Tucker Leadership Lab Participant Information Form & Release of Liability
DISCLOSURE Tucker Leadership Lab (TLL) program involves a variety of activities that often include warm-ups, games, group initiative problems,
high and low challenge ropes course elements, and other rigorous physical activities. Although the level of participation in the TLL
program activity is at all times completely up to the individual’s choice, there is a risk of physical injury which must be assumed by
each participant.
TLL policy for participation in all programs requires that every participant provide certain health/medical information to the
instructors conducting programs, so that they are prepared to respond appropriately if the need arises. This information will be held
in confidence. Participants must complete the form and return it to TLL prior to participating in any activities.
PARTICIPANT INFORMATION
Name ___________________________________________ Age _______________ Sex M F
Organization/School _______________________________ Birthdate ____________________
Address _________________________________________ City _________________ State_____ Zip _________
Home Phone ____________________ Work Phone _____________________ Cell Phone ___________________
Current High School Student? YES NO Expected H.S. Graduation Year? _________
Please check if you do not wish to have your contact information shared with the William Jewell College Office of Admission.
RELEASE OF LIABILITY The undersigned understands that parts of the TLL program may be physically, mentally or emotionally demanding. The undersigned
affirms that the participant’s health is good, and that the participant is not under a physician’s care for any undisclosed condition that
bears upon his or her fitness to participate in TLL activities. The undersigned understands that each participant must assume the risk
of injury that could result from any of these activities. The undersigned releases TLL, William Jewell College, its employees, agents,
and representatives, officers and its Board of Trustees and invitees from any and all liability, claims or causes of action for loss of or
damage to property or any injury to the participant arising from participation in TLL activities.
__________________________________________________________________________ ___________________________
Participant’s Signature (If at least 18 years old) Date
___________________________________________________________________________ ___________________________
Parent or Guardian’s Signature (If participant is under 18 years old or has a guardian) Date
Emergency contact person __________________________Emergency phone number(s) _________________________
PHOTO/MEDIA RELEASE
I,______________________________________, grant TLL and persons acting for or through them the right to use,
reproduce, assign, and/or distribute photographs, files, videotapes, and sound recordings of the applicant for use in
materials they may create.
Signature_________________________________________ Date__________________________
Participants must complete the medical screening form in order to participate.
Medical Screening Form is provided on the back of this form or as an attachment.
Tucker Leadership Lab Medical Screening Form
Participant’s Name __________________________________________ Date____________________________
Please check the appropriate boxes and provide descriptions if necessary. All medical information is held in confidence.
Check Topic Description
Yes No Medical Device (hearing aide, prosthetic, bone brace, etc…)
Yes No
Past Injuries
Back Shoulder Knee Neck Ankle
Other ___________________
Yes No Pregnant
Yes No Smoker
Yes No Diagnosed with high blood pressure
Yes No Diabetic
Diabetic requiring medication
Yes No Seizures
Yes No Experienced a heart attack or heart condition
Yes No
Current Medications: prescribed, over-the-counter, inhaler, or psychiatric
Medication Taken For… Side Effects
Yes No
Allergies: food, medicine, or environmental
Allergy Reaction Medication Required
Yes No Other medical condition (mental, physical, or emotion) that may
influence your participation in the Tucker Leadership Lab event.
If you have any questions regarding the release form, medical screening form, or the event in which you are participating,
please contact the Tucker Leadership Lab staff.
Tucker Leadership Lab William Jewell College
500 College Hill Box 1030 Liberty, MO 64068
816-415-5079 [email protected] www.tuckerleadership.org
Laboratorio de liderazgo, Tucker Formulario Informativo del Participante y Descargo de Culpabilidad
REVELACIÓN
El programa del Laboratorio de Liderazgo, Tucker (TLL), involucra una variedad de actividades incluyendo calentarse, juegos,
problemas que se resuelvan por equipo, elementos de un curso que incorporan desafíos livianos e intensivos de cuerdas, y otras
actividades de ejercicios físicos bastante rigorosos. A pesar que el nivel de participación en el programa, TLL es en todo momento a
la discreción de cada uno, existe cierto riesgo de lesiones físicas que cada participante asuma
La política de TLL por la participación del joven en todos sus programas le exige cierta información de salud/constancia médica para
que sus instructores tengan lo necesario para responder en forma adecuada si la circunstancia la requiere. Toda la información será
guardada con confianza. Los participantes tienen que llenar el formulario y devolverlo a TLL antes de que el joven participe en
dichas actividades.
