Endarterectomia daarteria carotida e plastiacom pericardio bovino
De novembrode 1986a abril de 1994 foram operados42 pacientes,sendorealizadas50endarterectomias da arteria e implantado patch de pericardia bovino preservado emglutaraldeido.As doen~asforam displasia fi1Jromuscularem cinco pacientes e doen~adeTakayasuem dois,e 35 pacienteserampartadoresde aterosclerosecom obstru~aode maisde70% ou presen~ade placa u1ceradacom fenomenoemb6lico.Um paciente foi retiradodoestudodevidoa 6bitoprecoce(hospitalar-lAM)A idadedos pacientesvarioude 16 a 80 anos,perfazendoumamediade idadede 57,9anos,sendo22 pacientesdo sexofemininoe 19do sexomasculino(46,3%).0 seguirnentototal foi de 100%,com mediade 4,5 anos,perfazendo185pacienteslano.Amortalidadehospitalarfoi de 2,4%(um paciente),par infartodo miocardio,ea mortalidadetardiafoi de 9,8% (quatropacientes):um par acidentevascularcerebrale trespar infartoagudodo miocardio.Ao finalde oito anos,a sobrevidae de 91%.
Unitermos: Arterias car6tidas, estenose de car6tida, endarterectomia de car6tida,remendo vascular, pericardia bavino.
A indicalYaodo uso do pericardiabovino preservado em gluta-raldeido nas cirurgias cardiac as
para a correlYaode defeitos intracardiacos,alargamento de vias de saida, confeclYaode tubos valvulados e nao valvulados paraa corre~ao de aneurismas ja esta bemdefinida2,3,6.1O.
o uso de patch nas plastias arteriais ternsido descrito por varios autores comresultados satisfat6rios. Nos cas os deacometimento das arterias carotideas, osfenomenos isquemicos cerebrais foramreduzidos pela cirurgia em ate 70% emalguns estudosll.12•
o objetivo deste trabalho e apresentarurn estudo retrospectivo de 42 pacientessubmetidos a 50 endarterectomias complastia da arteria com patch de pericardiabovino, nos quais foi usado shunt intemo,durante 0 ato cirurgico.
No perfodo de novembro de 1986 a abrilde 1994,42 pacientes foram submetidos a50 endarterectomias com plastias dacar6tida.
Os diagn6sticos e as indicalYoescirur-gicas foram base ados em avalialYoesclfnicas envolvendo profissionais da areaneurol6gica, de cirurgia vascular e decardiologia e confirrnados por arterio-grafia convencional ou digital, DuplexScan e tomografia computadorizada9,13.
A distribuilYao por sexo foi de 22mulheres (53,7%) e 19 homens (46,3%),com idade media de 57,9 anos e variandode 16 a 80 anos.
Dos 35 pacientes portadores de ateros-clerose, 31 apresentaram epis6dios deataque isquemico transit6rio (AIT); setepacientes possuiam placas ateromatosasulceradas e tiveram fenomenos micro-emb6licos; oito pacientes possuiam lesoesbi1ateraisdas car6tidas, sendo operados emdois tempos, com intervalo de 30 dias;quatro pacientes assintomaticos tinhamobstrulYaosuperior a 80% da luz arterial.Dos pacientes restantes, cinco eram por-tadores de displasia fibro-muscular e doistinham doenlYade Takayasu.
Todos os pacientes foram seguidos nop6s-operat6rio mensalmente nos primeirostres meses, posteriormente a cada seismeses ate 0 segundo ana e depois anual-
Julio Armando Rivas YepezCoordenador do Departamento deAngiologia e Cirurgia Vascular doHospital Vera Cruz, membra titular doSociedade Brasileira de Angiologia eCirurgia Vascular
Pedro Manoel Trad SouzaResidente de Cirurgia Cardiovasculardo Hospital Vera Cruz
Trabalho realizado no seNiC;:o de CirurgiaVascular do Hospital Vera Cruz, BeloHorizonte
Recebido em: 22/10/94Aprovado para publica<;ao em: 26/10/95
mente por ava1iaIYaoclinica e com estudocom Duplex Scan (Figs. 4, 5, 6, 7 e 8).
o seguimento foi possivel em 100%dos pacientes, com media de 4,5 anos, per-fazendo uma media de 185 pacienteslano.
