.G. COME SI LEGGE
L'INTERPRETAZIONE
LA FISIOPATOLOGIA
SINTESISINTESI
L'E.C.G. NORMALE
ESERCIZIOESERCIZIO
MCI
ELETTROFISIOLOGIA
SINTESISINTESI
Il potenziale di azione delle cellule
Il potenziale di azione transmembrana
Il fronte di eccitazione
L'esplorazione del potenziale di azione
Il tracciato ecg
MCI
ANATOMIA
SINTESISINTESI
Nodo seno atriale
Attivazione atriale
Nodo atrioventricolare, His, Fibre di Purkinje
Attivazione del ventricolo
MCI
GLI ELETTRODI
SINTESISINTESI
Torace e conduzione
Elettrodi degli arti
Elettrodi toracici
MCI
LE DERIVAZIONI
SINTESISINTESI
Derivazioni standard
Derivazioni bipolari
Derivazioni unipolari
Il monitoraggio continuo
MCI
L'INTERPRETAZIONE
SINTESISINTESI
Ritmo e frequenza cardiaca
Tempi di conduzione
Asse elettrico del QRS
Morfologia del QRS
Ripolarizzazione ST,T
L'interpretazione ECG
MCI
L'E.C.G. NORMALE
SINTESISINTESI
Onda P e Intervallo PR
Complesso QRS
Ritmo del nodo seno atriale
Siti di scappamento
Intervallo QT
Segmento ST e Onda T
MCI
Aritmie AlterazioniMorfologiche
CardiopatiaIschemica
LA FISIOPATOLOGIA
SINTESISINTESI
Caratteri generali
Disfunzione del nodo senatriale
Ritmi ectopici prematuri
Ritmi ectopici di scappamento
Disturbi di conduzione
Infarto miocardico acuto
Ipertrofia atriale
Ipertrofia ventricolare
Aneurisma ventricolare
Caratteri generali
Preeccitazione ventricolare
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
La costruzione della macchina elettrocardiografica risaleai primi del Novecento ad opera di W Einthoven.Proseguendo gli studi sull'elettricità animale e sul "potenzialedi lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du BoisReymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costruì ilprimo elettrocardiografo a tre derivazioni.
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il principio che ha condotto all’elettrocardiografia è cheogni cellula muscolare cardiaca, in conseguenzapermeabilità ionica della membrana cellulare miocardicae dalla differenza di potenziale tra l’ambiente intra ed extracellulare, è stimolata a contrarsi da un processo elettricodenominato potenziale di azione.
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone didue processi che si manifestano con modi diversi nellediverse aree del miocardio:
la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimoloelettrico attraverso le cellule cardiachela ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allostato di riposo.
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
La depolarizzazione, una volta iniziata in un’area dellamembrana di una cellula miocardica, si diffonderàautonomamente come un’onda (il fronte di eccitazione) atutta la membrana della cellula e da qui a tutte le celluleche con la prima sono in contatto elettrico.
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene acrearsi una coppia di cariche in movimento denominatedipolo . rappresentato da una carica positiva (+) seguitada una negativa (-).Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze dellacellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registratosotto forma di onda o di deflessione
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
L’onda o deflessione è:
positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove versol’elettrodonegativa se il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.bifasica se il dipolo di depolarizzazione è ad angoloretto rispetto all’elettrodo.
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il tracciato ECG registra due processi fondamentalidepolarizzazione - attraverso l’onda P e il complessoQRSripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde Ted Usu carta millimetrata
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Normalmente l’impulso cardiaco sorge nelle cellulepacemakers del nodo Senoatriale (SA) localizzato in altonell’atrio destro vicino alla vena cava superiore. Da questopunto l’impulso si diffonde verso il basso e alla sinistraattraverso l’atrio destro e sinistro e raggiunge il nodoatrioventricolare (AV) localizzato vicino alla parte superioredel setto interventricolare.
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Dopo un ritardo, lo stimolo si diffonde attraverso il nodoAtrioventricolare e il fascio di His. Questo si divide nellabranca destra e sinistra. La destra scorre lungo il settointervetricolare e dentro il ventricolo destro. Da questopunto le piccole fibre di Purkinje distribuiscono lo stimolonella grande massa muscolare del ventricolo destro
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Simultaneamente la branca destra trasporta lo stimolo giùverso il setto interventricolare alla massa muscolare delventricolo sinistro, sempre attraverso la via delle fibre diPurkinje
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
L’onda P rappresenta la diffusione dell’attivazioneelettrica nel miocardio atriale
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimoloelettrico nel miocardio ventricolare
L’onda T rappresenta il recupero elettrico del miocardioventricolare
MCI
LA STORIA.. . . . . . . . . . . .
La costruzione della macchina elettrocardiografica risaleai primi del Novecento ad opera di W Einthoven.Proseguendo gli studi sull'elettricità animale e sul "potenzialedi lesione", cominciati da Matteucci (1814), Du BoisReymond (1841) ed Heimholtz (1850) Einthoven costruì ilprimo elettrocardiografo a tre derivazioni.
REPORTREPORT
MCI
In seguito ai contributi di Galvani e Volta, lo studio dell'elettricità animaleè ripreso da C. Matteucci (1814) ed E. Du Bois Reymond (1841). Essirilevarono una netta differenza di potenziale quando un elettrodo erafissato su un nervo o un muscolo intatto e l'altro su una parte lesa.Questo "potenziale di lesione" fu esattamente interpretato da Du Boiscome manifestazione di una negatività interna della cellula a riposo.Heimholtz (1850) riuscì a misurare la velocità del potenziale di azionelungo il nervo.W. Einthoven (1903) creò il primo elettrocardiografo dotato di trederivazioni ( derivazioni degli arti).La parte essenziale dell'apparecchio progettato da Einthoven consistevain galvanometro a corda composto da una elettrocalamita posta tradue poli tra cui era teso un filo argentato.Una lampada ad incandescenza con un microscopio di ulluminazionee di proiezione, posti ai lati della corda ne proiettavano l'ombra sulla feritoia di una macchina fotografica dietro cui scendeva un nastro dicarta sensibile a velocità costante.L'ombra proiettava gli spostamenti della corda derivanti dagli impulsielettrici registrati producentdo il tracciato ECG.
LA STORIA
IL POTENZIALEDI AZIONE DELLE CELLULE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsi daun processo elettrico denominato potenziale di azione .Il potenziale di azione, registrato dall’ECG, si compone didue eventi fondamentali :
la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimoloelettrico attraverso le cellule cardiachela ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allostato di riposo.
REPORTREPORT
MCI
IL POTENZIALE DI AZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguerele cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre ilprocesso dI depolarizzazione
cellule del miocardio comune - (cellule rapide)cellule segnapassi - (cellule lente)
REPORTREPORT
MCI
IL POTENZIALE DI AZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il potenziale di azione è sempre composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).
Potenziale di azionecellula del miocardio
Potenziale di azionecellula segnapassi
REPORTREPORT
MCI
+ 40+ 20
0- 20- 40- 60- 80
- 100
100 m sec0
1 2
3
44
mV
100 m sec
durata del ciclo
mV
0
-100
04
3
4soglia
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CELLULE DEL
MIOCARDIO COMUNE
Potenziale di azione fase 4:Condizioni di riposo
In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricatao polarizzata .L’ambiente esterno rispetto alla cellula muscolare è caricatopositivamente (ioni positivi di sodio (Na) e calcio (Ca) chenon possono entrare nella cellula, mentre l’ambienteintracellulare presenta una carica negativa (ioni positivi dipotassio (K) che fluiscono lentamente verso l’esterno).
REPORTREPORT
MCI
MIOCARDIO COMUNEPOTENZIALE DI AZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase 4:Condizioni di riposo
La perdita lenta di ionipotassio nel l ’ambienteextracellulare determina lanegatività (-) dell’ambienteintracellulare rispetto a quelloextracellulare (+).
K
Ca
Na
NaCa
Na
Na
Ca
Ca
REPORTREPORT
MCI
MIOCARDIO COMUNEPOTENZIALE DI AZIONE:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fase 0, Depolarizzazione
Quando una cellula muscola-re in condizioni di riposo vieneattivata, l’interno della celluladiviene improvvisamentepositivo(+) mentre l’esternonegativo(-) per la rapidaentrata del catione sodio(canali rapidi) e del cationecalcio (canali lenti).
K
Na
Ca
Ca Ca
Na
Na
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MIOCARDIO COMUNE
Potenziale di azione: fase 0, depolarizzazione
La rapida variazione di polarità negli ambienti intra odextracellulare durante la fase 0 viene denominatadepolarizzazione.Durante la depolarizzazione la cellula muscolare vieneattivata per la contrazione.La depolarizzazione rappresenta il processo elettricoregistrato all’ECG.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MIOCARDIO COMUNE
Potenziale di azione:Fase 1,2,3, ripolarizzazione
Dopo la depolarizzazione lecellule muscolari ritornano al loroprecedente stato di riposomediante un processodenominato ripolarizzazione.Il fenomeno è composto dallefasi 1,2,3 del potenziale di azione.
K
Ca
Na
Na
Ca
Na
Na
Ca
Ca
Fase 2
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .CELLULE DEL
MIOCARDIO COMUNE
Potenziale di azione: Fase 1,2,3, r ipolarizzazione
FASE 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisa-mente, mente i canali lenti per il calcio rimangono apertiFASE 2 (plateau) : il continuo afflusso di calcio all’internodella vellula viene bilanciato dal flusso di potassio versol’esterno della cellula.FASE 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassiocontinua a fluire verso l’esterno
REPORTREPORT
MCI
POTENZIALE DI AZIONEDELLE CELLULE SEGNAPASSI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le cellule segnapassi promuovono l’impulso elettrico cheattiva le cellule muscolari.Le cellule segnapassi vengono denominate celluleautomatiche, poichè sono in grado di promuovere l’impulsoin maniera spontanea.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE
NELLE CELLULE SEGNAPASSI
I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenzialedi azione) risultano essere differenti nelle cellule segnapassirispetto alle cellule muscolari.In condizioni di riposo ( fase 4) è presente un flussolento di potassio in direzione extracellulare.Contemporaneamente si verifica una graduale entrata disodio all’interno delle cellula, che consente di raggiungereuna soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un iniziospontaneo della fase 0 del potenziale di azione(depolarizzazione).
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .DEPOLARIZZAZIONE
DELLE CELLULE SEGNAPASSI
REPORTREPORT
MCI
K
Ca
Ca
Ca
Ca
Ca Ca
Na
Na Na
K
Na
Ca
Ca Ca
Na
Na
Riposo Depolarizzazione
DEPOLARIZZAZIONEDELLE CELLULE SEGNAPASSI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La depolarizzazione della cellula segnapassi è causata daun flusso di calcio all’interno della cellula attraverso canalilenti.
Il processo di ripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellulesegnapassi è simile a quello osservato per le cellulemiocardio normali.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE
DI AZIONE TRANSMEMBRANA
La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) è costituitada un doppio strato di molecole fosfolipidiche.Entrambi gli strati orientano le parti non polarizzate ( eidrofobiche) delle molecole verso la parte centrale dellamembrana.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE
DI AZIONE TRANSMEMBRANA
Fluido extracellulareStrato fosfolipidico esterno
Strati fosfolipidicinon polarizzati e idrofobiStrato fosfolipidico internoFluido intracellulare
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE
DI AZIONE TRANSMEMBRANA
Queste parti costituiscono intorno alla cellula una barrieraad alta resistenza caratterizzata da proprietà di permeabilitàionica. Gli elementi fosfolipoproteici del sarcolemmaagiscono infatti come porte o canali attraverso i quali sirealizzano trasferimenti ionici.Tali canali risentono dell’attività dei campi elettrici adiacentiaprendosi chiudendosi ciclicamente.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL POTENZIALE
DI AZIONE TRANSMEMBRANA
Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzioneasimmetrica degli ioni ai due versanti della membranacellulare.A riposo, la differenza di potenziale, determinata dalrapporto delle concentrazioni intra ed extracellulari delpotassio, rimane ad un livello costante di circa - 90 mV.Applicando alla cellula uno stimolo di intensità sufficientea far crescere il potenziale di membrana fino ad un livellocritico detto potenziale di soglia (-60 mV) si ottieneinvariabilmente il potenziale di azione.
REPORTREPORT
MCI
IL FRONTE DI ECCITAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area dellamembrana di una cellula miocardica, si diffonderàautonomamente a tutta la membrana della cellula e daqui a tutte le cellule che con la prima sono in contattoelettrico.
REPORTREPORT
MCI
IL FRONTE DI ECCITAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Questa onda, chiamata fronte di eccitazione , ha unadirezione, che dipende dal luogo di origine delladepolarizzazione e dalla distribuzione anatomica delmiocardio disponibile alla depolarizzazione rispetto al puntodi origine, ed ha una grandezza che dipende dalla massamiocardica depolarizzabile.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONEE RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene acrearsi una coppia di cariche in movimento denominatedipolo .Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)seguita da una negativa (-).L’onda di attivazione viene condotta dalla carica positiva(+) del dipolo di depolarizzazione.Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze dellacellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registratosotto forma di onda o di deflessione .
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONEE RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
Le tre leggi fondamentali dell’elettrocardiografia:
1. legge
2. legge
3. legge
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONEE RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quandoil dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo. Intale condizione è il capo positivo del dipolo che si muoveverso l’elettrodo.
REPORTREPORT
MCI
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L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONEE RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
2. Si registra una deflessione verso il basso o negativaquando il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo. In tale condizione l’elettrodo vede la codanegativa del dipolo che si sta allontanando.
REPORTREPORT
MCI
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L’ ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONEE RIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispettoall’elettrodo o alla derivazione si vedrà una piccoladeflessione bifasica.
REPORTREPORT
MCI
IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il tracciato ECG registra:
la depolarizzazione , ovverola diffusione dello stimoloattraverso il muscolo cardiacoche produce l’onda P dagli atri
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
Q
R
T
S
U
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
REPORTREPORT
MCI
IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.... e il complesso QRS daiventricoli...
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
Q
R
T
S
U
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Q
R
S
REPORTREPORT
MCI
IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
la ripolarizzazione , ovvero ilritorno del muscolo stimolatoallo stato di riposo, che dagliatri produce il segmento STe le onde T (normalmente nonvisibili all’ECG) e dai ventricoliil segmento ST, le onde T ele onde U.
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
Q
R
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S
U
0 0,2 0,4 0,6 0,8
T
S
REPORTREPORT
MCI
IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ECG è registrato su carta millimetrata.Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità ditempo : ogni lato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04secondi, ogni lato di quadrato grande (1 cm) (grassetto)equivale a 0,20 secondi
REPORTREPORT
MCI
IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sulle linee verticali sono rappresentate le unità divoltaggio : ogni lato di quadrato piccolo (1 cm) equivalea 0.1 millivolt, ogni lato quadrato grande (grassetto) equivalea 0,5 millivolt.
REPORTREPORT
MCI
IL TRACCIATO ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ECG è standardizzato per misurare il voltaggio. Talvoltain presenza di ipertrofia ventricolare il voltaggio risultaessere eccessivo con i normali standard, allora è possibileadeguare lo standard a metà in modo da ridurre l’altezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi è possibile raddoppiarelo standard per avere interpretazione delle onde menovisibili.
La velocità standard di registrazione ECG è di 25mm/sec.
REPORTREPORT
MCI
ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Ogni cellula muscolare cardiaca è stimolata a contrarsida un processo elettrico denominato potenziale di azione.
La presenza del potenziale di azione è determinata dallapermeabilità ionica della membrana cellulare miocardicae dalla differenza di potenziale tra l’ambiente intra ed extracellulare.
MCI
ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Tale differenza, a riposo, è di -90 mV. Applicando alla cellulauno stimolo di intensità sufficiente a far crescere talepotenziale fino a 60 mV (potenziale di soglia) si ottieneinvariabilmente il potenziale di azione.
MCI
ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il potenziale di azione registrato dall’ECG si compone didue processi:
la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimoloelettrico attraverso le cellule cardiachela ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allostato di riposo.
MCI
ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Per studiare il potenziale di azione è necessario distinguerele cellule del cuore in base ai diversi modi di condurre ilprocesso di depolarizzazione
cellule del miocardio comune - (cellule rapide)che s i depolarizzano per sollecitazione esternacellule segnapassi - (cellule lente) che promuovonol’impulso in modo spontaneo
Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).
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ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
La depolarizzazione, una volta iniziata in un’ area dellamembrana di una cellula miocardica, si diffonderàautonomamente come un’onda (il fronte di eccitazione) atutta la membrana della cellula e da qui a tutte le celluleche con la prima sono in contatto elettrico.
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Sintesi
Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene acrearsi una coppia di cariche in movimento denominatedipolo .Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+)seguita da una negativa (-).
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ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze dellacellula, il dipolo di depolarizzazione può essere registratosotto forma di onda o di deflessione
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ELETTROFISIOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiTale deflessione sarà:positiva se il dipolo di depolarizzazione si muove versol’elettrodonegativa se il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.bifasica se il dipolo di depolarizzazione è ad angolo rettorispetto all’elettrodo.
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Sintesi
Il tracciato ECG registra due processi fondamentalidepolarizzazione - attraverso l’onda P e il complesso QRSripolarizzazione - attraverso il segmento ST e le onde Ted U su carta millimetrata
Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di tempo(1mm=0.04 sec.)Sulle linee verticali sono rappresentate le unità di voltaggio(1cm=0.1 mV)
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Ogni battito cardiaco (contrazione meccanica) è preceduto da unimpulso elettrico.Ogni cellula muscolare cardiaca viene stimolata a contrarsi attraversoun processo elettrico denominato potenziale di azione .Indipendentemente dalla fisiologia o patologia del tracciato registratol’ECG raccoglie il segno di due eventi fondamentali che costituisconoil potenziale di azione:• la depolarizzazione ovvero la diffusione di uno stimolo elettrico
attraverso le cellule cardiache• la ripolarizzazione ovvero il ritorno delle cellule allo stato di riposo.
Le cellule del cuore sono divisibili in due categorie in base alle diversemodalità di condurre il processo di depolarizzazione:• cellule del miocardio comune - cellule rapide: definite così perche
la loro depolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula del sodioattraverso canali rapidi
• cellule segnapassi - cellule lente: definite così perchè la lorodepolarizzazione dipende dall’entrata nella cellula di calcio attraversocanali lenti.
Il potenziale di azione è composto da 5 fasi (0,1,2,3,4).La comprensione di tale processo è determinante per una correttavalutazione della generazione delle onde ECG, ed è un valido aiutoper la comprensione di come i farmaci (antiaritmici), gli squilibrielettrolitici (ipo o ipertalassemia) ed altre condizioni possono influenzarealcune componenti dell’ ECG. La maggior parte dei farmaci antiaritmicialterano alcune fasi del potenziale di azione. Tali farmaci possonoad esempio rallentare o ritardare i normali processi di depolarizzazionee di ripolarizzazione per la prevenzione o il trattamento delle aritmie.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE
In condizioni di riposo ciascuna cellula muscolare è caricata opolarizzata.L’ambiente esterno rispetto alla cellula muscolare è caricatopositivamente, mentre l’ambiente intracellualre presenta una caricanegativa, il potenziale di azione è direttamente correlato alla differenzadi carica esistente tra questi due ambienti (intra ed extra cellulare).I cationi rappresentano particele (ioni) caricati positivamente cheintervengono nella generazione del potenziale di azione. In condizionidi riposo nell’ambiente extracellulare predominano cationi sodio (Na)e calcio (Ca). Questi cationi non possono entrare all’interno dellecellule in condizioni di riposo. All’interno della cellula predomina olcatione potassio (K). A riposo il potassio fluisce lentamente nell’ambienteextracellulare. Questa perdita lenta di ioni potassio nell’ambienteextracellulare determina la negatività (-) dell’ambiente intracellularerispetto a quello extracellulare (+).Questo movimento di ioni mentre la cellula muscolare è in condizionidi riposo viene denominato fase 4 del potenziale di azione . Durantela fase 4 il potassio fluisce lentamente nell’ambiente extracellulare,provocando la negatività dell’ambente intracellulare rispetto a quelloextracellulare.Quando una cellula muscolare in condizioni di riposo viene stimolata ( attivata) , l’interno della cellula diviene improvvisamente positivo(+) mentre l’esterno negativo (-). Questa variazione , fase 0 , delpotenziale di azione viene causata da una rapida entrata all’internodelle cellula del catione sodio . Il sodio entra all’interno della cellulaattraverso vie chiamate canali rapidi. Durante la fase O del potenzialedi azione si aprono anche un’altra serie di vie o porte denominatecanali lenti, attraverso le quali i cationi calcio entrano lentamenteall’interno della cellula. Il flusso di sodio e calcio all’interno della cellualprovoca l’inversione di cariche tra ambiente intracellulare (+) e quello extracellulare (-).
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE
La rapida variazione di polarità negli ambienti intra od extracellulare durante la fase 0 viene denominata depolarizzazione . Durante ladepolarizzazione la cellula muscolare viene attivata per la contrazione.La depolarizzazione rappresenta il processo elettrico registratoall’ECG. Nelle cellule muscolari atriali la fase 0 del potenziale diazione (depolarizzazione) si correla con l’onda P dell’ECG. Nellecellule muscolari ventricolari la fase 0 del potenziale di azione(depolar izzazione) si correla con i l complesso QRS.Immediatamente dopo la depolarizzazione ( fase 0 del potenziale diazione) le cellule muscolari ritornano al loro precedente stato di riposomediante un processo denominato ripolarizzazione. Anche il processodi ropolarizzazione viene registrato ECG.Il fenomeno di ripolarizzazione è composto dalle fasi 1,2,3 del potenzialedi azione. In tal modo viene ripristinata la polarità della cellulamuscolare: l’ambiente extracellulare torna ad essere positivo, qellointracellulare negativo.Le tre fasi del processo di ripolarizzazione sono rappresentate:
Fase 1: i canali rapidi per il sodio si chiudono improvvisamente, mentei canali lenti per il calcio rimangono aperti
Fase 2 (plateau): il continuo afflusso di calcio all’interno della vellulaviene bilanciato dal flusso di potassio verso l’esterno della cellula. Lafase 2 si correla con il segmente ST dell’Ecg.
Fase 3: i canali per il calcio si chiudono mentre il potassio continuaa fluire verso l’esterno. La fase 3 si correla con l’onda T dell’ECG.
