díaz díaz erick eduardo piña ramírez luis eduardo

Díaz Díaz Erick EduardoPiña Ramírez Luis Eduardo

Conservación de la barrera de permeabilidadElaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticosProstaciclinaTrombomodulinaMoléculas tipo-heparinaActivador de plasminógenoElaboración de moléculas protrombóticasFactor von WillebrandFactor tisularInhibidor del activador de plasminógenoProducción de matriz extracelularModulación del flujo sanguíneo y la reactividad vascularVasoconstrictores: endotelina, ECAVasodilatadores: NO, prostaciclinaRegulación de la inflamación y la inmunidadIL-1, IL-6, quimiocinasMoléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM, selectina E, selectina P, HLARegulación del crecimiento celularEstimuladores del crecimiento: PDGF, CSF, FGFInhibidores del crecimiento: heparina, TGF-bOxidación de LDL

Conservación de la barrera de permeabilidadElaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticosProstaciclinaTrombomodulinaMoléculas tipo-heparinaActivador de plasminógenoElaboración de moléculas protrombóticasFactor von WillebrandFactor tisularInhibidor del activador de plasminógenoProducción de matriz extracelularModulación del flujo sanguíneo y la reactividad vascularVasoconstrictores: endotelina, ECAVasodilatadores: NO, prostaciclinaRegulación de la inflamación y la inmunidadIL-1, IL-6, quimiocinasMoléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM, selectina E, selectina P, HLARegulación del crecimiento celularEstimuladores del crecimiento: PDGF, CSF, FGFInhibidores del crecimiento: heparina, TGF-b

Conservación de la barrera de permeabilidadElaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticosProstaciclinaTrombomodulinaMoléculas tipo-heparinaActivador de plasminógenoElaboración de moléculas protrombóticasFactor von WillebrandFactor tisularInhibidor del activador de plasminógenoProducción de matriz extracelularModulación del flujo sanguíneo y la reactividad vascularVasoconstrictores: endotelina, ECAVasodilatadores: NO, prostaciclinaRegulación de la inflamación y la inmunidadIL-1, IL-6, quimiocinasMoléculas de adhesión: VCAM-1, ICAM, selectina E, selectina P, HLA

Conservación de la barrera de permeabilidadElaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticosProstaciclinaTrombomodulinaMoléculas tipo-heparinaActivador de plasminógenoElaboración de moléculas protrombóticasFactor von WillebrandFactor tisularInhibidor del activador de plasminógenoProducción de matriz extracelularModulación del flujo sanguíneo y la reactividad vascularVasoconstrictores: endotelina, ECAVasodilatadores: NO, prostaciclina

Conservación de la barrera de permeabilidadElaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticosProstaciclinaTrombomodulinaMoléculas tipo-heparinaActivador de plasminógenoElaboración de moléculas protrombóticasFactor von WillebrandFactor tisularInhibidor del activador de plasminógenoProducción de matriz extracelular

Conservación de la barrera de permeabilidadElaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticosProstaciclinaTrombomodulinaMoléculas tipo-heparinaActivador de plasminógenoElaboración de moléculas protrombóticasFactor von WillebrandFactor tisularInhibidor del activador de plasminógeno

Conservación de la barrera de permeabilidadElaboración de reguladores anticoagulantes, antitrombóticos y fibrinolíticosProstaciclinaTrombomodulinaMoléculas tipo-heparinaActivador de plasminógeno

• Activación endotelial

• Disfunción endotelial

ENDOTELIOConservación de la barrera de permeabilidad

Richard N. Mitchell, Frederick J. SchoenVasos sanguíneosRobbins & Cotran. Patología estructural y funcional 8° edición. Capítulo 11, pp. 490-492

ESTRUCTURA ARTERIAL

EndotelioLámina basalTejido conjuntivo subendotelialLámina elástica internaCélulas musculares lisasMatriz extracelular (elastina)Lámina elástica externaTejido conectivo laxoFibroblastosMastocitosAnexos (vasa vasorum, nervios)

Íntim

a

Túni

ca m

edia

Adve

ntici

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Peter LibbyBiología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICA ¿Factor de riesgo?

