Telaah Kritis Jurnal

Pembimbing :J.EKO WAHONO. R.dr.SpS.M.Kes

Carvedilol for Children and Adolescent With Heart Failure

A Randomized Controlled TrialRobert E. Shaddy, MD., Mark M. Boucek, MD., Daphane T. Hsu, MD., Robert J.Boucek, MD., Charles E. Canter, MD., Lynn Mahony, MD., Robert D. Ross, MD.,Elfriede Pahl, MD.,

Elizabeth D. Blume, MD., Debra A. Dodd, MD., David N. Rosenthal, MD.,

JAMA.2007; 298(10): 1171-1179.

Kelompok 17

Ali Sibra Mulluzi 01151807

6301

Ilmu Bedah 

  Gustin F.

Muhayani

01151816

6301

Ilmu Kedokteran Fisik dan

Rehabilitasi

  Surya Atmajaya 02132801

1630

Ilmu Bedah Mulut dan

Maksilofasial

Pendahuluan

• Beta-blocker untuk mengontrol gejala pada gagal jantung

• Beta blocker bekerja dengan cara (1) memperlambat heart rate(2) membantu vasodilatasi pembuluh darah mengurangi preload maupun beban afterload

• Beberapa jenis β blocker efikasi yang baik pada kasus gagal jantung pada dewasa

• Golongan carvedilol menjadi pilihan utama

• Pada anak dan remaja, gagal jantung yang disebabkan oleh systemic ventricular dysfunction masalah medis yang sering ditemukan

• 50% dari penderitanya memerlukan transplantasi jantung• Selama ini pengobatan pada anak dan remaja dengan heart

failure berdasarkan pengobatan pada dewasa.• Belum banyak penelitian randomized controlled trial (RCT)

terkait pengobatan pada anak-anak dan remaja yang menderita chronic heart failure

Pertanyaan Klinis

Pada pasien anak-anak dan remaja yang menderita gagal

jantung akibat systemic ventricular dysfunction, apakah

pemberian Carvedilol dibandingkan dengan pemberian

placebo dapat memberikan respon terapi lebih baik pada

pada perbaikan fungsi jantung?

Patient/Problem/Population

Intervention/ Indicator/ Index

Comparison Outcome

Anak - anak dan remaja dengan gagal jantung akibat systemic ventricular dysfunction.

Apakah pemberian carvedilol

Dibandingkan dengan pemberian placebo

Perbaikan fungsi jantung yang ditandai dengan perbaikan heart failure class.

Formulasi Pertanyaan Klinis dalam

PICO Penelusuran Bukti

Penelusuran Jurnal

Search :( Heart Failure OR Heart Disease) AND (Children OR Adolescents)AND( β- Blocker OR Carvedilol )

Relevansi PICO Pertanyaan Klinis dengan PICO Jurnal

PICO Pertanyaan klinis Jurnal yang diperoleh

P Anak - anak dan remaja dengan gagal jantung akibat systemic ventricular dysfunction

161 anak-anak dan remaja (usia < 18 tahun) dengan symptomatic systolic heart failure (EF < 40%, dilatasi ventrikel) yang disebabkan oleh dilated cardimyopathy dan congenital heart disease yang telah mendapat terapi standar selama 1 bulan randomisasi.

I Apakah pemberian carvedilol Pemberian carvedilol low-dose (0.2 mg/kg BB bila < 62,5 kg atau 12,5 mg /kg BB ≥ 62,5 Kg) dan high-dose (0.4 mg/kg BB bila < 62,5 kg atau 25 mg /kg BB ≥ 62,5 Kg). Pemberiannya 2x sehari dengan dosis dititrasi setiap 2 minggu hingga mencapai dosis maksimun melalui 4 kali titrasi kemudian dipertahankan selama 6 bulan.

C Dibandingkan dengan pemberian placebo

Penderita memperoleh placebo 2x sehari selama 8 bulan.

O Perbaikan fungsi jantung yang ditandai dengan perbaikan heart failure class.

Primer Outcome :Tidak ada perbaikan meninggal, MRS > 24 jam dengan terapi intravena, perburukan gagal jantung ditandai dengan peningkatan heart failure class, kegagalan terapi yang ditandai dengan respon yang tidak adekuat, dan perburukan pada kondisi umum, serta tidak ada perubahan kondisi.Membaik tidak ada tanda-tanda tersebut diatas. 

• Desain Penelitian : Multicenter, Double Blind, Randomized Controlled Trial

• Fokus Jurnal : Terapi• Worksheet : Terapi

Desain Penelitian

Validitas

RAMMBO

Telaah Validity

Jawaban sesuai Worksheet

WorksheetTerapi

Recruitment Apakah subjek mewakili?

Ya √

Sampel yang digunakan sebanyak 161 orang usia < 18 tahun yang telah memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi di 26 center di US selama peiode Juni 2000-Mei 2005 yang bersedia terlibat ditandai dengan informed consent. 