INFORMACIÓN DEL PARTICIPANTE
Nombre _________________________________________ Edad _______________ Sexo M F
Organización /Escuela ______________________________ Fecha de Nacimiento__________________________
Dirección ________________________________________ Ciudad _________________ Estado_____ C.P. _____
Tel. (casa) ______________________ Tel. (trabajo) _____________________ Te. Celular ___________________
Estudiante Actual de un High School SI NO Año de Graduación Anticipada _________
Por favor, marque aquí si UD. no está en acuerdo que la información suya sea compartida con la Of. De Admisión de William
Jewell College.
DESCARGO DE CULPABILIDAD
El firmante del presente entiende que unos elementos del programa de TLL pueden ser físicamente, mentalmente y emocionalmente
rigurosos. Además dicha persona afirma que el participante tenga buena salud y que no esté bajo cuidado médico por una
condición que limite su participación en las actividades de TLL. En seguida, el firmante entiende que cada participante asuma el
riesgo de lesiones que pueda resultar de cualquiera de dichas actividades. Finalmente, el firmante descarga el TLL, William Jewell
College, sus empleados, agentes, y representantes, oficiales y su Mesa Directiva como los que participan en las actividades de
cualquier riesgo legal, reclamos o causas de acción por la pérdida de o daño a propiedad y cualquiera lesión que resulta por su
participación en las actividades de TLL.
__________________________________________________________________________ ___________________________
Firma del Participante (Si tiene por lo menos 18 años) Fecha
___________________________________________________________________________ ___________________________
Firma del Papa/Mama o Tutor (Por acaso que el participante tenga menos de 18 años o tenga un tutor) Fecha
Persona de Contacto Emergente _______________________# de tel. por emergencia _________________________
PERMISO PARA TOMAR FOTOS Y PARA LA DISTRIBUCIÓN PUBLICITARIA
Yo,______________________________________, doy a TLL y las personas actuando en nombre de ello tenga el
derecho de usar, reproducir, designar y/o distribuir fotos, videos, y audio casetes de participante por los usos de
publicidad.
Firma_________________________________________ Fecha__________________________
Los participantes tienen que llenar el formulario médico antes que participen.
El Formulario Médico se encuentra por el lado opuesto de esta hoja o aparte.
Laboratorio de liderazgo, Tucker Formulario Médico
Nombre del participante __________________________________________ Fecha__________________________
Por favor, marque las cajitas correspondientes y provenga detallas donde sea necesario. Todo se mantiene en confianza.
Marque Ítem Detalla
Sí No Aparato Médico (audífono, postizo, refuerzo del hueso, etc.…)
Sí No
Lesiones Anteriores
Espalda Hombro Rodilla Cuello Tobillo
Otro ___________________
Sí No Embarazo
Sí No Fuma
Sí No Diagnosticado de Alta Tensión
Sí No Diabético/a
Diabetes que requiere medicamento
Sí No Temblores
Sí No Historia de ataque cardíaco o condición cardiaca
Sí No
Medicamentos Actuales: recetas, sin recetas, inhalador, o psiquiátricos
Medicamento Para que tome Otros resultados
Sí No
Alergias: comidas, medicamentos, o del medio ambiente
Alergia Reacción Medicamento Requerido
Sí No
Otras condiciones médicas (mental, física, o emocional) que
pueden influenciar su participación en el evento del laboratorio
de Liderazgo, Tucker.
Por acaso que tenga una pregunta acerca de este formulario o el evento, pueda comunicarse con el staff de TLL.
Tucker Leadership Lab William Jewell College
500 College Hill Box 1030 Liberty, MO 64068
816-415-5079 [email protected] www.tuckerleadership.org