Download - Aids othon
FisiopatogeniaFisiopatogenia do do HIVHIV
Dr.Renato MartinsDr.Renato Martins
InfectologiaInfectologia
AIDSAIDS
A AIDS ou Síndrome da A AIDS ou Síndrome da Imuno-deficiência Adquirida Imuno-deficiência Adquirida (do inglês (do inglês AAcquired cquired IImmunodeficiency mmunodeficiency SSyn-yn-dromedrome) caracteriza-se por ) caracteriza-se por uma profunda uma profunda imunossupressão associada imunossupressão associada a infecções oportunistas, a infecções oportunistas, neoplasias secundárias e neoplasias secundárias e manifestações neurológicas. manifestações neurológicas.
Aspectos históricosAspectos históricos 1959 – caso mais antigo identificado;1959 – caso mais antigo identificado; 1978 - Homossexuais nos Estados Unidos e 1978 - Homossexuais nos Estados Unidos e
heterossexuais na Tanzânia e no Haiti começam a heterossexuais na Tanzânia e no Haiti começam a apresentar sintomas da Aids ;apresentar sintomas da Aids ;
1980 - Cientistas identificam os primeiros casos de 1980 - Cientistas identificam os primeiros casos de uma doença rara, entre jovens homens homossexuais, uma doença rara, entre jovens homens homossexuais, que ataca o sistema imunológico do organismo que ataca o sistema imunológico do organismo deixando-o vulnerável a doenças oportunistas ;deixando-o vulnerável a doenças oportunistas ;
1981 – 1º relato da AIDS(Síndrome da 1981 – 1º relato da AIDS(Síndrome da Imunodeficiência Adquirida em homossexuais nos Imunodeficiência Adquirida em homossexuais nos EUA;EUA;
1982 – 1º caso no Brasil;1982 – 1º caso no Brasil; 1983 – Isolamento do vírus pelo Dr.Luc Montaigner;1983 – Isolamento do vírus pelo Dr.Luc Montaigner; 1985 – descoberta do HIV-2;1985 – descoberta do HIV-2;
Aspectos históricosAspectos históricos
1987 – surge o AZT;1987 – surge o AZT; 1993 – principal causa de morte 1993 – principal causa de morte
entre americanos de 25 a 44 anos;entre americanos de 25 a 44 anos; 1995-6 –surgem os inibidores de 1995-6 –surgem os inibidores de
protease (IPs) protease (IPs) 1996 – Governo brasileiro passa a 1996 – Governo brasileiro passa a
distribuir gratuitamente os ARVs;distribuir gratuitamente os ARVs;
EpidemiologiaEpidemiologia
Inicialmente EUA, Europa ,África Inicialmente EUA, Europa ,África Subsaariana;Subsaariana;
Maior pandemia do séculos XX/XXI,Maior pandemia do séculos XX/XXI, Atualmente existem 38,6Atualmente existem 38,6 milhões de milhões de
adultos e crianças vivendo com HIV;adultos e crianças vivendo com HIV; Mais de 90% das pessoas infectadas Mais de 90% das pessoas infectadas
vivem nos países subdesenvolvidos;vivem nos países subdesenvolvidos; 70% dos casos ocorrem na África;70% dos casos ocorrem na África; 2006 – 463 casos notificados de SIDA;2006 – 463 casos notificados de SIDA;
BRASILBRASIL
Total 39.5 million [34.1 – 47.1 million] Adults 37.2 million [32.1 – 44.5 million] Women 17.7 million [15.1 – 20.9 million] Children under 15 years
2.3 million [1.7 – 3.5 million]
Total 4.3 million [3.6 – 6.6 million]Adults 3.8 million [3.2 – 5.7 million]Children under 15 years 530 000 [410 000 – 660 000]
Total 2.9 million [2.5 – 3.5 million]Adults 2.6 million [2.2 – 3.0 million]Children under 15 years 380 000 [290 000 – 500 000]
Number of people living with HIV in 2006
People newly infected with HIV in 2006
AIDS deaths in 2006
Global summary of the HIV and AIDS epidemic, 2006
Adults and children estimated to be living with HIV, 2006
Total: 39.5 (34.1 – 47.1) million
Western & Central Europe
740 000740 000[580 000 – 970 000][580 000 – 970 000]
Middle East & North Africa
460 000460 000[270 000 – 760 000][270 000 – 760 000]Sub-Saharan Africa
24.7 million24.7 million[21.8 – 27.7 million][21.8 – 27.7 million]
Eastern Europe & Central Asia
1.7 million 1.7 million [1.2 – 2.6 million][1.2 – 2.6 million]
South & South-East Asia
7.8 million7.8 million[5.2 – 12.0 million][5.2 – 12.0 million]Oceania
81 00081 000[50 000 – 170 000][50 000 – 170 000]
North America
1.4 million[880 000 – 2.2 million]
Caribbean
250 000[190 000 – 320 000]
Latin America1.7 million1.7 million
[1.3 – 2.5 million][1.3 – 2.5 million]
East Asia750 000750 000
[460 000 – 1.2 million][460 000 – 1.2 million]
Estimated number of adults and children newly infected with HIV, 2006
Total: 4.3 (3.6 – 6.6) million
Western & Central Europe
22 00022 000[18 000 – 33 000][18 000 – 33 000]
Middle East & North Africa68 00068 000
[41 000 – 220 000][41 000 – 220 000]Sub-Saharan Africa
2.8 million2.8 million[2.4 – 3.2 million][2.4 – 3.2 million]
Eastern Europe & Central Asia
270 000 270 000 [170 000– 820 000][170 000– 820 000]
South & South-East Asia
860 000860 000[550 000 – 2.3 million][550 000 – 2.3 million]Oceania
