COLEGIO DE BACHILLERES DEL ESTADO DE VERACRUZ.

EQUIPO NUMERO: 6CHRISTOPHER CRUZ GUTIERREZ.

ANA CECILIA CRUZ MARTINEZ.

BLANCA AZUSENA GARCIA HERRERA.

MALENI DEL CARMEN GONZALEZ CRUZ.

DELLANEYRA GOMEZ RAMIREZ.

ABDIEL ANTONIO GONZALEZ TORRES.

CAROLINA MATEO GONZALEZ.

ERICK DEL ANGEL PEREZ MORALES.

GEORGINA YAMILETH MONTORES MACIEL.

JOSE RODRIGO QUINO BOCANEGRA.

ASTRID VIVIANA SANTIAGO HERNANDEZ.

CARLOS ALDAIR SANTIAGO SANCHEZ.

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INDICE.Causas del paro cardiorrespiratorio…. Pág. 4

Ataque cardiaco. Pág. 6

Atragantamiento… pág. 8

Paro cardiaco súbito.. pág. 33

Hipotermia profunda…. Pág. 34

Bronco aspiración… pág. 38

Embolia pulmonar… pág. 40

Shock cardiógeno.. pág. 59

Taponamiento cardiaco.. pág. 65

Electrocución.. pág. 67

Neumotórax a tensión. Pág. 70

Hipotermia. Pág. 75

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INTRODUCCIÓN. EN ESTA ANTOLOGÍA SE PRESENTA LAS CAUSA DEL PARA CARDIO-

RESPIRATORIO ESTRUCTURADO POR EL EQUIPO SEIS DE LA CAPACITACIÓN DE PRIMEROS AUXILIOS QUE CORRESPONDE AL MÓDULO

3 APARATO CARDIO VASCULAR.

EN EL CUAL ENCONTRAREMOS LAS CAUSAS, GRUPOS DE RIESGOS LAS EDADES MÁS FRECUENTES, LAS FITOPATOLOGÍAS, COMO SE

CONFORMA, IMPRESIÓN DIAGNOSTICA, DIAGNOSTICO, ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA, LOS TRATAMIENTOS Y REHABILITACIÓN.

POR LO TANTO EL APARATO CARDIOVASCULAR ES LA DETENCION DE LA CIRCULACIÓN SANGUÍNEA POR EL CESE DE LA FUNCIÓN DE BOMBEO

DEL CORAZÓN.

EL CESE DE LA CIRCULACIÓN (PARADA CARDIACA) DURANTE ALGUNOS MINUTOS Y LA HIPOTERMIA GRAVE O HEMORRAGIA NO CONTENIDA TRAS UN TRAUMATISMO, PUEDE PROVOCAR DAÑO CEREBRAL IRREVERSIBLE.

SIN EMBARGO, LA APLICACIO0N INMEDIATA DE LA REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR PUEDE, CON FRECUENCIA, PREVENIR O EVITAR LA

MUERTE BIOLÓGICA. LAS MEDIDAS DE REANIMACIÓN PUEDEN REALIZARSE EN CUALQUIER LUGAR POR PERSONAS ENTRENADAS Y SIN

NECESIDAD DE GRANDES MEDIOS O EQUIPOS.

UNA VEZ DETERMINADA LA INSTAURACIÓN DEL PARO CARDIO-RESPIRATORIO DEBEMOS PROCEDER CON RAPIDEZ Y EFICACIA A LA

REANIMACIÓN, YA QUE DE ESTO DEPENDE EN GRAN MEDIDA LOS RESULTADOS CLÍNICOS QUE PODAMOS OBTENER. LA ACTUACIÓN ANTE UN PARO CARDIO-RESPIRATORIO, DEBEMOS SER METÓDICA Y DEBE IR RESPONDIENDO A LAS NECES8IDADEZS PRIORITARIAS DEL PACIENTE.

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CAUSAS DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO.

¿Qué es?Durante un paro cardiorrespiratorio el corazón deja de latir y la respiración cesa unos segundos después. La sangre deja de circular y por lo tanto deja de haber suministro de oxígeno al cerebro, corazón y pulmones.

¿Cuáles son las causas?Las principales causas del paro cardiorrespiratorio son:

 Ataque cardíaco. Obstrucción de las vías respiratorias  Hipotermia profunda. Broncoaspiración. Embolismo pulmonar.  Shock.  Taponamiento cardíaco.  Electrocución.  Neumotoráx a tensión.  Hipotermia.

¿Cómo está la persona?Cuando alguien sufre un paro cardiorrespiratorio presenta los siguientes síntomas:

 No respira.  Piel pálida o morada, especialmente en labios y uñas.  Pérdida de conocimiento Pupila dilatada parcialmente. A los 2 o 3 minutos la dilatación es total y no

hay reacción a la luz.

¿Qué hacer?Si una persona sufre un paro cardiorrespiratorio, además de llamar inmediatamente al servicio de emergencias, las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) pueden salvarle la vida y evitar posibles lesiones.

RCP en bebes y niños pequeños:1. Coloque 2 dedos en el pecho del bebé entre las tetillas, en el centro del esternón (no en el extremo) y aplique presión hacia abajo, comprimiendo unos 5 cm de profundidad.2. Aplique 30 compresiones, de manera RÁPIDA (a un ritmo de 2 por segundo) y fuerte, sin pausa.

3. Cubra firmemente con su boca la boca y nariz del bebé.4. Dé 2 ventilaciones por la boca de 1 segundo, haciendo que el pecho del bebé

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se eleve.5. Dé 2 ventilaciones más. Compruebe que el pecho se eleve.6. Continúe realizando RCP (30 compresiones cardíacas, seguidas de 2 ventilaciones) por 5 ciclos (2 minutos de RCP).7. Si el bebé o niño aún no presentan respiración normal, tos o algún movimiento, llame al número local de emergencias, y repita las respiraciones y las compresiones hasta que el bebé se recupere o llegue la ayuda.8. Si comienza a respirar de nuevo por sí mismo, siga verificando periódicamente la respiración hasta que llegue la ayuda.

RCP en niños mayores, adolescentes y adultos:1. Coloque a la víctima sobre el suelo. Abra la vía aérea: extienda la cabeza de la persona hacia atrás y ábrale la boca. Retire los cuerpos extraños que pudieran obstruir la respiración.2. Localice el centro del esternón entre los senos, en el medio del pecho. Coloque el talón de una mano, luego la otra mano encima y entrelace los dedos (cuidando de no apoyarse sobre las costillas).3. Adopte una postura erguida para que los hombros permanezcan perpendicularmente encima del esternón del accidentado y con las manos aplique presión suave, cargando el peso del cuerpo sobre los brazos rectos de manera que el esternón baje unos 5 cm. Es importante no doblar los codos para ejercer la presión suficiente y reducir el cansancio.4. Realice 30 compresiones, a un ritmo de 2 por segundo.5. Tape la nariz de la persona con sus dedos y sople suavemente sobre su boca 2 veces (ventilaciones) de 1 segundo cada una.6. Repita la secuencia: 30 compresiones y 2 ventilaciones (5 ciclos o 2 minutos) hasta que la víctima recupere la consciencia o llegue el servicio de emergencias.

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Ataque cardíacoLa persona promedio espera tres horas antes de buscar ayuda para los síntomas de un ataque cardíaco y muchos de los pacientes de esta afección mueren antes de llegar a un hospital. Cuanto más rápido la persona llegue a la sala de emergencias, mayor será su probabilidad de sobrevivir. El tratamiento médico oportuno reduce la magnitud del daño al corazón.

Causas

Un ataque cardíaco ocurre cuando el flujo de sangre que lleva oxígeno al corazón se bloquea. El miocardio resulta privado de oxígeno y comienza a morir.

Síntomas

Los síntomas de un ataque cardíaco pueden variar de una persona a otra y pueden ser leves o intensos. Las mujeres, las personas de edad avanzada y los diabéticos tienen mayores probabilidades de presentar síntomas sutiles o inusuales.

Los síntomas en los adultos pueden abarcar:

Cambios en el estado mental, particularmente en personas de edad avanzada

Dolor torácico que se siente como presión, compresión o llenura: Generalmente en el centro del pecho. Se puede sentir en la mandíbula, el hombro, los brazos, la espalda y el estómago. Dura más de unos cuantos minutos o aparece y desaparece. 

Sudor frío Mareos Náuseas (más común en las mujeres) Entumecimiento, dolor u hormigueo en el brazo (por lo general el izquierdo) Dificultad para respirar Debilidad o fatiga, particularmente en personas de edad avanzada

Primeros auxilios

Si usted cree que alguien está teniendo un ataque cardíaco:

Procure que la persona se siente, descanse y trate de mantener la calma. Afloje cualquier prenda de vestir ajustada. Pregúntele si toma medicamentos para el dolor torácico por una

enfermedad cardíaca conocida, como nitroglicerina, y ayúdele a tomárlo.

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Si el dolor no desaparece rápidamente con el reposo o al cabo de tres minutos después de haber tomado la nitroglicerina, solicite ayuda médica urgente.

Si la persona está inconsciente y no reacciona, llame al número local de emergencias (911 en los Estados Unidos) y luego inicie la RCP.

Si un bebé o un niño está inconsciente y no reacciona, administre la RCP durante un minuto y luego llame al número de emergencias (911).

No se debe

NO deje a la persona sola, excepto para pedir ayuda de ser necesario. NO permita que la persona niegue los síntomas y lo convenza a usted de

no solicitar ayuda de emergencia. NO espere a ver si los síntomas desaparecen. NO le dé nada a la persona por vía oral, a menos que le hayan recetado un

medicamento para el corazón (como la nitroglicerina).

Cuándo contactar a un profesional médico

Llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) inmediatamente si la persona:

No reacciona a los estímulos que usted le brinda. No está respirando. Presenta un dolor torácico súbito u otros síntomas de un ataque cardíaco.

Prevención

Los adultos deben en lo posible tomar medidas para controlar los factores de riesgo de una cardiopatía.

Si usted fuma, deje de hacerlo, ya que el tabaquismo aumenta a más del doble la probabilidad de padecer una cardiopatía.

Mantenga un buen control de la presión arterial, el colesterol y la diabetes, y acate las órdenes del médico.

Baje de peso si está obeso o con sobrepeso. Haga ejercicio de manera regular para mejorar su salud. (Hable con el médico

primero antes de iniciar cualquier programa nuevo de acondicionamiento físico). Consuma una dieta cardiosaludable. Limite las grasas saturadas, las carnes rojas

y los azúcares. Incremente la ingesta de pollo, pescado, frutas y verduras frescas, al igual que de granos enteros. El médico puede ayudarle a adaptar una alimentación específica para sus necesidades.

Limite la cantidad de alcohol que consume. Un trago al día está asociado con la reducción de la tasa de ataques cardíacos, pero tomar dos o más tragos al día puede causar daño al corazón y ocasionar otros problemas de salud.

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Obstrucción de la Vía Respiratoria (Atragantamiento)

  El bloqueo (obstrucción por un cuerpo extraño) de los pasajes ventilatorios superiores (nariz, parte posterior de la boca, área de la laringe) representan la causa más común para las emergencias respiratorias. En infantes (menores de 1 año), el atragantamiento es la causa principal de muerte y lesión. Cuando ocurren emergencias o accidentes que involucran un accidentado inconsciente, la lengua representa la causa más común para la obstrucción de las vías aéreas superiores. La víctima atragantada puede estar: (1) consciente con una obstrucción parcial, (2) consciente con una obstrucción completa, o (3) inconsciente como resultado de una obstrucción completa de las vías de aire. La obstrucción de las vías de aire puede ser ocasionado por cualquier estructura anatómica que forme parte de estas vías respiratorias o por un cuerpo extraño que se aloje en éstas.

Tipos/Mecanismos de Obstrucción para las Vías Respiratorias

 Estas vías de aire pueden obstruirse mediante dos tipos de mecanismos, a saber, la anatómica y la mecánica.

              Obstrucción Anatómica de la Vía de Aire. Esta emergencia ocurre cuando el pasaje de aire se bloquea por medio de la lengua; la inflamación o edema (acumulación de líquido) de los tejidos respiratorios superiores (región de la boca y garganta) que resulta de infecciones (e.g., grupa, epiglotitis aguda, amigdalitis, entre otras), traumatismos/accidentes que afectan estos tejidos respiratorios (e.g., heridas punzantes en el cuello, heridas aplastantes en la cara, inhalación de aire caliente [e.g., humo de fuegos], traumas severos con golpe directo sobre el cuello, entre otros), reacciones alérgicas (e.g., picadas de abejas, avispas, la plumilla, entre otros) y espasmos (e.g., laringoespasmo o espasmos de las cuerdas vocales). Se debe sospechar que una infección es la causa de la obstrucción aérea si la víctima tiene fiebre, especialmente si se acompaña de congestión, ronquidos, babeo (común en infantes y niños), letargia, o flojedad (AHA, 1992). Según fue mencionado previamente, el bloqueo de las vías respiratoria por la lengua es la causa más común de obstrucción de la vías de aire superiores en una víctima inconsciente, particularmente si su cuerpo se encuentra encuentra en supinación (recostada sobre su espalda) y el cuello flexionado, debido a que la lengua está unida a la mandibula inferior. Cualquier condición que produzca inconsciencia provoca una obstrucción de la garganta cuando el accidentado cae sobre su espalda y la cabeza se inclina hacia adelante (flexionada). La flexión del cuello (y la deprivación de oxígeno) resulta en la pérdida de la tonicidad muscular (se relajan) de la mandíbula, ocasionando que la lengua se afloje y descanse/retroceda hacia la parte posterior de la faringe y sobre la laringe, de esta manera se produce el bloqueo de las vías respiratoria. La

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epiglotis por si sola (o conjuntamente con la lengua) puede también ocasionar el bloqueo a nivel de la vías respiratorias superiores. Durante una emergencia respiratoria, el intento forzado de la víctima por coger aire de la atmósfera puede crear una presión negativa, lo cual provoca que la epiglotis, y posiblemente la lengua, obstruya la vía de aire. La obstrucción de la vía respiratoria inferior puede ser causado por un objeto extraño o por broncoespasmo severo (e.g., asma).

Obstrucción Mecánica de las Vía de Aire. El bloqueo mecánico de las vías respiratorias más común es la acumulación de materias/cuerpos extraños en la boca, laringe o tráquea. Por ejemplo, las obstrucción de las vías respiratorias (particularmente los pasajes superiores) pueden ser consecuencia de vómito aspirado, coágulos de sangre, flemas, secreciones mucosas, comida u objetos extraños (e.g., juguetes pequeños, puentes dentales rotos, entre otros) que no son posibles expulsar al toser o tragar. Usualmente, la obstrucción a nivel de la laringe es causado por huesos, fragmentos grande de alimentos, dentaduras postizas y goma de mascar (chicle). Comunmente, en infantes y niños pequeños que no pueden respirar por la boca, el bloqueo de las vías respiratorios puede producirse por medio secreciones nasales que obstruyen estas vías. En otras circunstancias, se puede obstruir la vía respiratoria en niños con la cascara de las uvas. Este tipo de obstrución es muy dificil de expulsar puesto que la cascara se adhiere fírmemente a la laringe. Además, en Estados Unidos Continentales se ha encontrado que las bombas de cumpleaños son las primeras causas de atragantamiento en niños. Cuando los niños ingieren las bombas de compleaños, éstas se adhieren y toman la forma de los pasajes respiratorios, de manera que la obstrucción es más completa (Rimell, Thome, Stool, Reilly, Rider, Stool, & Wilson, 1995).

        Por lo general, la obstrucción de la vía respiratoria por un cuerpo extraño ocurre mientras la persona come. En los adultos, la carne es la causa más común de la obstrucción, aunque una variedad de otros alimentos y cuerpos extraños ha sido la causa de la asfixia en niños y algunos adultos. Entre los factores comunes que se asocian con la asfixia ocasionada por alimentos se incluye: (1) el elevado nivel de alcohol en la sangre, (2) las dentaduras postizas, y (3) los grandes pedazos de alimentos mal masticados.

        La obstrucción de la parte superior de la vía respiratoria puede causar inconsciencia y paro cardiopulmonar, pero mucho más a menudo la inconsciencia y el paro cardiopulmonar ocasionan obstrucción en la parte superior del pasaje respiratorio.

Obstrucción Mecánica de las Vía de Aire. El bloqueo mecánico de las vías respiratorias más común es la acumulación de materias/cuerpos extraños en la boca, laringe o tráquea. Por ejemplo, las obstrucción de las vías respiratorias (particularmente los pasajes superiores) pueden ser consecuencia de vómito aspirado, coágulos de sangre, flemas, secreciones mucosas, comida u objetos extraños (e.g., juguetes pequeños, puentes dentales rotos, entre otros) que no son

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posibles expulsar al toser o tragar. Usualmente, la obstrucción a nivel de la laringe es causado por huesos, fragmentos grande de alimentos, dentaduras postizas y goma de mascar (chicle). Comunmente, en infantes y niños pequeños que no pueden respirar por la boca, el bloqueo de las vías respiratorios puede producirse por medio secreciones nasales que obstruyen estas vías. En otras circunstancias, se puede obstruir la vía respiratoria en niños con la cascara de las uvas. Este tipo de obstrución es muy dificil de expulsar puesto que la cascara se adhiere fírmemente a la laringe. Además, en Estados Unidos Continentales se ha encontrado que las bombas de cumpleaños son las primeras causas de atragantamiento en niños. Cuando los niños ingieren las bombas de compleaños, éstas se adhieren y toman la forma de los pasajes respiratorios, de manera que la obstrucción es más completa (Rimell, Thome, Stool, Reilly, Rider, Stool, & Wilson, 1995).

        Por lo general, la obstrucción de la vía respiratoria por un cuerpo extraño ocurre mientras la persona come. En los adultos, la carne es la causa más común de la obstrucción, aunque una variedad de otros alimentos y cuerpos extraños ha sido la causa de la asfixia en niños y algunos adultos. Entre los factores comunes que se asocian con la asfixia ocasionada por alimentos se incluye: (1) el elevado nivel de alcohol en la sangre, (2) las dentaduras postizas, y (3) los grandes pedazos de alimentos mal masticados.

        La obstrucción de la parte superior de la vía respiratoria puede causar inconsciencia y paro cardiopulmonar, pero mucho más a menudo la inconsciencia y el paro cardiopulmonar ocasionan obstrucción en la parte superior del pasaje respiratorio.

Causas

 La obstrucción de los pasajes de aire pueden ser el resultado de las siguientes situaciones de riesgo:

Ingestión de trozos grandes de alimentos que no han sido masticados apropiadamente, o deglución de astillas de huesos o espinas de pescados.

En infantes, alimentos que no pueden masticar; en niños, jugando mientras comen o mastican alimentos.

Consumo de alcohol antes o durante las comidas. El alcohol adormece los nervios que ayudan a la deglución, aumentando el riesgo de atragantamiento con la comida.

Usos de dentaduras postizas:o Las prótesis dentales hacen más difícil el poder sentir si el alimento

se ha masticado completamente antes de tragarlo.o Dentaduras postizas mal ajustadas/defectuosas o con la pérdida de

diente, no se mastica apropiadamente los alimentos (se tragan). Comiendo mientras se habla excitadamente o riéndose o comiendo muy

rápido.

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Caminando, jugando, o corriendo con la comida u objetos en la boca.

Medidas de Prevención

Se recomiendan las siguientes medidas de precaución para evitar la obstrucción de la vía respiratoria por cuerpos extraños:

Corte los alimentos en pedazos pequeños, mastique lenta y cuidadosamente, en especial, si usa dentaduras postizas.

Evite reir y hablar mientras mastica y traga. Evite ingerir exceso de alcohol antes y durante las comidas. Evite que los niños caminen, corran o jueguen con alimento o cuerpos

extraños en la boca. Los juguetes con que juegan los infantes y niños deben ser lo

suficientemente grandes, de manera que no puedan ser tragados ni causar atragantamiento.

Los padres deben de asegurarse que estos juguetes no posean piezas pequeñas que se puedan desprender.

Mantenga fuera del alcance de bebés y niños pequeños objetos pequeños, tales como canicas, cuentas, monedas, botones, bolitas, tachuelas, entre otros.

Evite alimentar a los infantes y niños pequeños con alimentos que éstos no puedan masticar completamente y que podrían estancarse en las vías respiratorias superiores, tales como uvas (particularmente la cascara), palomitas de maíz, nueces, verduras crudas (e.g., brécol, lechuga), entre otros. Se debe evite, también, el darle a los niño o infantes caramelos o dulces pequeños o redondos que facilmente puedan pasar a la faringe y ocluir esta vía.

Al servir la comida a los niños, corte en trozos pequeños aquellos alimentos que puedan provocar una obstrucción en las vías respiratorias, tales como salchichas, perros calientes ("hot dogs"), entre otros.

Los infantes solo debem de consmir alimentos molidos (e.g. alimentos para bebés o "baby food"), de manera que no tengan que masticarlos.

Vigile a su bebé y niño cuando coma. Evite que comam muy rápido y que se mantenga sentado en la mesa, Se recomienda que los niños pequeños se sienten en una silla alta para comer.