Obtenc;ao do pericardio bovinoo pericardio bovino (Patch de Pe-
ricardio Bovino, Labcor Laborat6riosLtda., Belo Horizonte - MG) e obtido deanimais selecionados em abatedourosupervisionado pela Secretaria de Agri-cultura. Ap6s 0 abate, e imediatamenteremovido por funcionario especializado ecolocado em solulYaosalina balanceada etamponada com fosfato (pH 7,4), a 4 0c.o pericardio e transportado para 0 labo-rat6rio, onde e exaustivamente lavado sobcondilYoesestereis e limpo de gorduras etecido conectivo excedente, senda se1e-cionado pela conformidade e espessura.Ap6s esses processos iniciais, 0 pericardioe colocado em suportes especiais ems01uIYaode glutaraldeido 0,4% com pH7,4, onde permanece ate completar 0processo de curtimento. Ap6s 0 pro-cesso, e esterilizado em s01uIYao deglutaraldeido 0,6% e etanol 20%, sendoque amostras sao colhidas e incubadasem meios de cultura (Sabouraud-Dextrose, Brain-Heart Infusion, Micosel,Fluid Thyoglicolate, Loewensteinn-Jensen) por 15 dias; uma vez confirrnadoo nao-crescimento de germes, 0
pericardia e liberado para usa clfnico.
,
Figura 1: Patch de perlcardlo bovlno e processo de lavagem.
Tecnica Clrurgicao pericardio e retirado de sua embala-
gem esteril e submetido a cinco lavagensern soluyao salina para retirada doglutaraldeido (Fig 1).
Ern todas as cirurgias foram utilizadosshunt interno e realizaram-se plastias corn
pericardio bovino para alargamento da luzarterial, porque consideramos que todos ospacientes estao enquadrados nos fatores derisco discutidos a seguir.
Todos os pacientes foram submetidos aanestesia geral commonitorayao cardfaca,de pressao intra-arterial, pressao venosa
central, oximetria periferica, alem desondagem vesical. 0 decubito dorsal cornligeira hiperextensao da cabeya foi aposiyao adotada e, ap6s a antissepsia ecolocayao dos campos, foi feita umaincisao longitudinal medialmente aomusculo esternocleidomast6ideo.
A dissecyao cirUrgicafoi sempre a maisdelicada possivel, a fim de se evitar aocorrencia de fenomenos emb6licos;sempre injetamos cloridrato de lidocafnano bulbo carotideo (1,0 rnl de soluyao a1%, sem vasoconstritor) para prevenirbradiarritmias 7. Ap6s heparinizayaosistemica (150 U/kg), pinyamos as car6-tidas comum, interna e extern a e pro-cedemos a arteriotomia lateral estendendo-se da arteria comum para a interna e extemaquando necessario. Realizamos a endar-terectomia de maneira convendonal;quando necessario, utilizamos pontos deKunlin para fixayao de placa. Ap6s lavarbem a area endarterectomizada cornsoluyao salina para aretirada de pequenosresiduos de ateroma, liberamos a pinya dacar6tida intern a e colocamos 0 shuntinterno presQpor tomiquete. 0 mesmo pro-cedimento foi executado na car6tidacomurn. 0 patch de pericardio bovino epreparado como umretalho longo e estreitode forma elfptica ou ern Y. A sutura erealizada corn fio de mononylon 6-0 cornpontos simples continuos, iniciando-se nosangulos da car6tida interna e da car6tidacomum (Fig. 2). Antes do termino dasutura, afrouxamos os torniquetes eliberamos a piny a da car6tida extema eretiramos a canula do shunt da car6tidainterna, aguardando 0 refluxo de sanguee a safda de ar; a seguir, retiramos acanula do shunt da car6tida comurn. Paraterminar a sutura, colocamos uma pinyatipo Derra e entao a finalizamos. Ainativayao da heparina foi realizada pelosulfato de protamina (150 U/kg),seguindo-se a revisao da hemostasia e 0
fechamento por pIanos. Nos pacientescorn displasia fibromuscular, ap6sarteriotomia, dilatamos a arteria ao longoda area estenosada corn dilatador meta-lico ou corn balao de angioplastia. Ernnenhum dos pacientes utilizaram-sedrenos.
