Progrèsdanslapriseenchargedestroublesducomportementdespa5entsa6eintsdelaMAàlafoisauniveaudesavancées
thérapeu5ques,desstructuresdesoinsetdessoignants
MariaSoto
PôledeGériatrie,CHUToulouse,UMR1027
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PLAN
• Avancéssurlestraitements• Progrèsdanslesstructures• Progrèsauniveaudessoignants• Défispourl’avenir
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Avancéesthérapeu5ques
• OpIonthérapeuIque– Pharmacologique– Non-pharmacologique
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EssaisthérapeuIques“historiques”avant2008:AnIpsychoIques
• Bénéficemoindre:basésurlesERCetmeta-analyses
AHRQ Comparative Effectiveness Review 2011
……effetsadversessévères
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Traitementpharmacologique• RecherchethérapeuIquerécente:
• 2008-2015:25essaisrandomiséscontrôlés(ERC)danslaMA
• 16terminés,9encours
• 15ERCoù«l’agitaIon/agressivité»(A/A)estl’objec5fprincipal.
• 2typesde«nouvellesmolécules»:
• MoléculesavecuneAMMdansd’autresindicaIons(prazosine,citalopram).• NouvellesenItéschimiquesn’ayantàcejouraucuneindicaIon(mibampator).
• ERCterminés:résultatsdécevantsSAUF:
Sotoetal.,IntPsychogeriatrics,2014
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RésultatsposiIfs:
§ PRAZOSINE:étudepilote§ CITALOPRAM§ AVP-923:Dextromethorphan
PubmedetClinicalTrials.gov
RecherchethérapeuIquerécente
Wangetal.,AmJGeriatrPsychiatry,2009
Poteirssonetal.,JAMA,2014
Cummingsetal.,JAMA,2015
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• 40%deparIcipantssouscitalopramprésentaituneamélioraIonmodéréeoumarquéedelasévéritédel’A/Adèsl’inclusionvs26%deparIcipantssousplacebo
(OR2.13,1.23-3.69;P = .007)
Limites:despaIentsayantuneA/Alégèreàmodérée,besoindeconfirmercesrésultatsavecladose20mg.EfficacitéchezlespaIentsavec«profilaffecIf»
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AVP-923(Dextromethorphan/Quinidine)
SponsorDates
Objec5fprincipal
Design Inclusion CJP CJS Paysetcentres
N
AvanirPharmaceu5c
06/2012
À06/2014
AgitaIon
Besoind’unTT
CGS≥4
10sem`
Ph2
DomicileetEHPAD
MMSE6-24
NPI-A/A
NPICGICZaritQoLMMSE
USA25
220
SPCD: sequential parallèle comparaison design!
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AVP-923: Résultats "
• Changement du score NPI agitation/agressivité!
• - 3,3 pt à la semaine 5 ( p = 0,00002)!
• - 2 pt à la semaine 10 (p = 0,02)!
• Comparaison avec le groupe Placebo!
• CGI-C (p 0,001)!
• NPI total score (p 0,01)!
• NPI A cluster (p 0,001)!
• Zarit, NPI-retentissement (p 0,001)!
• Principaux effets secondaires!
• Chutes (8,6 vs 3,9) !
• Diarrhée (5,9 vs 3,1) !
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Molécule Sponsor Objec5fprincipal
Popula5onétudiée
Critèredejugement PaysCentres
N Datesdébut/fin
ELND005(Scyllo-inositol)anIamyloide
Transi5ontherapeu5csPh2/3
Agita5onetagressivitéNPIA/A≥4
DomicileMMSE10-21
NPI-Cscorecompositedesitemsagita5on+agressivité
USAEuropeCanada100
400 Nov.2012/Jan.2015
PF-05212377antagonisterécepteurdesérotonine(5-HT6)
PfizerPh2
cogni5onetSPCDNPI≥10
DomicileMAléger-modérée
ADAS-cog13scoretotalNPIscoretotal
USA
Europe
342 Nov.2012/Avril2015
PrazosineAntagonisterécepteurα1-adrénérgique
NIASea6leIns5tutePh2
Agita5on«SPCDperturbateur2f/7j»
Domicile ADCS-CGIC&NPIscoretotal
USA1
120 Mars2010/Jan.2015
OPC-34712(Brexpiprazole)agonisteparIaldesrécepteursD2
OtsukaLundbeckPh3
Agita5onNPIA/A≥4
EHPADdomicileMMSE5-22
CMAIscoretotal USAEuropeCanada
560 Juillet2013/Juin2017
Agita5onNPIA/A≥4
EHPADdomicileMMSE5-22
CMAIscoretotal USAEuropeCanada
230 Sept.2013/Mai/2016
Delta-9-tetrahydrocannabinolagonisteCB-1
Ph2 SPCDNPI≥10NPIA/Aou
CMA≥1
DomicileCDR1-3
NPIscoretotal Paysbas2
50 Feb2012/Jun2015
Essaisthérapeu5quesrécentspourSPCD
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• Scyllo-inositol(anIamyloïde),Ph2/3,12semainesdeTT• 350paIentsavecMA• CJprincipal:NPI-Clinicien(NPI-C)domainesA/A• 100centresdeUSA,Europeetl’Asie• Grandeffetplacebo
Grandedécep5on…..
