Download - Taller de sahos en pediatría
SAHOS en Pediatría
Angela Boqué. Pediatra
Hospital Son Llàtzer. Noviembre 2012
SAHOS. Pediatría Atención
Primaria
2-4% de niños entre 2 y 6 años
Afectación de la calidad de vida del niño y su
familia
Diagnóstico y tratamiento precoz
Multidisciplinar
Documento de consenso del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en niños
Arch Bronconeumol. 2011;47(supl4):2-8
Factores de riesgo
Hipertrofia amigdalar y adenoidea
Obesidad
Reflujo gastroesofágico
Malformaciones craneofaciales
Enfermedades neurológicas y neuromusculares
Consecuencias
Cardiovasculares Elevación TA
Alteración Función Ventricular
Cor pulmonale
Endocrino-metabólicas Retraso de crecimiento
Síndrome metabólico
Neurocognitivas Problemas de aprendizaje
Inatención
Hiperactividad
Alteraciones de la conducta (irritabilidad, agresividad…)
Síntomas depresivos
SAHOS
Documento de consenso del Grupo de
respiratorio de la SOPEBA (Sociedad de Pediatría Balear) para el manejo del paciente pediátrico con sospecha de SAHOS. 2012
Neumología pediátrica
Pediatras de atención primaria
Diagnóstico desde Atención
Primaria
Sospecha diagnóstica En los exámenes de salud PREGUNTAR por el SUEÑO y ronquidos
sobretodo a partir de los 2 años de edad.
Historia clínica Antecedentes familiares (componente genético), tabaco en casa
Posición durante el sueño
Apneas
Respiración bucal diurna (más molesto durante el ejercicio)
Despertares
Cambios de carácter, escolares
Enuresis nocturna
Somnolencia diurna
Diagnóstico desde Atención
Primaria
Exploración física Anatomía craneofacial: retrognatia, hipertrofia amigdalar
Exploración cardiopulmonar con medición de la TA (detección HTA)
Somatometría (obesidad, fallo de medro)
Pruebas complementarias No se recomienda de forma rutinaria Rx lateral de cuello
Video domiciliario
Herramientas de cribado en AP En los casos positivos utilizar el Pediatric Sleep Questionnaire PSQ
Grados de hipertrofia amigdalar
Hipetrofia amigdalar
Grado 3
Grado 4
PSQ. Pediatric Sleep
Questionnaire
Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ): Validity and reliability of scales-disordered breathing, snoring, sleepiness and behavioral problems.
Chervin RD, Hedger K, Dilon JE, Pituch KJ. Sleep Medicine. 2000;1:21-32.
EDADES: de 2 a 18 años
Versión española del Pediatric Sleep Questionnaire. Un instrumento útil en la investigación de los trastornos del sueño en la infancia. Análisis de su fiabilidad.
Vila T et als. An Pediatr 2007;66:121-8. - vol.66 núm 02
VERSIÓN REDUCIDA es la única que ha sido validada en castellano (22 preguntas)
PSQ Hasta los 5 años : solo los primeros 16 items
Respuestas SI o NO Conducta durante la noche y mientras duerme: 9 items
Conducta durante el día y otros problemas posibles: 7 items
PSQ POSITIVO: 6 o más respuestas positivas
De 6 años en adelante los 22 items: Todos los anteriores más 6 items relacionados con Hiperactividad
Respuestas: Nunca, algunas veces, muchas veces y casi siempre
PSQ POSITIVO: 8 o más respuestas positivas
Derivación a Hospital
Paciente con sospecha de SAHOS por: Historia clínica
Exploración física
+/- pruebas complementarias
RONCADORES HABITUALES
PSQ positivo
DERIVAR A Neumología Pediátrica con test de PSQ positivo Especial atención a:
Obesos que ronquen
Grupo con patología o malformación craneofacial de base
ESPECIFICAR EN HOJA DE DERIVACIÓN: “Alteraciones respiratorias del sueño”
NURIA
Edad: 5 años
Ronquidos+++
Hipertrofia amigdalar grado 3-4
PSQ: algo menos de 33% (16 items)
REMITIDA A CONSULTA ESPECIALIZADA
Estudio de sueño negativo. DRI: 0,2
Actitud conservadora
Valorar estacionalidad y evolución
Adrià
Edad: 4 años
Roncador
Respiración bucal diurna
REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA
PSQ
Estudio compatible con Síndrome Resistencia
aumentada de vía aérea versus SAHOS leve
Revaloración clínica debido a corta edad
Verónica Edad: 3 años
Hipertrofia amigdalar grado 3
Roncadora
Respiracion bucal diurna
Hiperactiva
PSQ : + 33% de respuestas en 16 y 22 items
REMITIDA A CONSULTA ESPECIALIZADA
Poligrafía compatible con ronquido simple.
