DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES
MEDICARE/MEDICAID CERTIFICATION AND TRANSMITTAL
PART I - TO BE COMPLETED BY THE STATE SURVEY AGENCY Facility ID: 00302
ID: ZTMI
LAKEFIELD, MN
1. MEDICARE/MEDICAID PROVIDER NO.
(L1)
2.STATE VENDOR OR MEDICAID NO.
(L2)
3. NAME AND ADDRESS OF FACILITY
(L3)
(L4)
(L5) (L6)
4. TYPE OF ACTION: (L8)
1. Initial
3. Termination
5. Validation
8. Full Survey After Complaint
7. On-Site Visit
2. Recertification
4. CHOW
6. Complaint
9. Other
FISCAL YEAR ENDING DATE: (L35)
7. PROVIDER/SUPPLIER CATEGORY (L7)
01 Hospital
02 SNF/NF/Dual
03 SNF/NF/Distinct
04 SNF
05 HHA
07 X-Ray
08 OPT/SP
09 ESRD
10 NF
11 ICF/IID
12 RHC
13 PTIP
14 CORF
15 ASC
16 HOSPICE
5. EFFECTIVE DATE CHANGE OF OWNERSHIP
(L9)
6. DATE OF SURVEY (L34)
8. ACCREDITATION STATUS: (L10)
075487000
7
12/31
08/25/2017
COLONIAL MANOR NURSING HOME245572
02
403 COLONIAL AVENUE
56150
0 Unaccredited
2 AOA
1 TJC
3 Other
06 PRTF
22 CLIA
11. .LTC PERIOD OF CERTIFICATION 10.THE FACILITY IS CERTIFIED AS:
From (a) :
To (b) :
X A. In Compliance With And/Or Approved Waivers Of The Following Requirements:
Program Requirements
Compliance Based On:
1. Acceptable POC
2. Technical Personnel 6. Scope of Services Limit
3. 24 Hour RN 7. Medical Director
4. 7-Day RN (Rural SNF) 8. Patient Room Size
5. Life Safety Code 9. Beds/Room12.Total Facility Beds 37 (L18)
13.Total Certified Beds 37 (L17) B. Not in Compliance with Program
Requirements and/or Applied Waivers: * Code: A* (L12)
14. LTC CERTIFIED BED BREAKDOWN 15. FACILITY MEETS
18 SNF 18/19 SNF 19 SNF ICF IID 1861 (e) (1) or 1861 (j) (1): (L15)
37
(L37) (L38) (L39) (L42) (L43)
16. STATE SURVEY AGENCY REMARKS (IF APPLICABLE SHOW LTC CANCELLATION DATE):
29. INTERMEDIARY/CARRIER NO.
PART II - TO BE COMPLETED BY HCFA REGIONAL OFFICE OR SINGLE STATE AGENCY
DETERMINATION APPROVAL
17. SURVEYOR SIGNATURE Date :
(L19)
18. STATE SURVEY AGENCY APPROVAL Date:
(L20)
19. DETERMINATION OF ELIGIBILITY 20. COMPLIANCE WITH CIVIL
RIGHTS ACT:
1. Statement of Financial Solvency (HCFA-2572)
2. Ownership/Control Interest Disclosure Stmt (HCFA-1513)
3. Both of the Above : 1. Facility is Eligible to Participate
2. Facility is not Eligible
(L21)
22. ORIGINAL DATE
OF PARTICIPATION
23. LTC AGREEMENT
BEGINNING DATE
24. LTC AGREEMENT
ENDING DATE
(L24) (L41) (L25)
27. ALTERNATIVE SANCTIONS25. LTC EXTENSION DATE:
(L27)
A. Suspension of Admissions:
(L44)
B. Rescind Suspension Date:
(L45)
26. TERMINATION ACTION: (L30)
VOLUNTARY
01-Merger, Closure
02-Dissatisfaction W/ Reimbursement
03-Risk of Involuntary Termination
04-Other Reason for Withdrawal
INVOLUNTARY
05-Fail to Meet Health/Safety
06-Fail to Meet Agreement
OTHER
07-Provider Status Change
28. TERMINATION DATE:
(L28) (L31)
31. RO RECEIPT OF CMS-1539 32. DETERMINATION OF APPROVAL DATE
(L32) (L33)
30. REMARKS
00-Active
05/01/1991
00
00322
9/19/2017
21.
