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ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
Chloé CARLIERMarine LECOINTEHélène LOUVART
CUMP- SAMU 59Consultations du psychotraumatisme, Psychiatrie générale, CHRU Lille
École d’infirmiers, DOUAIMai 2007
2ème moitié du 19ème siècle Duchesne (France) et Erichsen (GB) : accidentés de chemins de fer
1884Oppenheim : « névrose traumatique » et « traumatisme psychologique »
1919Janet : « traumatisme psychique » et « symptôme de l’accrochage »
1907 Honigmann : « névrose de guerre »
Shell shock : approche organisciste
RAPPELS HISTORIQUES
1919Freud : « névrose de guerre », conflit intrapsychique entre moi pacifique et moi guerrierSituation traumatique surprend les défenses psychiques qui sont dépassées
1980Guerre du Vietnam : pathologie séquellaire chez les vétérans « Post Traumatic Stress Disorder », notion réactive et temporaire
Évolution nosographiqueDSM III R : notion de duréeDSM IV : définition d’un événement traumatique comprend la réponse émotionnelle
Se voulant athéorique le DSM récuse le terme de névrose concept de stressAujourd’hui syndrome psychotraumatique pour souligner les différences entre stress et trauma
I. Concept de StressA. Les agents stressants1. La durée2. La nature
B. La réponse au stress1. Approche physiologique2. Approche psychologique
II. Concept de TraumaA. Événement traumatogène
B. Conséquences post-traumatiques immédiates, à court et à long terme1. Stress adapté et stress dépassé2. L’État de Stress Post-Traumatique3. L’état de stress aigu4. L’ESPT handicape le fonctionnement social et professionnel
PLAN
C. Facteurs de vulnérabilité1. Facteurs pré-trauamatique2. Facteurs péri-traumatique3. Facteurs post-traumatiqueD. Modèles de l’ESPT1. Le modèle de conditionnement de Mowrer (1960)2. Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989) 3. Le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1986)E. Comorbidité de l’ESPT
III. Travailler auprès de victimes traumatiséesA. La communication soignanteB. Le contexte traumatique : un contexte particulierC. Les capacités de l’infirmier D. Rôle du thérapeute ≠rôle de l’infirmier
Événements traumatogènes
Multiples tracas quotidiens
Événements de vie majeurs
STRESS STRESS STRESS
REACTION D’ADAPTATION
Le stress : de l’adaptation à la pathologieLe stress : de l’adaptation à la pathologie
TRAUMATISME PSYCHIQUE
I. Le concept de stress
Tous les stimuli que l’organisme perçoit comme une menace à sa préservation ou à la satisfaction des besoins physiques ou psychologiques
3 caractéristiques principales
La durée La nature L’aspect concret ou relationnel
A. Les agents stressants
Les agents stressants
Ex : Accidents de voiture, AgressionsViols
Ex : Surcharge professionnelleConflits avec les beaux-parentsLes embouteillages pour se rendre au travail ou rentrer chez soi
1) La durée
SoudainSoudainVécu comme
dangereux ou incontrôlables
Chroniques et répétitifsChroniques et répétitifs la réaction du sujet devient
permanente ou très fréquente État d’épuisement
L’accumulation d’un certain nombre de points de stress dans les 2 années précédentes les risques de présenter une maladie physique ou psychologique
2) La nature
Les agents stressants peuvent recouvrir
Changements existentiels
Tracas quotidiens
Stresseurs professionnels
Échelle de Holmes et Rahe (1967)
Certains événements peuvent impliquer des changements nécessitant des efforts d’adaptation et de réajustement de la part de l’individu
Les changements existentiels
Les agents stressantsLes caractéristiques
Mort d’un conjoint 100Divorce 73Séparation conjugale 65Temps passé en prison 63Mort d’un proche dans la famille 63Blessure ou maladie 53Mariage 50Licenciement 47Reprise de vie conjugale 45Mise à la retraite 45Ennui de santé d’un parent proche 44Grossesse 40Problèmes sexuels 39Arrivée d’un nouveau membre dans la famille 39Difficultés professionnelles significatives 39Modification de situation financière 38Mort d’un ami intime 37Changement de situation professionnelle 36Multiplication de disputes conjugales 35Hypothèque ou dette importante 31Changements de responsabilités professionnelles 29
Enfant quittant la maison 29Problèmes avec les beaux-parents 29Exploit personnel marquant 28Conjoint se mettant à travailler ou s’arrêtant 26Début ou fin de scolarité 26Changement de conditions de vie 25Modification d’habitudes personnelles 24Difficultés avec un patron 23Changements d’horaires / de conditions de travail 20Déménagement 20Changement d’école 20Changement de loisirs 19Changement religieux 19Changement d’activités sociales 18Hypothèque ou emprunt minime 17Changements dans les habitudes de sommeils 16Changement du rythme de réunions de famille 15Changement des habitudes alimentaires 15Vacances 13Noël 12Infractions mineures à la loi 11
Les changements existentiels (Holmes et Rahe, 1967)
43 items, pondérés en fonction du degré de changement (effort d’adaptation et de réajustement) qu’implique l’événement
Les agents stressantsLes caractéristiques
Soucis pour l’avenir
Pris isolément : caractère stressant réduitMAISMAIS
leur répétitivité stresseurs à prendre en compte
Soucis ménagers Tracas de santé
Pression du temps
Problèmes relationnels
Problèmes d’environnement
Soucis financiers
Tracas professionnels
Le stress résulterait aussi (et surtout) de l’accumulation quotidienne d’une multitude de petites contraintes, irritations et frustrations
Tracas quotidiens
Présents dans de multiples contextes
Nombreux
Stresseurs professionnels
3 catégories de stresseurs :
Physiques
Sociaux
Psychologiques
Causes du stress professionnel
Caractéristiques de la tâche
Interface travail/famille
Interactions sociales
Exercice de responsabilité
Climat social
Contraintes psychologiques dues à la situation
1. Approche physiologique (premiers travaux sur le stress)
Stress = réponse physiologique de l’organisme à toute demande qui lui est faite
Dépense énergie
B . La réponse au stress
Rats + différents agents stressants de nature physique (bruits, froid, chocs électriques,…)
Mesure des constantes physiologiques
Face à une agression, tout organisme présente une
réaction bio-physiologique standardd’alarme et de défense.