Completato il processo di ripolarizzazione la cellula è pronta peressere nuovamente attivata o depolarizzata.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE DEL MIOCARDIO COMUNE
Le cellule segnapassi, localizzate prevalentemente a livello del nodoSA , ma presenti anche in altre sedi, promuovono l’impulso elettricoche attiva le cellule muscolari.Le cellule segnapassi vengono denominate cellule automatiche,poichè sono in grado di promuovere l’impulso in maniera spontanea.I processi di depolarizzazione e ripolarizzazione (potenziale di azione)risultano essere differenti nelle cellule segnapassi rispetto alle cellulemuscolari.Nella cellula segnapassi in condizioni di riposo ( fase 4 del potenzialedi azione) è ancora presente un flusso lento di potessio in direzioneextracellulare . Contemporaneamente si verifica una graduale entratadi sodio all’interno delle cellula, fenomeno che non è presente nellacellula muscolare.Con l’entrata di sodio nella cellula durante la fase 4 viene raggiuntauna soglia di voltaggio critica alla quale si verifica un inizio spontaneodella fase 0 del potenziale di azione (depolarizzazione)..La depolarizzazione della cellula segnapassi è causata da un flussodi calcio all’interno della cellula attraverso canali lenti. Diversamente da quanto si verifica per le cellule muscolari , nelle cellule segnapassinon si attua l’entrata di sodio attraverso i canali rapidi. Il processo diripolarizzazione (fasi 1,2,3) delle cellule segnapassi è simile a quelloosservato per le cellule miocardio normali.
ELETTROFISIOLOGIA
POTENZIALE DI AZIONE DELLE CELLULE SEGNAPASSI
La differenza di potenziale transmembrana della cellula miocardicaè dovuto alle caratteristiche di permeabilità della membrana stessaagli ioni che determina un gradiente ionico transmembrana.
La membrana cellulare miocardica (sarcolemma) è costituita da undoppio strato di molecole fosfolipidiche. Lo strato più esterno presentala parte polarizzata (e idrofilica) della molecola orientata verso l’esterno,in contatto con il fluido extracellulare. Lo strato più interno orientaqueste componenti verso l’interno della cellula, in contatto con il fluidointracellulare. In questo modo entrambi gli strati orientano le parti nonpolarizzate ( e idrofobiche) delle molecole verso la parte centraledella membrana.La componente idrofobica dei fosfolipidi del sarcolemma costituisceuna barriera ad alta resistenza intorno alla cellula. Questo involucromostra delle proprietà di permeabilità ionica differenziale. Gli elementifosfolipoproteici del sarcolemma agiscono come porte o canali attraversoi quali si realizzano trasferimenti ionici. I canali risentono dell’attivitàdei campi elettrici adiacenti e modificano la loro attività nel tempoconfigurando una apertura e una chiusura ciclica di canali ioniciselettivi.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANA
Tutte le cellule cardiache in condizioni di riposo sono polarizzate.Questo significa che la parte intracellulare ha una carica negativarispetto all’ambiente extracellulare. La differenza di potenzialetransmembrana della cellula miocardica a riposo misurato in questomodo risulta nell’ordine di -90 mV. Questo potenziale è qualchecentinaio di volte maggiore di quello registrato alla superficie del corpocome ECG.Il potenziale di membrana a riposo nasce dalla distribuzione asimmetricadegli ioni ai due versanti della membrana cellulare , combinata conla diversa permeabilità della membrana a determinati ioni. Lapermeabilità differenziale e le diverse concentrazioni ioniche sonoentrambi rilevanti, in maniera indipendente , a determinare il potenzialedi membrana.
Quando la membrana è a riposo la differenza di potenziale èeffettivamente determinata dal rapporto delle concentrazioni intra edextracellulari del potassio e rimane ad un livello costante di circa -90 mV.Questo potenziale di membrana a riposo viene sconvolto quando lacellula viene stimolata in maniera sufficiente ad indurre ladepolarizzazione.Quando uno stimolo è applicato ad una cellula con un normalepotenziale di azione di riposo, sarà possibile far scaturire un potenzialedi azione solo se lo stimolo è di intensità sufficiente a far crescere ilpotenziale di membrana fino ad un livello critico detto potenziale disoglia (-60 mV). Quando questo livello è raggiunto si ottieneinvariabilmente il potenziale di azione.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANA
Durante la depolarizazione l’interno della cellula diviene transitoriamentepositivo rispetto all’esterno. Questa depolarizzazione indotta èinvariabilmente seguita da un proceso spontaneo di ripolarizzazione:;un cambio di stato lento e complesso attraverso il quale si ripristinalo status quo del potenziale a riposo. L’intero processo didepolarizzazione-ripolarizzazione si chiama potenziale di azione.Se il potenziale di azione viene indotto in un certo punto della membranacellulare, si diffonde invariabilmente a tutte le altre parti della membranadi quella cellula ed anche alle membrane delle cellule che si trovanoin continuità elettrica con la prima.
ELETTROFISIOLOGIA
IL POTENZIALE DI AZIONE TRANSMEMBRANA
L’attivazione elettrica consiste nel processo di depolarizzazione e didifusione della depolarizzazione della membrana cellulare miocardica. Le cellule miocardiche sane ed a riposo sono polarizzate. Ciò significache la membrana cellualare ha accumulato cariche elettriche positiveall’esterno e negative, in ugual numero , all’interno della cellula. Questostato di cose perdura fino a quando una interferenza esterna (naturaleo artificiale) provoca la depolarizzazione, che non solo abolisce ladistribuzione normale delle cariche elettriche sui due versanti dellamembrana cellulare, ma implica una inversione della distribuzionenormale.Nelle cellule miocardiche la depolarizzazione non avvienespontaneamente, deve essere provocata. Quando però ladepolarizzazione è stata iniziata in una qualunque area della membranadi una cellula miocardica, si diffonderà autonomamente a tutta lamembrana della cellula e da qui a tutte le cellule che con la primasono in contatto elettrico.La depolarizzazione si propaga autonomamente perchè ai confini diuna zona depolarizzata e una zona polarizzata si realizzano condizionisimili a quelle di una batteria con cariche positive adiacenti a carichenegative con la produzione di piccoli flussi elettrici locali che induconola depolarizzazione delle zone contigue. Il processo si ripete fino allacompleta depolarizzazione della membrana cellulare. In tal modo ladepolarizzazione si diffonde come una onda lungo le membrane dellecellule miocardiche .Questa onda ha una direzione - che dipende dal luogo di origine della depolarizzazione e dalla distribuzione anatomica del miocardiodisponibile alla depolarizzazione rispetto al punto di origine, ed hauna grandezza che dipende dalla massa miocardica depolarizzabile.
ELETTROFISIOLOGIA
IL FRONTE DI ECCITAZIONE
Durante la fase di depolarizzazione di una cellula muscolare, l’ambienteextracellulare positivo diviene negativo.Quando lo stimolo elettrico attraversa la cellula viene a crearsi unacoppia di car iche in movimento denominate dipolo .Tale dipolo è rappresentato da una carica positiva (+) seguita da unanegativa (-).L’onda di attivazione viene condotta dalla carica positiva (+) del dipolodi depolarizzazione.Quando un elettrodo viene posto nelle vicinanze della cellula, il dipolo didepolarizzazione può essere registrato sotto forma di onda o di deflessione .
ELETTROFISIOLOGIA
L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE ERIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
Per convenzione unadeflessione verso l’altrorappresenta il movimentodella carica positiva (+)verso l’elettrodo.Una deflessione verso ilbasso rappresenta l’al-lontanamento della caricadall’elettrodo. La deflessioneverso l’alto o verso il bassodi un ‘onda si verifica aseconda di quale parte deldipolo si affacci versol’elettrodo (la parte negativao positiva) e della direzionedel movimento del dipolo didepolarizzazione.
1
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A partire dalle precedenti considerazioni è possibile definire tre leggifondamentali dell’elettrocardiografia:
1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quando il dipolodi depolarizzazione si muove verso l’elettrodo. In tale condizione è ilcapo positivo del dipolo che si muove verso l’elettrodo.
2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa quando il dipolodi depolarizzazione si allontana dall’elettrodo. In tale condizionel’elettrodo vede la coda negativa del dipolo che si sta allontanando.
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispetto all’elettrodoo alla derivazione si vedrà una piccola deflessione bifasica.
Durante la fase di ripolarizzazione (ricarica) della cellula muscolare,l’ambiente extracellulare da negativo ridiviene positivo. Quando taleprocesso elettrico attraversa la cellula viene a crearsi una coppia dicariche opposte denominate dipolo di ripolarizzazione.
Tale dipolo (opposto a quello di depolarizzazione) consiste in unascarica negativa (-) seguita da una positiva (+). L’onda di ripolarizzazioneviene condotta dalla carica negativa (-) del dipolo di ripolarizzazione.
Quando il dipolo di ripolarizzazione si muove verso l’elettrodo vieneregistrata una deflessione verso il basso (negativa). Tale fenomenosi verifica in quanto il capo negativo del dipolo si muove versol’elettrodo.Quando il dipolo di ripolarizzazione supera l’elettrodo viene registratauna deflessione verso l’altro o positiva per l’allontanamento della codanegativa del dipolo.
ELETTROFISIOLOGIA
L'ESPLORAZIONE DI DEPOLARIZZAZIONE ERIPOLARIZZAZIONE CON ELETTRODI
Il tracciato ECG, normale o anormale, registra due processi fisiologicifondamentali:• la depolarizzazione , ovvero la diffusione dello stimolo attraverso
il muscolo cardiaco che produce l’onda P dagli atri e il complessoQRS dai ventricoli
• la ripolarizzazione , ovvero il ritorno del muscolo stimolato allostato di riposo, che dagli atri produce il segmento ST e le ondeT (normalmente non visibili all’ECG) e dai ventricoli il segmentoST, le onde T e le onde U.
L’ECG è registrato su carta millimetrata.Sulle linee orizzontali sono rappresentate le unità di tempo : ognilato di quadrato piccolo (1mm) equivale a 0.04 secondi, ogni lato diquadrato grande (1 cm) (grassetto) equivale a 0,20 secondiSulle linee verticali sono rappresentate le unità di voltaggio : ognilato di quadrato piccolo (1 cm) equivale a 0.1 millivolt, ogni latoquadrato grande (grassetto) equivale a 0,5 millivolt.
L’ECG è standardizzato per misurare il voltaggio. Talvolta in presenzadi ipertrofia ventricolare il voltaggio risulta essere eccessivo con inormali standard, allora è possibile adeguare lo standard a metà inmodo da ridurre l’altezza (5 mm = 1 Mv) oppure in altri casi è possibileraddoppiare lo standard per avere interpretazione delle onde menovisibili.
La velocità standard di registrazione ECG è di 25 mm/sec.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Il tracciato ECG registra tre diverse deflessioni:
ONDA P - che rappresenta la diffusione della attivazione elettrica nelmiocardio atriale, nel tracciato normale è costituita da una deflessionedi piccola ampiezza, lenta, arrotondata che precede il complessoQRS. L’altezza è normalmente inferiore a 3 mm , la durata inferiorea 0.11 secondi.
COMPLESSO QRS - che rappresenta la diffusione dello stimoloelettrico nel miocardio ventricolare. Di solito è la deflessione più ampiadell’ECG , ha sempre una forma puntuta .La presenza e l’ampiezza del complesso QRS sono descritte da regoleconvenzionali:
* la lettera R - rappresenta la prima deflessione positiva verso l’alto,è segnata R se è intensa o r se è meno pronunciata.
* la lettera R’ - rappresenta ogni seconda deflessione positiva verso l’alto* la lettera Q - rappresenta una onda negativa che precede una R,
è segnata Q oppure q a seconda dell’intensità* la lettera S - rappresenta una prima deflessione negativa che segue
una R, è segnata S oppure s a seconda dell’intensità (S’è unaeventuale seconda deflessione negativa)
* le lettere QS - rappresentano complessi interamente negativiONDA T - che rappresenta il recupero elettrico del miocardioventricolare; segue obbligatoriamente l’attivazione elettrica e devecompletarsi prima che sia possibile una nuova attivazione. E’ ampiaed arrotondata, è separata dal QRS da un intervallo costante per ogniECG.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Frequenza cardiaca Uomini e bambini Donne (sec)al minuto (sec)
40 0,49 0,5045 0,47 0,4850 0,45 0,4655 0,43 0,4460 0,42 0,4365 0,40 0,4270 0,39 0,4175 0,38 0,3980 0,37 0,3885 0,36 0,3790 0,35 0,3695 0,35 0,36100 0,34 0,35
Limpan BC e Limpan BS : ECG pocket guid. Chicago 1987 p.24
Il tracciato ECG misura inoltre quattro intervalli fondamentali
Intervallo PR , compreso tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complessoQRS. L’intervallo normale è compreso tra 0.12 a 0.2 secondiIntervallo QRS , compreso tra inizio e fine del complesso QRS, lacui durata normale è uguale o inferiore a 0.1 secondoIntervallo QT , compreso tra l’inizio del complesso QRS e la finedell’onda T, varia a seconda della frequenza cardiaca
Intervallo QT: limiti superiori della norma
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
Frequenza cardiaca (intervallo R-R) è calcolata in due modi:a. contare il numero di quadrati grandi di tempo compresi tra due ondeR successive e dividere la costante 300 per questo numero. Per unalternativa più accurata dividere 1500 per il numero di quadrati piccolidi tempo compresi tra due onde Rb. contare il numero di cicli completi (da un QRS al seguente) realizzatiogni 6 secondi e moltiplicare per 10
Una frequenza cardiaca inferiore a 60 battiti minuto significabrachicardia, una frequenza superiore a 100 battiti è chiamatatachicardia.
ELETTROFISIOLOGIA
IL TRACCIATO ECG
TORACE, ARTI E CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il torace si comporta come un volume conduttore , cioècome un conduttore il cui voltaggio può variare considere-volmente nelle diverse zone.La posizione degli elettrodi sul torace influenza laregistrazione elettrocardiografica: la precisione della loroposizione sul torace è quindi fondamentale per una correttaregistrazione.
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TORACE, ARTI E CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gli arti si comportano come conduttori lineari, possiedonocioè lo stesso voltaggio in tutti i punti della loro lunghezzae possono essere quindi considerati come prolungamentidei cavi degli elettrodi.
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MCI
ELETTRODI DEGLI ARTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenientidal cuore come se queste fossero osservate alla giunzionetra gli arti e il tronco (spalla e anca-inguine).Gli elettrodi dovrebbero essre posizionati al di sotto dellespalle e al di sopra dell’inguine
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ELETTRODI DEGLI ARTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Gli elettrodi devono essereposizionati sul braccio destro(RD), sul braccio sinistro (BS)e sulla gamba sinistra (GS).L’elettrodo posto sulla gambadestra è un elettrodo di terra(neutro).
ELETTRODI TORACICI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Il torace è un volume conduttore, in conseguenzadi questo gli elettrodi toracici o precordiali devono essereposizionati su aree specifiche della parete toracica.
E' rilevante definire le posizioni standard dei 6 elettroditoracici :
ELETTRODI TORACICI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V1: Quarto spazio intercostale,linea parasternale destra
V2: Quarto spazio intercostale,linea parasternale sinistra
V3: Quinto spazio intercostaletra V2 e V4
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ELETTRODI TORACICI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V4: Quinto spazio intercostale,linea emiclaveare sinistra
V5: Quinto spazio intercostale,linea ascellare anteriore
V6: Quinto spazio intercostale,linea ascellare media
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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo contodelle differenti proprietà di conduzione del torace e degliarti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quantopiù possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.
Il torace (volume conduttore) può presentare variazioni divoltaggio nelle sue diverse parti: il corretto posizionamentodegli elettrodi è quindi importante per effettuare una buonarilevazione standard
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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Gli arti (conduttori lineari) non presentano variazioni divoltaggio possono essere considerati prolungamenti deicavi degli elettrodi.
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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Gli elettrodi degli arti devono essereposizionati sul braccio destro (RD),sul braccio sinistro (BS) e sullagamba sinistra (GS). L’elettrodoposto sulla gamba destra è unelettrodo di terra (neutro).
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GLI ELETTRODI. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Gli elettrodi toracici oprecordiali devono essereposizionati su aree specifichedella parete toracica.
MCI
La possibilità di effettuare una rilevazione Ecg è consentita dallapresenza di uno o più elettrodi fissati fisicamente sul corpo delpaziente.
La posizione dell’elettrodo di rilevazione esercita una profonda influenzasul tipo di rilevazione ottenuta. Per capire come posizionare in modoottimale gli elettrodi è necessario definire la differenza tra Conduttorelineare , che possiede lo stesso voltaggio in tutti i punti della sualunghezza, e Volume conduttore in cui il voltaggio può variareconsiderevolmente nelle diverse zone.
Il torace si comporta come un volume conduttore , quindi la posizionedegli elettrodi sul torace influenza di fatto la registrazioneelettrocardiografica. La posizione precisa degli elettrodi sul torace èquindi fondamentale per una corretta registrazione.Gli arti si comportano come conduttori lineari, possono essere quindiconsiderati come prolungamenti dei cavi degli elettrodi.
Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazionielettrocardiografiche ,note come ipotesi del triangolo di Einthoven,sono:
* Il torace è un volume conduttore omogeneo : le differenze tra isegmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gliimpulsi a partire da diverse zone del torace.
* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclocardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo(sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore
GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sulpiano frontale
* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cuivertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremitàarti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro(inguine sinistro, arto inferiore sinistro F).
E’ importante distinguere tra derivazioni ed elettrodi gli elettrodisono placche di metallo usate per rilevare le correnti elettriche delcuore, le derivazioni mostrano le differenze di voltaggio (potenziale)tra elettrodi posti sulla superficie del corpo.
GLI ELETTRODI
TORACE E CONDUZIONE
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul braccio destro(RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra (GS). L’elettrodoposto sulla gamba destra è un elettrodo di terra (neutro).Gli elettrodi degli arti registrano le forze elettriche provenienti dalcuore come se queste fossero osservate alla giunzione tra gli arti eil tronco (spalla e anca-inguine). Gli elettrodi dovrebbero essereposizionati al di sotto delle spalle e al di sopra dell’inguine.Gli elettrodi degli arti presentano una colorazione standard:Braccio destro (BD)- rossoBraccio sinistro (BS) - gialloGamba destra (GD) - neroGamba sinistra (GS)- verde
GLI ELETTRODI
ELETTRODI DEGLI ARTI
Gli elettrodi toracici o precordiali vengono posizionati su aree specifichedella parete toracica. Una collocazione non corretta può renderepatologico un ECG normale. Le posizioni standard dei 6 elettroditoracici sono:V1: Quarto spazio intercostale, linea parasternale destraV2: Quarto spazio intercostale, linea parasternale sinistraV3: Quinto spazio intercostale tra V2 e V4V4: Quinto spazio intercostale, linea emiclaveare sinistraV5: Quinto spazio intercostale, linea ascellare anterioreV6: Quinto spazio intercostale, l inea ascel lare media
Si faccia attenzione in particolare alla posizione di V6 sulla lineaascellare media. Se si sistemano troppo anteriormente V5 e V6 nonsi registrano in modo corretto i potenziali ventricolari sinistri.
GLI ELETTRODI
ELETTRODI TORACICI
RITMO E FREQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il ritmo normale del cuore
Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazione miocardiche.Solo le onde P e i complessi QRS sono significativi peril ritmo. Il ritmo può quindi essere analizzato in ogniderivazione in cui siano chiaramente individuabili l’onda Ped il complesso QRS.
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RITMO E FREQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il ritmo normale del cuore
Il ritmo normale del cuore è sinusale: la depolarizzazioneinizia nel nodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale,raggiunge il nodo atrio ventricolare, si diffonde ai ventricolilungo il fascio comune di His, le branche destra e sinistrae la rete del Purkinje, originando la depolarizzazioneventricolare.
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RITMO E FREQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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MCI
1. Attivazione del nodo senoatriale
2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale
3. Arrivo dell'onda al nodo AV
4. Completamento della depolarizzazione atriale
5. Arrivo dell'onda al fascio di His
6. Arrivo dell'onda alle branche
7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje
8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare
9. Completamento della depolarizzazione del miocardio ventricolare
FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE
RITMO E FREQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il ritmo è sinusale se:
Ritmo sinusale derivazione DII
• le onde P sono presenti• le onde P hanno un ritmo regolare
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RITMO E FREQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• le onde P devono avere la morfologia abituale per ilsoggetto
• la frequenza delle P deve essere nell’ambito di 60-100al minuto
• ci deve essere un’onda P per ogni complesso QRS
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RITMO E FREQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• l’onda P deve precedere il QRS• l’intervallo P-R deve essere normale e costante• il complesso QRS deve avere la morfologia abituale
per il soggetto
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Ritmo sinusale derivazione DII
CALCOLO DELLAFERQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La frequenza cardiaca viene calcolata come numero dibattiti cardiaci per minuto.Esistono tre metodi diversi dicalcolo:Metodo 1500 - Si esegue contando il numero di quadratipiccoli compreso tra due QRS consecutivi e dividendo talenumero per 1500.
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CALCOLO DELLAFERQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metodo R - R - Si esegue partendo da un complesso QRSin cui il picco dell’onda R cada sulla linea più scura dellacarta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla lineascura successiva la frequenza cardiaca sarà pari a 300battiti min. Se la distanza è pari a due linee scure lafrequenza sarà 150 battiti min.ecc.
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CALCOLO DELLAFERQUENZA CARDIACA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Metodo dei 6 secondi - Particolarmente utile in presenzadi ritmi irregolari . Si calcola contando il numero dicomplessi QRS presenti in 6 secondi e moltiplicando ilvalore ottenuto per 10.Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrataECG è contrassegnata da indicazioni verticali ogni 3secondi.
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L'INTERPRETAZIONE ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’interpretazione ECG deve essere condotta in modosistematico attraverso fasi successive di controllo:
Contrassegnare ogni tracciato con i dati anagrafici delsoggetto e con la data della registrazione
Controllare la calibrazione dell’amplificatore per avereuna scala corretta delle deflessioni
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CONTROLLO QUALITA'DELLA REGISTRAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Accertare che nonvi siano sposta-menti dalla lineaisoelettrica di base
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CONTROLLO QUALITA'DELLA REGISTRAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Accertare che non vi sianotremori muscolari provocati dalfreddo, movimenti del pazienteo Parkinson.
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INTERPRETAZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delledepolarizzazioni miocardiche
Lo stato fisico del cuore ovvero morfologia delledeflessioni.
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INTERPRETAZIONE ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia lettoed interpretato senza conoscere la situazione clinica delpaziente(interpretazione primaria).In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione allaluce dei dati clinici del paziente (interpretazione secondaria)
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TEMPI DI CONDUZIONEATRIOVENTRICOLARE (INTERVALLO PR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’intervallo PR rappresenta il tempo necessario per ladepolarizzazione atriale (onda P) ed il tempo richiestoall’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV edattraversare le branche del fascio di His fino all’inizio delladepolarizzazione ventricolare (complesso QRS).
