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Diätetische Maßnahmen in der ambulanten Behandlung von onkologischen Patienten
Bernhard Perktold, [email protected]ährungsmedizinLKI – UniversitätsklinikenJanuar 2011
Inhalt
Planung/Organisation der Ernährungstherapie• Stufenplan• Ziele• Effekte• Indikationen• Indikationen
Durchführung/Umsetzung der Ernährungstherapie• Diätetische Maßnahmen
Stufenplan der Ernährungstherapie
Totale EE
Totale PE
PE – Parenterale ErnährungEE – Enterale Ernährung
Natürliche ErnährungNormalkost
Adaptierte Normalkost
Nahrungs-supplemente
Ergänzende EE
Ergänzende PE
Eigene Darstellung
Orale Ernährung
Klinische Ernährung
• Verbesserung/Stabilisierung des ErnährungszustandesAusreichende Versorgung mit Energie und allen lebensnotwendigen Nährstoffen
Gewichtsverlust stoppen/verringern, Muskelmasse erhalten
• Erhöhung der Therapieeffektivität und Reduktion von
Ernährungstherapeutische Ziele
• Erhöhung der Therapieeffektivität und Reduktion von NebenwirkungenVermeidung von Therapieunterbrechungen, Immunstatus verbessern
• Verbesserung der subjektiven Lebensqualität
• Verbesserung der Prognose (wenig Daten)
Arends, J., et al., 2003; DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung
bessere Therapieverträglichkeit
geringere Therapienebenwirkungen
Verbesserung der Lebensqualität
Effekte der Ernährungstherapie
verbesserter Allgemeinzustand
geringere Komorbiditätgeringere Krankenhausaufenthaltsdauer
geringere Behandlungskosten
höhere Lebenserwartung guter Ernährungszustand
Quellen: [1-7 ] siehe Anhang
Indikationen zur Ernährungstherapie (1)
Was? Mangelernährung
Wer? Orale Nahrungsaufnahme ≤ 500 kcal/Tag *erwartet für 1–4 Tage Ernährungsberatungerwartet für 5–7 Tage Ernährungstherapie bei schwerer
Mangelernährungerwartet für mehr als 7 Tage immer Ernährungstherapie
Orale Nahrungszufuhr < 60–80% des errechneten Bedarfs **erwartet für mehr als 14 Tage immer Ernährungstherapie
Wie? Erfassung von Mangelernährung im ambulanten Bereich
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)
Arends J, Zürcher G, Fietkau R et al., 2003*Nahrungskarenz; **unzureichende Energieaufnahme
Tumor Patienten %
Pankreas bis zu 85
Gastrointestinal bis zu 80
Kopf- und Hals bis zu 67
Magen bis zu 65
Häufigkeit der Mangelernährung bei Tumorpatienten *
Mangelernährung
Magen bis zu 65
Oesophagus bis zu 57
Lunge bis zu 46
Kolorektal bis zu 33
Gynäkologisch bis zu 15
Urologisch 9
* Ambulant und stationärStratton, Green, Elia, 2003
Modifiziert nach Zürcher G., 2004
Ungeplanter Gewichtsverlust ist bedeutender Faktor für Outcome!
Was? Therapienebenwirkungen
Indikationen zur Ernährungstherapie (2)
Welche? ChemotherapieAppetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen, Mukositis,Diarrhoe, Obstipation, Geschmacksveränderungen, Diarrhoe, Obstipation, Geschmacksveränderungen, Nahrungsmittelaversionen
Was? Therapienebenwirkungen
Indikationen zur Ernährungstherapie (3)
Welche? Strahlentherapie
Appetitlosigkeit, Übelkeit/Erbrechen, Mukositis, Mundtrockenheit, Geschmacks- und Geruchsstörungen, vermindertes/fehlendes Geschmacks- und Geruchsstörungen, vermindertes/fehlendes Geschmacksempfinden, Gastroenteritiden, Diarrhoe, Obstipation,Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Resorptionsstörungen,
Ernährungsrelevante Therapienebenwirkungen
Nebenwirkung Häufigkeit %
Völlegefühl 60%
frühzeitiges Sättigungsgefühl 40 - 60%
Anorexie 40%
Modifiziert nach Zürcher G., (2006)
Anorexie 40%
Geschmacksstörungen 46%
Mundtrockenheit 41%
Übelkeit 39%
Erbrechen 27%
Diätetische Maßnahmen
• Energieanreicherung mit natürlichen Lebensmitteln
Öl, Butter, Rahm, Sahne, Sauerrahm, Milch, Käse, Ei,Honig, Zucker, Ahornsirup; - je nach individueller Verträglichkeit
Besprechung der Zubereitungsmöglichkeiten
Mangelernährung
• Mahlzeitenhäufigkeit erhöhen
Zwischenmahlzeiten und Snacks z.B. Schokolade, Pudding, Sahnejoghurt, Kuchen, Nüsse, „Studentenfutter“– Naschen ist erwünscht!
