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AAAAARTÍCULOSRTÍCULOSRTÍCULOSRTÍCULOSRTÍCULOS ORIGINALESORIGINALESORIGINALESORIGINALESORIGINALES

Evaluación del protocolo deadquisición en dos tiempos del18F-FDG PET para diferenciarlesiones benignas de malignas

1 The American British Cowdray Medical Center I.AP. Hda. Mimiahuapan Ote. No. 64, Col.Floresta Coyoacán, 14310, México, D.F.Copias (copies): Dra. Belén Rivera Bravo E-mail: seraymense@yahoo.com.mx

Anales de Radiología México 2007;1:13-26.

continúa en la pág. 14

RESUMEN

Objetivo: Medir la diferenciaentre el SUVmáx inicial y tardíode una lesión sospechosa demalignidad a la hora y dos ho-ras postinyección del radiotraza-dor, para evaluar si mejora lasensibilidad y especificidad delmétodo en determinar su etio-logía.

Material y métodos: A 26pacientes se les realizó PET/CT(11 hombres y 15 mujeres) (13

Dra. Belén Rivera Bravo,1

Dr. Jorge Schalch Ponce de León,Dr. José Rafael García Ortiz

a 82 años), con lesiones sospe-chosas de malignidad no conclu-yentes en imágenes de PET ini-ciales. Se tomaron imágenes enpromedio a los 70 y 153 minu-tos. Se calculó el porcentaje decambio entre el SUVmáx inicialy tardío.

Resultados: Sesenta y doslesiones, 25 neoplásicas conSUVmáx inicial y tardío de 7.9 y9.2, 22 inflamatorias con 3.2 y 3.7,15 grasa parda con 4 y 5.1. Elporcentaje de cambio entre am-

IntroducciónEl estudio de PET con flúor18-fludesoxiglucosa (18F-

FDG) se ha convertido en una modalidad de imagenque juega un papel importante en la evaluación del pa-ciente oncológico. Sin embargo, el radiotrazador no esespecífico de actividad tumoral, ya que se puede en-contrar concentración de 18F-FDG tanto en tejido fisio-lógico como en procesos inflamatorios e infecciosos.Debido a que tanto el pico máximo de concentracióndel trazador como el lavado del mismo en el tejido fisio-lógico e inflamatorio ocurre mucho antes que en el teji-do neoplásico, se ha propuesto un protocolo de adqui-sición de imágenes a los 60 minutos postinyección delradiotrazador (adquisición convencional) y otra adqui-sición de la lesión en estudio después de 90 minutos.Se pretende evaluar la utilidad de este protocolo ennuestro Departamento de Imagen Molecular.

El objetivo de este estudio fue medir la diferenciaentre la concentración inicial de 18F-FDG de una le-

sión sospechosa (SUVmáx inicial) y compararla con laconcentración tardía (SUVmáx tardío) de la misma le-sión dos horas postinyección del radiotrazador, paraevaluar si mejora la capacidad del método para deter-minar el comportamiento de la lesión (maligna o benig-na) y su grado de concentración de glucosa.

Muchos son los métodos anatómicos con los queactualmente contamos y también mucho es lo que hanmejorado en resolución espacial. Sin embargo, el pa-pel de la Medicina Nuclear ha sido siempre de relevan-cia en la Oncología, ya que conocer la función, el meta-bolismo y los procesos moleculares que ocurren a nivelcelular es la pauta para ofrecer un tratamiento efectivoy selectivo.

La Tomografía por Emisión de Positrones (PET) esuna técnica de imagen funcional no invasiva de Medici-na Nuclear. Utiliza moléculas orgánicas marcadas conisótopos radiactivos emisores de positrones para ge-nerar imágenes funcionales que demuestran la activi-dad metabólica o bioquímica que se produce en algúnórgano o tejido1,2 (Figura 1).

Los isótopos emisores de positrones (p. ej.: 18Flúor,11carbono, 13nitrógeno y 15oxígeno) y Moléculas or-

bos SUVmáx fue 20.5 para neo-plasias, 0.13 para inflamatoriasy 34 para grasa parda.

Conclusiones: El protocolode imágenes tardías mejora laespecificidad diagnóstica deuna lesión sospechosa de ma-lignidad.

Palabras clave: Lesión be-nigna, lesión maligna, radiotra-zador, SUVmáx inicial y tardío.

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viene de la pág. 13

ABSTRACT

Objective: To measure thedifference among initial and lateSUVmax from a suspicious le-sion of malignancy to the hourand two hours of the radiotracerpost-injection, to evaluate if sen-sibility and specificity of the me-thod improves in determiningtheir etiology.

gánicas biológicas: Agua, amonio, análogo de gluco-sa, receptores específicos (i.e. dopaminérgicos), fár-macos (i.e. hormonas, antibióticos), etc., crean así unradiofármaco o radiotrazador.1 Estos isótopos emitenuna carga positiva (e+) y son atraídos por electrones(e-) de la materia cercana con los cuales interactúan.Esta interacción recibe el nombre de “aniquilación”, enla que ambas partículas atraídas eléctricamente cho-can entre sí y el resultado de esta colisión es la emi-sión de dos fotones de 511 keV con 180o de separa-ción entre ellos.1,2 Los fotones emitidos durante la ani-quilación son identificados por múltiples detectores en

