-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
1/43
Skenario D Blok 15 Tahun 2012
Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri pungung bawah yang persisten setelah berusaha
mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.
Pasien dalam keadaan sehat seperti biasa hingga kira-kira 4 bulan yang lalu dia merasakan gejala yang
akut nyeri pungung bawah.Pasien sedang mengangkat beban berat dengan mebungkuk ke depan ketika tiba-tiba
ia merasakan nyeri yang tajam,seperti terbakar dan menyebar di punggung bagian bawah dan kaki kanan.Upaya
pengobatan awal seperti penggunaan analgetik,kompres panas dan pijatan hanya sedikit manfaatnya.Sejak saat
itu,pasien mengkonsumsi asetaminofen oral dan menggunakan krim analgesik topikal secara rutin.Nyeri
dirasakan didaerah punggung bagian bawah dan sebagian dari kaki,punggul dan bokong kanan dan terkadang
disertai ras lemah di tungkai bawah sebelah kanan.Nyeri bertambah buruk dengan aktivitas seperti
duduk,membungkuk ke depan,berjalan dan bersin.Keluhan-keluhan tersebut menyebabkan hambatan bagi
kehidupan rutinya yang aktif.Rasa nyerinya dirasakan berkurang sampai batas waktu tertentu bila ia
berdiri,berbaring lurus dan setelah istirahat beberapa saat.pasien menyangkal akan adanya riwayat cedera
punggung,sesak nafas,palpitasi,nyeri dada,penurunan berat badan abnormal,penyakit lain atau tindakan
pembedahan masa lalu.
Tambahan Informasi pasien
Daftar obat yang sedang digunakan : Asetaminofen,krim analgesik topikal,tidak ada riwayat penggunaan
antiepilepsi,kortikosteroid,obat-obat asma atau obat lain,tidak mengonsumsi suplemen kalsium,besi atau
vitamin.
Aktivitas dan olahraga : bermain tenis secara teratur sejak remaja,berolahraga dipusat kebugaran secara
teratur dan melakukanlatihan beban setidaknya dua kali seminggu.
Riwayat pekerjaan : eksekutif bisnis,sering berpergian .
Pemeriksaan Fisik
Vital Sign : Nadi : 80 x/menit.RR : 20 x/menit,suhu : 36.70 C,TD : 130/80 mmHg.
Pemeriksaan Neurologis
Ekstremitas
Tidak ada deformitas atau nyeri tekan,tidak ada varises edem kaki bilaterl
Lasseques sign ( + ) pada pengangkatan kaki kanan dengan sudut 45 derajat.
Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan kaki normal
Range of movement ( ROM ) penuh di semua sendi,
1
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
2/43
Otot-otot bilateral simestris dan kekuatan otot +4/5 semua kelompok otot,tidak ada penurunan ukuran
otot
Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah bilateral
Sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan/tusukan jarum diseluruh dermatom
Cara berjalan : normal
Pemeriksaan Penunjang
Lab : darah rutin dan urin rutin dalam batas normal, BSN : 100 mg/dl,BSPP : 160 mg/dl,hs-
CRP < 0,1 mg/dl
Foto X-ray vetebra lumbalis/sakralis ( AP/lateral) : berkurangnya ketebalan diskus
intervertebralis dan adnya osteofit di lapisan vetebra lumbosakral.Penonjolan isi diskus
nonfokal yang minimal,broad-based,simetris dab sirkumferensial pada ketinggian L4-
L5,tidak terlihat adanya ekstrusi.
MRI vetebra lumbosakral : herniasi dan degenerasi diskus lumbalis
CT-scan vetebra lumbosakral : herniasi diskus setinggi L4-L5
I. Klarifikasi Istilah
Nyeri punggung bawah persisten :
Nyeri akut : nyeri yang terjadi < dari 6 bulan
Sumber (IT dr. HHD)
analgesik : Obat penghilang rasa nyeri
Asetaminofen :Analgesik dan antipiretik yang empunyai efek serupa dengan
aspirin , tetapi efek anti randangnya lemah
Sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)
lasseque's Sign : Pada sciatika , fleksi sendi panggul bersifat nyeri bila lutut di
ekstensikan tetapi tidak nyeri bila lutuk fleksi
sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)
Palpitasi : Perasaan berdebar-debar atau bunyi jantung tidak teratur (dorlan)
Osteofit : Tonjolan tulang
sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)
2
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
3/43
Ekstrusi : nukleus keluar dari anulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum
longitudinal posterior
broad-based : herniasi yang melibatkan 25%-50% lingkaran
sirkumferensial : lingkaran diskus invertebralis
Herniasi : Penonjolan organ atau struktur lainnya melalui cacat atau lubang
alamiah dalam selaput pembungkus, membran, otot, atau tulang
sumber :(Kamus kedokteran dolan edisi 29)
Dermatom : daerah kulit yang dipersarafi oleh serabut saraf aferen dengan 1
cornu posterior sumsum tulang belakang
II. Identifikasi masalah
1. Seorang laki-laki berusia 40 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah yang persisten setelah
berusaha mengangkat beban berat 4 bulan yang lalu.
2. 4 bulan yang lalu:
- nyeri akut punggung bawah
- saat mengangkat beban berat dengan membungkuk ke depan merasakan nyeri yang tajam seperti
terbakar dan menyebar ke punggung bagian bawah dan kaki kanan.
- upaya pengobatan awal dengan analgesik, kompres panas, dan pijat hanya sedikit manfaat.
- nyeri dirasakan di daerah punggung bagian bawah dan sebagian daari kaki, punggung dan bokong
kanan dan terkadang disertai rasa lemah di tungkai bawah sebelah kanan.
- nyeri bertambah buruk dengan aktifitas seperti duduk, membungkuk kedepan, berjalan, dan bersin.
- nyeri berkurang bila ia berdiri, berbaring, lurus dan setelah istirahat beberapa saat.
3. Informasi tambahan
4. pemeriksaan fisik
5. pemeriksaan tambahan
III. Analisis Masalah
1. Bagaimana neuroanatomi Columna Vertebralis dan pinggang bawah ?
Jawab :
Anatomi Columna Vertebralis
Permukaan poeterior truncus dimulai dari cranium sampai ujung-ujung coccygis.
Pilar utama tubuh yaitu columna vertebralis yang berfungsi menyanggah cranium, gelang
bahu, extremitas superior dan dinding thorax serta melalui gelang panggul meneruskan berat
badan ke extremitas inferior.
Di dalam rongganya terdapat :
3
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
4/43
1. Medulla spinalis
2. Radix nervi spinalis
3. Lapisan penutup meningen
Komposisinya : terdiri dari 33 vertebrae yaitu :
1. 7 vertebra cervicalis
2. 12 vertebra thoracicus
3. 5 vertebra lumbalis
4. 5 vertebra sakralis ( bersatu membentuk os sacrum )
5. 4 vertebra coccygis ( 3 dibawah umumnya bersatu )
Columna vertebralis bersifat fleksibel karena bersegmen-segmen dan tersusun dari :
1. Vertebra Ketiganya membentuk
2. Sendi-sendi diskus invertebratalis, yang
3. Bantalan fibrocartilago membentuk panjang columna
Ciri-ciri vertebra Lumbalis Tipikal
1. Corpus besar dan berbentuk ginjal
2. Pediculus kuat & mengarah ke belakang
3. Lamina tebal
4. Foramina vertebrae berbentuk segitiga
5. Processus spinossus pendek, rata, dan berbentuk segiempat dan mengarah ke
belakang.
6. Processus transversus panjang dan langsing
7. Facies articularis processus articularis superior menghadap medial dan facies
articularis processus articularis inferior menghadap lateral.
Catatan : Vertebra lumbaris tidak punya facies articilaris untuk bersendi dengan costae dan tidak
ada foramina pada processus transversus.
