dt trauma cks

8/18/2019 DT Trauma cks

1/16

DISKUSI TOPIK

TETRAPARASE EC SPINAL CORDINJURY

Disusun oleh:Ahmad Fahmi Akbar

1112103000082

Pembimbing:dr Y!"iar#i$ S%S

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLO&IRU'A( SAKIT U'U' PUSAT FAT'A)ATIPRO&RA' STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN IL'U KESE(ATANUNI*ERSITAS ISLA' NE&ERI SYARIF

(IDAYATULLA( JAKARTA

201+

KATA PEN&ANTAR


2/16

• Segala puji bagi Allah SWT atas berkat rahmat dan hidayah-nya kami

dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “tetraparase ec

spinal cord injury”

!akalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas dalam

kepaniteraan klinik di stase "eurologi #umah Sakit $mum Pusat %atma&ati

'akarta

Dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada

berbagai pihak yang telah membantu dalam penyusunan dan

penyelesaian makalah ini( terutama kepada :

1 dr )uniarti( SpS selaku pembimbing presentasi kasus ini

* Semua dokter dan sta+ pengajar di S!% "eurologi #umah Sakit

$mum Pusat %atma&ati 'akarta, #ekan-rekan epaniteraan linik "eurologi #umah Sakit $mum Pusat

%atma&ati 'akarta

ami menyadari dalam pembuatan makalah ini masih banyak

terdapat kekurangan( oleh karena itu segala kritik dan saran yang

membangun guna penyempurnaan makalah ini sangat kami harapkan

Demikian( semoga makalah presentasi diskusi topik ini dapat

berman+aat bagi kita semua dan bisa membuka &a&asan serta ilmu

pengetahuan kita(terutama dalam bidang neurologi

'akarta( ./ April *.01

A %ahmi Akbar

0


3/16

,A, I

STATUS PASIEN

11 IDENTITAS PASIEN

• "o #! : .0,2*302

• "ama : Tn SA

• 'enis elamin : 4aki-laki

• $sia : /3 tahun

• Agama : 5slam

• Alamat : Tangerang( 6anten

• Suku : 'a&a

• Pendidikan : Tamat S4TA

• Status !enikah : !enikah

• Pekerjaan : kuli bangunan

12 ANA'NESIS

Pasien masuk ruang ra&at inap 78$ pada tanggal *1 !aret *.01Anamnesis kepada pasien dilakukan pada tanggal .* !aret *.01

121 K-.!ha" U#ama

edua lengan atas dan kedua lengan ba&ah tidak bisa digerakkan

sejak 0 S!#S

122 Ri/aa# P-"aki# S-kara"

Pasien datang ke 59D #S$P %atma&ati dengan keluhan kedua

lengan atas dan kedua lengan ba&ah tidak bisa digerakkan sejak 0

hari S!#S( pasien merakan keluhan tersebut setelah terjatuh dari

atas rumah tinggi sekitar / meter( proses terjatuhnya pasien tidak

ingat( pasien hanya ingat sebelum terjetuh yaitu pasien sedang mau

turun tangga kemudian terpleset( dan saat itu tidak memakai helm

kerja pasien sempat pinsan( &aktu pinsan tidak diketahui lamanya(

*


4/16

pasien baru sadar setelah dirumah pasien juga merakan sakit pada

leher dan nyeri bila digerakan( kaki dan perut terasa kebas

Pasien tidak langsung diba&a ke #umah Sakit( pasien diba&a

kerumahnya dulu( kemudian3 jam S!#S pasien mengalami demam

menggigil( mual dan muntah kemudian diba&a ke #S$P %atma&ati

Pandangan buram mendadak atau pandangan ganda( bicara

pelo( bicara cadel( mulut mencong( disangkal 9angguan

penciuman( gangguan merasakan makanan( gangguan menelan

atau sering tersedak( dan gangguan pendengaran disangkal "yeri

dada( sering berdebar( dan mengompol disangkal 6A6 lancar

namun tidak bisa 6A

Pasien mempunyai darah tinggi dan baru disadari sejak 0

bulan yang lalu dan pasien rutin minum obat( obat yang diminum

adalah captopril( pasien tidak menderita kencing manis

123 Ri/aa# P-"aki# Dah!.!

#i&ayat kejang tidak ada( stroke tidak ada( penyakit jantung

tidak ada Pasien pernah mengalami 44 0. tahun dan hanya diba&a

ke pijat tradisional dan merasa sudah sembuh

12 Ri/aa# P-"aki# K-.!ara

eluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti pasien Tidak

ada ri&ayat in+eksi( darah tinggi( dan kencing manis di keluarga

12Ri/aa# S45ia. da" K-bia5aa"

Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak sekitar *. tahun

yang lalu( 0 bungkus perhari( ri&ayat meminum alkohol dan

penggunaan narkoba suntik tidak ada( ri&ayat hubungan seks bebas

disangkal( pekerjaan pasien kuli bangunan( pasien jarang olahraga(

pasien makan rutin ,; setiap hari( dan suka makan makanan

bersantan

,


5/16

13 PE'ERIKSAAN FISIK Pemeriksaan


6/16

3 Palatum mole dan u?ula simetris pada keadaan

diam dan bergerak( arkus +aring simetris(

penonjolan =->3 Tonsil : T0@T0( kripta =->@=->( detritus=->@=->(

membran =->@=->3 Dinding anterior +aring licin( hiperemis =->3 Dinding posterior +aring licin( hiperemis =->( Post

nasal drip =->3 Pursed lips breathing=->, karies gigi =->( Kandidiasis

oral 62

;eher

3 Inspeksi : bentuk simetris) arna normal) penon7olan 8ena 7u$ularis

32) tumor 32) retraksi suprasternal 32) tidak tampak perbesaran

KG

3 Palpasi : pulsasi arteri carotis normal) perbesaran th=roid 32) posisi

trakea diten$ah) KG tidak teraba membesar

3 9uskultasi : bruit 32)

3 Tekanan 8ena 7u$ularis tidak menin$kat

Thoraks @=->(

etraksi sela i$a 3!32) bentuk dada normal) barrel chest 32) pectus

carinatum =->@=->( pectus ekska?atum =->@=->( pelebaran

sela iga =->@=->( tumor =->@=->( scar =->( em@=->( per$erakan kedua paru simetris statis dan

dinamis) pola pernapasan normal.

3 Palpasi : massa =->@=->( em@=->( ekspansi

dada simetris( 8ocal 5remitus melemah di paru kanan) pelebaran

sela i$a 32!32

3 Perkusi :3 edup di paru kanan dan sonor di paru kiri

3 atas paru hati : pada $aris midkla8ikula kanan sela i$a &)

peran7akan hati sebesar * 7ari

3 atas paru lambun$ : pada $aris aksilaris anterior kiri sela i$a

0

3 9uskultasi : Suara na5as 8esikuler 6!62) hee?in$ 3!32) ronki

3!32

Thoraks elakan$

3 Inspeksi : Penggunaan otot bantuan na+as =->@=->( etraksi

sela i$a 3!32) pelebaran sela iga =->@=->( tumor =->@=->(

3


7/16

em@=->( Per$erakan kedua paru simetris

statis dan dinamis) pola pernapasan normal) scar =->( luka

operasi =->( massa =->( gibus =->( kelainan tulang

belakang =->3 Palpasi : massa =->@=->( em@=->( ekspansi

dada simetris(8ocal 5remitus simetris.3 Perkusi : sonor di paru kanan dan kiri

3 9uskultasi : Suara na5as 8esikuler 6!62) hee?in$ 3!32) ronki 3!32

@antun$

3 Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terihat3 Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba * jari medial dari

linea midkla?ikula sinistra 58S ( thrill =->( hea?ing =->(

li+ting =->( tapping =->3 Perkusi : batas 7antun$ kanan pada I-S IV 1 7ari medial linea

parasternal dekstra) batas 7antun$ kiri pada I-S V * 7ari medial

linea midkla8ikula sinistra. Pinggang jantung 58S 55 linea

parasternalis sinistra3 9uskultasi : 6' 5-55 reguler normal( murmur =->( gallop =->

9bdomen

3 Inspeksi : massa 32)striae 32) scar 32) bekas operasi 32

3 9uskultasi : U 62 normal

3 Palpasi : supel) n=eri tekan epi$astrium 32) massa 32

3 #epar dan lien tidak teraba3 Gin7al : allotemen 32!32

3 Perkusi : timpani) shi5tin$ dullnes 32

Akstremitas

9kral teraba han$at) sianosis 32) -T B " detik) edema 32!32) 7ari

tabuh 32) de5ormitas 32.

