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Actualización en Cirugía Bariátrica

“CURSO INTERNACIONAL DE ACTUALIZACIÓN EN OBESIDAD” “CONGRESO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES”

9 al 12 de Septiembre del 2014

Dra. Imperia E. Brajkovich M. Medicina Interna-Endocrinologìa

Profesor Titular y ex-Jefe de Catedra

Servicio de Medicina Interna B

Hospital Universitario de Caracas

Universidad Central de Venezuela

Presidente de FLASO

Director de EIM Venezuela

Presidente de SVEM

Ex-presidente de AVESO (Venezuela)

• 1) ver tabla anexa

• 2) debe haber equipo multidiciplinario

• 3) debe ser considerado tempranamente cuando

no hay un buen control con el tratamiento habitual para reducir complicaciones cronicas.

Posición del IDF para indicación de cirugia bariatrica 2011

Técnicas de Cirugía Bariátrica

Adaptado de Schroeder R et al: Am Fam Physician. 2011;84:805-814

Banda Manga Bypass-en-Roux (DBP) Derivación Bilio-pancreática Swiche duodenal

Restrictiva Remisión DM2 40%

Restrictiva 66%

Restrictiva y Absortiva 84% >95%

Agenda

• Modulación neurohumoral: - No incretinas: insulina, grelina y PYY

- Incretinas: GLP-1 y GIP

• Efectos metabólicos y comparación entre los tipos de cirugía bariátrica: ( Manga Gástrica, Bypass gástrico y DBP )

- Insulino-resistencia

- disfunción de célula beta

- hormonas gastrointestinales

PP = Péptido Pancreático

PYY = Péptido YY

GLP1 = glucagon like peptide 1

OXM = Oxintomodulina

CCK = Colecistokinina

Expert Rev Clin Pharmacol. (Feb) 2010; 3 (1): 73

Modulación Neuro-Humoral del Balance Energético

Péptidos Entero - Insulares

• No Incretinas Insulina

Grelina

PYY

• Incretinas = GLP-1 y GIP


Péptidos Entero - Insulares • No Incretinas 1. Insulina 2. Grelina 3. PYY


EMBS = estimated metabolic body size

500

400

300

200

100

0 0 1 2 3 4 5

Acci n de la Insulina (mg/kg EMBS por min)

Se

cre

ci

n d

e In

su

lina

( m

U/ m

L )

DM2

GAA

TGN

ITG

No progresan

Progresan

TGN TGN

TGN

95% CI

Adapted from Weyer C, et al. J Clin Invest . 1999;104:787-794.

beta de compensar las demandas de insulina

A c c i n d e l a I n s u l i n a

S e

c r e

c i

n I

n s u

l i n

a

Progresión a diabetes refleja la falla de la célula

ó

ó

ó

ó


Cummings DE et al. J Clin Invest 2007; 117: 13 Vetter ML et al. Ann Intern Med 2009; 150: 94

Péptidos Gastro-Intestinales – No Incretinas

2. Grelina: • Favorece el balance calórico + • Secretada en el fundus gástrico e intestino proximal • con el ayuno / posterior a la ingesta • Concentración inversamente proporcional al peso corporal • Efectos Hipotálamo = apetito / gasto energético Islotes pancreáticos = secreción de insulina Hipófisis = secreción de hGH Diferenciación Preadipocitos Adipocitos


Péptidos Gastro-Intestinales – No Incretinas

3. PYY • Secretado por las Células L del Intestino distal • Efecto mediado por receptores en el SNC y SNP • Saciedad = • Vaciamiento gástrico = • Ingesta calórica =

Ballantyne GH et al. Obes Surg 2006; 16: 651 Vetter ML et al. Ann Intern Med 2009; 150: 94


Péptidos Entero - Insulares • No Incretinas 1. Insulina 2. Grelina 3. PYY


Células K

Células L

Hipótesis (Foregut y Hindgut)

Factores Anti-incretinas

Incretinas GIP y GLP1

FOREGUT Hypotesis:

REGULACIÓN DE INCRETINAS…ANTIINCRETINAS???