forma de anillo del equipo PET, dentro del cual estácolocado el paciente. De esta forma se puede localizarel sitio exacto en el cual están ocurriendo las aniquila-ciones y por lo tanto crear imágenes diagnósticas de laconcentración del isótopo1,2 (Figura 2). Dependiendodel trazador utilizado se obtienen imágenes de su bio-distribución, su concentración por los tejidos o su unióna receptores y de esta forma se obtienen imágenesfuncionales de diversos procesos biológicos comometabolismo de la glucosa, metabolismo óseo, proli-feración celular, flujo sanguíneo, viabilidad celular,síntesis proteica, metabolismo de los ácidos grasos,entre otros.1 En nuestro medio el trazador más utiliza-do es la 2-fluoro-2-desoxi-D-glucosa marcada con18Flúor (18F-FDG), análogo de la molécula de gluco-sa y por lo tanto sigue su metabolismo. La 18F-FDGsigue la vía glucolítica y una vez inyectada vía intrave-nosa es llevada al interior de las células por transpor-tadores de glucosa (GLUT-1 al 13) que se encuentranen diferentes tejidos y dependiendo de las necesida-des energéticas de éstos transportan la glucosa delespacio intravascular al espacio intracelular.1 La fosfo-rilación de la 18F-FDG por la enzima hexoquinasa laconvierte en 18F-FDG-6-fosfato. En este punto, a dife-rencia de la molécula de glucosa, ya no continúa conla vía glucolítica sino que permanece dentro de la célu-la hasta que por acción de la glucosa-6-fosfatasa esdefosforilada y de esta forma puede salir de ella (Figura3). Las características fisicoquímicas de la 18F-FDG ysu vida media de 110 minutos permiten hacer de estamolécula un trazador ideal para obtener imágenes queprovean información cualitativa y cuantitativa del meta-bolismo glucolítico de un tejido en específico.

Las especialidades que más se han beneficiado deluso de la PET con 18F-FDG son la Cardiología, la Neu-rología y la Oncología (Figuras 4 y 5).

Figura 1. Estudio18F-FDG PETnormal donde seobserva la distri-bución fisiológicadel radiotrazador.

Methods of and materials:To 26 patients, PET/CT was ca-rried out (11 men and 15 wo-men) (from 13 to 82 years old),with non-concluding suspiciouslesions of malignancy in initialPET images. Images weretaken on the average to the 70and 153 minutes. The percen-tage of change was calculatedamong initial and late SUVmax.

Results: Sixty two lesions,25 neoplasic with initial and lateSUVmax of 7.9 y 9.2, 22 resul-ting inflammatory with 3.2 and3.7, 15 brownish gray fat with 4

and 5.1. The percentage of chan-ge between both SUVmax was20.5 for neoplasias, 0.13 for in-flammatory and 34 for brownishgray fat.

Conclusions: The protocol oflate imaging improves the diag-nostic specificity of a suspiciouslesion of malignancy.

Key words: Benign lesion,malign lesion, radiotracer, initialand late SUVmax.

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Desde 1930 el científico Otto Warburg describió quelas células tumorales tienen incremento importante delmetabolismo glucolítico en comparación con las célu-las normales.4 El tejido neoplásico necesita mayor apor-te energético para satisfacer sus grandes necesidadesmetabólicas. Para sustentar su alto consumo energéti-co las células tumorales presentan aumento local delflujo sanguíneo mediante vasos de neoformación, loque les favorece el aporte de nutrientes, entre ellos laglucosa. Presentan mayor expresión de proteínasGLUT transportadoras (la hipoxia favorece su expre-sión) e incrementan su metabolismo glucolítico al au-mentar la actividad de la enzima hexocinasa y dismi-nuir la actividad de la glucosa-6-fosfatasa.1-3

Existen variables de las que depende la concentra-ción de 18F-FDG por una lesión tumoral. En primer lu-gar depende del número de células viables que exis-tan en el tumor, ya que no hay captación de 18F-FDGpor tejido fibrótico o necrótico, también depende deltipo histológico del tumor, pues se ha visto que tumo-res bien diferenciados presentan menor concentraciónde glucosa. Se ha reportado en la literatura que laconcentración de 18F-FDG es proporcional al índicede proliferación celular. Por lo tanto, mientras másrápido sea el crecimiento tumoral, menor su grado dediferenciación y mayor su agresividad, concentrarán másglucosa que los tumores de lento crecimiento, bien di-ferenciados y menos agresivos.1-6,8-20 (Figura 6). La con-centración de 18F-FDG en un tejido es indicador de sumetabolismo glucolítico, del grado de anoxia, de la ex-presión de transportadores de glucosa, de la actividadenzimática y del grado de malignidad de ese grupocelular.1,2

Sin embargo, la concentración de la 18F-FDG no esespecífica de neoplasias. Debido a la biodistribuciónde la glucosa en el organismo existe captación fisioló-gica de este radiotrazador, además existen procesos

18F-FDG

Glucólisis

Glucosa-6-Fosfatasa

Hexoquinasa

18F-FDG-6-P18F-FDG

Vía de laspentosas

Figura 3. Metabolismo intracelular de la molécula de 18F-FDG. Paso de la molécula desde el espacio intravascular(rectángulo a la izquierda) por transportadores GLUT (círcu-los pequeños en la membrana celular) hacia el espacio in-tracelular.38

Figura 2. Aniquilación y detección de fotones por el equipo PET.

Tomógrafo PET

E = mc2

Emisorde positrones

γ 511 KeV

γ 511 KeV

Figura 4. Aplicación de la 18F-FDG PET en Cardiología. Imágenes en eje corto del ventrículo izquierdo del corazón.

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benignos que también pueden concentrarla.1-21 Dentrode los sitios fisiológicos de concentración del trazadorencontramos al cerebro puesto que su único aporteenergético es la glucosa, la concentración en el mio-cardio es variable dependiendo del metabolismo ener-gético que esté utilizando. La vía de eliminación de la

18F-FDG es por filtración glomerular, por lo que sepueden observar los sistemas colectores renales, tra-yectos ureterales y vejiga. También se observa con-centración leve y homogénea en glándula hepática,bazo, tejido linfoide del anillo de Waldeyer y glándulassalivales. La captación en el tracto gastrointestinal,especialmente en colon, es variable y puede ser hete-rogénea e irregular1 (Figuras 7 y 8).