Signos - Cómo Reconocer el Atragantamiento

 Para una primera ayuda eficaz (evitando así complicaciones médicas y hasta la muerte), es necesario que el primer respondientepueda reconocer de inmediáto aquellas emergencias que involucren la obstrucción de las vías respiratorias por un cuerpo extraño. En este sentido, es de vital importancia saber diferenciar esta emergencia de otras condiciones que también ocasionan insuficiencia respiratoria súbita, pero que deben tratarse de modo distinto. Entre estas condiciones se incluyen:

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Emergencias médicas/enfermedades repentinas, tales como la apoplejía, el ataque cardíaco y la dosis excesiva de drogas.

Otras condiciones, a saber, el laringoespasmo, la edema laríngea, y el tumor obstructivo. En estos casos también se produce obstrucción a nivel de la parte superior de la vía respiratoria; no obstante, tienen que tratarse en forma diferente de la utilizada en los casos de obstrucción del pasaje ventilatorio ocasionado por un cuerpo extraño.

Obstrucción Parcial de la Vía Respiratoria

 Los cuerpos extraños pueden causar obstrucción parcial o completa de la vía respiratoria. Cuando la vía de aire se encuentra parcialmente obstruída, la víctima puede lograr un intercambio de aire adecuado o deficiente. Por lo regular, cuando el intercambio de aire es adecuado, la víctima puede toser con fuerza. Mientras se mantenga este intercambio adecuado de aire, se le debe permitir a la víctima que continúe tosiendo, de manera que pueda expulsar de forma natural el objeto extraño que bloquea su vía de aire. Por los regular, forzando la tos es posible expulsar el objeto extraño (e.g. alimento). Además, en víctima con un bloqueo parcial, puede fluir aire a través de las cuerdas vocales, de manera que es posible que pueda hablar. Según se mueva el aire a través de esta vía de aire estrecha, se podrá escuchar un sonido respiratorio silbante. Este tipo de ruido respiratorio puede ser el resultado de la inflamación o espasmo a lo largo de la vías respiratorias inferiores. Posiblemente, también se escuche un ronquido, el cual puede ser ocasionado por la obstrucción de la lengua en la porción trasera de la faringe. Además, durante una obstrucción parcial se puede oír un gorjeo (gorgoteo o borboteo), probablemente inducido por un objeto extraño alojado en el pasaje de aire o por líquidos/sangre obstruyendo esta vía. Finalmente, el rescatador debe estar alerta por un sonido respiratorio de carareo, posiblemente provocado por el espasmo de la laringe (o caja de voz).La víctima puede colocar sus manos alrededor de sus garganta como una reacción natural de atragantamiento. Esta acción representa el signo universal de distrés durante emergencias respiratorias que involucren las obstrucción de las vías respiratorias. Aún cuando la víctima puede respirar durante este tipo de emergencia respiratoria, es posible que ésta manifiesta signos de cianosis en la piel, lóbulos del oído, nacimiento de las uñas, membranas mucosas o la lengua. La respiración del accidentado contínuamente cambia de respiraciones cerca de lo normal hasta aquellas se efectúan con dificultad. Comunmente, una víctima con un adecuado intercambio de aire que pueda toser o hablar, también tiene suficiente aire entrando hacia sus pulmones, de manera que puede respirar y recibir oxígeno sus tejidos corporales. Como fue mencionado previamente, el rescatador deberá mantenerse cerca de la víctima con atragantamiento parcial y motivarla a que continúe tosiendo con el fin de poder expulsar el cuerpo extraño de sus vía de aire. Si la tos persiste, active el Sistema de Emergencias Médicas.

Signos de Atragantamiento Durante una Obstrucción Parcial de las Vías Respiratorias

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Obstrucción Completa de la Vía Respiratoria

Al principio, puede haber un intercambio deficiente de aire, o el intercambio adecuado de aire puede convertirse en inadecuado. Un mal intercambio de aire durante una obstrucción parcial del pasaje de aire debe tratarse como una obstrucción completa. En estas situaciones, se evidencia una tos débil e inecfectiva, un sonido respiratorio agudo, y cianosis. El reconocimiento de la obstrucción total de la vía respiratoria por un cuerpo extraño se manifiesta inicialmente por una víctima consciente atragantada que no puede respirar y se le hace imposible hablar o toser. Comunmente, la víctima consciente con obstrucción completa de la vía aérea se agarra su cuello entre el pulgar y sus dedos de la mano (con una o ambas manos) y abre la boca ampliamente en un esfuerzo por respirar. En víctimas inconscientes, no se observan movimientos torácicos entre otros signos de respiración espontánea adecuada. En adultos, esta emergencia comunmente ocurre cuando la víctima está comiendo o ha terminado de comer. Además, la persona con una obstrucción completa puede presentar una tos débil e inefectiva, y emitir sonidos agudos (como silbidos ásperos) durante la inhalación. Posiblemente, la víctima presente cianosis (color azulada, gris o con aspecto de cenisa en la piel, base de las uñas, y en el interior de la boca) y hacer un exagerado esfuerzo por respirar (sin intercambio de aire entre los pulmones y el ambiente) (véase Tabla 3-3). Esta es una emergencia de vida o muerte y el rescatador debe actuar de inmediáto. Active el sistema de emergencia médicas, puesto que en poco tiempo, el oxígeno de los pulmones se habrá de agotar porque la obstrucción de la vía respiratoria impide la entrada de aire a los pulmones. Entonces, el cerebro del accidentado se tornará anóxico (no llegará oxígeno), perderá el conocimento (dentro de 3 a 4 minutos) y morirá pronto, de no recibir la primera ayuda correspondiente.

Signos de Atragantamiento Durante una Obstrucción Completa de las Vías Respiratorias

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Primeros Auxilios - Método para Despejar la Vía Respiratoria Obstruida

 En aquellas obstrucciones de los pasajes aéreos producidos por infecciones, enfermedades, reaciones alérgicas, accidentes entre otras causas anatómicas (que no sea la lengua del accidentado inconsciente), se deben hacer los arreglos necesarios para el transporte inmediáto de la víctima hacia la sala de emergencias médicas del hospital más cercano, puesto que en estas situaciones de emergencia se requieren aplicar medidas avanzadas para el mantenimiento de la vida.

        La primera ayuda para víctimas con obstrucciones completas en la vía respiratoria superior se detiene cuando: (1) Se expulse el objeto extraño obstruyendo el pasaje aéreo o pasa aire durante el paso de intertar las respiración de rescate; (2) la víctima comienza a respirar espontáneamente (por sí misma), a toser o llorar; (3) otra persona entrenada en soporte básico para la vida (e.g., aquellos certificados por la Asociación Americana del Corazón o Cruz Roja, primeros respondinetes, entre otros) toma su lugar para continuar con los pimeros auxilios correspondientes; (4) llegan a la escena del incidente personal del Sistema de Emergencias Médicas (e.g, primer respondiente, Técnicos de Emergencias Médicas, o paramédicos); (5) un médico (o equipo médico) debidamente identificado y adientrasdo en emergencias médicas asume la responsabilidad del incidente; (6) se transporta a la víctima hacia la sala de emergencia o servicios médicos de un hospital que posean el equipo y personal apropiadamente entrenado; (7) el rescatador se encuentra sumamente agotado e incapaz de continuar con las maniobras de ayuda. El cansancio del rescatador es una razón justificable para deterner la ayuda. No obstante, el el socorrista se puede recuperar de su fatiga/agotamiente (siempre y cuando no comprometa su salud o vida) se recomienda que reanude su ayuda a la víctima. Si la víctima respira con dificultad, es importante que se traslade a la sala de emergencias del hospital más cercano, puesto que puede haber otras complicaciones (e.g., lesiones internal) como consecuencia de las compresiones abdominales subdiafragmáticas, golpes en la espalda o compresiones torácicas.

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        En general, se dice que el procedimiento para despejar la obstrucción de la vía respiratoria ha sido efectivo cuando ocurren una o más de las siguientes condiciones: (1) la víctima evidencia un adecuado intercambio de aire o respiración espontánea, (2) el accidentado recupera su consciencia, (3) se reestablecen los signos normales en cuanto el aspecto/color de la piel o tejido mucoso, (4) el objeto obstruyendo la vía de aire se expulsa de la boca, (5)el objeto extraño se mueva hacia arriba de la vía respiratoria superior donde es visible por el socorrista y puede ser extraído (Bergeron & , Bizjak, 1996, p. 123).

        Para aliviar la obstrucción de la vía respiratoria por cuerpo extraño (obstrucción mecánica, que no incluya la aspiración de líquidos/secresiones internas), se recomiendan las siguientes maniobras: compresión manual y "barrido" con los dedos.

Adulto o Niño Consciente

        Al llegar a la escena de emergencia, es importante que el rescatador se identifique ante los curiosos y la víctima. Además, se debe pedir el consentimiento al accidentado. En caso de infantes o niños atragantados, el consentimiento se le solicita al encargado de su custodia o familiar. Si no hay un familiar o supervisosr del infante o niño, pida el consentimiento a un policía, curioso/observar. Anote la fecha de esta acción. Usualmente el niño/infante tiene hasta los 18 años para poder demandar. No haga nada si el accidentado (adulto) o supervisor/encargado de la custodia (infante/niño) le niega su consentimiento. Determine si el accidentado posee un intercambio de aire bueno o pobre. Una víctima con que posea un adecuado intercambio de aire, por lo regular puede hablar, llorar, y toser fuertementre. Si la víctima puede hablar, estimúle a ésta que tose energéticamente para que expulse el objeto bloqueando su vía aérea. Si el objeto no se puede expulsar y se evidencia manifestaciones de una obstrucción completa (véase Tabla 3-3), inicia la primera ayuda. En resumen, en un adulto o niño atragantado consciente:

(1) Evaluación - Determine la presencia de una obstrucción total de la vías                            Respiratorias:

        Si se sospecha una obstrucción de la vía respiratoria en un individuo, el rescatador debe de preguntarle:, "¿Se está ahogando?", "¿Puedes hablar"?. Recuerde que el signo universal de atragantamiento es cuando la persona lleva una o ambas manos al el cuello (lo agarra, comunmente entre el dedo índice y el pulgar). Si la víctima puede hablar, toser, o llorar no haga nada. Esto representa un obstrucción parcial (véase Tabla 3-2). Motíve al accidentado que tose, y mantenga un monitoreo constante de ésta. Por el otro lado, si la víctima no puede hablar, toser, llorar, o respirar se debe sospechar una obstrucción total (véase Tabla 3-3). Estas situaciones de emergencia (víctimas conscientes con obstrucción completa de los pasajes respiratorios) se requieren remover manualmente el objeto extraño de la víctima atragantada. No pierda tiempo e inicie

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inmediátamente los procedimientos de ayuda. Si se encuentra un observador cerca, instruya a este que active el Sistema de Emergencias Médicas (i.e., que llame al 9-1-1) o simplemente grite por ayuda (e.g., "Auxilio!"), mientras usted comienza la primera ayuda correspondiente (American Red Cross, 1996, p. 100; Hafen, Karren, & Frandsen, 1996, p. 58). En niños, luego de un minuto de haber ejecutado los primeros auxilios apropiados, active el Sistema de Emergencias Médicas.

(2) Con la víctima de pie o sentada, administre cinco (5) compresiones abdominales       subdiafragmáticas (maniobra de Heimlich):

        Luego de haber identificado una obstrucción completa en un adulto o niño consciente, y de haber pedido su consentimiento, el rescatdor procederá a desalojar manualmente el bloqueo del pasaje respiratorio al aplicar cinco compresiones en el abdomen superior (entre el ombligo y el diafragma). Esta técnica comprime el abdomen y crea una presión que empuja (sube) el diafragma hacia la cavidad torácica. Esto aumenta a su vez la la presión en los pulmones y pasajes respiratorios. Como consecuencia, se crea una tos artificial que contribuye a la expulsión del objeto extraño:

Colóquese de pie detrás de la víctima. El cuerpo del rescatador debe estar perpendicular (de lado) en relación a la espalda de la víctima. Se recomienda que los pies del socorrista se encuentren separados, un poco más del ancho de los hombros. El pie delantero debe colocarse entre el medio de los pies del accidentado. Esto provee una mejor base de apoyo y estabilidad, en caso e que accidentado se desmaye. En niños, el rescatador deberá arrodillarse.

Rodee a la víctima con sus brazos a la altura de la cintura. Es importante que mantenga sus codos fuera de las costillas de la víctima.

Con una mano localice el ombligo. Si se hace dificil, simplemente utilice de referencia la cintura de la víctima. La otra mano puede buscar el apéndice xifoides (punta del esternón).

Haga un puño con la mano que se utilizó para localizar el xifoides y coloque el lado del pulgar (sus nudillos) en la línea media del abdomen, justamente arriba del ombligo (o de la cintura) de la víctima y bastante debajo de la punta del esternón.

Agarre este puño con la otra mano (la que empleó para buscar el ombligo o la cintura).

Presione el puño hacia el abdomen de la víctima con rápidas compresiones hacia adentro y hacia arriba.

Cada compresión debe ser un esfuerzo separado y distinto para desalojar el objeto.

        El procedimiento arriba descrito puede ser tambien aplicado si la víctima se encuentra sentada. En estas situaciones, arrodíllese detrás del accidentado y

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rodee la cintura con sus brasos. Aplique las compresiones abdominales según se explica arriba.

        Además, la maniobra de Heimlich se puede auto-administrar, i.e., en aquellas situaciones donde usted se encuentra solo y atragantado, intente despejar la obstrucción por sí mismo mediante las compresiones abdominales-subdiafragmáticas. Puede emplear sus propias manos para las compresiones o cualquier superficie sólida (e.g., el espaldar de una silla, la esquina de una mesa, el extremo del psamano de un balcón, un lavamonos, entre otros) (AHA, 1992). Simplemente, inclínese hacia el espaldar de la silla, o esquina de una mesa (o extremo del pasamano), y presione el abdomen hacia adentro y hacia arriba. En estas situasiones, tenga mucho cuidado de no inclinarse sobre bordes filosos/punteagudos o esquinas que podrían provocar un trauma.

        Es importante enfatizar que esta maniobra solo será efectiva si la obstrucción es provocada por un cuerpo extraño. Por el contrario, si la causa del bloqueo de la vía aérea es una de naturaleza anatómica (véase Tabla 3-1), la maniobra de Heimlich no será efectiva, e inclusive, puede lesionar a la víctima. Por ejemplo, en niños, son comunes las infecciones a nivel de las vías respiratorias superiores, tales como la epiglotitis, crup, entre otras. Estos tipos de infecciones pueden obstruir dichos pasajes respiratorios como resultado directo de su inflamación o espasmo. En estas situaciones, el rescatador debe de hacer las gestiones para el transporte inmediáto hacia una fascilidad médica que provea Medidas Avanzadas para el Mantenimiento de la Vida.

(3) Continúe con las compresiones abdominales hasta que el accidentado pierda el       conocimiento:

        Después de cada 5 compresiones subdiafragmáticas, reevalúe el estado del accidentado y su técnica. Por ejemplo, se puede cotejar la vía respiratoria de la víctima, la posición de las manos del rescatador, entre otros. El socorrista deberá repetir los ciclos de cinco compresiones subdiafragmáticas hasta que:

La víctima tosa, arrojando el objeto, o La víctima empiece a respirar o toser fuertemente, o La víctima se desmaya, en cuyo caso se deben seguir los procedimientos

correspondientes para víctimas inconscientes, o El rescatador es relevado por los Técnicos de Emergencias Médicas u otro

socorrista entrenado.

(4) En niños, si la obstrucción de la vía respiratoria no se despeja después de      aproximadamente un minuto (1), active el sistema de emergencias médicas

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        Si se expulsa el objeto extraño y comienza a respirar con naturalidad la víctima, colocar a ésta en posición de recuperación (si se encuentra inconsciente).

NOTA: Evite ejercer presión contra la caja torácica de la víctima con los antebrazos del               rescatador, puesto que esta acción podría ocasionar fracturas. Nunca colocar               las manos sobre el apéndice xifoides del esternón.

        En víctimas atragantadas que posean una circumferencia abdominal muy grande (donde no se pueden alcanzar la región abdominal), tales como en embarazadas (en los últimos meses), en personas muy obesas, las compresiones aplican a nivel del medio inferior del esternón (compresiones torácicas):

Colóquese detrás de la víctma. Al igual que en un adulto no obeso, los brazos del socorrista rodean al

accidentado por debajo de las axilas hasta llegar al pecho. Localice el reborde de las costillas con los dedos índice y medio de una

mano y siga este margen costillar hasta la base del esternón. Haga un puño con la otra mano, y coloque el pulgar del puño justamente

sobre los dedos de tu primera mano (la que llegó a la base del esternón). El puño debe estar localizado aproximadamente en la parte media del esternón. Agarre este puño con la otra mano

Aplique cinco compresiones torácicas rápidas hacia adentro (contra la pared media del esternón). Para reducir la posiblidades de lesiones nternas, evite que su puño haga contacto con las constillas de la vícima o se encuentre sobre la el apéndice xifoides punta del esternón).

Repite este procedimiento hasta que: (1) el objeto extraño se expulsado; (2) la víctima pueda toser, hablar o respirar; (3) se desmaye el accidentado.

        Siempre que sea posible, se inclinará la víctima hacia adelante para utilizar la gravedad para aliviar la obstrucción en forma efectiva.

Adulto o Niño Atragantado que Pierde la Conciencia

        Si la víctima consciente con bloqueo completo se vuelve inconsciente, el rescatador deberá de lentamente dejarla caer al suelo y colocarla en posición supina (boca arriba). Si el accidentado cae al suelo en pronación (boca abajo), voltee a éste en una sola unidad (sosteniendo la cabeza y el cuello). Puede tomar de 4 a 10 segundos para acomodar/virar a la víctima. La cara de la víctima debe estar orientada hacia arriba y los brazos hacia los lados de su cuerpo. Puesto que esto es una emergencia de vida o muerte, se debe activar el Sistema de Emergencias Médicas inmediátamente. Pida ayuda e instruye a un curioso/observador a que llama el 9-1-1. Siga los siguiente pasos:

(1) Active el Sistema de Emergencias Médicas - 9-1-1:

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        Si se encuentra cerca un observador/curioso o familiar de la víctima, solicite su ayuda y que llame al 9-1-1. En niños, administre el tratamiento correspondiente de primera ayuda durante un (1) minuto, y luego active el Sistema de Emergencias Médicas. Por otro lado, en adultos, primero active el sistema de Emergencias Médicas, y luego inicie los primeros auxilios.

(2) Localización/extracción del cuerpo extraño - Ejecutar "barrido" del dedo:

        Antes de ejecutar este procedimiento, es muy importante que el rescatado tenga puesto en sus manos los guantes de "latex" para evitar el contacto con sangre o líquidos corporales de la vícima.

Mantenga la cara del accidentado en supinación (orientada hacia arriba). Utilice la técnica del levantamiento de la lengua-mentón (con una mano)

para abrir la boca de la víctima:o En esta maniobra, utilice el pulgar para agarrar la lengua y la parte

interna de la mandíbula, mientras sostienes la mandíbula inferior con los otros dedos.

o Levántela hacia arriba para separar la lengua del fondo de la garganta y del objeto extraño. Esta acción hace que la lengua se despegue de la parte posterior de la garganta y se aleje de cualquier cuerpo extraño que pueda estar alojado allí. Esta sola medida puede eliminar parcialmente la obstrucción.

Si esta técnica no es efectiva, emplee el sistema de dedos cruzados, cruzando los dedos índice y pulgar para separar los dientes:

o Para poder ejecutar esta maniobra, cruce su dedo índice y pulgar y úselos como una cuña/calzo para empujar/apartar los dientes de la víctima.

o Una vez se abra la boca, inserte el dedo pulgar para llevar a cabo la maniobra de elevar la lengua y el mentón de la víctima (National Safety Council,1997, pp. 84, 86). 

Intente localizar el objeto bloqueando la vía de aire y realice la técnica del "barrido" del dedo con el fin de extaer el cuerpo extraño:

o Mientras mantienes la boca de la víctima abierta con la técnica del levantamiento de la lengua-quijada, si puedes ver el objeto, introduzca/deslice el dedo índice de la otra mano en forma de gancho (formando una "C") hacia abajo a lo largo de la mejilla y profundamente en la boca/garganta, hasta la base de la lengua (arriba de la pared a nivel de la faringe).

o Use un movimiento de enganche hacia la otra mejilla para extraer el objeto extraño de la cavidad oral. Si el cuerpo extraño está a su alcance, agárrelo y retírelo. Es posible que necesite agarrar el objeto extraño empleando sus dedos índice y del corazón, y virar hacia una lado la cabeza de la víctima (siempre y cuando no haya trauma cervical) para poder enganchar y "barrer" el objeto de la boca (Bergeron & Bizjak, 1996, p. 122). Tenga mucho cuidado de no

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empujar el objeto más hacia el interior de la vía respiratoria. En niños, nunca ejecute el barrido del dedo a ciegas. Si el objeto no se puede observar, siga a la próxima secuencia de ayuda.

