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Introduction à l’économie de la santé : démarche, spécificités, champ d’investigation

Laurence HartmannMaître de conférencesEconomiste de la santé

Plan de l’intervention• Introduction : la démarche de

l’économiste

• Quatre spécificités du marché des soins de santé

• Régulation et performance des systèmes de santé : efficacité versus équité ?

• Evaluation économique des programmes de santé

LA DÉMARCHE DE L’ÉCONOMISTE ET LE MODÈLE DE RÉFÉRENCE

Section 1

La démarche de

l’économiste

• Fondements de la microéconomie :– Le consommateur : cherche à répartir son

revenu entre différents achats, compte-tenu du système de prix, de façon à en tirer le maximum de satisfaction (« utilité »);

– Le producteur : cherche à maintenir son profit en jouant sur le choix des facteurs, des produits et du niveau de production ;

– Confrontation des demandes et des offres individuelles de chaque produit sur un marché, d’où détermination du prix et de la quantité d’équilibre ;

– Existence d’un système de prix tel que l’équilibre est réalisé sur tous les marchés – deux théorèmes de l’économie du bien-être

La science économique est « l’étude du comportement humain comme une relation entre des fins et des moyens qui ont des usages alternatifs » Lionel Robbins 1932

La démarche de

l’économiste

• Une approche hypothético-déductive– Formalisation (approche positive) ;

– Prédictions (statique comparative) ;

– Validation empirique (économétrie)

– Implications en termes de politique économique (approche normative)

La démarche de

l’économiste

• Marché ou Etat– Un système économique définit :

• Que produire

• Comment produire

• Pour qui produire

– Différents systèmes économiques sont concevables :• Economie de marché : système décentralisé où la

coordination est assurée par les prix

• Economie planifiée : système centralisé où la coordination est assurée par un organisme de planification

• Economie mixte

LES QUATRE SPÉCIFICITÉS DU MARCHÉ DES SOINS DE SANTÉ

Section 2

Quatre spécificités du m

arché de santé• Une demande de soins dérivée

d’une demande de santé

• La présence d’externalités

• Les asymétries d’information entre offreurs de soins et patients

• L’incertitude relative au « besoin » et à l’efficacité des soins


arché de santé• La demande de santé : le consommateur est un

producteur de santé– Modèle de Grossman (1972) : théorie du capital humain

pour expliquer la demande de santé et la demande des soins de santé

– Concept de capital humain : Gary becker « Human capital » 1964• Capital immatériel

• Aptitude de l’individu à travailler, principalement fonction de deux éléments : la santé et l’éducation

• Ensemble des capacités et des connaissances qu’un individu peut valoriser et qui déterminent son potentiel productif = sock

– Les individus investissent dans eux-mêmes par l’éducation, la formation et la santé afin d’accroître leurs revenus


arché de santé• Conséquences de l’analyse

– Analyse de la demande de santé et des services médicaux dans une perspective individuelle

– Santé : bien produit comme tous les autres, avec des inputs marchands et du temps individuel

– Quatre façons importantes pour une personne de bénéficier de la santé :• Sentiment de bien-être lié à un état de bonne santé

• Perte moindre de temps pour cause de maladie et donc temps de travail plus important

• Meilleure productivité au travail et donc meilleur salaire horaire

• Espérance de vie plus élevée en probabilité

– Les consommations de biens et services médicaux sont des demandes dérivées de la demande de santé


arché de santé

• La demande en économie de la santé

Besoin

Demande d’assurance

Demande de soins médicaux

Obligatoire : collective

Volontaire : individuelle

Demande de capital santé

Modèle de Grossman

UtilisationDemande induite

Offre de soins


arché de santé• La présence d’externalités– Présence d’effets externes positifs ou

négatifs

– Un effet externe : impact d’une action d’un agent sur un autre sans qu’il y ait compensation financière :• Maladies transmissibles

• Consommation d’antibiotiques

• Notion de valeur d’option

• Altruisme


arché de santé• Les asymétries d’information– Les défaillances du marché

– Fondements de la théorie de l’agence

– La sélection adverse

– Le risque moral


arché de santé• Les défaillances du marché– Les hypothèses de la « concurrence

pure et parfaite », idéal type de référence :• Atomicité

• Fluidité

• Homogénéité

• Libre entrée et sortie

• TRANSPARENCE

– Hypothèses discutables


arché de santé• Fondements de la théorie de l’agence :

– Prise en compte de l’incertitude e de la répartition inégale de l’information entre les agents

– Conflits d’intérêt entre individus (pas de coïncidence entre intérêt individuel et intérêt collectif)

– Objectif : étudier l’allocation des ressources en fonction des comportements stratégiques et des manipulations de l’information

– Conséquence : recherche du contrat révélateur (si sélection adverse) ou incitatif (si risque moral) liant l’agent (informé) au « principal » (non informé)


arché de santé• Exemple : le marché des « vieux clous »