Les travaux de Hans Selye (1956)
le Syndrome Général d’Adaptation (SGA)
Les 3 phases du SGA
Niveau normal de la résistance
A partir de 1950, Selye attache au SGA le nom de : STRESS
Phased’épuisement
Effondrement des défenses
Phased’alarme
Mobilisation urgente
des moyens de défense
Phase de résistance
Maintien de la défense Reconstitution des réserves d’énergie
Hypothalamus
Hypophyse
Cortico-surrénalesLibération de cortisol
des dépenses énergétiques de la réponse inflammatoire de la réponse immunitaire
Hypothalamus
Système nerveux sympathique
Médullo-surrénalesNA, A
réponses cardiovasculaires respiration
transpirationEnvoi du volume sanguin
vers les muscles activité mentale métabolisme
Concentrations circulantes
ACTH CORTISOL
Temps
50
100
02’ 5’ 15’ 30’
A
NA
Cinétique de la réponse au stress
la réponse « la réponse « fight or flightfight or flight » » (le combat ou la fuite)(le combat ou la fuite)
de l’énergie disponible pour les muscles
de la perfusion des muscles et organes vitaux
du rythme cardiaque de la pression artérielle
Mobilisation du glucose
Utilité de la réponse au stress
Stress = réaction d’alarme et de défense
indispensable à la survie de l’individu
réponse dépendant d’un système biologique développé au cours de l’évolution animale
But : rétablir l’équilibre intérieur rompu par les demandes extérieures
MAIS études chez le rat...
Conclusion : l’approche physiologique
2. L’approche psychologique du stress
Les réponses à un agent stressant donnéLes réponses à un agent stressant donné
ne sont pas stéréotypéesne sont pas stéréotypées
La nouveauté de la situationLa nouveauté de la situation
L’importance des buts personnels menacésL’importance des buts personnels menacés
La possibilité de contrôler la situationLa possibilité de contrôler la situation
La capacité à prévoir l’évolution des événementsLa capacité à prévoir l’évolution des événements
Facteurs jouant un rôleFacteurs jouant un rôle
A stresseur égal, A stresseur égal, réactions de stress souvent inégalesréactions de stress souvent inégales
Il existe des processus intermédiaires que l’organisme interpose entre l’événement stressant et lui-même
La perception de la situation
Stress => stress perçu
Menace
Ressources
FACE À UNE SITUATION LE SUJET ÉVALUE
2. sa capacité à faire face
1. l’agent stressant
Il y a stress lorsque la menace est évaluée comme supérieure aux ressources
Le stress perçu = double évaluation
Perception d’une capacité à faire face
Perception d’une incapacité à faire face
Evaluation primaire
Perception d’une menace Pas de perception d’une menace
Réaction de stress Pas de réaction de stress
Evaluation secondaire
Le modèle transactionnel de Lazarus & Folkman (1984)
Stresseurs
Rôle essentiel de la connaissance de notre propre Rôle essentiel de la connaissance de notre propre capacité à contrôler la situation :capacité à contrôler la situation :
le contrôle perçule contrôle perçu
Ressources personnelles perçues
Ressources sociales perçues
CONTRÔLEPERÇU
Stratégies (efforts cognitifs et comportementaux) mises en place par le sujet pour faire face à la situation stressante
(stratégies d’ajustement = coping)
Stratégies centrées sur l’émotion
Stratégies qui visent à aménager, réduire ou réguler les émotions de détresse provoquées par le stresseur
Stratégies centrées sur le problèmeStratégies d’approche du stresseur qui visent à agir pour réduire les exigences de la situation et/ou augmenter les propres ressources du sujet pour y faire face
Résolution de problème, recherche d’informations, acceptation de confrontation, esprit combatif
Prise de distance, intellectualisation, évitement, bulle, réévaluation positive, recherche de soutien social, toxiques
Dans l’approche psychologique du stress, le stress n’est plus seulement physiologique, il est devenu un stress perçu
En conséquence, les facteurs à prendre en compte sont :
l’importance que le sujet accorde à l’agent stressant et non l’agent stressant lui-même
le sentiment subjectif de contrôle qu’il a sur l’agent stressant
Conclusion : l’approche psychologique
La réaction de stress peut être
BENEFIQUE
Mobilisation de toutes les ressources de l’individu pour
s’adapter
NOCIVE
Mobilisation des ressources de façon inadéquate ou insuffisante
Utilité de la réponse au stress
Événement impliquant la mise en danger de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui
+Peur intense, sentiment d’impuissance ou d’horreur
Accidents causés par la main de l’homme
ou erreur technique
(accident de la circulation, de travail…)
Actes de violence interpersonnels
(agression physique/sexuelle,braquage, prise d’otage…)
Catastrophes naturelles
(inondation, tremblement de terre…)
II. Concept de Trauma
A. Évènement traumatique
Prévalence des événements traumatisants
Type d’événement Prévalence (%)Mort soudaine est imprévue d’un proche 60%
Agressions 38%
Témoin de quelqu’un gravement blessé ou tué 29%
Accident grave de voiture 28%
Menacé d’une arme 25%
Désastre naturel 17%
Battu sévèrement 11%
Viol 6%
Agression sexuelle 6%
Diagnostic imprévu de maladie mortelle 5%
Combat militaire 2%Kessler et al. (1995)
Pourquoi ? Comment ?
