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EARLY CHILDHOOD EDUCATION PROGRAM 1802 S. 15th Street / Wilmington, NC 28401

Phone (910) 254‐4340 or 4390 / Fax (910) 254‐4117

Thank you for your interest in our program. This is the first step in the process of determining your child’s eligibility for classroom placement in the New Hanover County Schools Early Childhood Education Program. Our program offers Public School Classroom Placement based on Pre‐K School District. Private Childcare Center placement is available per parent choice at private sites for 4 year olds only.

To Apply: 1) Complete the application2) Gather the items listed below3) Bring the COMPLETED application and ALL materials listed below to one of the following locations:

Dale K. Spencer Building @ 1802 S. 15th St.

Howe Pre‐K Center @ 1020 Meares St.

Johnson Pre‐K Center @ 1100 McRae St.

4) Before the first day of school, return Up‐To‐Date Health Assessment, Immunizations and Dental VerificationForms to 1802 S. 15th St.

5) If you are applying to a private site please submit your completed application to that site.

PLEASE KNOW WE CANNOT ACCEPT INCOMPLETE APPLICATIONS! ALL ITEMS MUST BE TURNED IN BEFORE YOUR CHILD WILL BE CONSIDERED FOR CLASSROOM PLACEMENT!

Please bring the following items and we will make photocopies:

For your child: o Original CERTIFIED copy of the birth certificateo Current Immunization Recordo Medicaid, Health Choice or Insurance Card, if applicableo If applicable:

o Individual Education Plan (IEP)

o Individual Family Service Plan (IFSP)

o Goals for Private Speech, Physical, Occupational Therapy, etc.

For the parent/guardian: o Income Certification for the Year 2016 (all that apply)

o Tax Return, 1099, W2

o Supplemental Security Income, Social Security Administration Income

o Printout of Work First Payments, TANF, Child Support payments

o Year‐to‐Date paycheck stub dated Dec 2016 or previous 12 months income

o Letter from employer on company letterhead including the total of the last 12 months earned income

o Proof of New Hanover County Residency (one of the following)o Current property tax statement

o Current signed lease agreement

o Current monthly mortgage statement

o NOTE: proof of residence must be in the name of the custodial parent/guardian. If it is in the name ofa friend/relative with whom you are living, a NHCS Residency/Registration Affidavit Form MUST becompleted and NOTARIZED along with one of the above documents.)

o Photo ID (Valid Driver’s License, ID Card or Passport)o Guardianship/Custody Papers, if applicable

Thank you for your interest in our program! We look forward to working with your family! New Hanover County Schools Early Childhood Education Program

PROGRAMA DE EDUCACIÓN TEMPRANA 1802 S 15th St / Wilmington, NC 28401

Teléfono (910) 254‐4340 o 4390 / Fax (910) 254‐4117

Gracias por su interés en nuestro programa. Este es el primer paso en el proceso de determinar la elegibilidad de su hijo(a) y la colocación del salón de clase para el Programa de Educación Temprana de las Escuelas del Condado de New Hanover. Nuestro programa ofrece colocación Escolar Pública basado en su Distrito Preescolar. Colocación solo para niños de 4 años en una guardería privada también es disponible si el padre elige.

Para Aplicar:1) Complete la solicitud2) Reúna los documentos en la lista abajo3) Traiga la solicitud COMPLETADA y TODOS los documentos en la lista abajo a una de estas ubicaciones:

Dale K. Spencer Building @ 1802 S. 15th St.

Howe Pre‐K Center @ 1020 Meares St.

Johnson Pre‐K Center @ 1100 McRae St.

4) Antes del primer día de la escuela, Entregue los Formularios del Físico y Verificación DentalCOMPLETADOS a 1802 S. 15th Street

5) Si usted está aplicando para un sitio privado por favor presente su aplicación completada a ese sitio.¡POR FAVOR TENGA EN CUENTA QUE NO PODEMOS ACEPTAR APLICACIONES INCOMPLETAS!

¡DEBEN ENTREGAR TODOS LOS DOCUMENTOS EN ESTA LISTA CON LA APLICACION PARA QUE SU HIJO(A) SEA CONSIDERADO(A) PARA TENER UN CUPO EN UN SALÓN!

Por favor traiga los siguientes documentos y nosotros haremos fotocopias:

Para su hijo(a): o Copia Original CERTIFICADA del acta de nacimiento

o Registro actualizado de Inmunizaciones (Vacunas)o Medicaid, Health Choice o tarjeta de seguro médico, si es aplicableo Si es el caso:

o Plan Individualizado de Educación (IEP por sus siglas en Inglés)

o Plan Individualizado de Servicios a la Familia (IFSP por sus siglas en Inglés)

o Metas para Terapia de Habla Privada, Terapia Física, Ocupacional, etc.

