Download - Anestesia en revascularización miocárdica
ANESTESIA EN REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
Javier Mauricio Ortegón BarreraResidente De AnestesiaUniversidad El Bosque
HSB
• 2010 EEUU 1/3 CAD
• 17’600.000 Pte
• 13% Condiciones Medicas
• Us $ 503.2 Billones
EPIDEMIOLOGIA
• ACD ADP
• Nodo Sinusal 60%
• Nodo A-v 60%
• ACI: Ada Diagonales - Septales
• Cx 40% Nodo Sinusal
• Art Marginales
CIRCULACION CORONARIA
FASES DE FLUSTER DESCRIPCION
1. < 30 AÑOS FORMACIÓN LENTA DE LA PLACA ATEROGENICA
2. PLACA ALTO DE CONTENIDO DE LIPIDOS - POTENCIAL DE ROTURA
3 ORGANIZACIÓN DE TEJIDO FIBROSO
4 INCREMENTO DE RESPUESTA INFLAMATORIA
5 ROTURA DE LA PLA CA
FISIOPATOLOGÍA DE EAC
RESTRICCIÓN DEL FLUJO CORONARIO
• 1. Perdida curva de autorregulación
• 2. DO2 – VO2
• 3. Isquemia – disfunción
• 4. Presión critica PAM < 40 MMHG
• 5. Aumento FC Disminución tiempo diastólico
FISIOPATOLOGÍA ENF CORONARIA
MORTALIDAD 30 DÍAS
DESCENSO
IPC CABG
> ENFERMOS
QX EMERGENCIA
> PREDICTOR
EUROESCORE STS
EVALUACIÓN DE RIESGOS
FACTORES DE RIESGO PARA UTILIZACIÓN DE INOTRÓPICOS
Retos para el anestesiólogo
•Plan anestésico para cada paciente
•Extubación precoz
•RVM OFF PUMP
•Cirugía mínimamente invasiva
•Cirugía robótica
ANESTESIA PARA RVM
IMBALANCE MIOCARDICO
IsquemiaAnginaInfarto
ArritmiasICC
Muerte
OFERTA DE
OXIGENO
DEMANDA DE
OXIGENO
RETO PRINCIPAL
INDUCCION Y MANTENIMIENTO
ANESTESICO
MANTENER EL EQUILIBRIO
ENTRE DEMANDA Y APORTE
DE O2
MANEJO INTRAOPERATORIO
ANESTESIA NEURAXIAL
• Simpatectomía• Dilatación coronaria• Dolor
– Días en UCI– VAS– Neumonía
• Riesgo– Lesión medular– Costo– Cambio en mortalidad
PREMEDICACIÓN
PREMEDICACIÓN
MONITOREO
• Ekg, capnografia, ventilación. – 5 derivaciones, – V3 o V5
• Línea arterial– Radial
• CAP– Disfunción ventricular e HTP
• ETE– Ayuda en la canalización, placas de ateroma, volumen, cardioplejía
retrograda, foramen oval, complicaciones
• Oximetría cerebral• Diuresis • temperatura
MANEJO ANESTÉSICO Objetivos: Inducción con un estricto control de
hemodinámico(evitar la taquicardia, hipotensión)
Fast-track Restringir dosis de opioide
Agentes inhalados Pre acondicionamiento isquémico
Evitar oxido nitroso
Balance favorable en oferta y demanda de oxigeno
Antifibrinolíticos Acido tranexámico
VT bajo Para facilitar la disección
La heparina se administra generalmente antes de la sujeción de la LIMA pedículo para evitar la trombosis
ACT450 y 500 segundos se requiere para institución de CPB
MEDICAMENTOS ANESTÉSICOS
Mantener estabilidad hemodinámica
Oxigenación y ventilación
Relajación muscular
Adecuada analgesia
• Ser lo suficiente para suprimir la respuesta neuroendocrina a la estimulación quirúrgica sin alterar la hemodinámica
INDUCCIÓN
• Monitoreo completo
– Monitoreo invasivo bajo ansiolisis y analgesia
• Verificación del equipo
• Plan anestésico individualizado
INDUCTORES
Tiopental
• 1 - 5 mg/k Hipotensión taquicardia
Propofol
• 1 – 2,5 mg/k menor impacto rvs sin taquicardia
Ketamina
• 2mg/k, aumento PAM, Fc
Etomidato
• 0.1 – 0.3 mg/k leve impacto cardiovascular