Je suis un rescapé,
J’ai vu la mort de près, j’ai vu la mort en face, je me suis
vu mort,
Je suis revenu de parmi les morts,
Mais aussi : pourquoi moi ? Qu’ai je fait ?
Le discours du sujet :
Un événement traumatogène peut entraîner chez certains individus des difficultés sévères
à court terme (État de Stress Aigu, ESA) et/ou à long terme (État de Stress Post-Traumatique,
ESPT)
B. Conséquences post-traumatiques immédiate, à court et long terme
Intensité
du stress
ressenti
STRESS ADAPTESTRESS ADAPTE
STRESS DEPASSESTRESS DEPASSE
Émotions > Cognitions
Cognitions > Émotions
Sidération stuporeuseAgitation
Fuite paniqueAction automatique
Focalisation de l’attentionMobilisation de l'énergie
Incitation à l’action
Un stress peu intense permet de faire face à la situation Un stress peu intense permet de faire face à la situation (stress adapté), (stress adapté),
mais trop intense il peut entraîner des réactions inappropriées mais trop intense il peut entraîner des réactions inappropriées (stress dépassé)(stress dépassé)
1. Stress adapté et stress dépassé
Réaction utileRéaction utile
focalisatrice d’attentionmobilisatrice d'énergieincitatrice à l’action
Réaction d’exceptionRéaction d’exception
se déroule sous tension psychiquecoûteuse en énergies’accompagne de symptôme gênantssuivie d’une sensation d’épuisement + soulagement
Stress adapté
Quand le stress est dépassé, l’individu peut présenter 4 types de réponse
Sidération stuporeuseSidération stuporeuse
Fuite paniqueFuite panique
Action automatiqueAction automatique
AgitationAgitation
Avec 3 points communs
Incapacité à élaborer une décision adaptée
Impression d’être dans une bulle hypnotique
Impression de décrocher de la réalité
Stress dépassé
Sidération stuporeuseSidération stuporeuse
Stupeur
Immobilité
Fuite paniqueFuite panique
Soustraction brutale au danger
Fuite de la zone de catastrophe n’importe où et n’importe comment
Parfois presque adaptée
Mais souvent inadaptée voire suicidaire
Contagion panique collective
Séquence, spontanée ou par mimétisme, de gestes automatiques
Pour l’observateur extérieur : semble cohérent et adapté
Action automatiqueAction automatique
Incoordonnée et stérile
Besoin impérieux d’agir
Impulsion irréfléchie
Gesticulation désordonnée
AgitationAgitation
Symptômes de reviviscences
Symptômes d’évitement
Hyperactivité neurovégétative
Altération du fonctionnement social et professionnel
ESA ESPT
Exposition à un évènement traumatique etpeur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur
Durée : 2 jours à 4 semaines Durée > 1 mois1-3 mois : aigu> 3 mois : chronique
Symptômes dissociatifs
Critères diagnostiques de l’ESA et de l’ESPT (DSM IV)
la mise en jeu de son intégrité physique ou de sa vie ou encore de celles d’autrui
Exposition du sujet à un événement caractérisé par :
la provocation d’une peur intense, d’un sentiment d’impuissance ou d’horreur.