SOBREVIDA GERAL100
90 • • • • • •80
70::1EwCo' 60<tI-Z 50w(Ja: 400~ 30
SE 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,04 0,042041 32 23 20 19 16 12 9
10
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8ANOS
Ap6s recupera~ao atlestesica, 0 pa-ciente e encaminhado ao cn por 24horas, ap6s confirrna~ao de seu estadode lucidez mental.
Os dados tabulares foram resumidosern medias e desvio padrao para varia-veis continuas e em porcentagens paravariaveis de categorias. Os eventosforam definidos como morte, com-plica~oes relacionadas com cirurgia eoutras ocorrencias.
As curvas atuariais foram elaboradaspelo Metodo de Curva de Sobrevivencia1.
A mortalidade imediata (hospitalar),considerando-se os 6bitos ocorridos ate 30dias de p6s-operat6rio, foi de 2,4% (umpaciente) por JAM, e a mortalidade tardiafoi de 9,8% (quatro pacientes): urn porAVC isquemico e tres por lAM (doispacientes, tres meses ap6s JAM, e urn porAC ap6s 14 meses).
Os resultados sao expressos erncurvas
utilizarnmetodos de avalia~aocomo DuplexScan no seguimento p6s-operat6rio.
Clagett et al.4 e Clagett5 realizaramesrudoshistol6gicos defragmentos retiradosdurante a cirurgia de endarterectomia decar6tida e demonstraram que durante aretirada da placa ou do ateroma, prin-cipalmente ao nivel da bifurca~ao, 0 planode clivagem se faz entre 0 endoteIio e acamada media e, por vezes, entre a camadamedia e a adventicia. Ap6s a ressec~ao defibras musculares da camada media Msubstitui~ao posterior por tecido elastico,tecido conjuntivo dense (colageno), fibro-blastos e nova vaso- vasorum, tomando essesegmento mais freqiiente a recorrencia deobstru~ao, iniciando-se esse processo aonfvel da arteria car6tida comum e seestendendo para a arteria car6tida interna.
Alem desse ponto de maiorrecorrenda deobstru~o, Clagettetal4 eOagett5relatararnqueo segundo lugar onde mais comumente 0
atuariais para um periodo de oitoanos e demons tram uma s.obre-vida geral de 91% ± 0,04 (Fig.3).
o Duplex Scan em pacientescom ate cinco anos de segui-mento mostrou ausencia de este-nose no local do patch (Figs.4,5,6,7 e 8).
Com rela~ao a pacienles comcar6tidas endarterectomizadas emque foram feitas sUluras diretas, aliteratural4 aponta para taxaabsolutade reincidencia da doen~a em 0,6%para pacientes sintomaticos e 21%para pacientes assintomaticos. Yao eBerganl4 fizeram uma analise acu-mulativa, envolvendo os fatores derisco em perfodos de p6s-operat6riovariaveis, e demonstraram que essaocorrencia e de 50% em oito anos,corn lesoes hemodinamicarnenteimportantes, apesar da maioria dospacientes encontrarem-se assinto-maticos. Esta diferen~a de dados Figures 4 e 5: Duplex Scan. Paclenle com nove meses detoma·se mais evidente quando se pos-operalOrlo.
CIR VAse ANGIOL 11: 100-104, 1995
processo reincide e 0 nlveldaspartes proximal e distalcia enclarterectomia, ondepermanecem pequenasbandas circulares ciamus-culatura ciacamaclamediaou ainda restam placasateromatosas nao-dani-ficadas.Nestes casos,ji:iseapresentamles5es prema-turas, variando entredois eIres anos, com neoforma-yao intimal de hipertrofiafibromuscular, muitas ve-res com presenyade trom-bos fonnados pela neovas-cularizayao fuigil e depo-siyoodecolesterol, alemdeurn tecido calogenico den-so e abundante com apresenya de caJcio e pos-terior agregayao plaque-~ macroscopicarrente,pouco sediferenciando doateroma primario, levandoa obstruyao ou mesrno aulcerayooneofomma.