NOTA: Este alerta en en caso de que la víctima intente morder sus dedos. Nunca intente esta              técnica en personas concientes, puesto que debido al reflejo de abrebocas (arquear),              la víctima puede vomitar e inhalar éste hacia las vías respiratorias.

(3) Intente ventilar:

Abra la vía respiratoria de la víctima empleando la técnica de inclinación de la cabeza hacia atrás/levantamiento de la barbilla, o tracción de la mandíbula (en caso de lesión a nivel cervical). Recuerde que en niños la aplicación de la técnica de inclinación de la cabeza/levantamiento del mentón debe de ejecutarse con moderada entensión del cuello.

Trate de aplicar dos (2) ventilaciones lentas(respiración de rescate). Debido a que en cuatro (4) minutos puede iniciarse la muerte biológica (daño cerebral irreversible), es de vital importancia intentar pasar aire hacia los pulmones, aún cuando sigue obstruído la vía de aire.

Si la obstrucción persiste, reposicione la cabeza y trate nuevamente de administrar una ventilación de rescate. Si no pasa aire (vía aérea obstruídas), entonces,

(4) Aplique cinco (5) compresiones abdominales (manionra de Heimlich):

Póngase a horcajadas (piernas separadas) sobre la víctima, con las rodillas en el suelo y fuera de la parte inferior de los muslos (una en cada lado de éstos) de la víctima. En niños (de 1 a 8 años), el rescatador se deberá arrodillar a nivel de los pies de éstos. Como alternativa, se puede colocar el niño sobre una mesa fírme y colocarse detrás de sus pies.

Coloque el talón de la palma de una mano contra el centro del abdomen (línea media) de la víctima, levemente por arriba del ombligo de la víctima y bastante debajo de la punta del esternón o xifoides (los dedos deben de apuntar hacia la cabeza de la víctima).

Ponga la otra mano directamente encima de la primera mano (puede entrelazar los dedos). Asegúrese que sus codos estan trancados (completamente extendidos).

Incline hacia adelante sus hombros y presione sobre el abdomen (la fuerza debe originarse desde los hombros), aplicando cinco (5) compresiones rápidas hacia adentro y hacia arriba usando ambas manos. Es importante que los talones de las manos siempre deben se encuentren en contacto con el abdomen durante cada compresión y los codos se mantengan derechos. En niños, las compresiones abdominales subdiafragmáticas deben de ejecutarse con menos fuerza en comparación con los adultos. Se puede

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utilizar una sola mano para administrar estas compresiones (Hafen, Karren, & Frandsen, 1996, p. 61).

Cada compresión debe ser un esfuerzo distinto y un intento real para desalojar objeto extraño de la vía de aire.

        Una vez más, en individuos con una circumferencia abdominal muy grande (e.g. obsesos) y en embarazadas (particularmente en sus estapas tardías), se deberá aplicar compresiones torácicas externas. Arrodíllese en un costado de la víctima, encarando el tóraz de ésta. Localice el la parte inferior del esternón medio, coloque el talón de una mano sobre ésta region y la otra encima de ésta; aplique cinco compresiones rápidas hacia abajo. Lleve a cabo el barrido del dedo, abra el pasaje respiratorio, e intente administrar 2 ventilaciones de rescate. Siga los procedimientos normales descritos previamente para una persona atragantada que pierde el conocimiento.

(5) Si no tiene éxito las maniobras previas (no sale el objeto), repita sin interrumpir       los pasos dos (2), tres (3) y cuatro (4):

Intente extraer el objeto extraño, introduciendo su dedo índice en forma de gancho.

Trate de aplicar dos insuflaciones artificiales. Si no pasa aire, reposiciones la cabeza e intente de nuevo. Si aún persiste la obstrucción,

Administre 5 compresiones subdiafragmáticas rápidas.

        Este ciclo se repite hasta que pueda desalojarse el objeto obstruyendo el pasaje de aire de la víctima.

NOTA: Se debe estar conciente que la aplicación incorrecta de las compresiones              abdominales pueden ocasionar fracturas en las costillas, laceraciones/daños              internos en el hígado, pulmones, y corazón. Nunca se deben de aplicar las              compresiones abdominales subdiafragmáticas en infantes.

(6) En niños, si la obstrucción de la vía respiratoria no se despeja después de       aproximadamente un (1) minuto, active el sistema de emergencias médicas.

(7) Si se expulsa el objeto extraño y comienza a respirar con naturalidad la víctima,        se procederá a colocar a ésta en posición de recuperación (solo si se encuentra       inconsciente y no hay trauma en el cuello).

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        Mantenga la vía respiratoria abierta, monitoree la respiración y reevalúe el pulso periódicamente hasta que llegue personal del Sistema de Emergencias Médicas

(8) Si el objeto extraño que obstruye la vía respiratoria es removido o el aire entra      (dos insuflaciones corridas) durante el intento de ventilar: REVISAR PULSO,       RESPIRACION Y HEMORRAGIA, Y SHOCK:

Coteje la circulación/pulso. Si el pulso está ausente, aplica dos ventilaciónes para adultos (una

insuflacion para niños) de rescate e inicie los ciclos de compresiones cardíacas/torácicas externas y ventilaciones artificiales, i.e., medidas básicas de Resucitación Cardiopulmonar (RCP o CPR, siglas en inglés) (véase Capítulo 4).

Por el contrario, si al evaluar la circulación se encontró una pulso en el acidentado.

Abra el pasaje aéreo del accidentado y verifique su respiración (escuche, siente y observe).

Si no respira (pero tiene pulso), comience la respiración de rescate. Recuerde que en adultos es una (1) ventilación cada 5 a 6 segundos (aproximadamente de 10 a 12 resp./min), mientras que en niños es una (1) ventilación cada tres (3) segundos (20 ventilaciones/min).

Si el rescatador encuentra una respiración espontánea en la víctima y un pulso en la carótida (con la víctima aún inconsciente), coloque a ésta en la posición de recuperación, siempre y cuando no haya lesión en la médula cervical. Monitoree la respiración/ pulso y mantenga la vía respiratoria abierta.

Evalúe y controle la presencia de hemorragias (sangrado severo). Determine la presencia de shock y administre los primeros auxilios

correspondientes.

Adulto o Niño Inconsciente

        Al encontrar a un accidentado en el suelo, lleve a cabo una evaluación general y primaria (inicio de las medidas básicas de soporte básico para la vida).

        Los pasos generales a seguir para desalojar aquellos objetos extraños que obstruyen el pasaje de aire en individuos inconscientes son, a saber : (1) determinar impasiblidad o estado de consciencia; (2) abrir las vías respiratorias, (3) cotejar por respiración espontánea; (4) en situaciones con obstrucción completa de la vía aérea; administrar compresiones abdominales (en infantes se aplican golpes en la espalda y compresiones torácicas); y (5) llevar a cabo el barrido de dedo (en niños e infantes esta maniobra se efectúa únicamente si se puede identificar el objeto extraño).

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        Los pasos específicos de primara ayuda dirigidos a desalojar la obstrucción en personas inconsciente se describen a continuación:

(1) Evaluación - Determinar impasibilidad y activar el Sistema de Emergencias                            Médicas:

Luego de haber determinado que no existe ningún peligro inminente para usted, evalúe el nivel de consciencia del accidentado. Mueva o goplee con cuidado (brúscamente) los hombros de la víctima y grite: "¿Estas Bien?".

Si la persona no responde, active el Sistema de Emergencias Médicas o pida ayuda: "¡Auxilio!, alguien que llame al 9-1-1". Recuerde que en niños, si no hay presentes curiosos/observadores, se debe comenzar la primera ayuda hasta el primer un minuto y luego activar el Sistema de Emergencias Médicas. En adultos, se llama primero al 9-11, y luego se comienza los procedimientoas para desalojar el cuerpo extraño.

Coloque en posición al accidentado. Si la víctima se encuentra en pronación, gire a éste en una sola unidad hasta que sus espalda haga contacto con el suelo. Recuerde estabilizar/dar soporte al cuello (4 a 10 segundos).

(2) Abrir vías respiratorias y determinar si respira:

Empleando la técnica correspondiente, abra la vía aérea y coloque su oído sobre la boca: observe el pecho, escuche y sienta la respiración (3-5 segundos), si no respira,

Trate de administar dos (2) ventilaciones lentas de salvamento/rescate. Si la vía respiratoria aún sigue obstruída (el aire no pasó durante la

insuflación), reposicione la cabeza y trate de aplicar otra respiración de salvamento. Si aún sigue la obstrucción,

(3) Aplique cinco (5) compresiones abdominales (manionra de Heimlich):

        Ubíquese a horcajadas sobre la víctima. Coloque la base (talón) una mano sobre el abdomen de la víctima, entre la cintura y la caja torácica (línea media, levemente por arriba del ombligo y muy por debajo de apéndice xifoides). Coloca la otra mano sobre la primera. Administre cinco (5) compresiones rápidas hacia adentro y hacia arriba. En embarazadas, las compresiones se realizan la parte inferior del esternón medio (compresiones torácicas). Comprima hacia abajo. Se deben efectuar las compresiones torácicas externas cuando las circumferencia del abdomen es muy grande (e.g., embarazo y obesidad).

        Recuerde que en víctimas a obesas y en los estados de embarazo (etapas tardías), se deben aplicar las compresiones abdominales se sustituyen por compresiones torácicas.

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(4) Localización/extracción del cuerpo extraño - Ejecutar barrido del dedo:

        Manteniendo la cabeza de la víctima inclinada hacia el frente, ábrale la boca. Lleve a cabo la técnica de leventamiento de la lengua y la mandíbula. Este procedimiento despega la lengua de la parte posterior de la faringe (garganta). Introduzca el dedo índice de la otra mano en la boca del accidentado y deslícelo junto a la parte interior de la mejilla, hacia el interior de la garganta, hasta alcanzar la base de la lengua. Utilice el dedo como si fuera un gancho, para desalojar el cuerpo extraño. En niños, esta acción solo de debe llevar a cabo si el cuerpo extraño es visible.

(5) Repita los pasos dos (2), tres (3), y cuatro (4) hasta que tenga éxito:

Abrir vía aérea y aplicar dos (2) ventilaciones lentas de rescate. Si la insuflación no entra, volver a colocar la cabeza en posición adecuada y de nuevo tratar de ventilar.

Administrar cinco (5) compresiones abdominales subdiafragmáticas rápidas hacia adentro y hacia arriba.

Abrir boca y tratar extraer objeto con dedo en forma de gancho (maniobra de "barrido" con el dedo). No lo haga a ciegas en niños.

(6) En niños, si la obstrucción de la vía respiratoria no se despeja después de       aproximadamente un (1) minuto, active el sistema de emergencias médicas.

(7) Si se expulsa el objeto extraño y comienza a respirar con naturalidad la víctima,        se procederá a colocar a ésta en posición de recuperación (solo si se encuentra       inconsciente y no hay trauma en el cuello).

        Mantenga la vía respiratoria abierta, monitoree la respiración y reevalúe el pulso periódicamente hasta que llegue personal del Sistema de Emergencias Médicas.

(8) Si el objeto extraño que obstruye la vía respiratoria es removido o el aire entra      (dos insuflaciones corridas) durante el intento de ventilar: REVISAR PULSO,       RESPIRACION Y HEMORRAGIA, Y SHOCK:

Examinar la circulación (palpar pulso carótido). En ausencia de un pulso, administre dos insuflaciones para adultos (una

ventilación para niños) de rescate y comience los ciclos de compresiones cardíacas y ventilaciones artificiales (RCP o CPR) (véase Capítulo 4).

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Por el otro lado, si al examinar la circulación se encontró una pulso. Abra la vía respiratoria de la víctima y coteje su respiración espontánea

(escuche, siente y observe). Si no respira (pero tiene pulso), inicie la respiración de rescate. Recuerde

que en adultos es una (1) ventilación cada 5 a 6 segundos (aproximadamente de 10 a 12 resp./min), mientras que en niños es una (1) ventilación cada tres (3) segundos (20 ventilaciones/min).

Si el accidentado respira espontáneamente y posee un pulso, monitorear respiración y pulso contínuamente, manteniendo la vía respiratoria abierta. Si la víctima se encuentra inconsciente (sin trauma cervical), colóquela en posición de recuperación.

Revise y controle la presencia posible hemorragia (sangrado severo). Evalúe por shock y aplique la primera ayuda apropiada.

Infantes (menos de 1 año, o niños muy pequeños) Conscientes

        El procedimiento a ser discutido a continuación solo se debe realizar cuando: (1) el rescatador presencia el momento en que el infante consciente se atraganta (se obstruye la vía de aire por el objeto extraño), (2) existe una fuerte sospecha de esto, o (3) una dificultad respiratoria empeora (e.g., obstrucción parcial) y la tos no despeje la obstrucción. Según fue mencionado previamente, si la obstrucción ocurre por una inflamación/espasmo como resultado de una infección (e.g. epiglotitis, crup, difteria, entre otros), este procedimiento es contraindicativo, y se debe Ilevar el infante inmediátamente a la sala de emergencia más cercana, en la cual se los médicos especializados se encargarán de aplicar las medidas avanzadas de soporte para el mMantenimiento de la vida. Se le debe permitir al infante la posición más cómoda que encuentre. Durantes estas emergencias siga los siguientes pasos:

(1) Evaluación - Confirme la presencia de una obstrucción completa:

        Observe si hay dificultad/distrés respiratoria. Determinie si el infante puede llorar (¿es debil?) o toser (¿la tos es efectiva?). Coteje por cianosis (color azulado o ceniza) en los labios, lengua, o uñas (véase Tabla 3-3). Si se determina la presencia de una obstrucción total en el infante y se encuentra solo, grite por auxilio y siga los siguientes procedimiento de primera ayuda durante un minuto e inmediátamente activar el Sistema de Emergencias Médicas. Si alguna persona se encuentra cerca de esta emergencia respiratoria, pídale que llame al 9-1-1.

(2) Aplique cinco (5) golpes/palmadas entre los omoplatos de la espalda:

        Solo se deben de aplicar los golpes en la espanda cuando se identifique una obnstrucción completa de la vía respiratoria. Estos golpes en la espalda ayudan a crear presión en la caja torácica del bebé, de manera que se pueda explusar el objeto extraño que obstruye el pasaje de aire. Para esta maniobra, el rescatador puede estar de pie o sentado:

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Sostener/soportar la cabeza y el cuello del infante con una mano, asegurando fírmemente su mandíbula (y cuello) entre el pulgar y los dedos.

Siente/recueste al infante cara abajo sobre su antebrazo y palma de la mano, con la cabeza más baja que el tronco, aproximadamente a un ángulo de 60 grados (Hafen, Karren, & Frandsen, 1996, p. 61).

Descanse su antebrazo (el que apoya al infante) sobre su muslo. Con el talón de su otra mano, apliquele 5 golpes distintos y separados, con

fuerza, entre la espalda y las paletillas (omoplato o escápula), empleando el talón de la otra mano.

(3) Aplique cinco (5) compresiones torácicas:

Para esta maniobra, el socorriata puede estar de pie o sentado:

Acomodar al infante boca arriba, de espalda sobre tu antebrazo (apoyado sobre su muslo):

o Coloque al infante entre sus manos y antebrazos (posición de emparedado o "sandwich"):

Con tu mano libre (la que estaba aplicando los golpes en la espalda), sostener por detrás la cabeza y cuello el infante.

La otra mano se mantiene en su lugar (continúa soportando el mentón, cuello y pecho del infante).

o Vírelo boca arriba con la cabeza más baja que el tronco.o Una vez en supinación (boca arriba) el infante, bajar el antebrazo

hasta el muslo, de manera que pueda apóyar apropiadamente el bebé.

o Es importante mantener la cabeza del infante más abajo que su tronco.

o Las piernas del infante deben estar entre el tronco del rescatador, apoyando una de las piernas entre las axilas del socorrista.

El área de compresión torácica es el tercio inferior del esternón (AHA, 1992). Para localizar ésta área anatómica en el infante, ubique 3 dedos sobre el esternón. Coloque el dedo anular (de aquella mano que no se encuentra apoyando la cabeza del infante) sobre el esternón, justamente debajo de la línea intermamaria. La línea intermamaria representa una línea imaginaria ubicada entre los pezones, cruzando el esternón. Los dedos del corazón (medio) e índice se colocan sobre el esternón, próximos al dedo anular. Levante el dedo anular. Es estos momentos los dedos del corazón e índice deben hallarse en la apropiada posición (i.e., el ancho de un dedo debajo de la línea intermamaria) para iniciar las compresiones torácicas (AHA, 1992). Si se siente la muesca al extremo del esternón, levante un poco hacia arriba sus dedos. Si el infante se encuentra soble una mesa (e.g., durante las compresones torácicas en CPR), entonces, el dedo que se levanta (bajo la línea intermamaria) es el índice, aplicando las compresiones torácicas con los dedos del corazón (medio) y anular). Las féminas con uñas largas debe tener mucho cuidado de solo aplicar las

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compresiones torácicas con la llema de los dedos correspondiente. Esto evitará cualquier lesión o herida abierta con posible complicaciones de hemorragias.

Aplique 5 compresiones en esta región del esternón:o Para prevenir traumas a órganos internos, se debe tener mucho

cuidado de no ejercer compresión sobre el apófisis xifoides (la parte final del esternón).

o La profundidad de la depresión debe fluctuar entre media (½) a una (1) pulgada.

o Mantenga en todo monento los dedos en contanto durante las compresiones.

(4) Repita los pasos 2 y 3 hasta que se expulse el cuerpo extraño o el infante       pierda el conocimiento:

Aplicar cinco (5) golpes con el talón de su mano en la espalda del infante. Aplicar cinco (5) compresiones en el pecho. Siga hasta que:

o El infante pierda el conocimiento.o Se expluse el objeto extraño y el infante comiensa a respirar o tosa

fuertemente.o Llegue personal del sistema de emergencias médicas.

(5) Si la obstrucción de la vía respiratoria no se despeja después de       aproximadamente un (1) minuto, active el sistema de emergencias       médicas:

        Después de un minuto sin poder desalojar el cuerpo extraño: si se encuentra solo, llévese al infante consigo y llame al Sistema de Emergencias Médicas.

(6) Si se expulsa el objeto extraño y comienza a respirar con naturalidad la víctima,      colocar a ésta en posición de recuperación (si se encuentra inconsciente):

        Mantenga la vía respiratoria abierta, monitoree la respiración y reevalúe el pulso periódicamente hasta que llegue personal del Sistema de Emergencias Médicas.

Infantes (menos de 1 año) que Pierde el Conocimiento

        Se debe anticipar que el infante habrá de perder el conocimiento si no se puede extraer el objeto extraño bloqueado el pasaje respiratorio. En aquellas situaciones donde el infante se desmaya:

(1) Active el Sistema de Emergencias Médicas - 9-1-1:

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Si se encuentra cerca un observador/curioso o familiar de la víctima, solicite su ayuda y que llame al 9-1-1. Si se encuentra solo, grite "¡Auxilio!, e inicie inmediátamente los primeros auxilios correspondientes durante un (1) minuto, y luego active el Sistema de Emergencias Médicas.

Coloque en posición al infante. Si se haya en pronación (boca abajo), acomode al al infante boca arriba. Puede bajar al infante sobre una mesa o suelo.

(2) Localización/extracción del cuerpo extraño - Ejecutar barrido del dedo:

Ejecutar técnica de levantamiento de la lengua-mentón e intente ver el objeto:

o Colóquese de pie (si el bebé se encuentra en una mesa) o arrodillado (con el infante en el suelo) a un costado (de lado) de la cabeza del infante.

o Agarre la lengua y mandíbula inferior entre su pulgar y dedos. El pulgar el rescatador debe estar en la boca del infante, sobre la lengua, y dedos acomodados alrededor del mentón inferior.

o Levante la lengua y mandíbula hacia arriba.o Intente visualizar el objeto extraño.o Si el objeto puede verse, trate de extraerlo con el dedo meñique (de

la mano cerca de la cabeza del infante) en forma de gancho. Insértelo a lo largo de la mejilla hasta la base de la lengua y con un movimento de enganche (barrido del dedo) intente sacar el objeto extraño.

o Si dicho objeto no puede localizarse, no realice el barrido de dedo a ciegas; extraer el cuerpo extraño sólo si puede verlo. Esto evita que se interne más el objeto.

(3) Intente ventilar: Aplicar insuflaciones lentas de rescate:

Abra la vía aérea con la inclinación de la cabeza y levantando la barbilla. Evite hyperextender el cuello.

Selle la boca y naríz del infante apropiadamente e intente ventilar. Si no tiene éxito, reposicione la cabeza del infante y reintente insuflar. De no pasar aire,

(4) Aplique cinco (5) golpes entre los omoplatos de la espalda 

(5) Aplique cinco (5) compresiones torácicas

(6) Repita los pasos dos (2), tres (3), y cuatro (4) y cinco (5) hasta que tenga éxito:

Realice el levantamiento de la lengua y la quijada y remueva el cuerpo extraño si puede verlo.

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Trate nuevamente de aplicar insuflaciones de rescate, mientras mantene una vía de aire abierta con la inclinación de la cabeza y el levantamiento de la barbilla.

Administrar cinco golpes entre omoplatos. Administrar cinco compresiones torácicas externas.