– Premier article de référence : Akerlof ., 1970 « The market for lemons : quality uncertainty and the market mechanism »

– Soit un marché de voitures d’occasion, 100 vendeurs, 100 acheteurs, 50 bonnes affaires et 50 vieux clous

– Les vendeurs connaissent la qualité de leur voiture : si c’est une bonne affaire, ils en attendent 2000 euros et 1000 (prix de réserve) si c’est un vieux clou. Pour les acheteurs, 2400 et 1200 (prix de réserve)

– Si la qualité est observable pas de problème

– Sinon prix de réserve de l’acheteur à 1800 euros… échec du marché (au moins pour les voitures de bonne qualité)


arché de santé• La sélection adverse

– Phénomène précédent : « sélection adverse » ou la mauvaise qualité chasse la bonne à cause du coût élevé que représente l’acquisition de l’information

– Un autre exemple de faillite du marché : le secteur de l’assurance• Le problème du vol des bicyclettes : probabilités de vol

non identiques en tout lieu

• Le problème des assurances basées sur un calcul « actuariel » du risque : l’échantillon n’est pas sélectionné de façon aléatoire mais de façon « adverse »

• Situation équivalente où les « haut risques » chassent les « bas risques »


arché de santé• Le risque moral– Le problème du vol des bicyclettes dans un

contexte sans sélection adverse (probabilités de vol identiques en tout lieu)• L’influence du comportement de précaution

sur la probabilité de survenue d’un événement : risque moral

• Si trop d’assurance, les individus prennent trop peu de précautions

– Conséquences du risque moral : partage du risque (coassurance)


arché de santé• Le risque moral

– Paradoxe : à l’équilibre de marché, chaque consommateur désirerait acheter davantage d’assurance, et les compagnies d’assurance disposées à vendre davantage d’assurance sir les consommateurs continuaient à prendre les mêmes précautions, mais cet échange n’a pas lieu car si tel était le cas, les consommateurs choisiraient rationnellement de prendre moins de précautions !

– Situation sous-optimale


arché de santé• Le marché des soins

– Éclatement des responsabilités entre :• Ceux qui passent les contrats (financeurs)

• Les agents (offreurs)

• Les bénéficiaires

– Conséquences :• C’est le tiers-payeur qui définit les termes du

contrat avec le médecin (et non le patient)

• Le tiers-payeur ne peut vérifier ex post la quantité et/ou la qualité du service

• Difficulté supplémentaire de définir des contrats optimaux entre médecin et patient seulement


arché de santé• Sélection adverse et risque moral

Sélection adverse Risque moral

Risque moral ex ante

Risque moral ex postSélection adverse

Asymétrie d’information dans le cas classique

Asymétrie d’information dans le cas de la santé

Signature du contrat

Signature du contrat Occurrence de la maladie


arché de santé• Les relations d’agence dans le secteur de santé

Financeur

Consommateur Offreur

Problématique de l’effet prix

Problématique des mécanismes d’allocation et de paiement

Problématique de la demande induite


arché de santé• L’incertitude– L’incertitude du côté de la demande

– L’incertitude du côté de l’offre (variabilité des pratiques médicale)

– Le texte fondateur de Arrow, 1963, « Uncertainty and the welfare economics of medical care », American Economic Review


arché de santé• Risque et incertitude

– Auteur de référence en économie : Franck Hyneman Knight (1921) qui distingue :• Le risque :

– A une probabilité objective, c’est une incertitude mesurable

– Est assurable si deux conditions sont réunies, la présence de statistiques valables et l’absence de risque moral (comportement opportuniste)

• L’incertitude– A une probabilité subjective (dénuée de base

rationnelle)

– Il est impossible objectivement de déterminer cette probabilité par le calcul ou des mécanismes cognitifs


arché de santé• Théorie de la décision, assurance et incertitude

probabilisable– Théorie de la décision : théories de la représentation du

comportement face à l’incertitude• À l’intersection de nombreuses disciplines telles que

l’économie, la gestion, la psychologie, la statistique, la mathématique

– Utilité espérée : somme pondérée par les probabilités des utilités associées à chacun des résultats possibles

– Aversion au risque :• Le principe de l’assurance, en échangeant une situation

incertaine contre une situation certaine, et en acceptant une diminution de richesse, améliore le bien-être. En maximisant l’utilité associée aux gains plutôt que les gains, cette fonction a l’avantage de prendre en compte le niveau d’aversion au risque du décideur : l’utilité d’un gain risqué étant, selon les individus, plus petite (décideur « risquophobe ») ou plus grande (décideur « risquophile ») que celle d’un gain sans risque.


arché de santé• Risques et intervention publique

– La question des risques en santé et de leur assurabilité est indissociable de celle de l’intervention publique :• En raison des externalités : interdépendance et

prévention des risques

• En raison de la présence de risques échus en cas de maladies chroniques

• En raison des asymétries d’information et notamment du risque moral : situation où la réalisation d’un événement aléatoire dépend largement de l’effort fourni par l’assuré (comportement opportuniste)– Risque moral ex ante et comportements à risque