INDUCTORES
Droga Dosis FC PAS RVS GC
Tiopental 2 - 5 0 --- -- --
Etomidato 0.1 – 2.5 0 -- -- 0
Propofol 1.0 – 2.5 0 -- -- -- -- -- -- --
Midazolam 0.1 – 0.3 + -- -- 0
Diazepam 0.25 –0.5
0 -- -- 0
Ketamina 2.0 + ++ + +
OPIOIDES
Droga Dosis FC PAS RVS GC
Morfina 1 - 3 0 -- -- -- -- -- -- --
Fentanyl 0.005 –0.02
-- -- -- 0 0
Alfentanyl 0.03 –0.05
-- -- -- 0 0
Sufentanyl 0.01 –0.03
-- -- -- 0 0
COADYUVANTES
• α2 agonistas
– Menor respuesta adrenérgica, riesgo de hipotensión
• Nitroglicerina
– RVS, HTP
• Analgesia epidural
INHALADOS
Droga Contractilidad
Miocárdica
RVS FC GC
Halotano -- -- -- -- -- + +
Enflurano -- -- -- -- + --
Isoflurano -- -- -- -- + + +
Desflurano -- -- -- + + ?
Mantenimiento anestésico
Inhalada
• Pre acondicionamiento isquémico
• Dosis altas con alteraciones en la contractilidad
TIVA
• Propofol: disminución de ROS, pero comparado con inhalados no mejora
Balanceada
• Técnica ideal
• Pre acondicionamiento isquémico, menor dosis, 1MAC, analgesia con opioides en menor dosis
PREACONDICIONAMIENTO ISQUÉMICO
RELAJANTES MUSCULARES
INFARTO PERIOPERATORIO
• Desbalance aporte consumo
• Respuesta simpática aumenta la extensión
INFARTO PERIOPERATORIO
• Inestabilidad hemodinámica
• Taquicardia
• Aumento PAP
• Cambios ST
• Cambios en ETE
– Motilidad, disfunción diastólica, función ventricular
– Mas rápido que EKG
MANEJO FARMACOLÓGICO
MANEJO FARMACOLÓGICO
• Nitroglicerina
SEDACIÓN EN EL POP
• Objetivos
– Ansiolisis
– Sedación
– Analgesia
– Estabilidad hemodinámica
– Titulación
– Ventilación espontanea
SEDACIÓN EN EL POP
Dexmedetomidina
• Mayor estabilidad hemodinámica, menos taquicardia
• Ventilación espontanea mas fácil
• Menores niveles de catecolaminas, analgesia
Propofol
• Mayor hipotensión, taquicardia, espasmo coronario
• Mas días de ventilación
• VAS mas altos
DEXMEDETOMIDINA VS PROPOFOL
DEXMEDETOMIDINA
VASOESPASMO CORONARIO POP
VASOESPASMO CORONARIO POP
• Manejo
– Vasodilatadores
• Nitroglicerina
• Calcioantaconistas: nicardipino
– Inodilatadores
• Mirrinona
– Desencadenante
FAST TRACK
• Disminución de costos
• Mantener la seguridad
• Extubacion en las primeras 8 horas del POP
• Dosis justa de opioides
FAST TRACK
FAST TRACK
• La cirugía coronaria sin CEC se considera una técnica alternativa de revascularización miocárdica tan segura como la técnica con CEC.
REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE CIRUGIA DE BYPASS ARTERIAL CORONARIO SIN CEC (OPCAB)
• CONSIDERACIONES ANESTESICAS:
• Administrar dosis total o mitad de heparina.
• Maquina de CEC debe estar lista, si se requiriera.
REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC
• CONSIDERACIONES ANESTESICAS:
• Durante la anastomosis distal administrar cargas de líquidos intravenosos junto con infusión intermitente o de dosis bajas de algún vasopresor.
• Durante anastomosis proximal usar vasodilatador para reducir la presión sistólica a 90 – 100 mmHg durante el pinzamiento aórtico.
REVASCULARIZACION MIOCARDICASIN CEC
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
CAMBIOS HEMODINÁMICOS
ECO
CONSIDERACIONES