FORM CMS-1539 (7-84) (Destroy Prior Editions) 020499
Larry Gannon, SFM Kamala Fiske-Downing, Enforcement Specialist 9/19/2017
Posted 08/14/2017 Co.
CMS Certification Number (CCN): 245572
September 18, 2017
Ms. Patrice Goette, Administrator
Colonial Manor Nursing Home
403 Colonial Avenue
Lakefield, MN 56150
Dear Ms. Goette:
The Minnesota Department of Health assists the Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) by
surveying skilled nursing facilities and nursing facilities to determine whether they meet the requirements for
participation. To participate as a skilled nursing facility in the Medicare program or as a nursing facility in the
Medicaid program, a provider must be in substantial compliance with each of the requirements established by
the Secretary of Health and Human Services found in 42 CFR part 483, Subpart B.
Based upon your facility being in substantial compliance, we are recommending to CMS that your facility be
recertified for participation in the Medicare and Medicaid program.
Effective July 31, 2017 the above facility is certified for:
37 Skilled Nursing Facility/Nursing Facility Beds
Your facility’s Medicare approved area consists of all 37 skilled nursing facility beds.
You should advise our office of any changes in staffing, services, or organization, which might affect your
certification status.
If, at the time of your next survey, we find your facility to not be in substantial compliance your Medicare and
Medicaid provider agreement may be subject to non-renewal or termination.
Please contact me if you have any questions.
Sincerely,
Kamala Fiske-Downing
Minnesota Department of Health
Licensing and Certification Program
Program Assurance Unit
Health Regulation Division
Telephone: (651) 201-4112 Fax: (651) 215-9697
Email: [email protected]
cc: Licensing and Certification File
P r o t e c t i n g , M a i n t a i n i n g a n d I m p r o v i n g t h e H e a l t h o f A l l M i n n e s o t a n s
An equal opportunity employer.
Electronically delivered
September 19, 2017
Ms. Patrice Goette, Administrator
Colonial Manor Nursing Home
403 Colonial Avenue
Lakefield, MN 56150
RE: Project Numbers S5572027, F5572026
Dear Ms. Goette:
On July 11, 2017, we informed you that we would recommend enforcement remedies based on the deficiencies
cited by this Department for a standard survey, completed on June 29, 2017. This survey found the most
serious deficiencies to be widespread deficiencies that constituted no actual harm with potential for more than
minimal harm that was not immediate jeopardy (Level F) whereby corrections were required.
On August 25, 2017 the Minnesota Department of Public Safety completed a PCR to verify that your facility had
achieved and maintained compliance with federal certification deficiencies issued pursuant to a standard
survey, completed on June 29, 2017. We presumed, based on your plan of correction, that your facility had
corrected these deficiencies as of July 31, 2017. Based on our PCR, we have determined that your facility has
corrected the deficiencies issued pursuant to our standard survey, completed on June 29, 2017, effective July
31, 2017 and therefore remedies outlined in our letter to you dated July 11, 2017, will not be imposed.
Please note, it is your responsibility to share the information contained in this letter and the results of this visit
with the President of your facility's Governing Body.
Feel free to contact me if you have questions.
Sincerely,
Kamala Fiske-Downing
Minnesota Department of Health
Licensing and Certification Program
Program Assurance Unit
Health Regulation Division
Telephone: (651) 201-4112 Fax: (651) 215-9697
Email: [email protected]
cc: Licensing and Certification File
P r o t e c t i n g , M a i n t a i n i n g a n d I m p r o v i n g t h e H e a l t h o f A l l M i n n e s o t a n s
An equal opportunity employer.
DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES
MEDICARE/MEDICAID CERTIFICATION AND TRANSMITTAL
PART I - TO BE COMPLETED BY THE STATE SURVEY AGENCY Facility ID: 00302
ID: ZTMI
LAKEFIELD, MN
1. MEDICARE/MEDICAID PROVIDER NO.
(L1)
2.STATE VENDOR OR MEDICAID NO.