        Repita lo mismo hasta que el objeto sea expedido, el infante cominza a llorar, o llegue personal del Sistema de Emergencias Médicas

(7) Si la obstrucción de la vía respiratoria no se despeja después de      aproximadamente un (1) minuto, active el sistema de emergencias      médicas:

        Después de un minuto sin poder desalojar el cuerpo extraño: si se encuentra solo, llévese al infante consigo y llame al Sistema de Emergencias Médicas.

(8) Si se expulsa el objeto extraño y comienza a respirar con naturalidad la víctima,       colocar a ésta en posición de recuperación (si se encuentra inconsciente).

        Mantenga la vía respiratoria abierta, monitoree la respiración y reevalúe el pulso periódicamente hasta que llegue personal del Sistema de Emergencias Médicas.

(9) Si el objeto extraño se expulsa o pasa aire (dos insuflaciones corridas) durante        la fase de intentar la ventilación:COTEJAR RESPIRACION, PULSO,       HEMORRAGIA, Y SHOCK:

Evalúe la respiración:o Abra el pasaje aéreo del infante y verifique si no respira (escuche,

siente y observe).o Si no respira comience la respiración de rescate durante un (1)

minuto). Adminístrele una (1) ventilación cada tres (3) segundos (20 ventilaciones/min) y monitoree el pulso (el pulso y la respiración se pueden monitorear entre el conteo de los tres (3 segundos). Luego del primer minuto, examine el pulso.

Coteje la circulación (palpe el pulso braquial o humeral):o Si el pulso está ausente, aplica dos ventilaciónes de rescate e inicie

los ciclos de compresiones cardíacas/torácicas externas y ventilaciones artificiales, i.e., medidas básicas de Resucitación Cardiopulmonar (RCP o CPR, siglas en inglés) (véase Capítulo 4).

o Si hay pulso, abra la vía aérea y determine si el infante posee una respiración natural o se encuentra ausente.

Si el rescatador encuentra una respiración espontánea en el infante y un pulso en la braquial (con la víctima aún inconsciente), coloque a éste en la

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posición de recuperación, siempre y cuando no haya lesión en la médula cervical. Monitoree la respiración/ pulso y mantenga la vía respiratoria abierta.

Evalúe y controle la presencia de hemorragias (sangrado severo). Determine la presencia de shock y administre los primeros auxilios

correspondientes.

Infantes (menos de 1 año, o niños muy pequeños) Inconsciente

(1) Evaluación - Determinar impasibilidad y activar el Sistema de Emergencias                             Médicas:

Evaluación: Determine si el infante no responde tocando o agitando suavemente el hombro, pelliscando su cuerpo, o con mucho cuidado golpeando la planta de los pies. Si se sospecha lesión en la espina dorsal, mueva al infante solamente si es absolutamente necesario.

Llamar al 9-1-1: Active el sistema de emergencias médicas. Si hay alguien más en el área, pídale que active el sistema. De lo contrario, administre por un (1) minuto los primeros auxilios correspondientes, y luego llame al 9-1-1. Regrese inmediátamente al infante.

Acomode al infante: Si es necesario, virelo boca arriba sobre una superficie dura y fírme sosteniendo la cabeza y el cuello.

(2) Abrir vías respiratorias y determinar si respira:

Utilizando el método apropiado (inclinación de la cabeza hacia atrás/levantamiento de la barbilla o la tracción de la mandíbula), abra la vía de aire. Al emplear la técnica de la inclinación de la cabeza hacia atrás y el levantamiento de la barbilla, tenga mucho cuidado de no inclinar demasiado la cabeza.

Evaluación: Determine si el infante no respire o posea una obstrucción parcial con pobre ventilación, en cuyo caso debe ser tratado como una obstrucción completa (Bergeron & Bizjak, 1996, p. 126). Manteniendo una vía de aire abierta, coloque su oído sobre la boca del infante y observe el movimiento de respiración del pecho, escuche los sonidos de la respiración y sienta la respiración en su oído. Si el infante no respira,

Trate de aplicar dos (2) respiracióes lentas de rescate. Cubra y sella la boca y nariz del infante e insufla por 1 a 1½ segundos. Si la ventilación no entra los pulmones del infante, intente nuevamente la respiración de rescate. Reacomode la cabeza y verifique el sello boca a boca y nariz. Si no pasa el aire, entonces:

(3) Aplique cinco (5) golpes en la espalda.

(4) Aplique cinco (5) compresiones torácicas.

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(5) Localización/extracción del cuerpo extraño/barrido del dedo:

        Abra la boca del bebé al levantar la quijada y la lengua, sosteniendo la lengua y el mentón inferior entre el pulgar y los dedos. Remueva cualquier cuerpo extraño que vea, empleando el dedo meñique en forma de gancho (barrido del dedo). No efectúe este procedimiento si no puede observar dicho objeto. Si no puede removerlo,

(6) Intente ventilar: Aplicar insuflaciones de rescate:

Abra la vía de aire e intente aplicar nuevamente respiración de rescate. De no ser exitoso, reacomode la cabeza y verifique el sello boca a boca y

nariz. Trate de ventilar o travez. Si aún no pasa aire,

(7) Repita los pasos tres (3), y cuatro (4) y cinco (5) y seis (6) tantas veces como        sea necesario:

5 golpes entre los omoplatos de la espalda. 5 compresiones torácicas. Localizar cuerpo extraño y extraerlo solo si lo puede ver. Intentar ventilación de salvamento.

          Contnúe con estos ciclos hasta que:

o La obstrucción se despeje o pasa aire al ventilar.o El infante comienza a respirar espontáneamente, toser, o a llorar.o Llegue personal del Sistema de Emergencias Médicas (e.g.,

Técnicos de Emergencias Médicas o paramédicos)

(8) Si la obstrucción de la vía respiratoria no se despeja después de       aproximadamente un (1), minuto active el sistema de emergencias       médicas

        Después de un minuto sin poder desalojar el cuerpo extraño: si se encuentra solo, llévese al infante consigo y llame al Sistema de Emergencias Médicas.

(9) Si se despeja la obstrucción y comienza a respirar con naturalidad la       víctima, colocar a ésta en posición de recuperación      (si se encuentra inconsciente).

        Mantenga la vía respiratoria abierta, monitoree la respiración y reevalúe el pulso periódicamente hasta que llegue personal del Sistema de Emergencias Médicas.

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(10) Cuando el objeto extraño se expulsa o pasa aire (dos insuflaciones         corridas) durante la fase de intentar la ventilación: COTEJAR         RESPIRACION, PULSO, HEMORRAGIA, Y SHOCK:

Revise la respiración:o Abra el pasaje aéreo del infante y coteje si la respiración se

encuentra presente o ausente (escuche, siente y observe).o Si no respira comience las ventilaciones artificiales de rescate

durante un (1) minuto). Aplique una (1) ventilación cada tres (3) segundos (20 ventilaciones/min), mientra se monitorea el pulso (el pulso y la respiración se pueden monitorear entre el conteo de los tres (3 segundos). Después del primer minuto, evalúe el pulso.

Determine si hay un pulso presente al palpar la arteria braquial del infante:o Si la palpación revela la ausencia de un pulso (no hay circulación),

administre dos (2) ventilaciones de salvamento e inice la medidas básica de RCP (o CPR siglas en inglés), i.e., la combinación de cinco compresiones torácicas/cardíacas con una ventilación (véase capítulo 4).

o Si hay circulación (pulso presente), abra la vía de aire del infante y coteje si respira (escuche, siente y observe).

Si el rescatador encuentra una respiración espontánea en la víctima y un pulso en la braquial (con la víctima aún inconsciente), coloque a ésta en la posición de recuperación, siempre y cuando no haya lesión en la médula cervical. Monitoree la respiración/ pulso y mantenga la vía respiratoria abierta.

Evalúe y controle la presencia de hemorragias (sangrado severo). Determine la presencia de shock y administre los primeros auxilios

correspondientes.

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EL PARO CARDIACO SUBITO

El paro cardíaco súbito (PCS) se produce cuando el corazón deja de latir de forma inesperada. En algunos casos, esta situación es reversible. Cuando el fallo cardíaco lleva al fallecimiento, se llama muerte súbita cardíaca (MSC), que es la muerte inesperada de causa cardíaca una hora después del comienzo de los síntomas.

La causa más frecuente es una arritmia maligna (fibrilación ventricular) o un

ataque al corazón. Este trastorno requiere atención médica inmediata. Para

recuperar al paciente se utiliza un desfibrilador externo.El paro cardíaco es más frecuente en personas con enfermedad coronaria a partir de los 35 años.

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HIPOTERMIA PROFUNDA

Hipotermia es el descenso involuntario de la temperatura corporal por debajo de

35 °C (95 °F) medida con termómetro en el recto o el esófago.

Si hace mucho frío, la temperatura corporal desciende bruscamente: una caída de

sólo 2 °C (3,6 °F) puede entorpecer el habla y el afectado comienza a

amodorrarse. Si la temperatura desciende aún más, el afectado puede perder la

consciencia e incluso morir.

Se considera hipotermia leve cuando la temperatura corporal se sitúa entre 33 °C y 35 °C (91,4 °F y 95 °F), y va acompañada de temblores, confusión mental y torpeza de movimientos.

Entre 30 °C y 33 ºC (86 °F y 91,4 °F) se considera hipotermia moderada y a los síntomas anteriores se suman desorientación, estado de semiinconsciencia y pérdida de memoria.

Por debajo de los 30 ºC (86 °F) se trata de una hipotermia grave, y comporta pérdida de la consciencia, dilatación de pupilas, bajada de la tensión y latidos cardíacos muy débiles y casi indetectables.

En algunas intervenciones quirúrgicas, los cirujanos provocan una hipotermia artificial en el paciente, para que la actividad de los órganos sea más lenta y la demanda de oxígeno sea menor.

Es un síndrome grave con alta mortalidad, una urgencia médica que requiere tratamiento, generalmente en la Unidad de Cuidados Intensivos.

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CAUSAS

La enfermedad conocida como hipotiroidismo.

Intoxicación por alcohol (alcoholismo) u otras drogas o drogadiccion debido a

la heroina(barbitúricos, éxtasis...).

Exposición a un frío intenso.

SINTOMAS:

Primera fase:

En la fase 1ª (fase de lucha), la temperatura del cuerpo desciende en 1–2 °C (1,8–3,6 °F) por debajo de la temperatura normal (36 °C o 96,8 °F). Se producen escalofríos que pueden ir de leves a fuertes. La víctima es incapaz de realizar tareas complejas con las manos, las manos se entumecen. Los vasos sanguíneos distales en las extremidades se contraen, disminuyendo la pérdida de calor hacia el exterior por vía aérea. La respiración se vuelve rápida y superficial.

Aparece la piel de gallina y se eriza el vello corporal, en un intento de crear una capa aislante de aire en todo el cuerpo (que es de uso limitado en los seres humanos debido a la falta de suficiente pelo, pero útil en otras especies). A menudo, el afectado experimentará una sensación cálida, como si se hubiera recuperado, pero es, en realidad, la partida hacia la Etapa 2. Otra prueba para ver si la persona está entrando en la fase 2 es que no sean capaces de tocar su pulgar con su dedo meñique; es el primer síntoma de que los músculos ya no funcionan. Se caracteriza por: vasoconstricción, aumento del metabolismo, aumento del gasto cardíaco, taquicardia y taquipnea.

Segunda fase:

En la fase 2ª, la temperatura del cuerpo desciende en 2–4 °C (3,6–7,2 °F). Los escalofríos se vuelven más violentos. La falta de coordinación en los músculos se hace evidente. Los movimientos son lentos y costosos, acompañado de un ritmo irregular y leve confusión, a pesar de que la víctima pueda parecer alerta. La superficie de los vasos sanguíneos se contrae más cuando el cuerpo focaliza el resto de sus recursos en mantener los órganos vitales calientes. La víctima se vuelve pálida. Labios, orejas, dedos de las manos y pies pueden tomar una tonalidad azulada. Disminución de gasto cardiaco, bradicardia y bradipnea, poliuria, disminución de la motilidad intestinal y pancreatitis.

Tercera fase o Hipotermia profunda:

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En la fase 3ª (fase poiquilotérmica), la temperatura del cuerpo desciende por debajo de aproximadamente 32 °C (89,6 °F). La presencia de escalofríos por lo general desaparece. Empiezan a ser patente la dificultad para hablar, lentitud de pensamiento, y amnesia; también suele presentarse la incapacidad de utilizar las manos y piernas. Los procesos metabólicos celulares se bloquean. Por debajo de 30 °C (86,0 °F), la piel expuesta se vuelve azul, la coordinación muscular se torna muy pobre, caminar se convierte en algo casi imposible, y la víctima muestra un comportamiento incoherente / irracional, incluyendo esconderse entre cosas o incluso estupor. El pulso y ritmo respiratorio disminuyen de manera significativa, pero pueden aparecer ritmos cardíacos rápidos (taquicardia ventricular, fibrilación auricular). Los órganos principales fallan. Se produce la muerte clínica. Debido a la disminución de la actividad celular en la hipotermia de fase 3, tarda más tiempo del habitual en producirse la muerte cerebral.

Fisiopatología.

Durante la hipotermia el índice de cambio térmico en las vísceras es proporcional a la corriente sanguínea. El enfriamiento superficial permite poco pérdida calórica directa por conducción térmica de órganos situados a más de 5 centímetros de la piel. La pérdida de calor de los órganos profundos se hace por la corriente sanguínea y el intercambio de calor ocurre a medida que la sangre de las vísceras con mayor temperatura circula en la superficie corporal. La vasoconstricción cutánea no logra una isquemia permanente de la piel dado que por momentos se pone en juego reflejos axónicos que abren la exclusa cutánea a la sangre interna y ésta se enfría en ese contacto, y así enfriada regresa al interior. La repetición de estos fenómenos y la falla de la termogénesis adecuada hace que se vaya estableciendo una hipotermia central progresiva. El frío provoca vasoconstricción cutánea, la piel se enfría, el gradiente térmico piel-ambiente disminuye perdiéndose menos calor por radiación, también disminuye la cantidad de sangre enfriada en la periferia por la unidad de tiempo y consecuentemente disminuye la pérdida de calor interno. A temperaturas menores a 32º.C hay vasodilatación cutánea por parálisis cutánea por el frío, lo cual anula este mecanismo de defensa aumentando la pérdida de calor.

El escalofrío o chucho desaparece entre los 29 y 30º.C de temperatura central, esta es la temperatura crítica en que los mecanismos reguladores resultan intensamente afectados.

Metabolismo.

Desde el punto de vista metabólico hay relación directa y lineal entre la temperatura corporal y el consumo de oxígeno. Hay una disminución de consumo de oxígeno del orden del 6 % por cada grado que disminuye la temperatura. La tasa metabólica está regida por la ley de Vant Hoff por la cual el consumo de oxígeno aumenta o disminuye en forma exponencial al aumentar o disminuir progesivamente la temperatura.

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Cero biológico.

La disminución del consumo de oxígeno no es uniforme para todos los órganos ni es proporcional al efecto de la función. Cuando gracias al enfriamiento progresivo se logra el cese de la actividad funcional de un órgano se considera alcanzado “su cero biológico” el cual varía para los distintos órganos, lo que evidencia que el frío progesivo es capaz de inducir una disociación funcional visceral.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hipotermia consiste en una monitorización rigurosa, manejo en una unidad de cuidado intensivo monitorización cuidadosa de los signos vitales, del ritmo cardíaco, de los gases, recalentamiento y corrección de los trastornos ácido-base y de las complicaciones.

La intubación traqueal está indicada en pacientes en estado de coma y en pacientes con insuficiencia respiratoria. Debe ser realizada en forma cuidadosa por una persona experta, a fin de evitar la aparición de fibrilación ventricular.

ATENCION PREHOSPITALARIA

Debe medirse de nuevo la temperatura central. La hipotermia leve puede tratarse mediante los métodos no agresivos disponibles en cualquier hospital (ver "métodos de recalentamiento") ya que el riesgo de fibrilación es muy bajo.La hipotermia profunda es una emergencia real, debe mantenerse y restaurar la perfusión cardiaca y la oxigenación, manejar la víctima con sumo cuidado y prevenir la arritmia grave. Administrar oxígeno caliente y húmedo, suero fisiológico caliente, mantas calientes y focos de calor alrededor de la víctima. La solución de Ringer lactato no se recomienda por dificultad para la metabolización hepática del lactato debido a la hipotermia. Las botellas de suero pueden ser calentadas a 65ºC con lo que muestran mayor eficacia para tratar la hipotermia profunda. Las infusiones intravenosas se pueden calentar en un horno de microondas siempre que no contengan productos biològicos (sangre, plasma) o dextrosa.

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BroncoaspiraciónEs el paso de sustancias de la faringe a la tráquea. Las sustancias aspiradas pueden provenir del estómago, el esófago, la boca o la nariz.

 Las sustancias involucradas pueden ser comida o cuerpos extraños, o líquidos, como la sangre, saliva o los contenidos gastrointestinales.

 La aspiración de contenidos gástricos puede producirse por vómitos, que consisten en una propulsión activa del estómago hacia el esófago, o por regurgitación, que es el flujo pasivo de sustancias a lo largo de la misma vía.

 Puede ocurrir en una persona inconsciente o en un bebé, cuando sobreviene un vómito o regurgitación, la comida queda acumulada en la boca y es llevada hacia los bronquios al momento de aspirar, lo que obstruye las vías respiratorias.

Etiología (Causas y factores de riesgo)

 La broncoaspiración puede presentarse como consecuencia de padecimientos que dejen al enfermo en un estado de inconsciencia o incapaz de moverse.

 También suele ocurrir con los bebés, o con los niños pequeños, ya que comúnmente se llevan a la boca todo objeto que encuentran a la mano. Sobre todo cuando se trata de cosas pequeñas que pueden obstruir las vías respiratorias y provocar asfixia en caso de no ser expulsadas a tiempo.

Manifestaciones clínicas (signos y sintomas)

 Los síntomas de la broncoaspiración son similares a los de una obstrucción de vías respiratorias:

Dificultad para respirar Crisis de tos Estridor (ruido al respirar) Disfonía (cambios en el timbre o intensidad de la voz) Cianosis (coloración amoratada de la piel) Pérdida del conocimiento

Tratamiento

 Lo mejor en un caso de broncoaspiración es extraer el objeto o sustancia que obstruye las vías respiratorias por medio de maniobras de primeros auxilios.

 

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Si éste no se libera con facilidad, es posible que sea necesaria una traqueotomía, que solo se recomienda hacerse por una persona adiestrada como un médico cirujano.

 Por lo tanto, dependiendo de la gravedad de la situación puede ser necesario llamar a un servicio de emergencia o acudir al médico inmediatamente y seguir al pie de la letra sus indicaciones.

Prevención En el caso de los bebés, se sugiere dormirlos boca abajo o de lado; consulte con el pediatra la mejor postura para acostarlo. Y en el momento de amamantarlo, es recomendable colocar al bebé semisentado y sujeto al regazo.

 Si se trata de niños pequeños que pueden desplazarse por sí solos, la prevención de accidentes es indispensable, lo mejor es vigilar que no se lleven objetos pequeños a la boca, poniéndolos fuera de su alcance en lo posible. 

Otra medida preventiva, es estar preparados para una eventualidad tomando cursos de primeros auxilios con profesionales calificados.

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Embolia pulmonarLa embolia pulmonar se produce cuando un coágulo de sangre obstruye parcial o completamente un vaso del pulmón. En nueve de cada diez casos, el punto de partida del coágulo es la obstrucción (trombosis) de una vena de la pelvis o de una pierna.

Un reposo en cama prolongado, ciertas operaciones, lesiones graves, enfermedades cancerígenas y la edad avanzada favorecen la aparición de una trombosis. Estos factores de riesgo de la trombosis aumenta también el riesgo de sufrir una embolia pulmonar. Dependiendo del tamaño del vaso obstruido, la embolia pulmonar puede evolucionar sin síntomas, con notables molestias o incluso ser mortal.

El tipo de molestias depende, por una parte, del tamaño del coágulo y, por otra, de los vasos del pulmón que tapona. En el caso de una embolia pulmonar grande, los síntomas aparecen de improviso y el afectado se siente enfermo de repente. Las molestias aparecen solas o combinadas entre sí y las más características son:

Dificultad respiratoria repentina (disnea)

Respiración acelerada (taquipnea)

Dolor en el pecho

Desmayo

Tos (eventualmente con manchas de sangre)

Miedo, ansiedad

Sudoración excesiva

Ritmo cardíaco rápido (taquicardia)

Estos síntomas se manifiestan frecuentemente a intervalos repetidos por el hecho de que una embolia pulmonar suele presentarse en fases. En casos excepcionales, la causa de la embolia pulmonar es, además de un coágulo, también otros tejidos que son arrastrados con el torrente sanguíneo: partes de tejido (por ejemplo, partes de un tumor), líquido amniótico, burbujas de aire o gotas de grasa.