Discus Invertebralis
o Menyusun seperempat panjang columna vertebralis
o Tebal pada daerah cervic dan lumbal, tempat banyaknya terjadi gerakan.
o Dapat dianggap ductus semielastis, yang terletak antara corpus vertebrae yang
berdekatan dan bersifat kaku.
o Karena ciri fisiknya tersebut maka fungsinya sebagai peredam benturan bila beban pada
columna vertebralis mendadak bertambah. Kelenturannya memungkinkan vertebrae
yang kaku dapat bergerak satu dengan yang lain. Namun seiring bertambahnya usia,
daya pegas ini berangsur menghilang.
4
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
5/43
o Setiap discus terdiri dari :
Bagian pinggir
Anulus fibrosus, merupakan jaringan fibrocartilago yang di dalamnya terdapat
ssusunan serabut-serabut kolagen.
Bagian tengah, nucleus pulposus.
Prolapsed Nucleus Pulposus
o Nucleus pulposus berada dalam tekanan dan terletak sedikit lebih dekat ke pinggir
posterior daripada pinggir anterior discus.
o Permukaan atas dan bawah corpus vertebra yang berdekatan yang menempel pada
discus diliputi cartilago hyalin yang tipis
o Sifat nucleus pulposus yang setengah cair memungkinkannya berubah bentuk dan
vertebra dapat menjungkit ke depan atau ke belakang di atas yang lain, seperti pada
gerakan fleksi dan ekstensi columna vertebralis.o Peningkatan beban kompresi yang mendadak pada columna vertebralis menyebabkan
nucleus pulposis yang semicair ini menjadi gepeng. Dukungan keluar dari nucleus dapat
ditahan oleh daya pegas anulus fibrosus di sekelilingnya. Kadang-kadang dorongan
keluar ini terlalu kuat bagi anulus, sehingga menjadi robek dan nucleus pulposus keluar
dan menonjol ke dalam canalis vertebralis, tempat nucleus ini dapat menekan radix
nervus spinalis, nervus spinalis, atau bahkan medula spinalis. Peristiwa ini disebur
Prolapsed Nucleus Pulposus.
o
Dengan bertambahnya umur, kandungan air di dalam nucleus pulposus berkurang dandigantikan oleh fibrocartilago. Serabut-serabut kolagen anulus berdegenerasi dan
sebagai akibatnya anulus tidak lagi berada dalam tekanan.
Anatomi Otot Belakang
6 otot besar di punggung :
trapezius, aksi meluruskan skifosis bagian torakal columna vertebralis.
teres major, aksi adduksi, ekstensi, dan rotasi lengan ke medial.
Psoas, aksi fleksi femur atau badan.
latissimus dorsi, aksi menarik scapula dan lengan ke medial dan ke bawah. quadratus lumborum, aksi fleksi tubuh ke lateral
sacrospinalis
Musculus pada dorsum
Musculus pada dorsum dapat dibagi 3 yaitu :
1. Musculus superfisial yang berhubungan dangan cingulum membri superior.
M. trapezius, fungsi untuk meluruskan skifosis bagian torakal columna vertebralis.
5
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
6/43
M. latissimus dorsi, fungsi untuk menarik scapula dan lengan ke medial dan ke
bawah.
M. levator scapulae, fungsi untuk ekstensi bagian cervikal columna vertebralis kalau
bahu difiksasi.
M. rhomboideus major dan minor, menarik scapula ke medial dan ke atas, bersama-
sama dengan m. serratus anterior menfiksasi scapula pada badan.
2. Musculus intermedia yang berhubungan dengan respirasi.
M. serratus posterior superior, untuk mengangkat iga 1-4 ( inspirasi ).
M. serratus posterior inferior, untuk menarik iga 9-12 ke bawah (ekspirasi)
M.levatores costarum, untuk mengangkat iga, fleksi lateral dan rotasi columna
vertebralis.
3. Musculus profunda ( postvertebralis) dimiliki oleh columna vertebralis.
Klasifikasi musculus dorsum1. Musculus superfisial yang berjalan vertikal (M. erector spinae)
M. illiocostalis, fungsi untuk persarafan unilateral, fleksi lateral dan persarafan
bilateral, ekstensi.
M. longissimus, fungsi untuk fleksi lateral dan ekstensi
M. Spinalis, fungsi untuk fleksi lateral dan ekstensi
2. Musculus intermediate yang berjalan miring ( M. transversospinalis )
M. semispinalis, fungsi untuk rotasi columna vertebralis dan kepala ke arah
kontralateral dan ekstensi.
M. multifidus, fungsi untuk fleksi lateral segmental, rotasi, dan ekstensi segmental.
Mm. rotatores, fungsi untuk fleksi lateral segmental, rotasi, dan ekstensi segmental.
3. Musculus profunda
Mm. Interspinalis, fungsi untuk ekstensi segmental.
Mm. Intertransversarii ( cercic, thorax, dan lumbar ), fungsi untuk fleksi lateral dan
ekstensi.
4. Musculus splenius, fleksi lateral, rotasi bagian servikal columna vertebralis dan kepala
ke arah ipsilateral, ekstensi bagian servikal columna vertebralis.
M. splenius cavitis.
M. splenius cervicis
6
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
7/43
ANATOMI DAN FISIOLOGI PINGGANG BAWAH
Tulang belakang (vertebra) merupakan bangunan yang kompleks dan dapat dibagi dalam 2
bagian. Bagian ventral terdiri atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh diskus
intervertebralis dan ditahan satu sama lain oleh ligamen longitudinalis anterior dan posterior.
7
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
8/43
Sedangkan bagian dorsal tidak begitu kokoh dan masing-masing terdiri atas arkus vertebra
dengan lamina dan pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligamen, di antaranya
ligamen interspinalis, ligamen intertransversa, dan ligamen flavum. Pada prosesus spinosus dan
transversus melekat otot-otot yang turut menunjang dan me-
lindungi kolumna vertebralis. Seluruh bangunan kolumna vertebralis dan sekitarnya mendapat
persarafan dari cabang-cabang nervus spinalis yang sebagian besar keluar dari ruangan kanalis
vertebralis melalui foramen intervertebralis dan sebagian
dari ramus meningeal yang menginervasi duramater. Diskus intervertebralis dan nukleus
pulposus tidak mempunyai inervasi sensibel, meskipun berbatasan langsung dengan ligamen
longitudinalis yang mengandung serabut-serabut sensibel. Pada pergerakan normal, biasanya
terjadi rangkaian harmonisasi gerak antara otot dan ligamen. Bagian lumbal merupakan bagian
yang mempunyai kebebasan gerak terbesar sehingga mempunyai kemungkinan cedera yang
lebih besar, biarpun tulag-tulang vertebra dan ligamen di daerah pinggang lebih. Pada tulang
belakang, 75% pergerakan, khususnya fleksi berasal dari daerah lumbosakral, dan 20--25%
berasal dari segmen L4-5
. Walaupun demikian, fleksi di daerah ini saja tidak memungkinkan fleksi penuh dalam gerakan
meraih. Kira-kira 50% dari gerakan semacam ini juga berasal dari rotasi panggul
(pelvis). Pergerakan ini disebut irama lumbo-pelvis, yaitu fleksi Cermin Dunia Kedokteran No.
54, 1989 29di daerah lumbal yang diikuti dengan fleksi pelvis. Hal yang sebaliknya akan terjadi
pada pergerakan dari membungkuk ke posisi tegak; akan terjadi rotasi pelvis ke depan yang
diikuti dengan ekstensi tulang belakang. Pada keadaan fleksi tulang belakang, beban pergerakan
dari fleksi 90 ke 45 akan ditanggung oleh ligamen, sedangkan beban dari fleksi 45 ke posisi
tegak akan ditanggung oleh otot .Tekanan intradiskus di daerah lumbal pada posisi tidur
terlentang: 20 kg, tidur miring: 75 kg, duduk tegak: 175 kg, duduk membungkuk: 190 kg, berdiri
tegak: 100 kg, berdiri sambil membungkuk: 150 kg. Jadi tekanan intradiskus pada posisi berdiri
tegak lebih rendah daripada posisi duduk, dan tekanan intradiskus yang terkecil adalah pada
posisi berbaring.