Para los padres/tutor legal: o Certificación de Ingresos para el año 2016

o Declaración Fiscal de Ingresos, forma 1099, o W2

o Ingreso Suplementario del Seguro social, Ingreso del Seguro Social

o Copia de Pagos de Work First, TANF, recibos de pago de Suporte de sus Hijos(as)

o Talón de pago de cheque hasta la fecha actual con fecha de Dic. 2016 o los 12 meses previos

o Carta de su empleador con el membrete de la compañía que incluye los ingresos de los últimos 12 meses

o Comprobante de Domicilio del Condado de New Hanovero Declaración actual de Impuestos de la propiedad

o Estado de cuenta de su hipoteca o préstamo de vivienda actual

o Contrato de renta actual, firmado

o NOTA: el comprobante de residencia debe estar a nombre de uno de los padres o el tutor legal asignado porla corte. Si está a nombre de un amigo/familiar con el cual está viviendo usted debe completar el Formulario deResidencia/ Afidávit de Registración localizada en internet y/o en las escuelas y DEBE ser completada yNOTARIZADA junto con uno de los susodichos documentos.)

o Identificación con foto (Licencia de Conducir Válida, Tarjeta de ID o Pasaporte)

o Papeles de Custodia, Si es el caso

¡Muchas gracias por su interés en nuestro programa! ¡Estamos ansiosos para trabajar con su familia! Programa de Educación Temprana de las Escuelas del Condado de New Hanover

LEGAL PARENT/GUARDIAN Name: _______________________________________________________

Birth date: ____/_____/_____

Relationship to Child: __________________________________________

Home # ______________________ Cell # ___________________

E-Mail Address:________________________________________________ Lives with student? __Yes ___No

If No, List address: ______________________________________________

Languages Spoken: _______________ □ Proficient □ Moderate □ Little

_______________ □ Proficient □ Moderate □ Little

Highest Level of Education ___No Diploma ___GED ___High School Grad

___ Some College/Associates Degree ___ Advanced/Bachelor Degree Employment: Please check all that apply

___Full Time ___Part Time ___Active Duty ___Job Training ___Unemployed: are you seeking employment ___Yes ___No ___High School/GED Program ___Post-secondary education ___Other:________________________________________________ Income (Wages, Unemployment, Child Support, SSI, Soc Sec. etc.) $ ___________________________________

Circle One: Weekly Bi-weekly Monthly Yearly

LEGAL PARENT/GUARDIAN Name: ______________________________________________________

Birth date: ____/_____/_____

Relationship to Child: _________________________________________

Home # ____________________ Cell # _____________________

E-Mail Address:________________________________________________ Lives with student? __Yes ___No

If No, List address: _____________________________________________

Languages Spoken: ______________ □ Proficient □ Moderate □ Little

______________ □ Proficient □ Moderate □ Little

Highest Level of Education ___No Diploma ___GED ___High School Grad ___Some College/Associates Degree ___Advanced/Bachelor Degree

Employment: Please check all that apply ___Full Time ___Part Time ___Active Duty ___Job Training ___Unemployed: are you seeking employment ___Yes ___No ___High School/GED Program ___Post-secondary education ___Other:_______________________________________________ Income (Wages, Unemployment, Child Support, SSI, Soc Sec. etc.)

$ __________________________________

Circle One: Weekly Bi-weekly Monthly Yearly

New Hanover County Schools Early Childhood Education Program

20__-20__ Application for Classroom Placement

Child’s Legal Name (as written on the birth certificate): ______________________________________________________ Last First Middle

________________________________ Sex: ____ Birth Date: _____/_____/_______ Was child born in the United States? ___Yes ___No Name your child goes by:

Physical Address: _______________________________________________________________________________, NC ______________ City Zip

Mailing Address (if different from physical address): _________________________________________________, NC ______________ City Zip

Child’s Primary Language:___________________ Child’s Secondary Language:_____________________

The U.S. Department of Education has developed new guidelines regarding the collection of race and ethnicity:

Ethnicity (check): Hispanic ____ Yes ____No

Race (circle) White Black American Indian or Alaska Native Asian Native Hawaiian or other Pacific Islander

EMERGENCY CONTACTSPlease list three emergency contacts to whom your child may be released other than parent or guardian.

Name: Relationship:________________Number: Number:



In case of an accident or illness, the school will try to contact me first. Should the school be unable to contact me, I authorize the school to make whatever arrangements deemed necessary.

Parent/Guardian’s Signature:_________________________________________________ Date:_______________

Staff Use only: Enrollment Date: _________________________

Escuelas del Condado de New Hanover Programa de Educación Temprana

20__-20__ Aplicación para Colocación de Salón

Nombre Legal del Niño(a): _________________________________________________________________________________________ (como aparece en el acta de nacimiento) Apellidos Nombre Segundo Nombre

_________________________ Sexo: ____ Fecha de Nacimiento: ____/____/_____ ¿Nació su niño(a) en los Estados Unidos? ___ Sí ___No Nombre Preferido:

Dirección actual: _______________________________________________________________________________, NC ______________ Ciudad Código Postal

Dirección Postal (si es diferente del hogar): _________________________________________________________, NC ______________ Ciudad Código Postal

Idioma Principal del Niño(a):______________________ Segundo Idioma del Niño(a):________________________

El Departamento de Educación de EE.UU ha desarrollado nuevas pautas con respecto a la recopilación de datos de raza y origen étnico:

Etnicidad (marque): Hispano ____ Sí ____No

Raza (circule) Blanco Africano Americano Indígena Americano o Nativo de Alaska Asiatíco Hawaiano o otras Islas del Pacífico

Padre / Tutor Legal Padre / Tutor Legal Nombre: _____________________________________________________ Nombre: _____________________________________________________

