CAMPUS FRANCE

Agence française pour la promotion de l’enseignement supérieur, l’accueil et la mobilité internationale

Etablissement public à caractère industriel et commercial – loi du 27 juillet 2010

28 Rue de la Grange aux Belles 75010 PARIS - Tél : (33) 1 40 40 58 58

DÉSIGNATION D’UN B ÉNÉFICIAIRE DU CAPITAL D ÉCÈS

Je soussigné, (NOM, Prénoms)

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Né(e) le /……./….…/………… /

A (lieu et pays de naissance)……………..………………………..…………………………………

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désigne comme bénéficiaire du capital prévu par la réglementation du régime d’assurance Campus France la personne nommée ci-dessous :

(NOM, Prénoms) ………………………………………………………………………………………

Adresse………………………………………………………………………………………………….

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Fait à , le

Signature de l’affilié précédée de la mention « bon pour désignation »