Cáncer de Recto Inicial

Early Rectal Cancer

Garazi Elorza Echaniz

Jose M Enríquez-Navascués

Hospital Universitario Donostia

Early Rectal Cancer

¿QUÉ ES?

O.M.S. (T1-T2) vs. Japoneses (Tis-T1)

Tumor rectal limitado a submucosa (T1) o muscular propia (T2)

Sin afectación ganglionar o metastásica.

Diagnóstico

• Clínica/Hallazgo

• Endoscopia (alta definición y cromoendoscopia de magnificación)

• Anatomía patológica

• Ecografía endoanal

• RMN

ENDOSCOPIA

• Según su morfología: Importancia Histológica y terapéutica

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA

- Clasificación de Paris.

- Clasificación de Kudo. Pólipos de proyección lateral

Clasificación París

Lesiones tipo 0-I: POLIPOIDEAS

0-Ip: PEDICULADA0-Is: SÉSIL

Lesiones tipo 0-II:NO POLIPOIDEAS no excavadas

0-IIa: PLANA ELEVADA0-IIb: PLANA0-IIc: PLANA DEPRIMIDA

The endoscopic classification of superficial neoplastic lesions: esophagus, stomach and colon. Gastrointestinal endoscopy 2003.

Clasificación LST (Kudo)

Kudo S, Gastrointestinal endoscopy, 2008.

13%

42%

6 %

<1%

Oka S, et al. Digestive Endoscopy (2009)

Anatomía patológica

Factores predictores de afectación linfática

Invasión profunda

Ueno et al. Gastroenterology 2004; 127:385-394

Anatomía patológica

Clasificación de Haggit

Anatomía patológica

• Clasificación de Kikuchi

Anatomía patológica

Factores predictores de afectación linfática

Invasión profunda

T1 sm 1: 0-3%

T1 sm 2: 15%

T2: >25%

- Budding- Grado tumoral- Invasión vascular

Ueno et al. Gastroenterology 2004; 127:385-394

Informe anatomopatológico

- Invasión linfovascular

- Grado de diferenciación

- Budding tumoral

- Patrón de invasión de la submucosa

** No marcadores tumorales.

Surg Endosc 2015; 29:755-773

Diagnóstico

• La RMN y la Ecografía deben ser complementarias.

- T1: Ecografía

- ≥T2 : RMN

Surg Endosc 2015; 29:755-773

Diagnóstico

Muñoz E et al. Dis Colon Rectum 2013; 56:1332-1338

Tratamiento

Cualquiera que sea la técnica debe asegurar

- Escisión macroscópica completa sin fragmentación.

- Bordes libres.

Tratamiento

• Endoscópico – Disección submucosa

• TEO/TEM, Cirugía local convencional

• Cirugía radical+ETM

• QRT+resección local

• QRT- Watch and wait

Tratamiento resección local

El riesgo de recurrencia tras el tratamiento está directamente relacionado con la invasión mural del recto

T1: 5-29%

T2: 18-62%

T3: >40%

La escisión local sólo se considera oncológicamente segura en el T1

Tratamiento endoscópico

La resección endoscópica se considera curativa:– Resección en bloque.

– R0: márgenes horizontales y verticales negativos.

– Adenocarcinoma bien-moderadamente diferenciado.

– Invasión submucosa < 1000 µm

– Sin invasión linfovascular.

PARA CORRECTA EVALUCIÓN HISTOPATOLÓGICA: RESECCIÓN EN BLOQUE.

Neoplasia rectal significativa

Lesión sin diagnóstico previo de adenocarcinoma que no puede extirparse sin

fraccionar mediante polipectomía convencional o resección endoscópica submucosa.

Tratamiento endoscópico

La resección endoscópica se considera curativa:– Resección en bloque.

– R0: márgenes horizontales y verticales negativos.

– Adenocarcinoma bien-moderadamente diferenciado.

– Invasión submucosa < 1000 µm

– Sin invasión linfovascular.

PARA CORRECTA EVALUCIÓN HISTOPATOLÓGICA: RESECCIÓN EN BLOQUE.

Neoplasia rectal significativa

¿QUÉ DEBEMOS HACER?

1. Asegurar la resección más completa y definitiva.

1. Reducir el riesgo de comprometer una posible resección radical.

TRATAMIENTO LOCAL

• ¿QUIÉN?