Fecha de nacimiento: ____/_____/_____ Fecha de nacimiento: ____/_____/_____

Relacion al niño(a): ___________________________________________ Relacion al niño(a): ___________________________________________

Tel. de Casa:_________________ Celular: ___________________ Tel. de Casa:_________________ Celular: ___________________

Correo electrónico:_____________________________________________ Correo electrónico:_____________________________________________ ¿Vive con el estudiante? ___Sí ____No ¿Vive con el estudiante? ___Sí ____No

Si no, Dirección actual: ___________________________________________ Si no, Dirección actual: ___________________________________________

Idioma que Habla: ______________ □ Mucho □ Mas o Menos □ Poquito Idioma que Habla: _____________ □ Mucho □ Mas o Menos □ Poquito

______________ □ Mucho □ Mas o Menos □ Poquito _____________ □ Mucho □ Mas o Menos □ Poquito

Nivel más alto de educación Nivel más alto de educación ___No graduado ____ GED ____ Graduado de Preparatoria ___No graduado ____ GED ____ Graduado de Preparatoria

___ Algo de Universidad/Título Técnico ___ Algo de Universidad/Título Técnico ___ Diploma de Universidad/Maestría/Doctorado ___ Diploma de Universidad/Maestría/Doctorado

Empleo: Por favor marque todos los que le apliquen Empleo: Por favor marque todos los que le apliquen ___Tiempo Completo ___Tiempo Parcial ___Militar Activo ___Tiempo Completo ___Tiempo Parcial ___Militar Activo ___ Sin Empleo: ¿buscando empleo? ___Sí ___No ___ Sin Empleo: ¿buscando empleo? ___Sí ___No ___ Escuela Preparatoria (high school)/Programa GED ___ Escuela Preparatoria (high school)/Programa GED ___ Educación después de la Preparatoria (universidad) ___ Educación después de la Preparatoria (universidad) ___ Trabajo de Entrenamiento ___ Trabajo de Entrenamiento ___Otro:_______________________________________________ ___Otro:_______________________________________________

Ingresos (sueldo, desempleo, child support, SSI, etc.) Ingresos (sueldo, desempleo, child support, SSI, etc.)

$ __________________________________ $ ___________________________________ Marque Uno: Semanal Quincenal Mensual Anual Marque Uno: Semanal Quincenal Mensual Anual

CONTACTOS DE EMERGENCIA

Por favor, escribe tres contactos de emergencia a quien se le permita dejar a su hijo(a) aparte de padres o tutor legal.

Nombre: ___ Relación:_______________ Teléfono: Teléfono:

Nombre:_______________________Relación:_______________ Teléfono: Teléfono:

Nombre: _________________ Relación:_______________ Teléfono: Teléfono:

En caso de un accidente o enfermedad, la escuela se comunicará conmigo primero. Si no se puede comunicar conmigo, yo le autorizo a la escuela que hagan lo que sea necesario.

Firma del Padre o Tutor Legal:_______________________________________________ Fecha:______________

Staff Use only (Uso de Personal): Enrollment Date: _________________________


20__-20__ Application for Classroom Placement Page 2

Child’s Name: _____________________________________________________DOB:________________ As it is written on the birth certificate

CHILD CARE INFORMATION Which one describes the care for your child on a routine basis (the most often)?

___ Stay-at-Home Parent ___Relative ___Neighbor/Friend ___ Head Start Center ___ Licensed Child Care Center ___ Licensed Family Child Care Center ___ Church Child Care

For the past 12 months, how long has this been the care for your child: ___ less than 5 months ____ more than 5 months

If currently in care other than at home: Name of Center & Location:___________________________________________

Have you applied for Child Care Subsidy Assistance through the Department of Social Services? ___Yes ___No

If yes, are you currently receiving subsidy? ___Yes ___No If no, are you on the waiting list for subsidy? ___Yes ___No

Family Information Child lives with: ____ Both parents ____Mother ____ Father ____ Foster/Guardian Other: ____________________

Is one parent a “step” parent? ___Yes (___mother ___father) ___ No

Current Marital Status: ___Single/Widow ___Living Together ___Married ___Separated/Divorced ___Deployed Spouse ___ Other: explain:______________________________________________________________

If Foster/Guardian: Who placed the child in your care? (name of agency or person) _______________________________________

If Foster/Guardian: Do you have paperwork indicating you as the Guardian/Foster Care for this child? ___ Yes ___ No Note: NHCS MUST have documentation of foster care, guardianship care, DSS custody, etc. for establishing guardianship of this applicant before the child will be allowed to start school

Do you receive money for the care of the child? ___No ___Yes From whom?___________________________________

Total Number in Family: (Family = Parent(s) in the home and children 18 years of age or younger.) _____ (____Adults ____Children)

Are there any family problems that may be affecting your child? (Parent in the military; incarceration ofparent; recent divorce/separation; substance abuse; domestic violence, death in the family, etc.) ___No ___Yes, please explain:

______________________________________________________________________________________________________________

ADULTS IN THE HOME

Please list first and last names of adults in the home. Adults are 18 years or older.