Por edad esperar y ver evolución
Juan Manuel Edad: 6 años
Roncador
Hipertrofia amigdalar grado 3
PSQ positivo en 22 items ( +33%)
REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA
RDI:1.5
Ronquido simple versus SAHOS leve
Tratamiento médico conservador (Corticoides nasales +/- Montelukast)
Ver evolución
Sergio
Edad: 4 años
Hipertrofia amigdalar grado 3
PSQ : justo aunque hiperactividad positivo todo
REMITIDO A CONSULTA ESPECIALIZADA
Pulsioximetría negativa
Poligrafía negativa
Tratamiento médico con corticoides nasales
SAHOS Casos y cosas
Dr Jose A. Peña
Adjunto Unidad Respiratorio y alergia Infantil
Servicio de pediatría - Hospital Universitario Son Espases
Caso 1
• Paciente de 2 años remitido por su pediatra
o Ronquido nocturno diario
oHan observado apneas
o Sueño interrumpido
oDespertares difíciles
o Irritabilidad
o Poco apetito
Caso 1
• Exp Física
oHipertrofia amigdalar grado III
o Fascies adenoidea
oMucosidad nasal
oOMA serosa bilateral
Caso 1 • PSQ 12/16
• ¿Pulsioximetría?
• ¿Video?
• ¿Poligrafía?
• ¿PSG?
Caso 1
Caso 1
Jose A. Peña
Pulsioximetría Indice McGuill
Caso 1
30 min
Entre las 4-5 am
Pecho descubierto
Caso 1
“Si el caso es claro cualquier
prueba es positiva”
Caso 2 • Paciente de 8 años remitido a ORL por ronquido
nocturno y apneas.
• Solicitan Rx cavum
• 5 meses después
• Refieren que han disminuido las apneas , buena
ventilación nasal.
• Rx cavum normal
• Seguimiento clínico
• Sigue roncando….
Caso 2 • Remitido a maxilo facial por retrognatia.
• 1 año tras 1ª visita ORL
• Evaluación clínica , ronquido y sospecha de
SAHOS.
• Realizan PIC para realizar estudio de sueño.
Caso 2
• Clínica persistente:
• Ronquido nocturno diario
• Sueño inquieto
• Enuresis nocturno
• No somnolencia diurna
• Paladar ojival , no hipertrofia adenoidea.
Caso2
Caso 2 • Estudio sugestivo de Sd resistencia aumentada de
la vía aérea.
• IAH1.9.
• Respiración paradójica y esfuerzo respiratorio
aumentado. Probablemente estas fases coinciden
con postura concreta (a juzgar por la patología
referida decúbito supino)
• No desaturaciones asociadas a los eventos
obstructivos.
Caso 2
• ¿Actitud?
• Dada la edad se decide expansor mandibular
antes de la distracción.
EXPANSOR MANDIBULAR
Caso 2
• Poligrafía nocturna domiciliaria (6 meses después)
• Estudio compatible con la normalidad. Mejoría del
SAHOS residual tras expansión mandibular. Se
recomienda seguimiento clínico en consulta
externa.
Caso 2
“Si hay diferentes
tratamiento posibles
empezar por el menos
agresivo”
Caso 3 • RNAT . Distress respiratorio Convulsión neonatal IOT
• VM
• Fracaso extubación
• Trismus neonatal
• Disgenesia troncoencefálica.
Caso 3 • Trismus neonatal
– Toxina botulinica
– Distracción mandiblar
– Vía aérea difícil
• 2,5 meses extubada , respiración espontánea
• Frecuentes caidas de SatO2 ……
¿Apneas?
Caso 3 • Estudio de patrón respiratorio donde no se
especifica sueño o vigilia.
• Patrón patológico con apneas obstructivas
frecuentes hasta 52 cada hora, la mayoría de entre
3-6 segundos de duración con mínima repercusión
en la Sat O2, algunas superiores a 8 segundos que si
asocian caídas de SatO2 inferiores a 90%.
• Durante el registro se observan fases con esfuerzo
respiratorio normal sin apneas lo que sugiere un
efecto postural a valorar en próximos registros.