A1
A2
2. État de Stress Post-Traumatique
Critère A
Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes
- « Le souffle de l’explosion m’a propulsé au sol… Après, il y a eu un silence de mort et j’ai mis quelques minutes à réaliser que j’étais toujours vivant et à me relever. »
A1
- « Quand j’ai vu arriver la voiture, je savais que quoique je fasse, je ne pourrai pas l’éviter »- « La peur me paralysait complètement. J’étais submergé »- « J’entendais les hurlements de douleur du gars. En même temps, je recevais une pluie de choses que je ne parvenais pas à identifier… J’ai ressenti de l’horreur quand j’ai compris qu’il s’agissait de lambeaux de chair humaine et du sang »
A2
Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement, provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions
B1
Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse
B2
Impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire
B3
Critère B : les symptômes de reviviscence
Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause
B5
Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause
B4
Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes
- « Je n’arrête pas d’avoir des images du braquage »- « Je ne peux pas m’empêcher de penser sans arrêt à cet accident »
B1
- « Je me réveille tout en sueur après avoir fait des rêves de violence »- « Je fais des cauchemars dans lesquels je revois le cadavre »
B2
- « A certains moments, j’entends encore la voix de mon agresseur »- « Quand j’ai senti cette odeur de brûlé, j’ai eu une image très forte de l’incendie »
B3
- « Hier dans le métro, j’ai croisé un homme qui ressemblait à mon agresseur et je me suis senti très en détresse »- « Je me suis sentie si vulnérable quand je suis remontée en voiture »
B4
- « Je me sens paniquée dans un endroit public, j’ai peur des autres »- « Quand je monte en voiture, j’ai des palpitations et mes mains sont moites »
B5
Efforts pour éviter les pensées, les sentiments, ou les conversations associés au traumatisme
C1
Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme
C2
Incapacité à se rappeler un aspect important du traumatisme
C3
Critère C : les symptômes d’évitement
Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes
- « Je refuse à tout prix de parler de l’accident »- « Je me force pour ne pas penser à mon agression et je tente de me changer les idées »
C1
- « Je cherche plein d’excuses pour ne pas aller en centre-ville »- « J’évite de rencontrer des collègues de travail, cela me rappelle trop de mauvais souvenirs »
C2
- « C’est bizarre, je suis incapable de me rappeler son visage »- « Je suis incapable de me souvenir de ce que j’ai fait juste avant l’incendie »
C3
Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités
C4
Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres
C5
Restriction des affects (e.g. incapacité à éprouver des sentiments tendres)
C6
Sentiment d’avenir « bouché » (e.g. penser ne pas pouvoir faire sa carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de la vie)
C7
Critère C : les symptômes d’émoussement
Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes
- « Je me désintéresse complètement des autres; ce qu’ils vivent me laisse froid »- « Même avec mes amis, je me sens seul. Je me sens si différent des autres maintenant »
C5
- « je me sens incapable d’exprimer de l’affection à ma femme depuis le vol. Et je n’ai plus aucun désir pour elle »- « Je dois me forcer pour montrer de l’intérêt et de la tendresse à mes enfants »
C6
- « Je ne crois plus que je pourrais mener une vie normale à nouveau »- « Je me sens dans un cul-de-sac, l’agression a détruit tous mes rêves d’avenir et ma confiance en moi; ça m’a brisé »
C7
Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu
Irritabilité ou accès de colère
Difficultés de concentration
Hyper-vigilance
Réaction de sursaut exagérée
D1
D2
D3
D4
D5
Critère D : hypertonie neurovégétative
Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes
- « Je suis incapable de dormir dans le noir. J’attends le lever du jour. Mon sommeil est agité et non récupérateur »- « Je me réveille à 3h du matin et je suis incapable de me rendormir »
- « Je n’ai aucune tolérance. Tout le monde me tape sur les nerfs ! »- « Je suis devenu soudainement très irritable. J’explose à la moindre contrariété »
- « J’oublie plein de choses, il faut que je me fasse des listes »- « Je suis incapable de lire un livre. Quand j’essaie, je dois relire plusieurs fois la même page »
- « Je me sens tout le temps sur mes gardes »- « Je suis toujours sur le bout de ma chaise, incapable de me détendre »
- « Je sursaute au moindre bruit suspect »- « Je réagis de façon exagérée »
D1
D2
D3
D4
D5
Critère E : Durée de plus d’un mois
Les symptômes B, C et D Les symptômes B, C et D doivent durer depuis plus d’un mois doivent durer depuis plus d’un mois
pour diagnostiquer pour diagnostiquer un État de stress post-traumatiqueun État de stress post-traumatique
Critère F : Détresse importante
La perturbation entraîne La perturbation entraîne une souffrance une souffrance
cliniquement significative cliniquement significative ou une altération du fonctionnement ou une altération du fonctionnement
social, professionnel ou social, professionnel ou dans d’autres domaines importantsdans d’autres domaines importants
Critères diagnostiquesCritères diagnostiques Minimum requisMinimum requis
A. Événement traumatiqueA. Événement traumatique A1A1 Menace à sa vie, à son intégrité physique
A2A2 Présence de peur intense, d’horreur ou d’impuissance
B. ReviviscencesB. Reviviscences 1 des 5 symptômes possibles
C. Evitement et émoussementC. Evitement et émoussement 3 des 7 symptômes possibles
D. HyperactivitéD. Hyperactivité 2 des 5 symptômes possibles
E. Durée d’un moisE. Durée d’un mois Durée minimale d’un mois symptomatique
F. Détresse significativeF. Détresse significative Détresse et séquelles des sphères significatives
Minimum requis
Critère ACritère A un comportement désorganisé ou agité peut se
substituer aux manifestations de peur intense, de sentiment d’impuissance ou d’horreur