71007100[3400 – 54 000][3400 – 54 000]
North America43 00043 000
[34 000 – 65 000][34 000 – 65 000]
Caribbean27 00027 000
[20 000 – 41 000][20 000 – 41 000]
Latin America140 000140 000
[100 000 – 410 000][100 000 – 410 000]
East Asia100 000100 000
[56 000 – 300 000][56 000 – 300 000]
Estimated adult and child deaths from AIDS, 2006
Total: 2.9 (2.5 – 3.5) million
Western & Central Europe
12 00012 000[<15 000][<15 000]
Middle East & North Africa36 00036 000
[20 000 – 60 000][20 000 – 60 000]Sub-Saharan Africa
2.1 million2.1 million[1.8 – 2.4 million][1.8 – 2.4 million]
Eastern Europe & Central Asia
84 000 84 000 [58 000 – 120 000][58 000 – 120 000]
South & South-East Asia
590 000590 000[390 000 – 850 000][390 000 – 850 000]Oceania
40004000[2300 – 6600][2300 – 6600]
North America18 00018 000
[11 000 – 26 000][11 000 – 26 000]
Caribbean19 00019 000
[14 000 – 25 000][14 000 – 25 000]
Latin America65 00065 000
[51 000 – 84 000][51 000 – 84 000]
East Asia43 00043 000
[26 000 – 64 000][26 000 – 64 000]
Global estimates for adults and children, 2006
• People living with HIV 39.5 million [34.1 – 47.1 million]
• New HIV infections in 2006 4.3 million [3.6 – 6.6 million]
• Deaths due to AIDS in 2006 2.9 million [2.5 – 3.5 million]
25 years of AIDS25 years of AIDS
9 In 1991-1993, HIV prevalence in young pregnant women in Uganda and in young men in Thailand begins to decrease, the first major downturns in the epidemic in developing countries
10 Highly Active Antiretroviral Treatment launched
11 Scientists develop the first treatment regimen to reduce mother-to-child transmission of HIV
12 UNAIDS is created13 Brazil becomes the first developing
country to provide antiretroviral therapy through its public health system
14 The UN General Assembly Special Session on HIV/AIDS. Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria launched
15 WHO and UNAIDS launch the "3 x 5" initiative with the goal of reaching 3 million people in developing world with ART by 2005
16 Global Coalition on Women and AIDS launched
40
30
20
10
0
50
35
25
15
5
45
Mill
ion
1980 1985 1990 1995 2000 2005
1 2 3 45 6
8
9
11
12
13
14
1516
7
10
1 First cases of unusual immune deficiency are identified among gay men in USA, and a new deadly disease noticed
2 Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS) is defined for the first time
3 The Human Immune Deficiency Virus (HIV) is identified as the cause of AIDS
4 In Africa, a heterosexual AIDS epidemic is revealed
5 The first HIV antibody test becomes available6 Global Network of People living with HIV/AIDS (GNP+) (then International Steering Committee of People Living with HIV/AIDS) founded
7 The World Health Organisation launches the Global Programme on AIDS
8 The first therapy for AIDS – zidovudine, or AZT -- is approved for use in the USA
People People living living with with HIVHIV
Children Children orphaned orphaned by AIDS in by AIDS in sub-sub-Saharan Saharan AfricaAfrica
1.1
Map of HIV Prevalence WorldwideMap of HIV Prevalence Worldwide
2005
Source: UNAIDS, 2006 Report on the Global AIDS Epidemic, 2006.
Adults Ages 15-49 with HIV
15.01% - 34.0%
5.01% - 15.0%
1.01% - 5.0%
0.51% - 1.0%
0.0% - 0.5%
Not available
People Living with HIV, by RegionPeople Living with HIV, by Region
Sub-Saharan Africa63%
North Africa and Middle East
1%
South and South-East Asia
20%
Latin America4%
Caribbean1%
Eastern Europe and Central Asia
4%
Oceania<1%
East Asia2%
North America3%
Western and Central Europe
2%
Distribution, 2005
Note: Total exceeds 100 percent due to rounding.Source: UNAIDS, 2006 Report on the Global AIDS Epidemic, 2006.
O vírusO vírus O HIV tem aproximadamente 100nm de diâmetro;O HIV tem aproximadamente 100nm de diâmetro; É um retrovírus da família dos Lentivírus;É um retrovírus da família dos Lentivírus; Forte tropismo por Lt CD4 , macrófagos e Forte tropismo por Lt CD4 , macrófagos e
micróglia;micróglia; Existem 2 tipos : HIV-1 e HIV-2;Existem 2 tipos : HIV-1 e HIV-2; HIV-1 : cepas M(subtipos A-K),O (subtipos A-U) e HIV-1 : cepas M(subtipos A-K),O (subtipos A-U) e
N; N; HIV-2 : subtipos A-GHIV-2 : subtipos A-G Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50%Homologia entre HIV-1 e HIV-2: 40-50% Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80%Homologia entre HIV-2 e SIV: 75-80% HIV-2 menos patogênico que HIV-1HIV-2 menos patogênico que HIV-1
O vírusO vírus Possui as seguintes enzimas:Possui as seguintes enzimas:- T- Transcriptase reversa: converte ranscriptase reversa: converte RNA RNA
viral em DNA viral a ser acoplado ao viral em DNA viral a ser acoplado ao DNA da célula infectada. Essa é a DNA da célula infectada. Essa é a base da infecção pelo HIV.base da infecção pelo HIV.