Factores Anti-incretinas

Incretinas GIP y GLP1

Respuesta retardada y disminuida a la acción de la insulina (Insulinoresistencia)

Incretinas

Anti-incretinas

Normoglicemia Resistencia a la Insulina/ Diabetes

Rubino F. Potencial of Surgery for Curing Type 2

Diabetes Mellitus, Annals of Surgery, Vol 236, No 5,

554-559. 2002

Células productoras

de incretinas

Células productoras

de factores

desconocidos con

efecto anti-incretinico

Rubino F. Annals of Surgery 2006;244:5:741-9.

La secreción de anti-incretinas interfiere con el sistema de incretinas e inhibe la acción de la insulina. En sujetos diabéticos se crea un imbalance entre ambos sistemas resultando en una insulino-resistencia. La exclusión del paso por el duodeno y yeyuno proximal hace que ese efecto sea nulo.

Hipótesis del Intestino Distal

Hindgut Hipótesis Con la exclusión del duodeno el paso rápido de los nutrientes al intestino distal promueve en las células L del ileo la secreción de GLP-1 estimulando la secreción de insulina y tiene efectos proliferativos y anti-apoptósicos en las células del páncreas

(F. Rubino A. Surgery 2006)

Técnicas quirúrgicas y remisión de DM

Banda Gástrica Ajustable

• Remisión: 40%

• Mejoría: 72%

• HbA1c: 0,8%

Manga Gástrica

Sleeve Gastrectomy and Type 2 DM: a Systematic Review

• Remisión: 66%

• Mejoría: 26%

• Igual: 13%

• HbA1c: 1,2%

Surgery for Obesity and Related Diseases Available online 6 August 2010.

• ↓ Ingesta • ↓ Ghrelina • ↑ Adiponectina

Posible mecanismo de acción de la Manga Gástrica

Procedimiento Remisión DM

Manga Gástrica 60 - 66%

Gagner M. et al Advances in Bar. Surgery

July 2007 www.surgicalroundsonline.com

BGYR bypass de las células productoras de grelina y pone los nutrientes mas rápido en contacto con las células productoras de GLP-1

Fundamento de la efectividad del BG

Disminución de la Grelina después de CB

“ La Cx Bariátrica favorece un millieu hormonal que facilita el mantenimiento de la pérdida de peso y el control metabólico”

“La Cirugía Metabólica” Bypass duodeno-yeyunal

• Exclusión duodenal

• ↓ Factor Decretina ?

• ↑GLP-1 y GIP

Tasa de remisión de diabetes

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Diet OHA Insulin

Schauer P et al, Ann Surg 2003

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

<5 y 6-10y >10y

Caracteristicas de los diabeticos y

su evolucion en cirugia bariatrica

Tipo de tratamiento Duracion

Percent of Subjects with resolution of T2DM

Cirugía Bariátrica

JM Chevallier . Bull Acad Natl Med Jan 2010;25-36

Procedimiento mortalidad Variaciones de peso

Banda 0.1% 49%

Manga 0.15% 56%

Bypass 0.5% 63.3%

DBP 0.8% 73.3%

Agenda

• Modulación neurohumoral: - No incretinas: insulina, grelina y PYY

- Incretinas: GLP-1 y GIP

• Efectos metabólicos y comparación entre los tipos de cirugía bariátrica: ( Manga Gástrica, Bypass gástrico y DBP )

- Insulino-resistencia

- disfunción de célula beta

- hormonas gastrointestinales

• DBP en no obesos diabéticos

Factores a considerar en los procedimientos:

Insulino resistencia Disfunción de célula Beta

Hormonas gastrointestinales

Pacientes con DM 7.2 años A1c 8.52% se les sometió a una

dieta hipocalórica 10 días perdiendo 7.3 Kg,

6 semanas wash out

luego cirugía BYPG y se

comparo el peso y los valores de glucosa

la homeostasis de la glucosa

mejoró en respuesta a la baja ingesta calórica en ambos casos

Conclusión:

El bajo ingreso calórico mejora la Insulino-resistencia

Banda Bypass

La perdida de peso indujo cambios en ambos grupos

Péptido C

Insulina

GLP-1

Glucagon

32 pacientes obesos: 12 N, 9 ITG y 11 DM2.