Critère BCritère B on peut relever la présence de rêves effrayants
sans contenu reconnaissable
Chez les jeunes enfantsChez les jeunes enfants on relève fréquemment des reconstructions tout à
fait spécifiques et précises du traumatisme
Particularité chez l’enfant
Comporte des similitudes avec l’ESPTPrincipale différence : symptômes dissociatifs
3. État de Stress Aigu
opérationnalisation de ce que nous pourrions opérationnalisation de ce que nous pourrions appeler familièrement un « état de choc »appeler familièrement un « état de choc »
Critère A : le sujet a été exposé à un événement traumatiqueMêmes critères A1 et A2 de l’ESPT
Critère B : présence de symptômes dissociatifs
Critère C : l’événement traumatique est constamment revécuMême critère B de l’ESPT
Critère D : évitement des stimuli associés au traumatismeMêmes critères C1, C2 et C3 de l’ESPT
Critère E : présence de symptômes d’activation neurovégétativeMême critère D de l’ESPT
Critère F : détresse importanteMême critère F de l’ESPT
Critère G : durée de moins d’un mois
Critère H : la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance
Critères diagnostiques
Durant l’événement ou après, l’individu a présenté au moins 3 des symptômes dissociatifs suivants
Un sentiment subjectif de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle
Une réduction de la conscience de son environnement
Une impression de déréalisation
Une impression de dépersonnalisation
Une amnésie dissociative
B1
B2
B3
B4
B5
Critère B : les symptômes dissociatifs
Exemples de manifestations de ces symptômesExemples de manifestations de ces symptômes
- « Étonnamment, alors que je voyais ma collègue pleurer et trembler, je ne ressentais rien »- « Ce qui se passait devant moi me laissait froid, comme si je n’étais pas concerné »
B1
- « J’avais l’impression que les choses se déroulaient comme dans un film dont j’étais le spectateur »- « C’était comme si j’étais dans un rêve: tout me paraissait irréel »
B3
- « Après l’accident, ma jambe blessée m’apparaissait deux fois plus grande que l’autre »- « Pendant toute la journée, j’ai eu l’impression que mon cerveau était déconnecté de mon corps »
B4
- « Les collègues sont venus me chercher, mais je n’en ai aucun souvenir »- « Pendant tout le trajet qui mène à la salle des coffres, c’est le trou noir »
B5
- « Par moment, j’étais incertain de l’endroit où je me trouvais »- « Pendant le braquage, pour moi, les choses se déroulaient au ralenti »
B2
Les séquelles psychotraumatiques Les séquelles psychotraumatiques peuvent handicaper profondément le peuvent handicaper profondément le
fonctionnement social et professionnel fonctionnement social et professionnel des victimesdes victimes
Sont touchés :Sont touchés :Le travailL’écoleLa maisonLes relations interpersonnelles avec la famille et les amisL’utilisation des temps de loisir
Keller (1987) montre que cette altération persiste à un an.
Altération du fonctionnement social et professionnel
4. L’ESPT handicape le fonctionnement social et professionnel
Étude réalisée auprès de 391 victimes d’un accident de la route (Chan, Air & McFarlane, 2003)
Type de victimesType de victimes Coût des soinsCoût des soins Coût économiqueCoût économique
Victimes souffrant d’un ESPT
7 662 A$ 15 592 A$
Victimes indemnes d’ESPT
4 377 A$ 9 454 A$
Le coût économique de l’ESPT est important
Présence du Présence du troubletrouble
Pourcentage d’accidentés de la route ayant repris le Pourcentage d’accidentés de la route ayant repris le travail à 8 moistravail à 8 mois
Avec ESPT 58%
Sans ESPT 89%
Données tirées de Matthews (2005)
Arrêt de travail
L’ESPT allonge la durée des arrêts maladieL’ESPT allonge la durée des arrêts maladie
En cause:Symptômes post-
traumatiques dépressifs et/ou de dépendance
Impact négatif
Relations avec le conjoint et les enfants
Tensions, disputes ou même ruptures
Des difficultés relationnelles souvent majeures
Difficultés supplémentaires quand
l’événement traumatisant s’est produit sur le lieu
de travail
retour
au travail
Des difficultés relationnelles
La symptomatologie peut La symptomatologie peut influencer les relations avec l’employeur ou les collèguesinfluencer les relations avec l’employeur ou les collègues
favoriser une perte d’intérêt, une diminution de la productivité…favoriser une perte d’intérêt, une diminution de la productivité…
Remontée des pensées intrusives
et de l’anxiété
Exposition à un évènement traumatiquecondition nécessaire mais non suffisante
Trauma: 60 %
ESPT: 5 %
Kessler, 1995
Population générale
Données épidémiologiques
Antécédents personnels ou familiaux de troubles psychiatriques
Age jeune au moment de l’exposition traumatique
Expériences traumatiques antérieures
Événements de vie antérieurs négatifs
Faible niveau socio-économique
Sexe féminin
C. Facteurs de vulnérabilité à l’ESPT
1. Facteurs pré-traumatiques
Événement
Nature, IntensitéDuréeImprévisibilitéGravité
Individu
Proximité de l’expositionRéactions émotionnelles et cognitivesGravité des blessuresIntensité de la menace vitale perçueIntensité de la dissociation
2. Facteurs péri-traumatiques
Poursuites légales
Événements de vie négatifs
Apparition précoce des symptômes
Séquelles physiques
Stratégies pour faire face à la situation (coping)
Faible qualité du soutien social
3. Facteurs post-traumatiques
Dans ce modèle, les deux formes d’apprentissage Dans ce modèle, les deux formes d’apprentissage expliquent le développement et le maintien de l’ESPTexpliquent le développement et le maintien de l’ESPT
Le conditionnement classique
Apprentissage des réponses de peur
Le conditionnement opérant
Apprentissage des comportements d’évitement
D. Les modèles de l’ESPT
1. Le modèle de conditionnement de Mowrer (1960)
Les symptômes de peur s’expliquent d’abord par un conditionnement classiqueconditionnement classique
Situation d’horreur et de menace
SIRéactions émotionnelles de peur sur 3 niveaux (moteur, physiologique et cognitif)
RI
RCRéactions émotionnelles de peur sur 3 niveaux (moteur, physiologique et cognitif)
SNLieu, bruits, odeurs, couleurs, etc.