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TEMPI DI CONDUZIONEATRIOVENTRICOLARE (INTERVALLO PR). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai0,20 secondi nell’adulto.
1. Attivazione del nodo senoatriale
2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale
3. Arrivo dell'onda al nodo AV
4. Completamento della depolarizzazione atriale
5. Arrivo dell'onda al fascio di His
6. Arrivo dell'onda alle branche
7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje
FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE
TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misuratodall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminaledenominato punto J.
La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10sec. in tutte le derivazioni.
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TEMPI DI CONDUZIONE INTRAVENTRICOLARE(INTERVALLO QRS, INTERVALLO QT)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’intervallo QT rappre-senta il tempo necessa-rio alla depolarizzazionee ripolarizzazione ventri-colare.Viene misurato dall’iniziodel complesso QRS altermine dell’onda T.La normale durata del-l’intervallo QT è di 0.35- 0.45 secondi.
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8. Inizio della depolarizzazionedel miocardio ventricolare
9. Completamento della depolarizzazionedel miocardio ventricolare
FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Definizione
La depolarizzazione si diffonde nei ventricoli in direzionidiverse e variabili.Esiste comunque una direzione predominante delladepolarizzazione ventricolare chiamata asse elettricomedio del QRSL’ asse elettrico Qrs può essere determinato facendoriferimento alle sei derivazioni verticali I,II,III, aVr, aVl, aVf.(sistema esassiale di riferimento)
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ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calcolo
Per calcolare l’asse medio QRS è necessaria una scala.Nel sistema esassiale di riferimento, per convenzione, leestremità positive degli assi delle derivazioni I,II,III sonolocalizzate a 0˚,+60˚,+120˚; le estremità positive degli assiaVR, aVL e aVF sono localizzate a -150˚,-30˚,+90˚.L estremità positive delle derivazioni I (0˚) e aVL(-30˚)sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore.
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ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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MCI
aVR
aVFDERIVAZIONE INFERIORE
DEGLI ARTI
DERIVAZIONE LATERALEDEGLI ARTI
aVL-90° -60°-120°
-150° -30°
+180° 0°
+150° +30°
+60°+120°+90°
+
aVL+aVR+
aVF+
++
Neg at i v o
Positivo
ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Calcolo
Le estremità positive delle derivazioni II(60˚), III (120˚), eaVF(90˚) sono dirette verso il basso o la parte inferiore delcuore.L’estremità positiva di aVR è invece diretta verso la partedestra del corpo.
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ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Asse normale di riferimento
L’asse del QRS rappresenta come si è detto la direzionemedia della depolarizzazione ventricolare. Nell’adulto l’assenormale del QRS è rivolto verso il basso e a sinistra.Sul sistema di riferimento esassiale l’asse normale diriferimento è compreso tra 0˚ e 90˚, con variazioni tra -30˚e 110˚.
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ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anomalie
Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioniassiali costituiscono una direzione anomala delladepolarizzazione ventricolare.Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro siè in presenza di una deviazione assiale sinistra (DAS). Siverifica quando l’asse del QRS giace tra -30˚ e -90Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si èin presenza di una deviazione assiale destra (DAD).
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ASSE ELETTRICO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anomalie
La condizione in cui l’asse del QRS è diretto verso ilquadrante superiore di destra viene denominata deviazioneassiale destra estrema, asse indeterminato o “terra dinessuno”.
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MORFOLOGIA DEL QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazionedipende dalla direzione della depolarizzazione ventricolareregistrata dalla derivazione stessa. Ogni derivazione registraun complesso QRS con forma particolare, poichè ogniderivazione “guarda” il cuore da una direzione differente.
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MORFOLOGIA DEL QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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R
F
L
L
F R
MORFOLOGIA DEL QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il normale complesso QRS presenta una comunquepredominanza positiva (sopra la linea di base) nellederivazioni:che “guardano il cuore da sinistra (I aVL, V5, V6)che guardano la porzione inferiore del cuore (II, III, aVF).
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MORFOLOGIA DEL QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il complesso QRS è invece prevalentemente negativo (sottola linea di base) nelle derivazioni che guardano il cuore dadestra (aVR, V1,V2).Il complesso QRS è bifasico nelle derivazioni V3,V4 etalvolta in III.
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MORFOLOGIA DEL QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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aVR
aVL
aVF
QRSnegativo
QRSpositivo
V1
V2
V3
QRSbifasico
V4
V5
V6
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSnegativo
QRSnegativo
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSbifasico
MORFOLOGIA DEL QRSDERIVAZIONI TORACICHE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nelle derivazionitoraciche la fase1 avviene per pri-ma e da sola: laderivazione V1 lavede come positi-va, la derivazioneV6 la vede comenegativa.
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21
3
V1 vede queste tre onde
V1
1
2
3 V1 vede le ondein questa sequenzatemporale
La deflessione QRS tipicain V1 è negativa
MORFOLOGIA DEL QRSDERIVAZIONI TORACICHE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le fasi 2 e 3 sonosimultanee: V1vede la fase 2come positiva e lafase 3 comenegativa, V6 vedela fase 2 comenegativa e la fase3 come positiva.
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21
3
V6 vede tre onde
V6
V6 registra la fase 1,seguita dalla risul-tante delle fasi 2 e 3.
La deflessione QRS tipicain V6 è positiva
1
2
3
MORFOLOGIA DEL QRSPROGRESSIONE DELL'ONDA R
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS
• V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva inizialeseguita da un ‘onda negativa più grande.
• V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa inizialeseguita da un‘ampia onda positiva
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MORFOLOGIA DEL QRSPROGRESSIONE DELL'ONDA R
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Questa rappresentazione è detta anche Progressionedell’onda R
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V1 V2 V3 V4 V5 V6
MORFOLOGIA DEL QRSROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in basea variazioni della morfologia cardiaca dei diversi soggetti.E’ importante essere avvertiti di questo perchè tali variazionimorfologiche possono determinare grandi differenzenell’aspetto del QRS senza alcuna implicazione patologica.
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DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalleseguenti grandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra lalinea di base)
Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa inizialesotto la linea di base)
Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che seguel’onda R)
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DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Qsino al punto in cui la risalita di R incrocia la linea di base)
Durata totale QRSTempo di attivazione ventricolare (tempo dall’iniziodell’onda q al picco dell’onda R)
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MORFOLOGIA DEL QRSCRITERI DI NORMALITA'. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazionitoraciche deve essere più alta di 8 millimetri
2. Voltaggio massimo:• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27
millimetri• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve
superare i 30 millimetri• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più
profonda toracica destra non deve superare i 40 millimetri
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MORFOLOGIA DEL QRSCRITERI DI NORMALITA'. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasiderivazione toracica non deve superare i 0,10 secondi
4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q toracica è patologica se uguale
o superiore a 0,04 secondi (un quadratino)• le q toraciche non devono avere una profondità superiore
ad 1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione
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MORFOLOGIA DEL QRSCRITERI DI NORMALITA'. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni concomplessi qR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)
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SEGMENTO S -T,TRIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il segmento S-T è definito come l’intervallo tra il terminedel complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’iniziodella ripolarizzazione ventricolare.E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabilein V2 e V3.Il segmento ST normalmente è isoelettrico ovvero non èsopra o sotto il precedente segmento PR non deve maideviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, innessuna delle derivazioni precordiali.
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ONDA T. . . . . . . . .
L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazioneventricolare, segue sempre il complessoQRS e di normaè orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E’necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva edil 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa nonè patologica a meno che non fosse positiva nelle precedentirilevazioni del soggetto.
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ONDA T. . . . . . . . .
Se c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 ilquadro è senz’altro patologico.
V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.L’inversione di T in esse è sempre anormale (salvo raricasi)
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ONDA U.. . . . . . . .
Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toracicheo precordiali.
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RITMO DEL NODO SENO ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodoSA generano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60ed i 100 battiti al minuto.
MCI
SITI DI SCAPPAMENTO.NODO ATRIOVENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La giunzione Atrioventricolare (AV) è caratterizzata da unafrequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm.Quando il nodo AV prende il sopravvento per frequenzecomprese tra 40 e 60 bpm, in presenza di insufficienzadel nodo Senoatriale il ritmo che ne risulta è definito ritmodi scappamento giunzionale
MCI
SITI DI SCAPPAMENTO.NODO ATRIOVENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le cellule segnapassi ventricolari presentano una frequenzadi scarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm. Se gliimpulsi provenienti al di sopra dei ventricoli non sono ingrado di raggiungere le cavità ventricolari, queste ultimesi attivano ad una frequenza compresa tra 15 e 40 bpm.Questo ritmo è definito come ritmo di scappamentoventricolare .
MCI
L'ONDA P:ATTIVAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’onda P è normalmente positiva nelle derivazioni I,II,aVF,e V4-V6L’onda P è bifasica nelle derivazioni III,aVL e V1-V3Un’onda P normale si presenta lievemente arrotondatasenza picchi nè annodamenti. L’altezza è normalmenteinferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.
MCI
TEMPO DI CONDUZIONE:INTERVALLO P-R
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E’ misurato dall’inizio dell’onda P all’inizio del complessoQRS, rappresenta i l tempo necessar io per ladepolarizzazione atriale ed il tempo richiesto all’impulsoper percorrere lentamente la giunzione AV ed attraversarele branche del fascio di His fino all’inizio delladepolarizzazione ventricolare.
MCI
TEMPO DI CONDUZIONE:INTERVALLO P-R
.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai0,20 secondi nell’adulto. La sua durata è inversamenteproporzionale alla frequenza cardiaca. Può risultare piùbreve della norma nei neonati.
MCI
COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le caratteristiche del complesso QRS normale sono:
1. Voltaggio minimo : almeno un’onda R nelle derivazioniprecordiali deve essere più alta di 8 millimetri
2. Voltaggio massimo :• l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i
27 millimetri• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve
superare i 30 millimetri
MCI
COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la Spiù profonda precordiale destra non deve superare i 40millimetri
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasiderivazione precordiale non deve superare i 0,10 secondi
MCI
COMPLESSO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale
o superiore a 0,04 secondi (un quadratino)• le q precordiali non devono avere una profondità
superiore ad 1/4 dell’altezza dell’onda R della stessaderivazione
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni concomplessi qR non deve superare la durata di 0,04secondi ( un quadratino)
MCI
L'INTERVALLO QRS.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misuratodall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminaledenominato punto J.
La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10sec. in tutte le derivazioni. Può risultare più prolungatonelle derivazioni toraciche rispetto a quelle degli arti.
MCI
L'INTERVALLO QT.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al terminedell’onda T.
La normale durata dell’intervallo QT è di 0.35 - 0.45 secondi.La lunghezza varia a seconda dell’età, del sesso eprincipalmente della frequenza cardiaca, nei confronti dellaquale ha un rapporto inversamente proporzionale.
MCI
SEGMENTO ST.. . . . . . . . . . . . . . . .
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalatoal suo inizio dal segmento ST e alla sua fine dall’onda T.
Il segmento ST è definito come l’intervallo tra il terminedel complesso QRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’iniziodella ripolarizzazione ventricolare.E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabilein V2 e V3.
MCI
SEGMENTO ST.. . . . . . . . . . . . . . . .
Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra osotto il precedente segmento PRNon deve mai deviare più di 1 mm sopra o sotto lalinea isoelettrica , in nessuna delle derivazioni precordiali.Dislocamenti di maggiore entità indicano la presenza diischemia , danno, sovraccarico, infarto ed altre condizioni.La linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazionenel momento in cui non vi è attività cardiaca e cioè durantel’intervallo P-T.
MCI
ONDA T. . . . . . . . .
La morfologia dell’onda T varia nelle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva edil 20% un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa nonè patologica a meno che non fosse positiva nelle precedentirilevazioni del soggetto.V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positivaed un 5% una T piatta o negativa. Un’onda T piatta onegativa ha 1/20 probablità di essere normale.
MCI
ONDA T. . . . . . . . . .
Se si osserva una inversione di T in V2 con T positiva inV1 il quadro è senz’altro patologico.
V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.L’inversione di T in esse è sempre anormale (salvo rari
MCI
L’interpretazione ECG deve essere condotta in modo sistematicoattraverso tre fasi successive di controllo:
DocumentazioneControllo qualità della registrazioneInterpretazione
DOCUMENTAZIONE
E’ necessario contrassegnare il tracciato con i dati anagrafici delsoggetto e con la data della registrazione
CONTROLLO QUALITA' DELLA REGISTRAZIONE
L'INTERPRETAZIONE
L'INTERPRETAZIONE ECG
Non devono esserci tremorimuscolari provocati dalfreddo, movimenti delpaziente o Parkinson
Non devono esserci sposta-menti dalla linea isoelettricadi base
Controllare la calibrazione dell’amplificatore per avere una scalacorretta delle deflessioni
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore ovvero la sequenza temporale delle depolarizzazionimiocardiche
Morfologia delle deflessioni ovvero lo stato fisico del cuore.
In particolare, riguardo alla morfologia del QRS nelle derivazionitoraciche:
V1 deve avere un complesso rS
V6 deve avere un complesso qR
Generalmente si ritiene importante che il tracciato sia letto edinterpretato senza conoscere la situazione cl inica delpaziente(interpretazione primaria).In seguito si deve riconsiderare tale interpretazione alla luce deidati clinici del paziente (interpretazione secondaria)
L'INTERPRETAZIONE
L'INTERPRETAZIONE
Il ritmo normale del cuore
Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazione miocardiche. Ciò signifca che solo le onde P e icomplessi QRS sono significativi per il ritmo. Il segmento S-T e l’ondaT non hanno rilevanza. Il ritmo può quindi essere analizzato in ogniderivazione in cui siano chiaramente individuabili l’onda P ed ilcomplesso QRS.Il ritmo normale del cuore è sinusale: la depolarizzazione inizia nelnodo seno atriale, si diffonde nel miocardio atriale, raggiunge il nodoatrio ventricolare, si diffonde ai ventricoli lungo il fascio comune di His,le branche destra e sinistra e la rete del Purkinje, originando ladepolarizzazione ventricolare.Per affermare che il ritmo è sinusale bisogna controllare alcuni aspetti:• le onde P devono essere presenti• le onde P devono avere un ritmo regolare• le onde P devono avere la morfologia abituale per il soggetto• la frequenza delle P deve essere nell’ambito di 60-100 al minuto• ci deve essere un’onda P per ogni complesso QRS• l’onda P deve precedere il QRS• l ’ interval lo P-R deve essere normale e costante• il complesso QRS deve avere la morfologia abituale per il soggetto
L'INTERPRETAZIONE
RITMO E FREQUENZA CARDIACA
La frequenza cardiaca viene calcolata come numero di battiti cardiaciper minuto. Il termine frequenza cardiaca normalmente implica lafrequenza ventricolare, numero di complessi QRS al minuto, ma èpossibile riferire questo termine alla frequenza atriale (numero di ondeP al minuto). Esistono tre metodi diversi di calcolo validi per entrambele frequenze.
Metodo 1500 - e’ il modo più preciso di calcolare la frequenzacardiaca, ma può essere utilizzato unicamente in presenza di ritmiregolari. Si esegue contando il numero di quadrati piccoli compresotra due QRS consecutivi. Poichè per ogni minuto vi sono 1500 quadratini(0,04 sec. per quadatino) si dovrà dividere il numero di quadrati ottenutoper 1500.
Metodo R - R - è veloce ma per risultare accurato deve essereutilizzato unicamente in presenza di ritmi regolari. Si esegue partendoda un complesso QRS in cui il picco dell’onda R cada sulla linea piùscura della carta millimetrata. Se il QRS successivo cade sulla lineascura successiva la frequenza cardiaca sarà pari a 300 battiti min. (ladistanza è 5 quadratini e 1500/5=300). Se la distanza è pari a duelinee scure (10 quadratini) la frequenza sarà 150 battiti min.Tre lineecorrispondono a frequenza 100 , quattro linee a 75 e in successione60 e 50. Ricordare i numeri 300,150,100, 75,60,50 per un rapidoconteggio delle frequenze.
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
Numero quadratini tra onde R56789
10111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940
L'INTERPRETAZIONECALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA:METODO 1500 E METODO RR
Frequenza cardiaca30025021418816715013612511510710094888379757168656260585654525048474544434241393837
Metodo dei 6 secondi - è il modo più facile ma meno accuratoper il calcolo della frequenza. Tale metodo fornisce una stimaparticolarmente utile in presenza di ritmi irregolari . Si calcolacontando il numero di complessi QRS presenti in 6 secondi emoltiplicando il valore ottenuto per 10.Si noti che in generale la parte alta della carta millimetrata ECG ècontrassegnata da indicazioni verticali ogni 3 secondi.
L'INTERPRETAZIONE
CALCOLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
Atrioventricolare - intervallo PR
L’intervallo PR rappresenta il tempo necessario per la depolarizzazioneatriale (onda P) ed il tempo richiesto all’impulso per percorrerelentamente la giunzione AV ed attraversare le branche del fascio diHis fino all’inizio della depolarizzazione ventricolare (complesso QRS).
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20 secondinell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionale alla frequenzacardiaca.
Può risultare più breve della norma nei neonati
Intraventricolare - intervallo QRS, intervallo QT
L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misurato dall’inizio delcomplesso QRS fino al suo punto terminale denominato punto J.
La normale durata dell’intervallo QRS è inferiore a 0.10 sec. in tuttele derivazioni. Può risultare più prolungato nelle derivazioni toracicherispetto a quelle degli arti.
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alla depolarizzazionee ripolarizzazione ventricolare.Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al termine dell’onda T.
La normale durata dell’intervallo QT è di 0.35 - 0.45 secondi. Lalunghezza varia a seconda dell’età, del sesso e principalmente dellafrequenza cardiaca, nei confronti della quale ha un rapportoinversamente proporzionale.
L'INTERPRETAZIONE
TEMPI DI CONDUZIONE
Frequenza cardiaca
404550556065707580859095
100
L'INTERPRETAZIONE
INTERVALLO QT LIMITI SUPERIORI DELLA NORMA
Uomini e bambini sec.
0,490,470,450,430,420,400,390,380,370,360,350,350,34
Donne sec.
0,500,480,460,440,430,420,410,390,380,370,360,360,35
Fonte: Lipman BC e Lipman BS,ECG Pocket Guide, Chicago 1987
Lo stimolo della depolarizzazione si diffonde attraverso i ventricoli indirezioni diverse e var iabi l i di momento in momento.
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
1
23
4
5
1
23
45 1
2
3
4
5
Come si evince dalla figura è possibile descrivere la direzione e lagrandezza di cinque principali fasi di depolarizzazione. In realtà ladirezione della depolarizzazione ventricolare cambia in modo continuo.Teoricamente sarebbe quindi necessario disegnare un numero infinitodi vettori istantanei. Per rappresentare il continuo variare della grandezzae della direzione dell’onda di depolarizzazione venticolare sinistra èpossibile far ricorso ad una linea curva che rappresenta l’ansa vettoriale.L’ansa vettoriale produce deflessioni diverse nelle varie derivazioni.La forma del complesso QRS in ogni specifica derivazione dipendedalla direzione della depolarizzazione ventricolare registrata dalladerivazione stessa. Ogni derivazione registra un complesso QRS conforma particolare, poichè ogni derivazione “guarda” il cuore da unadirezione differente.
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
R
F
L
L
F R
Evidentemente, anche se il ventricolo produce un ansa e non unasola freccia, è possibile individuare una direzione predominantedell’ansa stessa. Questa direzione predominante può essereformalizzata come media dei singoli assi delle diverse derivazioni.Tale direzione media del complesso QRS è detta asse elettrico mediodel QRS.L’asse elettrico rappresenta la direzione delle forze elettriche cardiache.
E’ importante determinare la direzione principale del flusso di correntedurante la depolarizzazione ventricolare (asse QRS) in ognuna delle12 derivazioni ECG. Ma nel disegnare l’asse medio sul piano frontaleè possibile procedere facendo riferimento alle sei derivazioni verticaliI,II,III, aVr, aVl, aVf.
Il sistema esassiale di riferimento, pone insieme in una unica figurale sei derivazioni degli arti al fine di determinare l’asse del QRS.
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
-90° -60°-120°
-150° -30°
+180° 0°
+150° +30°
+60°+120°+90°
+
aVL+aVR+
aVF+
++
Neg at i v o
Positivo
Per calcolare l’asse medio QRS è necessaria una scala.Per convenzione il polo positivo della derivazione I è a 0 gradi. Tutti ipunti sottostanti sono negativi, quelli soprastanti sono positivi. I segni+ e - utilizzati in tale sistema di riferimento non hanno niente a chefare con il fatto che il complesso QRS si presenti prevalentementepositivo o negativo in una determinata derivazione. Sono attribuzioniconvenzionali usati solo per identificare l’asse elettr ico.
Nel sistema esassiale di riferimento, le estremità positive degli assidelle derivazioni I,II,III sono localizzate a 0˚,+60˚,+120˚; le estremitàpositive degli assi aVR, aVL e aVF sono localizzate a -150˚,-30˚,+90˚.
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
Immaginando di porre il sistema esassiale di riferimento, con tutti isei assi delle derivazioni, direttamente sulla superficie corporea,vediamo che le estremità positive delle derivazioni I (0˚) e aVL(-30˚) sono dirette verso la parte sinistra o laterale del cuore. Tali derivazionisono denominate derivazioni laterali degli arti.Le estremità positive delle derivazioni II(60˚), III (120˚), e aVF(90˚)sono dirette verso il basso o la parte inferiore del cuore. Tali derivazionisono denominate derivazioni inferiori degli arti.L’estremità positiva di aVR è invece diretta verso la parte destra delcorpo.
L’asse del QRS rappresenta come si è detto la direzione media delladepolarizzazione ventricolare. Nell’adulto l’asse normale del QRS èrivolto verso il basso e a sinistra.Sul sistema di riferimento esassiale l’asse normale di riferimento ècompreso tra 0˚ e 90˚, con variazioni tra -30˚ e 110˚.
L'INTERPRETAZIONE
ASSE ELETTRICO QRS
aVR
aVFDERIVAZIONE INFERIORE DEGLI ARTI
DERIVAZIONE LATERALEDEGLI ARTI
aVL
Il metodo del quadrante rappresenta il modo più semplice e veloceper la determinazione dell’asse QRS. Non fornisce una misurazioneprecisa ma rende possibile una collocazione, in pochi secondi, dell’asseall’interno di uno dei quattro quadranti del modello esassiale.
Si considerano solo le derivazioni I e aVF
Esaminare la derivazione I - se il complesso QRS è a predominanzapositiva significa che la direzione del flusso di corrente è diretta versol’estremità positiva della derivazione I (quadranti di destra) . Se lapredominanza è negativa la direzione è opposta.Tratteggiare i quadranti corrispondenti alla direzione del flusso dicorrente in D IEsaminare aVF - e tratteggiare i quadranti verso cui si dirige il flussodi corrente, se positiva quelli inferiori, se negativa, quelli superiori.