Es una característica o manifestación Puede ser de una persona o de una población Se asocia a un aumento comprobado del riesgo de

desarrollo futuro de una enfermedad. Puede ser un comportamiento adquirido

Un rasgo hereditario

Una determinación analítica

LIBBY P – M.RIDKER P. Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótico. p 1003-1022. Braunwald. Tratado de Cardiolgía 9ª edición Vol I, 2009.

GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 771- 786. Cardiología 6ª edición, 2006.

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICA



¿Cómo los clasificamos?

Factores de riesgo

cardiocerebrovasculares

CONVENCIONALESTabaquismo,

hipertensión arterial, hiperlipidemia

aterogénica, obesidad central, resistencia a la

insulina y diabetes, estrés mental,

postmenopausiaNUEVOS FACTORES DE

RIESGOPCRhs

HomocisteínaFibrinógeno y dímero D

Lpa

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICATABAQUISMO

Después de la edad avanzada, es el factor de riesgo más importante de enfermedad arterial coronaria.

Desde los primeros estudios en los años 50´s se reportaron riesgo de cardiopatía isquémica al menos 2-3 veces mayor en sujetos fumadores que en los no fumadores.

Relación H:M Relación actualmente observada de riesgo de

coronariopatía prematura y ACV en mujeres jóvenes fumadoras bajo tratamiento con anticonceptivos orales.






Prevalencia actual del tabaquismo en mujeres mayores de 18 años según el nivel educativo y la raza

/etnia.


EFECTOS DEL CONSUMO DE TABACO

Incrementa la oxidación de colesterol asociado a LDL. Altera la función vasodilatadora mediada por óxido nítrico y

prostaclina. Estimula la producción de factores endoteliales

vasoconstrictores (endotelina y Tromboxano A2) Altera el equilibrio anti – PRO trombótico agregación

plaquetaria espontánea. Adherencia de monocitos a células endoteliales ( ICAM-1)



FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICAHIPERTENSIÓN ARTERIAL

National Health and Nutrition Survey: 68% de los sujetos se sabían

hipertensos; de los cuales 58% recibían tratamiento y sólo 31% se mantenian en control.

Framingham Heart Study: Presiones entonces consideradas

altas-normales (Sist. 130-139; Diast. 85-89mmHg) se asociaron a un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular al menos del doble del observado con cifras bajas.LIBBY P – M.RIDKER P. Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótico. p 1003-1022. Braunwald. Tratado de Cardiolgía

9ª edición Vol I, 2009.GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 771- 786. Cardiología 6ª edición, 2006.

Prevalencia de hipertensión y porcentajes de control según la edad y la etnia en varones y

mujeres estadounidenses.




Tasa de prevalencia de hipertensión por regiones geográficas, 2000 y 2025.


EFECTOS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SOSTENIDA EN EL DESARROLLO DE ATEROSCLEROSIS.

Disfunción endotelial por mecanismos relacionados con alteraciones en el flujo.

Papel de la angiotensina II en el incremento del estrés oxidativo.

Proliferación incrementada de CML en la pared vascular. ESTUDIO: Se ha reportado que la agregación plaquetaria es

más pronunciada en sujetos normotensos con pesada carga genética de HAS, que en normotensos que no la tienen.

Relación con el consumo de sal (absorción de colesterol y aumento del depósito de lípidos en hipertensos)



METABOLISMO DE LÍPIDOSLIPOPROTEÍNAS

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICAHIPERLIPIDEMIA ATEROGÉNICA

Está constituida por: Elevación de los triglicéridos Reducción de las HDL Elevación de las LDL

Fue hasta los años 60´s que los estudios confirmaron la relación entre la hipercolesterolemia y la CPI.