ASSOCIATIONASSOCIATION
Les conduites d’évitement s’expliquent ensuite Par un conditionnement opérant
Exposition à un SC lié à la situation traumatique
EchappementEvitement
Diminution de l’anxiété
Réponses anxieuses
Renforcement des comportements
d’échappement et d’évitement
Procédure de renforcement négatif
Exposition à un élément conditionnel
Niveau d’anxiété
Evitement
Mécanisme de renforcement négatif
2. Le modèle de traitement émotionnel de Foa et al. (1989)
BASE DE DEVELOPPEMENT DE L’ESPTBASE DE DEVELOPPEMENT DE L’ESPT
Attribution d’une signification de danger à un lien S-R autrefois sécuritaire ou neutre dans
la structure de peur du sujet
MoiMoiVio
l
Viol
HommeHomme
Non contrôlableNon contrôlable
DangereuxDangereux
BanlieueBanlieue
Paralyse
Paralyse
ApeuréeApeurée
Seule
Seule
CrieCrie
Attaque
Attaque
GrandGrand
ChauveChauve
ArmeArme
ApeuréeApeurée Non contrôlableNon contrôlable
MoiMoi
ConfuseConfuse IncompétenteIncompétente DangereuxDangereux
Viol
Viol
HommeHomme
Seule
Seule
CrieCrie
Paralyse
Paralyse
BanlieueBanlieue
Attaque
Attaque
GrandGrand
ChauveChauve
ArmeArme
ProtestationPeur, tristesse, rage
DéniRefus de faire face à la mémoire de l’événement
IntrusionPensées intrusives de l’événement
IntégrationFaire face à la réalité de ce qui est arrivé
RésolutionPoursuivre sa vie
SubmersionAnéanti par la réaction émotive immédiate
Panique ou épuisementRésultant de réactions émotionnelles s’intensifiant
Évitement extrêmeDécoulant de mesures telles que l’abus d’alcool ou de drogues pour prévenir la douleur États d’immersionImages et pensées persistantes et perturbantes de l’événement.
Réponses psychosomatiquesDes plaintes physiques se développent s’il n’y a pas de résolution
Troubles caractérielsPerturbation à long terme de la capacitéd’aimer ou de travailler
3. Le modèle de traitement de l’information d’Horowitz (1986)
EVENEMENT
Modèle Mowrer (1960) Foa et al. (1986) Horowitz (1986)
L’événement traumatique est vu comme…
Un SI aversif Un SI aversif créant une structure de peur
Une énorme source d’information non assimilable immédiatement
La victime souffre d’un ESPT parce qu’il y a…
Conditionnement classique et opérant et renforcement négatif de l’évitement
signification de danger à des associations neutres créant une structure de peur élargie
Évitement, tendance intrinsèque à l’intégration de l’information
Certaines variables influencent le développement de l’ESPT…
Perception d’ «incontrôlabilité» et d’imprévisibilité, sentiment d’incompétence
Styles cognitifs, mécanismes de défense
Ce modèle explique bien les symptômes…
B4, B5, C1, C2 B1, B2, B3, B4, B5, C1, C2, D
B1, B2, B3, C1, C2, C4, C5, C6, C7
Comparaison des modèles
Troubles associéssyndrome dépressif majeurautres troubles anxieuxconduites addictivesrisque suicidaire
E. Comorbidité de l’ESPT
80% des personnes atteintes d’un ESPT 80% des personnes atteintes d’un ESPT souffrent ou souffriront d’un autre troublesouffrent ou souffriront d’un autre trouble
Comorbidité par sexe chez les Comorbidité par sexe chez les personnes atteintes d’ESPTpersonnes atteintes d’ESPT
HommesHommes FemmesFemmes
Aucune comorbidité 12% 21%
Un trouble comorbide 15% 17%
Deux troubles comorbides 14% 18%
Pourcentage de troubles comorbides chez les victmes souffrant d’un ESPT Données tirées de Kessler et al. (1995).