L’asse del QRS si trova nel quadrante in cui si manifesta unapredominanza positiva.
L'INTERPRETAZIONE
IL METODO DEL QUADRANTE
L'INTERPRETAZIONE
IL METODO DEL QUADRANTE
aVF -
aVF +
+-Asse Normale
Deviazioneassiale sinistra
Deviazioneassiale destra
Asse Indeterminato
aVFDI
aVF -
aVF +
+-
aVF -
aVF +
+-
aVF -
aVF +
+-
aVFDI
aVFDI
aVFDI
Le anomalie dell’asse del QRS, denominate deviazioni assialicostituiscono una direzione anomala della depolarizzazione ventricolare.Se l’asse è diretto verso il quadrante superiore sinistro si è in presenzadi una deviazione assiale sinistra (DAS). Si verifica quando l’asse delQRS giace tra -30˚ e -90˚. Possibili cause di DAS sono rappresentatedalla dilatazione ventricolare sinistra, dall’ipertrofia ventricolare sinistra,dai processi legati all’invecchiamento, dall’infarto del miocardio,dall’emiblocco anteriore sinistro, dal pacing endocardico.Se l’asse è rivolto verso il quadrante inferiore destro si è in presenzadi una deviazione assiale destra (DAD). Si verifica quando l’asse delQRS è compreso tra +90˚ e +180˚. Le condizioni che determinano unaumento del lavoro del ventricolo destro, ipertensione polmonare,stenosi polmonare, embolia polmonare acuta, costituiscono possibilicause di DAD. Altri fattori sono l’ipertrofia ventricolare destra, lecardiopatie congenite (difetto setto interatriale, tetralogia di Fallot),dall’infarto del miocardio, dall’emiblocco posteriore sinistro, dal pacingepicardico.
La condizione in cui l’asse del QRS è diretto verso il quadrantesuperiore di destra viene denominata deviazione assiale destraestrema, asse indeterminato o “terra di nessuno”.
L'INTERPRETAZIONE
IL METODO DEL QUADRANTE
Avremo quindi le seguenti rappresentazioni del complesso QRS
• V1, V2,V3, mostrano una piccola onda positiva iniziale seguita da un‘onda negativa più grande.
• V4,V5, V6, mostrano una piccola onda negativa iniziale seguitada un ‘ampia onda positiva
Questa rappresentazione è detta anche Progressione dell’onda R
Anomalie nella progressione dell’onda R possono indicare situazionipatologiche:
Scarsa progressione dell’onda R : il complesso QRS non assumeuna predominanza positiva a partire da V4 oppure l’onda non aumentada V1 a V3. Si osserva nell’infarto anteriore o settale, nell’ipertrofiaventricolare sinistra e in altre patologie.
Transizione anticipata : il complesso QRS assume predominanzapositiva prima della norma nelle derivazioni V1 e V2. Osservabilenell’infarto miocardico posteriore, ipertrofia ventricolare destra, e puòessere una variante del neonato.
E’ comunque necessario tener conto della possibilità di alterazionimorfologiche del cuore normale.
L'INTERPRETAZIONE
MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazionidella morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essereavvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possonodeterminare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcunaimplicazione patologica.
Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria delcuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei dueventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizioneanatomica relativa. L’asse attorno cui si può immaginare che il cuoreruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’ancasinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra laspalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifestidiversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazioneoraria o antioraria.Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica laposizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica delventricolo.
In caso di rotazione oraria:• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale
seguira da un‘onda negativa più grande.• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia
onda positiva.
In caso di rotazione antioraria:• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguira da un‘onda
negativa più grande.• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale
seguita da un‘ampia onda positiva
L'INTERPRETAZIONE
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguentigrandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la lineadi base)Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al puntoin cui la risalita di R incrocia la linea di base)Durata totale QRSTempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q alpicco dell’onda R)
L'INTERPRETAZIONE
DIMENSIONE DEL COMPLESSO QRS
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni toracichedeve essere più alta di 8 millimetri
2. Voltaggio massimo:• l’onda R più alta delle toraciche non deve superare i 27 millimetri• l’onda S più profonda delle toraciche destre non deve superare
i 30 millimetri• la somma tra la R più alta toracica sinistra e la S più profonda
toracica destra non deve superare i 40 mil l imetr i
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazionetoracica non deve superare i 0,10 secondi
4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q toracica è patologica se uguale o superiore
a 0,04 secondi (un quadratino)• le q toraciche non devono avere una profondità superiore ad 1/4
del l ’a l tezza del l ’onda R del la stessa der ivazione
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessiqR non deve superare la durata di 0,04 secondi ( un quadratino)
L'INTERPRETAZIONE
CRITERI DI NORMALITA'
La fase 1 avviene per prima e da sola:
a derivazione V1 la vede come positiva, la derivazione V6 la vedecome negativa.Le fasi 2 e 3 sono simultanee: V1 vede la fase 2 come positiva e lafase 3 come negativa, V6 vede la fase 2 come negativa e la fase 3come positiva.
L'INTERPRETAZIONE
MORFOLOGIA DEL COMPLESSO QRS
21
3
V1 vede queste tre onde
V1
1
2
3
V1 vede le ondein questa sequenzatemporale
La deflessione QRS tipicain V1 è negativa
21
3
V6 vede tre onde
V6
V6 registra la fase 1,seguita dalla risul-tante delle fasi 2 e 3.
1
2
3
La deflessione QRS tipicain V1 è positiva
Le rappresentazioni possono subire modificazioni in base a variazionidella morfologia cardiaca dei diversi soggetti. E’ importante essereavvertiti di questo perchè tali variazioni morfologiche possonodeterminare grandi differenze nell’aspetto del QRS senza alcunaimplicazione patologica.
Il fenomeno principale riguarda la rotazione oraria ed antioraria delcuore. La rotazione riguarda la posizione elettrica relativa dei dueventricoli, ma può essere concepita anche in termini di posizioneanatomica relativa. L’asse attorno cui si può immaginare che il cuoreruoti va da una posizione anteriore bassa ed a sinistra (sopra l’ancasinistra anteriormente) ad una posizione alta ed a destra (sopra laspalla destra). E’ possibile che lungo quest’asse il cuore manifestidiversità morfologiche rappresentabili nei termini di una rotazioneoraria o antioraria.Tale rotazione ha influenza sul tracciato ECG perchè modifica laposizione relativa delle derivazioni rispetto all’attivazione elettrica delventricolo.
In caso di rotazione oraria :• V1, V2,V3, V4 e V5 mostrano una piccola onda positiva iniziale
seguita da un‘onda negativa più grande.• V6 mostra una piccola onda negativa iniziale seguita da un‘ampia
onda positiva.
In caso di rotazione antioraria:• V1 mostra una piccola onda positiva iniziale seguita da un ‘onda
negativa più grande.• V2,V3, V4 e V5 V6 mostrano una piccola onda negativa iniziale
seguita da un‘ampia onda positiva
L'INTERPRETAZIONE
ROTAZIONE ORARIA ED ANTIORARIA
Le dimensioni del complesso QRS sono definite dalle seguentigrandezze:
Altezza dell’onda R (della prima onda positiva sopra la linea di base)Profondità dell’onda Q (di ogni onda negativa iniziale sotto la lineadi base)Profondità dell’onda S (di ogni onda negativa che segue l’onda R)Durata dell’onda Q (tempo in secondi dall’inizio onda Q sino al puntoin cui la risalita di R incrocia la linea di base)Durata totale QRSTempo di attivazione ventricolare (tempo dall’inizio dell’onda q alpicco dell’onda R)
L'INTERPRETAZIONE
DIMENSIONI DEL COMPLESSO QRS
1. Voltaggio minimo: almeno un’onda R nelle derivazioni precordialideve essere più alta di 8 millimetri
2. Voltaggio massimo: • l’onda R più alta delle precordiali non deve superare i 27 millimetri• l’onda S più profonda delle precordiali destre non deve superare
i 30 millimetri• la somma tra la R più alta precordiale sinistra e la S più profonda
precordiale destra non deve superare i 40 millimetri
3. Durata massima: la durata massima del QRS in qualsiasi derivazioneprecordiale non deve superare i 0,10 secondi
4. Dimensioni dell’onda Q:• la durata di un’onda q precordiale è patologica se uguale o
superiore a 0,04 secondi (un quadratino)• le q precordiali non devono avere una profondità superiore ad
1/4 dell’altezza dell’onda R della stessa derivazione
5. Tempo di attivazione ventricolare: nelle derivazioni con complessiqR non deve superare la durata di 0,04 secondi (un qadratino)
L'INTERPRETAZIONE
CRITERI DI NORMALITA'
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato al suo iniziodal segmento ST e alla sua fine dall’onda T.
Il segmento S-T
Il segmento è definito come l’intervallo tra il termine del complessoQRS e l’inizio dell’onda T; costituisce l’inizio della ripolarizzazioneventricolare.E’ ben definito nelle derivazioni V4,V5,V6 e mal individuabile in V2 e V3.Il segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra o sotto ilprecedente segmento PRVi è un solo criterio per valutare la normalità del segmento S-T: nondeve mai deviare più di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica, innessuna delle derivazioni precordiali. Dislocamenti di maggiore entitàindicano la presenza di ischemia, danno, sovraccarico, infarto ed altrecondizioni.La linea isoelettrica è il livello orizzontale di registrazione nel momentoin cui non vi è attività cardiaca e cioè durante l’intervallo P-T.
L'INTERPRETAZIONE
SEGMENTO S - T, TRIPOLARIZZAZIONE DEL VENTRICOLO
Segmento PR Segmento ST
Punto J
L’onda T rappresenta la fine della ripolarizzazione ventricolare, seguesempre il complesso QRSe di norma è orientata nella stessa direzione del complesso QRS. E’necessario comunque tener conto delle diverse derivazioni:V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positiva ed il 20%un’onda piatta o negativa. Un’onda T negativa non è patologica ameno che non fosse positiva nelle precedenti rilevazioni del soggetto.
V2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positiva ed un 5%una T piatta o negativa. Un’onda T piatta o negativa ha 1/20 probablitàdi essere normale. Inoltre se c’è una inversione di T in V2 con T positivain V1 il quadro è senz’altro patologico.
V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni. L’inversionedi T in esse è sempre anormale (salvo rari casi in giovani adulti normalicon onda negativa in V3 oltre che V1 e V2)
ONDA U
Si osserva seguente alla onda T nelle derivazioni toraciche o precordiali.
L'INTERPRETAZIONE
ONDA T MORFOLOGIA E CRITERI DI NORMALITA'
L'INTERPRETAZIONE ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modosistematico attraverso tre fasi successive di controllo:
DocumentazioneQualità della registrazioneInterpretazione
MCI
L'INTERPRETAZIONE ECG.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporaledelle depolarizzazioni miocardiche
Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologiadelle deflessioni
MCI
iL RITMO DEL CUORE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazioni miocardiche ed è quindi segnalato dalleonde P e dai complessi QRS.
MCI
IL RITMO DEL CUORE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MCI
1. Attivazione del nodo senoatriale
2. Inizio della depolarizzazione del miocardio atriale
3. Arrivo dell'onda al nodo AV
4. Completamento della depolarizzazione atriale
5. Arrivo dell'onda al fascio di His
6. Arrivo dell'onda alle branche
7. Arrivo dell'onda al tessuto del Purkinje
8. Inizio della depolarizzazione del miocardio ventricolare
9. Completamento della depolarizzazione del miocardio ventricolare
FASI DELL'ONDA DI DEPOLARIZZAZIONE
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL RITMO DEL CUORE
Sintesi
Il ritmo normale del cuore è sinusale ed è caratterizzato:
dalla presenza e dalla regolarità del ritmo delle onde Pin un intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto.dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complessoQRS ad essa seguentedalla costanza e normalità dell'intervallo PR.dalla morfologia abituale delle onde P e del complessoQRS.
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL RITMO DEL CUORE
Sintesi
Esistono tre metodi per calcolare il ritmo del cuore:
il metodo 1500il metodo RRil metodo dei 6 secondi
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .IL RITMO DEL CUORE
Sintesi
Tempi di conduzione
L'intervallo PR , che misura il tempo necessario per ladepolarizzazione atriale e per il trasferimento dell'impulsoai ventricoli, deve avere una durata compresa tra i 0,12 edi 0,20 secondi.
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI
Sintesi
L'intervallo QRS , che misura il tempo necessario per ladepolarizzazione dei ventricoli, deve avere una duratainferiore ai 0,10 secondi
L'intervallo QT , che misura il tempo necesario alladepolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare, deve avereuna durata di 0,35/0,45 secondi.
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI
Sintesi
L'asse elettrico del QRS
La direzione predominante della depolarizzazioneventricolare è chiamata asse elettrico medio del QRS.Nell'adulto l'asse normale del QRS è rivolto verso il bassoe a sinistra.Nel sistema di riferimento esassiale l'asse normale ècompreso tra 0 e 90 gradi con variazioni tra - 30 gradi e +110 gradi.
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI
Sintesi
Morfologia del QRS
La forma del complesso QRS varia a seconda dellederivazioni che lo esaminano. Ha predominanza positivanelle derivazioni che lo guardano da sinistra (DI, aVL,V5,V6)e in quelle che esaminano la porzione inferiore del cuore(II,III, aVF). E' negativo nelle derivazioni che guardano ilcuore da destra (aVR, V1 , V2). E' bifasico nelle altre (V3,V4)
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI MCI
aVR
aVL
aVF
QRSnegativo
QRSpositivo
V1
V2
V3
QRSbifasico
V4
V5
V6
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSnegativo
QRSnegativo
QRSpositivo
QRSpositivo
QRSbifasico
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI
Sintesi
Segmento ST
Il segmento St misura l'intervallo tra il termine del complessoQRS e l'inizio della ripolarizzazione ventricolare (onda T).Normalmente è isoelettrico ovvero non è sopra o sotto ilprecedente segmento PR.
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .MORFOLOGIA DELLE DEFLESSIONI
Sintesi
Onda T
L'onda T rappresenta la fine della ripolarizzazioneventricolare ed è di norma orientata nella stessa direzionedel complesso QRS.
MCI
NODO SENO ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Normalmente gli impulsi elet-trici originano dal nodo SenoAtriale posto nella porzionesuperiore dell’atrio destro allaradice della Vena cava supe-riore (VCS), nel solco termi-nale.
REPORTREPORT
MCI
nodoseno atriale
NODO SENO ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SAed attivano (depolarizzano) le cellule muscolari atriali aduna frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
REPORTREPORT
MCI
ATTIVAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’impulso elettrico originatosidal nodo SA viaggia attraver-so tre vie di conduzione (vieinternodali anteriore A, mediaM e posteriore P) dall’atriodestro al nodo atrioventricola-re (AVN).
REPORTREPORT
MCI
ATTIVAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un’ulteriore via interatrialedenominata fascio di Bach-man (BB), trasmette l’impulsoelettrico all’atrio sinistro. Que-ste vie trasmettono inoltre l’im-pulso elettrico alle cellule mu-scolari atriali.La depolarizzazione delle cel-lule muscolari atriali determi-na la formazione dell’onda Pall’ECG
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NODO ATRIOVENTRICOLARE,
FASCIO DI HIS, FIBRE DI PURKINJE
Il tessuto di conduzione è completato dal nodoatrioventricolare, dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
REPORTREPORT
MCI
Fascicoloantero superiore
Fascicoloposter o-inferiore
Nodo SANodo AV
Fascio comuneBranca sinistraBranca destra
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NODO ATRIOVENTRICOLARE
Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioven-tricolare che agisce come una “stazione secondaria” (areadi ritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenientidagli atri. Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce iltempo necessario agli atri per contrarsi e pompare sanguenei ventricoli.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . .FASCIO DI HIS
Dopo il ritardo all’interno delnodo AV l’impulso entra inuna breve via che si chiamafascio di His. Il fascio di His sidivide in due importanti vie diconduzione denominate bran-ca destra e branca sinistra.Al di sotto del setto membra-noso il fascio di HIS (asteri-sco) si biforca in branca destrae sinistra.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . .FASCIO DI HIS
La branca destra si divide poi in due branche più piccoleed infine in una particolare rete di conduzione denominatasistema di Purkinje.La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anterioree posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.
REPORTREPORT
MCI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .SISTEMA PURKINJE
TEMPO CONDUZIONE
Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazionedel tessuto di conduzione e si difondono sulle superficiendocardiche ventricolari. Tali fibre conducono l’impulsoalle cellule muscolari del ventricolo destro.
REPORTREPORT
MCI
ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’attivazione ventricolare inizianella parte alta e sinistra delsetto interventricolare e sidiffonde da sinistra a destranel setto e verso il bassodall’endocardio all’epicardionelle pareti libere dei dueventricoli.La successione di questi stadidefinisce il complesso QRS.
REPORTREPORT
MCI
Normalmente gli impulsi elettrici originano dal nodo Seno Atrialeposto nella porzione superiore dell’atrio destro alla radice dellaVena cava superiore (VCS), nel solco terminale.
ANATOMIA
NODO SENO ATRIALE
Gli impulsi elettrici originano spontaneamente dal nodo SA ed attivano(depolarizzano) le cellule muscolari atriali.
Normalmente le cellule segnapassi automatiche del nodo SA generanoimpulsi ad una frequenza compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
nodo del seno
ANATOMIA
NODO SENO ATRIALE
All’istologia il nodo del seno è una struttura ricca in tessutocollageno situata sotto il grasso subepicardico sopra la crestaterminale e centrata dell’arteria del nodo del seno.Se un nodo SA non è in grado di generare un impulsoprende il sopravvento un segnapassi di scappamento postopiù in basso (nella giunzione Atrioventricolare o nei ventricoli).Questo sito di scappamento inferiore agisce come un supportoche scarica a frequenze inferiori.I siti di scappamento presentano una minore frequenzadi scarica intrinseca. La giunzione AV è caratterizzata da unafrequenza cardiaca compresa tra 40 e 60 bpm. Quando il nodoAV prende il sopravvento per frequenze comprese tra 40 e 60 bpm,in presenza di insufficienza del nodo SA il ritmo che ne risulta èdefinito ritmo di scappamento giunzionale.
nodo del seno istologia
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
L’impulso elettrico originatosi dal nodo SA viaggia attraverso trevie di conduzione (vie internodali anteriore A, media M eposteriore P) dall’atrio destro al nodo atrioventricolare (AVN).
FO - forame ovale è un sito di riferimento topografico
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
L’atrio destro è costituito da una porzione liscia (seno) e trabecolata(auricola) con muscoli pettinati. In esso sboccano la vena cavasuperiore, la vena cava inferiore ed il seno coronarico. La crestaterminale dà inserzione ai muscoli pettinati dell’auricola e separaquest’ultima dalla porzione sinusale. Si osservi la fossa ovale nelsetto interatriale (freccia).
Un’ulteriore via interatriale denominata fascio di Bachman (BB),trasmette l’impulso elettrico all’atrio sinistro. Queste vietrasmettono inoltre l’impulso elettrico alle cellule muscolari atriali.Le cellule muscolari atriali vengono attivate (depolarizzate) inmaniera organizzata man mano che l’impulso viaggia attraversoqueste vie di conduzioni atriali specializzate.
ANATOMIA
ATTIVAZIONE ATRIALE
Nella porzione liscia dell’atrio sinistro sboccano le vene polmonari,nel setto si vede il versante sinistro della fossa ovale.
La depolarizzazione delle cellule muscolari atriali determina laformazione dell’onda P all’ECG
ANATOMIA
NODO ATRIOVENTRICOLARE,FASCIO DI HIS, FIBRE DI PURKINJE
Il tessuto di conduzione è completato dal nodo atrioventricolare,dal fascio di His e dalle fibre di Purkinje.
Fascicoloantero superiore
Fascicoloposter o-inf eriore
Nodo SANodo AV
Fascio comuneBranca sinistraBranca destra
ANATOMIA
NODO ATRIOVENTRICOLARE
Le tre vie di conduzione atriali giungono al nodo atrioventricolare(nodo AV, giunzione AV).Il nodo AV agisce come una “stazione secondaria” (area diritardo) in cui vengono rallentati gli impulsi provenienti dagli atri.Questo ritardo operato dal nodo AV fornisce il tempo necessarioagli atri per contrarsi e pompare sangue nei ventricoli.
ANATOMIA
FASCIO DI HIS
Dopo il ritardo all’interno del nodo AV l’impulso entra in una breve viache si chiama fascio di His. Il fascio di His si divide in due importantivie di conduzione denominate branca destra e branca sinistra.
Al di sotto del setto membranoso il fascio di HIS (asterisco) sibiforca in branca destra e sinistra.La branca destra si divide in due branche più piccole ed infine inuna particolare rete di conduzione denominata sistema di Purkinje.La branca sinistra si divide in due parti, la divisione anterioree posteriore (fascicoli), che raggiungono il ventricolo sinistro.Il fascicolo anteriore trasmette l’impulso alla porzione anterioredel ventricolo sinistro.Il fascicolo posteriore trasmette l’impulso alla porzione posterioredel ventricolo sinistro.I fascicoli anteriore e posteriore conducono l’impulso alle fibre diPurkinje e attraverso di esse alle cellule muscolari del ventricolo.
ANATOMIA
SISTEMA PURKINJE - TEMPO CONDUZIONE
Le fibre di Purkinje sono costituite da una fine arborizzazione deltessuto di conduzione e si difondono sulle superfici endocardicheventricolari. Tali fibre conducono l’impulso alle cellule muscolaridel ventricolo destro.
L’intervallo di tempo tra l’inizio dell’onda P e l’inizio del complessoQRS è denominato intervallo PR e rappresenta il temponecessario per la depolarizzazione atriale ed il tempo richiestoall’impulso per percorrere lentamente la giunzione AV edattraversare le branche del fascio di His fino all’inizio delladepolarizzazione ventricolare.
La normale durata dell’intervallo PR varia dai 0,12 fino ai 0,20secondi nell’adulto. La sua durata è inversamente proporzionalealla frequenza cardiaca. Può risultare più breve della normanei neonati.
ANATOMIA
ATTIVAZIONE DEL VENTRICOLO
L’attivazione ventricolare inizia nella parte alta e sinistra del settointerventricolare e si diffonde da sinistra a destra nel setto everso il basso dall’endocardio all’epicardio nelle pareti libere deidue ventricoli.