Persarafan Punggung
Kulit dan otot-otot punggung doprsarafi secara segmental oleh rami posteriores 31
pasang saraf spinalis. Rami posterior C1, 6, 7, dan 8 serta L4 dan 5 mempersarafi otot punggung
profunda, tetapi tidak mempersarafi kulitnya. Ramus posterior C2 (n. occipitalis major) berjalan
ke atas melalui tengkuk dan mensarafi kulit kepala.
Rami posteriores berjalan kebawah dan lateral dan mempersarafi sebagian kulit, sedikit
di bawah tempat keluarnya dari foramen intervertebralis. Persarafan kulit yang tumpang tindih
menyebabkan pmotongan satu saraf mengakibatkan berkurangnya sensasi kulit, tetapi tidak
8
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
9/43
menghilangkan secara total. Setiap ramus posterior terbagi menjadi dua, yaitu cabang medial
dan lateral.
Medulla Spinalis
Medulla spinalis atau sumsum tulang belakang bermula pada medula oblongata,
menjulur kearah kaudal melalui foramen magnum dan berakhir di antara vertebra lumbalis
pertama dan kedua. Disini medulla spinalis meruncing sebagai konus medularis, dan kemudian
sebuah sambungan tipis dari pia meter yang disebut filum terminale, yang menembus kantong
dura meter, bergerak menuju koksigis. Sumsum tulang belakang yang berukuran panjang sekitar
45 cm ini, pada bagian depannya dibelah oleh sebuah fissura anterioryang dalam, sementara
bagian belakang dibelah oleh sebuah fissura anterioryang dalam, sementara bagian belakang
dibelah oleh sebuah fisua sempit.
Pada sumsum tulang belakang terdapat dua penebalan, yaitu penebalan servikal dan
penebalan lumbal. Dari penebalan ini, plexus-plexus saraf bergerak guna melayani anggota
badan atas dan bawah; dan plexus daerah torax membentuk saraf-saraf interkostalis.
Seraput irisan melintang pada sumsum tulang belakang memperlihatkan susunan
substansi kelabu yang membentuk huruf H. kanalis sinalis berikut isinya yaitu cairan
serebrospinal, melintas persis di tengah-tengah huruf H tersebut.
Kauda Equina. Disebut demikian karena kemiripannya dengan ekor kuda; Kauda = ekor,
dan Equina = kuda. Kauda equine ini merupakan berkas yang terdiri dari akar-akar saraf
spinalis yang bergerak turun dari tempat kaitannya pada sumsum tulang belakang, melalui
kanalis spinalis, untuk kemudian muncul melalui foramina intervertebrales.
9
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
10/43
Jalur saraf motorik. Impuls berjalan dari kortex serebri menuju sumsum tulang belakang,
melalui jalur-jalur menurun yang disebut traktus serebrospinalis atau traktus piramidalis.
Neuron pertama, yaitu neuron motorik atas, memiliki badan-badan sel dalam daerah pre-Ronaldi
pada kortex serebridan serabut-serabutnya berpadu erat pada saat mereka melintas antara
nucleus-kaudatus lentiformis dalam kapsula interna.
Neuron motorik bawah, yang bermula sebagai badan sel dala kornu anterior sumsum
tulang belakang. Keluar, lantas masuk akar anterior saraf spinalis, lalu didistribusikan ke
periferi, dan berakhir pada organ motorik, misalnya otot.
Jalur saraf sensorik. Impuls saraf sensorik bergerak melintasi traktus yang terdiri dari tiga
neuron.
Yang pertama, atau neuron yang paling tepi, memiliki badan sel dalam ganglion
sensorik, pada akar posterior sebuah saraf spinalis; lantas dendron, yang merupakan sebuah
cabangnya, bergerak menuju periferi dan berakhir dalam satu organ sensorik, misalnya kulit.
Sementara itu Axon, yang merupakan cabangnya yang lain, masuk kdalam sumsum tulang
belakang, lantas naik menuju kolumna posterior dan berakhir pada sekeliling sebuah nukleus
dalam medulla oblongata.
Sel neuron yang kedua timbul dalam nukleus tersebut, kemudian melintasi garis tengah
dalam cara yang sama seperti jalur motorik desendens untuk membentuk dekusasio sensorik,
naik melalui pons dan diensafalon guna mencapai thalamus.
Neuron yang ketiga dan terakhir, bermula dalam thalamus, bergerak melalui kapsula
interna untuk mencapai daerah sensorik kortex serebri.
Traktus menaik ini menghantarkan impuls sentuhan, kedudukan sendi-sendi dan getaran;
sementara yang lainnya mengahantarkan impuls sentuhan, rasa sakit dan suhu.
Anatomi dan Brances Plexus-Plexus
Serabut primer anterior pada saraf spinalis, kecuali yang timbul pada daerah torokal dan
membentuk saraf-saraf interkostal, tersusun dalam empat plexus (jalinan) utama.
Plexus Servikalis dibentuk oleh keempat saraf servikal pertama. Letaknya dalam leher
dibawah otot-otot sterno-mastoid. Dari plexus servikais ini timbul banyak cabang yang berfungsi
untuk melayani beberapa otot leher. Saraf frenikus yang melayani diafraghma muncul dari
plexus ini.
Plexus Brakialis dibentuk oleh empat saraf servikal yang lebih rendah dengan saraf
torakal pertama. Letaknya dalam segitiga posterior leher, di belakang klapikula dan di dalam
axila. Mula-mula terbentuk tiga batang, yang kemudian membelah dan lantas bergabung lagi
guna membentuk tiga urat yaitu, lateral, medial, dan posterior. Dari tiga urat ini muncul lima
saraf utama yang melayani lengan dan beberapa otot leher dan dada.
10
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
11/43
Plexus Lumbo-Sakralis menyalurkan saraf-saraf yang utam untuk anggota bawah
Plexus Lumbalis yang berasal dari keempat akar saraf lumbal yang pertama, terletak
dalam ototpsoas. Plexus lumbalis melayani otot itu bercabang dua yaitu, nervus femoralis yang
bergerak dibawah ligamentum inguinale menuju segitiga Scarpa untuk melayani otot-otot
sebelah depan pahadan nervus obturatorius yang masuk paha melaui foramen obturator guna
melayani otot disebelah dalamnya.
Plexus Sakralis terdiri dari saraf lumbal ke-empat dank ke-lima dan saraf-saraf sakralis
yang bergabung untuk membentuk nervus iskhiarikus yang besar, dan masuk ke dalam paha
melaui celah sakrum yang lebar guna melayani otot paha. Kemudian nervus iskhiarikus ini
bercabang menjadi nervus popliteus medialis dan lateralis yang melayani otot sebelah belakang
dan depan di bawah lutut.
Radix Nervus Spinalis
Disepanjang medulla spinalis melekat 31 pasang nervus spinalis melalui radix anterior
dan motorik, dan radix posterior atau sensorik. Masing-masing radix melekat pada medulla
spinalis melalui sederetan radices (radix kecil), yang terdapat disepanjang segmen medulla
spinalis yang sesuai. Setiap radix mempunyai sebuah ganglion radix posterior, yang axon sel-
selnya memberikan serabut-serabut saraf perifer dan pusat.
Radix nervus spinalis berjalan dari masing-masing segmen medulla spinalis ke foramn
intervertebralis yang sesuai, tempat keduanya menyatu membentuk nervus spinalis. Di sini
serabut-serabut motorik dan sensorik bercampur, sehingga setiap saraf spinal terdiri atas
campuran serabut motorik dan sensorik. Karena pertumbuhan memanjang columna vertebralis
tidak sebanding dengan pertumbuhan medulla spinalis, panjang radix n. spinalis bertambah
panjang dari atas ke bawah. Di daerah cervical atas, radix nervus spinalis pendek dan berjalan
hampir horizontal, tetapi dibawah ujung medulla (pada orang dewasa setinggi pinggir bawah
vertebra L1) membentuk seberkas saraf vertical di sekitar filum terminale. Berkas saraf vertical
ini disebut cauda equine.
