1Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Place de l’analyse Place de l’analyse toxicologiquetoxicologique
Pr F. BAUDPr F. BAUDRéanimation Médicale et ToxicologiqueRéanimation Médicale et Toxicologique
Hôpital LariboisièreHôpital LariboisièreUniversité Paris VIIUniversité Paris VII
2Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Qu’est-ce qu’un Qu’est-ce qu’un Qu’est-ce qu’un Qu’est-ce qu’un
3Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Acquisition Acquisition
d ’un signald ’un signal
Résultat analytiqueRésultat analytique
InterprétationInterprétation
- Diagnostic- Diagnostic
- Pronostic- Pronostic
- Thérapeutique- Thérapeutique
Intérêt du dosageIntérêt du dosage
PrélèvementsPrélèvementsSang/plasmaSang/plasma
UrineUrineLiquide GastriqueLiquide GastriqueMais aussi :Mais aussi :
SaliveSaliveSueurSueur
CheveuxCheveux
4Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologiqueI- Acquisition du résultat I- Acquisition du résultat analytiqueanalytique
I- Acquisition du résultat I- Acquisition du résultat analytiqueanalytique
DétectionDétectionSéparationSéparation
+ + DétectionDétection
QuantificationQuantification
PrélèvementPrélèvement
5Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Une méthode de dosage se définit par :Une méthode de dosage se définit par :
CoefficientCoefficients de s de
variationvariation
DDEETTEECCTTIIOONN
DDOOSSAAGGEE
Spécificité Spécificité faux positifs et faux négatifsfaux positifs et faux négatifs
Sensibilité Sensibilité seuil de détection, seuil de quantificationseuil de détection, seuil de quantification
LinéaritéLinéarité
ReproductibilitéReproductibilité
RépétabilitéRépétabilité
6Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
I- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytique
A- Certaines méthodesA- Certaines méthodes ne permettentne permettent qu qu ’une détection’une détection : :
OUOU++PrésencePrésence
--Absence Absence
(cf limite de détection)(cf limite de détection)
7Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Gueye et Al. Clin Tox;2002;40(1):35-47
8Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Présence ou absence :Présence ou absence : barbituriquesbarbituriques benzodiazépinesbenzodiazépines opiacésopiacés amphétaminesamphétamines carbamatescarbamates ......
I- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytique
A- Certaines méthodesA- Certaines méthodes ne permettentne permettent qu qu ’une détection’une détection : :
9Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
B- D ’autresB- D ’autres quantifient le toxiquequantifient le toxique
ParacétamolParacétamol SalicylésSalicylés DigitaliquesDigitaliques -bloquants-bloquants ChloroquineChloroquine AntidépresseursAntidépresseurs ......
VV
g/mlg/mlg/lg/lng/mlng/mlmmol/lmmol/l……......
I- Acquisition du résultat I- Acquisition du résultat analytiqueanalytique
10Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Pour le clinicien, l ’interprétation Pour le clinicien, l ’interprétation n ’est pas du tout la même selon que n ’est pas du tout la même selon que le résultat est : le résultat est :
en détection : présence ou absence
I- Acquisition du résultat analytiqueI- Acquisition du résultat analytique
en quantification : X mg/l X mmol/l
11Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
II- Interprétation du résultat analytiqueII- Interprétation du résultat analytiqueII- Interprétation du résultat analytiqueII- Interprétation du résultat analytique
12Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Les préoccupations du clinicienLes préoccupations du clinicien
Le diagnosticLe diagnostic Le pronosticLe pronostic Le traitementLe traitement La rechercheLa recherche
13Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
14Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Les moyens du Les moyens du diagnostic diagnostic
en toxicologieen toxicologie
CliniqueClinique
Biochimie toxicologiqueBiochimie toxicologique
Analyse toxicologiqueAnalyse toxicologique
15Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Les moyens du diagnostic en toxicologieLes moyens du diagnostic en toxicologie
I- Le diagnostic clinique :I- Le diagnostic clinique :– Anamnèse : interrogatoire du patient et de son Anamnèse : interrogatoire du patient et de son
entourage, des secoursentourage, des secours– Examen clinique + ECG + examen des urines au Examen clinique + ECG + examen des urines au
chevet du patientchevet du patient