Estudio integral por su estrecha relación con transtrornos metabólicos.



FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICALIPOPROTEÍNAS Y ATEROGÉNESIS

Hiperlipidemia y aumento del colesterol en LDL

Diversidad de estudios que soportan la relación entre el colesterol en LDL y CPI:

Importancia de lipoproteína A

ARIC (Atherosclerosis Risk in Comunities)

MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial)

____________________________________Bases de la terapúeticaLipid Research Clinic

Heart Protection Study

Colesterol en HDLEstudios concluyentes: Cada 1

mg/dL de ascenso de colesterol HDL se asocia a un descenso de un 2 a 3% del riesgo total de enfermedad cardiovascular.

Función protectora HDL: papel de la Apolipoproteína α1

Hipertriglicerimia



FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICASINDROME METABÓLICO, RESISTENCIA A LA INSULINA

Y DM.

La presencia de DM implica un riesgo equivalente a un envejecimiento de 15 años del endotelio.

Riesgo de 2 -8 veces más de sufrir episodios CV futuros en comparación a sujetos no diabéticos de raza y edad semejante.

Importancia del daño en la microvascularización en comparación a los sujetos no diabéticos.

ENEC, 2007.Adultos 20-69 a. Prevalencia de 26.6% de SM por criterios ATP III y de 13.6% por criterios de la OMS.40% de los afectados son menores de 40 años.En base al censo del 2000, supone 14.3 millones de personas.



FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICASINDROME METABÓLICO, RESISTENCIA A LA INSULINA

Y DM.

DEFINICIÓN CLÍNICA DE SÍNDROME METABÓLICO DE ACUERDO AL ATP III

FACTOR DE RIESGO NIVEL DEFINIDO

Obesidad abdominalHombres Mujeres

Circunferencia de cintura>102 cm>88cm

Triglicéridos ≥ 150 mg/dlColesterol HDLHombresMujeres

<50mg/dl<40mg/dl

TA ≥130/85 mmHgGlucosa en ayuno ≥110mg/dl

LLAMAS Guillermo. Síndrome metabólico como factor de riesgo cardiovascular. Cardiología, 6ª ed. Capítulo 22, pp 745-763.

TEJIDO ADIIPOSO VISCERALAdiponectina disminuida. La hipoadionectinemia se asocia con incremento de PAI-1 y TNFa.Leptina aumentada. Secundaria a un estado de resistencia a leptina. Resistina. Estudios reportan relacipon con resistencia a la insulina.Síntesis de citocinas proinflamatorias y estado protrombótico. Elevación de PCR con sus implicaciones biológicas.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN SEGÚN LA SOCIEDAD AMERICANA DE ENDOCRINÓLOGOS CLÍNICOS (AAC, 2002)

FACTOR DE RIESGO PUNTO DE CORTE DE LA NORMALIDAD

Sobrepeso IMC > 25 kg/m2

Elevación de triglicéridos ≥150 mg/dl

Colesterol HDL bajoHombresMujeres

<40 mg/dl<50mg/dl

TA ≥130/85

Glucosa 2 hrs postprandial >140 mg/dl

Glucosa en ayuno Entre 110-126mg/dl

Otros factores de riesgo Historia familiar de DMII, Enfermedad coronaria, Síndrome de ovario poliquístico, Estilo de vida sedentaria, Edad avanzada, Grupos étnicos de riesgo alto.

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICASINDROME METABÓLICO, RESISTENCIA A LA

INSULINA Y DM.



FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD ATEROTROMBÓTICAFALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA

EJERCICIO. Estudios que confirman mejora de la disfunción endotelial, mejora la sensibilidad a la insulina y el control de la glucemia, revierte la dislipidemia y la inflamación vascular.

Women´s Health Initiative. 30 min marcha diaria x 5d en un periodo de 3.5 años redujo en 30% los episodios cardiovasculares.