Un sitio de concentración fisiológica que puede serdifícil de distinguir de la captación tumoral es la grasaparda, sobre todo la que se localiza a nivel de la unióncérvico-torácica. Se observa más frecuentemente enmujeres jóvenes y en los meses fríos del año22-24 (Figu-ra 9). Otros sitios problema son los grupos muscularesque estén activos al momento de la inyección del traza-dor, ya que pueden captarlo de forma importante, comola lengua y las cuerdas vocales si el paciente estuvohablando en ese momento.1

Dentro de los sitios de captación fisiológicos menoscomunes están la glándula tiroides, la glándula mama-ria, sobre todo en pacientes con tejido denso o en lac-tancia, los ovarios en pacientes alrededor del día de laovulación, el útero en aquéllas que están menstruando,los testículos en pacientes jóvenes, los cartílagos decrecimiento en niños y adolescentes. Timo en jóveneso en aquéllos con hiperplasia tímica secundaria a trata-miento. La médula ósea se observa homogénea enpacientes que han recibido quimioterapia o tratamientocon factores estimuladores de colonias de granuloci-tos.1 Debe considerarse también la posibilidad de cap-tación de 18F-FDG en procesos tumorales benignos. Acontinuación se mencionan varias patologías benignasque deben tomarse en cuenta según el contexto clínicodel paciente: Tumores de glándulas salivales, schwano-ma benigno, adenomas, enfermedad fibroquística de lamama y displasia mamaria, feocromocitoma benigno,pericitoma y angiomiolipoma renal, tecoma, endome-triomas, quistes endometriales, encondroma, tumor decélulas gigantes, quiste óseo aneurismal, condroblas-toma y fibromas.1 Las patologías benignas no tumo-rales que concentran glucosa son las inflamatorias einfecciosas. Durante estos procesos las células in-volucradas (neutrófilos, linfocitos y macrófagos) tie-nen un metabolismo glucolítico incrementado, lo quehace que concentren con avidez el radiotrazador. Ejem-plos de estos procesos son: Sitios de inflamación gas-trointestinal como gastritis, esofagitis o colitis; osteofi-tos y procesos inflamatorios osteoarticulares, fractu-ras recientes, sitios de procedimientos invasivos oquirúrgicos, pancreatitis, colecistitis, enfermedadesgranulomatosas activas como sarcoidosis, micosis,tuberculosis, histiocitosis, procesos neumónicos, abs-cesos, mastitis, tiroiditis, entre otros.1,5-21,25-35

Las causas de falsos negativos en el estudio PET,como ya mencionamos, están en relación principal-

Figura 5. Aplicación de la 18F-FDG PET en Neurología. Imá-genes transaxiales del cerebro.

Figura 6. 18F-FDG PET de cuer-po completo quemuestra múlti-ples metástasisen un pacientecon melanomamaligno.

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mente con la histología y comportamiento biológicodel tumor en estudio. Tumores de bajo grado, biendiferenciados, con poca celularidad concentraráncon menor avidez la 18F-FDG. Se ha observado queel carcinoma bronquioalveolar, el hepatocelular y tu-mores mucinosos concentran muy poco la glucosa,por lo que no se han diseñado protocolos que invo-lucren al PET en la evaluación de pacientes conestos tipos de patologías. Otra limitante del estudioes el tamaño del tumor, el equipo de PET puededetectar el 100% de las lesiones mayores de 1 cm;sin embargo, debido a la resolución espacial delequipo lesiones menores a 5 mm son difíciles dedetectar.1-3

Para evaluar el metabolismo de la 18F-FDG en unalesión específica se pueden utilizar varios métodos. Elanálisis visual consiste en comparar cualitativamente lacaptación del trazador de una lesión con el grado de cap-tación del fondo o de algún tejido cuyo patrón de capta-ción conocemos (Ej.: hígado o mediastino).1

El análisis semicuantitativo corresponde al cálculodel valor estandarizado de captación máximo (SUV-máx). Se calcula mediante la relación de la concentra-ción de 18F-FDG en un área determinada (Bq/mL) y ladosis inyectada al paciente (Bq). Esta relación se multi-plica por un factor de normalización determinado por elpeso corporal del paciente (kg). El resultado del cálculocorresponde al SUVmáx que es una medida indirectade la tasa metabólica en el sitio de estudio. Es tambiénun índice que pretende ayudar a caracterizar la con-

centración del trazador de lesiones malignas y benig-nas. En general se acepta que lesiones con un SUV-máx menor de 2.5 son lesiones benignas, mientrasque un SUVmáx mayor de 2.5 corresponde a concen-tración en tejido neoplásico. Sin embargo, estos pará-metros deben tomarse con reserva teniendo muy encuenta el criterio médico y el contexto clínico del pa-ciente.1,2

Se ha demostrado que los neutrófilos y macrófagosactivados incrementan su metabolismo hasta un 20 a30% para iniciar la quimiotaxis y la fagocitosis. Para locual estas células presentan mayor expresión de pro-teínas transportadoras GLUT-1 y en la activación deenzimas que promueven la glucólisis.27,28 Esto se tra-duce en concentración importante de la 18F-FDGen procesos inflamatorios agudos, enfermedadesgranulomatosas y autoinmunes. Es por ello que sehan propuesto protocolos de 18F-FDG PET comotrazador potencial para obtener información meta-bólica de los procesos inflamatorios o infecciosos, asícomo para detectar y localizar focos de infección e in-flamación y evaluar su respuesta terapéutica.25-35

