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8/19/2019 Anamnesis Fonoaudiol Adulto (1)
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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
- Nombre del paciente: ___________.
- Fecha de nacimiento: Edad: _____ Profesión: _____.
- Escolaridad: Lectoescritura:
- Domicilio:
-Teléfono: Fecha de evaluación: __________.
Nombre del eaminador: ______________________________________________.
2. ANTECEDENTES PERSONALES.
- Antecedentes fam!a"es#
Personas !ue constitu"en el ho#ar " edades: ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
- Antecedentes m$"%d&s#
''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''.
- $peraciones: ________________________
- Enfermedades sensoriales: %ista:
&udición:
'so de lentes: _________ 'so de aud(fonos: ________.
- )*bitos: Fuma: +ebe:
- ,edicamentos: _______________________.
- Personalidad del paciente: _______________________.
(. ANTECEDENTES LINGUISTICOS PRE)IOS-Le #usta leer _____ -/ué tipo de Lectura_________________________ -Le #usta hablar ____
*. +A,ILIDADES MNSICAS.
&0 -Tiene problemas para recordar cumplea1os u otras fechas importantes 23 ___ N$___
+0 -Le dificulta recordar una cita médica 23 ___ N$___
40 -Le cuesta encontrar palabras cu*ndo est* conversando 23 ___ N$___
D0 -Tiene problemas para recordar dónde de5ó ob5etos personales como las llaves o el celular 23 ___ N$___
E0 -2i sale de compras6 olvida lo !ue deb(a llevar 23 ___ N$___
F0 Nombre al#unos familiares ___________6 ___________ " ______________.
. PREFERENCIAS DEL PACIENTE
Rec"eat/as# %er televisión____ Te5er____ Deportes_____ $tro:_________
Act/dades de !a /da da"a# _______________________ '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
C!0% a! 0e e"tenece# ''''''''''''''''''''''Actt0des 0e !e m&!estan# '''''''''''''''''''''''''
O,SER)ACIONES#
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8/19/2019 Anamnesis Fonoaudiol Adulto (1)
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