Sumber:
Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC.
2. Apa saja macam-macam nyeri ?
Jawab:
Berdasarkan waktunya :
Perbedaan Nyeri Akut Nyeri Kronik
Pengalaman Satu kejadian Atu situasi, status eksistensi
Sumber Sebab eksternal atau peyakit dari Tidak diketahui atau pengobatan
11
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
12/43
dalam yang terlalu lama
Waktu Sampai 6 bulan timbul
mendadak
Lebih dari 6 bulan bahkan
bertahun-tahun
Pernyataan Nyeri Daerah nyeri tidak diketahui Daerah nyeri sulit ditentukan
sehingga sulit dievaluasi
Gejala-gejala klinis Pola respon yang khas dengan
gejala yang lebih khas
Pola respon yang bervariasi
dengan sedikit gejala
Pola Terbatas Berlangsung terus menerus dan
dapat bervariasi
Perjalanan Berkurang bila beristirahat
beberapa saat
Nyeri meningkat setelah
beberapa saat
Jenis-jenis nyeri :
1. Nyeri nosiseptik / nyeri inflamasi
Nyeri yang timbul dari berbagai stimuli dan mengakibatkan kerusakan jaringan. Contohnya
adalah nyeri sendi pada OA, nyeri karena inflamasi, nyeri akibat fraktura.
2. Nyeri neuropatik
Nyeri yang didahului atau disebabkan oleh lesi atau disfungsi primer sistem saraf. Contohnya
postherpatic nuralgia, trigeminal neuralgia, diabetic peripheral neuropathy.
3. Nyeri psikogenik
Nyeri di mana faktor psikogenik dominan, tanpa kerusakan jaringan atau patofisiologik sebagai
penyebab.
4. Nyari campuran
Nyari yang merupakan gabungan dari nyeri nosiseptik dan nyeri neuropati. Contohnya low back
pain dengan radiculopathy, nyeri kanker, carpal tunnel syndrome.
Sumber :
Snell, Richard S.2007.neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 5. Jakarta:EGC.
3. Bagaimana farmakokinetik dari asetaminofen oral?
Jawab:
Asetaminofen
12
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
13/43
Asetaminofen, adalah salah satu obat yang terpenting untuk pengobatan nyeri ringan sampai sedang,
bila efek antiinflamasi tidak diperlukan. Fenasetin, suatu prodrug yang dimetabolisme menjadi
asetaminofen, lebih toksik daripada metabolit aktifnya dan tidak mempunyai indikasi yang rasional.
Asetaminofen adalah metabolit fenasetin yang bertanggung jawab atas efek analgesiknya. Obat ini
adalah penghambat prostaglandin yang lemah pada jaringan perifer dan tidak memiliki efek
antiinflamasi yang bermakna.
Farmakokinetik
Asetaminofen diberikan per oral. Absorpsi terganting pada kecepatan pengosongan lambung, dan
kadar puncak di dalam darah biasanya tercapai dalam waktu 30-60 menit. Asetaminofen sedikit
terikat dengan protein plasma dan sebagian dimetabolisme oleh enzim mikrosom hati dan diubah
menjadi asetaminofen sulfat dan glukuronida, yang secara farmakologi tidak aktif. Kurang dari 5%
diekskresikan dalam bentuk tidak berubah. Suatu metabolit minor tetapi sangat aktif (N-asetil-p-
aminobenzokuinon), penting pada dosis besar, karena toksisitasnya terhadap hati dan ginjal. Waktu
paruh asetaminofen 2-3 jam dan relatif tidak dipengaruhi oleh fungsi ginjal. Pada jumlah toksik atau
adanya penyakit hati, waktu paruhnya bisa meningkat dua kali lipat atau lebih.
Indikasi
Walaupun efek analgesik dan antipiretiknya setara dengan aspirin (Styrt, 1990), asetaminofen
berbeda karena tidak adanya efek antiinflamasi. Obat ini tidak mempengaruhi kasdar asam urat dan
tidak mempunyai sifat menghambat trombosit. Obat ini berguna untuk nyeri ringan sampai sedang
seperti nyeri kepala, mialgia, nyeri pascapersalinan, dan keadaan lain, di mana aspirin efektif sebagai
analgesik. Asetaminofen sendiri tidak adekuat untuk terapi keadaan peradangan seperti artritis
rematoid, walaupun dapat digunakan sebagai analgesik tambahan pada terapi antiinflamasi. Untuk
analgesia ringan, asetaminofen merupakan obat yang lebih disukai pada penderita yang alergi
dengan aspirin atau jika salisilat tidak dapat ditoleransi. Obat ini lebih disukai daripada aspirin untuk
penderita hemofilia atau dengan riwayat tukak lambung dan pada penderita yang mendapat
bronkospasme yang dicetuskan oleh aspirin. Tidak seperti aspirin, asetaminofen tidak
mengantagonis efek obat urikosurik; dapat diberikan bersama dengan probenesid pada pengobatan
gout. Pada anak-anak, aspirin lebih disukai pada infeksi virus.
Efek Samping
Pada dosis terapi, kadang-kadang timbul peningkatan ringan enzim hati tanpa ikterus; keadaan ini
reversibel bila obat dihentikan. Pada dosis yang lebih besar, dapat timbul pusing, mudah terangsang,
dan disorientasi. Pemakaian 15 gram asetaminofen bisa berakibat fatal; kematian disebabkan oleh
13
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
14/43
hepatotoksisitas yang berat dengan nekrosis lobulus sentral, kadang-kadang berhubungan dengan
nekrosis tubulus ginjal akut. Gejala dini kerusakan hati meliputi mual, muntah, diare, dan nyeri
abdomen. Pengobatan sangat tidak memuaskan dibandingkan terapi kelebihan dosis aspirin. Di
samping terapi suportid, tindakan yang terbukti menggembirakan adalah sifat gugusan sulfhidril
yang dapat menetralisasi metabolit toksik. Untuk tujuan ini digunakan asetilsistein.
Fenasetin yang dilaporkan dapat menimbulkan anemia hemolitik dan metemoglobinemia, jarang
ditemukan pada asetaminofen. Nefritis interstisialis dan nekrosis papiler, yang merupakan
komplikasi berat fenasetin tidak terjadi, walaupun diantisipasi dengan pemakaian asetaminofen yang
luas dan menahun, meskipun kenyataannya 80% fenasetin cepat dimetabolisme menjadi
asetaminofen. Tidak terjadi perdarahan saluran cerna. Harus hati-hati pada penderita penyakit hati.
Dosis
Nyeri akut dan demam dapat ditanggulangi dengan 325-500 mg 4 kali sehari dan untuk anak-anak
dalam dosis lebih kecil yang sebanding. Kadar mantap dalam darah dicapai dalam satu hari.
Sumber:
Katzung BG. 1994. Basic and Clinical Pharmacology. Edisi 6. Terjemahan oleh: Staf Dosen
Farmakologi Universitas Sriwijaya. EGC, Jakarta, Indonesia.
4. Bagaimana fisiologi nyeri?
Jawab :
Nyeri dibedakan menjadi dua jenis yaitu tipe cepat dan lambat. Nyeri tipe cepat
dirasakan dalam waktu sekitar 0.1 detik setelah stimulus sedangkan tipe lambat dirasakan 1 detik
atau lebih setelah stimulasi. Nyeri cepat dideskripsikan sebagai nyeri tajam, nyeri akut, atau
nyeri seperti ditusuk jarum dan terbatas pada kulit. Nyeri lambat dideskripsikan seperti rasa
terbakar, nyeri menyakitkan, nyeri yang berdenyut, dan terjadi bila terdapat destruki jaringan.