- Integrase: atua na incorporação do Integrase: atua na incorporação do DNA viral ao genoma do hospedeiro.DNA viral ao genoma do hospedeiro.
- - Proteases: separam capsídeos dos - Proteases: separam capsídeos dos novos vírus a serem liberados.novos vírus a serem liberados.
Retrovírus
Spumavírus
OncornavírusLentivírus
HIV 2
SIV simm
SIV syk
HIV 1
SIV cpz
SIV agm
SIV agm
SIV mnd
Visna - Maedi
CAEV
EIAV
BIV
FIV
Primatas
Ungulados
Felinos
Há uma similaridade importante entre estes vírusinclusive na sua estrutura e modo de ação.O que se acha é que o vírus SIV presenteno macaco verde africano, de alguma forma, passou à espécie humanae aí teria sofrido uma mutação estrutural,tornando-se patogênico para nossa espécie.
HIVHIV
Possui capsídio de membrana fosfolipídica dupla, com duas glicoproteínas: gp120 - liga-se à membrana dos linfócitos T (CD4); gp41 - facilita fusão viral com membrana da célula do hospe-deiro, além de proteger o ácido nucléico viral (genoma). Seu genoma contém duas moléculas de RNA com inúmeros genes.
28/4/2004
Distribuição geográfica do HIV
Fisiopatogenia do HIVFisiopatogenia do HIV
FisiopatogeniaFisiopatogenia
O vírus é transmitido por troca de fluidos O vírus é transmitido por troca de fluidos orgânicos.orgânicos.
O vírus persiste no hospedeiro por O vírus persiste no hospedeiro por definitivo, podendo estar em níveis definitivo, podendo estar em níveis baixos.baixos.
O vírus apresenta alta taxa de mutação.O vírus apresenta alta taxa de mutação. A infecção evolui lentamente através de A infecção evolui lentamente através de
estágios HIV: além do mecanismo de estágios HIV: além do mecanismo de destruição das celulas CD4 , o vírus induz destruição das celulas CD4 , o vírus induz apoptose celular;apoptose celular;
Ciclo viral
“
TransmissãoTransmissão
“Já não podemos dizer, na atualidade, que existam “grupos de risco”. A humanidade é o grupo de risco. Existem, isto sim, comportamentos de risco que vamos definir a seguir e certos subgrupos que podem estar mais associados à transmissão da AIDS às pessoas”
Formas de Transmissão do HIVFormas de Transmissão do HIV
SexualSexual AnalAnal VaginalVaginal OralOral
SanguíneaSanguínea Transfusão Sanguínea e de HemoderivadosTransfusão Sanguínea e de Hemoderivados Compartilhamento de seringasCompartilhamento de seringas
VerticalVertical PlacentáriaPlacentária AleitamentoAleitamento
Infecção pelo HIV: 3 fases Infecção pelo HIV: 3 fases distintas:distintas:
1 – 1 – Síndrome Retroviral Aguda. Síndrome Retroviral Aguda. Surge Surge em 2 a 6 semanas após a exposição ao em 2 a 6 semanas após a exposição ao HIV. Sintomas inespecíficos. HIV. Sintomas inespecíficos. Disseminação Disseminação do vírus para órgãos linfóidesdo vírus para órgãos linfóides: 50 a 75% : 50 a 75% desenvolvem síndrome semelhante à desenvolvem síndrome semelhante à Mononucleose agudaMononucleose aguda, em 3 a 6 semanas., em 3 a 6 semanas.
2 - Latência Clínica2 - Latência Clínica. Pode ser . Pode ser totalmente assintomática ;totalmente assintomática ;
3 - Fase Crítica ou Final. 3 - Fase Crítica ou Final. Explosão da Explosão da carga viral, tornando o indivíduo carga viral, tornando o indivíduo suscetível ao ataque de microorganismos suscetível ao ataque de microorganismos oportunistasoportunistas..