(L2)
3. NAME AND ADDRESS OF FACILITY
(L3)
(L4)
(L5) (L6)
4. TYPE OF ACTION: (L8)
1. Initial
3. Termination
5. Validation
8. Full Survey After Complaint
7. On-Site Visit
2. Recertification
4. CHOW
6. Complaint
9. Other
FISCAL YEAR ENDING DATE: (L35)
7. PROVIDER/SUPPLIER CATEGORY (L7)
01 Hospital
02 SNF/NF/Dual
03 SNF/NF/Distinct
04 SNF
05 HHA
07 X-Ray
08 OPT/SP
09 ESRD
10 NF
11 ICF/IID
12 RHC
13 PTIP
14 CORF
15 ASC
16 HOSPICE
5. EFFECTIVE DATE CHANGE OF OWNERSHIP
(L9)
6. DATE OF SURVEY (L34)
8. ACCREDITATION STATUS: (L10)
075487000
2
12/31
06/29/2017
COLONIAL MANOR NURSING HOME245572
02
403 COLONIAL AVENUE
56150
0 Unaccredited
2 AOA
1 TJC
3 Other
06 PRTF
22 CLIA
11. .LTC PERIOD OF CERTIFICATION 10.THE FACILITY IS CERTIFIED AS:
From (a) :
To (b) :
X A. In Compliance With And/Or Approved Waivers Of The Following Requirements:
Program Requirements
Compliance Based On:
1. Acceptable POC
2. Technical Personnel 6. Scope of Services Limit
3. 24 Hour RN 7. Medical Director
4. 7-Day RN (Rural SNF) 8. Patient Room Size
5. Life Safety Code 9. Beds/Room12.Total Facility Beds 37 (L18)
13.Total Certified Beds 37 (L17) B. Not in Compliance with Program
Requirements and/or Applied Waivers: * Code: A* (L12)
14. LTC CERTIFIED BED BREAKDOWN 15. FACILITY MEETS
18 SNF 18/19 SNF 19 SNF ICF IID 1861 (e) (1) or 1861 (j) (1): (L15)
37
(L37) (L38) (L39) (L42) (L43)
16. STATE SURVEY AGENCY REMARKS (IF APPLICABLE SHOW LTC CANCELLATION DATE):
29. INTERMEDIARY/CARRIER NO.
PART II - TO BE COMPLETED BY HCFA REGIONAL OFFICE OR SINGLE STATE AGENCY
DETERMINATION APPROVAL
17. SURVEYOR SIGNATURE Date :
(L19)
18. STATE SURVEY AGENCY APPROVAL Date:
(L20)
19. DETERMINATION OF ELIGIBILITY 20. COMPLIANCE WITH CIVIL
RIGHTS ACT:
1. Statement of Financial Solvency (HCFA-2572)
2. Ownership/Control Interest Disclosure Stmt (HCFA-1513)
3. Both of the Above : 1. Facility is Eligible to Participate
2. Facility is not Eligible
(L21)
22. ORIGINAL DATE
OF PARTICIPATION
23. LTC AGREEMENT
BEGINNING DATE
24. LTC AGREEMENT
ENDING DATE
(L24) (L41) (L25)
27. ALTERNATIVE SANCTIONS25. LTC EXTENSION DATE:
(L27)
A. Suspension of Admissions:
(L44)
B. Rescind Suspension Date:
(L45)
26. TERMINATION ACTION: (L30)
VOLUNTARY
01-Merger, Closure
02-Dissatisfaction W/ Reimbursement
03-Risk of Involuntary Termination
04-Other Reason for Withdrawal
INVOLUNTARY
05-Fail to Meet Health/Safety
06-Fail to Meet Agreement
OTHER
07-Provider Status Change
28. TERMINATION DATE:
(L28) (L31)
31. RO RECEIPT OF CMS-1539 32. DETERMINATION OF APPROVAL DATE
(L32) (L33)
30. REMARKS
00-Active
05/01/1991
00
00322
06/29/2017 08/14/2017
21.