Si existe sospecha de embolia pulmonar, el apaciente debe ser examinado de inmediato. Solo un diagnóstico a tiempo y un tratamiento inmediato reducen la probabilidad de que la enfermedad evolucione de forma grave. Dado que los síntomas de una embolia pulmonar se manifiestan de forma rápida y no son

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inequívocos, en ocasiones resulta complicado realizar un diagnóstico correcto. Especialmente en personas postradas en cama puede que no se den señales de estar sufriendo una trombosis. En estos casos, no se piensa en la embolia pulmonar como la causa de determinados síntomas o se hace cuando ya ha pasado cierto tiempo.

Una embolia pulmonar durante el embarazo o el puerperio es una de las causas de muerte más frecuentes en esta fase. Las complicaciones pueden evitarse tomando muy seriamente cualquier indicio de trombosis o embolia pulmonar, sometiendo a la paciente a un completo diagnóstico e iniciando un tratamiento de inmediato.

El tratamiento de la embolia pulmonar depende del nivel de gravedad de la enfermedad. Su objetivo principal es evitar que se produzca otra embolia. Los medicamentos con el principio activo heparina (un anticoagulante) evitan que el coágulo aumente de tamaño en las venas de la pelvis o de las piernas y que se desprendan nuevas partes del coágulo que puedan provocar otras embolias. Esta forma de prevención recibe el término médico de profilaxis de recidivas. Cuando se trata de embolias pulmonares graves se utilizan también medicamentos que disuelven la obstrucción en el pulmón y que garantizan que la sangre pueda volver a fluir libremente en el vaso (tratamiento de la lisis). En una fase posterior del tratamiento, todos los afectados reciben otro medio fluidificante con el fármaco acenocumarol. Este tratamiento, del grupo de los dicumarinicos, se administra en forma de pastillas (anticoagulación oral).

Las medidas más importantes para prevenir una embolia pulmonar es una profilaxis efectiva de la trombosis. Aquí entrarían medidas como que el paciente vuelva a moverse con ayuda de un fisioterapeuta tras someterse a una operación o permanecer en cama mucho tiempo y la administración de medicamentos anticoagulantes.

Embolia pulmonar: definición

El término embolia pulmonar (embolia de la arteria pulmonar) significa la obstrucción repentina de una arteria pulmonar. En nueve de cada diez casos, la causa es un coágulo procedente de las venas de la pelvis o de las piernas que obstruye el vaso pulmonar. Dado que se trata de un coágulo que se ha desplazado, su “fuente” o punto de partida se encuentra en otro punto del cuerpo.

Aclaración terminológica: trombo, trombosis, émbolo

Cuando un coágulo (trombo) tapona un vaso, se produce una trombosis. La trombosis concierne frecuentemente a una vena de la pierna o de la pelvis.

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Un émbolo émbolo es un tejido arrastrado con el torrente sanguíneo, por ejemplo, una parte de este coágulo que se ha desprendido. Los términos embolia y émbolo se derivan de la palabra griegaembole, que significa “penetrar en”.

Un émbolo no es soluble en la sangre y puede ser un tejido sólido, líquido o en forma de gas:

Émbolos sólidos: coágulos arrastrados (causa del 90% de todas las embolias pulmonares), partes de tejidos (por ejemplo, partes de un tumor), parásitos.

Émbolos líquidos: gotas de grasa que proceden de tejidos corporales dañados (por ejemplo, tras una rotura de huesos largos, el femur); líquido amniótico que alcanza los vasos durante el parto.

Émbolos en forma de gas: burbujas de aire (por ejemplo, tras heridas abiertas de los vasos).

El émbolo se desplaza con el flujo sanguíneo de las venas de la pierna o de la pelvis a través de la vena cava inferior en dirección al ventrículo derecho del corazón. Aquí nace la arteria pulmonar, que comienza con un tronco grande que se divide en las arterias pulmonares izquierda y derecha. Más adelante, los vasos se subdividen a su vez de forma análoga a las ramas de un árbol.

El émbolo continúa su camino desde el ventrículo derecho del corazón hasta el tronco de la arteria pulmonar. Más adelante y en función de su tamaño queda retenido en una ramificación del vaso y lo obstruye total o parcialmente. De su tamaño depende también la gravedad de la embolia pulmonar: cuando el coágulo obstruye un vaso grande, el flujo sanguíneo entre el corazón y el pulmón pulmón se reduce más que cuando solo afecta a un vaso pequeño. Por derivación, el afectado que sufre la obstrucción de un vaso grande experimenta dolores repentinos, mientras que si se trata de un vaso pequeño, la obstrucción se puede desarrollar de forma totalmente inadvertida.

La grave consecuencia de la oclusión de un vaso grande es que la sangre se acumula delante del vaso obstruido en el ventrículo derecho del corazón y desde allí vuelve a las venas que van al corazón. El corazón intenta bombear contra esta resistencia y se dilata a causa de la obstrucción. La repentina sobrecarga del ventrículo derecho del corazón se denomina en términos médicos cor pulmonale agudo (Cor = corazón, Pulmo = pulmón). La insuficiencia del ventrículo derecho del corazón que se deriva de ello se conoce como insuficiencia cardiaca derecha aguda. En casos graves, el fallo cardíaco derecho provoca un shock circulatorio que puede resultar mortal si no se trata de inmediato.

Embolia pulmonar: causas

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La embolia pulmonar puede tener diferentes causas. El punto de partida de una embolia pulmonar es generalmente la obstrucción de un vaso sanguíneo (trombosis): la causa en nueve de cada diez casos es un coágulo procedente de las venas de la pelvis o de las piernas que es arrastrado hasta un vaso pulmonar. La parte que se desprende del coágulo, denominada émbolo, se desplaza a través de la vena cava inferior hasta el ventrículo derecho del corazón y desde allí hasta la arteria pulmonar derecha o izquierda. Un émbolo grande obstruye un vaso de un tamaño también grande y desencadena repentinamente los síntomas. La embolia pulmonar se desarrolla con frecuencia tras levantarse por la mañana, después de la defecación o tras un esfuerzo físico súbito. En estas circunstancias se producen fluctuaciones de presión en el sistema vascular que favorecen que se desprenda un coágulo y que llegue con la sangre a los vasos pulmonares a través de las venas.

Los médicos distinguen dos tipos de factores de riesgo de una trombosis y, por tanto, también de una embolia pulmonar: los denominados factores de riesgo adquiridos y genéticos.

El término “riesgo adquirido” engloba cualquier influencia que actúa desde el exterior. Operaciones especiales (por ejemplo, sustitución de la articulación de la rodilla o la cadera intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral), lesiones graves de la columna vertebral, de la pelvis o de las piernas así como un reposo en cama prolongado tienen mayor riesgo, ciertos fármacos, enfermedades neoplásicas (cáncer), embarazo y puerperio.

Entre los riesgos genéticos se encuentran factores congénitos (por ejemplo, trastornos hereditarios de la coagulación de la sangre).

Los factores congénitos y adquiridos (disposicionales) aumentan en distinta medida el riesgo de sufrir una trombosis y una embolia pulmonar:

Factores que aumentan el riesgo mínimamente:

Embarazo y puerperio

Cierta enfermedad renal (síndrome nefrótico)

Varices intensamente marcadas (varicosis)

Factores que aumentan el riesgo moderadamente:

Edad superior a los 60 años

Debilidad cardíaca crónica (insuficiencia cardíaca )

Infarto de miocardio en la historia previa.

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Sobrepeso (obesidad, es decir, índice de masa corporal superior a 30 kg por m2)

Factores que aumentan el riesgo considerablemente:

Embolia pulmonar o trombosis previa en sus antecedentes

Infección de la sangre (sepsis)

Apoplejía con parálisis de una pierna

Pacientes graves que se encuentran en tratamiento médico intensivo

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que precisa respiración artificial

También otras circunstancias pueden aumentar el riesgo de una trombosis en distinta medida:

Un tratamiento con hormonas sexuales femeninas (por ejemplo, contracepción con la píldora anticonceptiva )

Determinados medicamentos que inhiben la acción de las hormonas sexuales

Trastornos en la coagulación de la sangre (por ejemplo, resistencia a la PCA o mutación del factor V Leiden)

Algunas enfermedades malignas

Todas ellas se consideran causas de la embolia pulmonar.

La valoración del médico acerca de los riesgos de exposición y de disposición de cada paciente permite estimar la probabilidad de que sufra una trombosis y una embolia. El tipo y el nivel de prevención (profilaxis de la trombosis) en caso de estar en el hospital o recibir asistencia domiciliaria dependerán de esta valoración.

Embolia pulmonar: síntomas

Una embolia pulmonar puede comportar distintos síntomas. Las molestias que puedan manifestarse dependerán del tamaño del coágulo arrastrado y del lugar de la obstrucción. Las embolias pulmonares pequeñas evolucionan en ocasiones sin síntomas. En cambio, cuando una embolia pulmonar afecta a un vaso pulmonar más grande, repercute notablemente en el flujo sanguíneo entre el corazón y el pulmón y deriva en dolores que normalmente aparecen de repente y que, en casos graves, puede producir una parada cardiovascular y poner en riesgo la vida del afectado.

Los síntomas de la embolia pulmonar son los siguientes:

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Dificultad respiratoria repentina (disnea),

Respiración acelerada (taquipnea)

Ritmo cardíaco rápido (taquicardia)

Dolor en el tórax, de mayor intensidad al inspirar.

Miedo y ansiedad

Sudoración excesiva

Hipotensión y shock circulatorio

No existe un síntoma claro que indique inequívocamente una embolia pulmonar. En muchos casos se manifiestan síntomas aislados y, en otros, el paciente se queja de una combinación de molestias. El hecho de que los síntomas se manifiesten de forma variable hace que médico y paciente no piensen en una embolia pulmonar como posible causa de los mismos. La consecuencia es que no se administra un tratamiento efectivo que proteja a los pacientes de más embolias, o se administra tarde. Esto puede afectar negativamente a la evolución de la enfermedad.

En muchos casos, las embolias pulmonares evolucionan por fases, ya que continúan desprendiéndose partes del coágulo procedente de la vena de la pelvis o la pierna y se desplazan como émbolo en dirección al pulmón. Los síntomas característicos de una evolución por fases son: mareos, breves pérdidas del conocimiento (síncopes), ritmo cardíaco rápido (taquicardia) así como fiebre que no tiene otra causa (por ejemplo, una infección).

Embolia pulmonar: diagnóstico

El diagnóstico de una embolia pulmonar se basa en la combinación de los resultados de diversas pruebas. En primer lugar, el médico pregunta al paciente acerca de las molestias, lo examina y valora su historial clínico (anamnesis). Determinados valores de laboratorio pueden dar información acerca del coágulo de sangre. El electrocardiograma (ECG) y el ultrasonido cardiaco (ecocardiograma) sirven para conocer el tamaño del corazón así como el comportamiento de la presión en los vasos y en el flujo sanguíneo. Además ayudan a descartar otras posibles causas de las molestias, como un infarto de miocardio o un vaso roto (rotura de la aorta).

Los procedimientos con imagen, como la tomografía computarizada (CT) pueden representar la obstrucción del vaso, mientras que una gammagrafía pulmonar proporciona información acerca de la irrigación del pulmón. Además de localizar el coágulo (émbolo) desplazado hasta el pulmón es igualmente importante averiguar

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el punto de partida de la embolia pulmonar. Y dado que la causa de nueve de cada diez casos es un coágulo de sangre (trombosis) que obstruye una vena de la pelvis o de la pierna, se realiza una ecografía de estas venas. La obstrucción de un vaso por un coágulo de sangre tiene el peligro de que se desprendan partes del coágulo que lleguen al pulmón a través del torrente sanguíneo y que aquí ocluyan algún vaso y desencadenen una embolia pulmonar.

Cuando el médico compone el historial clínico (anamnesis) del paciente, pregunta sobre el tipo y la evolución de las molestias, así como sobre posibles factores de riesgo como una trombosis o embolia pulmonar sufrida en el pasado. La exploración física puede desvelar indicios importantes de una embolia pulmonar y contribuir al diagnóstico. Así, si las venas del cuello se marcan más de lo habitual significa que la sangre proveniente del ventrículo derecho del corazón se está acumulando en las venas. La sangre se atasca simultáneamente en la vena cava inferior en dirección a los órganos abdominales, lo que puede provocar la inflamación del hígado. El médico puede palpar esta inflamación en la exploración física o visualizarla en una ecografía del hígado.

Embolia pulmonar: score de Wells

El médico valora a partir del score de Wells (denominado así por el médico Arzt Philip S. Wells) la probabilidad de sufrir una embolia pulmonar. En la valoración del Score se tienen en cuenta siete parámetros que el médico determina tras someter al afectado a una exploración física y recopilar su historial.

Score de Wells:

1. ¿Existen indicios de una trombosis? En caso afirmativo: 3 puntos.

2. ¿Es la embolia pulmonar el diagnóstico más probable? En caso afirmativo: 3 puntos

3. ¿Tiene el corazón un ritmo cardíaco superior a 100 pulsaciones por minuto (taquicardia)? En caso afirmativo: 1,5 puntos

4. ¿Ha sido el afectado operado en las últimas cuatro semanas o ha guardado reposo absoluto? En caso afirmativo: 1,5 puntos

5. ¿Ha sufrido el paciente alguna vez una trombosis o una embolia pulmonar? En caso afirmativo: 1,5 puntos

6. ¿Hay sangre en la expectoración o la saliva? En caso afirmativo: 1 punto

7. ¿Padece el afectado alguna enfermedad cancerosa aguda o la ha padecido en los últimos seis meses? En caso afirmativo: 1 punto

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Un mayor número de puntos indica una mayor probabilidad de embolia pulmonar:

0-2 puntos: la probabilidad de una embolia pulmonar es baja.

2-6 puntos: la probabilidad de una embolia pulmonar es media.

6 puntos: la probabilidad de una embolia pulmonar es alta.

Análisis de sangre (dímeros D)

Los análisis de sangre son también una parte importante en el diagnóstico de la embolia pulmonar: las pruebas de laboratorio permiten detectar indicios de un aumento de la coagulación de la sangre. Para ello, las pruebas se centran en los denominados dímeros D, los cuales se originan con la coagulación de la sangre, por ejemplo, cuando se forma un coágulo en los vasos sanguíneos o cuando se da una embolia pulmonar. También otras enfermedades (por ejemplo, enfermedades tumorales o trastornos especiales de la coagulación), heridas, operaciones y algunos medicamentos (por ejemplo, la furosemida) pueden aumentar la concentración de dímeros D en la sangre.

Asimismo, durante el embarazo aumenta la concentración de los dímeros D en la sangre. Una prueba de dímeros D con un resultado "normal" descarta con relativa seguridad la sospecha de que una persona que no ha estado previamente en el hospital pueda sufrir una embolia pulmonar.

ECG y ecografía (ultrasonido) cardíaca

El electrocardiograma, (ECG) proporciona pistas al médico acerca de una sobrecarga en el ventrículo derecho del corazón, si bien solo muestra anomalías en una de cada cuatro personas con embolia pulmonar. También un examen del corazón con ultrasonidos (ecocardiograma) le ayuda a valorar el estado del ventrículo derecho del corazón y permite medir la presión sanguínea sanguínea en los vasos pulmonares. Cuando se da una embolia pulmonar, la presión aumenta en el vaso afectado. Además, el ecocardiograma sirve para descartar otras enfermedades del corazón que pueden provocar síntomas similares a los de la embolia pulmonar como, por ejemplo, un infarto de miocardio o un vaso roto (rotura de la aorta). El ultrasonido cardíaco no solamente se emplea para establecer el diagnóstico de una embolia pulmonar, sino también para valorar el pronóstico del paciente.

Embolia pulmonar: procedimientos por imágenes

Los procedimientos por imágenes son especialmente importantes para el diagnóstico de la embolia pulmonar:

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Tomografía computarizada (TC)

Radiografía

Gammagrafía pulmonar

Tomografía computarizada (TC) y radiografía

El método más utilizado es un tipo especial de tomografía computarizada (TC), la denominada TC helicoidal. Este procedimiento se realiza con medio de contraste y representa los vasos sanguíneos con mucho detalle. Esta técnica también se denomina “angiografía por TC”. Los médicos recurren con menos frecuencia a la tomografía por resonancia magnética(TRM) para representar los vasos sanguíneos (angiografía por RM). Se realiza sin carga de radiación porque el procedimiento no se basa en rayos X, sino que trabaja con una técnica de campos magnéticos. Una radiografía del pulmón rayos X de tórax, imagen de tórax) muestra tres cosas diferentes: si ciertas zonas del pulmón no tienen una buena irrigación, dónde se encuentra el émbolo y si el corazón ha aumentado de tamaño por la sangre sangre acumulada y la alta presión en los vasos pulmonares. En cualquier caso, este método solamente proporciona pistas fiables en cuatro de 10 casos.

Gammagrafía pulmonar

La gammagrafía pulmonar pertenece a los métodos especialmente reconocidos para diagnosticar una embolia pulmonar. Se distinguen dos tipos que pueden aplicarse combinados: gammagrafía de perfusión y estudio de ventilación. En muchos casos se realiza únicamente una gammagrafía de perfusión en combinación con una radiografía del tórax. El médico puede aumentar el valor informativo del estudio incorporando además un estudio de ventilación. Una ventaja básica de la gammagrafía pulmonar es que un resultado normal prácticamente descarta una embolia pulmonar. Si arroja un resultado llamativo, la probabilidad de que exista una embolia pulmonar es alta. Sin embargo, una de cada dos gammagrafías pulmonares no proporciona referencias fiables, por lo que el médico debe recurrir a otros métodos para establecer un diagnóstico seguro.

En resumen, el diagnóstico de la embolia pulmonar consiste especialmente en detectar signos de la carga del ventrículo derecho del corazón, representar el émbolo, descubrir la causa del trastorno en la absorción de oxígeno en el pulmón y averiguar el origen de la embolia, generalmente la obstrucción de un vaso en otro punto del cuerpo (trombosis).

Embolia pulmonar: tratamiento

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El tratamiento de la embolia pulmonar depende del nivel de gravedad de la afección y se adapta al paciente en función de su grupo de riesgo. Dado que la causa de la embolia pulmonar en nueve de cada diez casos es un coágulo de sangre (émbolo), el tratamiento se centra prioritariamente en la coagulación de la sangre. El punto de partida del émbolo es la obstrucción de un vaso (trombosis) en la zona de las venas de la pelvis o las piernas. En una trombosis, un coágulo de sangre (trombo) obstruye parcial o totalmente un vaso. Cuando se desprende una parte del coágulo, este es arrastrado con el flujo sanguíneo y llega a través de las venas al ventrículo derecho del corazón y desde aquí al pulmón. En este punto, el denominado émbolo tapona un vaso y provoca una embolia pulmonar. El tamaño del coágulo desplazado es directamente proporcional al tamaño del vaso que obstruye. El nivel de gravedad y, por tanto, también los síntomas y el riesgo de una embolia pulmonar dependen en gran medida del tamaño del vaso obstruido.

Existen cuatro niveles de gravedad de una embolia pulmonar, en los que el nivel de gravedad IV se considera el riesgo más alto para los pacientes. En el caso del nivel de gravedad I y II, el tratamiento se basa principalmente en medicamentos anticoagulantes y persigue dos objetivos:

1. Estabilizar el coágulo en la vena de la pelvis o de la pierna para evitar que se desprendan nuevas partes del coágulo que puedan provocar más embolias.

2. Retrasar o evitar que el coágulo siga creciendo.

Estos objetivos también forman parte de los niveles de gravedad III y IV, además de otras fases del tratamiento que sirven para disolver o eliminar el coágulo en el pulmón. Por último, se trata de normalizar el flujo sanguíneo entre el ventrículo derecho del corazón y el pulmón.

Embolia pulmonar: medicamentos inhibidores de la coagulación (anticoagulantes)

Dos fármacos son especialmente importantes para el tratamiento de la embolia pulmonar: la heparina y el acnocumarol. Estos medicamentos se administran en embolias pulmonares de los cuatro niveles de gravedad. En embolias pulmonares leves (nivel de gravedad I y II) normalmente representan el único tratamiento. Los anticoagulantes previenen otras embolias (profilaxis de recidivas) y mejoran el pronóstico del afectado. Antes de empezar cualquier tratamiento, el médico debe comprobar siempre si los fármacos que inhiben la coagulación tienen contraindicaciones. En caso afirmativo, estas contraindicaciones deben analizarse críticamente antes de iniciar un tratamiento con anticoagulantes.

Heparina: los médicos administran heparina al principio de cualquier tratamiento contra la embolia pulmonar. El fármaco puede inyectarse en una vena (intravenoso) o debajo de la piel (subcutáneo). Otro fármaco apropiado como

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alternativa a la heparina tenemos la fondaparinux o la enoxaparina, análogos de la heparina.

Fenprocumona: poco después de iniciar el tratamiento se añade un dicumarínico, que comprende elementos como acenocumarol y warfarina. Estos fármacos inhiben en el hígado la formación de algunos factores de coagulación actuando como antagonistas de la vitamina K. De ahí la otra denominación de los dicumarínicos: antagonistas de la vitamina K. El afectado debe tomar dicumarínicos en comprimido (oral) durante un mínimo de tres meses y, en determinadas circunstancias, durante varios años o incluso sin límite de tiempo. Los controles continuos de la coagulación de la sangre son indispensables, ya que una dosificación demasiado alta de antagonistas de la vitamina K inhibe notablemente la coagulación con el consecuente peligro de que se produzcan hemorragias. En el tratamiento con dicumarínicos es importante ponderar detenidamente los beneficios y los riesgos.