Debido a que la propiedad termogénica de la grasaparda, presenta un metabolismo glucolítico muy incre-mentado (alta tasa de expresión de GLUT-1 y 4), congran vascularidad y concentración de mitocondrias enel citosol. Una de sus características principales es queposee inervación adrenérgica (receptores beta 1, 2 y3) por el sistema nervioso autónomo22-24 (Figura 10).Alrededor del 4% de los pacientes que se realizan un

Figuras 7A y B. 18F-FDG PET don-de se muestran algunas variantes fi-siológicas de la biodistribución deltrazador. En la figura de la izquierda(A) se puede observar concentraciónen corteza cerebral, tejido linfoide delanillo de Waldeyer, ventrículo izquier-do y eliminación renal. En la figurade la derecha (B) se observa leveconcentración del trazador en ambasmamas e hígado, mientras que lacaptación en el colon es muy llama-tiva.A B

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PET/CT con 18F-FDG se puede observar la grasa par-da subescapular. En algunos casos si no se cuenta conuna referencia anatómica para la interpretación del PETla concentración en la grasa parda puede ser indistin-guible de la concentración anómala del trazador en gan-glios linfáticos o tumores.22-24 Se ha propuesto que elambiente en el que se encuentra el paciente antes ydurante la fase de concentración del trazador sea cá-lido, para evitar la captación de glucosa en la grasa

parda. También se propone el uso de fármacos queafectan la inervación adrenérgica como los betablo-queadores (Ej.: propanolol) con el mismo fin; sin em-bargo, esta medida no es rutinaria en todos los gabine-tes de imagen.22

El patrón de concentración de glucosa por la grasaparda generalmente es simétrico en la unión cervicoto-rácica y puede ser de ayuda para no confundirla duran-te la interpretación del estudio, pero la mayoría de lasveces sin un estudio anatómico de referencia es unacausa importante y considerable de falsos positivos enel resultado final del estudio.23

El protocolo habitual y estandarizado de la adquisi-ción del estudio 18F-FDG PET como se mencionó, con-siste en la adquisición de imágenes entre 45 y 60 mi-nutos después de la inyección del radiotrazador. Se es-tableció como estándar que las imágenes obtenidas aese tiempo proveían información suficiente para distin-guir las lesiones neoplásicas. Y como elemento com-plementario se sugirió el punto de corte del SUVmáx en2.5 en ese mismo tiempo (45 a 60 minutos) como el quemejor caracteriza una lesión benigna de maligna.1-3 Sinembargo, con la experiencia que van dando el tiempo ylos estudios clínicos y experimentales se observó queel tejido inflamatorio puede concentrar antes y con ma-yor intensidad la 18F-FDG que las lesiones neoplási-cas. Lo que produce que algunas lesiones inflamatoriasse vean con mejor contraste en las imágenes adquiri-das a los 60 minutos. Además, el SUVmáx determinadoen ese tiempo puede traslaparse con facilidad, es decir,que lesiones malignas tengan un SUVmáx menor quelas inflamatorias o viceversa.5-20

Se propuso que el SUVmáx medido en un solo tiem-po (45 o 60 minutos) no tiene la capacidad para carac-

GP

Sistema nerviosoautónomo

Beta oxidaciónde ácidos grasos y

triglicéridos

CalorGlucosa

Aumentoperfusión

TransportadoresGlut 1 y 4

Receptoresbeta 1, 2 y 3

Mitocondria

ATP

Glucólisis

NE

Figura 10. Representación de la iner-vación simpática de la grasa parda y suactivación termogénica.

Figura 9. 18F-FDG PET de unpaciente que acu-de a evaluaciónde respuesta atratamiento porlinfoma de Hod-gkin en cuello ymediastino de-recho diagnosti-cado hacía unaño y medio. Ac-tualmente laconcentraciónque se observac o r r e s p o n d eúnicamente agrasa parda de launión cérvico-to-rácica y paraver-tebral (corrobora-do por CT).

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terizar correctamente algunas lesiones. Al tiempo deadquisición habitual el estudio es muy sensible por-que en general la mayoría de las lesiones tienen buencontraste en relación con la captación del fondo. Sinembargo, la especificidad es baja, pues hay lesionesmalignas que en este tiempo tendrán menor concen-tración que las inflamatorias o viceversa, habrá lesio-nes inflamatorias que presenten igual o mayor capta-ción en este momento y no se puedan diferenciar delproceso neoplásico.5-20 Estudios clínicos y experimen-tales en animales e in vitro han demostrado cambios ydiferencias en el periodo de concentración y lavadode la 18F-FDG. En las células inflamatorias el picomáximo de concentración de la 18F-FDG ocurre a los60 minutos de inyectado el trazador, a partir de los cua-les comienzan a lavar el mismo. Por otro lado, el pe-riodo de concentración de la 18F-FDG en los tumoresmalignos es mucho más prolongado, alcanzando unpico máximo de concentración entre los 90 minutos ylas seis horas postinyección. Esto en relación con elaumento de expresión de proteínas transportadorasde glucosa y a la baja concentración de la enzima glu-cosa-6-fosfatasa que evita que el trazador se lave dela célula.5-20

Estos descubrimientos llevaron a pensar que no erasuficiente la adquisición del estudio PET a los 60 minu-tos y en un afán de aumentar la especificidad del estu-dio se elaboraron protocolos para adquirir imágenestardías después de los 90 minutos de inyectado el tra-zador.5-21 Varios autores han estudiado el protocolo deadquisición en diferentes tiempos, tomando como refe-rencia general la adquisición de imágenes tardías a partirde los 90 minutos postinyección del trazador. Sin em-bargo, se han encontrado buenos resultados al separarla imagen inicial de la tardía únicamente 30 minutos, locual revela que inclusive a ese tiempo ya empieza ahaber cambios significativos en la concentración celu-lar de la 18F-FDG.5-20