„Gesunde Ernährung“ steht nicht an erster Stelle!
Einsatz von Supplementen
MALTODEXTRIN 6 (Kohlenhydratsupplement in Pulverform)DILSANA (bilanzierte, energiereiche Nahrungsergänzung als Pulver)CALOGEN (flüssiges Energiesupplement auf Fettbasis)
Pulver können in Flüssigkeiten (Getränke, Suppen) eingerührt werden -
SupplementeDiätetische Maßnahmen
Pulver können in Flüssigkeiten (Getränke, Suppen) eingerührt werden -z.b. 50g Maltodextrin/Dilsana pro 200ml Flüssigkeit ergibt zusätzliche 200kcal.
Calogen extra kann wie „Medizin“ eingenommen werden. 3x40ml/d (entspricht 420kcal).
Eine Supplementierung mit Trink- oder Sondennahrungenkann:• das Gewicht verbessern• eine Unterbrechung der Bestrahlung verhindern• die Lebensqualität erhalten• Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten reduzieren
TrinknahrungenDiätetische Maßnahmen
(Arends, J., et al.)
3 x 200ml hochkalorische Trinknahrung entspricht 900 kcal
• Nicht zum Essen zwingen!
• Viele kleine Portionen
• Essen zu jeder Tageszeit (Zwischendurch energiereiche Snacks)
• Nicht oder wenig zu den Mahlzeiten trinken
• Vermeiden von Essensgerüchen - Kalte Speisen sind geruchsärmer
• Aperitif (Campari, Bitter Lemon, Bier – nach Absprache mit Arzt)
AppetitlosigkeitDiätetische Maßnahmen
• Aperitif (Campari, Bitter Lemon, Bier – nach Absprache mit Arzt)
• Appetitanregende Kräuter und Gewürze
• Patient soll nach Belieben selbst Nachwürzen
• „Auge isst mit“
• Essen in Gesellschaft
• Spaziergang vor dem Essen
• Atmosphäre schaffen
• Essen von auswärts bzw. auswärts ermöglichen
• Flexibler Essenszeitpunkt
• „Trockene“ Lebensmittel: Cracker, Biskuit, Zwieback
• Kalte/Kühle Speisen bevorzugen
• Mehrere kleine Mahlzeiten (z.B. Dessert später)
Übelkeit/Erbrechen (1)Diätetische Maßnahmen
• Mehrere kleine Mahlzeiten (z.B. Dessert später)
• Schluckweise trinken
• Leichte Kost: keine besonders süße, fetthaltige, blähende oder stark riechende Speisen anbieten
• Unangenehme Gerüche vermeiden
• Zimmer lüften vor dem Essen
• Abdeckungen von Speisen vor dem Auftragen entfernen
• Beim Essen Zeit lassen
Übelkeit/Erbrechen (2)Diätetische Maßnahmen
• Beim Essen Zeit lassen
• Lieblingsspeisen nicht anbieten, um eine „erlernte
Aversion“ gegen diese Speisen zu verhindern
• Häufige, kleine Mengen Zitronen- und Pfefferminztee
• Gerichte mit viel Sauce bevorzugen
• Zum Essen dazu trinken
• Kaugummis, saure Bonbons, saures Obst - Saft aussaugen
• Lutschen von Eiswürfeln
MundtrockenheitDiätetische Maßnahmen
• Lutschen von Eiswürfeln
• Wasserhältige Lebensmittel essen (Melone, Gurke)
• Keinen Alkohol verwenden, keine Bananen
• Sauermilch, Kefir, Malzbier
• Mundspülen Salzwasser,
• Öl (Mandelöl) oder Butter lutschen –besonders vor dem Schlafengehen
• Synth. Speichel, Bepanthen Lutschtabletten, Emser Sole
Allgemeines:
• Konsistenz der Speisen anpassen
Normalkost / Weichkost / breiige-flüssige Kost
• Kalorienanreicherung ! Einsatz von Energie- und proteinreichen
Orale Mukositis (1)Diätetische Maßnahmen
• Kalorienanreicherung ! Einsatz von Energie- und proteinreichen Zusatznahrungen fast immer notwendig!(Gefahr der Mangelernährung)
• Vermeidung von harten, groben, bröseligen, sauren, scharfen Lebensmitteln und Speisen
• Kein Alkohol (austrocknende Wirkung)
Allgemeines:
• Auf Temperatur der Speisen achten (nicht zu heiß!)