Caso 3
Caso 3
Caso 3 • CPAP durante el sueño a 6 cm H2O
Informe
• Estudio con CPAP a 6 cm H2O. Mejoría franca del
indice de apnea-hipopnea con SAHOS residual
(IAH 8,6).
• Tolerancia espectacular a VNI
Caso 3
CPAP 6
Caso 3
“El SAHOS no tiene edad”
“Ojo con las vías aéreas
difíciles”
Caso 4 • Paciente con Sd Down 2 años
• En seguimiento en la consulta por bronquitis de
repetición.
• Varios ingresos – 1 UCIP
• Tratamiento con Fluticasona + Montelukast
• Evolución lenta pero favorable
• Curva ponderal en ascenso
Caso 4 • Se queda dormido en la consulta……..
Caso 4 Informe
Estudio compatible con SAHOS severo IAH 17.9 a
valorar en la próxima visita opciones terapáuticas,
ORL, CPAP etc
Caso 4
“En los grupos de riesgo
siempre indagar por el
sueño”
The Special Group
Caso 5 • Paciente de 4 años sueño fragmentado .
Despertares nocturno
• Fisura palatina intervenida a los 11 meses
• Remitida ORL no observa hipertrofia amigdalar
remite maxilo por retrognatia
• Maxilo facial no observa retrognatia remite a unida
para descartar SAHOS
Caso 5 • Sueño 21:00h 7:00h.
– No refieren aumento del trabajo respiratorio
– No ronquido nocturno
– No respiración ruidosa
– No apneas.
• Despertares nocturnos habituales, alrededor de las
2:00 am se despierta y acude a la cama de los
padres. Posteriormente se despierta llama a la
madre y cuando nota que está se vuelve a dormir .
Caso 5 • Exp Física
BEG, NH ;NC Ar: normal ORL: cicatriz cirugia fisura
Mallampatti II Amigdalas grado II. Timpanoesclerosis
de los drenajes.
• PSQ negativo
Caso 5
Mallampati
Hipertrofia amigdalar
Caso 5 • Plan:
- Historia no sugestiva de trastorno respiratorio del
sueño
- Se recomienda reeducar pautas de sueño. De
momento no precisa pruebas complementarias.
Caso 5
“No toda la patología del
sueño es un SAHOS”
“El mejor profesional para
atender a un niño es el
pediatra”
Caso 6
Caso 6
• Video 2
• Min 1: 21
• Min 3: 26
Caso 7
• Paciente de 12 años afecto de Enf Duchenne
• Acude a consultas de respiratorio para control
clínico
• Refiere sueño inquieto, hipersudoración nocturna ,
cefalea matutina e hipersomnia diurna.
• No ronquido nocturno.
Caso 7
¿Qué prueba o pruebas solicitarías?
Caso 7 • Espirometría
• FEV 1 35% FVC 45%
• Pletismografía
• TLC 47% RV 180%
• Gasometría capilar en consulta
• PH 7,41 PCO2 42 HCO2 25
Caso 7 • Poligrafía nocturna domiciliaria
• Estudio compatible con la normalidad
• IAH 1,5
• SatO2 media 94%
• Indice de desaturaciones a la hora 1,2
Caso 7
• PSG con Capnografía
• Hipopneas con arousals
• Hipercapnia nocturna con hipoventilación
• Inicio VNI nocturna
Caso 7
“La fisiopatología de cada
síndrome es la clave para la
elección de la prueba
diagnóstica”
Caso 8 • Paciente de 8,5 años remitido desde consulta
externa de endocrino por sospecha de SAHOS.
• Peso 45.1 kg talla 132 cm, IMC 25.8 kg/m2
• TA 91/56
• Ronquido nocturno.
• Despertares dificiles
• Enuresis ocasional
• Hipersomnolencia diurna
• PSQ 11/22 positivo
Caso 8 • Poligrafía nocturna domiciliaria
• IAH 6
• Estudio compatible con SAHOS moderado
• Se remite ORL para valorar adenoamigdalectomia
y se recomienda perdida ponderal.
Caso 8 • Adenoamigdalectomía
• Edad 9 años
• Peso 47 kg IMC 26 TA 95/70
• Persiste ronquido nocturno
• Solicitamos nuevo estudio de sueño
• IAH 4,2 Patrón de aumento de resistencia 30%
tiempo.
Caso 8
• Ofrecemos CPAP nocturna
• Explicamos riesgo cardiovascular
• Compromiso de perdida ponderal……
Caso 8
“La obesidad y el SAHOS
se retroalimentan y
fabrican en cardiópata del
futuro”