A pesar de que la metodología utilizada en estosestudios es diferente entre sí, los resultados encon-trados son similares y todos ellos concluyen que laconcentración de la 18F-FDG en los procesos infla-matorios y en el tejido fisiológico (otro distinto a la grasaparda), aún con un SUVmáx inicial mayor de 2.5, mues-tran tres tendencias en el estudio tardío: la concentra-ción del trazador no cambia, tiende a disminuir o incre-menta de forma no significativa.5,6,8-20

El comportamiento de las lesiones malignas en lasimágenes tardías corresponde al incremento significa-tivo de la concentración de la 18F-FDG y por lo tantodel SUVmáx comparado con el inicial. Incluso se hancorrelacionado subtipos histológicos de tumores demama con los cambios en la concentración de glucosaen imágenes tardías. De modo que en general en laliteratura se reportan cambios significativos en la con-

centración de glucosa inicial y la tardía (siempre enaumento) en lesiones malignas.5,6,8-20 Estos resultadoshan sido reportados para varios tipos de procesosneoplásicos dentro de los cuales encontramos cáncerde mama, cáncer de páncreas, cáncer de pulmón, cán-cer cérvico uterino, lesiones neoplásicas de cabeza ycuello, tanto en la evaluación de tumores primarios comometástasis, en donde la correcta etapificación y reeta-pificación del paciente dependen de la exactitud conque se detecten lesiones tumorales regionales y a dis-tancia.5,6,8-20

El 18F-FDG PET con protocolo de adquisición endos tiempos ha demostrado ser superior en la reetapifi-cación de pacientes con cáncer cérvico uterino o contumores de cabeza y cuello que ya recibieron algún tipode tratamiento (radio o quimioterapia) sobre los méto-dos anatómicos de imagen, específicamente la Tomo-grafía Computarizada y la Resonancia Magnética. Loque a su vez implica el poder diferenciar masas resi-duales de procesos tumorales activos o inflamatorios,logrando además evitar procedimientos invasivos sub-secuentes.13-15,18-20

Sin embargo, no hay que perder la información queel contexto clínico del paciente nos brinda, ya que tam-bién se ha encontrado que las infecciones granuloma-tosas activas (Ej.: tuberculosis, sarcoidosis) elevan elSUVmáx en imágenes tardías.29,30 Únicamente hay unartículo que refiere que tumores con actividad meta-bólica disminuida pueden presentar SUVmáx discreta-mente menor en la imagen tardía,7 además de que eltamaño de la lesión (< 2 cm) puede influir en que la cuan-tificación del SUVmáx sea errónea.1-3 Por lo que hayque tener en cuenta y no subestimar lesiones que sesalen de la resolución espacial de nuestro equipo PET.

Es importante mencionar que se encontró en la lite-ratura revisada análisis de la concentración del radio-trazador en tejido fisiológico en imágenes iniciales ytardías, pero no se encontró ningún reporte que eva-luara el comportamiento en el tiempo de la concentra-ción de la 18F-FDG por la grasa parda. A pesar deque es un sitio de concentración fisiológica del traza-dor que se encuentra con frecuencia en los estudios yque puede ser una causa importante de falsos positi-vos en la interpretación del PET.

De forma general podemos decir que debido a loscambios en el SUVmáx que se generan en una imagende 18F-FDG PET inicial y en una tardía, este protocolode adquisición de imágenes está tomando un valor im-portante como herramienta diagnóstica, aun sobre laadquisición de una sola serie de imágenes a cualquiertiempo5,6,8-20 (Figura 11).

Las imágenes tardías además de mejorar la espe-cificidad del estudio también han mejorado la sensibi-lidad, ya que permiten ver lesiones neoplásicas queconcentraron el radiotrazador de forma lenta y no se

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observaban en las imágenes iniciales, puesto que conuna sola adquisición temprana no se hubieran detecta-do.5,6,8-20

Material y métodosTreinta y un pacientes que acudieron al Departamento

de Imagen Molecular del Centro Médico ABC para rea-lizarse un estudio PET/CT para evaluación oncológicadel 6 diciembre del 2005 al 14 de agosto del 2006, quepresentaron lesiones sospechosas de malignidad, in-flamatorias o grasa parda y que no fueron concluyen-tes en las imágenes de PET iniciales. Se incluyeron aun total de 26 pacientes, 11 hombres y 15 mujeres conedad promedio de 50 años (rango entre 13 a 82 años),que independientemente del tipo de cáncer que pre-sentaban, tuvieran la disponibilidad de tiempo para es-perar a realizarse una imagen tardía. De un total de 75lesiones sospechosas se incluyeron únicamente 62 quetuvieron confirmación histopatológica, seguimiento clí-nico o con algún método de imagen (Tomografía Com-putarizada, Resonancia Magnética, Radiografía Simpleo PET). Se excluyeron lesiones sin confirmación histo-patológica, sin seguimiento clínico o por imagenología.El tiempo promedio de seguimiento fue de nueve me-ses. A todos los pacientes se les dieron indicacionespara la preparación previa al estudio. Se presentaronen ayuno de por lo menos seis horas. Se les realizó elinterrogatorio clínico. Posteriormente firman la hoja deautorización para la realización de estudios y/o proce-dimientos del Departamento de Imagenología.

Se inyectaron 0.22 mCi/kg peso de 18F-FDG, conuna dosis promedio de 15.46 mCi (rango entre 9.98 y22.84 mCi) vía intravenosa en una vena periférica delas extremidades superiores. Las imágenes se obtuvie-ron mediante técnica 2D en un equipo PET/CT dedica-do (Discovery ST, General Electric Medical Systems).Se administró medio de contraste oral e intravenosono iónico para la adquisición de la Tomografía Compu-tarizada.

