Download - Curs Dr. Marica TB Rom Tratament Epidemio
Prof. Univ. Dr. Marica Constantin
Tratamentul tuberculozei= Administrarea de antibiotice cu efect asupra MTB (chimioterapie antituberculoasa) Decizia administrarii tratamentului argumente: epidemiologice clinice radiologice examenul microscopic al sputei
Populatiile micobacteriene Localizate intracelular extracelular
Ritm de multiplicare rapida lenta intermitenta
Efectul medicamentelor antiTB Efect bactericid - pe populatii cu X rapida rapid populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea) durata tratamentului favorizeaza trecerea in faza de X lenta/intermitenta
Efect sterilizant - pe populatii cu X lenta/intermitenta preventia recidivelor contribuie la duratei trat. trebuie administrate de la inceput
Efectul medicamentelor antiTB Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene
+ Postefectul antibiotic al medicamentelor antiTB
Administrare medicamentelor in priza unica zilnica
Chimiorezistenta apare prin mutatie genica spontana in populatiile micobacteriene salbatice (1 la 105-108) mutant rezistent la 2 antiTB 1 la 10101013 (mutatii independente intre ele) leziunile cavitare - 108-109 populatie micobacteriana insuficienta pentru aparitia spontana a mutantilor multirezistenti
Chimiorezistenta Chimiorezistenta dobandita monoterapie cu un medicament antiTB
Chimiorezistenta initiala infectare cu o tulpina deja rezistenta
Cerinte tratament antituberculosAsociere de minim trei antituberculoase eficiente
+Efect bactericid + Efect sterilizant
+Durata suficienta
Sterilizarea organismului prevenirea recidivelor
Medicamente antiTB De prima linie eficienta o toxicitate utilizate in regimurile standard
De rezerva eficienta toxicitate o utilizate in regimuri individualizate in TB multichimiorezistenta (MDR)
Izoniazida (INH, I) Activitatea bactericida cea mai intensa Actioneaza in special pe populatiile cu multiplicare rapida extracelulare
Rifampicina (RMP, R) Intens bactericida Efect sterilizant potent Activa pe toate populatiile micobacteriene
INH + RMP Antituberculoase majoreRMP
Asocierea lor timp de 6 sau 8 luni vindecarea TB cu germeni sensibili previne aparitia chimiorezistentei si recidivelorINH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP
Pirazinamida (PZM, Z) Modest bactericida Efect sterilizant potent Actioneaza pe populatii intracelulare, la pH acid Asocierea PZM in primele 2 luni de tratatament permite scaderea duratei la 6 luni
INH + RMP + PZMINH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP
INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP
Streptomicina (SM, S) Efect bactericid modest Nu are efect sterilizant
Etambutol (EMB, E) Efect bacteriostatic modest Nu are efect sterilizant
INH + RMP + PZM + EMB/SMINH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP
INH RMP PZM INH RMP PZM INH RMP INH RMP INH RMP INH RMP
EMB/SM EMB/SM
Dozele medicamentelor antiTBAdministrare zilnica (6/7 sau 7/7)Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg)
intermitenta (3/7)Doza uzuala (mg/kC/priza) Doza max. (mg)
H R Z E S
5 10 30 25 20
300 600 2000 1500-1600 1000
10 10 40 30 20
600 600 2500 2000 1000
Principii de tratament antiTB Asociere de medicamente antiTB active 2 faze initiala (intensiva) reducerea rapida a populatiei micobacteriene de continuare distrugerea micobacteriilor restante
Durata tratamentului lunga (sterilizeaza organismul + previne recidivele) Ritm de administrare: zilnic/intermitent priza unica, a jeun
Principii de tratament antiTB H + R (6 luni) + Z+E/S (in primele 2 luni) vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili constituie baza regimurilor de tratament antiTB
Asocierea de S/E protejeaza fata de monorezistenta initiala
Regimuri terapeuticeReg Tipuri de cazuri
Regim terapeuticINH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM PZM EMB/SM EMB/SM INH INH RMP RMP PZM PZM EMB EMB SM SM INH INH INH INH INH INH RMP RMP RMP RMP RMP RMP PZM EMB EMB EMB EMB EMB EMB
1 2
TBP BAAR+ (caz nou)TBEP severa TBP BAAR+ (retratament) TBP BAAR+ cu esecul unui retratament
3
Individualizat
Evaluarea initiala a pacientului Localizarea TB: pulmonara, extrapulmonara Tratamente antiTB anterioare Alti factori: sarcina (H,R,Z,E se pot adm.) medicatie concomitenta (anticonceptionale, anticoagulante orale) Boli asociate: diabet zaharat insuficienta renala cronica hepatita cronica infectie HIV/SIDA
Monitorizarea tratamentului1. Aderenta la tratament
2. Eficienta tratamentului
3. Monitorizarea efectelor adverse
Aderenta la tratament DOT (directly observed therapy) de electie, mai ales in faza intensiva
Comprimate cu combinatii fixe de medicamente (HR /HRZ) impiedica monoterapia antiTB
Eficienta tratamentului Monitorizare clinica scaderea/disparitia febrei reducerea/disparitia tusei revenirea apetitului alimentar cresterea in greutate
Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!