FORM CMS-1539 (7-84) (Destroy Prior Editions) 020499
Susan Kalis, HFE NE II Kate JohnsTon, Program Specialist
������������� ������
�������������
������������������� ��������� ��
������������������� ���
!�"��������������
#$�%�� ������&'�&�
(�)����*�������+���,&&�����
-�������������)
.��������/������������ � ��������0�����1���� ��������%�����+���2����������-�1���������%
���2�� ���+���,%������� ��������%������%�����0�������1�����0�2�3� ����1���1���
��4���������%����$��� ��������%������� 5����������%������1���1�������2���� ����� 5��
�� � �1����������
62���������%��� ��2�������������� �%��������������%��������+��0 ��1�� � �%��������2�
������������������2���0�2�1�������%���������2�������2����2����������� ���*��1� �
7#�����38������ ���� �+���2�����2� ���,9�&'��02���+������������������4��� �������1���%��2�
,���������%�-�%�������7��,9�&'�8���������� �����
������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����������������2���2�������� ������������������%������������%��1�������%�������������� �����
����������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,����������������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,����������������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,����������������%������1��� ��������������,2��� ��2����������%����� ����:��� � �,������
���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1��� ���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1��� ���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1��� ���������2�������������������2������� ����0����� ����0���1��� ������0�2����1���
%��������%������%��2�� ����������%��������%������%��2�� ����������%��������%������%��2�� ����������%��������%������%��2�� ����������
62���������1��� ����1�������%����������� �����������1���������2���� �%�������� � ������
�2��%����0��������)
.11������������������.11������������������.11������������������.11�������������������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%�������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%�������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%�������9��2��%����������0� ����11������������������� ���%� � �%������
+�%�������� �������1��� ;+�%�������� �������1��� ;+�%�������� �������1��� ;+�%�������� �������1��� ;
���������������%�������������������������%�������������������������%�������������������������%�����������9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+��9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+��9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+��9�02����1����%�����������0���+�� ���� ��2���%����������+�
������ ����2�� �������;������� ����2�� �������;������� ����2�� �������;������� ����2�� �������;� ��������
(��� ��(��� ��(��� ��(��� ���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2���9��2����1���%����� ����2��0���+���1��� �0�2��2����2��<�����%��2����������
��������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ����������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ����������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ����������%����� ����� ��� � �,�������7��,8�%���+���������1��������������� ��
�2�������%�������;�2�������%�������;�2�������%�������;�2�������%�������;
�� �
����������� ��� ����� ������������������ ������� ����������� ��
������������� ����������
�������������4�������������������4�������������������4�������������������4�������9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'�9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'�9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'�9��2�������4��������%�������������+���������1�����"�� �'
����2��%�����2��������� ��;�� ����2��%�����2��������� ��;�� ����2��%�����2��������� ��;�� ����2��%�����2��������� ��;��
=�%�����-�1����(��������=�%�����-�1����(��������=�%�����-�1����(��������=�%�����-�1����(���������9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2��9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2��9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2��9��������2�������4��������%����������� ��������� �1�����2�
���2� � �%����������2� � �%����������2� � �%����������2� � �%�������� ��
������������������������1���+��������2����2���%������������� ����2���������� ��2�����������%
�2������0�2��2������ �����%������%����>�����������?� ��
-���(6���6��.�6��6-���(6���6��.�6��6-���(6���6��.�6��6-���(6���6��.�6��6
@������������ ����2���������� ���� �����������+���� �������1���������2����� �������
�%�������7�2����1���� � �+���A3A���8��������2��1����%������������2��� �+�� ����� ���)
������������������������ �!"�� ��
���#��"���� ������$