Infecção primária
• Assintomático 50%• Febre 96%
• Adenopatias 74%
• Faringite 70%
• Exantema 70%
• Mialgia 54%
• Diarréia 32%
• Cefaléia 32%• Náuseas e vômitos 27%
• Hepatoesplenomegalia14%
• Perda ponderal 13%
• Candidíase oral 12%
• Sintomas neurológicos12%
DiagnósticoDiagnóstico
Clínico: critérios CDC e Rio de Clínico: critérios CDC e Rio de Janeiro/Caracas;Janeiro/Caracas;
Laboratorial:Laboratorial:Isolamento do vírus:Técnicas de cultura viralSorologia:ELISA: sensibilidade e especificidade > 98%Western blot: Detecta anticorpos contra proteínas do HIV com peso molecular específicoDetecção do ácido nucléico ou dos antígenos virais. RT-PCR. DNA de cadeia ramificada (bDNA). Teste rápido
Critérios CDCCritérios CDC
Critério Rio de Janeiro/CaracasCritério Rio de Janeiro/Caracas
Critério Rio de Janeiro/CaracasCritério Rio de Janeiro/Caracas
Acompanhamento do indivíduo Acompanhamento do indivíduo soropositivosoropositivo
Fortalecer vínculo com o profissional e o Fortalecer vínculo com o profissional e o serviçoserviço
Facilitar acesso ao serviçoFacilitar acesso ao serviço Aconselhamento (prevenção da Aconselhamento (prevenção da
transmissão e da reinfecção)transmissão e da reinfecção) Incorporação de hábitos saudáveis Incorporação de hábitos saudáveis
(alimentação, atividade física)(alimentação, atividade física) Redução de danos (evitar abuso de fumo, Redução de danos (evitar abuso de fumo,
álcool, drogas ilícitas)álcool, drogas ilícitas)
Exames iniciais• Hemograma e plaquetas• Perfil hepático, renal, lipêmico e glicemia de
jejum (pré-tratamento)• Raio-x de tórax• PPD• VDRL• Citopatológico (colo do útero e anal)• IgG para Toxoplasmose e CMV• Anti-HCV, HBS Ag, Anti-HBc, Anti-HVA• Carga viral e CD4
TratamentoTratamento
Objetivos:Objetivos: Retardar o aparecimento da AIDSRetardar o aparecimento da AIDS Restaurar a imunidade perdidaRestaurar a imunidade perdida Reduzir o aparecimento de Reduzir o aparecimento de
resistênciaresistência
Indicações de Indicações de tratamentotratamento
TratarTratar Assintomáticos com CD4<200Assintomáticos com CD4<200 Assintomáticos com CD4 de 200 a 350 Assintomáticos com CD4 de 200 a 350
–considerar tratamento–considerar tratamento SintomáticosSintomáticos Grávidas – neonatosGrávidas – neonatos Exposições de risco Exposições de risco
Não tratarNão tratar Assintomáticos sem contagem de CD4Assintomáticos sem contagem de CD4 Assintomáticos com CD4 >350Assintomáticos com CD4 >350
Grupos farmacológicosGrupos farmacológicos Inibidores da transcriptase reversaInibidores da transcriptase reversa Análogos nucleosídeos(ITRN)Análogos nucleosídeos(ITRN) Análogos nucleotídeos(ITRNt)Análogos nucleotídeos(ITRNt) Inibidores da transcriptase reversa não Inibidores da transcriptase reversa não
análogos nucleosídeos(ITRNN)análogos nucleosídeos(ITRNN) Inibidores da protease(IP)Inibidores da protease(IP) Inibidores de fusãoInibidores de fusão Inibidores de entradaInibidores de entrada Inibidores de integraseInibidores de integrase Inibidores de maturaçãoInibidores de maturação
ITRN – análogos pirimidínicosITRN – análogos pirimidínicos
DrogaDroga AnálogoAnálogo MetabolismMetabolismoo
Derivado Derivado ativoativo
AZTAZT TimidinaTimidina Timidino-Timidino-cinasecinase
AZT-AZT-trifosfatotrifosfato
ddCddC CitosinaCitosina DeoxicitidinDeoxicitidino-cinaseo-cinase
ddC ddC trifosfatotrifosfato
d4Td4T TimidinaTimidina Timidino-Timidino-cinasecinase
D4T-D4T-trifosfatotrifosfato
3TC3TC CitosinaCitosina DeoxicitidinDeoxicitidino-cinaseo-cinase
3TC 3TC trifosfatotrifosfato
ITRN - análogos ITRN - análogos purínicospurínicos
DrogDrogaa
Análogo Análogo MetabolismoMetabolismo Derivado Derivado ativoativo
ddIddI AdeninAdeninaa
5-5-nucleotidasenucleotidase
ddATPddATP
ABCABC GuaninGuaninaa
CarboviCarbovir-r-trifosfattrifosfatoo
ITRN – toxicidade ITRN – toxicidade relevanterelevante
EfeitoEfeito AZTAZT 3TC3TC ddCddC d4Td4T ddIddI ABCABCAnemia e Anemia e neutropenianeutropenia
++++++ -- -- -- -- --
Neuropatia Neuropatia periféricaperiférica
-- -- ++++++ ++++++
++ --
DiarréiaDiarréia -- -- -- -- ++ --Hipersensibilidade Hipersensibilidade agudaaguda
-- -- -- -- -- ++++
Acidose láctica Acidose láctica ++ +/-+/- ++ ++ ++ ++Estomatite e Estomatite e úlceras esof.úlceras esof.
-- -- ++ -- -- ??