L’intera sequenza della depolarizzazione ventricolare è unfenomeno di grande complessità, ma è possibile semplificarloin tre stadi :
1. depolarizzazione del setto interventricolare2. depolarizzazione delle pareti libere del ventricolo destro3.depolarizzazione della parete libera del ventricolo sinistroLa successione di questi stadi definisce il complesso QRS.
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
Sintesi
Normalmente l ’ impulsocardiaco sorge nelle cellulepacemakers del nodo SenoAtriale localizzato in altonell’atrio destro vicino allavena cava superiore.
MCI
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
Sintesi
Da questo punto l’impulso sidiffonde verso il basso e allasinistra attraverso l’atriodestro e sinistro e raggiungeil nodo atrioventricolare (AV)localizzato vicino alla partes u p e r i o r e d e l s e t t ointerventricolare.
MCI
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
Sintesi
Dopo un ritardo, lo stimolo sidiffonde attraverso il nodoAtrioventricolare e il fascio diHis. Questo si divide nellabranca destra e sinistra. Ladestra scorre lungo il settointervetricolare e dentro ilventricolo destro.
MCI
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
Sintesi
Da questo punto le piccolefibre di Purkinje distribuisconolo stimolo nella grande massamuscolare del ventricolodestro.
MCI
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
Sintesi
Simultaneamente la brancasinistra trasporta lo stimologiù verso il setto inter-ventr icolare alla massamuscolare del ventricolosinistro, sempre attraverso lavia delle fibre di Purkinje.
MCI
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
L’onda P rappresenta la diffusione dell’attivazioneelettrica nel miocardio atriale.
MCI
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
Q
R
T
S
U
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
Il complesso QRS rappresenta la diffusione dello stimoloelettrico nel miocardio ventricolare
MCI
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
Q
R
T
S
U
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Q
R
S
ANATOMIA.. . . . . . . . . . . .
L’onda T rappresenta il recupero elettrico del miocardioventricolare
0 0,2 0,4 0,6 0,8
P
Q
R
T
S
U
0 0,2 0,4 0,6 0,8
T
S
MCI
DERIVAZIONI STANDARD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La scelta della posizione delle derivazioni elettro-cardiografiche si basa su assunti noti come ipotesi deltriangolo di Enthoven:
a. Il torace è un volume conduttore omogeneo : il chesignifica che pur essendoci differenze tra le diverse areedel torace, è possibile situare punti di osservazionedell’impulso elettrico cardiaco (derivazioni) ottenendorilevazioni comparabili.
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MCI
DERIVAZIONI STANDARD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
b. Le forze elettriche (come somma o come media) prodottein un ciclo cardiaco possono essere considerate prendereorigine da un dipolo (sequenza di carica negativa e positiva)situato al centro del cuorec. Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangoloequilatero i cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco(spalle) delle estremità arti superiori (arto destro R, artosinistro L) e dell’arto inferiore sinistro (inguine sinistro, artoinferiore sinistro F)
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MCI
DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tre derivazioni sono definite bipolari perchè richiedono dueelettrodi (+) e (-) per la registrazione.Tali derivazioni registrano le forze elettriche generate daidue elettrodi come sottrazione dei rispettivi vettori didepolarizzazione-ripolarizzazione.La loro funzione è quella di offrire una rappresentazioneintermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.
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MCI
DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Per convenzione si identificano :DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da sinistra, da una posizioneanatomicamente più bassa di quella della derivazioneunipolare del braccio sinistro (L)DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quelladella derivazione unipolare della gamba sinistra (F)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistroo (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destra
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DERIVAZIONI UNIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un soloelettrodo per la registrazione. Per ciascuna di esse taleelettrodo è considerato positivo e registra i vettori in rapportoad un punto di riferimento centrale.Sono designate con la lettera a (aumentate) e V (unipolari):aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
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MCI
IL MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggioECG continuo a letto del paziente con una o più derivazioni.Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodopositivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibilemonitorare una derivazione degli arti alla volta collocandogli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriate elasciando l’elettrodo di terra sempre nella stessa posizionesotto la clavicola sinistra.
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IL MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degliarti collocati in modo convenzionale, mentre il quintoelettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quantodesiderato.
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MCI
DERIVAZIONI STANDARD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
La scelta della posizione delle derivazioni elettrocardiogra-fiche si basa su tre assunti:a. Il torace è un volume conduttore omogeneob. Le forze elettriche prodotte in un ciclo cardiaco prendonooriginano da un dipolo situato al centro del cuorec. Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangoloi cui vertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle),delle estremità degli arti superiorie dell’arto inferiore sinistro
MCI
DERIVAZIONI STANDARD.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Le derivazioni elettrocardiografiche si distinguono inDerivazioni Bipolari che registrano le forze elettrichegenerate da due elettrodi offrendo una rappresentazioneintermedia rispetto a quella delle derivazioni polari semplici.Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodoper la registrazione che viene effettuata in rapporto ad unpunto di riferimento centrale.
MCI
DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Per convenzione si identificano :DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da sinistraDII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro(-) guarda al cuore da una posizione a sinistra di quelladella derivazione unipolare della gamba sinistra (F)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistroo (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destradella derivazione unipolare della gamba sinistra.
MCI
DERIVAZIONI BIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
MCI
DIII DII
DI
DERIVAZIONI UNIPOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la letteraa (aumentate) e V (unipolari):aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
MCI
MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggioECG continuo a letto del paziente con una o più derivazioni.Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodopositivo (+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibilemonitorare una derivazione degli arti alla volta collocandogli elettrodi positivi e negativi nelle posizioni appropriatee lasciando l’elettrodo di terra sempre nella stessa posizionisotto la clavicola sinistra.
MCI
MONITORAGGIO CONTINUO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodidegli arti collocati in modo convenzionale, mentre il quintoelettrodo viene posizionato in V1- V6 a seconda di quantodesiderato.
MCI
La registrazione ECG è equivalente al disegno di un ritratto o unafotografia. Se si desidera conoscere più a fondo le caratteristiche diun volto è necessario ritrarlo da diverse angolature: di fronte, di lato,da dietro. Una angolatura non è abbastanza. Per questo è necessarioavere diversi punti di rilevazione che si chiamano derivazioni.Gli assunti che stanno alla base della scelta delle derivazionielettrocardiografiche, note come ipotesi del triangolo di Einthoven,sono:
* Il torace è un volume conduttore omogeneo : le differenze tra isegmenti sono relativamente piccole è quindi possibile registrare gliimpulsi a partire da diverse zone del torace.
* Le forze elettriche (come somma o come media) prodotte in un ciclocardiaco possono essere considerate prendere origine da un dipolo(sequenza di carica negativa e positiva) situato al centro del cuore
* Le derivazioni degli arti avvertono variazioni di potenziale solo sulpiano frontale
* Il dipolo al centro del cuore è il centro di un triangolo equilatero i cuivertici sono dati dalle articolazioni al tronco (spalle) delle estremitàarti superiori (arto destro R, arto sinistro L) e dell’arto inferiore sinistro(inguine sinistro, arto inferiore sinistro F)
Una volta posizionati gli elettrodi degli arti sulla superficie corporea,le forze elettriche provenienti dal cuore sono convogliate dalla superficiecorporea all’apparecchio ECG.
DERIVAZIONI
DERIVAZIONI STANDARD
Le forze elettriche vengono quindi rappresentate in 6 derivazionidegli arti designate come I,II,III,aVR,aVL,aVF e in 6 derivazionitoraciche V1,V2,V3,V4,V5,V6.
Le derivazioni degli arti: DI,DII,DIII, aVR,aVL ed aVF esplorano tutteil piano frontale e sono tutte lontane dal cuore. Di solito sono in gradodi fornire informazioni sull’andamento dominante delle manifestazionielettriche del cuore piuttosto che sul comportamento di aree specifichecome il ventricolo destro o sinistro.
Le derivazioni toraciche V1-V6 esplorano tutte il piano orizzontale .Ognuna sovrasta una certa zona del miocardio ventricolare ed è ingrado di dare informazioni dettagliate su di essa(p29 Gold)
L’insieme delle 12 derivazioni offre quindi un’immagine tridimensionaledella depolarizzazione-ripolarizzazione atriale e ventricolare.
aVL,DI,V5, V6 vedono il versante anteriore laterale del cuore, spessohanno aspetto simile tra loro
DII , aVF, DIII vedono il versante inferiore del cuore spesso hannoaspetto simile tra loro
DERIVAZIONI STANDARD
DERIVAZIONI
Le prime tre derivazioni I, II,III sono definite bipolari perché richiedonodue elettrodi per la registrazione. Per ogni derivazione bipolare unelettrodo dell’arto viene definito in modo arbitrario positivo (+) e l’altronegativo (-).Le derivazioni bipolari registrano le forze elettriche generate dai dueelettrodi come sottrazione dei due vettori di attivazione elettrica(depolarizzazione-ripolarizzazione).Per convenzione si identificano:
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-)
Osserviamo le deflessioni provocate in R L ed F (gli estremi deltriangolo di Einthoven) da un evento di depolarizzazione: (p14 fig 15Row).L essendo ad angolo retto rispetto al vettore di depolarizzazione nonregistra nullaR vede il vettore da dietro e registra una deflessione negativaF vede il vettore di fronte e registra una deflessione positivaLa somma delle tre registrazioni (sulla base dell’ipotesi del triangoloequilatero) è uguale a zero.Quando l’elettrodo indifferente formato riunendo insieme R L F è usatocome riferimento, la derivazione ottenuta è contrassegnata con V(Voltaggio). E’ questo il caso delle derivazioni unipolari VR,VL, VF eper le toraciche V1-V6.
DERIVAZIONI BIPOLARI
DERIVAZIONI
L’utilizzo delle derivazioni bipolari è stato realizzato in modo empiricoin modo da ottenere una rappresentazione “intermedia” rispetto aquella derivante dalle derivazioni polari, Einthoven provò le diverseconnessioni finchè non ottenne deflessioni verso l’alto in tutte e trele derivazioni. Queste posizioni identificate empiricamente sonodiventate convenzioni e inserite nel selettore di ogni elettrocardiografo.In questo modo si ottiene che:
DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-) guarda alcuore da sinistra, da una posizione anatomicamente più bassa diquella della derivazione unipolare del braccio sinistro (L)DII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)guarda alcuore da una posizione a sinistra di quella della derivazione unipolaredella gamba sinistra (F)DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistro o (-) guardaal cuore da una posizione che sta alla destra della derivazione unipolaredella gamba sinistra.
DERIVAZIONI BIPOLARI
DERIVAZIONI
Le tre derivazioni unipolari degli arti richiedono un elettrodo ciascunaper la registrazione.Tali derivazioni sono designate con la lettera a (aumentate) e V(unipolari), quindi aVR, aVL,aVF. Per ciascuna derivazione unipolarel’elettrodo dell’arto specifico è considerato positivo e registra le forzeelettriche in rapporto ad un punto di riferimento centrale creatoelettronicamente riunendo R,L,F.La lettera “a” sta ad indicare che le forze elettriche registratevengono elettronicamente ampliate .
aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)
Tutte le derivazioni toraciche sono unipolari. Ciascun elettrodo è,analogamente a quanto osservato per gli ar ti, positivo.
DERIVAZIONI UNIPOLARI
DERIVAZIONI
l vettore di attivazione elettrica (depolarizzazione) è registrato dallesei derivazioni degli arti nel seguente modo, tenendo conto che ladepolar izzazione procede verso i l basso e a sinistra:
DII registra ampia deflessione positivaF deflessione positiva di ampiezza inferiore a DIIDI e DIII deflessione positiva di ampiezza inferiore a FL non registra alcuna deflessioneR registra deflessione negativa
DERIVAZIONI DEGLI ARTI
DERIVAZIONI
Massima deflessionenegativa Deflessione nulla
Massima deflessionepositiva
Deflessione nulla
R L
F
L
F R
I II
III
I
IIIII
In ambiente ospedaliero viene effettuato il monitoraggio ECG continuoa letto del paziente con monitoraggio di una o più derivazioni.
Il sistema di monitoraggio a 3 elettrodi utilizza un elettrodo positivo(+) uno negativo (-) e uno neutro (terra). E’ possibile monitorare unaderivazione degli arti alla volta collocando gli elettrodi positivi e negativinelle posizioni appropriate e lasciando l’elettrodo di terra sempre nellastessa posizioni sotto la clavicola sinistra.
Il sistema di monitoraggio a 5 elettrodi usa i 4 elettrodi degli articollocati in modo convenzionale, mentre il quinto elettrodo vieneposizionato in V1- V6 a seconda di quanto desiderato.
MONITORAGGIO CONTINUO
DERIVAZIONI
ARITMIA: CARATTERI GENERALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dalnormale ritmo sinusale.
Le cause di aritmia sono così classificabili:disturbi di formazione dell’impulso a livello del nodosenoatrialesviluppo di depolarizzazioni ectopiche prematurecomparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamentodisturbi nella conduzione di depolarizzazioni normalicombinazioni di queste cause
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MCI
ARITMIA: CARATTERI GENERALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classi
Disfunzione del nodo senoatrialeRitmi ectopici prematuri: di origine atrialeRitmi ectopici prematuri: di origine ventricolareRitmi ectopici di scappamentoDisturbi di conduzionePreeccitazione ventricolare
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MCI
ARITMIA: CARATTERI GENERALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le ondeP ed i complessi QRS rispetto a 5 parametri basilari:
1. Frequenza2. Regolarità3. Intervalli4. Rapporto tra onde P e complessi QRS5. Presenza di attività
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MCI
LA FISIOPATOLOGIA
CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA
Per convenzione un normale ritmo sinusale è definito da una frequenzacardiaca compresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto con origine dalnodo del seno.
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dal normale ritmosinusale.
Le cause di aritmia sono così classificabili:
• disturbi di formazione dell’impulso a livello del nodo senoatriale• sviluppo di depolarizzazioni ectopiche premature• comparsa di depolarizzazioni ectopiche di scappamento• disturbi nella conduzione di depolarizzazioni normali• combinazioni di queste cause
LA FISIOPATOLOGIA
Classificazione delle aritmie
Disfunzione del nodo senoatriale Tachicardia sinusaleBradicardia sinusaleAritmia sinusaleArresto sinusale
Ritmi ectopici prematuri: di origine atriale Battiti prematuri atriali
Segnapassi migranteTachicardia sopraventricolare automaticaTachicardia sopraventricolare da microrientroTachicardia sopraventricolare da macrorientroFlutter atrialeFibrillazione atriale
di origine ventricolare Battiti prematuri ventricolariRitmo idioventricolareTachicardia ventricolareFlutter ventricolareTorsione di puntaFibrillazione ventricolareRitmi ectopici di scappamentoRitmi atriali di scappamentoRitmi giunzionali di scappamentoRitmi ventricolari di scappamento
Disturbi di conduzioneBlocco senoatriale (SA)Blocco atrioventricolare di II gradotipo I (Winkenbach)Blocco atrioventricolare di II grado tipoII (Mobitz)Blocco atrioventricolare di III grado (completo)Blocco di branca destroBlocco di branca sinistroEmiblocco anteriore sinistroEmiblocco posteriore destro
Preeccitazione ventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
Nella valutazione delle aritmie si devono analizzare le onde P ed icomplessi QRS rispetto a 5 parametri basilari:
1. Frequenza - delle onde P ( atriale) e dei complessi QRS (ventricolare)- le due frequenze devono essere uguali.2. Regolarità - delle onde P e dei complessi QRS, gli intervalli P-P (tra due P successive) ed R-R (tra due R) devono essere uguali.3. Intervalli - L’intervallo PR e l’intervallo QRS devono essere neilimiti della normalità4. Rapporto tra onde P e complessi QRS - vi deve essere un’ondaP per ciascun complesso QRS.5. Presenza di attività ectopica - Non si devono osservare complessiprematuri o di scappamento.
Per analizzare il ritmo è necessario scegliere di osservare la derivazionein cui le onde P sono più facilmente visualizzabili. Questo è propriodelle derivazioni inferiori (II,III,aVF) e delle toraciche (V1,V2).Per una corretta analisi della morfologia delle P e dei QRS èindispensabile l’utilizzo di più derivazioni elettrocardiografiche.
CARATTERI GENERALI DELL'ARITMIA
DISFUNZIONEDEL NODO SENOATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodosenoatriale comprendono:
le modifiche della frequenza di scarica: brachicardia,tachicardia e aritmia sinusale
l’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:
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DISFUNZIONEDEL NODO SENOATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nelle disfunzioni del nodo SA che determinano modifichedella frequenza di scarica, i criteri per il ritmo sinusali sononormali ma:
Bradicardia sinusale : la frequenza sinusale è inferiorea 60 battiti al minutoTachicardia sinusale : la frequenza sinusale èsuperiore a 100 battiti al minutoAritmia sinusale : si alternano rimi di frequenza e piùrapida (la frequenza sinusale non è costante)
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MCI
DISFUNZIONEDEL NODO SENOATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Arresto sinusale: è caratterizzato da una interruzionetransitoria del ritmo sinusale di durata variabile, di solitoseguito da una ripresa della normale attività. E’ espressioneo di mancata formazione dell’impulso a livello del nodo delseno o a blocco di trasmissione dell’impulso stesso (ledue possibilità non sono distinguibili all’ECG di superficie).
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MCI
I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodo senoatrialecomprendono le modifiche della frequenza di scarica (tachicardia ebrachicardia, aritmia sinusale) e l’assenza della depolarizzazione delnodo senoatriale (arresto sinusale)
Bradicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normaliad eccezione della frequenza sinusale che è inferiore a 60 battiti alminutoPuò essere dovuta• ad un aumento del tono parasimpatico (allenamento fisico,
massaggio del seno carotideo, manovra di Valsalva, manovra diMueller, dolore, aumento pressione intracranica, sonno)
• ad una riduzione del tono simpatico (farmaci beta bloccanti)• cause di origine non vegetativa (Ipotermia,ipotiroidismo, ittero
ostruttivo, Malattia senoatriale, sepsi da Gram negativi, depressione,squilibrio elettrolitico)
Ritmo normale DII
Bradicardia Sinusale DII
LA FISIOPATOLOGIA
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE
Tachicardia sinusale - Tutti i criteri per il ritmo sinusali sono normaliad eccezione della frequenza sinusale che è superiore a 100 battitial minutoPuò essere dovuta• ad un aumento del tono simpatico (esercizio, emozione, stress,
dolore, ipotensione, anemia, ipovolemia, insufficienza cardiacacongestizia, uso di farmaci adrenergici)
• a una diminuzione del tono parasimpatico (atropina, deficitvegetativi)
• cause non vegetative (iperpiressia, pertiroidismo)
Ritmo normale V1
Tachicardia sinusale
LA FISIOPATOLOGIA
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE
Aritmia sinusale - Tutti i criteri per il riconoscimento di ritmo sinusalesono rispettati ma si alternano rimi di frequenza e più rapida (lafrequenza sinusale non è costante)Può essere dovuta a cause respiratorie, con incrementi della frequenzadurante inspirazione e rallentamenti durante l’espirazione (più comunenei giovani).
Arresto sinusale - Caratterizzato da una interruzione transitoria delritmo sinusale di durata variabile, di solito seguito da una ripresa dellanormale attività. E’ espressione o di mancata formazione dell’impulsoa livello del nodo del seno o a blocco di trasmissione dell’impulsostesso (le due possibilità non sono distinguibili all’ECG di superficie).
Può essere dovuto:• aumento del tono vagale• processi ischemici o degenerativi (fibrosi, infiammazione) che
interessano il nodo del seno• tossicità da farmaci (digitale, antiaritmici)
LA FISIOPATOLOGIA
DISFUNZIONE DEL NODO SENOATRIALE
BATTITI ECTOPICI PREMATURI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un battito è ectopico prematuro quando ha origine al difuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamenter ispetto al la sequenza dei batt i t i precedenti .I battiti ectopici possono essere
atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologiadelle onde Pventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologiadei complessi QRS.
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MCI
RITMO ECTOPICO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il ritmo ectopico si distingue dal battito ectopico per ilfatto che nel primo caso l’aritmia è sostenuta (sequenzadi almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo èlimitato ad un solo battito.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I ritmi ectopici di origine atriale comprendono:
Battiti ectopici prematuri atrialiSegnapassi migranteTachicardie sopraventricolariFlutter atrialeFibrillazione atriale
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RITMI ECTOPICI DIORIGINE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono
Battiti ectopici prematuri ventricolariRitmo idioventricolareTachicardia ventricolareFlutter ventricolareTorsioni di puntaFibrillazione ventricolare
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALEBATTITI ECTOPICI PREMATURI ATRIALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da unadepolarizzazione che avviene all’interno degli atri, ma aldi fuori del nodo senoatriale .Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica(P’) che si verifica anticipatamente rispetto alla previstadepolarizzazione di origine senoatriale (intervallo PP’ piùbreve dell’usuale ciclo PP).
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Segnapassi migranteIn questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi puntidi origine; alcuni originano nel nodo seno atriale, altri invari “foci” situati in varie sedi dell’atrio e/o della giunzioneatrio ventricolare. Ne risulta un ritmo relativamente regolare(la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile), conmorfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALETACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che lafrequenza della depolarizzazione atriale o ventricolare èmagggiore di 100 battiti al minuto ; per quanto attiene alleforme di tachicardia "patologica" ci si riferisce alla presenzadi almeno tre battiti ectopici consecutivi
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALETACHICARDIE SOPRAVENTRICOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Possiamo distinguere :
1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo ;
2) tachicardie atriali da microrientro3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALEFLUTTER ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il flutter atriale è da considerarsi come un particolare tipodi tachicardia atriale da rientro la cui frequenza atriale ècompresa tra i 250 ed i 350 battiti ed è prossima , nellamaggior parte dei casi, ai 300 battiti minuto. L’attività atrialesi manifesta con un aspetto ECG “a denti di sega”,particolarmene evidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALEFIBRILLAZIONE ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E’ una aritmia molto più frequente rispetto al flutter atriale.L’alterazione EGC è costituita dalla mancanza di unadepolarizzazione coordinata del miocardio atriale, zonemolteplici del miocardio atriale si depolarizzanoindipendentemente le une dalle altre.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLAREBATTITI ECTOPICI PREMATURI VENTRICOLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano daun focus ectopico che è situato in qualsiasi porzione delmiocardio ventricolare.L’extrasistolia ventricolare è riscontrabile praticamente inogni forma di cardiopatia organica. In questo caso èimportante sottolineare come la prognosi sia legata allanatura della cardiopatia organica sottostante piuttosto chealla sola presenza dell’aritmia
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RITMI ECTOPICI DIORIGINE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ritmo idioventricolareE’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di unesaltato automatismo di un focus ventricolare. E’ una formaaritmica che si riscontra principalmente in pazienti coninfarto miocardico acuto ed è caratterizzata da sequenzadi tre o più battiti extrasistolici ventricolari con frequenzacompresa tra 60 e 120 minuti.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco “ rapido “con frequenza compresa generalmente tra 140 e 220 battitial minuto, che può originare da qualsiasi porzione delmiocardio ventricolare.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vi sono due meccanismi di origine:• Tachicardia ventricolare da rientro : un battito
ventricolare prematuro si verifica con un tempo tale dapermettere il rientro dell’impulso con perpetuazionedell’aritmia.