Sensibilidad a la insulina en pacientes antes y después de DBP

11 pacientes con DM2 (2.5 años) se les sometió a una dieta de 600 calorias 1,4,y 8 semanas mejorando los niveles de glucosa , producción hepática de glucosa, triacylglicerol y primera fase de secreción de insulina

glucosa

1ª fase de secreción de insulina

Producción hepática de glucosa

Triacylglicerol

35 paciente obesos DM 23 con Bypass vs 13 con Manga : el grado de disminución de peso se correlacionó con los cambios de glicemia, insulina, peptido C y sensibilidad a insulina

Glucosa en plasma

Insulina en plasma

Péptido C

Tasa secreción de Insulina

BYPASS MANGA

Salinari S y col Diabetes Care 2009 , 32:375-80

9 ptes obesos DM2 después de DBP en CTGO,CTGIV y analisis de modelo mínimo. Mejoria de la 1ª fase de secreción de insulina en DM2 . Luego con el tiempo se ponen más insulino sensibles y hiposecretores de insulina

glucosa

Péptido C

1ª fase de secreción de insulina

Tasa secreción de insulina

antes

después

ITG

DM2

TGN

32 pacientes obesos: 12 N, 9 ITG y 11 DM2 fueron sometidos a DBP recuperan secreción y sensibilidad de insulina a pesa de bajar poco peso (HINDGUT Hipótesis?)

Glucagon , GLP-1 y GIP despues de BYPASS

9 pte obesos DM2 después de DBP en CTGO,CTGIV y análisis de modelo mínimo

Salinari S y col Diabetes Care 2009 , 32:375-80

Resumen • El principal predictor de remisión es el grado de disfunción de

célula beta.

• BYPASS: la mejoría de IS y secreción es dependiente del peso perdido.

• GLP-1 mejora por el paso rápido de la comida al intestino distal, que a su vez contribuye a la mejoría de la función de célula beta aumentando la secreción de insulina en yeyuno y a un descenso de glucagon (Foregut hipotesis)

• DBP: mejora la sensibilidad a la insulina parcialmente independiente del peso perdido (Hindgut hipotesis). Debe de haber otros mecanismos.

• La sensibilidad periférica a la insulina se restaura rapidamente y similar en los que remiten o no remiten, indicando un efecto independiente de la perdida de peso

Conclusiones

• Tratamiento con mayor eficacia

• Seguridad y baja morbi-mortalidad

• Pacientes bien seleccionados

• Paciente de cuidado cronico desde el punto de vista nutricional especialmente

• Mejoria metabolica franca

• Remision transitoria de Diabetes

Restricción calórica SIRT1 y UCP2

¿Grelina? SIRT1 y UCP2

Exclusión intestinal GLP-1

Transito rápido GLP-1

MEJORA PROLIFERACION Y NEOGENESIS DE LAS

CELULAS-β E INHIBE LA APOPTOSIS

● Grelina ● Leptina y Adiponectina ● Gastrina ● Colecistokinina (CCK) ● GIP ● Oxintomodulina ● Péptido pancreático YY (PYY) ●Protein kinasa B (SKT) ●TBP-2, EGF, ETC….

Sales biliares ???

Foregut hipotesis !!! Hindgut hipotesis !!!

GRACIAS…….

dra. imperia e. brajkovich m. - cardiosalud.org · restrictiva y absortiva 84% >95% . agenda •...

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