PancreatitePancreatite -- -- -- ?? ++ ??LipoatrofiaLipoatrofia -- -- ++ ++ ++ ??Náusea e vômitosNáusea e vômitos -- -- -- -- ++ ++
ITRNt – Tenofovir - TDFITRNt – Tenofovir - TDF Pró-drogaPró-droga Interações com ddI Interações com ddI Ajuste na insuficiência renalAjuste na insuficiência renal Resistência cruzada com ABC, ddI e Resistência cruzada com ABC, ddI e
3TC e d4T3TC e d4T Toxicidade semelhante aos ITRN exceto Toxicidade semelhante aos ITRN exceto
pelo > risco de nefrotoxicidade pelo > risco de nefrotoxicidade associado com a classe farmacológicaassociado com a classe farmacológica
ITRNN – mecanismo de ITRNN – mecanismo de açãoação
Inibição direta e não-competitiva Inibição direta e não-competitiva da transcriptase reversada transcriptase reversa
Baixa barreira genéticaBaixa barreira genética 2 drogas disponíveis2 drogas disponíveis
NevirapinaNevirapina EfavirenzEfavirenz
ITRNN - toxicidadeITRNN - toxicidadeEfeitoEfeito NevirapiNevirapi
nanaEfavireEfavire
nznzDelavirdinDelavirdin
aaRashRash ++++++ ++++ ++++TGO e TGP TGO e TGP ++++ ++++ ++++Sintomas Sintomas neurol.neurol.
-- ++++++ --
DislipidemDislipidemiaia
++++
TeratogêniTeratogênicoco
-- ++++ ??
IPsIPs Inibição da protease viral Inibição da protease viral Bloqueia a clivagem da poliproteína gag-Bloqueia a clivagem da poliproteína gag-
polpol Temos no Brasil as seguintes drogas disponíveis:Temos no Brasil as seguintes drogas disponíveis: Atazanavir Atazanavir RitonavirRitonavir LopinavirLopinavir SaquinavirSaquinavir IndinavirIndinavir FosanprenavirFosanprenavir AmprenavirAmprenavir
IP - toxicidadeIP - toxicidadeEfeitoEfeito NFVNFV RTVRTV IDVIDV SQSQ
VVLPVLPV APVAPV ATVATV
NáuseaNáusea ++ ++++++
++++ ++++ ++ ++ ++
VômitosVômitos -- ++++++
++ ++ ++ ++ ++
DiarréiaDiarréia ++++++ ++ ++ ++++ ++ ++ --AsteniaAstenia -- ++++ -- -- -- -- --NefrolitíNefrolitíasease
-- -- ++++ -- -- -- --
PancreatPancreatiteite
-- -- ++ -- ++ -- --
BilirrubiBilirrubinasnas
-- -- ++++++
++ -- -- ++++++
IP- toxicidadeIP- toxicidadeEfeitoEfeito NFVNFV RTVRTV IDVIDV SQVSQV LPVLPV APVAPV ATVATVTGO e TGO e TGPTGP
++ ++++ ++ ++ ++ ++ ++
ParestesiParestesiasas
-- ++++ -- -- ++ ++ --
DislipideDislipidemiamia
++ ++ ++ ++ ++ ++ --
HiperglicHiperglicem.em.
++ ++ ++ ++ ++ ++ +/-+/-
LipodistrLipodistrofof
++ ++ ++ ++ ++ ++ +/-+/-
Ac. Ac. LáticaLática
-- -- -- -- -- ++ --
RashRash -- -- -- -- -- ++ --
Inibidor de fusãoInibidor de fusão
EnfuvirtideEnfuvirtide Indicações de uso:Indicações de uso:
Novas drogasNovas drogas
Inibidor de integrase : Raltegravir;Inibidor de integrase : Raltegravir; Inibidor de CCR5(entrada): Inibidor de CCR5(entrada):
Maraviroc:Maraviroc: Inibidores de maturação;Inibidores de maturação; Etravirina; Etravirina; DarunavirDarunavir
Risco de aquisição de infecções após Risco de aquisição de infecções após exposição a materiais biológicosexposição a materiais biológicos
HIV:HIV:Risco de soroconversão:Risco de soroconversão: exposição percutânea - 0,3% exposição percutânea - 0,3% exposição de pele e mucosas - menor que exposição de pele e mucosas - menor que
0,09%0,09%
HEPATITE B:HEPATITE B:Risco de transmissão de 1 a 37%Risco de transmissão de 1 a 37%
HEPATITE C:HEPATITE C:Risco de transmissão de 0 a 7%Risco de transmissão de 0 a 7%
Quimioprofilaxia após exposiçãoQuimioprofilaxia após exposiçãoocupacional ao HIVocupacional ao HIV
11asas recomendações: recomendações: Uso de AZT, 3TC e/ou Uso de AZT, 3TC e/ou IDVou Lpv/rIDVou Lpv/r
Questões polêmicas:Questões polêmicas: Fonte com sorologia anti-HIV desconhecidaFonte com sorologia anti-HIV desconhecida Paciente com HIV resistentePaciente com HIV resistente Drogas novasDrogas novas Grávidas (Efavirenz contra-indicado)Grávidas (Efavirenz contra-indicado)