– Risque moral ex post


arché de santé• Théorie de la décision, assurance et

incertitude probabilisable– Principe clé de la mutualisation des

risques :• Un nombre important d’individus versent

une prime pour un risque, ce qui permet de dédommager ceux qui subissent le dommage sur la base du principe de la loi des grands nombres

• Conditions : indépendance en cas de sinistre, nombre important d’individus soumis au risque


arché de santé

RÉGULATION ET PERFORMANCE DES SYSTÈMES DE SANTÉ

Section 3

Régulation et perform

ance des systèm

es de santé


ance des systèm

es de santé

• Modèle de rétroaction simple entre la santé et le système de soins


ance des systèm

es de santé


ance du système

de santé• La fonction de production de santé– Distinction cruciale entre le produit

total et le produit marginal des soins• Politique économique : raisonnement en

termes de produit marginal

• Arbitrages sur le milliard supplémentaire :– En concurrence avec d’autres secteurs pour le

même objectif (mode de vie, environnement…) (exemple du saturnisme)

– En concurrence avec d’autres secteurs pour d’autres objectifs (logement, éducation, transport, défense…)


ance du système

de santé• La régulation– Toute intervention, en général

émanant de l’Etat, visant à modifier les conditions de fonctionnement d’un marché dans l’intérêt de la collectivité (critères d’efficacité et/ou d’équité)


ance du système

de santé• Efficacité

– Efficacité microéconomique• Efficacité productive (technique) et

• Efficacité allocative (capacité à satisfaire la demande)

– Efficacité macroéconomique (allocative)• Coût d’opportunité du financement de la

santé/autres fonctions collectives (éducation)

• Les arbitrages liés à la rareté des ressources disponibles– Coût monétaire des soins/bénéfice en termes de

santé

– Coût d’opportunité (idée de concurrence entre les dépenses de chaque secteur)


ance du système

de santé• Equité

– Équité n’est pas égalité : toutes les inégalités ne sont pas injustes

– Définition de l’OMS : l »’équité est l’absence de différences évitables ou remédiables entre différents groupes de personnes, qu’ils soient définis selon des critères sociaux, économiques, démographiques ou géographiques. »

– Définitions et mesures étroitement dépendantes de la conception de la justice sociale des différents pays.


ance du système

de santé

• Équité– En Europe, principe « à chacun selon ses besoins » et

non « à chacun selon ses moyens » : égalitarisme qui déconnecte financement et règles d’accès aux soins

– Concept d’équité verticale (propension à payer) et d’équité horizontale (justice distributive)

– Équité : un concept qui se mesure à l’aune d’un jugement de valeur selon lequel une inégalité sera qualifiée de juste ou d’injuste : « ainsi, si la santé, l’accès aux soins ou tout autre output considéré présentent une forte corrélation avec certaines caractéristiques individuelles indépendantes des besoins, l’inégalité observée sera considérée comme inéquitable ». Exemple : état de santé jeunes/vieux, accès aux soins en zone rurale


ance du système

de santé

• L’organisation du système de soins


ance du système

de santé

• Un exemple du conflit efficacité/équité/organisation. Le plafonnement du RAC– La plupart des pays européens ont introduit des

mécanismes de participation financière (responsabilisation/panier de soins et risque moral) mais modulent le reste à charge en fonction des revenus

– En France, le reste à charge n’est pas plafonné : ni en fonction des dépenses engagées ni en fonction des revenus

– En revanche, il existe de multiples mécanismes d’exonération (ALD, accidents du travail, femmes enceintes, etc.)

– => le mécanisme de bouclier sanitaire

ÉVALUATION ÉCONOMIQUE DES PROGRAMMES DE SANTÉ

Section 4

Evaluation économique

des programm

es de santé• Objectif de l’évaluation économique

– Deux caractéristiques de l’analyse économique• Concerne à la fois les inputs (coûts) et les outputs

(conséquences) des activités : lier les uns aux autres permet de prendre une décision (fonction de production)

• Étude du choix des acteurs : recherche d’un ensemble de critères de décision dans un monde de ressources rares

– Anamyse économique – analyse comparative d’options possibles, sur la base de leurs coûts comme de leurs conséquences• Travail de toute évaluation économique : identifier,

mesurer, évaluer, comparer les coûts et les conséquences des options possibles


des programm

es de santé• Quatre méthodes principales

pour l’évaluation des programmes de santé– Analyse de minimisation des coûts,

analyse d’impact budgétaire

– Analyse coût efficacité (efficience)

– Analyse coût-utilité (efficience)

– Analyse coût-bénéfice (efficacité allocative et fonction de production)


des programm

es de santé• Quelle disposition collective à payer ?

En guise de conclusion : des travaux préparatoires au choix de la spécialisation en économie de la santé

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Health & Medicine