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Rappel anatomique
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I)Introduction et définition
Terme englobant toute pathologie maligne du pancréas dominée principalement par l’adénocarcinome .
Autres: cystdénocarcinome
lymphome
Tumeurs endoscrines
Metastases:cancer sein ,rein
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II)Étiologies et facteurs de risquesSusceptibilité génétique: en cause dans 5 % à 10 %: les cancers s’intégrant dans un syndrome génétique
déterminé : -syndromes des cancers du sein et de
l’ovaire familiaux (mutation du gène BRCA2), -mélanome familial multiple (CDKN2A/p16 ) (BRCA2 ou CDKN2A/p16 confèrent un risque de
cancer pancréatique de l’ordre de 10 %, sachant que ce chiffre est très variable d’une famille à l’autre)
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syndrome de Peutz-Jeghers (STK11/LKB1)
pancréatite chronique héréditaire (PRSS1):avec un risque cumulé de cancer du pancréas au cours de la vie qui atteint 40 %.
syndrome de Lynch (MLH1, MSH2, MSH3)
syndrome de Li-Fraumeni (TP53).
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et ceux, plus fréquents, survenant dans un contexte d’agrégation familiale non syndromique:
En pratique, on considère que la survenue d’un cancer chez au moins deux apparentés au premier degré
doit faire évoquer une susceptibilité familiale.
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Facteurs de risque éxogenes: Tabac+++Calories d’origine animaleFacteurs environnementaux
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III)Diagnostic
a) clinique:• un ictère chole statique (ictère cutanéo-muqueux,
décoloration des selles, avec ou sans prurit), • souvent une altération de l'état général, • Douleurs épigastriques irradiants en barre et dans le dos• Métastases :hépatiques (gros foie),
pulmonaires,péritonélae(ascite)• la palpation d’une grosse vésicule
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b)Biologique:
Perturbation du bilan hépatique:
choléstase:élévation PAL ,GGT et bilirubine
cytolyse:élévation AST et ALAT.
Marqueurs tumoraux:élévation CA A199(non spécifique si cholé stase ++ ;élévation ACE.
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c)Diagnostic radiologique:
- L'échographie ne montre pas bien le pancréas (20% des cas) ou ne permet pas de voir la tumeur.
- Le scanner spiralé:
permet de mieux explorer la totalité de l’abdomen (en particulier le foie) à la recherche de métastases. Sa sensibilité est de 90 % pour le diagnostic de cancer du pancréas.
Cependant, 20% à 30 % des cancers du pancréas de diamètre inférieur ou égal à 20 mm sont méconnus par cet examen..
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Une étude tomodensitométrique monophasique (A) démontre une tumeur du corps du pancréas (astérisque)
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En cas de forte suspicion cliniqueune échoendoscopie doit alors être réalisée car sa
sensibilité supérieure ou égale à 95 % est indépendante de la taille de la tumeur
L'angio-IRM est une alternative au scanner spiralé .
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l'examen échoendoscopique
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En imagerie par résonance magnétique, la meme tumeur
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d)Diagnostic histologique:• Un diagnostic histologique doit être obtenu
lorsqu’un traitement non chirurgical est envisagé, • car 10 % des tumeurs malignes du pancréas ne sont
pas exocrines et toutes les tumeurs du pancréas ne sont pas malignes.
• Si le bilan préopératoire conclue que la tumeur est résécable et en absence de contre indication opératoire il est préférable de ne pas réaliser de biopsie
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• d)Diagnostic histologique:• sauf si on envisage l’inclusion du malade dans un essai
thérapeutique de traitement néoadjuvant) afin d'éviter la morbidité du geste et le risque théorique de dissémination sur le trajet de l’aiguille).
• Lors de l’opération, le diagnostic histologique est obtenu par l’examen anatomo-pathologique de la pièce d’exérèse ou des prelevemnents à distace
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Diagnostic histologique par:
Recherche cellules malignes dans l’ascite
La ponction biopsie hépatique à l’aiguille fine sous contrôle radiologique (échographie ou scanner)
La ponction sous échoendoscopie.
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e)Bilan d’extension:• La recherche de métastases:• outre l'examen clinique, repose sur l'échographie
abdominale et la radiographie de thorax (F+P) ou mieux, sur le scanner thoraco-abdomino-pelvien en coupes fines
• Echoendoscopie• Laparoscopie • laparotomie
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IV)Traitement:
1)La chirurgie:Traitement de référence à chaque foie qu’elle est possible
• La résection chirurgicale de la tumeur est le seul traitement à visée curative mais n’est réalisée que chez 20 % des malades
• le taux de survie à 5 ans est de l’ordre de 5 %• mais dans les cancers avec adénopathies à distance de
la tumeur ou en cas de cancers du corps et de la queue
du pancréas, il n’y a pratiquement pas de survivants à 5 ans.
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Quelle chirurgie?Pour les cancers de la tête du pancréas, la duodéno-
pancréatectomie céphalique est l'intervention de référence.
La spléno-pancréatectomie gauche reste recommandée en cas de tumeur du corps ou de la queue du pancréas
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• Pour les malades non opérables et ou les tumeurs non résécables:
• Si ictere ou sténose duodénale• prothèses biliaires et duodénales si durée de survie
estimée moins de 6 mois• Dérivation palliative chirurgcale si durée de survie
estimée à plus de 06 mois :• gastro-jéjunostomie pour la sténose duodénale et l'anastomose cholédoco-duodénale pour l’ictere
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2)Traitement de la douleur:
Evaluation par EVA
Antalgiques classe I :efferlgan
II : tramadol
codeine
ixprim
III :morphiniques
fentanyl
temgesic
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Autres molécules à adjoindre aux antalgiques
antiinflammatoires: corticoides ou AINS: si metastases osseuses
neuroléptiques: neurontin si composante neurogene associée
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Traitement instrumental de la douleurNeurolyse du plexus coeliaques par voie
echoenoscopique
Ou radiologique
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3)Chimiothérapie:Adjuvante:apres une chirurgie à visée curative:• 5 fu • Gemcitabine pour une durée de 06 mois• bénéfice significatif apporté par cette chimiothérapie sur
la survie à 5 ans des• patients opérés (21% dans le bras chimiothérapie vs 8%
dans le bras sans chimiothérapie )
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Chimiothérapie palliative:
Pour les cancers métastatiques ou non résécables:
Plusieurs protocoles
5 fu avec ou sans cisplatine
Gemcitabine
Oxaliplatine
tarcéva
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Radiothérepie seule:40à 60 gray sOu associée à la
chimothérapie:gemcitabine,5FU
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V)Surveillance:Après traitement à visée curative (résection
chirurgicale) : examen clinique tous les 3 à 6 mois. Les examens paracliniques (échographie ou scanner abdominal, radiographie de thorax) seront demandés en fonction des symptômes.