Health Professional Follow-Up Study. Marcha diaria de 30 min logró una reducción de 18% de riesgo coronario.

Estudios que favorecen el ejercicio regular sin un trabajo necesariamente enérgico y prolongado.



Acumulación de lípidos extracelulares• Oxidación LDL

Acumulación de lípidos intracelulares• Scavenger A• CD36, macrosialina

Infiltrado leucocitario• Mononucleares• Linfocitos

BIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIA DE LA ATEROSCLEROSIS

INICIO

Adhesivas •Superfamilia Ig: VCAM-1, ICAM-1• Selectinas: P, E

Estrías

grasas

Quimiotácticas • MCP-1. IL-8, fractalquina• IP-10, I-TAC, MIG

Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

Matriz extracelular• Balance producción-degradación. MMP• Remodelación positiva y negativa

Inflamación• Inmunidad innata• Inmunidad adaptativa

Mineralización• Glu carboxilado g

Muerte de musculares lisas• Balance replicación-muerte

Migración y proliferación de musculares lisas• Crisis migratorias-mitógenasAngiogenia• VEFG, FGF, PIGF, oncostatina M• Friabilidad


PROGRESIÓN

Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001


PREDILECCIÓN DE LOCALIZACIÓN

IkBaNO2

• Leiomiomas• Alteraciones del flujo:

Peter LibbyBiología vascular de la aterosclerosisBraunwald. Tratado de Cardiología8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSISESTENOSIS ARTERIALES

> 40%: Remodelación negativa > 60%: Limitación al flujo en demanda

Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosis. Braunwald: Tratado de Cardiología. 8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSISTROMBOSIS

Ruptura de la placa: 2/3 de IAM Disminución de MEC neta Ausencia relativa de CML Acumulación de lípidos y macrófagos


COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSISTROMBOSIS

Erosión superficial de la placa: 25% IAM

Mujeres, enfermedades metabólicas Descamación endotelial Daño progresivo por “crisis” Fibrosis estimulada por trombos


COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSISPLACAS VULNERABLES

Múltiples en el árbol coronario

Inflamación sistémica y difusa Proteína C reactiva


Reestenosis tras intervención arterial percutánea

• Arteriosclerosis acelerada post-transplante

• Relación con infecciones– C. pneumoniae, CMV

• Enfermedad aneurismática

COMPLICACIONES DE LA ATEROSCLEROSISCASOS ESPECIALES


NUEVOS FACTORES DE RIESGO: BIOMARCADORESPCRhs



No sólo es un indicador de inflamación

Presenta actividad biológica Induce mayor expresión de

moléculas de adhesión.Aumento en la expresión de

PAI – 1.Reduce bioactividad del NOAumenta la captación de LDL

por los macrófagos.

Síntesis hepática / CML coronarias

Diversidad de estudios prospectivos consistentes. Pautas de la AHA

BIOMARCADORES PROPUESTOS PARA PREDICCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES FUTUROS



NUEVOS FACTORES DE RIESGO: BIOMARCADORESOTROS BIOMARCADORES

HOMOCISTEÍNA Relacionado únicamente según estudios a una

hiperhocisteinemia grave (>100µmol/L). Asociado a trastornos metabólicos hereditarios.

Papel en la población general Asociado a dieta insuficiente de folatos o falta de complejo

B o IRC Mecanismos propuestos:

Disfunción endotelial por oxidación acelerada de LDL.Favorece la activación plaquetaria.

Lpa Fibrinógeno y dímero-D de la fibrina Marcadores de la función fibrinolítica (t-PA, PAI -1)LIBBY P – M.RIDKER P. Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótico. p 1003-1022. Braunwald. Tratado de Cardiolgía

9ª edición Vol I, 2009.GUADALAJARA B. Factores de riesgo aterogénico. p 771- 786. Cardiología 6ª edición, 2006.