• Tachicardia ventricolare automatica : quando esisteun focus ectopico ventricolare tale da permettere unascarica ripetitiva.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vi sono due meccanismi di origine:
Tachicardia ventricolare da rientro : un battitoventricolare prematuro si verifica con un tempo tale dapermettere il rientro dell’impulso con perpetuazionedell’aritmia.Tachicardia ventricolare automatica : quando esisteun focus ectopico ventricolare tale da permettere unascarica ripetitiva.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARETACHICARDIA VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente inassenza di cardiopatia organica.Non è praticamente possibile riconoscere le due forme ditachicardia all’ECG di superficie.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLAREFLUTTER VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, concaratteristiche simili a quelle della tachicardia ventricalarecon QRS di durata e morfologia anormale con una fre-quenza compresa tra i 180 ed i 250 battiti al minuto.
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARETORSIONE DI PUNTA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo è similead una tachicardia vetnricolare in quanto sono presentiQRS rapidi, quasi regolari, con aspetto sovrapponibile adun battito extrasistolico ventricolare.L’aspetto dei QRS è però variabile, nel giro di pochi bat-titi, da positivo a negativo
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RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLAREFIBRILLAZIONE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Questa aritmia rappresenta lo stato più avanzato deldeterioramento di una sequenza organizzata didepolarizzazione del miocardio. Durante la fibrillazioneventricolare piccole aree di miocardio si depolarizzano acaso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti.L’ECG che ne risulta è caratterizzato da onde estremamenteirregolari
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Un battito è prematuro quando si verifica anticipatamente rispetto allasequenza dei battiti precedenti.Un battito è ectopico quando la sua origine avviene al di fuori del nodosenoatriale. Possiamo riconoscerlo per l’alterazione della normalemorfologia dell’onda di depolarizzazione corrispondente alla camera(atriale o ventricolare) in cui ha origine il battito stesso.I battiti ectopici atriali sono caratterizzati da alterazioni della normalemorfologia delle onde P; i battiti ectopici ventricolari da alterazionidella morfologia dei complessi QRS.
La maggioranza dei battiti prematuri è di tipo ectopico e, viceversa,la maggioranza dei battiti ectopici è prematura.Un battito ectopico non prematuro può essere solo un battito discappamento, che si verifica quando un segnapassi secondario sfuggeall’inibizione normalmente indotta dall’onda di depolarizzazione. Siverificano solo nel contesto di una frequenza rallentata.
Il ritmo ectopico ha origine fuori dal nodo senoatriale. Si distinguedal battito ectopico per il fatto che nel primo caso l’aritmia è sostenuta(sequenza di almeno tre ectopie) mentre, nel secondo, il disturbo èlimitato ad un solo battito.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI PREMATURI
La maggioranza dei battiti prematurisono ectopici e viceversa
Molto raramente i battiti prematurinon sono ectopici(battiti sinusali prematuri)
Più spesso i battiti ectopici non sonoprematuri (battiti di scappamento)
Battiti ectopici prematuri atriali
Sono battiti il cui ciclo cardiaco ha origine da una depolarizzazioneche avviene all’interno degli atri, ma al di fuori del nodo senoatriale .Sono caratterizzati da una depolarizzazione atriale ectopica (P’) chesi verifica anticipatamente rispetto alla prevista depolarizzazione diorigine senoatriale (intervallo PP’ più breve dell’usuale ciclo PP).
Poichè tutte le parti di miocardio atriale sono in continuità elettrica tradi loro, quando si verifica una depolarizzazione in sede ectopica,questa si diffonde necessariamente all’intero miocardio atriale.
• L’onda di depolarizzazione ha una origine ectopica, la morfologiadella P è quindi diversa da quella della P sinusale.• L’onda di depolarizzazione, dopo aver raggiunto il nodoatrioventricolare si trasmette ai ventricoli lungo le normali vie diconduzione: la morfologia dei QRS e ST generalmente non èsignificativamente diversa da quella dei battiti sinusali. Si può verificareuna conduzione intraventricolare aberrante, se il nodo AV conduceun impulso prematuro ai ventricoli, quando le vie di conduzione sonorefrattarie. In quetso caso il QRS può apparire allargato e di morfologiaanomala).• L’intervallo tra l’inizio della P’ ectopica e l’inizio della successivaP è leggermente più lungo dell’intervallo consueto PP’ (comunquel’intervallo RR tra i battiti normali che precedono e seguono quelloextrasistolico è inferiore al doppio del normale RR).
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Le derivazioni migliori per la valutazione dell’attività atriale sono II,III,aVF,V1.
Battito ectopico prematuro atriale isolato; dopo quattro ritmi sinusali il quinto èprematuro con onda P’ anticipata rispetto alla P - derivazione toracica)
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Segnapassi migrante
In questo caso i battiti ectopici atriali hanno diversi punti di origine;alcuni originano nel nodo seno atriale, altri in vari “foci” situati in variesedi dell’atrio e/o della giunzione atrio ventricolare. Ne risulta un ritmorelativamente regolare (la frequenza di “scarica” dei vari foci è simile),con morfologia delle P e intervallo P’R variabili in continuazione.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Segnapassi migrante
Tachicardie sopraventricolari
Il termine "tachicardia" viene utilizzato per indicare che la frequenzadella depolarizzazione atriale o ventricolare è magggiore di 100 battitial minuto; per quanto attiene alle forme di tachicardia "patologica" cisi riferisce alla presenza di almeno tre battiti ectopici consecutivi (NewYork Heart Association).Per la classificazione delle tachicardie sopraventricolari si può utilizzareun criterio basato sul meccanismo elettrofisiologico che determina ilfenomeno aritmico.Possiamo così distinguere , semplificando per quanto possibile ilproblema:1) tachicardie atriali ectopiche da aumentato automatismo ;secondarie alla depolarizzazione automatica di un focus ectopico chepuò essere localizzato a vario livello nei due atri.2) tachicardie atriali da microrientro ; in questo caso un battitoprematuro atriale con adeguata collocazione temporale nell'ambitodel ciclo cardiaco incontra una combinazione di refrattarietà delle variestrutture atriali favorevole all'innesco di un "cortocircuito" che mantienel'aritmia.3) tachicardie sopraventricolari da macrorientro ; anche in questocaso abbiamo un battito anticipato, che può essere atriale o ventricolare,con adeguata collocazione temporale che, grazie ad un 'adeguatacombinazione di refrattarietà , è in grado di innescare un cortocircuitonel cui percorso sono compresi atrio, ventricolo, nodo atrioventricolaree vie di conduzione atrioventricolari anomale(es. fascio di Kent, via"lenta " del nodo AV etc).
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Le forme automatiche e da microrientro possono essere presenti inpazienti senza cardiopatia organica, specialmente in età avanzata;più frequentemente si risocntrano in pazienti con valvulopatia,miocardiopatia, cardipatia ipertensiva, cardiopatie congenite; questeforme possono einfine essere conseguenza di tossicità farmacologica(digitale).La frequenza della depolarizzazione atriale dipende dalle condizionilocali della zona da cui origina l'aritmia, ma è sempre inferiore ai 250al minuto (per frequenze superiori si parla di flutter atriale); la morfologiadell'onda atriale varia a seconda della sede di origine (onda P politivanelle derivazioni inferiori per tachicardie originanti nella parte alta degliatri, onde P negative nelle derivazioni inferiori per aritmie ad originein prossimità del piano atrioventricolare). I QRS in corso di tachicardiaatriale, presentano di norma morfologia uguale a quella abituale, maè possibile anche la comparsa di ritardi della conduzioneintraventricolare frequenza dipendenti.La conduzione a livello del nodoatrioventricolare può essere 1:1 (frequenza delle P uguale alla frequenzadel QRS) o può essere caratterizzata da vario grado di bloccoatrioventricolare (conduzione 2:1 o 3:1) con conseguenza frequenzadel QRS inferiore a quella delle P.
Tachicardie sopraventricolari
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Flutter atriale
Il flutter atriale è da considerarsi come un particolare tipo di tachicardiaatriale da rientro la cui frequenza atriale è compresa tra i 250 ed i 350battiti ed è prossima , nella maggior parte dei casi, ai 300 battitiminuto.Valgono per il flutter le stesse considerazioni epidemiologichefatte per le tachicardie atriali.
In conseguenza della durata delle onde di flutter (onde F) e della lororapida frequenza non vu è sufficiente tempo per i verificarsi di unintervallo isoelettrico tra onde F consevutive. Per questo motivo l’attivitàatriale si manifesta con un aspetto ECG “a denti di sega”, particolarmeneevidente nelle derivazioni D2,D3, aVF e V1.
La frequenza del QRS è di solito inferioore alla frequenza atriale(conduzione 2:1,3:1 ecc) e può variare di momento in momento.La morfologia del QRS in assenza di ritardi di conduzioneintraventricolari frequenza dipendenti, è normale..
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Ecg nel flutter atriale
Fibrillazione atriale
E’ una aritmia molto più frequente rispetto al flutter atriale. L’alterazioneEGC è costituita dalla mancanza di una depolarizzazione coordinatadel miocardio atriale, zone molteplici del miocardio atriale sidepolar izzano indipendentemente le une dal le a l t re.
Nella fibrillazione atriale:
non sono riconoscibili onde P o F. Al contrario è visibile una linea dibase irregolare che con deflessioni di ampiezza variabile. Questeonde irregolari prendono il nome di onde di fibrillazione (f).
Fibrillazione Atriale (V1)
Non si può parlare di frequenza della depolarizzazione atriale perla mancanza di depolarizzazione coordinata. E’ possibile conoscerela frequenza approssimativa con cui le onde di depolarizzazioneraggiungono in nodo AV . Essa è in un intorno di 600 battiti minuto.
La fibrillazione atriale non trattata è di solito caratterizzata da unafrequenza ventricolare rapida ed irreolare , compresa tra i 120 ed i200 battiti minuto. I QRS hanno l’aspetto abituale per il soggetto, gliintervalli RR sono è variabili in modo totalmente imprevedibile.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE ATRIALE
Battiti ectopici prematuri ventricolari
I battiti ectopici ventricolari sono battiti che originano da un focusectopico che è situato in qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.L’extrasistolia ventricolare è riscontrabile praticamente in ogni formadi cardiopatia organica; è particolarmente frequente il riscontro inpazienti con cardiopatia ischemica, con patologie cardiachecaratterizzate da ipertrofia della parete ventricolare, con miocardiopatiee miocarditi. L’aritmia può essere anche secondaria a tossicità difarmaci (es. digitale). Extrasistolia ventricolare può essere presenteanche in soggetti senza cardiopatia organica. E’ importante sottolinearecome la prognosi sia legata alla natura della cardiopatia organicasottostante piuttosto che alla sola presenza dell’aritmia.
Aspetto elettrocardiografico:
• Il QRS si presenta precocemente rispetto a quanto atteso sullabase dei precedenti intervalli R-R.• La morfologia del battito extrasistolico è diversa da quella deibattiti sinusali dello stesso soggetto; la durata del QRS è di 0,12sec o più. In linea di massima un’ectopia originante a livello delventricolo destro ha aspetto tipo blocco di branca sinistra; alcontrario, un’extrasistole insorta a livello del ventricolo sinistro sipresenta con morfologia t ipo blocco di branca destra.• Il tratto S - T e le onde T sono normali.• Di solito la depolarizzazione non viene trasmessa in modoretrogrado lungo il nodo AV e l’attività di depolarizzazione sinusaleprosegue senza interruzioni. L’onda P del successivo battitosinusale si verifica come previsto e con morfologia normale.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
• L’intervallo R-R che segue il battito ectopico prematuro è più lungodel consueto intervallo R-R. Si parla di “pausa compensatoria” (intervalloR - R’ + R’R = 2 RR). In alcuni casi l’extrasistole cade tra due normalibattiti sinusali, senza modificare l’intervallo RR; si parla allora diextrasistole “interpolata”
Dopo il quarto battito si verifica un battito ectopico ventricolare prematuro
Per bigeminismo extrasistolico ventricolare si intende la continuaalternanza tra un battito extrasistolico ed un normale battito sinusale.
Ritmo sinusale, il battito R su T dopo il secondo e il quinto battito sinusaleinnesca una tachicardia ventricolare.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Il fenomeno “ R su T “ interviene quando il battito extrasistolico èmarcatamente anticipato e cade a livello del picco della T del battitoprecedente. In tale fase della ripolarizzazione il miocardio èelettricamente particolarmente instabile e può pertanto essere indottauna forma aritmica ripetitiva (es. tachicardia ventricolare).
Ritmo idioventricolare
E’ una aritmia ventricolare che si verifica sulla base di un esaltatoautomatismo di un focus ventricolare. E’ una forma aritmica che siriscontra principalmente in pazienti con infarto miocardico acuto edè caratterizzata da sequenza di tre o più battiti extrasistolici ventricolaricon frequenza compresa tra 60 e 120 minuti.
Ritmo idioventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Tachicardia ventricolare
La tachicardia ventricolare è un ritmo cardiaco “ rapido “ con frequenzacompresa generalmente tra 140 e 220 battiti al minuto, che puòoriginare da qualsiasi porzione del miocardio ventricolare.
Vi sono due meccanismi di origine della tachicardia ventricolare.• Tachicardia ventricolare da rientro : un battito ventricolareprematuro si verifica con una collocazione temporale, all’interno delciclo cardiaco, tale da permettere il rientro dell’impulso conperpetuazione dell’aritmia.• Tachicardia ventricolare automatica : si verifica quando esisteun focus ectopico ventricolare che presenta un automatismo esaltatotale da permettere una scarica ripetitiva.La tachicardia ventricolare si presenta molto raramente in assenzadi cardiopatia organica; più frequentemente si associa a cardiopatiaischemica ed ipertensiva, a cardiopatia, a cardiopatia valvolare, a varitipi di cardiopatia congenita. Tale aritmia può essere infine conseguenzadi tossicità da farmaci.Non è praticamente possibile riconoscere le due forme di tachicardiaall’ECG di superficie.• Si osserva la rapida successione di tre o più battiti prematuriventricolari, ciascuno dei quali appare come una extrasistoleventricolare;• Solitamente non vi è retroconduzione agli atri dell’attivitàventricolare (dissociazione ventricolo/atriale); il normale ritmo sinusaleusualmente continua indipendentemente dalla tachicardia ventricolare,ma non è riconoscibile all’ECG standard.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
• L’aspetto del singolo QRS della tachicardia dipende dalla sededi origine. In line di massima le tachicardie ad origine dal ventricolodestro hanno aspetto del QRS tipo BBS, quella ad origine dal ventricolosinistro hanno QRS tipo BBD.
Tachicardia ventricolare (V1)
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Flutter ventricolare
Aritmia estremamente grave, di solito prefatale, con caratteristichesimili a quelle della tachicardia ventricalare con QRS di durata emorfologia anormale con una frequenza compresa tra i 180 ed i 250battiti al minuto. Il quadro differisce dalla tachicardia ventricolare peril fatto che le deflessioni del QRS hanno morfologia meno definita, alpunto che il loro aspeto è identico se si capovolge il tracciato.
Flutter ventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Torsione di punta
Un tipo insolito di tachicardia ventricolare . Il ritmo è simile ad unatachicardia vetnricolare in quanto sono presenti QRS rapidi , quasiregolari, con aspetto sovrapponibile ad un battito extrasistolicoventricolare.L’aspetto dei QRS è però variabile. Si verifica una deviazione ritmicadell’asse cardiaco con una variazione dell’aspetto dei QRS nel girodi pochi battiti da positivo a negativo.
L’aritmia è spesso a regressione spontanea e frequentemente recidiva.
Torsione di punta
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
Fibrillazione ventricolare
Questa aritmia rappresenta lo stato più avanzato del deterioramentodi una sequenza organizzata di depolarizzazione del miocardio.Durante la fibrillazione ventricolare piccole aree di miocardio sidepolarizzano a caso senza alcun coordinamento con le aree adiacenti.L’ECG che ne risulta è caratterizzato da onde estremamente irregolari.Quando diversi gruppi di fibre si depolarizzano simultaneamente, puòcomparire una deflessione ampia, simile a quella di un battito prematuroventricolare; in altri momenti i voltaggi possono essere molto bassi,non sono riconoscibili segmenti ST nè onde T. L’attività meccanica èassente nel cuore fibrillante; si tratta di aritmia rapidamente mortale,se non trattata.
Fibrillazione ventricolare
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI ORIGINE VENTRICOLARE
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazionetardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacitàdel segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) diinibire la scarica del segnapassi ectopico.
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RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ogni segnapassi sussidiario può dare origine ad un singolobattito discappamento o ad un ritmo di scappamento.Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristichemorfologiche del battito o ritmo ectopico che origina dallastessa sede e possono essere quindi di origine giunzionaleo ventricolare
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RITMI GIUNZIONALI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il ritmo giunzionale è regolare , lento , di origine giunzionale.La morfologia dei battiti di questo ritmo sarà esattamenteuguale di quella dei battiti giunzionali prematuri.
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RITMI VENTRICOLARI DI SCAPPAMENTO.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La situazione più comune in cui si verifica un ritmo discappamento ventricolare è il blocco atrioventricolare totale, quando nessuna delle depolarizzazioni atriali è condottaai ventricoli. Occasionalmente si può manifestare un ritmodi scappamento ventricolare,anche per una presenzacontemporanea di depressione della funzione sinusale edel nodo AV
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LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazione tardiva disegnapassi latenti, conseguente all’ incapacità del segnapassi fisiologicopiù alto (nodo senoatriale) di inibire la scarica del segnapassi ectopico.Normalmente gli scappamenti avvengono quando si riduce la frequenzadei segnapassi più alti. In generale più distale è la sede anatomicadel segnapassi, più bassa è la sua frequenza intrinseca.
In ordine discendente di frequenza intrinseca si ha:
Nodo senoatriale
Nodo atrioventricolare giunzione atr ioventr ico lareFascio di His
BrancheRete di Purkinje ventricoloMiocardio ventricolare
Ogni segnapassi sussidiario può dare origine ad un singolo battitodiscappamento o ad un ritmo di scappamento.Battiti e ritmi di scappamento avranno le caratteristiche morfologichedel battito o ritmo ectopico che origina dalla stessa sede.
}
}
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO
Ritmi giunzionali di scappamento
Il ritmo giunzionale è regolare, lento, di origine giunzionale. La morfologiadei battiti di questo ritmo sarà esattamente uguale di quella dei battitigiunzionali prematuri.I QRS hanno la morfologia uguale a quella normale e durata normale.L’attività atriale è generalmentenon distinguibile ma se è riconoscibilele onde P hanno plarità opposta a quelle sinusali.
Ritmo di scappamento giunzionale. Non si vedono P.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che segue il QRS.
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) che precede il QRS
Ritmo di scappamento giunzionale con onda P (invertita) all'interno del QRSe visibile come deformazione del suo picco.
LA FISIOPATOLOGIA
RITMI ECTOPICI DI SCAPPAMENTO
Ritmi ventricolari di scappamento
La situazione più comune in cui si verifica un ritmo di scappamentoventricolare è il blocco atrioventricolare totale , quando nessuna delledepolarizzazioni atriali è condotta ai ventricoli. Occasionalmente sipuò manifestare un ritmo di scappamento ventricolare,anche per unapresenza contemporanea di depressione della funzione sinusale edel nodo AV
I QRS hanno morfologia aberrante come avviene per i battiti ectopiciventricolari, sono allargati ( 0,12 secondi), l’attività atriale è o assenteo completamente dissociata da quella ventricolare.
DISTURBI DI CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito didisturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfun-zionamento di uno o più meccanismi implicati nellaconduzione dell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.
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DISTURBI DI CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le patologie della conduzione più frequenti sono localizzatea livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definisconocon la dizione generica di blocco cardiaco .
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DISTURBI DI CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Il blocco cardiaco è classificato come segue:
Blocco di primo grado : ogni depolarizzazione atrialeche raggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli.Blocco di secondo grado : alcune depolarizzazioniatriali sono condotte ai ventricoli ed altre noBlocco di terzo grado : nessuna depolarizzazione ècondotta ai ventricoli.
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DISTURBI DI CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esistono poi altre forme di blocco :
Blocco di branca destro (BBDX) ,conseguenza di unritardo o di un blocco della conduzione attraverso labranca destra del fascio di His.Blocco di branca sinistro (BBS), rappresenta laconseguenza di un ritardo o di un blocco di conduzioneattraverso la branca sinistra del fascio di His.
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DISTURBI DI CONDUZIONE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Emiblocco fascicolare anteriore sinistro (EAS),conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicoloanteriore della branca sinistra del fascio di HisEmiblocco fascicolare posteriore sinistro (EPS),conseguenza di un ritardo di conduzione del fascicoloposteriore della branca sinistra del fascio di His.Blocchi di branca bilaterali situazioni caratterizzate dadisturbi della conduzione interessanti contemporaneamentela branca destra e quella sinistra del fascio di His.
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I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito di disturbi delritmo in cui il difetto di base è un malfunzionamento di uno o piùmeccanismi implicati nella conduzione dell’impulso dalla sua sede diorigine ai ventricoli. I più comuni sono quelli che interessano laconduzione atrioventricolare.Gli atri sono completamente isolati elettricamente dai ventricoli perla presenza dell’anulus atrioventricolare. Normalmente la conduzioneelettrica tra atri e ventricoli evviene tramite nodo AV e la suacontinuazione , il fascio di His.Le patologie della conduzione localizzate a livello atrioventricolaresono in assoluto le più frequenti e spesso si definiscono con la dizionegenerica di blocco cardiaco .
Il blocco cardiaco è un disturbo di conduzione (transitorio o permanente)della giunzione AV. Il blocco può avvenire per disturbo di conduzionelocalizzato:• negli atri• nel nodo AV• nel fascio di His• nelle branche• in qualunque combinazione dei precedenti siti.
Il blocco cardiaco è classificato come segue:
• Blocco di primo grado : ogni depolarizzazione atriale cheraggiunge il nodo AV è trasmessa ai ventricoli, c’è un QRS perogni P.
• Blocco di secondo grado : alcune depolarizzazioni atriali sonocondotte ai ventricoli ed altre no
• Blocco di terzo grado : nessuna depolarizzazione è condotta aiventricoli, i QRS sono del tutto indipendenti dalle onde P.