Date of

Birth

Sex

M/F

Relationship of Adult to applicant

ADULT 1 ___ Mother/Father ___Aunt/Uncle/Cousin

___ Foster Parent ____ Sibling ___ Grandparent ___other







CHILDREN IN THE HOME Please list first and last names of children in the home. If more than 5 children are in the home,

please list children under age 5 first.

Date of

Birth

Sex

M/F

Relationship of Child to Parent/Guardian

CHILD 1 ------------------------- Applicant ----------------------- --------------- ------ ---------------------------------------------------------------------

CHILD 2 ___ Natural/Adopted ___ Grandchild

___ Foster Child ___ Niece/Nephew ___other







Escuelas del Condado de New Hanover Programa de Educación Temprana

20__-20__ Aplicación para Colocación de Salón Página 2

Nombre del Niño: ____________________________ _______Fecha de Nacimiento:______________ Por favor use el nombre completo que está en el acta de nacimiento

INFORMACIÓN DEL CUIDADO DEL NIÑO¿Cuál describe mejor a quien cuida continuamente (más seguido) a su hijo(a)?

____ Padre en casa ____Familia ____Vecino(a)/amigo(a) ____Centro de Head Start ____Centro con Licencia de Guardería ____Guardería en la Iglesia ____Centro Familiar con Licencia de Guardería

¿Durante los últimos 12 meses, cuánto tiempo ha sido este el cuidado de su niño? ____menos de 5 meses ____más de 5 meses

Si actualmente tiene cuidado afuera del hogar: Nombre de Centro y Dirección: ________________________________________

¿Alguna vez ha aplicado para el Subsidio de Asistencia para Guardería por medio del Departamento de Servicios Sociales? ___Sí ____No

¿Si es así, están recibiendo el subsidio actualmente? ___Sí ___No ¿Si no, están ustedes en una lista de espera para el subsidio? ___Sí ___No

Informacion de Familia El niño(a) vive con: ____ Ambos Padres ____Madre ____Padre Padres Adoptivos/Tutor Legal Otro: ______________

¿Es uno de los padres “padrastro” o “madrasta”? ____Sí ( ____madrastra ___ padrastro) ____No

Estado Civil Actual: ___Soltero(a)/Viudo(a) ___Viviendo Juntos ___Casados ___Separados/Divorciados ___Esposo Desplegado ___ Otra situación: si es así, explique:________________________________________________________

Si es Padre Adoptivo/Tutor Legal: ¿Quién colocó al niño en su cuidado? (agencia o persona) ___________________ Si es Padre Adoptivo/Tutor Legal: ¿Tiene los papeles que lo indican a usted como el padre adoptivo/tutor legal de este niño? ____Sí ____No Nota: NHCS debe tener la documentación de cuidado adoptivo, cuidado de tutela, custodia de DSS, etc. para establecer la tutela del solicitante antes de que se le permita al niño poder comenzar la escuela

¿Recibe usted dinero para el cuidado del niño? ____No ____Sí ¿de quién? ____________________________

¿Número total en la familia? (Familia = Padres en la casa y niños de 18 años de edad o menores) ______ (____Adultos ____Niños)

¿Existen algún(s) problema(s) que posiblemente estén afectando a su hijo? (Por ejemplo: Padre en el Servicio Militar, en la cárcel, divorcio/separación reciente, abuso doméstico, abuso de substancias, muerte en la familia, etc.) ____No ____Sí

Si es asi, explique:_______________________________________________________________________________________________

ADULTOS EN LA CASA

Nombre y apellido de los adultos en la casa. Adultos 18 años de edad o mayores

Fecha de Nacimiento

Sexo M/F

Relación del Adulto al Solicitante

ADULTO 1 ___Madre/Padre ___Tutor Legal ___Tía/Tío/Primo/Prima ___Abuelo/Abuela

___Hermano(a) ___otro

ADULTO 2 ___Madre/Padre ___Tía/Tío/Primo/Prima

___Tutor Legal ___Abuelo/Abuela


ADULTO 3 ___Madre/Padre

Tía/Tío/Primo/Prima ___Tutor Legal___Abuelo/Abuela


ADULTO 4 ___Madre/Padre ___Tutor Legal

___Tía/Tío/Primo/Prima ___Abuelo/Abuela ___Hermano(a) ___otro

NIÑOS EN LA CASA

Nombre y apellido de los niños en la casa. Si hay más de por favor liste a niños menores de 5 primero.

5, Fecha de Nacimiento

Sexo M/F

Relación del niño(a) al Padre/Tutor Legal

NIÑO 1 ------------------------- Solicitante ---------------------- ----------------- -------- ---------------------------------------------------------------------------

NIÑO 2 ___ Natural/Adoptado ___ Nieto

___ Hijo Adoptivo ___ Sobrina/Sobrino ___otro









Child’s Name: _____________________________________________________DOB:_________________ As it is written on the birth certificate

How did you hear about the Pre-K Program? ____Flyer in Community ___Flyer in Elementary School ___Another Child in the program ___Someone told me about the program ___ Other:____________________________________________________________________________

SPECIAL SERVICES: Does your family receive: WIC? ___Yes ___ No Supplemental Security Income? ___Yes ___ No Work First/TANF? ___Yes ___No

Food Stamps/SNAP/EBT? ___Yes ___ No Social Security Administration Income? ___Yes ___ No

Has your child received services for social, emotional, behavioral issues? ___ Yes ___No

Does child have a disability or special needs? ___Yes ___No ___Suspected If yes, please explain: ___________________________________

Has your child ever: been evaluated at the CDSA or a Public School System? ___ Yes ___ No If yes, location:_____________________________

Has your child ever received services from New Hanover County Schools Special Education and Related Services Department? ___ Yes ___ No

Does your child have a current Individualized Education Program (IEP) or Individualized Family Service Plan (IFSP)? ___ Yes ___ No

NOTE: We will need a copy of your child’s IEP/IFSP when you turn in the application.