• Säurehaltige Nahrungsmittel (Obst mit hohem Fruchtsäuregehalt,z.B. Johannisbeeren, Orangen, Grapefruit, Obstsäfte, kohlensäurehaltige Getränke, Tomaten) vermeiden
Orale Mukositis (2)Diätetische Maßnahmen
kohlensäurehaltige Getränke, Tomaten) vermeiden
• Industriell gefertigte Säuglingsnahrung probieren (sehr mild und passiert)
• Auf gute Mund- und Zahnhygiene achten! Zahnprothesen zwischen den Mahlzeiten nach Möglichkeit entfernen und Mundhöhle ständig spülen.
Prophylaxe und Therapie bei leichten Entzündungen:
• Mundspülungen mit Salbei- Eibischtee, Kochsalzlösung
• Lutschen von Mandelöl oder Butter nicht unmittelbar vor einer RT! - Bratpfanneneffekt
Orale Mukositis (3)Diätetische Maßnahmen
nicht unmittelbar vor einer RT! - Bratpfanneneffekt
• Ananassaft enthält abschwellendes, wundheilungsförderndes Bromelain
• Kryotherapie Lutschen von runden Eiswürfeln (Schmerzlinderung, Abschwellung)
• Honig Studie zeigt signifikante Reduktion oraler Mukositis [9]
Bei schweren, äußerst schmerzhaften Entzündungen im Mund � nur enterale oder parenterale Ernährung möglich
Orale Mukositis (4)Diätetische Maßnahmen
Bei absehbarer längerer Nahrungskarenz unbedingt an frühzeitige PEG-Anlage denken!
DiarrhoeDiarrhoe•• Leichte Leichte VollkostVollkost (LVK) (LVK) –– langsame Aufbaukost ist bei langsame Aufbaukost ist bei
Therapienebenwirkungen wenig sinnvoll da nicht effektivTherapienebenwirkungen wenig sinnvoll da nicht effektiv
•• FlüssigkeitsFlüssigkeits-- und Elektrolytausgleichund Elektrolytausgleich
Schwarztee, Heidelbeertee, Suppen, ElektrolytgetränkeSchwarztee, Heidelbeertee, Suppen, Elektrolytgetränke
Verdauungsbeschwerden (1)Diätetische Maßnahmen
ObstipationObstipation•• Ballaststoffreiche Lebensmittel Ballaststoffreiche Lebensmittel
Vollkornprodukte, Gemüse , Obst, Sauerkraut, Salate, Vollkornprodukte, Gemüse , Obst, Sauerkraut, Salate,
Rohkost mit Schale,..Rohkost mit Schale,..