Pourcentage de troubles comorbides
Trouble comorbideTrouble comorbide HommesHommes FemmesFemmesDépression majeure 48% 49%
Dysthymie 21% 23%
Abus alcool 52% 28%
Abus drogue 35% 27%
TAG 17% 15%
Trouble panique 7% 13%
Phobie sociale 28% 28%
Phobie spécifique 31% 29%Troubles présents de façon comorbide à l’ESPT selon le sexe des victimes
Kessler et al. (1995)
Comorbidité selon le sexe
STRESS TRAUMA
Origine théorique
SGA (modèles neurobiologiques)
psychopathologie
Caractéristiques
réaction biologique, physiologique, psychologique d’alarme
adapté : focalise et mobilise
dépassé : parfois pathologique
vécu propre du sujet lors de l’événement
« rencontre manquée avec la mort »
caractère irreprésentable de sa propre mort
blessure psychique :
Cicatrisation
Réparation
Séquelles
Séquelles d’un événement
traumatogèneliées au trauma et non au stress
A. Communication soignante
Les émotions et sensations : Attention portée aux émotions accompagnant l’évocation de la situation du patient + répercussion des émotions sur les sensations corporelles
(ex : anxiété => maux de ventre)
III. Travailler auprès de victimes traumatisées
Le verbal : Recueil de la parole du patient. Position psychologique du soignant pour recevoir la parole du patient
3 niveaux d’écoute soignante
Le non verbal : Confrontation entre le verbal et le non verbal
=> congruence
Maniement de l’écoute par le soignant
Décision du soignant de se rendre disponible pour le patient
Faire la part des choses entre :
Le factuel : formules de politesse Le nécessaire : verbalisation des symptômes L’indispensable : expression débordante (pleurs, repli)
Protection du soignant pour une écoute efficace (prendre du recul)
contact profond avec ce que la violence et la contact profond avec ce que la violence et la méchanceté humaine entraînent comme méchanceté humaine entraînent comme
séquelles psychologiquesséquelles psychologiques
B. Le contexte traumatique : un contexte particulier
Récit détaillé du traumatisme
Contact empathique avec la détresse intense de la victime
Le travail auprès de victime ESPT se distingue d’autres troubles anxieux par ces aspects particulièrement interpellant et émotionnels
Bonne capacité de tolérance à l’horreur associée aux événements traumatogènes (exigence de base)
C. Les « capacités » de l’infirmier
Important de reconnaître ses propres émotions pour mesurer leur impact sur la relation thérapeutique
Entendre et accompagner des victimes peut être profondément bouleversant
Remise en question de notre propre conception du monde, de la vie ou de la nature humainePeut avoir un impact bouleversant sinon traumatisant sur nous victimisation tertiaire
Souvent émotions très intenses (honte, humiliation, culpabilité, colère, rage, sentiment d’injustice, sentiment de trahison, désespoir) savoir supporter le contact avec cette forte charge émotionnelle
Se ménager dans le quotidien, adopter un mode de vie sain, loisirs, activités plaisantes, ressourçantes, apaisantes, positives
Être le plus alerte possible à nos propre réactions à l’égard de ce qu’ils nous expriment et de ce qu’ils ont vécu
Certaines expériences traumatisantes vécues par des patients peuvent nous rappeler nos propres expériences difficiles tendance à ne pas aborder ce sujet à cause de la réaction que cela peut nous provoquer
Prévoir des mécanismes de ventilation des émotions que nous pouvons ressentir soutien social (collègues/ amis attention peur victimisation tertiaire)
D. Rôle du thérapeute ≠Rôle de l’infirmier
Prise en charge des victimes juste après l’événement (débriefing/defusing) prévention
Prise en charge des victimes en thérapie Travail thérapeutique
Thérapeute
Vérifier si les symptômes psychologiques ne sont pas liés à une cause organique (trauma crânien, pb cardiaque, ...)
Remettre la personne dans le « monde des vivants » contexte sécurisant, besoins primaires (alimentation, boisson,
repos,…)
Infirmier
Attitude très empathique et supportante
Ressenti de profonde trahison méfianceEndroit où les victimes se sentent respectées, soutenues et comprises…Sentiment de confiance et de sécurité à privilégier de l’empathie
Adopter une attitude de non-jugement
Tendance au jugement : volonté de garder intactes nos croyances en un monde juste et bienveillant. Difficulté d’envisager la responsabilité du hasard ou d’autrui (« cela pourrait aussi m’arriver »)
Même si la victime semble avoir fait une erreur de jugement lors du trauma, elle ne mérite pas qu’un tel événement lui arrive (stress dépassé)
Mettre en évidence les ressources de la victime
Souligner son courage, sa détermination à entreprendre une démarche
Réactiver le soutien social disponible (amis, famille, psy, personnel médical)
Adopter une attitude détendue lors de la description de l’événement traumatique
La victime doit sentir :notre capacité à l’entendre et à l’accueillir qu’elle n’a pas besoin de prendre soin de nous ou de nous
ménager qu’elle ne doit pas avoir honte et cacher des éléments du
traumatisme
L’écouter
Prendre en considération l’ampleur de l’événement même si objectivement il n’est pas stressantLe plus important est le vécu du patient
Normaliser les symptômes
Être indulgent envers nous-mêmes et légitimer nos réactions
Normal de ressentir du dégoût, de l’horreur, de l’impuissance réactions humaines
Le patient a besoin de sentir que nous réagissons « humainement » à ce qu’il vit et que nous sommes à l’aise avec nos propres
émotions
Intervention d’urgence type débriefing requière une Intervention d’urgence type débriefing requière une formation spécifique et une expérienceformation spécifique et une expérience
Ne pas faire cela sans connaissance, Ne pas faire cela sans connaissance, peut être délétère pour la personnepeut être délétère pour la personne
CalmeAttentifPositifRéactifImaginatif
Devant une situation de crise, il est pertinent penser à CAPRI
(Dr RAULT)
PositifExpliquer tous les gestes techniques : de la banale sonde à oxygène aux électrodes du scope (perçues comme agressives)A proscrire : expressions du type "la jambe est explosée", "ça saigne la rage", "le scope déconne encore" !!