If yes, what agency are you working with? _______________________________________________________________________

Was your child referred to this program? ___ Yes ___ No If yes, by whom? _________________________________________________________

ACKNOWLEDGEMENT OF EDUCATIONAL SCREENING We are required by our funding sources to administer an educational screening. Our program uses the BRIGANCE Head Start Screen III to meet this requirement. If you would like a copy of this screening, you may request a copy from the screener. ____________

(Parent Initials)

CHILD’S MEDICAL INFORMATION:

My child has: ___ Medicaid ___ NC Health Choice ___ Private Insurance ___ No Insurance Note: we will need a copy of the current insurance card for documentation purposes.

MEDICAL LOCATION: (*Please designate a provider in the spaces below or indicate “no preference” )

*Hospital Preference: _______________________________________________________________________________

*My Child’s Doctor: ____________________________________________ ___________________________ City:__________________________

*My Child’s Dentist: ____________________________________________ ___________________________ City:__________________________

*My Child’s Eye Doctor: _________________________________________ __________________________ City:__________________________

Does your child have any known allergies? ___Yes ___No If yes, explain: _____________________________

Is your child being seen by a doctor/specialist for a chronic health concern (or have they in the past)? ____ Yes ____ No (Note: Medical conditions which would limit your child’s participation in school programs require a note from the doctor.)

Please explain: __________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

My child will require medication at school ____ No ____ Maybe ____ Yes Please explain: _______________________________

_______________________________________________________________________________________________________________

I give consent for my child to receive Hearing/Vision/Height/Weight screenings. (Initial) _______ Yes ________ No

Escuela del Condado de New Hanover Programa de Educación Temprana


Nombre del Niño:____________________________________ __Fecha de Nacimiento:___________ El nombre completo que está en el acta de nacimiento

¿Cómo escuchó sobre nuestro Programa? ____ Un volante en la Comunidad ___ Volante en la Escuela Primaria ___ Otro Niño en el programa

____ Alguien me dijo sobre el programa ___ Otro: (por favor indique…)___________________________________

SERVICIOS ESPECIALES: ¿Su familia recibe: WIC? ___ Sí ___ No ¿Ingresos de Seguridad Supleméntales? ___ Sí ___ No ¿Work First/TANF? ___ Sí ___No

¿Estampillas para la comida/SNAP/EBT? ___ Sí ___ No ¿Ingresos de Administración de Seguro Social? ___ Sí ___ No

¿Su niño ha recibido servicios por cuestiones sociales, emocionales, o de comportamiento? ___ Sí ___ No

¿Su niño tiene una discapacidad o necesidad especial? ___ Sí ___ No ___ Sospecho Si es sí, explique: _____________________________

¿Su niño ha sido: evaluado por la CDSA o un sistema escolar público? ___ Sí ___ No Si es sí, por quien: ___________________________

¿Su niño recibió Servicios del Departamento de Niños Excepcionales de las Escuelas del Condado de New Hanover? ___ Sí ___ No

¿Tiene su niño un Programa Individualizado de Educación (IEP) o un Plan Individualizado del Servicio Familiar (IFSP)? ___ Sí ___ No NOTA: necesitaremos una copia del IEP/IFSP de su niño cuando usted devuelva la aplicación.

¿Si es así, cual es la agencia? ______________________________________________________________

¿Fue su niño referido a este programa? ___ Sí ___ No ¿Si es así, por quién? _________________________________________________

RECONOCIMIENTO DE EVALUACIÓN EDUCATIVA Estamos requeridos por nuestras fuentes financieras de administrar una evaluación educativa. Nuestro programa usa el Brigance Head Start III para cumplir con este requisito. Si le gustaría una copia de esta evaluación, usted puede solicitar una copia. _______________ (Iniciales de Padre)

INFORMACIÓN MÉDICA DEL NIÑO:

Mi niño tiene: ___ Medicaid ___ NC Health Choice ___ Seguro Privado ___ No tiene seguro médico Nota: necesitaremos una copia de la tarjeta de seguro médico corriente para objetivos de documentación.