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Maisencoredel’espoir…..
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Pourquoidesrésultatssidécevants?
• Absenced’efficacitédelamoléculetestéesurlesymptômeétudié:mauvaisecible
• Hétérogénéitédanslaméthodologie
ü Critèresdejugement
ü AbsencededéfiniIond’agitaIon
• Effetplacebotrèsélevé
§ Recherchecomplexe:
• OriginemulIfactorielledesSPCD.
• Régressionspontanéedestroubles.
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….Prisedeconsciencerécente
• Parlesacadémiquesetlesindustriels
• DesmoyensproposéspouraméliorerlesessaisetdévelopperlarecherchethérapeuIque….
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LesnouveauxcritèresIPApourl’agita5ondansladémence
• AbsencedecritèresdiagnosIcspourl’agitaIon:unedebarrièrespourledéveloppementthérapeuIquedel’A/A
• Jusqu’àprésentenilaFDAnilaAEMacceptaientl’A/AcommeenItéclinique
«LaFDAmetengardecontrela"pseudospécificité"dessyndromesquisontassociéàuneseulemaladie»
- Contexte:20
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Molécule Sponsor Objec5fprincipal
Popula5onétudiée
Critèredejugement PaysCentres
N Datesdébut/fin
Lithium
NYStatePsychatricIns5ituteNIAPh2
Agita5onavecousanspsychoseNPIA/A≥4
MANIACriteriaDomicileMMSE5-26
NPI-A/A USA1
80 Jun.2014/Avr.2019
ORM-12741Antagonisterécepteurα-2cadrénérgique
OrionJanssenPh2
Agita5on
MADomicileMAléger-modérée
NPI-CA/A
Finlande 300 Jun.2015/Fév.2017
PrazosineAntagonisterécepteurα1-adrénérgique
NIASea6leIns5tutePh2
Agita5on«SPCDperturbateur2f/7j»
MADomicile
ADCS-CGIC&NPIscoretotal
USA1
120 Mars2010/Jan.2015
OPC-34712(Brexpiprazole)agonisteparIaldesrécepteursD2
OtsukaLundbeckPh3
Agita5onNPIA/A≥4
MAEHPAD&domicileMMSE5-22
CMAIscoretotal USAEuropeCanada
560 Juillet2013/Juin2017
Agita5onNPIA/A≥4
EHPAD&domicileMMSE5-22
CMAIscoretotal USAEuropeCanada
230 Sept.2013/Mai/2016
Delta-9-tetrahydrocannabinolagonisteCB-1etCB-2
SunnnybrookHealthCentrePh2
Agita5onNPI-A/A≥3
MA,mixedEHPAD&domicileMMSE≤20
CMAIscoretotal Canada2
40 Jan2015/Dec2017
Essaisthérapeu5quesencourspourl’agita5on
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Molécule Sponsor Objec5fprincipal
Popula5onétudiée
Critèredejugement PaysCentres
N Datesdébut/fin
Methyl-phenidateInhibiteurrecaptureDAADMET2
JohnsHopkinsSchoolofPublichealthNIAPh3
ApathieNPIapathie≥4
MADomicileMMSE10-28
NPI-Apathie&mADCS-CGIC
USA10
200 Fev.2015/Août2020
Pimavanserineagonisterécepteurdesérotonine(5-HT2)
AcadiaPh2
PsychosePrésenced’HouD
MAEHPADMAléger-modérée
NPI-ES:HetDscoreitemsH/D
UK1
212 Jun.2014/Avril2019
VenlafaxineInhibiteurrecapture5HTetNADIADs-3
JohnsHopkinsSchoolofPublichealthPh3
DépressionNIMHConsensusCriteria
MADSMIVMMSE10-26CDR<3
mADCS-CGIC&CSDD
USA2
50 Juin2012/Janv2016
Essaisthérapeu5quesencourspourSPCD
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• IntervenIonspourformerl’aidantinformelà:– DévelopperdescompétencespourrésoudredesproblèmesafindegérerlesSPCD
– Augmenterl’acIvitédupaIent– AméliorerlacommunicaIon– Réduirelacomplexitéenvironnemental– SimplifierlestachesquoIdiennesdespaIents
Traitementnonpharmacologique:évidencescienIfique
Brodatyetal,AmJPsychiatry2012