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Blocco atrioventricolare di I grado
E’ quasi sempre dovuto ad un ritardo di conduzione situtao a livellosovramisiano.
Il blocco atrioventricolare di I grado consiste nel fatto che ladepolarizzazione atriale viene trasmessa ai ventricoli con ritardo.Questo ritardo è riconoscibile per il costante allungamento dell’intervalloPR.Il PR normale è compreso tra 0,12 e 0,20 secondi, nel blocco AV diprimo grado l’allungamento del segmento è generalmente modesto(0,21-0,40 sec). Sono stati descritti rari casi con intervallo PR di duratafino a 0,7 - 0,8 s sec.
P e QRS hanno morfologia ed asse abituali.
Blocco atrioventricolare di I grado
Blocco atrioventricolare di II grado
L’aspetto comune di tutti i tipi e livelli di blocco AV di secondo gradoè che alcune depolarizzazioni atriali sono condotte attraverso il tessutodi conduzione AV ed altre no.Per porre diagnosi blocco AV di II grado ci devono essere più P cheQRS nel periodo di osservazione . In altri termini il rapporto tra P eQRS (QRS/P) deve essere sempre inferiore ad 1.
Blocco atrioventricolare di II grado tipo I (Wenckenbach)
Questo disturbo di conduzione è spesso localizzato a livello del nodoAV. Il blocco AV di secondo grado è stato descritto per la prima voltanel 1899 da Wenckenbach.
Si riscontra una normale attivazione sinusale degli atri con unallungamento progressivo dell’intervallo P-R finchè una P non ècondotta ai ventricoli (non si registra il complesso QRS successivo). Dopo questo battito bloccato il PR si accorcia bruscamente (ritornanormale) ed il ciclo ricomincia (periodismo di Luciani Wenckenbach).Conseguenza inevitabile dell’allungamento dell’intervallo PR è unaprogressiva riduzione degli intervalli RR (se la frequenza di basesinusale è costante)
Blocco atrioventricolare di II grado
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Blocco atrioventricolare di II grado tipo II (Mobitz)
La sede di questo blocco è prevalentemente il fascio di His e lebranche, è quindi un disturbo infranodale.
Si riscontra meno frequentemente del blocco di tipo I. E’ stato descrittoper la prima volta nel 1924 da Mobitz.Periodicamente un’onda P non è condotta ai ventricoli in assenza divariazioni del PR dei battiti precedenti. Gli intervalli Ppe PR , dei battiticondotti, sono costanti.Le P hanno la forma abituale ( se la depolarizzazione atriale ha avutoinizio dal nodo del seno), ed i QRS hanno anch’essi la forma abituale.
Blocco atrioventricolare di II grado tipo II
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Blocco atrioventricolare di III grado (completo)
La conduzione AV è completamente bloccata. L’attivazione elettricaventricolare avviene solo in virtù di battiti di scappamento ventricolaree le depolarizzazioni atriali e ventricolari sono completamenteindipendenti ( vi è dissociazione AV).
La frequenza ventricolare è più bassa di quella atr iale.
Onde P: la depolarizzazione atriale è di origine sinusale. In questasituazione le onde P avranno quindi la morfologia abituale . Lafrequenza è regolare e tende ad essere più elevata della sinusaleabituale a riposo (90-110 battiti) complessi QRS: l’attività ventricolareè indipendente e si realizza solo come ritmo di scappamentoventricolare .La sede di origine anatomica del ritmo di scappamentodipenderà dalla sede del blocco e determinerà la morfologia delQRS.Se il focus è nella porzione distale del fascio di His il QRS avràmorfologia e durata normali e frequenza relativamente elevata (50-60 min). Se lo scappamento è ventricolare basso i QRS sarannoallargati e di forma alterata con frequenza più bassa (20-40 min).
Blocco atrioventricolare completo
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Blocco di branca destro
Il blocco di branca destro (BBDX)rappresenta la conseguenza di unritardo o di un blocco della conduzioneattraverso la branca destra del fasciodi His.Può essere presente in pazienti senzaevidenza clinica di malattia cardiacama può anche essere riscontrato inquasi ogni tipo di cardiopatia:cardiopatia ischemica, ipertensiva,patologie cardiache che determinanoipertrofia e/o sovraccarico ventricolaredestro, difetti settali.
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LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Caratteristiche elettrocardiografiche del BBDX
Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (seè maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è bloccoincompleto)
Precordiali sinistre: - presenza di un’onda S ampia o profonda ( V5,V6) che rappresentala ritardata attivazionedel ventricolo destro- tratto ST obliquo verso l’alto con onda T positiva
V1 V2 V3 V4 V5 V6
aVR aVL aVFI II III
Blocco di branca destro
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Precordiali destre:- aspetto RSR’ con R’ più alta e larga di R- ritardo nella deflessione intrinseca (oltre 0,06”)- tratto ST obliquo verso il basso con onda T negativa
Derivazioni periferiche- onda S allargata
Per la diagnosi del blocco di branca sono usate prevalentemente lederivazioni V1 e V6
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
fia ventricolare sinistra, cardiomiopatie, cardiopatie congenite checoinvolgono il setto.
Caratteristiche elettrocardiografiche fondamentali del BBS
Il complesso QRS ha durata maggiore o uguale a 0,12 secondi (seè maggiore è blocco completo, se compreso tra 0,10 e 0,12 è bloccoincompleto)
Il blocco di brancasinistro (BBS) rap-presenta la conse-guenza di un ritardoo di un blocco di con-duzione attraversola branca sinistra delfascio di His.E’ raramente presen-te in soggetti che nonpresentano evidenzadi cardiopatia orga-nica.
Si può riscontrare inquasi tutti i tipi di cardio-patia:cardiopatia ischemica,patologie con ipertro-
Blocco di branca sinistro
1
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Precordiali sinistre:- assenza dell’onda Q fisiologica- complesso completamente positivo conuncinature e impastamenti (sommità amo a plateau)- ritardo nella deflessione intrinseca (>0,09”)- tratto ST obliquo verso il basso
Precordiali destre:- complesso interamente negativo o conpiccola R iniziale- tratto ST obliquo verso l’altro con ondaT positiva
Derivazioni periferiche
D1 e a VL con morfologia simile alleprecordiali sinistreD2,D3 e aVF con morfologia simile alleprecordiali destre
Per la diagnosi del blocco di branca sonousate prevalentemente le derivazioni V1e V6
V1
V2
V6
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Emiblocco fascicolare anteriore sinistroL’emiblocco anteriore sinistro (EAS) rappresenta la conseguenza diun ritardo di conduzione del fascicolo anteriore della branca sinistradel fascio di His. E’ un disturbo più comune rispetto all’emibloccoposteriore sinistro (EPS). Il fascicolo anteriore è lungo e sottile el’apporto ematico proviene da un unico vaso , caratteristica che lorende più vulnerabile rispetto al fascicolo posteriore.Si può manifestare in pazienti affetti da di cardiopatia ischemica, conipertrofia ventricolare sinistra, con cardiopatie congenite, con enfisemapolmonare, con patologie degenerative o infiammatorie del tessutodi conduzione.
Il complesso QRS è prolungato (compreso tra 0,8 e 0,11 sec)E’ presente una deviazione assiale sinistra : l’asse del QRS è compresotra -30 e - 90 , provocata dalla depolarizzazione anomala della porzionedel ventricolo sinistro.Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda q ed un’alta onda R.
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda r ed una ondaS profonda.
V1 V2 V3 V4 V5 V6
aVR aVL aVFI II III
Emiblocco anteriore sinistro
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Emiblocco fascicolare posteriore sinistro
L’emiblocco posteriore sinistro (EPS)rappresenta la conseguenza di un ritardodi conduzione del fascicolo posterioredella branca sinistra del fascio di His. Ilfascicolo posteriore è breve , spesso, efruisce di apporto ematico da due ramiarteriosi, caratteristica che lo rende menosuscettibile a lesioni ischemiche. Lacomparsa di un EPS è quindi ritenutaindice di un danno miocardico estesocon implicazioni verosimlmente piùgravi rispetto quelle di EAS.Può essere conseguenza di cardiopatiaischemica, interventi cardiochirurgici,cardiopatie congenite.Il complesso QRS è prolungato(compreso tra 0,8 e 0,11 sec)E’ presente una deviazione assiale destra: l’asse del QRS è compresotra + 90 e +180.Nelle derivazioni I e aVL si notano una piccola onda r ed una ondaS profonda.Nelle derivazionei II III ed aVF si nota una piccola onda q ed un’altaonda RSolitamente non sono presenti q in V5 e V6
aVL
II
LA FISIOPATOLOGIA
DISTURBI DI CONDUZIONE
Blocchi di branca bilaterali
Con questo termine si intendono situazioni caratterizzate da disturbidella conduzione interessanti contemporaneamente la branca destrae quella sinistra del fascio di His.Si possono verificare le varie possibilità:
Blocco bifascicolarea. Blocco di branca destra + emiblocco anteriore sinistrob. Blocco di branca destra + emiblocco posteriore sinistroc. Blocco di branca sinistra o destra con conduzione rallentata
Blocco trifascicolare: è situazione con evidenza di conduzioneatrioventricolare rallentata e blocco bifascicolare.
tutte queste condizioni come quelle con evidenza ECG di alternanzadi BBDX e BBS sono caratterizzate da estesa compromissione deltessuto di conduzione e sono pertanto relativamente ad elevato rischiodi sviluppo di blocco AV di III grado.
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quando, accanto alle normali vie di conduzioneatrioventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituiteda tessuto muscolare non specializzato che colleganoelettricamente atrii e ventricoli e può verificarsi unaattivazione anticipata di una porzione di miocardioventricolare. Si parla allora di preeccitazione ventricolare .
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MCI
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Questi stati sono classificabili nel seguente modoWolff-Parkinson-White : e’ presente un fascio muscolareche collega direttamente il miocardio atriale ventricolare(fascio di Kent).Lown-Ganong-Levine : vi è una connessione anomalatra miocardio atriale ed il fascio di his (fascio di James).Preeccitazione da fibre di Mahaim la via anomala èlocalizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune.
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MCI
LA FISIOPATOLOGIA
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrioventricolari (nodoAV), sono presenti altre vie costituite da tessuto muscolare nonspecializzato che collegano elettricamente atrii e ventricoli, si puòverificare una attivazione anticipata di una porzione di miocardioventricolare. Si parla allora di Preeccitazione ventricolare. In questicasi il complesso QRS è un complesso di “fusione” derivante dalladiffusione dello stimolo, sia attraverso la via anomala (che ha la velocitàdi conduzione maggiore del nodo AV), che attraverso le normali viedi conduzione atrioventricolari.Le vie anomale di conduzione atrioventricolare possono esserelocalizzate in sedi diverse e determinare pertanto dei quadrielettrocardiografici distinti. Nel medesimo paziente la preeccitazioneventricolare può essere più o meno evidente in momenti diversi; sipossono pertanto avere quadri elettrocardiografici che variano, senzasoluzione di continuo, dall’assoluta normalità al francamente patologico.
1) Wolff-Parkinson-White
E’ presente un fascio muscolare che collega direttamente il miocardioatriale ventricolare (fascio di Kent). La via di conduzione anomala puòessere localizzata ovunque a livello dell’anulus fibroso atrioventricolare;in alcuni casi possono essere contemporaneamente presenti vieanomale multiple.Il quadro elettrocardiografico è caratterizzato da:• onda P normale;• tempo PQ abbreviato (• 0,12”);• presenza di alterazioni secondarie della ripolarizzazione.In base alla morfologia del QRS preeccitato è possibile identificarecon una certa precisione la sede della via anomala (es. settale, lateraledx o sx etc.)
LA FISIOPATOLOGIA
PREECCITAZIONE VENTRICOLARE
2) Lown-Ganong-Levine
In questo caso è presente una connessione anomala tra miocardioatriale ed il fascio di his (fascio di James).Il quadro elettrocardiografico è il seguente:• onda P normale;• intervallo PR abbreviato (• 0,12)• normale QRS• normale ripolarizzazione ventricolare.
3) Preeccitazione da fibre di MahaimLa via anomala è localizzata tra il fascio di His ed il miocardio comune.Il quadro elettrocardiografico che ne deriva è caratterizzato da:• normali onde P;• normale intervallo PR;• presenza di onda delta;• QRS allargato (> 0,12’’);• anomalie secondarie della ripolarizzazione ventricolare.
IPERTROFIA ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinanoun incremento del lavoro atriale o che impongono unsovraccarico di volume all’atrio destro o sinistro.Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimentoventricolare.
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MCI
IPERTROFIA ATRIALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente conalterazioni dell’onda P. L’onda P normale ha una durateinferiore a 0,11” e una ampiezza inferiore a 2,5 mm.; ilsuperamento di tali limiti deve fare ipotizzare la possibilepresenza di ipertrofia atriale.Queste alterazioni vengono meglio osservate nellederivazioni inferiori II III aVF e nelle precordiali V1 e V2.
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MCI
LA FISIOPATOLOGIA
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinano unincremento del lavoro atriale o che impongono un sovraccarico divolume all’atrio destro o sinistro.Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimento ventricolare.Cause comuni dell’ingrandimento atriale sono rappresentate dallepatologie valvolar i, dalle cardiopatie congenite e dallebroncopneumopatie croniche (con interessamento dell’atrio destro),dalle condizioni assoiate ad ipertrofia delle pareti ventricolari (escardipatia ipertensiva).L’ipertrofia atriale si esprime elettrocardiograficamente con alterazionidell’onda P. L’onda P normale ha una durate inferiore a 0,11” e unaampiezza inferiore a 2,5 mm.; il superamento di tali limiti deve fareipotizzare la possibile presenza di ipertrofia atriale.Queste alterazioni vengono meglio osservate nelle derivazioni inferioriII III aVF e nelle precordiali V1 e V2.L’ingrandimento atriale destro determina un onda P alta ed appuntita(superiore a 2,5 mm) nelle derivazioni inferiori (II, III, a VF) detta ancheP polmonare
IPERTROFIA ATRIALE
III
II
Nell'ipertrofia atriale si-nistra l'onda P in DII èbifida e ampia.La componente terminalepuò essere accentuata.
Nell'ipertrofia atriale si-nistra l'onda P in V1hauna componente negativa(terminale) prevalente.
LA FISIOPATOLOGIA
L’ingrandimento atriale sinistro determina un onda P plurilombata oa forma di M con durata superiore a 0,11”, nelle derivazioni inferiori(I, II , aVL) ; in V1 e V2 si osserva una P bifasica con prevalentecomponente ngativa . Tale aspetto viene definito come P mitralica
IPERTROFIA ATRIALE
IPERTROFIA VENTRICOLARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare)viene provocata da quelle condizioni cliniche checomporanto un sorvraccarico di pressione o di volumeventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono lepatologie valvolari, l’ipertensione arteriosa ed alcunepatologie congenite.Si manifesta elettrocardiograficamente con alterazione delQRS (altezza, durata, asse) del segmento ST e dell’onda T;
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MCI
L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare) vieneprovocata da quelle condizioni cliniche che comporanto unsorvraccarico di pressione o di volume ventricolo. Cause comunidi ipertrofia ventricolare sono le patologie , l’ipertensione arteriosaed alcune patologie congenite.
L’ipertrofia ventricolare si manifesta elettrocardiograficamentecon alterazione del QRS (altezza, durata, asse) del segmento STe dell’onda T; le alterazioni della ripolarizzazione (ST-T) sonotipiche dei quadri elettrocardiografici di cosiddetto sovraccaricoventricolare (espressione di alterazioni della muscolatura cardiacaparticolarmente acute e presumimbilmente reversibili).
Quadro elettrocardiografico di ipertrofia ventricolare destraderivazioni precordiali
onde R>S in V1deflessione intrinseca > 0,03” in V1ampie onde S in V5-V6sottoslivellamento ST ed inversione onda T in V1 - V3.
derivazioni perifericheonde R alte in aVRampie onde R con sottoslivellamento ST ed inversione della
T in aVFdeviazione assiale destra (>=110 gradi)
I criteri diagnostici delle derivazioni periferiche non sono di persè diagnostici ma devono associarsi a positività dei criteri dellederivazioni precordiali.
LA FISIOPATOLOGIA
IPERTROFIA VENTRICOLARE
IPERTROFIA VENTRICOLARE
LA FISIOPATOLOGIA
Quadro elettrocardiografico diipertrofia ventricolare sinistra:
derivazioni precordialionde R di voltaggio > 27 mm in
V5 o V6, somma del voltaggio delle Sin V1 e delle R in V5 V6 > 35 mm
deflessione intrinseca > 0,05 “ inV5 V6
l’intervallo QRS può essere > 0,10”in V5 V6
sot tos l ive l lamento ST edinversione onda T in V5 V6
cuore orizzontale:onde R >= 13 mm in aVL(se
l’asse elettrico non > -30 gradi)alterazioni di VAT, della durata
QRS e della ripolarizzazione comedescritto perle precordiali
cuore verticale:onde R > 20 mm in aVFalterazioni di VAT, di durata
QRS e della ripolarizzazione comedescritto per le precordiali.
Da rilevare che frequentemente l’asse elettrico è inferiore a -30gradi. La somma della R in DI e dlla S in DIII è > 26 mm.
I
II
III
CARDIOPATIA ISCHEMICA:CARATTERI GENERALI
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La diagnosi di cardipatia ischemica non può basarsiunicamente sui risultati dell’ECG.E’ necessario ricordare come il quadro ECG siageneralmente del tutto normale quando il tracciato èregistrato in assenza di sintomi anginosi. Alterazionipersistenti del quadro ECG si riscontrano unicamente inpazienti con esiti di infarto miocardico o con recenti episodiischemici di particolare gravità.
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MCI
CARDIOPATIA ISCHEMICA:CARATTERI GENERALI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienzatemporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolocardiaco.Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente conalterazionidel tratto ST con sopraslivellamento o sottoslivellamentoa seconda delle diverse lesioni.delle onde T . normalmente positive ed asimmetriche,divengono negative e simmetriche
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MCI
La diagnosi di cardipatia ischemica non può basarsi unicamentesui risultati dell’ECG. L’interpretazione del tracciato deve sempreessere associata ad una attenta raccolta dei dati anamnestici ead una precisa analisi delle caratteristiche dei sintomi soggettivi.Bisogna poi ricordare come il quadro ECG sia generalmente deltutto normale quando il tracciato è registrato in assenza di sintomianginosi. Alterazioni persistenti del quadro ECG si riscontranounicamente in pazienti con esiti di infarto miocardico o con recentiepisodi ischemici di particolare gravità.
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insuficienzatemporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolo cardiaco.Questa condizione si esprime elettrocardiograficamente conalterazioni del tratto ST e dell’onda T .Normalmente positive ed asimmetriche, le ond T divengononegative e simmetriche (alterazioni primarie dell’onda T). In altricasi onde T basalmente negative possono positivizzarsi(psudonormalizzazione delle T) Viene considerata espressione diischemia anche la comparsa di onde T positive ampie esimmetriche.Le alterazioni del segmento ST possono essere di due tipi.Il sopraslivellamento del segmento ST si manifesta in presenzadi una lesione ischemica a tutto spessore ;è l’aspetto tipicodell’angina vasopastica (di Prinzmetal).Il sottoslivellamento del segmento ST , il quadro di più frequenteriscontro, si manifesta in presenza di una lesione ischemicasubendocardica (porzione interna della parete ventricolare)
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
CARDIOPATIA ISCHEMICA: CARATTERI GENERALI
LA FISIOPATOLOGIA
Le sopradescritte alterazioni del trato ST e delle onde T, anchecombinate tra loro (frequente è l’associazione del sottoslivellamentoST con inversione delle T) si manifestano nelle derivazioni cheesplorano la porzione di muscolo cardiaco interessata dal fattoischemico (si veda anche quanto descritto per l’infarto miocardico)L’ischemia del tessuto di conduzione può causare aritmieipocinetiche di vario tipo.
CARDIOPATIA ISCHEMICA:INFARTO MIOCARDICO ACUTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte diporzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanzaprotratta di sufficiente apporto ematico. Il repertoelettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsadi onde Q patologiche nelle derivazioni relative all’areadanneggiata.
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MCI
CARDIOPATIA ISCHEMICA:INFARTO MIOCARDICO ACUTO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
infarto a tutto spessore della parete ventricolare sinistra
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MCI
V1 V2 V3 V4 V5 V6
CARDIOPATIA ISCHEMICAINFARTO MIOCARDICO ACUTO
LA FISIOPATOLOGIA
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte di porzionidi muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanza protratta disufficiente apporto ematico. Il reperto elettrocardiograficocaratteristico è costituito dalla comparsa di onde Q patologichenelle derivazioni relative all’area danneggiata.Le onde Q patologiche sono espressione della perdita di ogniattività elettrica delle porzioni di cuore infartuato.Le onde Q anomale si definiscono sulla base dei seguenti criteri:- durata maggiore di 0,04”-rapporto Q/R =25% o più.
La comparsa di evidenti onde Q depone per un interessamentodell’intero spessore della parete ventricolare (infarto miocardicotransmurale). In altri casi si verifica unicamente una riduzionedell’ampiezza delle onde R in assenza di onde Q; si parla alloradi infarto miocardico non Q , caratterizzato dall’interessamentodella sola porzione subendocardica del muscolo cardiaco.
Il quadro elettrocardiograico dell’infarto miocardico transmuralepresenta una evoluzione caratterizzata da quattro stadi successivi;il passaggio di uno stadio al seguente avviene in tempiestremamente variabili da paziente a paziente. La rapiditàdell’evoluzione è influenzata anche dal tipo di terapia (evoluzionerapida in pazienti sottoposti a trombolisi efficace).
LA FISIOPATOLOGIA
CARDIOPATIA ISCHEMICAINFARTO MIOCARDICO ACUTO
I stadio: e’ presente onda Q con modesta ampiezza seguita daimportante sopraslivellamento ST a convessità superiore (ondadi Pardee)
sopraslivellamento del segmento ST
II stadio: sono presenti onda Q evidente , sopraslivellamento STed inversione dell’onda T . Il sopraslivellamento ST si riduceprogressivamente.
onde Q anormali e inversione delle T
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
CARDIOPATIA ISCHEMICAINFARTO MIOCARDICO ACUTO
LA FISIOPATOLOGIA
III stadio: persiste l’onda Q, il tratto ST è toranto sulla lineaisoelettrica ed è seguito da onda T invertita
onde Q anormali inversione delle T, ST nella norma
IV stadio: persiste unicamente l’onda Q ; l’onda T si è normalizzata.Nel 30% dei casi col tempo l’onda Q regredisce totalmente o nonè più riconoscibile come sicuramente patologica.
onde Q anormali , T, ST nella norma
a) b) c) d) e)
a) b) c) d) e)
CARDIOPATIA ISCHEMICAINFARTO MIOCARDICO ACUTO
LA FISIOPATOLOGIA
Riconoscimento della sede dell’infartoLe derivazioni orientate verso l’area infaruata presenterannoanomalie ECG sia a carico del complesso QRS, che del segmentoST e dell’onda T, le derivazioni esploranti il tessuto circostantepresenteranno normali caratteristiche morfologiche.