El tiempo promedio entre la inyección del trazadory la adquisición de las imágenes iniciales fue de 69.88minutos (rango entre 55 y 93 minutos). Se realizó ras-

treo de cuerpo completo desde el vértex del cráneohasta el tercio medio de los muslos. El tiempo de ad-quisición fue de cuatro minutos por cama. Una vezterminadas las imágenes de cuerpo completo el pa-ciente se mantuvo en ayuno y en reposo en otra habi-tación hasta la siguiente toma de imágenes. El tiempopromedio para la adquisición de las imágenes tardíasfue de 152.8 minutos (rango entre 98 y 240 minutos)desde la inyección del trazador. Se obtuvieron una odos camas de 5 minutos de la región en donde se en-contró la lesión de interés, realizándose también CTsimple de la misma zona. El análisis de las imágenesfue hecho únicamente para el estudio PET por dosmédicos nucleares de forma independiente. Se reali-zó una región de interés sobre la lesión sospechosapara medir el SUVmáx en las imágenes iniciales y tar-días. Se calculó el porcentaje de cambio del SUVmáxtardío en relación al inicial.

ResultadosSe realizó análisis de los datos obtenidos median-

te el cálculo de mediana e intervalo intercuartilar. Paracalcular la significancia estadística se realizó la prue-ba de Kruskal Wallis. Se obtuvieron curvas ROC parados puntos de corte diferentes y la sensibilidad, es-pecificidad, valor predictivo positivo y negativo paracada uno de estos puntos. Del total de 62 lesionesestudiadas, 22 (35.5%) tuvieron diagnóstico definiti-vo por patología, 12 (19.4%) tuvieron seguimientoclínico y 28 (45.2%) se siguieron por estudios de ima-gen (Cuadro I).

De las 25 lesiones con diagnóstico definitivo de neo-plasia (40.3% del total), el 68% fue por patología, el16% por clínica y el restante por imagenología. De las22 lesiones inflamatorias (35.5% del total) el 22.7% seconfirmaron por patología, 36.4% tuvieron seguimientoclínico y 40.9% por imagen. Mientras que las 15 lesio-nes sospechosas de ser grasa parda (24.2% del total)el 100% tuvo confirmación mediante estudio anatómicode imagen (CT) (Cuadro I).

Las lesiones diagnosticadas por patología se divi-dieron en 22.7% inflamatorias y 77.3% neoplásicas. El

Adquisición imágenestardías

1 o 2 camas

Figura 11. Esquema que representa los tiempos de adquisición de las imágenes iniciales y tardías.

Protocolo habitual

60 minutos

Protocolo en dos tiempos

120 minutos

Inyección del trazador Adquisición imágenesiniciales

rastreo de cuerpo completo

2 12 12 12 12 1Enero-Marzo 2007

Cuadro III. Número de lesiones con diagnóstico definitivo debenignidad o malignidad.

Diagnóstico definitivo Número de lesiones

Lesiones malignas 25Lesiones benignas 37

Cuadro II. SUVmáx inicial, SUVmáx tardío y porcentaje de cambio del SUVmáx para cada diagnóstico definitivo (análisis demediana e intervalo intercuartilar).

Neoplasia Inflamatorio Grasa parda P

SUVmáx inicial 7.9 (4.8-11.7) 3.2 (2.4-4.4) 4 (3.8-5.3) < 0.001Med (25-75)

SUVmáx tardío 9.2 (6.5-16.3) 3.7 (1.9-5) 5.1 (4.5-6) < 0.001Med (25-75)

Porcentaje de cambio 20.5 (14.8-42.6) 0.13 (-13-22) 34 (0.75-39.7) < 0.004del SUVmáx Med (25-75)

Cuadro I. Comparación entre el diagnóstico definitivo de las lesiones y el tipo de confirmación diagnóstica.

Tipo de confirmación

Patológico Clínico Imagenología Total

Diagnóstico Neoplasia Cuenta 17 4 4 25Definitivo % Diagnóstico Definitivo 68.0% 16.0% 16.0% 100.0%

% Tipo de confirmación 77.3% 33.3% 14.3% 40.3%Inflamatorio Cuenta 5 8 9 22

% Diagnóstico Definitivo 22.7% 36.4% 40.9% 100.0%% Tipo de confirmación 22.7% 66.7% 32.1% 35.5%

Grasa parda Cuenta 15 15% Diagnóstico Definitivo 100.0$ 100.0%% Tipo de confirmación 53.6% 24.2%

Total Cuenta 22 12 28 62% Diagnóstico Definitivo 35.5% 19.4% 45.2% 100.0%% Tipo de confirmación 100.0% 100.0% 100.0% 100.0%

seguimiento clínico mostró que 66.7% de las lesionesfueron inflamatorias y 33.3% neoplásicas. En cuanto alas lesiones seguidas mediante Imagenología 14.3%resultaron neoplásicas, 32.1% fueron inflamatorias y53.6% grasa parda (Cuadro I).

La mediana del SUVmáx inicial (con percentiles del25 al 75) para cada diagnóstico definitivo fue la siguien-te: para las lesiones neoplásicas fue de 7.9 (4.8-11.7),para las inflamatorias de 3.2 (2.4-4.44) y para la grasaparda de 4 (3.8-5.3). La mediana del SUVmáx tardíofue para las lesiones neoplásicas de 9.2 (6.5-16.3), lasinflamatorias de 3.7 (1.95-5) y la grasa parda 5.1 (4.5-6). El porcentaje de cambio del SUVmáx fue para laslesiones tumorales de 20.5 (14.8-42.6), para las infla-matorias de 0.13 (-13 a 22) y la grasa parda de 34 (0.75-39.7) (Cuadros II y III).