LUGAR MÉDICO: (*Por favor designe a un proveedor en los espacios abajo o puede indicar “ninguna preferencia”)

* Hospital Preferido: ___________________________________________________________________________________

* El Doctor de mi hijo: ____________________________________________ ___________________________ Ciudad:__________________________

* El Dentista de mi hijo: ____________________________________________ _________________________ Ciudad:__________________________

* El Oculista de mi hijo: _________________________________________ ____________________________ Ciudad:__________________________

¿Tiene su niño alguna alergia? ___ Sí ___ No Si es asi, explique: _____________________________________

¿Está su niño recibiendo tratamiento médico por un problema crónico de salud? (o en el pasado)? ____ Sí ____ No (Nota: Condiciones médicas que limitarían la participación de su niño en los programas escolares requieren una nota del doctor.) Por favor explique: _______________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

¿Requiere su niño medicamento en la escuela? ___ Sí ___ No ___ Tal Vez Explique por favor: ___________________________

________________________________________________________________________________________________________________

Yo doy mi consentimiento para que mi niño(a) reciba el examen de Oídos/ Visión/ Altura/ Peso. (Iniciales) Sí _____ No _____



Child’s Name: _____________________________________________________DOB:________________ As it is written on the birth certificate

School Placement Information 3 years olds are only served at Johnson Pre-K Center. Public School Classrooms Placement are assigned based on New Hanover County Schools Pre-K District Please remember transportation is not mandatory• Please remember transportation may have meeting spots (bus stops) to meet the federal mandates For students with IEPs: Services are delivered at public sites only Transfers are not offered between public and private sites Pre-Kindergarten Public School Classrooms operate during regular public school system hours of operation and do

not offer before and after school care as part of the program It is the parent’s responsibility to arrange before and after school care and to ensure these services are set up with

the site BEFORE your child starts school One public school site, Howe Pre-K, offers AFTER School Care ONLY for a FEE All private childcare sites offer BEFORE and AFTER school care for a FEE Please notice which sites offer before and after school care as you are making your choice Parents are encouraged to visit the private child care sites for more information about their programs Please read the list below and indicate PUBLIC SCHOOL or your choice of PRIVATE CHILDCARE SITE for classroom

placement

Please check one ‘To School’ and one ‘From School.’

To School: ___Car Rider ___Daycare Van ___School Bus AND From School: ___Car Rider ___Daycare Van ___School Bus

Early Childhood Education Classroom Locations

Public Classroom Sites Parents please understand, School placement is based on families address and preschool district lines

including established bus routes for public schools; not parent preference for placement.

Johnson Pre-K Center at 1100 McRae Street, Wilmington Castle Hayne Elementary at 3925 Roger Haynes Drive, Castle Hayne Howe Pre-K, 1020 Meares Street, Wilmington Freeman Elementary School of Engineering, 2601 Princess Place Drive, Wilmington College Road Early Childhood Center, 4905 S College Rd, Wilmington Wrightsboro Elementary, 2716 Castle Hayne Road, Wilmington

Private Childcare Sites Phone Number Transoportation

Offered After Shool

A CDC, 3802 Princess Place Drive, Wilmington (910) 343-4245 No Yes

B CCN #83 at 1553 41st Street, Wilmington (910) 395-5400 Yes Yes

C CCN #127 at 19 Lennon Drive, Wilmington (910) 392-3430 Yes Yes

D CCN #128 at 6640 Gordon Road, Wilmington (910) 397-9090 Yes Yes

E CCN #158 at 2411 Flint Drive, Wilmington (910) 799-5195 Yes Yes

F CCN #159 at 4202 Wilshire Boulevard, Wilmington (910) 791-2080 Yes Yes

G Kids & Company Preschool Learning Center at 5222 S College Road, Wilmington (910) 799-8023 Yes Yes

H Kids & Company Preschool Learning Center at 2619 Newkirk Avenue, Wilmington (910) 799-7195 Yes Yes

I SPEC #7 at 165 Vision Drive, Wilmington (910) 793-4884 No Yes

Choose ONLY ONE: (If you choose a private site and your child has an IEP you will be responsible for transporting your child to a public site for IEP services) _____ PUBLIC SCHOOL OR _____ PRIVATE CHILDCARE: Indicate Choice A-I: ________ *Please provide any additional information/extenuating circumstances that may impact your child’s placement*_____________________________________________________________________________________

Parent/Guardian’s Signature:_______________________________________________ Date:_______________

Staff Use Only: Interviewer Signature: _________________________________________ Date:________________

Escuela del Condado de New Hanover Programa de Educación Temprana


Nombre del niño: Fecha de Nacimiento: El nombre completo que está en el acta de nacimiento

Información de Colocación Escolar Los niños de 3 años solo pueden asistir al Johnson Pre-K Centro. Aulas Escolares Públicas son adjudicadas basadas en el Distrito Pre-K de las Escuelas del Condado de New Hanover Por favor recuerde que el transporte no es garantizado Por favor recuerde que el transporte puede tener lugares en cuales se encuentran (paradas de autobús) para cumplir con

los mandatos federales Para estudiantes con IEP’s: los servicios sólo serán dados en sitios públicos No se puede transferir estudiantes entre sitios públicos y privados Los salones de las escuelas públicas del Pre-Kínder funcionan durante horas de sistema escolares públicas regulares y no

ofrecen cuidado antes o después de la escuela como parte del programa Es la responsabilidad del padre de buscar el cuidado para su niño antes y después de la escuela y asegurarse que estos

servicios son establecidos con el sitio ANTES de que su niño comience la escuela Un sitio escolar público, Howe Pre-K, ofrece SOLAMENTE cuidados DESPUÉS de LA ESCUELA por unos HONORARIOS Todos los sitios privados de Pre-K ofrecen opciones de cuidados escolares ANTES Y DESPUÉS por unos HONORARIOS Por favor fíjese en cuáles sitios ofrecen cuidado antes y después de las clases cuando usted escoja su preferencia de escuela. Animamos los padres a que visitar los sitios privados de cuidado de privados para más información sobre sus programas Por favor lea la lista abajo e indique su opción del SITIO ESCOLAR PÚBLICO O PRIVADO de cuidado de menores para la

colocación de salón

Por favor marque una ‘a la escuela’ y una ‘de la Escuela.’ A La Escuela: ______ Vehículo Familiar ______Van de la Guardería ______Autobús Escolar De La Escuela: ______Vehículo Familiar ______Van de la Guardería ______Autobús Escolar