Redução da soroconversão em 80%;Redução da soroconversão em 80%; Inicio precoce : (ideal até 2 horas do acidente);Inicio precoce : (ideal até 2 horas do acidente);
Exposição sexual Exposição sexual acidentalacidental
Principais Principais Infecções Infecções
Oportunistas Oportunistas em pacientes em pacientes
com SIDAcom SIDA
Manifestações Manifestações respiratóriasrespiratórias
A) Infecciosas:A) Infecciosas: Pneumonias bacterianas;Pneumonias bacterianas; Tuberculose;Tuberculose; Pneumonia por Pneumonia por pneumocystis pneumocystis jiroveciijirovecii;; Infecções fúngicas (histoplasmose, criptococose, Infecções fúngicas (histoplasmose, criptococose,
coccidioido-micose);coccidioido-micose); Micobactérias atípicas;Micobactérias atípicas; Outras: CMV, Toxoplasmose,estrongiloidíaseOutras: CMV, Toxoplasmose,estrongiloidíase B) Neoplasias malignas:B) Neoplasias malignas: Doença de Kaposi;Doença de Kaposi; LNHLNH
Manifestações Manifestações respiratóriasrespiratórias
Pneumonias BacterianasPneumonias Bacterianas Agentes: Streptococcus e Haemophilus( mais comuns Agentes: Streptococcus e Haemophilus( mais comuns
quando o CD4 >200);quando o CD4 >200); Tuberculose:Tuberculose: acomete indivíduos com qualquer valor de acomete indivíduos com qualquer valor de
CD4;CD4; Ausencia de cavitações quando o CD4<200;Ausencia de cavitações quando o CD4<200; Deve ser sempre considerada no Diagnóstico diferencial Deve ser sempre considerada no Diagnóstico diferencial
das ITR em pacientes com HIV/SIDA,pois:das ITR em pacientes com HIV/SIDA,pois: A tuberculose é a infecção pulmonar mais comum depois A tuberculose é a infecção pulmonar mais comum depois
da pneumonia bacteriana numa pessoa com da pneumonia bacteriana numa pessoa com imunodepressão. A tuberculose pode apresentar-se de imunodepressão. A tuberculose pode apresentar-se de uma forma atípica e o diagnóstico é sugestivo se um Raio uma forma atípica e o diagnóstico é sugestivo se um Raio X do tórax mostrar gânglios linfáticos hilares, padrão X do tórax mostrar gânglios linfáticos hilares, padrão miliar, cavitação, derrame pleural ou derrame miliar, cavitação, derrame pleural ou derrame pericárdico.pericárdico.
PneumocistosePneumocistose
Pneumocystis jiroveciiPneumocystis jirovecii Fungo ou protozoário?Fungo ou protozoário? FungoFungo - Genes: diidrofolato redutase, - Genes: diidrofolato redutase,
tubulina,tubulina, actina e fator 3 de crescimentoactina e fator 3 de crescimento * Ausência de ergosterol* Ausência de ergosterol
Manifestações ClínicasPacientes apresentam tosse seca ou produtiva, febre, dispnéia progressiva, perda de peso, anorexia, cianose (dificuldade de troca gasosa), podendo evoluir para insuficiência respiratória.Normalmente, a infecção se restringe aos pulmões, porém com o advento da AIDS e consequente profilaxia, o P. carinni tem acometido outros órgãos como o baço, os linfonodos e a medula óssea.
DiagnósticoExame microscópico: observação de cistos e trofozoítos corados pelo método de giemsa, ou azul de toluidina, ou calcoflúor branco, ou metenamina-prata.Cultura: não é cultivado.Sorologia: fluorescência direta para detecção de anticorpo monoclonal específico.Não é utilizado clinicamente.LDH – comumente elevado;
TratamentoTratamento
SMX+TMP – 75-100mg de SMX ou 15-SMX+TMP – 75-100mg de SMX ou 15-20mg de TMP 6/6 h por 21 dias;20mg de TMP 6/6 h por 21 dias;
Outros : Clindamicina + Outros : Clindamicina + primaquina,atovaquona.primaquina,atovaquona.
Corticóide: se PaO2 < 70mmHg ou Corticóide: se PaO2 < 70mmHg ou diferença alvéolo arterial de O2 >35diferença alvéolo arterial de O2 >35
PAO2 =(FIO2 X 713) - PaCO2 / 0,8PAO2 =(FIO2 X 713) - PaCO2 / 0,8 Depois , PAO2 – PaO2 Depois , PAO2 – PaO2 80 mg de prednisona por 5 dias,40 por 80 mg de prednisona por 5 dias,40 por
mais 5 dias e 20 pelo resto do TTO.mais 5 dias e 20 pelo resto do TTO.
