Dr. Fox Online Counselling ‐ Intake Form  

What is a CounselMail™ session? 

Most in person counselling sessions allow you to spend about 50‐60 minutes with your counsellor discussing your concerns, identifying your desired objectives and goals and assistance in developing solutions.  With online counselling at least an equal amount of time is spent writing you a comprehensive,  personal therapeutic reply.  One exchange of secure email messages between you and your counsellor is considere one CounselMail™ session.   

What is a CounselChat™ session? 

Most in person counselling sessions allow you to spend about 50‐60 minutes with your counsellor discussing your concerns, identifying your desired objectives and goals and assistance in developing solutions. With online CounselChat™ an equal amount of time is spent interacting with you during session.  One exchange of CounselChat™ between you and your counsellor is considered one CounselChat™ session 

First you will securely register for your online counselling sessions through our Patient Registration page, and have described your concerns online. Registration and payment is fast and easy and virtually immediate. We ask you to take your time to carefully describe your concerns and personal circumstances. 

You will receive a personal welcome from your Dr. Fox within 48 business hours.  Email patients will receive a full therapeutic reply within 72 hours. You will need to login to our secure online counselling system to receive your counsellor's messages.  You will be provided a unique username and password for access to your messages and only YOU will be able to access these. Your privacy is protected throughout the entire interaction. 

***NOTE***  All registrations MUST include completion of the Patient Intake Form prior to appointment or CounselMail™ session reply. 

 

Please return your completed Intake Form to intake@drfoxonline.com 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dr. Fox Online Counselling Privacy Policy Dr. Fox Online Counselling recognizes that respecting user privacy over the Internet is of utmost importance. This privacy statement is designed to provide information about the privacy and data collection practices for the site: drfoxonline.com. The Site is operated by Dr. Heather Fox. 

If you have questions or concerns regarding this statement, you should first contact our site coordinator at privacy@drfoxonline.com   

Identifying Information. 

In general, you can visit the Site without telling us who you are or providing any information about yourself. In some areas of the Site, we ask you to provide information that will enable us to process an order, offer services that require registration, assist you with technical support issues or to follow up with you. Generally, Dr. Fox Online Counselling requests identifying information when you: 

•Register on our web site. 

•Place an order. 

•Provide feedback to an online survey or tell us about an idea or suggestion. 

•Request a SPECIAL SERVICE 

•Request information or files from technical support or customer service. 

In these instances Dr. Fox Online Counselling will ask for your name, address, e‐mail address, phone number and other appropriate information needed to provide you with these services. In all instances, if you receive a newsletter or other mailing from us, you will always be able to "unsubscribe" to these mailings at any time. 

What Dr. Fox Online Counselling  Will Do With Your Information. 

If you choose to give us personal information for any of the purposes above, this information is retained by Dr. Fox Online Counselling  and will only be used by Dr. Fox Online Counselling  to support your client relationship with us. We will not add you to a mailing list, or newsletter without your registration for this service. We will only contact you if further information is required from you to complete a service. 

What Others May Do With Your Information. 

Dr. Fox Online Counselling  does not share, rent, or sell any personally identifying information provided through our Site (such as your name or email address) to any outside organization for use in its marketing or solicitations. 

Children's Privacy Protection 

Dr. Fox Online Counselling  is sensitive to the heightened need to protect the privacy of children under the age of 13. The vast majority of the material on our web site is not intended for children and is not targeted to children under the age of 13. We do not knowingly collect data from children and, if we learn that we have received personal data from a child, we will remove this information from our database. 

Counselling Confidentiality and Privacy 

Everything discussed in counselling, and any personal information exchanged between you and the counsellor is confidential and protected.  This means that  your information will not be knowingly released to anyone else without your permission.  This confidentiality extends to all issues except those that the counsellor is required by law to report.  These exceptions include: 

• When a person is at risk of attempting suicide, harming themselves or another person. 

• When child abuse is occurring, child protective services must be informed. 

• When legal proceedings require release of documentation of information. 

The counsellor works with a team, for your benefit and her own professional support and accountability.  Therefore, when you enter counselling with the counsellor, you are giving your permission for her to discuss information from your sessions with her professional support group.  All matters of confidentiality and professional ethics will be respected in this process.  The limited information shared between team members is completely confidential between the people involved, will not be shared with others, and will be used only to enhance and improve the counselling process. 

When confidential information is exchanged between professionals, this will be shared only on a "need to know" basis.  In other words, only those who are entitled to the information by virtue of their involvement and role will receive the information, and then only as much as is needed in order to adequately fulfill their role in the counselling and support process. 

Technological Privacy 

Any information obtained or stored electronically is protected as much as possible from being accessed by those not entitled to it.  This is done through the use of secure communication, storage, and password protection.  No information is ever sold to anyone else, nor is any information used for any purpose, other than the purpose for which it is requested. 

Your counsellor insures that the information you transmit to her is kept secure and private on her end.  You are responsible for keeping any information you transmit or have access to secure on your own end.  The counsellor is not responsible for others discovering private information that you did not adequately store, erase, or transmit securely. 

While we do take precautions to put security measures in place to insure that unauthorized persons are not intercepting or accessing electronic messages and information, please be aware that the internet is not an entirely secure environment.  Therefore, while we do our best to prevent it, there is a small possibility that some information may be accessed by people it is not intended for.  Be assured that we will not purposely allow personal information to be accessed electronically by unauthorized persons. 

Instant messaging and email:  Information transmitted through the website forms remains secure, as it stays on the website, and then is transferred to the counsellor's storage system.  Regular email is transmitted across the internet, so is less secure, unless it is transmitted from secure email to secure email.  Instant messaging security varies from system to system.  The one that seems the most secure of common messaging systems is skype.  When you instant message, your communication is kept private between you and the person or persons you are chatting with, in conjunction with the privacy policies of the respective message system you are using.  Check those policies if you are unsure about communicating through a particular medium.  Your personal settings can also either keep your messages secure, or make them available to others.  It is your responsibility to make sure your settings are configured for the security level you want. 

We take your privacy and safety very seriously. 

Changes to this Policy 

Dr. Fox Online Counselling  may from time to time revise its privacy policy. You should therefore periodically visit this page, so you are aware of any such revisions. We will not, however, use your existing information in a manner not previously disclosed. You will be advised and have the opportunity to opt out of any new use of your information. 

Credit Card Security 

We know customers are concerned about credit card security. We use one of the worlds largest funds transfer agencies ‐ PayPal. If you choose to use a PayPal account, your personal credit card information will not be given to Dr. Fox Online Counselling.   

This privacy policy is effective as of July 1st, 2012 

 

REGISTRATION INFORMATION Name: ________________________________________________________________ (First) (Middle) (Last) Today’s Date:__________________________________ mm dd yy Date of Birth: _____/_____/_____ Age: ______ Gender: _______ mm dd yy Email Address: _________________________________________________________ Home Address: _________________________________________________________ City: _____________________ Postal Code: _______________ Home Telephone: ( ) _____________ Work: ( ) _____________ May we leave messages on your home phone relating to our visits? Y N Emergency contact (name): _________________ Phone: ( ) ____________________ How did you find out about our clinic?

a Referral – Whom may we thank? ________________ a Newspaper / magazine a Yellow pages a Billboard a Health food store a Other ___________________