•• Viel Trinken (2Viel Trinken (2--3 Liter pro Tag)3 Liter pro Tag)
Wasser, Tee, GemüseWasser, Tee, Gemüse-- und Obstsäfte (Pflaumensaft, und Obstsäfte (Pflaumensaft, Sauerkrautsaft)Sauerkrautsaft)
• Ballaststoffpräparate zur Regulierung von Verdauungsbeschwerden (z.B. Optifibre, Stimulance)
Einsatz z. B. bei RCHT induzierter Einsatz z. B. bei RCHT induzierter DiarrhoeDiarrhoe oder oder opioidinduzierteropioidinduzierter ObstipationObstipation
Verdauungsbeschwerden (2)Diätetische Maßnahmen
opioidinduzierteropioidinduzierter ObstipationObstipation
Pflanzliche Produkte zum Einrühren in Flüssigkeiten
Möglichkeit des Einsatz es von Dickungsmittel zur sicheren Möglichkeit des Einsatz es von Dickungsmittel zur sicheren Ernährung bei Dysphagie (Ernährung bei Dysphagie (z.B.Nutilisz.B.Nutilis, , Thick&EasyThick&Easy, , ThickenThicken UpUp))
Dysphagie
Keine bröseligen Speisen, LebensmittelKeine Mischkonsistenzen (z.B. Klare Suppe mit Nudeleinlage - Gefahr der Aspiration!
Diätetische Maßnahmen
Ernährung bei Dysphagie (Ernährung bei Dysphagie (z.B.Nutilisz.B.Nutilis, , Thick&EasyThick&Easy, , ThickenThicken UpUp))
Pflanzliche Produkte zum Einrühren in Flüssigkeiten
Bei fortgeschrittener Tumorerkrankung
Einnahme von Omega-3 Fettsäuren(EPA) Fischölkapseln
ImmunonutritionDiätetische Maßnahmen
(EPA) Fischölkapseln
Überlebenszeit �Karnofski Index �Gewichtsstabilisierung
(Gogos, CA., et al.)
(Evidenz Ib –IIb, Empfehlung B, Leitlinie DGEM)
Substanzen mit immunmodulierender Wirkung:
Glutamin, Arginin, Taurin, verzweigtkettige Aminosäuren,
Ribonukleotide, Selen, Zink, Vit. C, E, ß- Carotin
ImmunonutritionDiätetische Maßnahmen
Ribonukleotide, Selen, Zink, Vit. C, E, ß- Carotin
Unterschiedliche Daten – keine generelle Gabe empfohlen
Bjelakovic G., et al. 2008
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
1. Arends, J., et al., ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology. Clinical Nutrition, (2006) 25, 245–259
2. Isenring, E.A., S. Capra, and J.D. Bauer, Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer, 2004. 91(3): p. 447-52.
3. Ravasco, P., et al., Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol, 2005. 23(7): p. 1431-8.
4. Weberhofer CM et al. Ernährungstherapie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren unter Radio-/Chemotherapie.
Literatur
4. Weberhofer CM et al. Ernährungstherapie bei Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren unter Radio-/Chemotherapie. Aktuel Ernaehr Med 2007; 32: 72±79
5. Dewys, W.D., et al., Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med, 1980. 69(4): p. 491-7.
6. Bozzetti, F., Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatientsSupport Care Cancer DOI 10.1007/s00520-008-0476-3
Literatur
7. Arends, J., et al., DGEM-Leitlinie Enterale Ernährung: Onkologie. Aktuelle Ernährungsmedizin, 2003. 28(Supplement 1): p. 61-68.
8. Gogos, CA., et al., Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids plus vitamin E restore immunodeficiencyand prolong survival for severely ill patients with generalized malignancy: a randomized control trial. Cancer. 1998 Jan 15;82(2):395-402.
9. Motallebnejad M, Akram S, Moghadamnia A, Moulana Z, Omidi S. The Effect of Topical Application of Pure Honey on Radiation-induced Mucositis: A Randomized Clinical Trial. J Contemp Dent Pract 2008 March; (9)3:040-047.
10. Zürcher G., (2006); Ernährung bei konsumierenden Erkrankungen.Med Welt 4: 134-140
11. Bjelakovic G, Nikolova D, Simonetti RG, Gluud C. Antioxidant supplements forpreventing gastrointestinal cancers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. Art. No.: CD004183. DOI: 10.1002/14651858.CD004183.pub3.