1.4 PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

G-S : A4/&V'

Kesadaran : 9patis

PI : " mm! " mm -; 6!6 -T; 6!6

A. Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku Kuduk : 32 32

;aseCue : D ,+E D ,+E

Kerni$ : D 1"'E D 1"'E

rud?inski I : 32 32

rud?inski II : 32 32

1


8/16

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial 32

. Sara!"sara! Kranialis

N. I # normosmia!normosmia

N.II Kanan Kiri

9cies Visus : normal normal

Visus -ampus : normal normal

/elihat arna : normal normal

Funduskopi : tidak dilakukan tidak dilakukan

N. III$ I%$ %I Kanan Kiri

Kedudukan ola /ata : >rtoposisi >rtoposisi

Per$erakan ola /ata

Ke %asal : normal normal

Ke Temporal : normal normal

Ke %asal 9tas : normal normal

Ke %asal aah : normal normal

Ke Temporal 9tas : normal normal

Ke Temporal aah : normal normal

Ptosis : 32 32

%ista$mus : 32 32

N. % Kanan Kiri

-aban$ /otorik : normal normal

-aban$ Sensorik

>ptahalmik : normal normal

/a(illa : normal normal

/andibularis : normal normal

e5leks Kornea : 6 6

N. %II Kanan Kiri

/otorik

/.Frontalis : normal normal

B


9/16

/.>rbicularis oculi : normal normal

/.uccinator : normal normal

/.>rbicularis oris : normal normal

Pen$ecap ;idah : normal normal

N. %III

Vestibular

Verti$o : 32

%ista$mus : 32

-ochlear

Tuli Kondukti5 : normal

Tuli Perspepti5 : normal

N. I&$ &

/otorik : normal

Sensorik : normal

U8ula : letak di ten$ah

N. &I Kanan Kiri

/en$an$kat bahu : TV< TV<

/enoleh : TV< TV<

N. &II

Per$erakan ;idah : tidak ada de8iasi

9tro5i : 32

Fasikulasi : 32

Tremor : 32

'. Siste( M)t)rik # 1*""l""*1

1111l1111

E. Gerakan In*)lunterTremor : 32

2


10/16

-horea : 32

9tetose : 32

/ioklonik : 32

Tics : 32

+. Tr)!ik # eutro5i

G. T)nus # %ormotonus

,. Siste( Sens)rik

Propriosepti5 : terdapat $an$$uan

Aksterosepti5 : hipestesi setin$$i c'

I. +ungsi ere-ellar an K))rinasi

9ta(ia : TV<

Tes homber$ : TV<


11/16

Klonus ;utut : 32 32

Klonus Tumit : 32 32

M. Keaaan Psikis

Intele$ensia : normal

Tanda re$resi : 3


12/16

1.0 PEMERIKSAAN PENUN/ANG

P-m-rik5aa" Lab4ra#4ri!m

Tanggal =*1 !aret *.01>

P-m-rik5aa

"

Ni.ai R!6!ka" (a5i. i"#-r%r-#a5i

(-ma#4.4i

(-m4.4bi" 00B033 g@dl 032 g@dl D6"

(-ma#4kri# ,,-/3E // E D6"

L-!k45i# 3.-0..

ribu@ul

131 rib! m-"i"ka#

Tr4mb45i# 03.-//.

ribu@ul

*B1 ribu@ul D6"

Eri#r45i# ,2.-3*.

juta@ul

3*/ juta@ul

*ER7(ER7K(ER7RD)

*ER 2..-0... F 2,C F D6"

(ER *1.-,/. pg ,,C pg D6"

K(ER ,*.-,1. g@dl ,31 g@dl D6"

RD) 003-0/3E 0*B E D6"

F!"5i (a#i

S&OT . ,/ $@l */ $@l D6"

S&PT . /. $@l 03 $@l D6"

F!"5i &i"6a.