Manifestações Manifestações respiratóriasrespiratórias
Infecções fúngicas :Infecções fúngicas : Relacionadas a CD4<100 Relacionadas a CD4<100
células/mm3células/mm3 Criptococose pulmonarCriptococose pulmonar HistoplasmoseHistoplasmose Infecções virais:Infecções virais: CitomegalovírusCitomegalovírus
Manifestações Manifestações gastrointestinaisgastrointestinais
Candidíase oralCandidíase oral CD<200CD<200 Forma pseudomenbranosa,eritema e Forma pseudomenbranosa,eritema e
queilite angular;queilite angular; Tratamento: nistatina 500.000 (5ml) UI Tratamento: nistatina 500.000 (5ml) UI
5X/dia ou cetoconazol,fluconazol;5X/dia ou cetoconazol,fluconazol; Leucoplasia pilosaLeucoplasia pilosa Causada pelo EBVCausada pelo EBV Apresenta-se como lesões esbranquiçadas Apresenta-se como lesões esbranquiçadas
na borda da linguana borda da lingua Tratamento: melhora da imunidade, Tratamento: melhora da imunidade,
aciclovir ou ácido tricloroacéticoaciclovir ou ácido tricloroacético
Manifestações Manifestações gastrointestinaisgastrointestinais
Vírus Herpes SimplexVírus Herpes Simplex Tipo 1 – Maior acometimento perioralTipo 1 – Maior acometimento perioral Tipo 2 – Maior acometimento perineal e Tipo 2 – Maior acometimento perineal e
genital;genital; Tratamento: 1 a 2g de aciclovir por 7-10 Tratamento: 1 a 2g de aciclovir por 7-10
diasdias Úlceras aftosas: causa desconhecidaÚlceras aftosas: causa desconhecida Tratamento: triacinolona tópica ou Tratamento: triacinolona tópica ou
talidomida VO em casos refratários;talidomida VO em casos refratários;
Manifestações Manifestações gastrointestinaisgastrointestinais
Candidíase esofágicaCandidíase esofágica 40% dos casos de esofagite em AIDS;40% dos casos de esofagite em AIDS; Diagnóstico: candidíase oral +disfagia Diagnóstico: candidíase oral +disfagia
ou odinofagia;ou odinofagia; Tratamento: fluconazol 200mg no 1º Tratamento: fluconazol 200mg no 1º
dia, depois 100mg IV ou VO por 14 a dia, depois 100mg IV ou VO por 14 a 21 dias;Em casos refratários – 21 dias;Em casos refratários – Anfotericina BAnfotericina B
Manifestações Manifestações gastrointestinaisgastrointestinais
Esofagite por CMVEsofagite por CMV CD4 <100CD4 <100 Caracterizada por ulcerações lineares Caracterizada por ulcerações lineares
profundas ;profundas ; Tratamento :ganciclovir ou foscarnetTratamento :ganciclovir ou foscarnet Esofagite por HSVEsofagite por HSV Menos comum que a causada por CMVMenos comum que a causada por CMV Ulcerações são mais rasas,múltiplas;Ulcerações são mais rasas,múltiplas; Tratamento : aciclovir Tratamento : aciclovir
DiarréiasDiarréias
A Diarreia é a manifestação mais A Diarreia é a manifestação mais comum de infecção pelo HIV.comum de infecção pelo HIV.
Agudas: Até 15 dias Agudas: Até 15 dias Crônicas : Após 15 dias Crônicas : Após 15 dias
Agentes Agentes bacterianosbacterianos
Agentes parasitáriosAgentes parasitários OutrosOutros
Salmonela spSalmonela spShigellaShigellaCampilobacter sp.Campilobacter sp.Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis/aviutuberculosis/aviumm
Cryptosporidium Cryptosporidium parvumparvumIsospora belliIsospora belliMicrosporidiumMicrosporidiumGiardia lambliaGiardia lambliaEntamoeba Entamoeba histolyticahistolyticaStrongyloides Strongyloides stercoralisstercoralis
CitomegalovírusCitomegalovírusHIVHIVNeoplasias Neoplasias malignas (Doença malignas (Doença de Kaposi, Linfoma)de Kaposi, Linfoma)
DiarréiasDiarréias
CriptosporidioseCriptosporidiose Agente etiológico: Agente etiológico: Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum CD4 <100CD4 <100 Diarréia aquosa ,sem sangue,podendo ser Diarréia aquosa ,sem sangue,podendo ser
volumosa;volumosa; Tratamento : melhora do CD4Tratamento : melhora do CD4 Controverso: paramomicina Controverso: paramomicina
+azitromicina,claritromicina e Nitazoxanide+azitromicina,claritromicina e Nitazoxanide
DiarréiasDiarréias
IsosporíaseIsosporíase Agente etiológico: Agente etiológico: Isospora belliIsospora belli Caracteriza-se por quadro de diarréia Caracteriza-se por quadro de diarréia
aquosa, sem sangue acompanhada de aquosa, sem sangue acompanhada de sintomas gerais: cólicas, perda ponderal sintomas gerais: cólicas, perda ponderal
Tratamento: SMX+TMP - 800/160 6/6h Tratamento: SMX+TMP - 800/160 6/6h por 10d, depois 800/160 de 12/12h por por 10d, depois 800/160 de 12/12h por 21 d;21 d;
Alternativa:ciprofloxacina ou Alternativa:ciprofloxacina ou pirimetamina+ácido folínicopirimetamina+ácido folínico
DiarréiasDiarréias
MicrosporidioseMicrosporidiose Agentes etiológicos:Agentes etiológicos:E.bieneusi (80 a E.bieneusi (80 a