Infarto pareteanterioremiocardio
di normasecondario adocclusionedell’arteriacoronariadiscendenteanteriore
alterazioni inV1 - V4
riduzione onda R,comparsa onde Qo complessi QS
Infarto paretelateralemiocardio
occlusione arteriacoronariacirconflessa
alterazioni in I,aVL, V5,V6
riduzione onda R,comparsa onde Qo complessi QS
Infarto pareteinferioremiocardio
occlusione arteriacoronaria destra(o raramente dellacirconflessa)
alterazioni in II,III, aVF
riduzione onda R,comparsa onde Qo complessi QS
Infarto pareteposteriremiocardio
occlusione arteriacoronarica destra
ALTERAZIONIIN V1 E V2
R alte,sottoslivellamentoST e T positive
ANEURISMA VENTRICOLARE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto,si sviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livellodell’area infartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocineticarispetto al miocardio normale. Si parla di aneurisma quandola zona infartuata si muove verso l’esterno durante lasistole (discinesia).Un sopraslivellamento persistente del segmento ST (chenon regredisce nel giro di pochi giorni o poche settimanedalla fase acuta) è indicativo di aneurisma ventricolare.
REPORTREPORT
MCI
ANEURISMA VENTRICOLARE
LA FISIOPATOLOGIA
Nei pazienti sopravvissuti ad un infarto miocardico acuto , sisviluppa una cicatrice fibrosa non contrattile a livello dell’areainfartuata.La cicatrice infartuale risulta ipocinetica rispetto almiocardio normale, o diviene del tutto immobile.Si parla dianeurisma quando la zona infartuata si muove verso l’esternodurante la sistole (discinesia).
Un sopraslivellamento persistente del segmento ST ( che simanifesta nella fase acuta ma non regredisce nel giro di pochigiorni o poche settimane) è indicativo di aneurisma ventricolare.
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Le fisiopatologie più utilmente esplorabili attraverso l’ECGpossono essere raggruppate in tre grandi categorie:le aritmiele alterazioni morfologichele cardiopatie ischemiche
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie
Per aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dalnormale ritmo sinusale.
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie
Le aritmie sono classificate nelle seguenti classiDisfunzione del nodo senoatrialeRitmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origineventricolareRitmi ectopici di scappamentoDisturbi di conduzionePreeccitazione ventricolare
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie: Disfunzione del nodo senoatriale
I disturbi nella formazione dell’impulso a livello del nodosenoatriale comprendono:le modifiche della frequenza di scarica : brachicardia, tachi-cardia e aritmia sinusalel’assenza della depolarizzazione del nodo senoatriale:arresto sinusale
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie: Ritmi ectopici prematuri
Un battito è ectopico prematuro quando ha origine al difuori del nodo senoatriale e si verifica anticipatamenterispetto alla sequenza dei battiti precedenti.
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiI battiti ectopici possono essere
atriali: caratterizzati da alterazioni della normale morfologiadelle onde Pventricolari: caratterizzati da alterazioni della morfologiadei complessi QRS.
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie: Ritmi ectopici di origine atriale
I ritmi ectopici di origine atriale comprendono:
Battiti ectopici prematuri atrialiSegnapassi migranteTachicardie sopraventricolariFlutter atrialeFibrillazione atriale
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie:Ritmi ectopici di origine ventricolare
I ritmi ectopici di origine ventricolare comprendono
Battiti ectopici prematuri ventricolariRitmo idioventricolareTachicardia ventricolareFlutter ventricolareTorsioni di puntaFibrillazione ventricolare
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie:Ritmi ectopici di scappamento
I ritmi di scappamento sono dovuti a depolarizzazionetardiva di segnapassi latenti, conseguente all’ incapacitàdel segnapassi fisiologico più alto (nodo senoatriale) diinibire la scarica del segnapassi ectopico.
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie: disturbi di conduzione
I disturbi di conduzione costituiscono un gruppo definito didisturbi del ritmo in cui il difetto di base è un malfunzio-namento di uno o più meccanismi implicati nella conduzionedell’impulso dalla sua sede di origine ai ventricoli.Le patologie della conduzione più frequenti sono localizzatea livello atrioventricolare (giunzione AV) e si definisconocon la dizione generica di blocco cardiaco .
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAritmie: preeccitazione ventricolare
Quando, accanto alle normali vie di conduzione atrio-ventricolari (nodo AV), sono presenti altre vie costituite datessuto muscolare non specializzato che colleganoelettricamente atrii e ventricoli e può verificarsi una at-tivazione anticipata di una porzione di miocardio ventricolare.Si parla allora di preeccitazione ventricolare .
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAlterazioni morfologiche: Ipertrofia atriale
E’causata da numerose condizioni cliniche che determinanoun incremento del lavoro atriale o che impongono unsovraccarico di volume all’atrio destro o sinistro.Tale condizione è spesso associata ad un ingrandimentoventricolare
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiAlterazioni morfologiche: Ipertrofia ventricolare
L’ipertrofia ventricolare (aumento della massa muscolare)viene provocata da quelle condizioni cliniche checomporanto un sorvraccarico di pressione o di volumeventricolo. Cause comuni di ipertrofia ventricolare sono lepatologie valvolari, l’ipertensione arteriosa ed alcunepatologie congenite.
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiCardiopatie ischemiche
L’ischemia del miocardio è dovuta ad una insufficienzatemporanea e reversibile dell’apporto ematico al muscolocardiaco. Questa condizione si esprime elettrocardio-graficamente con alterazioni del tratto ST con sopraslivel-lamento o sottoslivellamento a seconda delle diverse lesioni.delle onde T . normalmente positive ed asimmetriche,divengono negative e simmetriche
MCI
FISIOPATOLOGIA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiCardiopatie ischemiche: infarto miocardico acuto
Con il termine di infarto miocardico si intende la morte diporzioni di muscolo cardiaco, secondaria ad una mancanzaprotratta di sufficiente apporto ematico. Il repertoelettrocardiografico caratteristico è costituito dalla comparsadi onde Q patologiche nelle derivazioni relative all’areadanneggiata.
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiRitmo del nodo seno atriale
Il ritmo cardiaco è garantito dall’azione delle cellulesegnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA).Normalmente tali cellule generano impulsi ad una frequenzacompresa tra i 60 ed i 100 battiti al minuto.
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiEsistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scap-pamento), normalmente inibiti dall’azione delle cellule SA.
il nodo atrioventricolare caratterizzato da una frequenzacardiaca compresa tra 40 e 60 bpm.le cellule segnapassi ventricolari con una frequenza discarica intrinseca compresa tra 15 e 40 bpm.
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiOnda P: attivazione atriale
La depolarizzazione atriale è rappresentata elettro-gaficamente dall’onda P (di norma positiva o bifasica).Un’onda P normale si presenta lievemente arrotondatasenza picchi nè annodamenti. L’altezza è normalmenteinferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiComplesso QRS
La depolarizzazione ventricolare è rappresentataelettrograficamente dal complesso QRS.Le caratteristiche del complesso QRS normale sono fissatein termini divoltaggio minimo (almeno una R più alta di 8 millimetri)voltaggio massimo (la R più alta deve essere < 27 millimetri
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiComplesso QRS
durata massima ( non deve superare i 0,10 secondi)dimensioni dell’onda Q (è patologica se uguale o superiorea 0,04 secondi (un quadratino)tempo di attivazione ventricolare non deve superare ladurata di 0,04 “ ( un qadratino)
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiL'intervallo QRS
L’intervallo QRS rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione di entrambi i ventricoli, ed è misuratodall’inizio del complesso QRS fino al suo punto terminaledenominato punto J. Di norma inferiore a 0,10”
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiSegmento ST
Il processo di ripolarizzazione del ventricolo è segnalato alsuo inizio dal segmento ST (l’intervallo tra il termine delcomplesso QRS e l’inizio dell’onda T) e alla sua fine dall’ondaIl segmento ST normalmente è isoelettrico, non è sopra osotto il precedente segmento PR Non deve mai deviarepiù di 1 mm sopra o sotto la linea isoelettrica , in nessunadelle derivazioni precordiali.
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiOnda T
La morfologia dell’onda T varia nelle diverse derivazioni:
V1 - l’80% degli adulti normali ha una onda T positivaV2 - Il 95% degli adulti normali mostra un’onda T positivaSe c’è una inversione di T in V2 con T positiva in V1 ilquadro è senz’altro patologico.V3-V6- L’onda T è sempre positiva in queste derivazioni.L’inversione di T in esse è sempre anormale
MCI
L'ECG NORMALE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiL'intervallo QT
L’intervallo QT rappresenta il tempo necessario alladepolarizzazione e ripolarizzazione ventricolare.Viene misurato dall’inizio del complesso QRS al terminedell’onda T.
MCI
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Electrocardiographic Medical Training è un corso basefinalizzato ad introdurre i principi di applicazione edinterpretazione dell’elettrocardiografia.Il corso è organizzato attorno a tre aree principali:
L’elettrocardiogrammaEcg: come si faEcg: come si legge
MCI
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
L’elettrocardiogramma
In questa sezione si esplora in sintesi la storia della disciplinaelettrocardiografica, e si propone una panoramica deiprinicipi elettrofisiologici ed anatomici che sorreggono laregistrazione e l’interpretazione del tracciato.Si spiega in altri termini cosa c’è “dietro” l’uso odierno dellatecnologia elettrocardiografica.
MCI
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Ecg: come si fa
In questa seconda sezione si considerano gli aspetti tecnicie metodologici che introducono ad un effettivo uso dellostrumento.Come e dove si fissano gli elettrodi, cosa sono le derivazioni,come devono essere utilizzati i segnali che esse definiscono.
MCI
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Ecg: come si legge
In questa terza ed ultima sezione si introducono gli elementifondamentali che consentono di interpretare i tracciatielettrocardiografici: i principi di lettura, le caratteristichedell’ECG normale, le principali fisiopatologie rilevate dallostrumento: aritmie, alterazioni morfologiche, cardiopatieischemiche.
MCI
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il programma è stato progettato per consentire un uso adiversi livelli di approfondimento in relazione alla duratadel lavoro di aula.Ogni sezione è caratterizzata dalla presenza di una sintesiche consente di accedere, attraverso una sequenza ordinatadi lucidi, ai principali contenuti proposti.
MCI
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il programma è stato progettato per consentire unarielaborazione, fuori dall’aula, dei contenuti del corso. Ogni argomento è introdotto da un lucido che ne sintetizza glielementi principali, e da un report che lo approfondisceulteriormente.Ogni sezione o elemento di EMT è direttamente esportabilesu piattaforme Office (Windows e Mac) senza perdere lesue caratteristiche grafiche.
MCI
ELECTROCARDIOGRAPHIC MEDICAL TRAINING.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Avvertenze
La natura introduttiva del programma non consente unsuo utilizzo come sistema “esperto” idoneo a garantire unaeffettiva gestione del processo di interpretazione del tracciatoelettrocardiografico.
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
L'interpretazione ecg
L'interpretazione ECG deve essere condotta in modosistematico attraverso tre fasi successive di controllo:
DocumentazioneQualità della registrazioneInterpretazione
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
L'interpretazione ecg
Il tracciato ECG contiene due tipi diversi di informazioni:
Ritmo del cuore documentato dalla sequenza temporaledelle depolarizzazioni miocardiche
Lo stato fisico del cuore documentato dalla la morfologiadelle deflessioni
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il ritmo del cuore
Il ritmo del cuore è costituito dalla sequenza ordinata delledepolarizzazioni miocardiche ed è quindi segnalato dalleonde P e dai complessi QRS.
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ritmo sinusale derivazione DII
Sintesi
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il ritmo del cuoreIl ritmo normale del cuore è sinusale ed è caratterizzato:dalla presenza e dalla regolarità del ritmo delle onde P inun intervallo compreso tra i 60 ed i 100 al minuto.dal fatto che ad ogni onda P corrisponda un complessoQRS ad essa seguentedalla costanza e normalità dell'intervallo PR.dalla morfologia abituale delle onde P e del complesso QRS.
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Il ritmo del cuoreIl ritmo cardiaco è garantito dall’azione delle cellulesegnapassi automatiche del nodo senoatriale (SA) chegenerano impulsi ad una frequenza compresa tra i 60 edi 100 battiti al minuto.
Esistono poi altri siti automatici di attivazione (siti di scap-pamento), normalmente inibiti dall’azione delle cellule SA.
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiMorfologia delle deflessioniLa morfologia delle deflessioni è definitaDalla registrazione dei processi di depolarizzazione atriale:onda P (di norma positiva o bifasica , lievemente arrotondatasenza picchi nè annodamenti di altezza normalmenteinferiore a 3 mm e la durata minore di 0,11 sec.).Dalle grandezze che rilevano i tempi di conduzione:l'intervallo PR, L'intervallo QRS (Di norma inferiore a 0,10”),l'intervallo QT (di norma compreso tra i 0.35 - 0.45 “).
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiMorfologia delle deflessioniDalla registrazione dei processi di depolarizzazioneventricolare ecomplesso QRS, la cui morfologia varia aseconda delle derivazioni che lo esaminano ed ècaratterizzata da numerose condizioni di normalità.Dalla registrazione dei processsi di ripolarizzazione delmiocardio: Segmento ST (di norma isoelettrico) e onda T(di norma positiva).
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiLe fisiopatologieLe fisiopatologie più utilmente esplorabili attraverso l’ECGpossono essere raggruppate in tre grandi categorie:
le aritmiele alterazioni morfologichele cardiopatie ischemiche
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiLe fisiopatologie: le aritmiePer aritmia si intende un ritmo anomalo, diverso dalnormale ritmo sinusale.
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiLe aritmie sono classificate nelle seguenti classi:
Disfunzione del nodo senoatrialeRitmi ectopici prematuri: di origine atriale e di origineventricolareRitmi ectopici di scappamentoDisturbi di conduzionePreeccitazione ventricolare
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SintesiLe fisiopatologie:alterazioni morfologiche e cardiopatie ischemiche
Le alterazioni morfologiche più rilevanti per l’ECG sonole ipertrofie atriali e ventricolari
Tra le cardiopatie ischemiche esplorabili si include l’infartomiocardico acuto.
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi sono elementi conduttori utilizzati per rilevarele correnti elettriche presenti nel cuore.Le posizioni degli elettrodi sono state fissate tenendo contodelle differenti proprietà di conduzione del torace e degliarti e della esigenza di effettuare un monitoraggio quantopiù possibile completo delle dinamiche elettriche cardiache.
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi devono essere posizionati sugli arti e sul toracedel paziente.
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Elettrodi
Gli elettrodi degli arti devono essere posizionati sul bracciodestro (RD), sul braccio sinistro (BS) e sulla gamba sinistra(GS). L’elettrodo posto sulla gamba destra è un elettrododi terra (neutro).
Gli elettrodi toracici o precordiali devono essere posizionatisu aree specifiche della parete toracica.
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Derivazioni standard
Le derivazioni elettrocardiografiche sono strumenti dirilevazione delle differenze di voltaggio rilevate daglielettrodi.Si distinguono inDerivazioni Bipolari che registrano le forze elettrichegenerate da due elettrodi..Derivazioni Unipolari che richiedono un solo elettrodoper la registrazione
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Derivazioni bipolari
Convenzionalmente sono bipolari :DI- Derivazione I: Braccio sinistro (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da sinistraDII - Derivazione II: Gamba sinistra (+) e braccio destro (-)guarda al cuore da una posizione a sinistra di quella delladerivazione unipolare della gamba sinistra (F)
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Derivazioni bipolari
DIII - Derivazione III: Gamba sinistra (+) e braccio sinistroo (-) guarda al cuore da una posizione che sta alla destradella derivazione unipolare della gamba sinistra.
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Derivazioni unipolari
Le tre derivazioni unipolari sono designate con la letteraa (aumentate) e V (unipolari):aVR: Braccio destro positivo (+)aVL: Braccio sinistro positivo (+)aVF: Gamba sinistra positiva (+)Tutte le derivazioni toraciche V1-V6 sono unipolari.
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sintesi
Le 12 Derivazioni
MCI
III II
I
aVLaVR
aVF
V12 3456
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
La freccia rappresentata nella figuraindica la direzione del dipolo didepolarizzazione miocardica e ledifferenti der ivazioni che loesaminano sono numerate da 1 a 8.
MCI
1
2 3
45
67
8
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Osservando le diverse deflessioni a - h associarle allacorretta derivazione tenendo conto dell’enunciato delleleggi fondamentali dell’elettrocardiografia.
a d g
b e h
c f
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Alternative
1. 5,6 - f,h ; 3,4 - a,d; 7,8 - b,g; 2- e; 1-c2. 5,6 - f,h; 3,4 -e,c ; 7,8 - b,g; 2 - a; 1 - d3. 3,4 - a,d; 2 - c ; 1- e; 7,8 - f,h; 5,6- b,g4. 1,2 - f,h; 3,4 - a,d; 5,6 - b,g ; 7-c; 8- e
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Risposta 1 - ATTENZIONE
Riconsidera le leggi dell’elettrocardiografia che indicano1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quandoil dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo.2. Si registra una deflessione verso il basso o negativaquando il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.
MCI
STOP
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Risposta 1 - ATTENZIONE
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispettoall’elettrodo o alla derivazione si vedrà una piccoladeflessione bifasica.
MCI
STOP
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Risposta 2 - ATTENZIONE
Riconsidera le leggi dell’elettrocardiografia che indicano1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quando
il dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo.2. Si registra una deflessione verso il basso o negativa
quando il dipolo di depolarizzazione si allontana
MCI
STOP
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Risposta 2 - ATTENZIONE
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispettoall’elettrodo o alla derivazione si vedrà una piccoladeflessione bifasica.
MCI
STOP
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Risposta 3 - OTTIMA RISPOSTA
La distribuzione delle deflessioni è coerente con l’enunciatodelle leggi fondamentali dell’elettrocardiografia.
MCI
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Risposta 4 - ATTENZIONE
Riconsidera le leggi dell’elettrocardiografia che indicano1. Si registra una deflessione verso l’alto o positiva quandoil dipolo di depolarizzazione si muove verso l’elettrodo.2. Si registra una deflessione verso il basso o negativaquando il dipolo di depolarizzazione si allontanadall’elettrodo.
MCI
STOP
ELETTROCARDIOGRAMMA.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Risposta 4 - ATTENZIONE
3. Se la depolarizzazione è diretta ad angolo retto rispettoall’elettrodo o alla derivazione si vedrà una piccoladeflessione bifasica.
MCI
STOP
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
EsercizioSi consideri il seguente tracciato ECG:
MCI
I
II
III
V1
V2
V3
V4
V5
V6
aVR
aVL
aVF
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
1. Sulla base dello studio del ritmo individuare se il casoregistra:
a. Tachicardiab. Ritmo sinusalec. Bradicardiad. Ritmo ectopico
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
2. Sulla base dello studio morfologico delle deflessioni, ilcaso registra
A. Anomalia atriale sinistraB. ECG nella normaC. Infarto anteriore recenteD. Blocco di branca destra
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
a. ATTENZIONE
NellaTachicardia sinusale : la frequenza sinusale èsuperiore a 100 battiti al minuto
MCI
STOP
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
b. OTTIMA RISPOSTA
La frequenza è costante e compresa tra 60 e 100battiti al minuto
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
c. ATTENZIONE
Nella bradicardia sinusale : la frequenza sinusale èinferiore a 60 battiti al minuto
MCI
STOP
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
d. ATTENZIONE
Nella aritmia sinusale : si alternano rimi di frequenzapiù lenta e più rapida (la frequenza sinusale non ècostante)
MCI
STOP
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
A. ATTENZIONE
L’anomalia atriale dovrebbe essere segnalata da ondeP di durata e morfologia anomale (difasiche) in V1 e DII.In questo caso l’esistenza di onde P difasiche in DII (madi durata normale) può far pensare ad una anomaliaatriale. Altre alterazioni morfologiche , più marcate,inducono a favorire altre ipotesi interpretative.
MCI
STOP
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
B. ATTENZIONE
Il tracciato mostra una progressione anormale dell’ondaR da V1 a V4 e un significativo sopraslivellamento delsegmento ST
MCI
STOP
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
C. OTTIMA RISPOSTA
L’interpretazione è determinata dalla presenza di unaprogressione anormale dell’onda R da V1 a V4 e unsignificativo sopraslivellamento del segmento ST in V1-V5.
MCI
ECG COME SI LEGGE.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
D. ATTENZIONE
Il blocco di branca destra dovrebbe essere segnalatoda un complesso RSR’ in V1.
MCI
STOP
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
Tenendo conto di quanto indicato riguardo alle derivazionibipolari, che registrano la differenza tra vettori simultanei,identificare il corretto posizionamento di DI, DII, DIII in unarilevazione a 12 elettrodi
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
A B C D
MCI
DI
DII
DIII
DI
DII DIIIDIII DII
DIDII
DIII
DI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
A. ATTENZIONE
Le derivazioni bipolari sono
DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativoDII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativoDIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
MCI
STOP
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
B. ATTENZIONE
Le derivazioni bipolari sono
DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativoDII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativoDIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
MCI
STOP
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
C. OTTIMA RISPOSTA
Hai calcolato bene la posizione delle derivazioni. Nel casodella DI quale regola hai seguito?a. DI= F + inverso di Rb. DI= L + inverso di Rc. DI= F + inverso di Ld. DI= L + inverso di F
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
D. ATTENZIONE
Le derivazioni bipolari sono
DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativoDII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativoDIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
MCI
STOP
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
a. ATTENZIONE
Le derivazioni bipolari sono
DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativoDII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativoDIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
MCI
STOP
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
b. OTTIMA RISPOSTA
Effettivamente DI registra il vettore sottrazione tra bracciosinistro e braccio destro, e si trova a vedere il cuore dasinistra in una posizione sottostante alla derivazioneunipolare del braccio sinistro.
MCI
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
c. ATTENZIONE
Le derivazioni bipolari sono
DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativoDII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativoDIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
MCI
STOP
ECG COME SI FA. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Esercizio
d. ATTENZIONE
Le derivazioni bipolari sono
DI = braccio sinistro positivo + braccio destro negativoDII= arto inferiore sinistro positivo + braccio sinistro negativoDIII= arto inferiore sinistro positivo + braccio destro negativo
MCI
STOP