Nyeri cepat dihantarkan di dalam saraf-saraf tepi dengan akson delta A dengan
kecepatan 6-30 m/detik. Nyeri tipe lambat di hantarkan oleh serabut saraf C dengan kecepatan
0,5-2 m /detik.
Hantaran nyeri di susunan saraf pusat di mulai pada saat serabut aferen nyeri masuk kemedulla spinalis dan berakhir di lapisan superisial cornu grisea posterior. Neurotransmitter
eksitasi utama yang dilepaskan serabut saraf A dan C adalah asam amino glutamat, serta
substansi P yang merupakan neuropeptida dari serabut saraf C juga dilepaskan secara lambat dan
meluas di cornu posterior dan dapat mempengaruhi banyak neuron.
Nyeri awal yang dirasakan tajam, menusuk, dan bekerja cepat merangsang neuron
tingkat kedua tractus spinothalamicus lateralis dan akan segera menyilang ke sisi kontralateral di
14
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
15/43
medulla spnalis dan naik ke talamus lalu diteruskan ke gyrus sensorik postcentralis.
Nyeri seperti terbakar bekerja lambat dan menstimulus neuron tingkat kedua tractus
spinothalamicus lateralis di cornu grisea posterior medulla spinalis dan naik bersama akson
serabut nyeri yang bekerja cepat. Namun, diduga sebagian serabut saraf yang menuju ke medula
spinalis memberikan impuls tambahan pada beberapa neuron di cornu posterior sebelum naik di
dalam medulla spinalis.
Sumber:
Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002.
5. Mengapa nyeri bertambah berat saat aktifitas dan berkurang saat berdiri , berbaring lurus dan istirahat ?
Jawab:
Pengaruh dari aktivitas TN.X (sering olahraga dan latihan mengangkat beban) serta pengaruh
umur (40 tahun) nukleus pulposus mengalami bulging ke luar (nukleus pulposus mengadung
asam hialuronat dan kolagen tipe II serta air. Dengan semain bertambahnya umur nuleus
pulposus menjadi lebih keras atau tidak elastis lagi) terjadilah herniasi dari nukleus pulposus
menekan saraf ipsilateral dimana tempat keluarnya saraf-saraf dari kantong durameter yaitu
L4 dan L5 gejala radikuler dimana penjalaran persarafan tersebut nyeri sampai kaki kanan
bawah (sesuai jaras dermatomnya).
6. Mengapa nyeri dirasakan di daerah punggung bawah, sebagian kaki, punggung dan kebokong kanan?
Jawab:
15
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
16/43
Terdapat nyeri yang sifatnya menjalar dari paha bagian belakang, lutut sampai tungkai kanan
bagian dalam. Hal ini menjadi sifat khas nyeri radikular yang penjalaran nyeri sesuai dengan
daerah yang di persarafi. Dimungkinkan nyeri akibat tertekannya radiks dorsalis pada lumbal
bawah (L-L).
Pada daerah lumbal tersebut terdapat pleksus lumbalis (T-L) dan pleksus sacralis (L-S).Sedangkan daerah kemungkinan lesi terletak pada L-L yang merupakan letak persarafan
nervus femoralis (L-L) dan nervus ischiadikus (L-S). Nervus iskhiadikus biasanya mengenai
salah satu sisi tubuh. Nyeri biasanya tajam, rasa terbakar dan kesemutan atau diikuti dengan
kejutan nyeri intemitten mulai dari bokong ke belakang atau samping paha/kaki.
Nyeri terjadi pada bokong dan menjalar ke bagian posterolateral paha, tungkai bawah,
dan tumit karena pada kasus ini terjadi penekanan n.ischiadicus akibat herniasi nukleus
pulposus di mana saraf ini mempersarafi regio cruralis dan pedis serta otot-otot bagian di
bagian dorsal regio femoris, seluruh otot pada crus dan pedis, serta seluruh persendian
pada extremitas inferior.
16
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
17/43
Penjalaran nyeri pada L5 Penjalaran nyeri pada L4
17
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
18/43
Sumber:
Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC.
7. Bagaimana cara pemeriksaan lasseques sign?
Jawab:
Pemeriksaan Lasegue dilakukan dengan cara berikut: pasien yang sedang berbaring diluruskan
(ekstensi) kedua tungkainya. Kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) pada
persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi.
Pada keadaan normal, kita dapat mencapai sudut 70 derajat sebelum timbul rasa sakit dan
tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum kita mencapai 70 derajat, maka
disebut tanda Lasegue positif. Namun demikian, pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil
patokan 60 derajat.
Tanda Lasegue positif dijumpai pada kelainan berikut: rangsang selaput otak, ischialgia, dan
iritasi pleksus lumbosakral (misalnya pada hernia nukleus pulposus lumbalis).
(Sumber: Lumbantobing SM. 2011. Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai
Penerbit FKUI, Jakarta, Indonesia.)
8. Apa Intepretasi pemeriksaan fisik dan neurologis?
Jawab:
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Hasil Nilai Normal InterpretasiNadi 80 X per menit 60-100 X per menit Normal
RR 20 X per menit 16-24 X per menit Normal
Suhu 36,7C 36,5-37,2C Normal
TD 130/80 mmHg 120/80mmHg Normal
Pemeriksaan Neurologis
Pemeriksaan Interpretasi
18
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
19/43
Tidak ada deformitas atau nyeri tekan, tidak ada
varisedem kaki bilateral
Normal
Lasseques sign (+) pada pengangkatan kaki kanan
dengan sudut 45 derajat
Tidak normal terjadi gangguan pada saraf
Kekuatan dan fleksibilitas lutut dan pergelangan
kaki normal
Normal
Rangge of movement (ROM) penuh di semua sendi Normal
Otot-otot bilateral simetris dan kekuatan otot +4/5
semua kelompok otot, tidak ada penurunan ukuran
otot
pasien pasien hanya dapat menahan sebagian
tahanan
Refleks tendon dalam +2/4 daerah atas dan bawah
bilateral
Normal
Sensorik : utuh terhadap sentuhan ringan/tuukan
jarum di seluruh dermatom
Normal
Cara berjalan : normal Normal
9. Apa intepretasi pemeriksaan penunjang ?
Jawab :
Pasien Normal Keterangan
BSN 100 mg/dl
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
20/43
Gambaran X-ray MRI L4-L5
10. Apa saja DD pada kasus ini?
Jawab:
20
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
21/43
Gejala
DD
40
thn
Setelah
mengangk
at barang
berat
Nyeri
bokong
menjalar
posterolateral
extr. Bawah
Nyeri
duduk,
berdiri/
jalan
Sensoris
sisi lateral
ext bawah,
kaki,3 jari
lateral
Reflex
Achilles
Herniasi Nukleus
Pulposus+ + + + + +
Spondilolisis + - + + - -
Spondilolistesis + - + + - -
Meralgia
Paresthetica+ - + - - -
11. Adakah dan sebutkan (jika ada) pemeriksaan tambahan yg lain (selain pada kasus) ?
Jawab:
Pemeriksaan tambahan yang bisa dilakukan selain dari pemeriksaan yang telah disebutkan pada
kasus antara lain
a. Elektromiografi (EMG)
bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya, masih
dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati
c. Mielografi
Mielografi adalah suatu pemeriksaan radiologis dengan tujuan melihat struktur kanalis spinalis
dengan memakai kontras.
12. Bagaimana penegakan diagnosis dan diagnosis pada kasus ini?
Jawab:
Diagnosis ditegakkan berdasarkan amanesis, pemeriksaan klinis umum, pemeriksaan neurologik
dan pemeriksaan penunjang.
1. Anamnesis
- Mula timbul nyeri: apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan.
- Sifat nyeri: nyeri tajam, menusuk dan berdenyut sering bersumber dari sendi, tulang
dan ligamen; sedangkan pegal, biasanya berasal dari otot.