- European Association of Endoscopic Surgeryclinical consensus conference-

T1 con factores clínicos y patológicos favorables

- Conclusión: TEM/ TEO es superior a la resección local convencional Christoforidis et al. Ann Surg 2009; 249: 776-782

TEO/TEM vs RESECCIÓN LOCAL

TEO/TEM vs DISECCIÓN SUBMUCOSA

-Lesiones rectales >2 cm no pediculadas, el TEM/TEO es superior a una disección submucosa.

(Resección en bloque 99% TEM vs 88% ESD)

(R0 89% TEM vs 74% ESD)

- Menores complicaciones pero mayor tiempo operatorio con la Escisión submucosa endoscópica

Arezzo et al. Surg Endosc 2014. 28:427-438

TEO/TEM vs DISECCIÓN SUBMUCOSA

- Disección submucosa y TEM son comparables en cuanto a eficacia y resultados oncológicos

- Recomiendan la Disección submucosa por ser menos invasivo.

Endoscopic submucosal dissection or transanal endoscopic microsurgery for high

grade displasia and submucosa-invading rectal cáncer (Park et al. Endoscopy 2012; 44:1031-36)

QRT + RESECCIÓN LOCAL

QRT + RESECCIÓN LOCAL

Indicaciones:

- Pacientes seleccionados T1-T2 N0.

SÓLO EN ENSAYOS CLÍNICOS HASTA QUE LOS RESULTADOS SE CONFIRMEN.

QRT + RESECCIÓN LOCAL

La recurrencia local tras la QRT+resección local está directamente relacionado con la patológica después de la Neoadyuvancia

ypT0: 0%

ypT1: 2%

ypT2: 6-20%

La respuesta a la QRT depende del tiempo.

Borschitz et al. Ann Surg Oncol 2008; 15:712-720

QRT + RESECCIÓN LOCAL

TEM vs RAR+ETM (Lezoche et al Surg Endosc 2008; 22:352-358)

T2 N0; G1-G2; Tras QRT

- Respuesta clínica completa en 30%

- No hay diferencias en los resultados oncológicos

- Mejores resultados en los pacientes respondedores

QRT + RESECCIÓN LOCAL

Pacientes con T2 NO (ACOSOG phase II trial)

- Respuesta clínica completa en 44%

- No observan características relacionadas con la respuesta.

- Casi todos los pacientes tienen una resección con márgenes negativos aunque con una alta toxicidad a la QT.

(Garcia-Aguilar et al. Ann Surg Oncol 2012; 19:384-391)

Habr-Gama et al. Dis Colon Rectum 2013; 56:1109-1117

QRT SOLA

RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA

• Ausencia de:

- Úlceración con o sin centro necrótico.

- ÚIcera superficial, irregularidad.

- Nódulo palpable, aún en presencia de mucosa íntegra.

- Estenosis que impida el paso del rectoscopio.

Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA

Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA

Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA

Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

• Tumores T2-T3-T4 y N+.

• Respuesta clínica completa 26%

• 3% recurrencia a los 64 meses

• 4% metástasis sistémica a los 90 meses

Habr-Gama et al. Ann Surg 2004; 240:711-718

RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA• Respuesta diferente de la mucosa.

• 60% de las respuestas clínicas completas muestran una ulceración en el centro.

• VPP de la respuesta mucosa: 73-93%.

• No hay una buena correlación entre el aspecto de la mucosa y la respuesta clínica.

Smith et al. Dis Colon Rectum 2014; 57:311-315

RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA

La respuesta clínica completa de la mucosa aunque está asociado al ypT0, es poco sensible y algunos de estos pacientes tienen tumor residual más allá de la mucosa.

Es difícil seleccionar aquellos pacientes que de verdad han tenido una respuesta clínica completa

Smith et al. Dis Colon Rectum 2014; 57:311-315 Smith et al. Br J Surg 2012; 99:993-1001

FUTURO

• Marcadores genéticos

• Nuevas tecnologías en imagen

• Quimioterapias dirigidas

• …

CONCLUSIONES

• El Cáncer de recto Inicial es el tumor limitado a submucosa o muscular propia sin afectación linfática ni metastásica.

• Tratamiento endoscópico en tumores de bajo riesgo: resección en bloque, márgenes negativos, sm 1, bien-moderadamente diferenciados y sin invasión linfovascular.

• Si alto riesgo, cirugía radical.

• QRT+ resección local sólo en ensayos clínicos para tumores T1-T2.

• QRT sola para tumores con respuesta clínica completa está en investigación.