8/19/2019 Anamnesis Fonoaudiol Adulto (1)

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ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.

- Nombre del paciente: ___________.

- Fecha de nacimiento: Edad: _____ Profesión: _____.

- Escolaridad: Lectoescritura:

- Domicilio:

-Teléfono: Fecha de evaluación: __________.

Nombre del eaminador: ______________________________________________.

2. ANTECEDENTES PERSONALES.

- Antecedentes fam!a"es#

Personas !ue constitu"en el ho#ar " edades: ______________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________________________.

- Antecedentes m$"%d&s#

 ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''.

- $peraciones:  ________________________ 

- Enfermedades sensoriales: %ista:

 &udición:

'so de lentes: _________ 'so de aud(fonos: ________.

- )*bitos: Fuma: +ebe:

- ,edicamentos: _______________________.

- Personalidad del paciente:  _______________________.

(. ANTECEDENTES LINGUISTICOS PRE)IOS-Le #usta leer _____ -/ué tipo de Lectura_________________________ -Le #usta hablar ____

*. +A,ILIDADES MNSICAS.

 &0 -Tiene problemas para recordar cumplea1os u otras fechas importantes 23 ___ N$___

+0 -Le dificulta recordar una cita médica 23 ___ N$___ 

40 -Le cuesta encontrar palabras cu*ndo est* conversando 23 ___ N$___ 

D0 -Tiene problemas para recordar dónde de5ó ob5etos personales como las llaves o el celular 23 ___ N$___ 

E0 -2i sale de compras6 olvida lo !ue deb(a llevar 23 ___ N$___ 

F0 Nombre al#unos familiares ___________6 ___________ " ______________.

. PREFERENCIAS DEL PACIENTE

Rec"eat/as# %er televisión____ Te5er____ Deportes_____ $tro:_________ 

Act/dades de !a /da da"a# _______________________  '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''

C!0% a! 0e e"tenece# ''''''''''''''''''''''Actt0des 0e !e m&!estan# '''''''''''''''''''''''''

  O,SER)ACIONES#

8/19/2019 Anamnesis Fonoaudiol Adulto (1)

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