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Co-infection VIH - VHB
Dr. David Rey
CHU Strasboug
Epidémiologie
Epidémiologie
Epidémiologie
Impact du VHB sur le VIH
• Pas d’impact du VHB sur l’histoire naturelle de l’infection VIH
- Survenue des événements opportunistes
- Augmentation des CD4 sous ARV
- Temps à l’indétectabilité sous ARV
Konopnicki et al, AIDS 2005
Law et al, AIDS 2004
Impact du VIH sur le VHB
• Augmente le passage à la chronicité en cas d’hépatite B aiguë
- Mono-infection VHB: 4%
- Co-infection VIH – VHB: 23%
• Réplication virale B plus importante
• Accélère la vitesse de progression de la fibrose, le développement de la cirrhose et du carcinome hépato-cellulaire
Traitement de la co-infection VIH - VHB
Objectifs du traitement anti-VHB chez les patients infectés par le VIH
• Objectif principalObjectif principal- Diminuer la mortalité hépatique par la - Diminuer la mortalité hépatique par la
prévention de la prévention de la survenue de cirrhose décompensée et de CHCsurvenue de cirrhose décompensée et de CHC
• Critères intermédiairesCritères intermédiaires ((virologiquesvirologiques, , immunologiquesimmunologiques, , biochimiques,biochimiques, histologiqueshistologiques))
- Suppression de la réplication VHB- Suppression de la réplication VHB- ADN VHB détectable sans résistance - ADN VHB détectable sans résistance
génotypique, génotypique, phénotypique ou croiséephénotypique ou croisée- Séroconversion Anti HBe - Séroconversion Anti HBe (préalable à la (préalable à la
séroconversion séroconversion anti-HBs sauf pour les mutants pré-anti-HBs sauf pour les mutants pré- core)core)- Normalisation AST/ALT- Normalisation AST/ALT etet diminution de diminution de
l’activité l’activité nécrotico-nécroinflammatoires nécrotico-nécroinflammatoires - Amélioration de la fibrose ou ralentissement de - Amélioration de la fibrose ou ralentissement de
sa sa progressionprogression- Séroconversion HBs- Séroconversion HBs
- ambition +
Médicaments ayant l’AMM en France
Résistance à la lamivudine
Echec virologique sous lamivudine
Impact résistance lamivudine
Comment traiter ?
1. Patients co-infectés VIH-VHB SANS indication
immédiate de traitement anti-rétroviral
Pas d’indication immédiate
de traitement de l’infection VIH
ADN VHB, ALT,
AgHBe
Maladie VHB modérée et
non (ou faiblement) progressive
Surveillance
Maladie VHB active:
taux élevé d’ADN VHB*
Pas de maladie
active et/ou avancée **
Histologie hépatique
nécessaire
Aspect histologique de
maladie active et/ou
SurveillanceIFN / PEG IFN /
Adefovir
avancée***
* ADN VHB >20 000 IU/ml pour patients AgHBe positifs et >2000 IU/ml pour patients AgHBe négatifs** Metavir<A2 et <F2*** Metavir >= A2 et/ou >= 2
Rapport Yeni 2006
Comment traiter?
2. Patients co-infectés VIH-VHB AVEC indication immédiate de traitement anti-rétroviral
la lamivudine
HAART incluant tenofovir
Multithérapie incluanttenofovir+
ADN VHB basADN VHB élevé Patient avec cirrhose
Multithérapie incluantTenofovir +
lamivudine ou emtricitabine
Indication immédiate de traitement VIH
Multithérapiela lamivudine
Patient avec résistance
à la lamivudine
Substituer un NRTI par
tenofovir ou ajouter
tenofovir*
Patient sans résistance à
lamivudine ou emtricitabine
Rapport Yeni 2006
* Si réalisable et approprié dans la perspective de maintenir une suppression virale efficace
Comment traiter? 3. Patients co-infectés VIH-VHB AVEC indication immédiate de traitement
anti-rétroviral: OPTIMISATION
Multithérapie incluanttenofovir+
ADN VHB basADN VHB élevé Patient avec cirrhose
Multithérapie incluanttenofovir+
lamivudine ou emtricitabine
Indication immédiate de traitement VIH
la lamivudine
Patient avec résistance
à la lamivudine
Substituer un NRTI par
tenofovir ou ajouter
tenofovir*
Patient sans résistance à
lamivudine ou emtricitabine
Rapport Yeni 2006
Multithérapie incluant teno + 3TC ou
emtricitabine
+ PEG-IFN * si pas de seroconversion HBe
• Ne pas interrompre le traitement du VHB en cas d’arrêt ou changement du traitement anti-rétroviral
Vaccination
Primo-vaccination
Protection > 90% chez immuno-compétents (diminue avec l’âge)
Moins bonne réponse anticorps dans les déficits immunitaires
Efficacité diminuée dans l’infection VIH:
avec schéma classique, titre protecteur d’anticorps chez:
- 35 à 78% d’enfants infectés par le VIH- 24 à 58% d’adultes infectés par le VIH
(corrélation avec CD4 abaissés)
VaccinationComment améliorer la réponse vaccinale ?
schémas vaccinaux renforcés (peu d’études)
1) Dans l’infection VIH:a) 3 doses de 20 µg versus 3 doses de 40 µg (primo-
vaccination)
vaccin 3 x 20 µg 3 x 40 µg p
anti-HBs(total patients)
32/94 (34%)
46/98 (46.9%)
NS
anti-HBs(patients avec CD4 >
350/mm3)
39.3% 64.3% 0.008
MO Fonseca et al. Vaccine 2005;23:2902-08
b) total de 6 injections à 20 µg (non répondeurs aux 3 premières injections)
réponse anti-HBs passe de 33.3% (4/12) à 91.7% (11/12)D Rey et al. Vaccine 2000;18:1161-65
Vaccination renforcée
revaccination chez l’adulte infecté par le VIH:
-adulte ≥ 18 ans; n=144 patients; 66.7% sous HAART, 61.8% CV<50 cp/ml, médiane CD4=360/mm³
-sérologie HBV négative à l’inclusion:
-Non réponse à la primovaccination = Ac anti HBs=0 UI/L après un schéma à 3 doses avec 10µg HBvaxPRO
-Schéma de revaccination: 20 µg HBvaxPRO à J0, M1, M2.
-Critère d’evaluation principal à M3:• 50.7% de séroconversion à M3 ( Ac anti-HBs ≥ 10 UI/L)• Avec un titre médian à 107.9 UI/L (25e – 75e percentile: 43.7-426)
-facteur de réponse à la revaccination:• patient < 40 ans indépendament de la CV• CV indetectable seulement pour les patients de moins de 40 ans.
De Vries-Sluijs & al. JID 2008; 197: 292-294