��%��!��&���'������(�%���"����"&��$� ��
���)�����&�)���"���� �!�"�� ��
�����!"���������$����"(����)��� ��
*+,,���!����"���������������*,-
���!��))������!"���./-.01-.,+� ��
�$��)2���#������3!����4!����3$�3�!� ��
��"��2�5.,67�+6/1+-88
��92�5.,67�8++1-6-8
.��.(6B�=6C�6.��.((��6.��.(6B�=6C�6.��.((��6.��.(6B�=6C�6.��.((��6.��.(6B�=6C�6.��.((��6���9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,9�-�6��.3��.((��6=.��9�(���-=�,
����%��������!����������,�1�������4������2��%������0�������+����������11������������������
+�%�������� ���0����+���1��� �02��������2���0����� ����2��������� � �������������
�������� �������� ����2��������������������C����%����� ��������������2������������62���%�����%
�����%�����2�������2��� ���+���������1�����+���������D���������2��-�1��������%� ���2�0��
�1�����2��%����0�������� �)
E�,���������������7!���3(�!DD�!��8
=�� ������2��-�1��������%� ���2����������� �������2����,�(�����F�.%%����2��%������%����
2�������2��� ���+���������1�����+���������D��������2��%����0������� ��0���+���1��� )
E����������������������1�������7!���3(�!DD�!"���2����2�!DD�!!!8
�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8�#��6(.�=���#���.3��.((��6=.��7����8
��������%����2�� �%������������+����+���� �0�2������������ �� ���������� �� ���������� �� ���������� �� ����%����������1���%��2���������� ��
C�������������)
������������������� ���
�������������
�������
9����� �� �� �� �� �����2�0����������������0���+������1��2� �%����2������� �����%��� ����2��
+����%%���� �+���2�� �%�����1�����;
� 9� � �����2�0��2��%�����0��� ���%����2������ �����2�����2��1����������+��%%����
+���2������ �%�����1�����;
� 9� � �����02����������0���+��1�������1����������������2������ �������������2�
�2�� �%�����1������0������������;
� 9� =� ����2�0��2��%�����1�����������������1��%�����������$��������2����������� ��
� � ��������� ���62��%���������� �����1��1���%������������2���������������2��� � ��
� � � ������� ���62��1��������+���1������� ��� ��2����������������������� �%��� ��
� � ����%%������������62��1����%�������������������� ������2��4�������������������;
9� =���� �� ����02������������������0���+�����1���� ���62����������������
���1������ ���������+�����1�+�������2��,������=%��2��1����%������������
�����1�+���%��������������2��,����0������%���2��%�������=%��2��1����%������������
���1�+�����2��,����0������%���2��%�������3�������2��� �+�������� ��2���2�����
���������������+���%����2����0�����1������� ��2�����1���+����������������
�������02�������%�����+�����2�����1�+�����%��2���1����%����������������
� ����������62��1����%�����������0������������2��%����G�����������%����1����;
� �
� � �
� 9� ,�+��������������������$��0�� ������������1���%��2�������������&'������������0
� �������������+������
=%������1�+�������������������� �0�2��������� �� ���%�����2������1���%��2����������0��0��
�������� �����2����,�(�����F�.%%����2���������������%��2��%����0������� ���+���1��� )
E�.1����� �����%�1������%�����0��� ����� ��� � � �������7!���3(�!DD�!���788;
E����� ������������1������7!���3(�!DD�!"���2����2�!DD�!!!8�
3����������+��������1�+������������ ���������������2������������%������%����G���� ���
� 5����� � ����������
�(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=�����(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=�����(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=�����(�,B��6=.��.3��.��#=�����9��(�-=?#���##���6=.��.3��.��#=����
62��%����>�������0�������������������������%����1������1����2��-�1������>�����1�������C���
�����������2��+�������%��2��%����1����%��2����,9�&'��%����0���+����� ������%������%
���1�������=���� ���%�����������������%����1��������+�����1�+�������2��-�1���������2������
�����������2������������ ����2��1����%������������������+�����C���0���+�����%� �+���2�
��������-�1��������%� ���2��#�������� �����%��������������%%�� 5����2��-�1��������%
��+���,%�����,����3������2��-�������%%��%������������%����2�����1������ �%�������7%���8��
������������������� ���
�������������
������"
���1�+���
F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����F�(=3=��6=.��.3�,B?,6��6=�#��.��#=����
B1�������1���%������1�+������������������������%������%��������+����� ���� ������ ����2�
��+���������1�����0�2��2������������2��+�������� ������� ����0�2���������%��������
���������%�����(�����7��(8�0���������%�����2�� ������� ���%� ��2�����1�����0���2��� ��
�����1����%�����������
=%���+���������1�����2��+�����2��� ������%������%������%��������2���� ����� 5��� ��
�� � �1�����7�8�0���+��������� �� ����� ���0�������+���1��� ������1�����������%� ����%