90%)90%)e e E.intestinalis(10 a 20%)E.intestinalis(10 a 20%) CD4<100CD4<100 Diagnóstico : microscopia eletrônicaDiagnóstico : microscopia eletrônica Tratamento: melhora do CD4 Tratamento: melhora do CD4 E.bieneusi – Fumagilina 60m/d 14dE.bieneusi – Fumagilina 60m/d 14d E.intestinalis – Albendazol 400mg E.intestinalis – Albendazol 400mg
12/12h por 3-4 semanas 12/12h por 3-4 semanas
DiarréiasDiarréias
CiclosporíaseCiclosporíase Agente etiológico: Cyclospora Agente etiológico: Cyclospora
cayetanensiscayetanensis Tratamento :800/160 mg de SMX+TMP Tratamento :800/160 mg de SMX+TMP
de 6/6h por 7-10 dias;de 6/6h por 7-10 dias; MAC MAC CD4<100CD4<100 Tratamento:Claritromicina ou Tratamento:Claritromicina ou
azitromicina + etambutol por 1 anoazitromicina + etambutol por 1 ano
Manifestações Manifestações neurológicasneurológicas
NeurotoxoplasmoseNeurotoxoplasmose Manifestação neurológica mais comum no HIV;Manifestação neurológica mais comum no HIV; CD4<100CD4<100 TC – lesões com efeito de masssa com reforço de TC – lesões com efeito de masssa com reforço de
contraste ao redorcontraste ao redor Convulsões ,torpor,alteração de pares Convulsões ,torpor,alteração de pares
cranianos.Sinais de irritação meníngea são cranianos.Sinais de irritação meníngea são incomunsincomuns
LCR – importante para afastar outras causas de LCR – importante para afastar outras causas de acometimento de SNC;acometimento de SNC;
Tratamento : Tratamento : sulfadiazina+pirimetamina+ac.folínico,Clindamicinsulfadiazina+pirimetamina+ac.folínico,Clindamicina+pirimetamina+ac.folínico e a+pirimetamina+ac.folínico e SMX+TMPSMX+TMP
Manifestações Manifestações neurológicasneurológicas
Neurocriptococose(Neurocriptococose(C.neoformans C.neoformans var.neoformansvar.neoformans))
CD4<100CD4<100 Caracterizada por cefaléia,torpor,febre,sinais Caracterizada por cefaléia,torpor,febre,sinais
de irritação menígea,aumento da PICde irritação menígea,aumento da PIC Diagnóstico : TC e RNM – pouco característicosDiagnóstico : TC e RNM – pouco característicos LCR: Tinta da china(+) ,Látex ,culturaLCR: Tinta da china(+) ,Látex ,cultura Tratamento : menor gravidade- Tratamento : menor gravidade-
fluconazol;maior gravidade – anfotericina por 2 fluconazol;maior gravidade – anfotericina por 2 semanas seguido de fluconazol 400mg por 8 semanas seguido de fluconazol 400mg por 8 semanassemanas
Manutenção : fluconazol 200mg/dia Manutenção : fluconazol 200mg/dia
Manifestações Manifestações neurológicasneurológicas
LEMPLEMP Causada pelo vírus JCCausada pelo vírus JC CD<100CD<100 Lesão de substância branca sem efeito de massa Lesão de substância branca sem efeito de massa Alterações cognitivas e sinais focaisAlterações cognitivas e sinais focais Diagnóstco- PCR para JCV em LCRDiagnóstco- PCR para JCV em LCR Tratamento : não há tratamento específicoTratamento : não há tratamento específico Linfoma primário de SNCLinfoma primário de SNC Apresentação radiológica semelhante a neurotoxo;Apresentação radiológica semelhante a neurotoxo; Cd<100Cd<100 Lesão com efeito de massa e geralmente periventricularLesão com efeito de massa e geralmente periventricular Tratamento: radio e quimioterapia + HAARTTratamento: radio e quimioterapia + HAART Sindrome demencial associada ao HIVSindrome demencial associada ao HIV Atrofia de substância branca;Atrofia de substância branca; Tratamento:HAARTTratamento:HAART
Sarcoma de KaposiSarcoma de Kaposi
Causado pelo HHV-8Causado pelo HHV-8 Caracterizado por pápulas ,máculas,ou nódulos de Caracterizado por pápulas ,máculas,ou nódulos de
coloração vinhosa ou acastanhada;coloração vinhosa ou acastanhada; Pode acometer pele, mucosas, pulmões,tubo Pode acometer pele, mucosas, pulmões,tubo
digestivodigestivo Diagnóstico através de biopsiasDiagnóstico através de biopsias Tratamento: Tratamento: HAART ; em lesões localizadas tratamento tópico HAART ; em lesões localizadas tratamento tópico
com radioterapia ,crioterapia,laser,ressecção ou com radioterapia ,crioterapia,laser,ressecção ou infiltração de quimioterápicosinfiltração de quimioterápicos
Quimioterapia sistêmica – Quimioterapia sistêmica – vimblastina,vincristina,bleomicina, doxorrubicina vimblastina,vincristina,bleomicina, doxorrubicina lipossomallipossomal
CMV ocularCMV ocular
Manifestação ocular mais grave na SIDA;Manifestação ocular mais grave na SIDA; CD<50CD<50 Caracteriza-se por perda progressiva da Caracteriza-se por perda progressiva da
acuidade visual com borramento e escotomas;acuidade visual com borramento e escotomas; Diagnóstco: fundoscopia direta ( lesão Diagnóstco: fundoscopia direta ( lesão
exsudativa retiniana com áreas de hemorrragia exsudativa retiniana com áreas de hemorrragia (“imagem de queijo com ketchup”)(“imagem de queijo com ketchup”)
Tratamento : ganciclovir IV POR 14-21 dias ou Tratamento : ganciclovir IV POR 14-21 dias ou foscarnetfoscarnet
Manutenção : ganciclovir IV ou oralManutenção : ganciclovir IV ou oral