Embolia pulmonar: disolución del coágulo de sangre (tratamiento de la lisis)

Un tercer tipo de medicamentos entra en acción en algunos casos del nivel de gravedad III y muy frecuentemente en el nivel de gravedad IV de una embolia pulmonar: los denominados trombolíticos, como son los activos estreptoquinasa, uroquinasa y el activador del plasminógeno tisular recombinante (APtr). Estos medicamentos disuelven el trombo sanguíneo.

Los niveles de gravedad III o IV de una embolia pulmonar se caracterizan porque la función del ventrículo derecho del corazón está tan limitada que la circulación sanguínea se paraliza o casi llega a paralizarse. Dado que una parada cardiovascular puede provocar la muerte es fundamental aplicar un tratamiento inmediato. Solo cuando se consigue disolver el coágulo en el pulmón, el ventrículo derecho del corazón se descarga y la sangre puede volver a fluir libremente.

Este tipo de tratamiento de la embolia pulmonar se llama lisis. También se conoce como trombolisis sistemática y fibrinolisis. Puesto que el tratamiento de la lisis inhibe intensamente la coagulación de la sangre en todo el cuerpo, puede venir acompañado de hemorragias graves (por ejemplo, en el cerebro o en el tracto gastrointestinal). En el nivel de gravedad III, una trombolisis solo se recomienda a pacientes que no padecen ninguna otra enfermedad que contraindique el tratamiento de la lisis (por ejemplo, una hemorragia interna o una operación "mayor" realizada hace poco). En el nivel de gravedad IV de una embolia pulmonar, cualquier tratamiento está justificado dado que, sin tratamiento, el paciente moriría con toda probabilidad.

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Si existe una embolia pulmonar grande, con frecuencia el afectado siente dolores y sufre ansiedad. Los analgésicos y los calmantes son apropiados para aliviar estas molestias. Además, el médico administra oxígeno a través de una sonda nasal.

Características y tratamiento de los cuatro niveles de gravedad de una embolia pulmonar

Gravedad I

Características: la circulación del afectado funciona normal y el ventrículo derecho del corazón no está afectado.

El tratamiento se basa en fármacos que inhiben la coagulación (anticoagulantes, por ejemplo, heparina y dicumarínicos).

Gravedad II

Características: la circulación del afectado funciona normal, el ventrículo derecho del corazón realiza su función, pero está afectado.

El tratamiento óptimo todavía no está claro. Se administran medicamentos anticoagulantes (heparina y dicumarínicos). Hasta la fecha no está probado que un tratamiento que disuelve el coágulo de sangre (tratamiento de la lisis) reduzca la mortalidad.

Gravedad III

Características: el paciente tiene la presión arterial baja   (hipotensión) y el ritmo cardíaco es superior a las 100 pulsaciones por minuto (taquicardia). Existe un shock circulatorio y el corazón amenaza con fallar. El objetivo urgente es descargar el ventrículo derecho del corazón.

El tratamiento consiste en disolver el coágulo de sangre con medicamentos (lisis). Además, se realiza un tratamiento con heparina y dicumarínicos.

Solo si existen motivos importantes (contraindicaciones absolutas) en contra del tratamiento de la lisis, el médico tratará la afección únicamente con anticoagulantes.

Gravedad IV

Características: existe una parada cardiovascular. El paciente está en peligro de muerte y debe reanimársele de inmediato (obligación de reanimación).

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El tratamiento está claro: liberar el vaso pulmonar obstruido del coágulo de sangre para eliminar la acumulación de sangre en el ventrículo derecho del corazón y restablecer la circulación. Solo así podrá sobrevivir el afectado.

Existen tres posibilidades para conseguir este objetivo: el médico puede disolver el coágulo de sangre con medicamentos (tratamiento de la lisis), eliminarlo por vía mecánica con un catéter o mediante una operación abierta en la que se conecta el paciente a un corazón-pulmón artificial. Y además, se realiza un tratamiento con heparina y dicumarínicos.

Antes y después de tratar una embolia, el médico busca las causas que la provocan, como la obstrucción de una vena de la pelvis o de las piernas. Para ello, se realiza una ecografía.

Las embolias pulmonares no solo se producen estando en el hospital, sino que también pueden suceder en cualquier otro momento, por ejemplo, en el entorno doméstico. Si existe la sospecha de que una persona que no está en el hospital está sufriendo una embolia pulmonar, se deberá solicitar asistencia médica urgente. Si tras el reconocimiento médico aumenta la sospecha de que se trata de una embolia pulmonar, el afectado recibe los primeros medicamentos y oxígeno. A continuación, se tumba en posición semi sentada y se traslada cuidadosamente al hospital. Se deben evitar las sacudidas, ya que podrían provocar más embolias. En el caso de una embolia pulmonar grave se puede producir una parada cardiovascular. Como primeros auxilios, las personas que estén presentes en ese momento deben proceder a la reanimación inmediata del afectado hasta que llegue el médico de urgencia y asuma la situación. La reanimación comprende el masaje cardíaco y la respiración artificial. El médico de urgencia puede suministrar además medicamentos que favorezcan la circulación sanguínea.

Embolia pulmonar: evolución

En nueve de cada diez casos, el punto de partida de una embolia pulmonar es la obstrucción (trombosis) de una vena de la pelvis o la pierna, que se produce por un coágulo de sangre (trombo). Si se desprende una parte del coágulo, se denomina émbolo. El émbolo puede llegar con el flujo sanguíneo a través de las venas grandes hasta el ventrículo derecho del corazón y desde allí ser arrastrado a la arteria pulmonar y provocar una embolia pulmonar. La evolución de la embolia pulmonar depende fundamentalmente del tamaño del coágulo. Las embolias pequeñas pasan con frecuencia desapercibidas (sin síntomas), mientras que la obstrucción de vasos pulmonares grandes repercute notablemente en la circulación sanguínea entre el corazón y pulmón, pudiendo derivar en casos extremos en una parada cardiovascular. En este punto, solo la reanimación y un tratamiento que restablezca el flujo sanguíneo en el pulmón pueden salvar la vida

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del afectado. Las opciones son un tratamiento de la lisis con medicamentos, la eliminación del coágulo con un catéter y, en casos aislado, una operación abierta.

Se denomina embolia pulmonar fulminante a la evolución grave de la afección en la que el afectado empeora considerablemente de forma repentina y requiere un tratamiento urgente.

Pronóstico

El pronóstico se basa en dos factores decisivos: el tamaño de la embolia pulmonar así como el estado y la flexibilidad del ventrículo derecho del corazón. El pronóstico depende, entre otros factores, de la edad y las enfermedades previas del afectado.

Las personas que sobreviven a una embolia pulmonar grande tienen un mejor pronóstico con medicamentos anticoagulantes (tratamiento con heparina y dicumarínicos) que sin ellos. Si no se sigue un tratamiento, con frecuencia se producen nuevas embolias, las denominadas embolias recidivantes, que dañan el ventrículo derecho del corazón y repercuten negativamente en el desarrollo de la enfermedad. Un tratamiento rápido con fármacos que fluidifican la sangre (anticoagulantes) reduce la mortalidad en casos de embolias pulmonares grandes de un 30% a un nivel de entre el 2 y el 8%.

Las embolias pulmonares están clasificadas en cuatro niveles de gravedad. La clasificación depende del estado de la circulación del paciente. Una embolia pulmonar de gravedad I rara vez es mortal, mientras que en los casos de gravedad II mueren menos de 25 pacientes de cada 100. Los niveles de gravedad III y IV van acompañados de una mortalidad superior: con gravedad III mueren más de 25 pacientes de cada 100 y, con gravedad IV, fallece más del 50% de pacientes. La causa principal de la mortalidad de esta afección son las embolias grandes que obstruyen a su vez vasos sanguíneos grandes. La consecuencia de la embolia pulmonar es una sobrecarga del corazón y una parada cardiovascular que provoca la muerte. En hasta un 90% de los casos en que la embolia pulmonar termina en muerte, esta ocurre en una o dos horas después de que aparecieran los primeros síntomas.

Después de sufrir una embolia pulmonar, el 4% de los pacientes desarrollan presión arterial alta crónica en el pulmón (hipertensión pulmonar tromboembólica crónica), que puede perjudicar mucho la salud. Otra complicación de la embolia pulmonar es el infarto pulmonar, que se origina cuando el tejido pulmonar muere porque no le llega suficiente sangre por la oclusión de un vaso.

Embolia pulmonar: prevención

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El punto de partida de una embolia pulmonar es generalmente la obstrucción de una vena de la pelvis o de la pierna (trombosis). Por consiguiente, la forma de prevenir la embolia pulmonar es evitando la trombosis. Uno de los factores de riesgo más importantes de la trombosis es cuando disminuye el flujo sanguíneo en las venas de las piernas, como sucede con los reposos en cama prolongados. También operaciones, como la prótesis de cadera o rodilla, aumentan notablemente el riesgo de sufrir una trombosis y una embolia pulmonar.

La embolia pulmonar puede evitarse siguiendo una serie de recomendaciones que se basan en medidas generales y una terapia preventiva con medicamentos.

Medidas generales

En caso de enfermedad, el reposo en cama solo es recomendable cuando realmente sea beneficioso y favorezca positivamente a la convalecencia.

Después de cualquier operación, el paciente debe levantarse lo antes posible con ayuda de un fisioterapeuta y moverse siguiendo sus indicaciones (movilización temprana).

Utilizar vendajes de compresión o medias antitrombos (medias de compresión) mejora la circulación de la sangre procedente de las venas de las piernas y actúa contra cualquier coágulo (por ejemplo, antes y después de operaciones o después del parto).

Si toma medicamentos que favorecen el riesgo de trombosis, consulte con su médico acerca de la posibilidad de suspender la medicación cuando haya más riesgos que beneficios y existan alternativas. Esta valoración puede ser muy subjetiva.

Evite factores de riesgo generales, como el sobrepeso.

Procure beber siempre suficiente líquido cuando sienta sed.

En viajes largos (por ejemplo, en avión, coche o tren), no olvide la importancia de moverse. Tensar los músculos de las piernas favorece que la sangre fluya desde las venas de la pierna.

Haga gimnasia para las venas para prevenir la aparición de varices y mejorar el flujo sanguíneo.

Si ya está tomando medicamentos anticoagulantes, siga la prescripción de su médico y contrólese regularmente los valores de coagulación en caso de seguir un tratamiento con dicumarínicos (por ejemplo, con acenocumarol).

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Si sufre alguna enfermedad relacionada con la coagulación de la sangre, debe seguir un tratamiento y someterse a controles regulares.

Medicamentos anticoagulantes

La embolia pulmonar o la recidiva de una embolia pulmonar también pueden prevenirse con los siguientes medicamentos anticoagulantes:

Fármacos como heparina, fondaparinux, rivaroxabán, danaparoid o dabigatrán.

Fluidificantes de la sangre del grupo de los antagonistas de la vitamina K, que pueden administrarse en comprimidos: tratamiento con dicumarínicos o anti coagulación oral (por ejemplo, el activo acenocumarol). Este tratamiento conlleva el riesgo de sufrir hemorragias incontroladas.

Nuestro consejo: recuerde que existe este tipo de medicamentos y consulte con su médico lo que se denomina profilaxis de la trombosis en caso de tener pendiente una operación o una estancia en el hospital o padecer factores de riesgo especiales.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL EMBOLISMO PULMONAR EN LA CLÍNICA

El diagnóstico del embolismo pulmonar requiere la demostración de trombos en el

territorio venoso o de émbolos en arterias pulmonares.

Puede requerir la realización de pruebas como: eco-doppler venosa de

extremidades, gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión, angio-TC torácico,

angiografía pulmonar, ecocardiograma doppler, analítica del dímero D y

flebografía.

Debe completarse con un estudio de los factores predisponentes o facilitadores de

la formación de trombos cuando el médico sospecha que puede haberlos.

Esto puede incluir estudios de hipercoagulabilidad y, en algunos casos, la

búsqueda de tumores mediante técnicas de imagen.

¿Qué tratamientos realizamos?

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El tratamiento fundamental de la enfermedad tromboembólica es la

anticoagulación con heparina oacenocumarol (Sintrom®), cuya duración depende

del riesgo que el paciente tenga para la formación de trombos.

En casos de embolia pulmonar masiva, se requiere tratamiento fibrinolítico.

Cuando la embolia pulmonar es crónica, que ocurre más raramente, pueden

requerirse además otros tratamientos para disminuir la presión pulmonar,

incluyendo el tratamiento quirúrgico en algunos casos (tromboendarterectomía

pulmonar).

SABER MÁS SOBRE EL EMBOLISMO PULMONAR

La embolia pulmonar, también llamada enfermedad tromboembólica venosa,

consiste en la formación de trombos en el sistema circulatorio venoso que pueden

liberarse a la circulación general y alcanzar las arterias pulmonares.

El trombo puede desarrollarse en un vaso sanguíneo en cualquier lugar del

cuerpo, frecuentemente en la pierna.

La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede causar un daño permanente

en el pulmón afectado, bajos niveles de oxígeno en sangre o lesiones en otros

órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno.¿Cuáles son los síntomas más habituales?

Falta de aire

Dolor torácico agudo

Ansiedad

Mareos

¿Cuáles son las causas?

La causa más común de embolia pulmonar se da cuando parte del coágulo

formado en las venas profundas de la pierna (trombosis venosa profunda) se

rompe y se traslada a través del torrente sanguíneo hacia otras partes del cuerpo.

 

La formación de trombos ocurre generalmente en situaciones que provocan un

estancamiento de la sangre como:

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Inmovilización de alguno de los miembros debido a cirugías o fracturas

Postoperatorios

Encamamiento prolongado

Presencia de varices

Situaciones con daño directo de las venas provocado por cirugía

Presencia de catéteres endovenosos

Existen, además, otras alteraciones que pueden facilitar la formación de trombos

como son alteraciones genéticas, algunas enfermedades generales y la presencia

de cáncer. 

¿Cuáles son los síntomas?

La mitad de las personas que tiene embolia pulmonar no presenta síntomas. Si

tiene síntomas, pueden incluir falta de aire, dolor torácico agudo, tos con sangre,

ansiedad y agitación.

Los primeros síntomas también pueden ser mareos, desvanecimientos o

convulsiones.

¿Cómo se puede prevenir?

La mitad de las personas que tiene embolia pulmonar no presenta síntomas. Si

tiene síntomas, pueden incluir falta de aire, dolor torácico agudo, tos con sangre,

ansiedad y agitación.

Los primeros síntomas también pueden ser mareos, desvanecimientos o

convulsiones.

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Shock cardiógeno

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Es cuando el corazón ha resultado tan dañado que es incapaz de suministrarles suficiente sangre a los órganos del cuerpo.

Causas

El shock cardiógeno ocurre cuando el corazón es incapaz de bombear la cantidad suficiente de sangre que el cuerpo necesita.

Las causas más comunes son complicaciones cardíacas serias, muchas de las cuales ocurren durante o después de un ataque cardíaco (infarto al miocardio). Estas complicaciones abarcan:

Una gran sección del miocardio que ya no se mueve bien o no se mueve en absoluto.

Ruptura del músculo cardíaco debido a daño por ataque al corazón. Ritmos cardíacos peligrosos, tales como taquicardia ventricular, fibrilación

ventricular o taquicardia supraventricular.  Presión sobre el corazón debido a una acumulación de líquido a su

alrededor (taponamiento pericárdico).  Desgarro o ruptura de los músculos o tendones que sostienen las válvulas

cardíacas, sobre todo la mitral. Desgarro o ruptura de la pared (tabique) entre el ventrículo izquierdo y

derecho (cámaras inferiores del corazón). Ritmo cardíaco muy lento (bradicardia) o problemas con el sistema eléctrico

del corazón (bloqueo cardíaco).

Síntomas

Dolor o presión en el tórax Coma Disminución de la micción Respiración acelerada Pulso rápido Sudoración profusa , piel húmeda Mareo Pérdida de la lucidez mental y capacidad para concentrarse Inquietud , agitación, confusión Dificultad para respirar Piel que se siente fría al tacto Piel pálida o manchada (moteada) Pulso débil (filiforme)

Pruebas y exámenes

Un examen revelará:

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Presión arterial baja (por lo regular la presión sistólica menor a 90). La presión arterial baja más de 10 puntos cuando usted se para después de

estar acostado (hipotensión ortostática). Pulso débil (filiforme).

Para diagnosticar el shock cardiógeno, se puede colocar un catéter (sonda) en la arteria pulmonar (cateterismo cardíaco derecho). Los exámenes pueden mostrar que la sangre se está represando en los pulmones y el corazón no está bombeando bien.

Los exámenes abarcan:

Cateterismo cardíaco Radiografía de tórax Angiografía coronaria Ecocardiografía Electrocardiografía Gammagrafía del corazón

Se pueden hacer otros estudios para averiguar por qué el corazón no está funcionando apropiadamente.

Los exámenes de laboratorio abarcan:

Gasometría arterial Química sanguínea (Chem7, Chem20, electrólitos) Enzimas cardíacas (troponina, creatina-cinasa MB) Conteo sanguíneo completo (CSC) Hormona estimulante de la tiroides (HET)

Tratamiento

El shock cardiógeno es una emergencia. Se necesita hospitalización, casi siempre en la Unidad de Cuidados Intensivos. El objetivo del tratamiento es encontrar y tratar la causa del shock con el fin de salvar su vida.

Se pueden requerir medicamentos para incrementar la presión arterial y mejorar la actividad cardíaca, por ejemplo:

Dobutamina Dopamina Epinefrina Levosimendan   Milrinone Norepinefrina

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Estos medicamentos pueden ayudar a corto plazo y no se usan por mucho tiempo.

Cuando una alteración del ritmo cardíaco (arritmia) es grave, se puede necesitar tratamiento urgente para restablecer un ritmo cardíaco normal. Esto puede abarcar:

Terapia de "electrochoque" (desfibrilación o cardioversión) Implante de un marcapasos temporal Medicamentos administrados a través de una vena (intravenosos)

Usted también puede recibir: 

Analgésicos Oxígeno  Líquidos, sangre y hemoderivados por vía intravenosa (IV) 

Otros tratamientos para el shock pueden ser:

Cateterismo cardíaco con angioplastia coronaria y endoprótesis vasculares (stents).

Monitoreo cardíaco para guiar el tratamiento. Cirugía de corazón (cirugía de revascularización coronaria, valvuloplastia

cardíaca, dispositivo de asistencia ventricular izquierda). Balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIA) para ayudar a que el corazón

trabaje mejor. Marcapasos . Dispositivo de asistencia ventricular u otro apoyo mecánico.

Expectativas (pronóstico)

En el pasado, la tasa de mortalidad por el shock cardiógeno fluctuaba de 80 al 90%. En años más recientes, esta tasa ha bajado a 50% a 75%.Cuando el shock

cardiógeno no se trata, el pronóstico es desalentador.

Posibles complicaciones

Daño cerebral Daño renal Daño hepático

Cuándo contactar a un profesional médico

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Acuda al servicio de urgencias o llame al número local de emergencias (como el 911 en los Estados Unidos) si presenta síntomas de shock cardiógeno, pues se trata de una emergencia médica.

Prevención

Usted puede reducir el riesgo de padecer shock cardiógeno:

Tratando su causa de manera rápida (como un ataque cardíaco o un problema de las válvulas cardíacas).

Evitando y tratando los factores de riesgo para cardiopatía, como diabetes, hipertensión arterial, colesterol y triglicéridos altos o consumo de tabaco.

Taponamiento cardíaco.

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El taponamiento cardíaco, llamado también taponamiento pericárdico es una emergencia médica, caracterizada por una elevada presión en el pericardio, generalmente por efusión pericárdica, comprimiendo al corazón, haciendo que el llenado durante la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y con frecuencia, la muerte.

Etiología

El taponamiento cardíaco ocurre cuando el espacio pericárdico se llena con líquido por encima de su capacidad máxima. Si la cantidad de líquido aumenta poco (tal como en el hipotiroidismo) el saco pericárdico se expande hasta contener un litro o más de líquido antes que ocurra el taponamiento. Si el llenado de líquido es rápido (como ocurre en un traumatismo o una ruptura del miocardio) una pequeña cantidad, tanto como 100 ml es suficiente para causar taponamiento cardíaco.[1]

El taponamiento cardíaco es causado por una larga y descontrolada efusión pericárdica, que es el acúmulo de líquido dentro del pericardio.[2] Esto ocurre como resultado de trauma pectoral,[3] cancer, uremia, pericarditis, o como resultado de cirugía del corazón[2] y raramente ocurre durante durante una disección aórtica[4] o durante terapia con anticoagulantes.[3] La efusión puede ocurrir rápidamente (como es el caso de un trauma) o de manera más gradual (como el cáncer). El líquido puede ser un exudado, transudado, sangre o pus[2]

La ruptura del miocardio es una causa relativamente rara de taponamiento cardíaco. Típicamente ocurre como consecuencia de un infarto de miocardio, en el que el músculo infartado adelgaza y se rasga. Esto es más factible en personas ancianas, sin historia de problemas cardíacos, quienes se encuentran con un primer ataque y no se les revasculariza por medio de terapias trombolíticas, intervención coronaria percutánea, o por bypass arterial.[5]

Fisiopatología

La membrana del pericardio, en su mayor extensión, es un material fibroso[6] que no se estira con facilidad, de modo que una vez que comienza a llenarse de líquido por encima de su capacidad, comienza a incrementarse la presión torácica.[2]

Si el líquido continúa acumulándose, los ventrículos, con cada sucesiva diástole, se llenan con menos cantidad de sangre. A medida que la presión aumenta, comprime el corazón y hace que el tabique interventricular se doble hacia el ventrículo izquierdo, disminuyendo el volumen de eyección.[2] Esto causa el desarrollo de un shock obstructivo, y si se deja sin tratamiento, puede ocurrir un paro cardíaco.