�2������������������ �������2��11���� ������������������ ������� ��2����2�������������������
������� �+��0�����2������������������ �������2�������� ��2�� ����%��2��%�����������������������
������� ���������2���2������������������ �������2�������
.����� �%������������������� .����� �%������������������� .����� �%������������������� .����� �%�������������������
=%������%�����2�������2��� ���+���������1������0��0����1�����2������ ��� ����+� �+����
=%��2���������%�������1�����0������ �����1����02�����2�2������������%����� �����+���1��� �
0��0����������� �����2����,�(�����F�.%%����2���2������2������� ���+���1��� �
.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%������������������� �� ���0� �%�������%��� � ������2�������
=%���0� �%���������� ���%� ����2�������%��2����������2���� �%����������+�� �1��� ��2����2
�2���%����� �1��������������1��������� �0�������2������ ����1��%� ����2���������0���+���1���
%��������� �%������������������� ���=%��2�� �%������� ���%� ����2����������4�����2���1������ ��
�%��2�2������������%����� ���0��0����������� �����2����,�(�����F�.%%����2���2�������� ���+�
�1��� �
.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������.����� �%��������������� �+�����0� �%�������%��� � ������2�������
=%���0� �%����������%��� ����2����������2������ ����1��%� ����2���������0���+���1��� ���=%��2�
�%������� ���%� ����2����������4�����2���1�������%��2�2������������%����� ���0��0��
�������� �����2����,�(�����F�.%%����2���2�������� ���+���1��� ���C���0���+��1��� � ��2�
��4��� �������+�%�����2���1�������%����0����� ������%���� �%����2��� ���0���+������%����2�
�1�������%��2�������� ���
3�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,63�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,63�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,63�=#B(��6.��� =�F��,B?,6��6=�#��.��#=�����?C�6 ��6 =(-�.(�,=H6 ��.�6 ��36�(�6 ��#�,6
-�C�.3�6 ��,B(F�C-�C�.3�6 ��,B(F�C-�C�.3�6 ��,B(F�C-�C�.3�6 ��,B(F�C
=%���+���������1�����0�2��2���������������������%� �+��,�1���+����/�������7�2��������2�
%�����2�� ���%������%�������1����8���2����,�(�����F�.%%�������� ����1������%�����0
����������� �� �+���2��,����,�����������7�2�����8���,��������D�/7287�87-8��
�/�/7287�87�8�� �3� ����������������!���3(�,������!DD�!��7+8���62���� ����� �����%
1�������0���+��+�� �����2��%�����������1���0�2� �%��������������������� ����2��,�������
������������������� ���
�������������
������!
�%�-�%���������1����2�� ���%������%���0� �%����������2�������%��2������������%� �%������
2���+�������� ����2����������%�����1�������������2������������� ���� �%�����2�������
����������%� �%�������0������ ���62���� ����� �����%�1���������� �������������� ��
�2����������+�����%%�������%��2�� ���
I��0��������������� �����2����,�(�����F�.%%���� 5����2����������-�1��������%� ���
,��������2�������1��� ������������+��������� �+��-����+����/�������7�J�����2��%�����2�
���%������%�������1����8�%������%����� ���������2������+���������1�������62��������
�� �� �+���2��,����,�������������,��������D�/7287�87�8�� ��/�/7287"87-8�� �3� ���
������������!���3(�,�������!DD�!���� �!DD�!&'�
=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�=�3.(��#�-=,�B6��(�,.#B6=.�
=������ ����0�2�!���3(�!DD�""�������2��������11�����������4���������� � �%��������2����2
���%����� �1��������������1���������C��������4��� ������� ������0��������4�����������0�2��2�
�1��%�� �%�������+���� �1��� ��� ����J1�������%�02��������� �1������2���� �%����������)
� � � ������� ����=�%�����-�1�����������
� � � ��������-�1��������%� ���2
� � � ���2�(��������-����� ��
� � � ��.��?�J�'!/��
� � � ,����������������&&�'!9�/��
62����4����������+�������0�2���2���������� �������2���%�����+�������������%����2�����
�%��������������4������%�����=-(����==-(��%�%� ���� �%������������+����+���� ����2��0�+��)
2��1)55000�2���2�����������5 ��5%1�51��%�%�5���5���K ���%�� ��
C�����������%���- ����2��0�+�����%��������4�����%�����=-(����==-(�0�2���2��������� �� �
1��� ������� �%�����+�����������1�+�������������1����%����������������1���%��2��-�1������G�
�%����� �1��������������1���������1���� �����2���- �=�%�������?�������0�+�����)
2��1)55000�2���2�����������5 ��5%1�51��%�%�5�%�+���2��
������������2���2��%�����������1������2���%����� �1��������������1�������0������� �����2�
�����1��%� �%������1���������2���1�������%����� ���
@������������ ������ �����������+���� �������1���������2��#%��,%������ �� �%�������7�2���
1���� � �+���ALA���8��������2��1����%��������������4�����%���0�������2��� �+�� ����� ���)
� � �� ���3��"$�����"((��������(��������� �!"�
� � � ���)���������������!��%��"�!