Se tomaron dos posibles puntos de corte para ana-lizar el porcentaje de cambio del SUVmáx. El primerpunto de corte fue un porcentaje de cambio del 15%del SUVmáx inicial. Se observó que de las 37 lesionesque incrementaron el SUVmáx más del 15% en lasimágenes tardías, se identificaron 19 como malignas y

18 lesiones como benignas. Mientras que de las 25lesiones con porcentaje de cambio del SUVmáx me-nor o igual al 15% se identificaron seis lesiones comomalignas y 19 como benignas. En este corte la sensibi-lidad es del 76%, la especificidad del 51.4%, el valorpredictivo positivo es del 51.4% y el valor predictivonegativo es del 76% (Cuadro IV).

El segundo punto de corte fue del 10%. De las 44lesiones que incrementaron el SUVmáx más del 10%,24 se identificaron como malignas y 20 benignas. Delas 18 lesiones que tuvieron cambio de SUVmáx menoro igual al 10%, una se identificó como maligna y 17como benignas. La sensibilidad fue del 96%, la especi-

2 22 22 22 22 2 Enero-Marzo 2007

ficidad del 45.9%, el valor predictivo positivo del 54.5%y el valor predictivo negativo del 45.9% (Cuadro V). Serealizaron curvas ROC para demostrar la utilidad de losdos puntos de corte del incremento del SUV para de-tectar las lesiones malignas, encontrando que el áreabajo la curva para el 15% fue de 0.637, mientras quepara el corte en 10% fue de 0.710, lo que demuestramejores resultados estadísticos en este último punto(Figura 12).

DiscusiónLa 18F-FDG PET es un procedimiento de imagen

de gran utilidad clínica en la evaluación del pacienteoncológico. Sin embargo, este radiotrazador no es es-pecífico tumoral. El protocolo habitual de la adquisi-ción del estudio permite hacer un análisis semicuanti-tativo de la concentración de la 18F-FDG mediante elcálculo del SUVmáx. Dentro de este protocolo las imá-genes se obtienen a los 60 minutos de inyectado el

Cuadro V. Análisis estadístico del porcentaje de cambio del SUVmáx del 10%.

Dx Def Ben vs MalMaligno Benigno Total

Delta de SUV Mayor a 10 Cuenta 24 20 44hasta 10 % Delta de SUV

hasta 10 VPP54.5% 45.5% 100.0%

% Dx Def Ben vs Mal sens96% 54.1% 71.0%

Menor o igual a 10 Cuenta 1 17 18% Delta de SUV hasta 10 VPN

5.6% 94.4% 100.0%

% Dx Def Ben vs Mal esp4.0% 45.9% 29.0%

Total Cuenta 25 37 62% Delta de SUV hasta 10 40.3% 59.7% 100.0%% Dx Def Ben vs Mal 100.0% 100.0% 100.0%

Cuadro IV. Análisis estadístico del porcentaje de cambio del SUVmáx del 15%.

Dx Def Ben vs MalMaligno Benigno Total

Delta de SUV Mayor a 15 Cuenta 19 18 37hasta 15 % Delta de VPP

SUV hasta 15 51.4% 48.6% 100.0%% Dx Def sensBen vs Mal 76% 48.6% 59.7%

Menor o igual a 15 Cuenta 6 19 25% Delta deSUV hasta 15 24.0% VPN 76% 100.0%% Dx Def espBen vs Mal 24.0% 51.4% 40.3%

Total Cuenta 25 37 62% Delta deSUV hasta 15 40.3% 59.7% 100.0%% Dx DefBen vs Mal 100.0% 100.0% 100.0%

2 32 32 32 32 3Enero-Marzo 2007

1.00

0.75

0.50

0.25

0.00

Sen

sibi

lidad

1-Especificidad0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Línea referencia Delta SUV hasta 15

Delta SUV hasta 10

Figura 12. Curva ROC de utilidad de dos puntos de corte deincremento del SUVmáx en la detección de lesiones malignas.

trazador.1-3 Se ha estandarizado que a ese tiempo elpunto de corte del SUVmáx que mejor ayuda a carac-terizar las lesiones es el de 2.5.1-3 Pero esta cifra setoma con reserva, ya que dependiendo del tejido quese esté evaluando, la concentración fisiológica del mis-mo puede tener un SUVmáx más elevado. Además seha demostrado ampliamente que lesiones malignas depequeño tamaño, bajo grado histológico o lento creci-miento pueden tener un SUVmáx menor de 2.5 a los60 minutos. Mientras que hay lesiones inflamatoriaso procesos benignos pueden tener un SUVmáx muchomás alto.1-3,5,6,8-20,25-35 Este punto de corte es útil, peroaplicado junto al criterio y la experiencia del médiconuclear que interpreta el estudio.

Conforme a lo revisado en la literatura realizar elprotocolo de adquisición en dos tiempos con imáge-nes tardías a los 120 minutos encontramos imágenescon mejor contraste en relación de la lesión evaluada yla concentración del fondo. Pudiéndose observar le-siones que en imágenes iniciales no se observaban(Figuras 13 y 14), mejorando la sensibilidad del estu-dio.5,6,8-20 La metodología de los estudios reportados enla literatura es variable tanto en el tiempo de adquisi-ción de las imágenes tardías como en el cálculo del

Figura 13. 18F-FDG PET/TC. Izquierda TC, en medio PET, derecha fusión. Se observa en la TC un nódulo en segmentosposteriores del pulmón izquierdo. En las imágenes iniciales (fila superior) se observa apenas captación del trazador en dichalesión, la cual se aprecia con claridad en imágenes tardías (fila inferior). El porcentaje de cambio del SUVmáx fue de 130%.