Diagnóstico

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El diagnóstico inicial puede ser un desafío, debido al número de diagnósticos diferenciales, incluyendo neumotórax a tensión[3] e insuficiencia cardíaca aguda.[cita  requerida]

El taponamiento cardíaco clásico presenta tres signos, conocidos como la triada de Beck, aunque la ausencia de la triada de Beck no descarta taponamiento:[7]

Hipotensión, ocurre por el disminuido volumen de eyección; Distensión de las venas yugulares del cuello, debido al pobre retorno venoso al

corazón; Matidez de los ruidos cardíacos debido al espacio adicional de líquido en el

pericardio.[8]

Otros signos de taponamiento pueden incluir pulso paradójico (una caída de al menos 10 mmHg en la presión arterial durante la inspiración),[2] y cambios en el segmento ST del electrocardiograma,,[8] el cual puede también mostrar un complejo QRS de bajo voltaje,[1] así como signos y síntomas de shock:

Taquicardia Disnea Estado de conciencia disminuido.

Si el tiempo lo permitiere, el taponamiento puede ser diagnosticado radiológicamente. En el ecocardiograma se demuestra con frecuencia un pericardio engrandecido o el colapso de los ventrículos. La radiografía de tórax de un taponamiento de considerable magnitud puede mostrar un corazón globoso.[1]

Tratamiento

Cuidado pre-hospitalario

El tratamiento dado inicialmente será por lo general de soporte, por ejemplo la administración de oxígeno, y monitoreo. Es poco lo que se puede hacer para el cuidado pre-hospitalario, más allá del tratamiento general del shock.

Algunos profesionales pre-hospitalarios tienen capacidad para proveer pericardiocentesis, pero ello es por lo general ineficiente si el paciente ha sufrido un paro cardíaco antes de su llegada al hospital,[6] de modo que el traslado inmediato a un hospital es el curso de acción más apropiado a tomar. En los casos leves o moderados, debe llevarse a cabo una monitorización frecuente del paciente, mediante ecocardiogramas seriados, mientras se administra tratamiento farmacológico. En casos de derrame grave, con un compromiso hemodinámico, debe realizarse una pericardiocentesis, (drenaje del contenido pericárdico para eliminar la compresión del corazón), mediante peri fluroscopía a través de pericardiotomía.

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La pericardiocentesis es buena alternativa en prácticamente todas las enfermedades pericárdicas, aún relacionadas con la radiación, diálisis peritoneal, enfermedad reumática, neoplasias o pericarditis idiopática. No debe olvidarse la probabilidad de recurrencia del taponamiento cardiaco cuando se trata con periocardiocentesis, por lo cual deberá repetirse el procedimiento o hacer preparativos para llevar al paciente a cirugía.El tratamiento quirúrgico del taponamiento cardiaco puede llevarse a cabo por tres métodos. El primero de ellos es la pericardiectomía por esternotomía vertical o transversa. Es especialmente útil en pacientes con posible constricción (inducida por radiación o por tuberculosis). El segundo método es la pericardiectomía parietal a través de toracotomía intercostal izquierda, que se lleva a cabo bajo anestesia general y posibilita la resección de gran parte del pericardio parietal anterolateral, lo cual permite una mejora más definitiva. La resección se realiza hasta el área donde se localiza el nervio frénico izquierdo. Es de utilidad en caso de pericarditis purulenta. El tercer método es la pericardiostomía subxifoiddea, que se efectúa bajo anestesia local, con resección apéndices xifoides y una incisión pequeña del pericardio, a través de la cual se drena el líquido y se conoce como procedimiento de ventana. Con este procedimiento es posible efectuar una exploración reducida del espacio pericárdico, liberar adherencias pericárdicas, obtener biopsias del pericardio y dejar una sonda de drenaje, en caso de taponamiento no constrictivo y reversible (pericarditis por diálisis o idiopática).

La pericardiocentesis tiene ventajas como su rápida aplicabilidad, la facilidad de estudiar el líquido, la factibilidad de combinarla con estudios hemodinámicos y su eficacia en las 2/3 partes de los casos. Sin embargo, la pericardiosentesis puede llegar a ser una medida salvadora en los casos de taponamiento cardiaco agudo. En los últimos años se ha vuelto un procedimiento más seguro, gracias al desarrollo de la ecocardiografía que permite restringir el procedimiento a los pacientes con derrame distribuido en las regiones anterior y apical del espacio pericárdico, evitando así las complicaciones por la punción a ciegas, efectuada bajo sospecha clínica. La mejor ruta de acceso para la pericardiosentesis es la subxifoidea, pues evita lesiones de las arterias coronarias. Previa asepsia con alcohol yodatado y bajo anestesia local (en los casos de urgencia se omite la anestesia) se efectúa la punción 5 cm por debajo de la punta del apéndice xifoides y 1cm a la izquierda de la línea media, con la aguja en ángulo de 45 grados y dirigida hacia el hombro. Se ejerce succión continua mientras se introduce la aguja, deteniéndose cuando se perciba una sensación de vencimiento o resistencia lo indica la entrada al espacio pericárdico, hasta que se obtenga liquido o cuando se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha que se ha tocado el miocardio y se debe retirar un poco la jeringa. El líquido pericárdico debe aspirarse con lentitud durante10 a 30 minutos y enviarse a estudio al laboratorio clínico de acuerdo con el caso. En condiciones electivas puede emplearse el electrocardiograma para evitar lesiones del miocardio. Se conecta un electrodo V unipolar (derivación precordial) a de la aguja punción previa asepsia y se observa el trazo electrocardiográfico. Al tocar el miocardio se presenta elevación del segmento ST, extrasístoles o deflexión negativa del QRS. En caso de taponamiento cardíaco por herida del corazón, la extracción de algunos centímetros de sangre mejora el retorno venoso y puede salvar al paciente. La sangre obtenida lo coagula por que los movimientos del corazón la desfibrinan rápidamente; si la sangre obtenida se coagula es porque se punciono una cavidad del corazón.

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Administración hospitalaria

El procedimiento inicial en el hospital es la pericardiocentesis,[3] que involucra la inserción de una aguja a través de la piel y al pericardio, para aspirar líquido, esto entre el 5º o 6º espacio intercostal, a la altura de los cartílagos costales izquierdos ( lateral al cuerpo del esternón). A menudo, se deja una cánula temporalmente durante la resucitación después del drenaje inicial para que el procedimiento pueda realizarse nuevamente si la necesidad lo amerita.

Si esto no resulta se realiza un toracotomía de urgencia.

ELECTROCUCIÓN.

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¿QUE ES LA ELECTROCUCIÓN?

El contacto del organismo con la corriente eléctrica, puede producir lesiones de muy variada gravedad, desde una levísima quemadura superficial en la piel, hasta una destrucción masiva de tejidos o la muerte fulminante.

Las fuentes de energía eléctrica que causan habitualmente accidentes a las personas son: la electricidad doméstica e industrial y el rayo.

¿CUALES SON LAS CONSECUENCIAS MAS IMPORTANTES?

Las consecuencias más importantes de un accidente por electricidad son:

-lesiones de los tejidos orgánicos (quemaduras)-contracción muscular intensa-arritmias cardiacas graves, que ocasionan parada cardiaca -lesiones cerebrales

La mitad de las muertes por electrocución, se producen por corrientes de bajo voltaje, y se suelen producir en igual proporción tanto en el hogar como en el trabajo. La mayoría de las muertes por alto voltaje, se producen en el puesto de trabajo.

¿COMO SON LOS ACCIDENTES POR CORRIENTE ELECTRICA DOMESTICA O INDUSTRIAL?

El peligro de sufrir un paro cardiaco, está en relación con la magnitud y duración de la corriente eléctrica.

Así corrientes bajas, de 1mA (miliamperio), producirán solamente un leve hormigueo en la zona de contacto; corrientes de 10 mA, pueden producir contracciones musculares que impidan, por ejemplo, que una mano agarrada a un cable, pueda soltarlo. Con intensidades de 40 - 50 mA las contracciones pueden afectar a todos los músculos, incluidos los respiratorios,con lo que, si el contacto es prolongado producirá una verdadera asfixia del accidentado, seguida de parada cardiaca y muerte. Las corriente mas altas (entre 100 mA y varios amperios), y las corrientes masivas, pueden producir directamente fibrilación ventricular, aunque el contacto sea de breve duración; arritmia sumamente grave, que ocasiona incapacidad del corazón para bombear sangre al organismo, y por tanto, muerte súbita, si no se resuelve en poco tiempo.

La corriente alterna a 60 Hz, utilizada habitualmente por las compañías eléctricas, es más peligrosa para los seres humanos que la corriente continua, ya que provoca con mayor facilidad fibrilación ventricular.

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El paso de corriente eléctrica a través de los tejidos produce calor, que será proporcional a la intensidad de la corriente y a la duración de la exposición. Una tensión de 250 V, durante 5 segundos, puede hacer alcanzar a los tejidos una temperatura de hasta 95ºC. La consecuencia de la elevación de la temperatura de los tejidos es que se producirán quemaduras tanto más graves, por tanto, cuanto mayor intensidad de la corriente y cuanto mayor tiempo de exposición.

La corriente eléctrica, entrará en el organismo, por la zona de contacto, habitualmente una mano, desde ahí se difundirá por el tronco, para salir por un punto en contacto con el suelo. Las lesiones de quemaduras más graves, ocurrirán en la zona de entrada, afectando a piel, músculos e incluso el hueso, y aunque generalmente en menor intensidad, en la zona de salida. En su trayecto por el organismo, la corriente eléctrica puede dañar los vasos sanguineos, estructuras nerviosas, incluido el encéfalo, el corazón etc.

¿QUE ACTITUD TOMAR ANTE EL PACIENTE ACCIDENTADO POR ELECTRICIDAD DOMESTICA O INDUSTRIAL?

La primero a tener en cuenta es no tocar al accidentado si este sigue en contacto con una fuente de corriente. Por tanto,como primera medida de socorro, debe desconectarse la corriente. Si esto no es posible se separará a la víctima de la corriente utilizando algún objeto no conductor, por ejemplo una cuerda seca no metálica, o un objeto de madera o goma.

Una vez separado de la fuente de electricidad se comprobará si el paciente está consciente. Si no lo está se debe comprobar si respira espontaneamente y si tiene pulso, palpando en el cuello el latido carotídeo.

En el caso más grave, del paciente inconsciente, sin pulso ni respiración espontanea, se debe iniciar inmediatamente la reanimación cardiopulmonar básica, como en toda parada cardiorrespiratoria, abriendo primero la via aerea, iniciando ventilación, con respiración boca a boca, si no se dispone de instrumental (ambú o mascarilla), y masaje cardiaco. La reanimación en los pacientes con parada cardiorrespiratoria producida por una descarga eléctrica, debe ser prolongada, ya que la mayoría de los pacientes que se logran reanimar con éxito tras una parada provocada por una descarga de alto voltaje empiezan a respirar espontaneamente tras 30 minutos de reanimación.

En el paciente que está inconsciente, pero respira espontaneamente y tiene latido cardiaco, se debe proteger la via aerea, retirando de la boca cuerpos extraños o dentadura postiza si los hubiere y permanecer a su lado continuamente, ya que podría sobrevenir posteriormente la parada cardiaca y precisar reanimación.

En todos los casos, se debe pedir ayuda inmediatamente para organizar el traslado

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al centro hospitalario.

En la movilización del paciente se debe evitar al máximo la movilización brusca del cuello, por la posible existencia de lesiones en la columna cervical, colocando, si está disponible un collarín cervical.

¿A QUE SE DENOMINA FULGURACION?

Denominamos fulguración a la electrocución producida por efecto de un rayo.

El rayo es un fenómeno natural que produce una descarga masiva e instantanea de corriente continua.

Cuando una persona recibe una descarga eléctrica por un rayo, sueleencontrarse de pie, y presentará una herida de entrada en la parte superior del cuerpo, cabeza o tórax, y otras en la zona de salida, que habitualmente serán ambos pies.

El paciente sufrirá además una violenta contracción muscular, que puede proyectarlo a varios metros de distancia, produciéndose además fracturas o lesiones por traumatismo. Pueden producirse lesiones hemorrágicas cerebrales, y parada cardiaca por fibrilación ventricular o asistolia; todo lo cual puede ocasionar la muerte inmediata del accidentado.

¿QUE ACTITUD TOMAR ANTE UNA FULGURACION?

Despues de una fulguración podemos encontrar al accidentado en situación de inconsciencia, sin respiración ni latido cardiaco y con la pupila dilatada (midriasis). Ninguno de estos cuatro signos presupone que el individuo esté en situación de muerte irreversible, por lo que deben iniciarse sin más dilación las maniobras de reanimación cardiopulmonar (apertura de la via aerea, ventilación y masaje cardiaco) y organizarse el traslado urgente al hospital, sin detener en ningún momento la reanimación, que debe ser lo más prolongada e ininterrumpida posible, ya que es posible la recuperación del paciente si llega al hospital habiendose mantenido un mínimo gasto cardiaco y una ventilación suficiente, lo que se puede lograr con una reanimación cardiopulmonar básica bien realizada.

En la movilización del paciente se deben tener precauciones por la posible presencia de lesiones vertebrales, con especial atención a mantener la estabilidad del cuello.

Neumotoráx a tensión.

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El neumotórax es una condición que el médico debe enfrentar más de una vez en su práctica clínica, a menudo con el carácter de una urgencia. Según su mecanismo causal, los neumotórax pueden ser traumáticos o espontáneos. Estos últimos pueden presentarse en un sujeto con pulmón sano (espontáneo primario) o como complicación de una enfermedad pulmonar preexistente (espontáneo secundario). Nos referiremos básicamente al neumotórax espontáneo primario, que permite analizar las principales características del problema y que es relativamente frecuente.

Neumotórax espontáneo primario

Etiología

Se presenta preferentemente en hombres (6:1 respecto a mujeres). El 90% de estos accidentes se presenta en reposo. Se producen por la ruptura de pequeñas vesículas subpleurales, situadas generalmente en los vértices pulmonares, probablemente debido a que en posición vertical la presión transpulmonar es más negativa en las partes altas del pulmón . El hecho que se presente especialmente en sujetos longilíneos, con un pulmón de mayor altura, apoya esta hipótesis. Existiría, además, una predisposición constitucional.

Consecuencias funcionales

Dependen de la magnitud del neumotórax y de la reserva funcional del paciente, pudiendo ser indetectables en un sujeto previamente sano con un neumotórax pequeño (menos de 10% del volumen del hemitórax) o muy graves en un paciente con una limitación crónica del flujo aéreo con un neumotórax leve o moderado. En un neumotórax a tensión, el trastorno funcional puede ser extremo e incluso fatal. La presencia de aire en el espacio pleural permite que el pulmón se retraiga, con instalación de una atelectasia proporcional a la magnitud de neumotórax.

Cuando el neumotórax es de un 25% o más del volumen del hemitórax, el trastorno de la relación ventilación/perfusión del territorio afectado puede producir hipoxemia con un aumento de la diferencia alveolo arterial de oxígeno. La PaCO2 depende del balance entre la cantidad de sangre proveniente de las áreas hipoventiladas o en cortocircuito y la proveniente del resto de los pulmones, cuyo CO2 alveolar es bajo por la hiperventilación compensatoria. En general, la compensación en este aspecto suele ser completa.

Manifestaciones clínicas

El 90% de los pacientes con neumotórax relatan un dolor pleural de instalación súbita, seguido de disnea cuya intensidad depende de la extensión del neumotórax. Los hallazgos del examen físico también dependen de este último factor, siendo frecuentemente negativos en neumotórax pequeños. En

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consecuencia, la radiografía de tórax es ineludible si se plantea la sospecha clínica, siendo además necesaria para cuantificar el neumotórax y evaluar el pulmón subyacente. Si éste es pequeño, es necesario buscar dirigidamente la línea pleural suspendida entre el aire contenido en la pleura y el aire del pulmón. A medida que el tamaño del neumotórax es mayor, es posible ver más claramente en la periferia la cámara pleural, sin tejido pulmonar, y el pulmón reducido de volumen hacia la línea media.

La especial configuración de la cámara del neumotórax que rodea al pulmón en casi todo su contorno, determina que si el tamaño del neumotórax en relación al volumen del hemitórax se juzga por la relación de estas áreas en la placa frontal, se ajudique a éste un volumen menor que el que realmente tiene. Si bien existe un método que permite calcular los volúmenes a partir del área radiográfica, en clínica resulta más práctico grabarse algunas imágenes tipo que permitan presumir con razonable aproximación el porcentaje del hemitórax que ocupa el neumotórax (Figura 1).

Figura 1. Imagen esquemática aproximada de cámaras de neumotórax que ocupan el porcentaje anotado del volumen del hemitórax comprometido.

Conducta terapéutica

Depende de varios factores:

a) Intensidad de los síntomas y de las alteraciones funcionales, especialmente hipoxemia.

b) Volumen del neumotórax. Este determina la magnitud de las alteraciones arriba mencionadas y el tiempo que demorará la reabsorción del aire. Normalmente, cada 24 horas se reabsorbe una cantidad de aire equivalente al 1,25% del volumen del hemitórax, de manera que un neumotórax de un 15%, por ejemplo, demora 10 - 12 días en desaparecer si no se extrae el aire.

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c) Persistencia de la entrada de aire. La mayor parte de las veces la rotura pulmonar cierra espontáneamente, por lo que cuando el paciente es visto, generalmente ya ha cesado la entrada de aire a la pleura. Sin embargo, este hecho debe ser demostrado, pues si hay evidencias de persistencia de entrada de aire, éste debe ser drenado con una sonda intrapleural, independientemente de los factores anteriores.

Sobre la base de lo expuesto puede esquematizarse la conducta inmediata ante algunas situaciones tipo:

1. Sujeto previamente sano, asintomático, con un neumotórax menor de 15%, que no aumenta en un control radiográfico hecho a las 24 horas: queda en reposo relativo en su casa. Si hay inconvenientes para esperar la reabsorción espontánea, puede extraerse el aire con un catéter plástico fino, introducido a través de una aguja.

2. Sujeto con neumotórax sobre 15% o que aumenta en los controles radiográficos: colocar una sonda fina o mediana en el segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular, conectada a una trampa de agua. No se recomienda agregar rutinariamente aspiración continua, por el peligro de producir un edema pulmonar por reexpansión brusca. Sin embargo, si no se logra una reexpansión satisfactoria se puede agregar succión continua de 20 - 30 H2O (Figura 2), de manera que el pulmón expanda y llegue a ponerse en contacto con la pared, facilitando así el cierre de la fisura. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda.

Figura 2. Drenaje pleural aspirativo. A: frasco de recolección. B: frasco con sello de agua. C: frasco regulador de la presión, al cual se conecta la bomba de aspiración, debiendo mantenerse burbujeo constante. La presión de aspiración es igual a la longitud de la parte sumergida del tubo en C (22 cm), menos la parte sumergida del tubo en B

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(2 cm). La presión resultante es de 20 cm y se mantiene constante cualquiera que sea el nivel del líquido recolectado en A.

3. Neumotórax persistente. Si a pesar de las medidas anteriores continúa la salida de aire por el drenaje por más de 4 días, se debe considerar el tratamiento quirúrgico con ligadura o extirpación de la zona dañada.

Prevención de recidivas

Con el tratamiento antes mencionado, un 70% de los pacientes cura sin secuelas, mientras que el 30% experimenta un segundo episodio. El pronóstico se agrava después de este segundo episodio, ya que la probabilidad de recidiva aumenta a un 80%. Por esta razón, en estas circunstancias la actitud debe ser más activa, indicándose cirugía. Esta conducta también puede considerarse después del primer episodio en sujetos que realizan funciones en las cuales el neumotórax revista un especial riesgo, como piloto de avión, andinista, buzo, etcétera. También es convenente una actitud más agresiva en pacientes que presentan un neumotórax a tensión.

La cirugía consiste en la extirpación o ligadura del tejido pulmonar dañado y tiene una eficacia cercana al 95%. Además, se efectúa el sellamiento pleural por escarificación de las pleuras visceral y parietal, con el fin de evitar el riesgo de un neumotórax a tensión en caso de recidiva. La cirugía videotoracoscópica es hoy la principal forma de abordar a estos pacientes, debido a que significa menos dolor, menor estadía intrahospitalaria y una cicatriz menos notoria.