� � � �����!"���������$����"(���:)�%���(���
� � � ��������������!��)��� �!�"�
� � � ++.������!"����������������*+.
� � � ��3����)������!"���..*,*1.*+.
� � � � �
������������������� ���
�������������
������&
� � � �$��)2��"$3)���"((4!����3$�3�!
� � � ��)���"��2��5/.*7�+8,18,*-
� � � ��92��5/.*7�-*.1,.-.
���3����%�����������������%�����2���4��������
,��������� ��
� � �
L���3�$�9-�0���
��������-�1��������%� ���2
#�������� �����%�����������
����������������B��
���2�(��������-����
6���12���)�7'&�8����9!�����3J)�7'&�8���&9/'/�
���)���L���3�$�9-�0���M����������
��)�#�������� �����%�����3���� � ���� ��
������������������� ���
�������������
������'
A. BUILDING ______________________
(X1) PROVIDER/SUPPLIER/CLIA IDENTIFICATION NUMBER:
STATEMENT OF DEFICIENCIES AND PLAN OF CORRECTION
(X3) DATE SURVEY COMPLETED
PRINTED: 08/15/2017FORM APPROVED
(X2) MULTIPLE CONSTRUCTION
B. WING _____________________________
DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
CENTERS FOR MEDICARE & MEDICAID SERVICES OMB NO. 0938-0391
245572 06/29/2017STREET ADDRESS, CITY, STATE, ZIP CODENAME OF PROVIDER OR SUPPLIER
403 COLONIAL AVENUECOLONIAL MANOR NURSING HOME
LAKEFIELD, MN 56150
PROVIDER'S PLAN OF CORRECTION(EACH CORRECTIVE ACTION SHOULD BE
CROSS-REFERENCED TO THE APPROPRIATE DEFICIENCY)
(X5)COMPLETION
DATE
IDPREFIX
TAG
(X4) IDPREFIX
TAG
SUMMARY STATEMENT OF DEFICIENCIES(EACH DEFICIENCY MUST BE PRECEDED BY FULL
REGULATORY OR LSC IDENTIFYING INFORMATION)
F 000 INITIAL COMMENTS F 000
Colonial Manor, Lakefield, has been found to be in compliance with the requirements of 42 CFR Part 483, Subpart B, and Requirements for Long Term Care Facilities.
The facility is enrolled in ePOC and therefore a signature is not required at the bottom of the first page of the CMS-2567 form. Although no plan of correction is required, it is required that you acknowledge receipt of the electronic documents.
LABORATORY DIRECTOR'S OR PROVIDER/SUPPLIER REPRESENTATIVE'S SIGNATURE TITLE (X6) DATE
07/12/2017Electronically Signed
Any deficiency statement ending with an asterisk (*) denotes a deficiency which the institution may be excused from correcting providing it is determined that other safeguards provide sufficient protection to the patients. (See instructions.) Except for nursing homes, the findings stated above are disclosable 90 days following the date of survey whether or not a plan of correction is provided. For nursing homes, the above findings and plans of correction are disclosable 14 days following the date these documents are made available to the facility. If deficiencies are cited, an approved plan of correction is requisite to continued program participation.