CAPRI
Calme et confiance en soi => influencent dans le même sens le patient et les intervenantsLes déplacements : sans précipitation Les mots : rythme tranquille Éviter les cris Seuls les intervenants indispensables sont présents
Attentif à l'environnement, aux réactions des personnes impliquées adapter son comportement
ImaginatifÉviter les expressions comme "ne vous inquiétez pas", "n'ayez pas peur" Nécessaire de trouver une autre manière de s'exprimer : "je comprends votre anxiété", "je perçois votre peur, nous allons faire ce qu'il faut pour vous rendre service"
CAPRI
RéactifRester en alerte et avoir confiance dans la communication
M. et Mme A sont retraités. Un matin alors que Mme A venait de partir à son cours de sport, M. A se reposant dans sa chambre entendit un bruit important au rez-de-chaussée. Trois hommes cagoulés venaient de casser la baie vitrée de la salle à manger. M. A fut roué de coups. Alors qu’un des hommes le surveillait, les deux autres fouillaient la maison à la recherche d’argent liquide. M. A se dit que sa femme allait bientôt rentrer, et qu’aux vues de la situation et de ses antécédents cardiaques, elle pourrait faire un malaise. M. A a concentré tous ses efforts pour se sortir de cette situation. Allongé par terre dans le couloir, il essaya alors de s’enfuir par la porte d’entrée mais en fut empêché par les agresseurs. Il décida de simuler une crise cardiaque. Il fit semblant d’être essoufflé, de se tenir la poitrine, de ne pas se sentir bien. Il demanda à avoir de l’air car il avait d’énormes difficultés à respirer. L’homme qui le surveillait l’assit dans un fauteuil. M. A supplia l’agresseur d’être pris en charge par un médecin. L’homme alla demander conseil à ses complices et M. A en profita pour s’échapper par la baie vitrée brisée et cria à l’aide. Les 3 hommes le rattrapèrent, M.A tomba et perdit connaissance. Quand il se réveilla, les agresseurs étaient partis. Il alla demander de l’aide à la maison la plus proche. S’en suivirent la police, les pompiers, le dépôt de plainte.
IV. Etudes de casA. Mr A A1 Absence de A2
15 jours plus tard M. A ne présente pas de cauchemars ni de flash back.
Les difficultés à s’endormir des premiers jours ont disparu aujourd’hui.
Il pense parfois à l’événement et songe à s’acheter une alarme et un chien. Il habite toujours chez lui, il n’a pas changé ses habitudes de vie mais reste quand même sur ses gardes. Il se dit qu’il n’aurait peut être pas dû descendre en entendant un bruit aussi violent. Il dit qu’il faut qu’il accuse le coup, c’est pour cela qu’il a ralenti ses activités sociales. Mais il compte dès la semaine prochaine retourner à son club de bridge.
Pas de reviviscence
Pas d’évitement
Pas d’hypervigilance
Diagnostic : Pas d’ESAAbsence critère A2Absence symptomatologie post-traumatique
B. Mme P
Mme P travaille dans la station service d’une grande surface. A la fin de son service, au moment ou elle sortait de sa cabine accompagnée de l’agent de sécurité, elle entendit des pneus crissés et un bruit de moteur tonitruant. Une voiture les a alors percutés. Mme P a été projetée sur le capot de la voiture avant de chuter sur le macadam. Elle s’est relevée, un des agresseurs a pointé une arme sur eux, elle s’est alors dit «si je ne leur donne pas la caisse, je vais mourir ». Elle leur a donc jeté la caisse et s’est enfuie. Elle s’est dirigée vers le magasin ou l’attendaient sa sœur et sa fille. Elle rentre chez elle sans porter plainte. Chez elle, elle en discute avec sa mère et sa sœur qui la soutiennent de façon satisfaisante.
A1 A2
Un mois plus tard, elle est en arrêt de travail. Elle fait beaucoup de cauchemars de la scène traumatique, elle présente de nombreux réveils nocturnes avec une difficulté de ré-endormissement. La journée elle s’occupe beaucoup de sa fille et ne pense pas à l’événement. Elle devient très irritable, ne sort plus de chez elle sauf accompagnée et pour des rendez-vous importants. Des qu’elle entend un bruit dans la rue (crissement de pneu) elle s’arrête et attend que la voiture passe. Elle refusait au début de retourner travailler dans une station service mais acceptait de retravailler dans une grande surface. Néanmoins au cours du temps, ce refus de reprendre le travail s’est généralisé à tous les emplois.
hypervigilance reviviscences
Évitement + altération du fonctionnement socialDiagnostic : Critères A1 + A2Reviviscences Hypervigilance ÉvitementAltération fonctionnement socialDurée > 1 mois
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