Ur-!m *. /. mg @ dl ,1 mg@dl D6"

Cr-a#i"i" .1 03 mg@dl 0 mg@dl

&.!k45a Darah

&.!k45a

darah

5-/ak#!

B. 0/. mg@dl 00* mg@dl D6"

E.-k#r4.i# DarahNa#ri!m 0,3 0/B

mmol@l

0/0 mmol@l D6"

Ka.i!m ,0. 30.

mmol@l

2 mm4.7. menurun

C.4rida C3

0.2 mmol@l

0.0 mmol@l D6"

7asil 4aboratorium : leukositosis dan hipokalemi

00


13/16

P-m-rik5aa" Radi4.4i

1 F4#4 #4rak5 AP 90: 'ar-# 201+;2 K-5a"<

ardiomegali

Paru dalam batas normal

Tidak tampak +raktur

, 8T Scan kepala tanpa pemberianK-5a"<

Tidak tampak pendarahan

subdural( epidural sub

arachnoid

%raktur dinding medial

orbita kanan

0*


14/16

/ %oto ?ertebra cer?ical( thorakal( lumbalesan tidak tampak +raktur dan tampak spondylosis lumbal

3 %oto polos abdomenesan tidak tampak dilatasi usus dan tidak tampak +raktur

1+ RESU'E

0,


15/16

Pasien datang ke 59D #S$P %atma&ati dengan keluhan kedua

lengan atas dan kedua lengan ba&ah tidak bisa digerakkan sejak 0 hari

S!#S( pasien merakan keluhan tersebut setelah terjatuh dari atas

rumah tinggi sekitar / meter( proses terjatuhnya pasien tidak ingat(

pasien hanya ingat sebelum terjetuh yaitu pasien sedang mau turun

tangga kemudian terpleset( dan saat itu tidak memakai helm kerja

pasien sempat pinsan( &aktu pinsan tidak diketahui lamanya( pasien

baru sadar setelah dirumah pasien juga merakan sakit pada leher dan

nyeri bila digerakan( kaki dan perut terasa kebas Pasien tidak

langsung diba&a ke #umah Sakit( pasien diba&a kerumahnya dulu(

kemudian3 jam S!#S pasien mengalami demam menggigil( mual dan

muntah kemudian diba&a ke #S$P %atma&ati 6A6 lancar namuntidak bisa 6A Pasien mempunyai darah tinggi dan baru disadari

sejak 0 bulan yang lalu dan pasien rutin minum obat( obat yang

diminum adalah captoprilPemeriksaan ( T#!: kaku kuduk =->

Tidak ada kesan parese "ranialis dan motrik terdapat penurunan di

empat ekstremitas( dan hemistesi setinggi 83 Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan leukositosis dan hipokalemi( +oto toraks kesan

kardiomegali dan paru dalam batas normal( cer?ical( thorakal

dan lumbal tidak tampak +raktur( dan 4umbal kesan spondylosis

Dan dari 8T scan didapatkan kesan tidak ditemukan tanda-tandapendarahan dan terdapat +raktur dinding medial orbita kanan

1: DIA&NOSIS

• Diagnosis klinis : Tetraparase) hipestesi setin$$i -') retensi uri

• Diagnosis etiologi : Trauma medulla spinalis

• Diagnosis topis : /edula spinalis cer8ical

• Diagnosis erja : Tetraparase ec spinal cord injury

7ipertensi grade 0

7ipokalemi

0/


16/16

18 Ta#a Lak5a"a'-dikam-"#45a• #4 3..mg @0* jam• 84 *3 !GH• I!J *;*. mg• !ethylprednisolon /; 0*3• 8e+tria;one 0;0 gr• la;adyn ,; 85

N4" m-dikam-"#45a

• Ibser?asi A68 =air&ay(breathing(circulation>

pemakain collar neck

pemakain cateter coley

• #a&at inap

1 R-"=a"a %-m-rik5aa"

Pemeriksaan /I

110 Pr4"45i5

Ad ?itam : dubia ad bonamAd +ungsionam : dubia ad malamAd sanationam : dubia ad bonam

03

dt trauma cks

Documents