FORM CMS-2567(02-99) Previous Versions Obsolete ZTMI11Event ID: Facility ID: 00302 If continuation sheet Page 1 of 1
������������� ������
�������������
������������������� ��������
������������������� ���
!�"��������������
#$�%�� ������&'�&�
(�)����*�������+���,&&�����
-�������������)
./��+����%������������0�����1���� ����������2�������%����/��1��1�����%������������1����
0�/���������-�1��������%� ���/�������� ����(�����������/�������%��/�����������/��������
����%�����/����������-�1��������%� ���/�� ���/�(��������-���������� �������������%
�/����������1�������� ��� �����������,������������!!�'&"�� 3�����������,����,�����
�!!������ ��
�������������1���� ����/����������-�1��������%� ���/��� ���%�����������/������������
0�������� ����/�������%��/����������./����������-�1��������%� ���/��� �����������/��,���
#�����������������4� ���������%� ������%�0���������� ����� ��/��/� ����%��/��%����/
�������0/�/��������5���� ��6�������%�����������5��./��11�������7� ���� �%��������������./���
�������8�������������+���������%�����������
�����������������������1���+��������/����/���%������������� ����/���������� ��/�����������%
�/������0�/��/������ �����%������%����9�����������:� ��
� ��
������%����%��������������0�/����8��������
,��������� ��
� � �
;���7�$�<-�0���
��������-�1��������%� ���/
#�������� �����%�����������
����������������=��
���/�(��������-����
.���1/���)�>'&�?����<!�����7@)�>'&�?���&<2'2�
���)���;���7�$�<-�0���A����������
Protecting, Maintaining and Improving the Health of Minnesotans
�������������� ���������
A. BUILDING: ______________________
(X1) PROVIDER/SUPPLIER/CLIA IDENTIFICATION NUMBER:
STATEMENT OF DEFICIENCIES AND PLAN OF CORRECTION
(X3) DATE SURVEY COMPLETED
PRINTED: 08/15/2017 FORM APPROVED
(X2) MULTIPLE CONSTRUCTION
B. WING _____________________________
Minnesota Department of Health
00302 06/29/2017
NAME OF PROVIDER OR SUPPLIER
COLONIAL MANOR NURSING HOME
STREET ADDRESS, CITY, STATE, ZIP CODE
403 COLONIAL AVENUE
LAKEFIELD, MN 56150
PROVIDER'S PLAN OF CORRECTION(EACH CORRECTIVE ACTION SHOULD BE
CROSS-REFERENCED TO THE APPROPRIATE DEFICIENCY)
(X5)COMPLETE
DATE
IDPREFIX
TAG
(X4) IDPREFIX
TAG
SUMMARY STATEMENT OF DEFICIENCIES(EACH DEFICIENCY MUST BE PRECEDED BY FULL
REGULATORY OR LSC IDENTIFYING INFORMATION)
2 000 Initial Comments
*****ATTENTION******
NH LICENSING CORRECTION ORDER
In accordance with Minnesota Statute, section 144A.10, this correction order has been issued pursuant to a survey. If, upon reinspection, it is found that the deficiency or deficiencies cited herein are not corrected, a fine for each violation not corrected shall be assessed in accordance with a schedule of fines promulgated by rule of the Minnesota Department of Health.
Determination of whether a violation has been corrected requires compliance with all requirements of the rule provided at the tag number and MN Rule number indicated below. When a rule contains several items, failure to comply with any of the items will be considered lack of compliance. Lack of compliance upon re-inspection with any item of multi-part rule will result in the assessment of a fine even if the item that was violated during the initial inspection was corrected.
You may request a hearing on any assessments that may result from non-compliance with these orders provided that a written request is made to the Department within 15 days of receipt of a notice of assessment for non-compliance.
INITIAL COMMENTS:
2 000
On 6/27, 6/28 and 6/29/17 surveyors of the Minnesota Department of Health staff, visitied the above provider and no licensing violations were issued.
"No licensing violations"
Minnesota Department of HealthLABORATORY DIRECTOR'S OR PROVIDER/SUPPLIER REPRESENTATIVE'S SIGNATURE TITLE (X6) DATE
07/12/17Electronically Signed
If continuation sheet 1 of 16899STATE FORM ZTMI11