Allocation Apakah penempatan Intervensi & Control diacak dan disembunyikan?sehingga kelompok-kelompok Intervensi & Control sebanding pada awal percobaan?

Ya √ Pasien yang sesuai dengan criteria inklusi dilakukan randomisasi dengan rasio 1:1:1 (placebo : carvedilol low dose : carvedilol high dose). Masing-masing kelompok kemudian distratifikasikan menjadi kelompok systemic ventricular dysfunction dengan gangguan ventrikel kiri dan non ventrikel kiri. 

Maintenance

Apakah kelompok-kelompok memperoleh ko-intervensi yang sama ? Apakah ada kecukupan tindak lanjut?

Ya √ Pasien sebelum menjalani terapi randomisasi, mendapat terapi awal yang sama selama 1 bulan. Kemudian pasien dievaluasi 8 bulan kemudian. Pasien pada masing-masing kelompok memiliki baseline pemeriksaan dan karakteristik yang sama.Selama penelitian ada ada pasien yang tidak mengikuti hingga akhir masa penelitian baik itu karena memutuskan mundur sebagai subyek, meninggal, atau mendapat transplantasi jantung. Namun hal ini tidak secara signifikan mempengaruhi hasil akhir dari penelitian. 

MeasuremetBlinding Outcome

Apakah subjek dan penilai disamarkan terhadap perlakuan yang diterima dan/atau apakah pengukurannya objektif?

Ya √Penelitian dilakukan secara double blind baik untuk subjek maupun penilai. Pengukurannya bersifat objektif sesuai criteria yang telah ditentukan.  

ImportancyTelaah

ImportancyTerapi

Jawaban sesuai Worksheet

Apakah kemaknaan statistik & kemaknaan klinis dari hasil penelitian tergambar dengan baik?

Kemaknaan Statistik Tidak √(95% CI,0.36-1.59;P=0,47) Kemaknaan Klinis TidakTidak tampak perbedaan efek yang signifikan antara carvedilol dan placebo pada anak-anak dan remaja yang menderita gagal jantung akibat systemic ventricular dysfunction. Namun, perbedaan bermakna tampak pada penggunaan carvedilol dengan pasien anak-anak dan remaja dengan gagal jantung akibat systemic ventricular dysfunction pada kelainan ventrikel kiri dibandingkan non ventrikel kiri. 

Pengukuran apa yang digunakan dan seberapa dampak perlakuannya?(EER.CER,RRR,ARR,NNT?)

Intention to treat analysisEvent Placebo (n= 54) Combined Carvedilol (n = 103)Negatif (improved) 30 58Positif (Non-improved) 24 45

Perbaikan kondisi pada kelompok eksperimental (Experimental Even Rate, EER) = 45/103 = 0.436

Perbaikan kondisi pada kelompok kontrol (Control Even Rate, CER = 24/54 = 0.444

Absolute Risk Increase, ARI = CER- EER = 0.444 – 0.436 = 0.012 penggunaan placebo pada anak dan remaja dengan systemic ventricle dysfunction akan meningkatkan perburukan kondisi 1.2%.

Relative Risk Reduction, RRR = ARI/CER = 0.012/0.444 = 0.027 penggunaan placebo pada anak dan remaja dengan systemic ventricle dysfunction akan meningkatkan perburukan relative 2.7%

NNT = 1/ARR = 1/0.012 = 83.33 dibutuhkan 83 pasien anak/remaja dengan systemic ventricle dysfunction untuk mendapat terapi carvedilol selama 8 bulan untuk memberikan insiden perbaikan pada 1 pasien.

Mungkinkah dampak terjadi karena kebetulan? p-value ?Interval kepercayaan (CI)?

YaPada penelitian didapatkan 95% CI,0.36-1.59;P=0,47 

No Telaah Applicability Jawaban1 Apakah PICO jurnal yang diperoleh

sesuai PICO pertanyaan klinis?Ya

2 Apakah pasien anda cukup mirip dengan pasien dalam penelitian?

Ya

3 Apakah indeks dalam penelitian ini dapat diterapkan untuk manajemen pasien di lingkungan anda?

Tidak

4 Apakah outcomes penelitian ini penting bagi pasien anda?

Tidak

5 Akankah potensi manfaat lebih besar dibanding potensi merugikan bilaindeks ini diaplikasikan pada pasien anda?

Tidak

6 Apakah hasil penelitian ini dapat diintegrasikan dengan nilai-nilai serta harapan pasien anda?

Tidak

Applicabilit

y

• Penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut VALID.

• IMPORTANCY dalam penelitian tersebut TIDAK TERGAMBAR dalam jurnal.

• Hasil penelitian yang dilaporkan dalam jurnal tersebut bersifat TIDAK APPLICABLE untuk pasien.

Kesimpulan

TERIMA KASIH