Il essaie de répondre aux questions suivantes :Il essaie de répondre aux questions suivantes :– Délai examen/ingestionDélai examen/ingestion– Compatibilité des symptômes observés et des Compatibilité des symptômes observés et des
toxiques suspectéstoxiques suspectés– Adéquation de l ’intensité des symptômes avec Adéquation de l ’intensité des symptômes avec
l‘ intensité de l ’exposition (relation dose-effet)l‘ intensité de l ’exposition (relation dose-effet)
16Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Fiabilité de l’interrogatoire au cours des Fiabilité de l’interrogatoire au cours des intoxications aiguës en réanimationintoxications aiguës en réanimation
Fiabilité de l’interrogatoire au cours des Fiabilité de l’interrogatoire au cours des intoxications aiguës en réanimationintoxications aiguës en réanimation
Mégarbane B et col. Réanimation 2001;vol 10:105sMégarbane B et col. Réanimation 2001;vol 10:105s
Toxique ingéréToxique ingéré IncidenceIncidence ConcordanceConcordance Concordance Concordance
(N,%)(N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%) Patient/Secours (N,%) Secours/Dosage (N,%)
BZDBZD 23 / 50 (46%)23 / 50 (46%) 42 / 5042 / 50 (84%)(84%) 39 / 43 (90%)39 / 43 (90%)
AlcoolAlcool 12 / 50 (24%)12 / 50 (24%) 46 / 50 (92%)46 / 50 (92%) 34 / 3934 / 39 (87%)(87%)
AntidépresseursAntidépresseurs 11 / 50 (22%)11 / 50 (22%) 48 / 5048 / 50 (96%)(96%) 41 / 4241 / 42 (97%)(97%)
NeuroleptiquesNeuroleptiques 6 / 50 (12%)6 / 50 (12%) 40 / 50 (80%)40 / 50 (80%) 29/35 29/35 (82%)(82%)
AnticonvulsivantsAnticonvulsivants 3 / 50 (6%)3 / 50 (6%) 48 / 50 (96%)48 / 50 (96%) 33 / 3433 / 34 (97%)(97%)
LithiumLithium 3 / 50 (6%)3 / 50 (6%) 49 / 50 (98%)49 / 50 (98%) 7 / 8 7 / 8 (88%)(88%)
OpiacésOpiacés 2 / 50 (4%)2 / 50 (4%) 47 / 50 (94%)47 / 50 (94%) 17 / 1817 / 18 (94%)(94%)
AutresAutres 17 / 50 (34%)17 / 50 (34%) 34 / 50 (88%)34 / 50 (88%) 30 / 3130 / 31 (96%)(96%)
50 patients ont été inclus50 patients ont été inclus
17Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Les moyens du diagnostic en Les moyens du diagnostic en toxicologietoxicologie
Chaque fois qu'un toxique est à Chaque fois qu'un toxique est à même de perturber gravement le même de perturber gravement le milieu intérieur, l'analyse milieu intérieur, l'analyse biologique prime sur l'analyse biologique prime sur l'analyse toxicologique.toxicologique.
II - Biochimie toxicologique II - Biochimie toxicologique (1)(1)
18Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Intoxication alcoolique de l'enfant
Antigel (éthylène glycol)
Anti-rouille (acide fluorhydrique)
Cyanure
Antivitamines K
Organophosphorés
Sels de fer
Les moyens du diagnostic en toxicologieLes moyens du diagnostic en toxicologie
IntoxicationIntoxication Analyse biologiqueAnalyse biologiqueAnalyse toxicologiqueAnalyse toxicologique
Glycémie
pH artériel et trou anionique
Calcémie
Lactacidémie
Taux de prothrombine
Cholinestérases globulaires
Sidérémie
Ethanolémie
Ethylène glycol plasmatique
Fluorure sanguin
Cyanure sanguin
-
-
-
19Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Interprétation du résultat Interprétation du résultat
Intuitivement le clinicien essaie d'établir deux relations :Intuitivement le clinicien essaie d'établir deux relations :
2- Une relation quantitative :
entre la concentration sanguine ou entre la concentration sanguine ou
urinaire urinaire
et l'intensité des symptômes observés et l'intensité des symptômes observés
(au moment du (au moment du
prélèvement)prélèvement)
1- Une relation qualitative :1- Une relation qualitative :
entre le principe actif identifié entre le principe actif identifié
et les symptômes observéset les symptômes observés
20Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Aussi faut-il bien Aussi faut-il bien concevoirconcevoir
11 - - Qu'il est toujours possible de prélever à Qu'il est toujours possible de prélever à l'arrivée quelques ml de sang et d'urinesl'arrivée quelques ml de sang et d'urines
22 - - Qu'il est toujours possible de se donner un Qu'il est toujours possible de se donner un temps de réflexion pour réunir des temps de réflexion pour réunir des
informationsinformations
33 - - A l'admission, ce sont les effets du toxique A l'admission, ce sont les effets du toxique plus que le toxique lui-même dont la plus que le toxique lui-même dont la mesure mesure est importante et suffisanteest importante et suffisante
21Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
22Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
sévéritéC sg