Neumotórax espontáneo secundario

Es similar al primario, pero presenta síntomas y consecuencias funcionales de mayor intensidad, ya que la condición patológica preexistente del pulmón limita las posibilidades de compensación y agrava el pronóstico. Exige, por lo tanto, una conducta más agresiva. Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, presentándose también en asma, lesiones destructivas localizadas y en algunas enfermedades difusas. Su tratamiento es quirúrgico si no existen contraindicaciones por las condiciones del paciente.

Neumotórax traumatico

Aparte de las lesiones por accidentes y agresiones, merece especial mención el traumatismo iatrogénico, de creciente frecuencia por la incorporación de procedimientos invasivos como la biopsia transbronquial, punción transtorácica, colocación de catéter subclavio y ventilación mecánica. Esta última produce el neumotórax por las altas presiones que se generan en la vía aérea que hiperinsuflan áreas débiles del pulmón, provocando su ruptura (barotrauma), con

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mayor probabilidad de neumotórax a tensión. Por este motivo todo paciente con neumotórax asociado a ventilación con presión positiva (ventilación mecánica o anestesia general), debe ser tratado con un drenaje pleural, independientemente de su cuantía.

Neumotórax abierto. Se relaciona a un traumatismo violento, en el cual hay solución de continuidad de la pared torácica, por lo que hay un amplia comunicación de la cavidad pleural con el exterior, con pérdida de la presión negativa intrapleural u colapso pulmonar. Se reconoce por la traumatopnea o sonido que se produce al entrar y salir el aire a la cavidad pleural por la herida de la pared. El tratamiento es el cierre inmediato de la comunicación junto a la instalación de un drenaje pleural conectado a sello de agua.

Neumotórax a tensión

Es una complicación extremadamente grave que se puede presentar si la fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula unidireccional, que permita la entrada de aire a la pleura pero no su salida. Esto significa que la presión dentro de la pleura llega a ser igual o superior a la atmosférica, con el consiguiente colapso de todo el pulmón de ese lado y la desviación del mediastino hacia el lado opuesto con colapso vascular e interrupción del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en relación a ventilación mecánica o maniobras de resucitación.

El cuadro clínico es alarmante, con disnea intensa, taquipnea, taquicardia, diaforesis, cianosis e hipotensión que aumentan rápidamente. Los signos físicos de neumotórax extenso son evidentes y se agregan indicadores de desviación mediastínica, como cambios de posición del corazón y desviación de la tráquea de la línea media.

El tratamiento debe ser inmediato, sin perder tiempo en radiografías o en búsqueda de especialistas. Todo médico debe estar preparado para drenar un neumotórax a tensión mediante una aguja gruesa, con la que se comunica la cavidad pleural con la atmósfera. El neumotórax abierto así producido carece de los efectos hemodinámicos mencionados y da tiempo para instalar un drenaje pleural apropiado y tratar la causa del neumotórax.

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HIPOTERMIA.

Cuando la temperatura corporal es inferior a 35º C aparece el trastorno que llamamos hipotermia. El frío es el causante fundamental de las patologías como la hipotermia o las congelaciones, pero su acción central dependerá de:

Su propia intensidad.El tiempo de exposición.Otras condiciones como:

Viento. Humedad del entorno. Altitud; descenso de 0,5 º C cada 100 metros de altitud. Hipoxia; en altitud disminuye el oxígeno disponible. Deshidratación; el agua es necesaria para mantener la circulación

Se conocen dos tipos de hipotermia, la inducida, es la que se provoca para conseguir un beneficio desde el punto de vista médico, ejemplo de ello lo tenemos en las condiciones que se buscan en la cirugía cardiaca y la hipotermia accidental, aquella que ocurre de forma espontánea e involuntaria causada por un entorno frío.

CLASIFICACIÓN:Podemos clasificar la hipotermia según: la temperatura central registrada o el tiempo de exposición a las bajas temperaturas. El registro de la temperatura central (ver "diagnóstico") nos clasifica la hipotermia en:

- Leve: 35-32 ºC, en la víctima observamos las manifestaciones de los intentos de generar y de conservar el calor: temblor, vasoconstricción cutánea (menor calibre de las venas superficiales con la intención de disminuir la pérdida de calor), disminución de la perfusión periférica (menor aporte sanguíneo a zonas no vitales con la misma intención). Aumento de la diuresis ("diuresis por frío"), de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial, del gasto cardiaco y de la frecuencia respiratoria.- Severa o profunda: por debajo de 32 ºC (algunos autores incluyen la "hipotermia moderada" de 32-28ºC, reservando el término "hipotermia profunda" a temperaturas por debajo de los 28 ºC). Con el frío la actividad metabólica se enlentece, disminuye la capacidad para generar calor, desaparecen los temblores y encontramos una serie de síntomas descritos más adelante (ver "Reconocer la hipotermia").

Según el tiempo de exposición a las bajas temperaturas clasificamos la hipotermia en:- Aguda, donde la aparición del frío es tan súbita y tan intensa, que la resistencia

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del cuerpo a la baja temperatura se ve superada antes de agotar las reservas energéticas. Este es el caso de alpinistas, esquiadores, etc, inmovilizados por ser víctimas de un alud, de la caída en una grieta o en ríos y lagos de montaña.- Subaguda, el agotamiento del cuerpo y el vaciado del almacén de energía son los factores decisivos; el inicio de la hipotermia puede ser más o menos lento según las condiciones del alpinista. Este es el caso de los alpinistas inmovilizados, "trekkers" o senderistas enfermos o exhaustos.- Crónica, se da ante prolongadas exposiciones en ambientes de frío no muy intenso, pero en que la respuesta termorreguladora no contrarresta la baja temperatura. El inicio puede ser muy lento (días). Este es el caso de los ancianos en ciudades durante el invierno o en intoxicaciones que motiven pasar una noche de invierno bajo las estrellas.

Existe una tercera clasificación, mas utilizada por profesionales de la asistencia médica, que correlaciona la temperatura corporal central hallada con las funciones alteradas, expresada en números romanos (tabla 1).

RECONOCER LA HIPOTERMIA. Conforme desciende la temperatura del sujeto hipotérmico y del agua que contiene, se enlentecen progresivamente las reacciones que soportan sus funciones vitales, afectando o incluso suprimiendo su funcionamiento. En primer lugar se afectan las más delicadas, que incluyen las más conscientes (pensamiento, comunicación y coordinación de los movimientos finos de los dedos de las manos). En segundo lugar las funciones intermedias (las relacionadas con la sed, el apetito, la sensación de peligro y el reflejo de huida) que alteran la capacidad de defenderse del entorno, de nutrirse y de hidratarse. Finalmente las funciones más básicas y esenciales llegando a impedir los automatismos respiratorio y cardiaco, lo que lleva a la muerte por hipotermia. Conocer la progresión de los trastornos conforme baja la temperatura corporal no tan solo permite reconocer la hipotermia, sino también cuantificar su gravedad.En la tabla nº 1 se muestra la correlación entre la temperatura corporal central y las funciones afectadas:

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Sin Hipotermia 37 - 35º C

Sensación de frío, comienzo de temblor, dificultad para los movimientos y trabajos finos (especialmente de los dedos). El sujeto es consciente de la situación y se defiende dentro de sus posibilidades.

Hipotermia I

Leve

35 - 32ºC

Consciente aunque con el pensamiento lento y torpe, temblor, dificultad para la coordinación de los movimientos, marcha lenta e inestable, disminución de la capacidad de esfuerzo, dificultad o imposibilidad para la habilidad manual, lentitud del habla. Aparece la apatía. Disminución de la sensación de peligro. Empieza la dificultad para cuidar de si mismo.

Hipotermia II

Moderada

32 - 28º CObnubilación o semiinconsciencia, desaparición del temblor, incoherencia, incapacidad tomar decisiones. El sujeto no sobrevive sin ayuda.

Hipotermia III

Grave

28 - 24º CInconsciencia, latidos cardiacos y movimientos respiratorios son lentos o inaudibles, rigidez de las extremidades. Dilatación de las pupilas. Muerte aparente.

Hipotermia IV

Muy grave

24 - 13º C

Muerte aparente. Pupilas dilatadas. Rigidez de extremidades, tórax y abdomen. Muerte en la mayor parte de los casos. Sobreviven algunos sujetos si es posible trasladarlos en poco tiempo a un hospital bien equipado.

Hipotermia V < 13- 9º C Hipotermia irreversible incluso en el hospital mejor equipado.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la hipotermia es clínico tras el sugerente antecedente de exposición al frío o de inmersión. En muchas ocasiones la información nos vendrá dada por los acompañantes o por los rescatadores debido a los niveles de conciencia disminuidos que con frecuencia acompañan a las víctimas.Métodos de medición de la temperatura central: - Temperatura rectal, requiere un termómetro que registra rangos entre los 0 y los 50 ºC. Tiene el inconveniente que es de incómodo uso debido a su longitud y consecuente fragilidad, además de improbable existencia entre el arsenal disponible fuera del hospital.- Temperatura epitimpánica, de fácil uso, mejor transporte (pequeño paquete que cabe en cualquier mochila) y muy fiable ya que sus modificaciones se producen al mismo tiempo que en el núcleo central. Requiere la ausencia de nieve o cuerpos extraños en el conducto auditivo externo (dudoso valor en víctimas de alud) y la presencia de actividad circulatoria. La temperatura epitimpánica registra valores inferiores a los centrales tras unas dos horas aproximadamente en asistolia.Temperatura esofágica, es la medición ideal, requiere un utillaje especializado que no está disponible en todos los hospitales y no existe, hasta el momento, un dispositivo para uso extrahospitalario.

TRATAMIENTOPrehospitalario

La primera maniobra es emplazar la víctima en un lugar donde se puedan reducir las pérdidas de calor, quitar la ropa húmeda o mojada, reemplazarla por ropa seca, tapar con mantas o introducirla en un saco de dormir.Iniciar el recalentamiento con botellas de agua caliente colocadas en axilas, ingles y abdomen. En el comercio se pueden encontrare unas bolsas que generan calor y que pueden sustituir o complementar a las botellas de agua caliente. Si no se

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halla nada más disponible se puede intentar el recalentamiento cuerpo a cuerpo.Las arritmias cardíacas graves deben ser el asunto prioritario a considerar ya que se puede desarrollar una fibrilación ventricular de forma súbita, ésta se inicia con movimientos bruscos, maniobras poco cuidadosas, incluso hay casos descritos tras la intubación orotraqueal, esta posibilidad parece que puede minimizarse con una adecuada preoxigenación. La hipotermia por inmersión en agua fría conlleva un elevado riesgo de fibrilación.La fibrilación ventricular es un suceso de características dramáticas en el que el reanimador-compañero solo debe iniciar la reanimación cardiopulmonar si la puede mantener durante el traslado, hasta que pueda ser ingresado en un hospital. El uso del desfibrilador es del todo ineficaz en un corazón hipotérmico. La lidocaina es ineficaz en arritmias por hipotermia, solamente puede ser útil el tosilato de bretilio a dosis de 5 mgr/Kg de peso, aunque no está clara la dosis óptima (ver "medicación" más adelante). Puede considerarse su uso profiláctico en temperaturas centrales inferiores a los 30 º C de temperatura central.

HospitalarioDebe medirse de nuevo la temperatura central. La hipotermia leve puede tratarse mediante los métodos no agresivos disponibles en cualquier hospital (ver "métodos de recalentamiento") ya que el riesgo de fibrilación es muy bajo.La hipotermia profunda es una emergencia real, debe mantenerse y restaurar la perfusión cardiaca y la oxigenación, manejar la víctima con sumo cuidado y prevenir la arritmia grave. Administrar oxígeno caliente y húmedo, suero fisiológico caliente, mantas calientes y focos de calor alrededor de la víctima. La solución de Ringer lactato no se recomienda por dificultad para la metabolización hepática del lactato debido a la hipotermia. Las botellas de suero pueden ser calentadas a 65ºC con lo que muestran mayor eficacia para tratar la hipotermia profunda. Las infusiones intravenosas se pueden calentar en un horno de microondas siempre que no contengan productos biològicos (sangre, plasma) o dextrosa.Las disritmias cardiacas deben prevenirse y tratarse. Una vez aplicadas estas medidas se deben considerar métodos de recalentamiento más agresivos, si están indicados y se dispone de ellos. El método óptimo deberá depender de la condición de la víctima.El paciente consciente sin alteraciones del ritmo cardiaco no es tributario de medidas intensivas. La justificación del manejo agresivo viene dado por las series publicadas de víctimas de hipotermia en paro cardíaco que tras reanimaciones prolongadas y uso de técnicas invasivas se han restablecido sin secuelas y con indemnidad neurológica.

Métodos de recalentamientoRecalentamiento pasivo externo: se aisla a la víctima del frío y se la protege para que se recaliente por su propia producción de calor. Proporciona un aumento de temperatura entre 0,5-2 ºC/hora por lo que es un método lento en situaciones

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graves. Se usa éste método en casos de hipotermia leve sin enfermedades subyacentes.

Recalentamiento activo externo: se aplica una fuente de calor externa con métodos no invasivos (no agresivos), como:- Colocación de la víctima en un baño a 40 ºC (tanque de Hubbard): tiene el inconveniente que la monitorización y las maniobras potenciales de reanimación son difíciles. Otros usos del tanque son para el tratamiento de quemaduras, heridas, rehabilitación, relajación, etc.- Fuentes de calor radiantes: lámparas de calor radiante (similares a las usadas en neonatología) pueden usarse las bolsas de producción de calor químico ("Chemical packs") colocados en axilas, ingles, etc.- Corriente de aire caliente: se usa obteniendo una ganancia calórica de 2,4º C/hora. Debe usarse junto a oxígeno caliente y a la administración de sueros calientes. - Diatermia: es un método nuevo en el que, mediante el uso de microondas de baja frecuencia y ultrasonidos, se libera calor hacia los tejidos profundos.

Recalentamiento activo interno: existen varias técnicas dependiendo el uso de su disponibilidad, así como de la experiencia del equipo que admite al paciente (la descripción técnica de los diversos métodos excede los objetivos de este manual). Los métodos son:- Perfusión de sueros calientes e inhalación de aire caliente. Debe usarse en cualquier paciente de hipotermia junto a otros métodos si están indicados.- Instilación de líquidos calientes en estómago o colon. Este método está limitado a la superficie de contacto del líquido y debe ser usado junto a otros procedimientos. Presenta el inconveniente de la regurgitación, que es frecuente y que debe ser interrumpido si son necesarias maniobras de reanimación.- Lavado mediastínico: el corazón es bañado mediante suero fisiológico a 40º C mediante una esternotomia o una toracotomia izquierda. Debe usarse si el by-pass cardiopulmonar se encuentra disponible de forma inmediata o si la víctima está en paro cardíaco.- Lavado torácico cerrado: mediante un tubo de drenaje torácico colocado en una zona anterior y otro colocado en una zona posterior, se perfunde una solución de suero fisiológico a la zona antero-superior que se drena con el tubo de tórax infero-posterior, éste método también debe usarse si se dispone de forma inmediata del by-pass cardiopulmonar.- Lavado peritoneal: está disponible en la mayoría de hospitales. Una solución estándar se calienta a 40-45ºC. Puede usarse para desintoxicación de sobredosis de fármacos. Es el método que recalienta el hígado de forma más rápida. No se recomienda para enfermos estables.

Recalentamiento sanguíneo extracorpóreo: su principal ventaja es la rapidez del recalentamiento. Los inconvenientes de estos métodos son la manipulación cruenta, su escasa disponibilidad por precisar tecnología compleja y personal especializado y la necesidad de usar anticoagulantes. Los métodos que se han

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utilizado para el calentamiento externo de la sangre son:- Aparato de hemodiálisis o de hemofiltración.- Bomba de circulación extracorpórea.Los métodos de recalentamiento cruentos o invasivos ("activo interno" y "sanguíneo extracorpóreo") se pueden clasificar, desde el punto de vista de la velocidad en el recalentamiento, en:

- Métodos lentos: incrementan la temperatura entre 0,3-1,2 ºC/hora. 1.- Infusión de sueros a 45ºC, incremento de 0,4 ºC/hora. 2.- Manta caliente, incremento de 0,9ºC/hora. 3.- Oxígeno caliente y húmedo por máscara, incremento de 0,7ºC/hora. 4.- Tubo endotraqueal y ventilación con aire caliente, incremento de 1,2ºC/hora. Estos métodos son similares a los obtenidos mediante los propios mecanismos endógenos de recalentamiento en pacientes sin enfermedades previas.- Métodos velocidad media: incrementan la temperatura una media de 3ºC/hora. 1.- Lavado gástrico, incremento de 2,8ºC/hora. 2.- Sueros fisiológicos intravenosos calentados a 65ºC, incremento de 2,9ºC/hora. 3.- Lavado peritoneal con sueros a 45ºC con un flujo de 4 litros/hora, incremento de 3,0ºC/hora.- Métodos rápidos: incrementan la temperatura mas de 4,5ºC/hora. 1.- Tanque de Hubard - bañera de agua caliente, 35ºC/hora con las limitaciones que el sistema tiene en pacientes graves. 2.- Lavado de la cavidad torácica con un flujo de 500 ml/minuto, incremento de 6,1ºC. 3.- Lavado torácico con suero salino a 2 litros/minuto, incremento de 19,7ºC/hora. 4.- Bomba de circulación extracorpórea, incremento de 18,0 ºC/hora.

"After-drop"Este término anglosajón se ha perpetuado en la literatura médica sobre hipotermia. Se refiere a un descenso adicional de la temperatura central tras el inicio del recalentamiento, naturalmente con empeoramiento del estado de la víctima. Se atribuye a la recirculación de sangre fría, procedente de las extremidades, al núcleo central del cuerpo.

SELECCIÓN DEL MÉTODO DE RECALENTAMIENTOLa decisión sobre qué método usar puede ser compleja ya que los estudios publicados son escasos, a pesar de ello pueden contemplarse unas normas generales:1- Las medidas de recalentamiento pasivo externo pueden usarse para todas las víctimas de hipotermia, independientemente de su gravedad.2- El recalentamiento pasivo externo puede ser adecuado en la mayoría de víctimas de hipotermia leve.A pesar de que el recalentamiento rápido no ha demostrado una reducción de la mortalidad, deben usarse métodos invasivos en las víctimas de hipotermia en paro cardio-respiratorio, recordemos que en temperaturas inferiores a los 28 ºC la cardioversión no es eficaz. En los centros hospitalarios en los que no se

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dispongan de bombas de circulación extracorpórea, está indicada la combinación de métodos de recalentamiento activo interno (lavado mediastínico, torácico o peritoneal). Hay estudios que muestran buenos resultados con métodos de recalentamiento poco invasivos, en víctimas de hipotermia moderada o severa pero hemodinámicamente estables.

A QUIÉN RECALENTARUn paciente con hipotermia profunda puede ser indistinguible de un cadáver fallecido por hipotermia, especialmente en un entorno prehospitalario, es decir entorno hostil, alejado, frío y sin medios diagnósticos: El adagio "no está muerto hasta que no esté caliente y muerto" cobra aquí especial importancia. Se han publicado casos de supervivencia, con indemnidad neurológica, tras periodos prolongados de reanimación cardiopulmonar, en víctimas con temperaturas centrales de 13,7ºC o tras 45 minutos de inmersión en aguas a 4ºC. La causa y la forma en que se haya producido la hipotermia y la presencia de enfermedades o trastornos previos condicionan la recuperación de la víctima. Es difícil marcar una línea que permita considerar una situación como irreversible. El potasio sérico superior a 10 mmol/L, que se consideraba que causado por muerte celular extensa, se asociaba a mortalidad del 100%, sin embargo se ha publicado un caso de supervivencia con un potasio inicial de 9,5 mmol/L; por este motivo se cuestiona el nivel de 10 mmol/L y actualmente se propone un nivel superior a 12 mmol/L, cuando se combina hipotermia y asfixia. Las causas de hiperpotasemia como el fallo renal, la rabdomiolisis, la insuficiencia adrenal o la toxicidad por drogas, son reversibles, por lo que se debe atribuir la hiperpotasemia a dichas causas antes que a la muerte celular irreversible. Otros factores que empeoran la supervivencia, propuestos como predictivos, son: edad avanzada, acidosis, insuficiencia renal, urea superior a 250 mmol/L, tasa de fibrinógeno inferior a 50 mg/dl, coagulopatía, paro cardiorrespiratorio, necesidad de ventilación mecánica, coma en escala de Glasgow inferior a 5, necesidad de drogas vasopresoras, ausencia de exposición al aire libre y tiempo prolongado de exposición. Ninguno de estos factores, de forma aislada, permite asegurar la muerte de la víctima, por lo que es preceptivo iniciar maniobras de reanimación.Las víctimas que tienen lesiones traumáticas mortales o congelación evidente del cuerpo, no deben ser reanimadas. En situaciones ambiguas se pueden aceptar las recomendaciones de la "Asociación Americana del Corazón" (American Heart Association) y recalentar hasta al menos 35ºC antes de parar la reanimación.

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