Ubicaciónes de Salones de Educación Temprana

Salones de Escuelas Públicas Padres por favor entiendan que la colocación de escuela es basada en líneas de distrito escolares y

rutas de autobús establecidas para escuelas públicas; no en la preferencia del padre.

Johnson Pre-K Center at 1100 McRae Street, Wilmington Castle Hayne Elementary at 3925 Roger Haynes Drive, Castle Hayne Howe Pre-K, 1020 Meares Street, Wilmington Freeman Elementary School of Engineering, 2601 Princess Place Drive, Wilmington College Road Early Childhood Center, 4905 S College Rd, Wilmington Wrightsboro Elementary, 2716 Castle Hayne Road, Wilmington

Cuidado

Centros Privados de Guardería Número

Telefónico Ofrecen

Transporte

Después de la

Escuela

A CDC, 3802 Princess Place Drive, Wilmington (910) 343-4245 No Sí

B CCN #83 at 1553 41st Street, Wilmington (910) 395-5400 Sí Sí

C CCN #127 at 19 Lennon Drive, Wilmington (910) 392-3430 Sí Sí

D CCN #128 at 6640 Gordon Road, Wilmington (910) 397-9090 Sí Sí

E CCN #158 at 2411 Flint Drive, Wilmington (910) 799-5195 Sí Sí

F CCN #159 at 4202 Wilshire Boulevard, Wilmington (910) 791-2080 Sí Sí

G Kids & Company Preschool Learning Center at 5222 S College Road, Wilmington (910) 799-8023 Sí Sí

H Kids & Company Preschool Learning Center at 2619 Newkirk Avenue, Wilmington (910) 799-7195 Sí Sí

I SPEC #7 at 165 Vision Drive, Wilmington (910) 793-4884 No Sí

Elija SÓLO UNO: (Si usted elige un sitio privado y su niño tiene un IEP, usted será responsable de transportar a suniño a un s itio público para servicios de IEP)

___ ESCUELAS PÚBLICAS O ___CENTROS PRIVADOS DE GUARDERÍA: Indique su Opción A-I: _____

*Por favor proporcione cualquier información adicional o circunstancias especiales que puedan afectar en dónde colocamos a su niño*_____________________________________________________________________________________________

Firma del P

adre o Tutor Legal:______________________________________________ Fecha:______________

Staff Use Only: Interviewer Signature: _________________________________________ Date:________________


MEDICAL ALERT FORM

Bus _________ Teacher (Maestro) _____________________________

STUDENT (Nombre del Estudiante):________________________________ D.O.B. (Fecha de nacimiento) ____________

List Names and phone #’s of Parent/Guardian(s) & EMERGENCY CONTACTS (Escriba los Nombres y # de teléfonos de Padres/Tutores Legales y CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA)

This includes permission to pick up your child from school (Esto incluye el permiso de recoger a su niño de la escuela) Please Contact School Immediately With Any Changes (Por favor de ponerse en contacto inmediatamente con la escuela si hay cambios)

Name (Nombre): __________________________ Relationship (Relación): _____________ # _________________




Parents are responsible for notifying and updating the School Nurse regarding any medical conditions. Please include information regarding any recent hospitalizations or surgeries. (Los Padres son responsables de notificar a la enfermera de la escuela acerca de condiciones médicas de su hijo. Incluya información de las visitas recientes al hospital o cirugías.)

P

□lease check all that apply (

Por Favor Elija todos los que le aplican)::

□ No Health Problems (No tiene problemas de salud)

□

□ Asthma/Respiratory (Asma/problemas respiratorios)

□Blood Disorder (Problema la sangre)

□ Bone/Muscle Disorder (Problemas de huesos/músculos)

□ Be hav io r Dia gnosis (Diagnóstico de Comportamiento

□ Diabetes (Diabetes) Cancer (Cancer)

□ Hearing Problems (Problemas de oídos) □ Heart Disorder (Problema del corazón)

□Nosebleeds, frequent (Sangre de nariz) □

□HIV (VIH)

□Other (explain) (Otra condición – explique)______________________ Seizures (Convulsiones)

Severe Food / Insect Allergy (requiring medication at school) (Alergia a comida / insectos – requiere medicamento en la escuela)

□ Symptoms (Síntomas): ___________________________________________________________________________________________

□Medication Taken at Home (Escriba medicamentos tomados en casa) ____________________________________________________________________

Needs Medication**, Specific procedure or Special medical assistance at School (Necesita medicamentos o

Cuidados especiales) _________________________________________________________________________________