A P A P A P

A P A P A P

2 42 42 42 42 4 Enero-Marzo 2007

Figura 14. 18F-FDG PET/TC. Arriba TC, abajo fusiónPET/TC. Se observa en laTC un ganglio axilar dere-cho que en imágenes inicia-les no concentra FDG (iz-quierda), en las imágenestardías (derecha) se obser-va la concentración incre-mentada de dicho ganglio.El porcentaje de cambio delSUVmáx fue de 48%.

Cuadro VI. Diagnósticos histopatológicos de los pacientesque fueron motivo de envío para evaluación por 18F-FDGPET.

Cáncer de mamaGISTTumor neuroendocrino de cervixCáncer de pulmónMasa pulmonar en estudioCáncer de páncreasLinfoma no HodgkinSeminomaFibrosarcoma de huesoAdenocarcinoma endocervicalMelanomaLinfoma Hodgkin

porcentaje de cambio del SUVmáx inicial al tardío y enel punto de corte de este último para la caracterizaciónde lesiones benignas o malignas.5,6,8-20 En nuestro pro-tocolo las imágenes tardías se obtuvieron en un tiem-po promedio de 152 minutos postinyección del traza-dor, el porcentaje de cambio del SUVmáx fue calcula-do para cada lesión tomando el cuenta el tiempo en elque se adquirió la imagen tardía.

El punto de corte en el que mejores resultados esta-dísticos se obtuvieron fue cuando el SUVmáx tardíoaumenta más del 10% en comparación con el inicial.En este punto de corte la sensibilidad para caracterizarlas lesiones en benignas o malignas fue del 96% conun valor predictivo negativo del 94.4%. Es decir, que siuna lesión sospechosa en la imagen tardía no incre-menta el SUVmáx más del 10% del inicial, la posibili-dad de que sea maligna es muy baja.

A pesar de la gran variedad de patologías malig-nas que se evaluaron (Cuadro VI), en general obser-vamos que independientemente del tipo de cáncer,en la mayoría de los casos, se pueden diferenciarmejor las lesiones benignas de malignas con el pro-tocolo de adquisición de las imágenes tardías. Los diag-nósticos definitivos de benignidad (Cuadro VII) en don-de encontramos grasa parda y procesos inflamatorios.Dentro de estos últimos tenemos pancreatitis, heridasquirúrgicas, ganglios reactivos y neumonía. Con el in-

cremento del SUVmáx mayor del 10% se encontraronfalsos positivos en las siguientes lesiones benignas: ci-catriz quirúrgica granulomatosa que incrementó 52.81%,proceso neumónico que incrementó 24.64%, inflamacióninespecífica o cicatrices posquirúrgicas con incremen-to hasta del 37.78%, grasa parda que incrementó has-ta 63.31%.

En los estudios clínicos y experimentales revisa-dos, se presenta una mejoría considerable de la es-pecificidad del PET al evaluar las imágenes tar-

2 52 52 52 52 5Enero-Marzo 2007

Cuadro VII. Diagnóstico definitivo de las lesiones benignasencontradas por 18F-FDG PET.

Grasa parda

Proceso inflamatorios Pancreatitis, heridasquirúrgicas, gangliosreactivos, neumonía

días.5,6,8-20 Sin embargo, ninguno de ellos evalúa elcomportamiento de la concentración tardía de la gra-sa parda. La evaluación que presentamos del metabo-lismo glucolítico de la grasa parda es que tiende a in-crementar la concentración de glucosa con el tiempo.No se encontraron en la literatura referencias sobre eltiempo en el que este tejido alcanza el pico máximo deconcentración de la 18F-FDG. Sin embargo, dados losresultados que presentamos, la grasa parda puede in-crementar el SUVmáx de forma considerable (en nues-tro estudio fue de hasta 63.31% del inicial). Hallazgoque disminuye considerablemente la especificidad delprotocolo comparado con la literatura. Es importantemencionar que si se conoce el patrón de concentra-ción del radiotrazador que generalmente presenta lagrasa parda es mucho menos probable confundir estetejido con una lesión neoplásica.22-24 Si se tiene un mé-todo anatómico de referencia o se puede realizar unestudio fusionado (PET/CT) la concentración de la 18F-FDG en la grasa parda no es un problema diagnósti-co. Si excluimos del análisis estadístico la concentra-ción de glucosa en la grasa parda, la especificidad

del protocolo de adquisición de imágenes tardías esmayor del 95%, lo cual concuerda con lo revisado enla literatura.5,6,8-20

El protocolo de adquisición de imágenes tardíaspuede ser de mucha utilidad para diferenciar lesio-nes sospechosas, pero debe ser utilizado con baseen los datos clínicos del paciente y en el criterio delmédico nuclear que debe evaluar con conocimiento lasimágenes del estudio.

En el Departamento de Imagen Molecular de nues-tra institución se ha demostrado la utilidad del protocolode adquisición de imágenes en dos tiempos para mejo-rar la exactitud en la caracterización de las lesionesbenignas o malignas. Este procedimiento bien utilizadoes capaz de mejorar la sensibilidad y especificidad glo-bal del método independientemente del tipo de cáncerque se evalúe. Tal vez no sea del todo práctico imple-mentarlo como protocolo de rutina, pero evaluar alpaciente que se beneficiará de una imagen tardía esrelativamente sencillo y nos da la oportunidad demejorar la información diagnóstica de su estudio. Laorganización adecuada en el Departamento de Ima-gen Molecular, la disposición de los técnicos, la co-rrecta evaluación médica y la comunicación adecua-da con el paciente y con su médico tratante son losprincipales factores que influyen en la correcta reali-zación de un estudio de Medicina Nuclear. El benefi-cio principal es para la salud del paciente, pero nohay que dejar de recordar la satisfacción del médicoque sabe guiar el camino para recuperar esa salud. Ynosotros que eso somos: médicos.

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