21
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
22/43
- Lokasi nyeri: nyeri yang disertai penjalaran ke arah tungkai menunjukkan
keterlibatan radiks saraf.-
- Hal-hal yang meringankan atau memprovokasi nyeri: bila berkurang setelah
melakukan tirah baring mungkin HNP tetapi bila bertambah, mungkin disebabkan
tumor; bila berkurang setelah berjalan jalan mungkin tumor dalam kanalis
vertebralis; nyeri dan kaku waktu bangun pagi dan berkurang setelah melakukan
gerakan tubuh mungkin disebabkan spondilitis ankilopoetika; batuk, bersin dan
mengejan akan memprovokasi nyeri pada HNP.
- Klaudikasio intermitens dibedakan atas jenis vaskuler dan neurogenik, jenis
neurogenik memperlihatkan pulsasi pembuluh darah perifer yang normal dan nyeri
berkembang menjadi parestesia dan kelumpuhan.
- Adanya demam selama beberapa waktu terakhir menyokong adanya infeksi,
misalnya spondilitis.
- Nyeri bersifat stasioner mungkin karena gangguan mekanik kronik; bila progresif
mungkin tumor.
- Adakah gangguan fungsi miksi dan defekasi, fungsi genitalia, siklus haid,
penggunaan AKDR (IUD), fluor albus, atau jumlah anak.
- Nyeri berpindah-pindah dan tidak wajar mungkin nyeri psikogenik.
- Riwayat keluarga dapat dijumpai pada artritis rematoid dan osteoartritis.
2. Pemeriksaan Fisik umum
Posisi berdiri:
- Perhatikan cara penderita berdiri dan sikap berdirinya.
- Perhatikan bagian belakang tubuh: adakah deformitas, gibus, skoliosis,
lordosis lumbal (normal, mendatar, atau hiperlordosis), pelvis yang miring
tulang panggul kanan dan kiri tidak sama tinggi, atrofi otot.
- Derajat gerakan (range of motion) dan spasmus otot.
- Hipersensitif denervasi (piloereksi terhadap hawa dingin).
- Palpasi untuk mencari trigger zone, nodus miofasial, nyeri pada sendi sakroiliaka,
dan lain-lain.
- Perhatikan cara penderita berjalan/gaya jalannya.
Posisiduduk:
- Perhatikan cara penderita duduk dan sikap duduknya.
- Perhatikan bagian belakang tubuhnya.
Posisi berbaring :
- Perhatikan cara penderita berbaring dan sikap berbaringnya.
22
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
23/43
- Pengukuran panjang ekstremitas inferior.
- Pemeriksaan abdomen, rektal, atau urogenital.
3. Pemeriksaan neurologik,
a. Pemeriksaan sensorik
b. Pemeriksaan motorik dicari apakah ada kelemahan, atrofi atau fasikulasi otot
c. Pemeriksaan tendon
d. Pemeriksaan yang sering dilakukan
- Tes untuk meregangkan saraf ischiadikus (tes laseque, tesbragard, tes Sicard)
- Tes untuk menaikkan tekanan intratekal (tes Nafzigger, tes Valsava)
- Tes Patrick dan Tes Contra Patrick
- Tes Distraksi dan Tes Kompresi
4. Pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan neurofisiologi. Terdiri dari: Elektromiografi (EMG)
Bisa mengetahui akar saraf mana yang terkena dan sejauh mana gangguannya,
masih dalam tahap iritasi atau tahap kompresi
b. Somato Sensoric Evoked Potential (SSEP)
Berguna untuk menilai pasien spinal stenosis atau mielopati
c. Myelogram
Berguna untuk menjelaskan ukuran dan lokasi dari hernia. Bila operasi
dipertimbangkan maka myelogram dilakukan untuk menentukan tingkat
protrusi diskus. Juga digunakan untuk membedakan kompresi radiks dari
neuropati perifer.
d. MRI tulang belakang
Bermanfaat untuk diagnosis kompresi medulla spinalis atau kauda
equina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT scan dalam hal mengevaluasi
gangguan radiks saraf. MRI merupakan standar baku emas
untuk HNP.
e. Pemeriksaan Radiologi
- Foto rontgen tulang belakang. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau
memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela invertebrata
dan pembentukan osteofit.
23
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
24/43
f. Myelo-CT untuk melihat lokasi HNP
g. pemeriksaan Laboratorium klinik
h. Pemeriksaan lain,misalnya; biopsi, termografi,zygapophyseal joint block
(melakukan blok langsung pada sendi yang nyeri atau pada saraf yang
menuju ke sana).
24
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
25/43
Diagnosis : HNP
13. Apa etiologi dan faktor resiko pada kasus ini?
Jawab :
ETIOLOGI
Hernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :
Degenerasi diskus intervertebralis
Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi
Trauma berat atau terjatuh
Mengangkat atau menarik benda berat
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko yang tidak dapat dirubah :
1. Umur: makin bertambah umur risiko makin tinggi
2. Jenis kelamin: laki-laki lebih banyak dari wanita
3. Riawayat cedera punggung atau HNP sebelumnya
Faktor risiko yang dapat dirubah :
1. Pekerjaan dan aktivitas: duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang-
barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik
yang berat, paparan pada vibrasi yang konstan seperti supir.
25
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
26/43
2. Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
yang berat dalam jangka waktu yang lama.
3. Merokok. Nikotin dan racun-racun lain dapat mengganggu kemampuan
diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari dalam darah.
4. Berat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut dapat
menyebabkan strain pada punggung bawah.
5. Batuk lama dan berulang
Sumber :
Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
14. Bagaimana epidemiologi pada kasus ini?
Jawab :
1. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada decade ke-4 dan ke-5.
2. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk
dan mengangkat.
3. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian
tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi kearah postero lateral, dengan kompresi
radiks saraf.
4. HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang
terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya
meningkat dengan umur setelah 20 tahun.
5. HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang
terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tetapi kejadiannya
meningkat setelah umur 20 tahun. Dengan insidens hernia lumbosakral lebih dari 90%
sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10% (Ratih astarida, 2009).
15. Bagaimana patofisiologi pada kasus?
Jawab:
Mengankat barang berat dan proses degenerative protusi/ruptur nucleus
26
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
27/43
kehilangan protein polisakarida menurunnya kadar air pada nucleus pulposus trauma diskus
invertebralis sobeknya anulus fibrosus bersifat sirkumferensial (adanya gaya traumatik )
nucleus keluar menonjolmencapai korpus tulang belakang menekan kanalis spinal HNP
16. Apa saja manifestasi pada kasus ini?
Jawab :
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP dapat terjadi
kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah, yang pertama ke arah
postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang, sciatica, dan gejala dan tanda-tanda
sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena (pada kasus ini). Berikutnya ke arah
postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan sindroma kauda equina.
Gejala klinis yang paling sering adalah iskhialgia (nyeri radikuler sepanjang perjalanan
nervus iskhiadikus). Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut menjalar
sampai di bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar (A beta) terkena akan timbul gejala
kesemutan atau rasa tebal sesuai dengan dermatomnya.
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah :
Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku atau tertarik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,
tergantung bagian saraf mana yang terjepit.
Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,
terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat, batuk,
bersin akibat bertambahnya tekanan intratekal.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota
badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai
bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan achilles (APR).
Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi
dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang
memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.
Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada
sisi yang sehat.
27
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
28/43
17. Bagaimana dan apa tatalaksana pada kasus ini?
Jawab:
a. Obat
Untuk penderita dengan diskus hernia yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan nyeri hebat
di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan dianjurkan (MIS : fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas otot, biasanya
diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk pil atau langsung ke dalam
darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat berikan analgesik disertai zat
antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton yang merupakan pro drugs dan efek
sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek sampingnya relatif lebih sakit, terutama efek
samping terhadap saluran cerna, dengan dosis 1 gram / hari. Pemakaian jangka panjang biasanya
terbatas pada NSAIDS, tapi adakalanya narkotika juga digunakan (jika nyeri tidak teratasi oleh
28
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
29/43
NSAIDS). untuk orang yang tidak dapat melakukan terapi fisik karena rasa nyeri, injeksi steroid
di belakang pada daerah herniasi dapat sangat membantu mengatasi rasa sakit untuk beberapa
bulan.