Consideramos quedevem ser levados emconta fatores de riscogerais como sexo (fe-minino), pacientes commais de 60 anos, pro-cesso aterioscler6ticodifuso comoutras les5espresentes, fumantes in-veterados e hipercoles-teromia.
Com relayao aos fa-tores de risco locais, nascaracterfsticas da pa-tologia, devem ser con-sideradas a presenya delesao residual proximale distal ap6s endarte-recto mia, lesao extensainvadindo a arteria car6-tida intema, arteriotorniacom mais de 4 cm deextensao, car6tida in-tema com menos de 5mrn de diametro inter-
Julio Armando Rivas Yepez e col.
n04.5, endarterectornia da car6tida externa8,alem de problemas tecnicos com angulayaoda car6tida interna, irregularidades dasparedes arteriais ap6s endarterectomia,arteriotomia tortuosa e presenya de lesaoobstrutiva na car6tida internal4.
Assirn, as plastias arteriais com uso depatch estariam indicadas naqueles casos emque estivessem presentes os fatores de riscosisternicos (gerais) ou locais cHados noparagrafo anterior. .
Alem disso, alguns autores4's.l4 reco-mendam, de rotina, 0 usa de patch pre-ventivo, com a finalidade de aumentar a luzdo vaso, dirninuindo assim 0 risco derecorrencia de obstruyao, podendo aindaserem considerados os dados de que 0patchretardaria 0 processo de trombogenese porperrnitir a neoformayao endotelial na suasuperffcie. Verificamos que a utilizayao dopatch de pericardio bovino e facilmenteincorporado pelo organismo por ser materialorganico, resistente a infecyao e maishemostatico. Nao observamos nos controlesp6s-operat6rios a evidencia de calcificayaodo enxerto. Verificamos que 0 pericardiobovino e urn born substituto arterial,inclusive por apresentar maior resistenciamecanica, sendo utilizado em substituiyaocompleta a aorta ascendente2 e ate emalargamento da raiz da aorta3.
Nao utilizamos patch de safena naintenyao de preserva-la para procedimentosfuturos como revascularizayao rniocardicaou demembros inferiores.
A utilizayao de patches nas plastiasarteriais e urn procedimento cujo valor foiconfirmado atraves dos resultados apre-sentados. 0 pericardio bovino preservadoem glutaraldeido demonstrou ser urnmaterial de caracteristicas adequadas paraesses cas os por ser urn tecido biol6gico quefacilita a sutura e acoaptayao entre as bordasdo enxerto e a parede arterial, usualmentetragi!. Alem disso, e resistente, de facilobtenyao e, principalmente, de baixo custo.Entretanto, seguimento mais prolongadodeve ser feito para aValiayao comparativacom outros tipos de enxerto.
CAROTID ENDARTERECTOMYAND PATCH ANGIOPLASTYWITH BOVINE PERICARDIUM
Fr?mNovember 1986 to April1994,42 patients underwent 50carotid endartereqtomie~and patchan gioplasty. with g lutarald epyd e-preserved bovine pericardium, The
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4. CLAGETT G.P, ROBINOWITZ M,YOUKEY J, FISHER DF JR., FRY
underlying carotid artery diseases were:fibromuscular dysplasia in 5 patients,Takayasu's arteritis in 2 patients andatherosclerosis in 35 patients. The patientswere 22 women (53,7%) and J 9 men(46,3%), with ages ranging fron 16 to 80years (mean of 53,9%). Early posto-perative mortality rate was 2,4% (1 patientdied of myocardial infarction) and the latemortality rate was 9,8% (4 deaths: 1 ofcer§jbroyascularaccident and 3 of myo-cardiallnfarction).AII patients have been
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10.RODRIGUESJV,MORAES C. Conduto
""" """"'"
CIR VASC ANGIOL 11: 100-104, 1995
followed, up to 7 years (mean folloW~lUp timeof4,51 years), adding to a totaIof 185 patienVyears of follow-up. Attheendof the stUdy, the mortality rate was9,8%: 76%were free of graft-relatedcomplications; and 96% had not hadgraft-related deaths.
Key words: Carotid arteries, caro{i9stenosis, carotid endarterectom,arterial patch, bovine pericardiu
valvadodepericardio bovino.Tecnicadeconfec~ao e aplica~ao clfnica.Arq BrasCardio157:58,1986.
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