ü Méta-analysede23ERCs:outcomesétaientlafréquence/sévéritédeSPCDetlebien-êtredel’aidantUneffetdetraitementsignificaIf(effectsizeglobal=0.34)
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Traitementnonpharmacologique:évidencescienIfique
• IntervenIonsciblantl’aidantprofessionnel
• LaformaIondupersonnelsoignantàlaPECdesSPCDdanslesEHPADadémontréunediminuIondel’uIlisaIondespsychotropes
RichterT.,etal.,CochraneDatabaseSystRevDec12;2012.2011
Progrès:laformaIondesASG
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Filière de soins Alzheimer: structures
Evolution de la prise en charge de la MA au cours des 15 dernières années
0 20 60 75
Unité Soins Aigus
Alzheimer
3 Plans Alzheimer en 2001, en 2008 et 2014
Unités spécialisées en EHPAD, UHR, PASA, Accueils de jour,
Création des CMRR et des consultations mémoires, Hôpitaux de jour…
UCC ESA MAIA
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«Structuresthérapeu5ques»
• «Virageversl’ambulatoire»:spécialisaIondesstructuresexistantes:ü Accueildejour(typePASAmaisenville)ü HDJthérapeuIque
• Doublepriseenchargeciblantàlafois:ü l’aidantinformel:FORMATIONetéduca5on
thérapeu5queü lepaIentavecunePEC«àmesure»
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«Structuresdepréven5on»
• CM• ESA• Plateformesderépit• AssociaIonsdefamille…
FORMATIONDESAIDANTS
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• Touslesconsensusd’expertsrecommandentl’approchenon-pharmacologiquecommelapremièrelignethérapeuIque
• Lacomplexitédel’éIologiemulIfactorielledesSPCD:iln’yapasunesolu5on«delamêmetaillequiconvientàtous»
• ApprochereposésurlaconnaissancedupaIentetdesfacteurséIologiques:projetdesoinaxésurlapersonne
ü Quelquesesoitlemilieudevie
Plusieursrecommanda5ons(HAS2009,DICE…)
Kalesetal.,2015;Kalesetal.,2014;HAS.,2008.
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LaproblémaIqueactuelleetlesdéfis• «Onsaitcequ’ilfautfaire»MAIScecinepeutpas
êtretraduitsurlaréalitéduterraindelapriseencharge:
• lesystèmeactuelnefacilitepasl’implémentaIondes
stratégiesdansl’évaluaIonetletraitementdesSPCD:– C’esttrèschronophage,– Manquedefinancementetdupersonnel– ManquedeformaIonsuffisante– Parconséquence,malgréleseffortspourréduirelaprescripIondespsychotropesceux-cisontlestraitementsdepremièrelignesouventuIlisé.
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Conclusions-Idéesclés• Traitements:
– DéveloppentrécentedelarecherchethérapeuIque– Intérêtcroissanteparl’industrieetlesacadémiques– ConsensusinternaIonalsurlaméthodologiedesessais– Molécules«promeyeuses»:dextromethorphan(Ph3),prazosin,cannabis,brexpiprazole,scyllo-inositol,pimavanserine…
• BesoinurgentdedévelopperlarecherchedebiomarqueursetdelarecherchethérapeuIquedansledomainedesSPCD
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Conclusions• Structuresdepriseencharge:
– «Virageversl’ambulatoire»:spécialisaIondesstructuresexistantes(Accueildejour,HDJthérapeuIque…)
– Doublepriseenchargeciblantàlafois:• l’aidantinformel:FORMATIONetéduca5onthérapeu5que• lepaIentavecunePEC«àmesure»
• FormaIonpersonnelsoignant– Libéraux– Endehorsdesunités«spécifiquesAlzheimer»
• servicesdesurgence,MCO…
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