Dan disertai program terapi rutin. Muscle relexant diberikan parenteral dan hampir
selalu secara iv.
D-tubokurarin klorida
Metokurin yodida
Galamin trietyodida
Suksinilkolin klorida
Dekametonium
Derajat relaksasi otot dapat diatur dengan kecepatan infus
Transkuilizer
b. Fisioterapi
Tirah baring (bed rest) 3 6 minggu dan maksud bila anulus fibrosis masih utuh (intact),
sel bisa kembali ke tempat semula.
Simptomatis dengan menggunakan analgetika, muscle relaxan trankuilizer.
Kompres panas pada daerah nyeri atau sakit untuk meringankan nyeri.
Bila setelah tirah baring masih nyeri, atau bila didapatkan kelainan neurologis, indikasi operasi.
Bila tidak ada kelainan neurologis, kerjakan fisioterapi, jangan mengangkat benda berat, tidur
dengan alas keras atau landasan papan.
Fleksi lumbal
Pemakaian korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.
Jika gejala sembuh, aktifitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau lebih dan
pasien diobati sebagai kasus ringan.
29
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
30/43
c. Operasi
Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan
neurologis. Penderita yang telah didiagnosa HNP. Maka terapi konservatiplah yang harus
diselenggarakan. Bilamana kasus HNP masih baru namun nyerinya tidak tertahan atau defisit
motoriknya sudah jelas dan mengganggu, maka pertimbangan untuk operasi atau tidak
sebaiknya diserahkan kepada dokter ahli bedah saraf. Faktor sosio ekonomi yang ikut
menentukan operasi secepatnya atau tidak ialah profesi penderita. Seorang yang tidak dapat
beristirahat cukup lama karena persoalan gaji dan cuti sakit, lebih baik menjalani tindakan
operatif secepat mungkin daripada terapi konservatif ynag akan memerlukan cuti berkali-kali.
Bilamana penderita HNP dioperasi yang akan memerlukan harus dibuat penyelidikan mielografi.Berdasarkan mielogram itu dokter ahli bedah saraf dapat memastikan adanya HNP serta lokasi
dan ekstensinya. Diskografi merupakan penyelidikan diskus yang lebih infasif yang dilakukan
bilamana mielografi tidak dapat meyakinkan adanya HNP, karena diskrografi adalah
pemeriksaan diskus dengan menggunakan kontras, untuk melihat seberapa besar diskus yang
keluar dari kanalis vertebralis.
Diskectomy dilakukan untuk memindahkan bagian yang menonjol dengan general
anesthesia. Hanya sekitar 2 3 hari tinggal di rumah sakit. Akan diajurkan untuk berjalan padahari pertama setelah operasi untuk mengurangi resiko pengumpulan darah.
Untuk sembuh total memakan waktu beberapa minggu. Jika lebih dari satu diskus yang harus
ditangani jika ada masalah lain selain herniasi diskus. Operasi yang lebih ekstensif mungkin
diperlukan. Dan mungkin memerlukan waktu yang lebih lama untuk sembuh (recovery).
30
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
31/43
Pilihan operasi lainnya meliputi mikrodiskectomy, prosedur memindahkan fragmen of nucleated
disk melalui irisan yang sangat kecil dengan menggunakan ray dan chemonucleosis.
Chemonucleosis meliputi injeksi enzim (yang disebut chymopapain) ke dalam herniasi diskus
untuk melarutkan substansi gelatin yang menonjol. Prosedur ini merupakan salah satu alternatif
disectomy pada kasus-kasus tertentu.
Kapan kita boleh melakukan latihan setelah cidera diskus? Biasanya penderita boleh memulai
latihan setelah 4 s/d 6 minggu setelah ia diperbolehkan bangun atau turun dari tempat tidur.
18. Apa saja komplikasi pada kasus ini?
Jawab:
1) Kelemahan dan atropi otot
2) Trauma serabut syaraf dan jaringan lain
3) Kehilangan kontrol otot sphinter
4) Paralis / ketidakmampuan pergerakan
5) Perdarahan
6) Infeksi dan inflamasi pada tingkat pembedahan diskus spinal
19. Apa prognosis pada akasus ini?
Jawab:
Quo at vitam : bonam
Quo at fungsionam : dubia at bonam
Quo at sanationam :(kekambuhan) dubia at bonam
31
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
32/43
20. Bagaimana prefentif pada kasus ini?
Jawab:
PENCEGAHAN (Yulvitrawasih, 2011)
Tindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya herniasi nucleus
pulposus yaitu mengurangi aktivitas fisik yang berat seperti mengangkat barang yang berat atau
selalu membungkuk terutama bagi orang lanjut usia.
Bila terjadi fraktur atau dislokasi harus ditangani sesegera mungkin untuk menghindari
komplikasinya terhadap diskus intervertebralis yang pada akhirnya memperbesar kemungkinan
untuk mengalami herniasi nukleus pulposus.
Cara-cara mengangkat dan mengangkut yang baik :
Beban diusahakan menekan pada otot tungkai yang kuat dan sebanyak mungkin otot tulang
belakang yang lebih lemah dibebaskan dari pembebanan.
Momentum gerak badan dimanfaatkan untuk mengawali gerakan.
Hal-hal yang harus diperhatikan sbb :
Pegangan harus tepat.
Lengan harus berada sedekat mungkin dengan badan dan dalam posisi lurus.
Punggung harus diluruskan.
Dagu ditarik segera setelah kepala bisa ditegakkan lagi pada permulaan gerakan. Dengan
mengangkat kepala dan sambil menarik dagu, seluruh tubuh belakang diluar.
Mengimbangi momentum yang terjadi dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan
perimbangan.
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap garis vertikal yang melalui pusat gravitasi
tubuh.
Untuk menerapkan kedua prinsip kinetik itu setiap kegiatan mengangkat dan
mengangkut harus dilakukan sebagai berikut:
32
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
33/43
Posisi kaki dibuat sedemikian rupa sehingga dapat mengimbangi momentum yang terjadi
dalam posisi mengangkat.
Berat badan dimanfaatkan untuk menarik dan mendorong, serta gaya untuk gerakan dan
perimbangan.
Beban diusahakan berada sedekat mungkin terhadap geris vertikal yang melalui pusat gravitasi
tubuh.
Hal yang patut diingat untuk efisiensi kerja dan kenyamanan kerja, yaitu hindari
manusia sebagai alat utama untuk kegiatan mengangkat dan mengangkut.
33
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
34/43
K
21. Apa KDU pada kasus ini?
Jawab : 3A
IV. HIPOTESISSeorang laki-laki 40 tahun mengeluhkan nyeri punggung sampai tungkai kanan karena HNP sejak 4 bulan yang
lalu.
V. KERANGKA KONSEP
34
Laki-laki 40tahun
Hernia dan degranulasi di sakus
lumbalis
Mengangkatbeban berat
Radiks lumbalis
tertekan
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
35/43
SINTESIS
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus
melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang atau dorsal menekan medulla spinalis atau
mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.
35
aktifitasnyeri
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
36/43
Pada prinsipnya penanganan LBP dapat mencakup :
1. Medikamentosa
Pemberian obat anti inflamasi non steroid (OAINS) diperlukan untuk jangka waktu pendek disertai
dengan penjelasan kemungkinan efek samping dan interaksi obat. Tidak dianjurkan penggunaan muscle
relaxan karena memiliki efek depresan. Pada tahap awal, apabila didapati pasien dengan depresi
premorbid atau timbul depresi akibat rasa nyeri, pemberian anti depresan dianjurkan. Untuk
pengobatan simptomatis lainnya, kadang-kadang memerlukan campuran antara obat analgesik,
antiinflamasi, OAINS, dan penenang.