Facteurs pronostiques - Facteurs de gravitéFacteurs pronostiques - Facteurs de gravité
t
x
x x
x
x
I- Toxiques I- Toxiques fonctionnels : fonctionnels : Facteurs Facteurs
de gravitéde gravité
II- Toxiques lésionnels II- Toxiques lésionnels : : Facteurs Facteurs
pronostiquespronostiques
t
x
x
x
x
x
sévéritéC sgx
23Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
III- Le traitementIII- Le traitement
de l’intoxication de l’intoxication aiguëaiguë
24Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
III - Préoccupations thérapeutiquesIII - Préoccupations thérapeutiquesIII - Préoccupations thérapeutiquesIII - Préoccupations thérapeutiques
C- Traitements spécifiquesC- Traitements spécifiquesDevant une intoxication symptomatiqueDevant une intoxication symptomatiqueSi les symptômes sont compatiblesSi les symptômes sont compatiblesPas besoin de dosage pour mettre en route les traitements Pas besoin de dosage pour mettre en route les traitements
spécifiquesspécifiques
A- Traitements symptomatiquesA- Traitements symptomatiques– En aucun cas, les indications ne sont discutées sur les En aucun cas, les indications ne sont discutées sur les
résultats des dosagesrésultats des dosages
B- Evacuation - Epuration des toxiquesB- Evacuation - Epuration des toxiques
– Charbon activé per osCharbon activé per os
– Epuration extra-rénaleEpuration extra-rénale Documenter son Documenter son efficacité !!!efficacité !!!
Deux exceptions :Deux exceptions :– Formes frustres d’intoxication au COFormes frustres d’intoxication au CO– Traitements par l ’éthanol des intoxications par les alcools Traitements par l ’éthanol des intoxications par les alcools
(méthanol, éthylène glycol)(méthanol, éthylène glycol)
25Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
1- La compréhension des mécanismes de 1- La compréhension des mécanismes de toxicitétoxicité
2- Toxicocinétique2- Toxicocinétique
3- Relations toxicocinétique - 3- Relations toxicocinétique - toxicodynamiquetoxicodynamique
IV - RechercheIV - Recherche
26Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
1- La compréhension des mécanismes de
toxicité
IV - RechercheIV - Recherche
• Toxicité aiguëToxicité aiguë
• Effets secondaires de médicamentsEffets secondaires de médicaments
• Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses
Ex : - Acidose lactique aux antirétrovirauxEx : - Acidose lactique aux antirétroviraux
- Interaction opioïdes benzodiazépines- Interaction opioïdes benzodiazépines
- Syndrome sérotoninergique- Syndrome sérotoninergique
27Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
2- Toxicocinétique2- Toxicocinétique
IV - RechercheIV - Recherche
Les cinétiques à dose thérapeutique sont Les cinétiques à dose thérapeutique sont
différentes des cinétiques à dose différentes des cinétiques à dose
pharmacologiquepharmacologique
28Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
Relation entre la demi-vie plasmatique et la quantité ingérée dans Relation entre la demi-vie plasmatique et la quantité ingérée dans neuf cas d neuf cas d ’intoxication par le Flunitrazépam’intoxication par le Flunitrazépam. Coefficient de . Coefficient de
corrélation R = 0,98corrélation R = 0,98
29Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
3- Relations toxicocinétique - 3- Relations toxicocinétique -
toxicodynamiquetoxicodynamique
IV - RechercheIV - Recherche
30Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
ConclusionConclusionConclusionConclusion
Les détections ne devraient pas être Les détections ne devraient pas être
disponibles dans les laboratoires non disponibles dans les laboratoires non
spécialisés en raison de leur manque de spécialisés en raison de leur manque de
spécificité, de sensibilité qui rend les spécificité, de sensibilité qui rend les
interprétations extrêmement difficilesinterprétations extrêmement difficiles
La quantification par les méthodes de La quantification par les méthodes de
détection est une escroqueriedétection est une escroquerie
31Place de l’analyse toxicologiquePlace de l’analyse toxicologique
ConclusionConclusionConclusionConclusion
– Lorsqu ’ils ont une valeur pronostique ou Lorsqu ’ils ont une valeur pronostique ou
thérapeutiquethérapeutique
– Pour apporter un diagnostic de certitudePour apporter un diagnostic de certitude
– Pour toute suspicion d ’intoxication Pour toute suspicion d ’intoxication
oxycarbonéeoxycarbonée
– Indispensables pour la recherche cliniqueIndispensables pour la recherche clinique
Les dosages doivent être réalisés :Les dosages doivent être réalisés :