** ANY MEDICATION TO BE ADMINISTERED MUST BE PROVIDED TO THE SCHOOL BY THE PARENT ALONG WITH A PHYSICIAN’S AUTHORIZATION FOR MEDICATION AT SCHOOL FORM. (CUALQUIER MEDICAMENTO QUE NECESITA SER ADMINISTRADA DEBE SER PROPORCIONADA A LA ESCUELA POR EL PADRE JUNTO CON LA HOJA ESCOLAR DE AUTORIZACIÓN DE UN MÉDICO PARA EL MEDICAMENTO)

Additional Comments (Comentarios Adicionales): ___________________________________________________________________________________

Name of Student’s Physician: (Doctor del estudiante) ________________________ # _______________

NOTE: NHCS Early Childhood Education Program Staff/School Health Nurse has my permission to obtain further information regarding my child’s health needs at school from his/her Physician. (Empleados del Programa De Educación Temprana de las Escuelas del Condado de New Hanover y la enfermera escolar tienen permiso de llamar el doctor de me hijo para obtener cualquier información con relación a la salud de mi hijo.)

____________________________________________________ _________________________ Parent/Guardian’s Signature

(Firma del padre/tutor legal) Date (Fecha) **This information may be distributed to the child’s teachers, nurse, cafeteria, coach, cumulative folder, bus driver and school administration. (**Esta información será provisto a los maestros, enfermera, cafetería, archivos y oficina de administración de la escuela.)

)

SCHOOL NURSE USE ONLY El cuadro debe ser llenado por la enfermera escolar. Initials: ______________

Student Medication: ____________________________________________ Date Reviewed ______________

Special Instructions: ___________________________________________________________________


MEDICAL ALERT FORM

Bus _________ Teacher (Maestro) _____________________________ STUDENT (Nombre del Estudiante):________________________________ D.O.B. (Fecha de nacimiento) ____________

List Names and phone #’s of Parent/Guardian(s) & EMERGENCY CONTACTS (Escriba los Nombres y # de teléfonos de Padres/Tutores Legales y CONTACTOS EN CASO DE EMERGENCIA)

This includes permission to pick up your child from school (Esto incluye el permiso de recoger a su niño de la escuela) Please Contact School Immediately With Any Changes (Por favor de ponerse en contacto inmediatamente con la escuela si hay cambios)





Parents are responsible for notifying and updating the School Nurse regarding any medical conditions. Please include information regarding any recent hospitalizations or surgeries. (Los Padres son responsables de notificar a la enfermera de la escuela acerca de condiciones médicas de su hijo. Incluya información de las visitas recientes al hospital o cirugías.)

P □

lease check all that apply

(Por Favor Elija todos los que le aplican)::

□ No Health Problems (No tiene problemas de salud)

□ Asthma/Respiratory (Asma/problemas respiratorios) □ Blood Disorder (Problema de la sangre)

□ Bone/Muscle Disorder (Problemas de huesos/músculos) □

Diabetes (Diabetes) □

Be hav io r Dia gnosis (Diagnóstico de Comportamiento)

□ Cancer (Cancer)

□ Hearing Problems (Problemas de oídos) □

□ Heart Disorder (Problema del corazón)

□ Nosebleeds, frequent (Sangre de nariz) HIV (VIH)

Other (explain) (Otra condición – explique)______________________ □ □

Seizures (Convulsiones)

Severe Food / Insect Allergy (requiring medication at school) (Alergia a comida / insectos – requiere medicamento en la escuela)

□

Symptoms (Síntomas): ___________________________________________________________________________________________

□ Medication Taken at Home (Escriba medicamentos tomados en casa) ____________________________________________________________________

Needs Medication**, Specific procedure or Special medical assistance at School (Necesita medicamentos o

Cuidados especiales) _________________________________________________________________________________

** ANY MEDICATION TO BE ADMINISTERED MUST BE PROVIDED TO THE SCHOOL BY THE PARENT ALONG WITH A PHYSICIAN’S AUTHORIZATION FOR MEDICATION AT SCHOOL FORM. (CUALQUIER MEDICAMENTO QUE NECESITA SER ADMINISTRADA DEBE SER PROPORCIONADA A LA ESCUELA POR EL PADRE JUNTO CON LA HOJA ESCOLAR DE AUTORIZACIÓN DE UN MÉDICO PARA EL MEDICAMENTO)

Additional Comments (Comentarios Adicionales):

___________________________________________________________________________________

Name of Student’s Physician: (Doctor del estudiante) ________________________ # _______________

NOTE: NHCS Early Childhood Education Program Staff/School Health Nurse has my permission to obtain further information regarding my child’s health needs at school from his/her Physician. (Empleados del Programa De Educación Temprana de las Escuelas del Condado de New Hanover y la enfermera escolar tienen permiso de llamar el doctor de me hijo para obtener cualquier

información con relación a la salud de mi hijo.)

____________________________________________________ _________________________ Parent/Guardian’s Signature

(Firma del padre/tutor legal) Date (Fecha) **This information may be distributed to the child’s teachers, nurse, cafeteria, coach, cumulative folder, bus driver and school administration. (**Esta información será provisto a los maestros, enfermera, cafetería, archivos y oficina de administración de la escuela.)

SCHOOL NURSE USE ONLY El cuadro debe ser llenado por la enfermera escolar. Initials: ______________

Student Medication: ____________________________________________ Date Reviewed ______________

Special Instructions: ___________________________________________________________________

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