Tratament eficient Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii p prelungirea fazei intensive la 3 luni) Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice
Tratament ineficient Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni de tratament Oprirea prematura a tratamentului
Reluarea tratamentului (retratament) confirmare bacteriologica obligatorie antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)
Monitorizarea efecte adverseHepatita medicamentoasa principalul efect advers determinata de H, R si/sau Z mai frecventa la cei cu alcoolism cronic, boli hepatice cronice monitorizarea enzimelor hepatice (TGO, TGP) la cei cu factori de risc sau cu enzime crescute la debutul tratamentului depistare: clinica (simptome) sau prin citoliza hepatica atitudine: o5x oprirea H,R,Z (sSE la cei gravi sau foarte contagiosi) urmata de reluarea secventiala pentru identificarea medicamentului incriminat care va fi oprit definitiv
Tratamente adjuvante Corticoterapia 0.5mg/kC/zi, 5-6 sapt. meningita TB pericardita TB Nu are efecte in TB pulmonara, pleurala, primara
Tratament chirurgical complicatiile TB TB cu germeni polichimiorezistenti
Epidemiologia tuberculozei.
Definitii Infectia tuberculoasa = infectia latenta cu MTB,fara manifestari clinice, Rx sau bacteriologice
Tuberculoza activa (boala) = prezentamanifestarilor clinice si/sau Rx determinate de multiplicarea MTB si de raspunsul organismului
Cazul de tuberculoza = pacientul cu TB activaconfirmata bacteriologic / dg. de un medic, la care se decide initierea trat. antituberculos
Epidemiologie Tuberculoza = boala infecto-contagioasa cea mai raspandita la om cea mai persistenta Endemie infectiozitate redusa imunitate relativa - 10% dintre persoanele infectate fac boala in decursul intregii lor vieti (max. in primii 2 ani) perioada de latenta indelungata
Epidemiologie 1/3 din populatia globului este infectata cu MTB (~1.9 miliarde in 1997) 8 milioane cazuri noi de TB activa pe an 3 milioane de decese pe an
Morbiditatea TB Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la 100.000 locuitori Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
Incidenta TB in lume, 2006 Sursa OMS
Notified TB cases (new and relapse) per 100 000 population No report 024 2549 5099 100 or more
The boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved
9.2 million new TB cases and 1.7 million deaths in 2006
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! ! ! ! ! !
! ! ! ! !
! ! ! ! !
! ! !
! ! !
! ! !
! ! !
! !
! ! ! ! !
Never previously reported New data report 4 Previous reports No data
* Sub-national coverage in India, China, Russia, Indonesia.
* shaded areas indicate survey planned or ongoingThe boundaries and names shown and the designations used on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. WHO 2006. All rights reserved
Incidenta TB in Europa, 2006 I Sursa OMS
Incidenta TB in Europa, 1980-2006 Sursa OMS90 80 70TB case notification rate (/100,000)
78
60 50 41 40 30 20 12 10 0
19 84
19 88
19 94
19 98
20 00
20 04
19 82
19 96
20 02
Europe (53 countries)* CAZURI
East+ Europe (18 countries)
European Union (25 countries)WHO Report 2008, Global Tuberculosis Control: Surveillance, Planning, Financing.
NOI SI RECIDIVE
20 06
19 80
19 86
19 90
19 92
Inciden a global a tuberculozei n Romania 1972 2008%000
160 140 120 100 80
138,8
142,2 135,7 134,1 134,6 110
123,6 114 109,8 107,8
102,6
70 61 55,8
60 40 20 0
1972 1975 1980 1985 1990 1995 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Incidenta TB Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan Incidenta este mai crescuta la: barbati grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
Inciden a tuberculozei la copii n Romania 1965 -2008%000
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
92,7 77,3 47,3 48,2 42,7 29,3 10,3 12,7 21 7,9 44,3 32,3 41,2 31,1 28,7 31,2
19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08
Mortalitatea prin tuberculoz in Romania 1965-2007%000
30 25 20 15 10 5 0 6,7 3,7 4,2 6,9 24 18,5 11,3 9,5 10,7 10,7 10,3 9.6 8,3 7,8
7,4
19 65 19 70 19 75 19 80 19 85 19 90 19 95 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07
Co-infectia HIV-MTB Infectia HIV cel mai mare factor de risc pentru progresia infectiei latente spre TB activa Infectati MTB ce se infecteaza HIV risc de 8-10% pe an de a face TB activa Infectati HIV ce se infecteaza MTB risc si mai mare de a face TB activa