DIAGNÓSTICO DE LA ATEROSCLEROSISMEDIDAS DIAGNÓSTICAS

LIBBY P – M.RIDKER P. Factores de riesgo de la enfermedad aterotrombótico. p 1003-1022. Braunwald. Tratado de Cardiolgía 8ª edición Vol I.

Estudios de imagen TC, score de calcio coronario Ecografía de grosor de íntima y media

carotídeas Termografía, IRM

Mediciones clínicas Índice brazo-tobillo (1.11-1.2) Menor o

mayor

Ankle Brachial Index Collaboration. Ankle Brachial Index Combined with Framingham Risk Score to Predict Cardiovascular Events and Mortality: A Meta-analysis. JAMA. 2008, July 9; 300(2): 197-208

DIAGNÓSTICO DE LA ATEROSCLEROSISESCALA DE RIESGO DE REYNOLDS

http://www.reynoldsriskscore.org/Peter Libby. Biología vascular de la aterosclerosis. Braunwald: Tratado de Cardiología. 8° edición. Capítulo 38, pp. 985-1001

TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSISMEDIDAS DIETÉTICAS

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

Nutriente Ingesta recomendadaGrasas saturadas <7% del total de caloríasGrasas polinsaturadas Hasta 10% del total de caloríasGrasas monosaturadas Hasta 20% del total de caloríasGrasas totales 25-35% del total de caloríasCarbohidratos 50-60% del total de caloríasFibra 20-30 g diariosProteínas 15% del total de calorías aprox.Colesterol < 200 mg/díaCalorías totales Balance de ingesta y gasto

acorde con mantenimiento del peso ideal

TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSISMEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

Clase de fármacos

Efecto sobre tipo de lípidos

Efectos adversos Contraindicaciones

Estatinas LDL: ↓18-55%HDL: ↑5-15%TG: ↓7-30%

Miopatía, ↑ enzimas hepáticas

A: IH aguda o crónica. R: ciertos fármacos

Secuestradores de ácidos biliares

LDL: ↓15-30%HDL: ↑3-5%TG: SC o ↑

GI (constipación), absorción de otros fármacos

A: TG >400 mg/dl, disblipoproteinemia, R: TG >200 mg/dl.

Ácido nicotínico LDL: ↓5-25%HDL: ↑15-35%TG: ↓20-50%

Hiperglucemia, hiperuricemia, GI sup., hepatotoxicidad

A: IHC, gota. R: diabetes, úlcera péptica

Fibratos LDL: ↓5-20%HDL: ↑10-20%TG: ↓20-50%

Dispepsia, cálculos biliares, miopatía

A: Fallas renal y hepática severas

TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSISMEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Grundy, SM et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation. 2004, Jul 13; 110(2): 227-39.

Categoría de riesgo

Objetivo (mg/dl LDL)

Estilo de vida (mg/dl LDL)

Farmacológico (mg/dl LDL)

Altísimo(SICA, CC, DM, FRC múltiples)

< 70 ≥ 70 ≥ 70

Alto(CC o EqR. R10°: 20%)

< 100< 70 si ya está

≥ 100 ≥ 100. Considerar ≥ 70

Moderadamente alto(2+ FRC. R10°: 10-20%)

< 100 ≥ 130 ≥ 130. Considerar 100-129

Moderado(2+ FRC. R10°: 10%)

< 130 ≥ 130 ≥ 160

Bajo(0-1 FRC)

< 160 ≥ 160 ≥ 190

Actividad física: 30 min diarios Reducción de peso, dejar de fumar

Tratar causas del síndrome metabólico Descartar hiperlipidemias secundarias Terapia antitrombogénica/anticoagulante

TRATAMIENTO DE LA ATEROSCLEROSISCONSIDERACIONES

Peter Libby. Patogenia, prevención y tratamiento de la aterosclerosis. Harrison: Principios de Medicina Interna. 17° edición. Capítulo 235, pp. 1501-1509Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001 May 16;285(19):2486-97.

díaz díaz erick eduardo piña ramírez luis eduardo

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