2. Rehabilitasi Medik
a. High frequency current( HFC CFM)
Arus kontinu elektromagnetik (CEM) berfrekuensi 27MHz dan panjang
gelombang 11,06 m, dapat memberikan efek lokal antara lain :
- Mempercepat resolusi inflamasi kronik
- Mengurangi nyeri
- Mengurangi spasme
- Meningkatkan ekstensibilitas jaringan fibrous
b. Traksi Mekanik
Traksi merupakan proses mekanik menarik tulang sehingga sendi saling menjauh.
Efek mekanis traksi pada tulang belakang adalah :
- Mengulur otot-otot paravertebralis, ligamen dan kapsul sendi
- Peregangan terhadap diskus intervertebralis
36
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
37/43
- Peregangan dan penambahan gerakan sendi apofisial pada prosesus
- artikularis.
- Mengurangi nyeri sehingga efek relaksasi akan lebih mudah diperoleh
c. Bugnet Exercises
Bugnet exercises (terapi tahanan sikap) adalah metode pengobatan berdasarkan kesanggupandan kecenderungan manusia untuk mempertahankan sikap badan melawan kekuatan dari luar.
Kemampuan mempertahankan sikap tubuh melibatkan aktivitas sensomotorik dan mekanisme refleks
sikap. Aktivitas motorik terapi ini bersifat umum yang diikuti oleh fungsi sensorik untuk bereaksi
mempertahankan sikap tubuh. Tujuan terapi ini:
- Memelihara dan meningkatkan kualitas postur tubuh dan gerakan tubuh
- Mengoreksi sikap tubuh yang mengalami kelainan
- Memelihara dan meningkatkan kekuatan dan kemampuan fisik dan psikis sehingga tidak mudah
lelah melalui perbaikan sirkulasi darah dan pernafasan.
- Mengurangi nyeri
Double knee-to-chest stretchPelvic tilt exercise
Pelvic tilt exercise
Curl-up exercise
37
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
38/43
Lower trunk rotation stretchCurl-up exercise
Alternate arm-leg extension exercise
Alternate leg extension
Trunk flexion stretchAlternate arm-leg extension exercise
Prone Lumbar ExtensionAlternate leg extension
38
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
39/43
Hamstring stretch while standing
1. Pembedahan ; merupakan tindakan yang paling jarang di lakukan. Pada umumnya dilakukan
bila nyeri karena tonjolan discus ( hernia nucleus pulposus HNP). Bila nyeri tidak teratasi dan
kelemahan tungkai beranjak memburuk, karena tekanan pada saraf.
Pencegahan
Latihan Punggung Setiap Hari
39
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
40/43
1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan gerakkanlah
menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki yang lain. Lakukanlah
beberapa kali.
2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai. Kencangkanlah
perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa detik kemudian relaks.
Ulangi beberapa kali.
3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan sit up
parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12 inci dari lantai.
Lakukan beberapa kali.
Berhati-Hatilah Saat Mengangkat
1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.
2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah
3. Peganglah benda dekat perut dan dada
4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda
5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda
Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri
1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama
2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajardengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang diperlukan.
3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki secarabergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.
4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.
5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi
Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat
1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak rendah
2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan buah
untuk mencegah konstipasi.
3. Tidurlah di kasur yang nyaman.
4. Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.
40
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
41/43
PROGNOSIS
Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif.
Sebagian kecil dapat berkembang menjadi kronik meskipun sudah diterapi.
Pada pasin yang dioperasi: 90 % membaik terutama nyeri tungkai, kemungkinan terjadinya
kekambuhan adalah 5%.
PROGRAM REHABILITASI MEDIK
1. Fisioterapi.
Evaluasi:
- Nyeri punggung bawah
- Kram-kram kedua telapak kaki sampai tungkai bawah bilateral
- Spasme otot bagian punggung
Program:
- Micro Wave Diatermi (regio lumbal)
- Back exercise
- Proper back mechanism
- Vibrator message punggung bawah
2. Okupasi terapi.
Evaluasi: Gangguan AKS.
Program: Proper back mechanism
3. Psikologis.
Evaluasi: Kontak, komunikasi dan pengertian penderita baik.
Program: Saat ini belum diperlukan.
4. Terapi wicara.
Evaluasi: Tidak ada gangguan dalam berbicara
Program: Saat ini belum diperlukan
5. Ortotik prostetik.
Evaluasi: Penderita masih mampu melakukan aktivitas sehari-hari meskipun tidak sama seperti
sebelum mendapat nyeri punggung bawah. Penderita masih dapat berjalan tanpa alat bantu
Program: Saat ini belum diperlukan.
6. Sosial medik.
Evaluasi:
41
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
42/43
- Penderita bekerja sebagai pensiunan
- Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES.
Program: Saat ini belum diperlukan.
7. Edukasi
- Menghindari mengangkat beban yang berat- Back exercise
- Tempat tidur alas keras
- Proper back mechanism
REFLEK FISIOLOGI DAN PATOLOGI
A. Pemeriksaan reflek
Reflek motorik merupakan kontraksi yang tidak disadari dari respon otot atau kelompok otot yang
meregang tiba-tiba dekat daerah otot yang di ransang. Tendon terpengaruh langsung dengan palu reflek atau
secara tidak langsung melalui benturan pada ibu jari penguji yang ditempatkan rekat pada tendon. Uji reflek ini
memungkinkan orang yang menguji dapat mengkaji lengkung reflek yang tidak disadari, yang bergantung pada
adanya reseptor bagian aferen, sinap spinal, serabut eferen motorik dan adanya beberapa pengaruh perubahan
yang bervariasi pada tingkat yang lebih tinggi. Biasanya reflek yang dapat diuji mencakup reflek bideps,
brakhioradialis triseps, patela, dan pergelangan kaki (atau Achiles).
B. Tehnik reflek
Palu reflek digunakan untuk menimbalkan reflek tendon profunda (RTP). Batang palu dipegang longgar
antara ibu jari dan jari telunjuk, yang memberikan getaran. Gerakan pergerakan tangan sama seperti pada saat
digunakan selama perkusi. Ekstremitas diposisikan sehingga tendon sedikit meregang. Hal ini membutuhkan
pengetahuan tentang lokasi otot, dan tendong yang melengkapinya. Tendon yang bergerak cepat yang
berhubungan dengan reflek dibandingkan dengam sisi yang berlawanan.
C. Derajat reflek
Hilangnya reflek adalah sangat lah berarti, walaupun sentakanpergelangan kaki (reflek Achilles) yang
tidak ada, terutama pada lansia. Respon reflek sering dikelaskan antara 0 sampai 4.
4+-hiperaktif dengan klonus terus-menerus
3+-hiperaktif
2+-normal
1+-hipoaktif
0+-tidak ada reflek
42
-
7/29/2019 laporan fix tutorial kelompok 3 skenario D.doc
43/43
DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, Richard S.2006.Anatomi Klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6.Jakarta:EGC.
2. Sumber: Lumbantobing SM. 2011.Neurologi Klinik: Pemeriksaan Fisik dan Mental. Balai Penerbit
FKUI, Jakarta, Indonesia.
3. Katzung BG. 1994. Basic and Clinical Pharmacology. Edisi 6. Terjemahan oleh: Staf Dosen
Farmakologi Universitas Sriwijaya. EGC, Jakarta, Indonesia.
4. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 2002
5. nell, Richard S.2007.neuroanatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 5. Jakarta:EGC.
6. Nuarta B., 2004. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi III,
Jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius.
7. Smeltzer, C.S., Bare, G.B., (2001). Buku ajar keperawatan medical bedah Brunner &Suddarth, Edisi
8, Volume 3, Penerbit EGC: Jakarta.